Motor/somatosensorial/meníngeos - martin

Paciente confuso v/s amnésico

El paciente confuso no memoriza (creo que esto era no está atento)
Si está confuso, es que no está amnésico.
SI está atento, es amnésico
Si no está atento, es confuso

Otro ejemplo: sobre fallas en el lenguaje. Está sin apraxia, buena nominación...
¡
Amnesia
Etiología: uso de drogas, fármacos.
Para síndrome: si está atento o no.

No hablar de vértigo, cefalea, epilepsia porque no lo hemos visto. Sólo contenidos que hemos visto.

SISTEMA MOTOR
 Empieza en corteza, termina en músculos
 División: Central y periférico
o Se manifiestan siempre por pérdida de fuerzas, como elemento central. -PARESIAS
o El resto de elementos que acompañan pérdida de fuerza son distintos.
o Central: pérdida de fuerza global sobre grandes extensiones del cuerpo. Es raro que una
persona que tenga lesión de vía piramidal tenga paresia de un músculo aislado. O hacen
hemiparesia (pierden fuerza en la mitad del cuerpo), o disparesia, paraparesia, cuadriparesia,
hemiparesia doble (los dos hemicuerpos), hemiparesia alterna (cuerpo del ojo) o hemiparesia
cruzada (brazo y pierna). Según esa distribución de paresias, se puede hacer diagnóstico
localizatorio.
o Lesión cortical expansiva: hemiparesia contralateral, si crece puede llegar a una hemiplejia.
o Se tapa arteria: hemiplejia desde entrada, por destrucción de corteza motora o vía piramidal
subcortical.
o Central: no se evalúa músculo a músculo, sino globalmente las competencias del paciente.
o Si tiene paresia de magnitud muy importante, es evidente. Si mueve un lado y el otro no,
hemiplejia.
o Escala de fuerza para graduar qué grado de paresia tiene el paciente: escala MRC, sitúa de 0 a 5.
5 es fuerza conservada.
o Se usa más para lesiones periféricas, también pueden ser usadas en central.
 Hemiparesia y hemiplejia
o Si ha producido déficit armónico o disarmónico
o Armónico: misma magnitud según segmento, en cara, brazo, etc.
o Con eso, ayuda a diagnostico localizatorio
 MANIOBRAS DE MINIMA PARESIA- para detectar debilidad
 Si el paciente tiene un grado menor de paresia, con una pequeña lesión o que esté empezando: maniobras
específicas para desenmascarar la paresia; maniobras de mínima paresia.
o Maniobra más conocida: de algún neurólogo italiano. Se pide que extienda EESS en supinación
forzada. La respuesta es positiva para mínima paresia cuando flecta los dedos y prona la
extremidad.
o Se le puede pedir otro tipo de maniobra para evaluar el mismo déficit: que ponga manos
paralelas abduciendo dedos al máximo, la mano paresia de ingresa.
o Prueba de Rolling: la mano parética gira más lento. (como disco)
o Golpear con el índice la eminencia tenar, y en el lado parético es más lento. Esa y el Rolling hay
que tener cuidado, si tienen síndrome extrapiramidal como el Parkinson, puede verse alterada la
lentitud.
 Para EEII:
 o Maniobra de Mingazinni de EEII: está en un punto dorsal, con la cadera flectada en 90º.
Extremidad parética cae, el talón cae. La cadera y la rodilla flectada.
o Maniobra de Barré: decúbito ventral con rodilla flectada en 90º. La extremidad parética cae
hacia la cama. Se puede forzar haciendo que lleve talones a los glúteos. En el lado parético no
puede hacerlo. Hacerlo más forzado: uniendo extremidades en 45º. Más evidente en lado
enfermo.
o Esas maniobras se usan en pacientes que la paresia es poca.
 Distribución de paresias da lugar de la lesión, pero no podemos saber la cronicidad.
o Vía piramidal aguda(pocas horas de lesion: hipotonía, hiporreflexia como manifestación
acompañante.
o A medida que pasan los días, la hipotonía se vuelve espástica, aumenta el tono muscular.
Característica semiológica: tono se hace elástico o en hoja de navaja. Tono está muy
aumentado y cede muy bruscamente.
o El tono varía o es dependiente de la velocidad con la que se busca.
o Reflejos osteotendinosos en fase aguda están abolidos o muy disminuido. – pocas horas
o En fase piramidal están exaltados, pero no basta eso para saber si es crónico.
 Cronico? Es crónico cuando está asimétrico a su contralateral.
 SI está exaltado, y al otro lado normal, no se puede saber bien si está disminuido.
 Si corto el femoral de una pierna no hay en una, y en el otro normal, no
exaltado.
o Exaltación, Difusión de reflejo, reflejo policinético y aumento en área reflexora
 Si el reflejo está exaltado y tiene esos elementos, es claramente piramidal.
o Síndrome piramidal: desaparecen reflejos poli___
 Cremastérico desaparece, en fase aguda y crónica.
 Aguda: desaparecen abdominales profundos. Se vuelven espásticos después; es
decir exaltados.
o Otros reflejos osteotendineos no se obtienen en reflejo sano: mentoniano, deltoideo,
mediopubeano y el de los aductores del muslo.
o Aparecen reflejos patológicos: respuesta cutánea plantar extensora (Babinski). Se pone
respuesta cutánea plantar extensora; si no recordamos eso, Babinski con el acento en la N XD
 Babiński ¿?
 Sé que hay una ayudantía que laguna vez habló de esto, una tabla.
 Respuesta patológica que permite distinguir paresias (funcionales?) de orgánicas.
o Para obtener Babinski, el estímulo debe ser aplicado sobre el borde lateral de la planta del pie.
 Si es en el borde medial, puede obtener respuesta flexora; debe ser en borde
lateral.
 Al llegar al cojinete de apoyo, se debe girar el estímulo. Normalmente se usa
vástago del martillo neurológico.
 Sujeto normal: se flecta
 Sujeto piramidal: se abren en abanico y el primer ortejo se extiende.
o Si vamos al estímulo hasta nacimiento de los dedos, el paciente retira los dedos.
 Eso es respuesta de retirada porque estimulación fue inadecuada.
 Signo es patognomónico de lesión de vía piramidal. Si está presente, especificidad
100%.
 En algunas circunstancias puede no estar presente; si tiene polineuropatía o una
lesión muy discreta (en un lado no pasa nada, en el otro hace los ortejos)
 Herramienta: martillo del reflejo; en porción posterior tiene punta roma para
estimular planta del pie. Cualquier cosa roma sirve.
 Se pone flexora (normal), indiferente (patológica o no), extensora (patológica).
 Si se pone solo Babinski, fue extensora.

Lesiones de nervio periférico o de segunda motoneurona

  Paresias están limitadas a distribución en puntual. Depende si lesión afecta una raíz (extensión miomérica)
un nervio (distribución troncular), plexo (plexopática), unión neuromuscular (sd miopático).
 En ese contexto, se necesita examinar al paciente músculo a músculo; ver cuál es el deficitario y el
músculo afectado.
o Si tiene paresia de deltoides y del bíceps: raíz C5
o Del deltoides pero no bíceps, lesión del nervio axilar.
 Del SNP son siempre hipotónicas, hiporeflécticas, no cambian en el tiempo.
o A medida que pasa el tiempo, se asocia a atrofias, volumen muscular disminuye.
o Pueden asociarse a fasciculaciones (actividad muscular espontánea)
o Distribución de paresias, tono, comportamiento de reflejos, saber si es central o periférica y
saber exactamente en qué lugar está.
o Cuando sabemos el lugar, podemos orientar los exámenes complementarios, no antes.
o Un paciente con paraplejia, no puede mover piernas, - ;con plantar extensor, ya sabemos que
es una lesión medular; no se pide una RM de cerebro.

Cómo se toman los reflejos

1. Tener un martillo neurológico; acá no es cualquier instrumento.
a. Reflejo se obtiene por el peso del martillo neurológico al caer. No se golpea, cambiaría
percepción interexaminador.
b. Martillo debe tener peso.
2. Reflejos de EESS: los que se obtienen fácil en todos los pacientes, que miden arcos reflejos importantes.
a. Para cada arco reflejo hay distintos niveles de integración; los que veremos ahora son los que se
aprenderá.
b. Reflejo bicipital; se tracciona bíceps con un dedo, y se golpea el dedo. Se contrae el músculo y
la mano sube. Integración: C5
c. Reflejo braquiorradial: percutir el estiloradial, integración C6.
d. Tríceps: que cuelgue el brazo, percutir el codo. C7
e. Cúbito pronador: percutir en la ulna, C8
3. Reflejos de EEII: sólo dos
a. Patelar: en la patela; L4.
b. Aquíleo: S1. Hay que traccionar un poco el tendón; dorsiflecta el pie, y se percuta directamente
sobre el tendón.
c. No hay un reflejo fácil para L5.
d. Antes de clasificar como patológico un reflejo exaltado, percutir vecindad para ver si hay
aumento de área reflectora. Fijarse si al percutir izquierda, se mueve la derecha; eso
sería difusión. Si estimula la rodilla, donde se estimula el cuádriceps y actúa el vasto medial;
patológico también.
e. Otra alternativa un martillazo y dar 3 sacudidas; eso es policinesia.
f. Si tengo dudas con el reflejo exaltado:
i. En vía piramidal no hay solo exaltación de reflejos, buscar Babinski en el pie. Si salió
negativo; hay acondición de reflejos cutáneos. Busco el abdominal, presente a un
lado, ausente en el toro, es patológico.
ii. Si es obeso o con cirugías abdominales y el estómago no tiene músculo, se busca el
reflejo cremastérico. Si está ausente a ese lado, significa que el reflejo es piramidal.

Maniobra del italiano

Paciente parético prona. Lo primero que hace es que flecta el meñique, luego prona..
Si se le cae una mano, significa que es un simulador¿?
 Porque cuesta mantener la pronación que el brazo arriba.

Para EEII tenemos el Barré.

Si tiene lesión de nervio periférico(2da motoneurona), porque distribución de paresia está limitada a un grupo, es
hipotónica, arrefléctica y hay atrofia, se hacen maniobras de exploración músculo a músculo.
 Para cada músculo hay maniobras establecidas.
 Médico general debe saber músculos centinelas: evaluar todas las raíces y ____
 En EESS: deltoides, inervación C5 (miométrica), axilar (troncular). Se le pide al paciente que separe el brazo
de su cuerpo, y uno hace fuerza.
o Se gradúa si logra vencer la fuerza.
o Tiene que estar elevado, separado del cuerpo. Tampoco tan elevado para comprometer el
trapecio.
 Bíceps: nervio músculo cutáneo
o Paciente con supinación, pedir que la lleve al hombro y hago fuerza hacia abajo.
o Tiene que poner la mano en abducción, como plegaria.
 Extensores del carpo: que doble muñeca y se intenta flectar, C6 y C7, nervio radial.
 Extensores de los dedos: lo mismo con los dedos, nervio C8.
 Que abduzca el meñique, y se tiene el cubital, C8.
 Abductor del pulgar: C8-T1 de nervio medial.
o Con eso se evalúan todas las raíces y principales nervios de plexo braquial.

En EEII:
 Íleo-psoas: que levante la rodilla y se carga hacia abajo.
 Cuádriceps: que el paciente extienda y trato de vencer resistencia.
 Tibial anterior: L4-L5, que dorsiflecte el pie, y vencer. Es peroneo.
 Gemelo: S1-S1, se pide que empuje con la punta del pie.
o Tibial anterior y gemelo interno: se puede pedir al paciente que camine en talones en la
consulta. El lado parético no levanta la punta del pie. O caminar en punta de pie, y si hay paresia
del gastrocnemio, ese talón va a caer.

Evaluar músculos por encima: no Babinski ni rotuliano. Se tienen cutáneos abdominales, deberían estar abolidos. Hay
abdominocutaneo superior, medio e inferior. Se pueden también usar reflejos que no están en un paciente sano, se
puede usar el medio pubiano a los dedo, en la sínfisis púbica, donde el paciente abduce las rodillas.
El paciente no puede ver el martillo.

Abdominocutaneo:
 Usar el baja lenguas.
 Se estimula la piel, y el músculo debajo se contrae hacia donde rascó.
 Inferiores: bajo el ombligo, en el ombligo y sobre el ombligo.

EXAMEN SENSITIVO
 Requiere cooperación.
 Modalidades sensitivas: dolor, tacto, y propiocepción, y temperatura.
 Dolor y temperatura:
o Llevado a nivel central por el mismo sistema de vías. Receptores cutáneos son distintos, pero el
mismo tipo de fibra lleva la información a la médula.
o Info tanto del dolor y Tº van en el mismo tracto en la médula.
 Eso significa que se evalúan en conjunto.
 Si se afecta el dolor, está afectada la temperatura.
 Entre evaluar dolor y temperatura, es más útil evaluar dolor (no hay estímulos fríos
y calientes).
 Polineuropatía por lepra: se altera sensibilidad Tº muy precozmente.
 Normal: *Cuando la Tº es muy caliente, los sujetos sanos lo perciben como fría. Si es
muy fría, se percibe como caliente.
 Grupo con enfermedades: le sucede eso a Tº más templadas, es problema de
discriminación.
  Temperaturas que no deberían causar dolor, les causan dolor.
o Para el dolor: algo que duela (xd)
 Alfileres de exploración, un alfiler xd o quebrar el bajalenguas. Nunca usar una
aguja de jeringa, porque esa entra por la piel y deja lesiones sangrantes. Puede
usarse una torula.
 Se pide al paciente su percibe o no que lo estamos tocando, y si el estímulo lo
percibe como doloroso o no.
 Para eso, el paciente no debe saber con qué se le tocará. En algunas estimulaciones
se usa la punta, y en toras no. Así se puede saber si discrimina o no.
 Estimular áreas simétricas (palmas de manos) y de distal a proximal (para ver si hay
un gradiente).
 Puede ocurrir que tenga una anestesia y no sienta nada, una analgesia y
el estímulo doloroso no lo sienta como doloroso. Puede tener
disestesia, y sentir que el estímulo táctil no doloroso, lo sienta como
desagradable (áspero, como que raspa). Que el paciente refiera que
tiene manifestaciones sensitivas espontáneas: parestesia. Puede que
tenga hiperalgesia (que en la palma derecha lo pincha mucho más
fuerte). O hiperestesia (siente que lo pasó más fuerte).
 Que tenga una alodinia: estímulo no doloroso lo sienta como doloroso.
 Torula le duele: alodinia.
 Hiperpatía: tocar con un estímulo no doloroso, que dura 2s y el paciente
queda 2h con el paciente más insoportable de su vida.
 Se describió inicialmente en las lesiones de Tálamo:
síndrome de Diliyin-Roussie. En pacientes con infartos de
tálamo, y el lado hiperastésico duele muchísimo.
 Primero en el tálamo, pero lesiones en distintas áreas de la
vía dolorosa de tálamo a corteza, puede generar
hiperpatías.
 Hiperpatía: dolor central.
 Si tienen mucho dolor: manifestaciones
autonómicas (pupilas dilatadas, diaforesis).
 Disestesia: desagradable pero no dolorosa.
 Alodinia: duele.
 Con eso se evalúa la vía termoalgésica.
 Va por sistema anterolateral, ingresa a medula, decusa, para por centro de medula,
llega a anterolateral contralateral.
 La pérdida de dolor o Tº es contralateral a la lesión.
 El tacto va por sistema anterolateral, pero se distribuye por ____ también. Tacto
puede mantenerse conservado en coronales laterales y posteriores. No es un buen
método para discriminar.
 Propiocepción: que reconozca posición donde pusimos determinadas articulaciones.
o Explicar al paciente la prueba.
o Ojos cerrados, dedo hacia arriba o hacia abajo.
o Pedir dónde está. Se hace con ortejos y dedos de las manos, para saber si el paciente sabe si
está hacia arriba o abajo.
o Si hay dudas: dónde está el brazo, más macroscópico.
o Si con esa prueba no es suficiente, usar un diapasón de 128 Hz. Tocarlo con el diapasón
vibrando, y cuando no.
o Entonces, se evalúa de distal a proximal si es la misma o no.
 Si dejo de sentir en talón, se pasa a sentir en rodilla.
 Si siente en rodilla, tiene alteración en gradiente.
 O cambiarse al contralateral. Si sintió en uno sí y el otro no, el problema está en una
pierna.
 i. Si hay alteración de propiocepción muy evidente: el paciente tiene ataxia sensitiva.
ii. No sabe dónde están las extremidades en el espacio.
iii. Prueba: maniobra de Rombert
1. Paciente se para con pies juntos y manos a los lados, se pide que cierre los ojos. Si tiene ataxia
propioceptiva, se hace al borde de la cama, para que caiga en la cama.
2. Rombert: empujar.
3. Si es positivo, el paciente se desploma, o aparece el signo de la danza de los tibiales. Los
tendones de los tibiales se empiezan a contraer, porque intentan mantenerse equilibrados.
4. Rombert también sirve para evaluar equilibrio; entonces, tener cuidado, cuando se anote
Rombert positivo: lesión cordonal posterior. Si se pone Rombert lateraliza a derecha: lesión de
cerebelo o VIII par derecho. SI lateraliza a izquierda: cerebelo o VIII par derecho.
5. Rombert es cuando se desploma.
6. Distinguir lesión vesicular con Rombert: al cerrar los ojos, se lateraliza a la izquierda; si le giro la
cabeza, se irá hacia adelante. Si lateraliza a la izquierda: VII par izquierda. Así se discrimina que
es vestibular y no de vía cordonal posterior.
7. Rombert describió cuando la lesión era por Sífilis, por eso, en algunos libros sale que es un signo
de "Tabes dorsal". Pero ahora la sífilis no suele llegar a ese nivel de evolución.
iv. Tumor, meningioma, infarto, sífilis. Son diagnósticos de tumor cordonal posterior.

Subagudo, localizado en
A: alteración sensitiva de propiocepción en pierna de ese lado; la información se corta que sube desde las piernas,
agarra propiocepción del a pierna hacia abajo. No tiene alteración termoalgésica.
B: alteración termoalgésica de pierna contralateral, porque la información decusó. También alteración motora de la
piena de ese lado, que será crónica, porque el tiempo era subagudo. Si tiene 2-3 semanas debería aparecer
espasticidad.
C: motoneuronas. Alteración de segunda motoneurona en músculos C6 (bíceps, extensor del carpo). Hay atrofia,
arreflexia, fasciculaciones en esos músculos.

Sd de disociación una sensitiva bien, la otra no.

Pregunta de piramidalismo:
Signos de piramidalismo: segunda semana, excepto Babinski, que es en primeras horas o instantáneo. Permite
discriminar inmediatamente. Si perdió fuerza, Babinski positivo, es piramidalismo.

SIGNOS MENINGEOS AHORA

 Inflamación de meninges.
 Son respuesta reflejas al estiramiento de meninges inflamadas.
 La gran mayoría cursan con dolor, porque se estimulan receptores nociceptivos.
 Pero la respuesta que se busca no es el dolor; si no le duele, no importa.
 Más conocido de todos los signos meníngeos:
o Rigidez de nuca: paciente en decúbito dorsal se le flecta el cuello anteroposterior, llevando
cuello al esternón y hay resistencia. Si el paciente se queja de dolor, entonces se pone rigidez de
nuca +, raquialgia +. Se necesita que hay resistencia para signo meníngeo, no dolor.
o Es distinto si el paciente tiene rigidez cervical:
 Pongo la mano bajo la cabeza del paciente y para todos lados hay resistencia. Eso es
un problema de la columna. Si tiene hernia cervical grita de dolor.
 Entonces, lo primero es a los lados, para ver si está bien y descartar rigidez
cervical.
o Se observa en 30% de casos de meningitis. Si no está, el paciente puede tener meningitis igual.
 Si se encuentra, hay un 70% de especificidad. No es un signo 100% específico ni
sensible.
o Al buscar rigidez de nuca, se puede obtener de la misma maniobra el signo de Brudzinski
 Al flectar el cuello, el paciente flecta las rodillas. Traduce inflamación meníngea
alta y baja. Todas las meninges están inflamadas.
o Signo de Kernig
 Al sentar al paciente, el paciente flecta las rodillas.
 Se describe en niños, que es fácil.
 Sentar un paciente con pacientes obesos en la UCI es más difícil. Entonces, Kernig no
se usa. Lo que se usa: poner al paciente en la misma postura en la que buscamos el
Mingatzinni de EEII: decúbito supino, rodillas elevadas y mantenerlas.
 En esa posición, tomamos una pierna y tratar de extenderlas, se encuentra
resistencia. Eso es un signo de Kernig +.
 Si fuerzo la contracción de la pierna, se obtiene respuesta contralateral: Kernig
cruzado, no logro flectar la pierna, hay resistencia y la otra se mueve.
 Kernig = irritación de meninges en zona lumbar.
 Brudzinsky: de todas las meninges.
 Faltó rigidez nucal
 Ambas tienen una sensibilidad del 5%, pero especificidad de 97%
 Si está, el paciente tiene meningitis; si no está, puede tener meningitis
igual.
o Maniobra de Lasegue:
 Levantar pierna del paciente extendida (en decúbito dorsal) desde el talón.
 Su maniobra es para irritación radicular de EEII. Al extender la pierna, traccionamos
raíz del ciático (L5-S1) y el paciente presenta un dolor neuropátco, lancinante,
extenso, desde la nalga hasta el talón. Eso es irritación ciática.
 Si mientras levantamos la pierna, no le duele y la flecta, es Kernig.
 Se puede buscar Kernig con Loseque, donde el paciente flecta la rodilla.
 Si se queja de dolor: es Loseque.
 Es mejor usar Kernig.
 Si el paciente siente dolor con Loseque, y le duele, y fue antes de 30º de elevación,
simulación. Si se queda de dolor después de 70º, sedentario.