6.

Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas - FURTRAN

6.1. Instructivo de diligenciamiento del FURTRAN

Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial o
Prestadores de Servicios de Salud debidamente habilitados.

Instrucciones Generales:

 Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del
evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctima.

 Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo
técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la reclamación. Para las
personas naturales la presentación del anexo técnico es opcional.

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR

 Número de Radicado Anterior: (Respuesta a glosa u objeción, marcar x en RG). Campo diligenciado por
las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentación corresponda auna
reclamación por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera
presentación.

 Número de la Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada

entidad según las disposiciones de la DIAN.

 Código de habilitación del Prestador: Registre el código de habilitación asignado por la Entidad
Territorial si el servicio de traslado es realizado por una IPS.

Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al
reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, debe diligenciar los datos del
conductor de la ambulancia.

 Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo el primer nombre y apellido de la
persona que hace el traslado.

 Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo el segundo nombre y
apellido de la persona que hace la reclamación cuando el transporte primario es prestado por una
persona natural.

 Tipo de Documento del conductor que realiza el traslado: diligencie el tipo de documento según
corresponda:

CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.

Página 34 de 115
 PA = Pasaporte.
CD = Carné Diplomático
PE = Permiso Especial de Permanencia
PT = Permiso de Protección Temporal

Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al
reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, se debe diligenciar los datos del
conductor de la ambulancia.

 Número de Documento: Si quien realiza el transporte primario es persona natural o conductor de la

ambulancia, diligencie el número del documento de identidad.

 Tipo de vehículo o Ambulancia: Diligencie según corresponda (Ver tabla de descripción de campos del
FURPEN).

 Placa del vehículo: Registre el número de placa de la ambulancia o vehículo en la que se trasladó la
víctima.

 Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Registre en cada uno de los campos de
dirección, departamento, municipio y teléfono del conductor o de la empresa que realizó el transporte.

II. DATOS DE LA VICTIMA TRASLADADA

 Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo con la siguiente codificación:

CC=Cédula de ciudadanía.
CE=Cédula de extranjería.
CN= Certificado de Nacido Vivo
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
TI=Tarjeta de identidad.
AS=Adulto sin identificar.
MS=Menor sin identificar.
CD= Carné Diplomático
SC= Salvoconducto
PE= Permiso Especial de Permanencia
DE= Documento Extranjero
PT= Permiso por Protección Temporal

En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea
posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación
corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de
conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:

Página 35 de 115
 Tipo de Longitud
Condición Composición del número de identificación
Documento Máxima
Personas de la tercera
Código de departamento + código de municipio + S +
edad en protección de AS 10
consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
ancianatos.
Indígenas mayores de Código de departamento + código de municipio + I +
AS 10
edad consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
Habitantes de la calle Código de departamento + municipio + D + consecutivo por
AS 10
mayores de edad. afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
Habitantes de la calle Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4
MS 10
menores de edad. dígitos). Ej: 05001D0008
Población infantil
vulnerable bajo
Código de departamento + código de municipio + A +
protección en MS 10
consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
instituciones diferentes
al ICBF.
Menores de edad a
Código de departamento + código de municipio + I +
cargo del ICBF.
MS 12 consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125.
Indígenas menores de
Solo aplica para Régimen Subsidiado.
edad
Menores de edad Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4
desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008
celebren acuerdos de MS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
paz con el Gobierno plena identificación del menor y reportar la actualización del
nacional. documento a la BDUA.
Mayores de edad Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4
desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008.
celebren acuerdos de AS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
paz con el Gobierno plena identificación de esta población y reportar la actualización
nacional del documento a la BDUA.
Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años
Población privada de la MS que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos
libertad a cargo de las 6 a cargo del Inpec.
entidades territoriales Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los
AS
establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

Para las víctimas extranjeras con identificación se utiliza el tipo de documento DE y el número del
documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se
utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones
de la circular externa 29 de 2017 y 024 de 2019.

 Número de Documento: Escriba el número de documento.

 Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido, Fecha de nacimiento: Escriba
en cada casilla los datos correspondientes a nombres y apellidos de la víctima.

 Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros,
este campo es de obligatorio diligenciamiento.

III. IDENTIFICACIÓN TIPO DE EVENTO

 Tipo de evento: Diligencie según corresponda

Página 36 de 115
 1 = Accidente de Tránsito,
2 = Evento Catastrófico de Origen Natural
3 = Evento Terrorista

IV. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VÍCTIMA

 Dirección, Departamento, Municipio, Zona: Registrar con claridad los datos de ubicación en donde se
recoge la víctima.

V. CERTIFICACIÓN DE TRASLADO DE VÍCTIMAS

 fecha y hora: Registrar la fecha y hora en la que se trasladó la víctima a la IPS en formato
DD/MM/AAAA y hh:mm respectivamente.

 Código de habilitación que atendió la víctima: Registrar el código de habilitación de la IPS que recibe
la víctima.

 Dirección, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos donde se recoge la víctima.

VI. DATOS OBLIGATORIOS SI EL EVENTO ES UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Esta sección es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito

 Condición de la víctima: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).

1 = Conductor
2 = Peatón
3 = Ocupante
4 = Ciclista

 Estado de Aseguramiento: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).

1 = Asegurado
2 = No asegurado
3 = Vehículo fantasma
4 = Póliza falsa
5 = Vehículo en fuga
6= Asegurado D.2497
7= No asegurado -propietario Indeterminado

 Tipo de Vehículo: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).

1 = Automóvil
2 = Bus
3 = Buseta

Página 37 de 115
 4 = Camión
5 = Camioneta
6 = Campero
7 = Microbús
8 = Tractocamión
10 = Motocicleta
14 = Motocarro
17 = Moto triciclo
19 = Cuatrimoto
20 = Moto Extrajera
21 = Vehículo Extranjero
22 = Volqueta

 Placa del vehículo involucrado: Diligencie de acuerdo con la información registrada en la tarjeta de
propiedad.

 Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT
a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.

Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo
con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».

La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es
no asegurado.

 Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La
fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D.2497.

 Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con
póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.

 Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección
Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento.

 Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos
del conductor. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento

 Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de

documento, según corresponda:

CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.

Página 38 de 115
 PA = Pasaporte.
CD = Carné Diplomático
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
DE = Documento Extranjero

 Número de documento de identidad del reclamante o conductor de la ambulancia: Cuando el

reclamante sea un particular persona natural, se debe diligenciar el número de documento de quien
reclama. Si el reclamante es un Prestador de Servicios de Ambulancias, se debe registrar la
información del conductor.

 Tipo de Vehículo o de servicio de ambulancia: Diligencie según corresponda:

1 = Ambulancia básica
2 = Ambulancia medicalizada
3 = Particular
4 = Público
5 = Oficial
6 = De emergencia
7 = Diplomático o consular
8 = Transporte masivo
9 = Escolar

 Placa del vehículo en el que se realizó el traslado: Diligenciar de acuerdo con la información registrada
en la tarjeta de propiedad.

 Dirección, teléfono, Municipio y Departamento del Reclamante: Campo obligatorio cuando reclame una
persona natural.

 Número de radicado SIRAS: Cuando la naturaleza del evento sea «01=Accidente de tránsito», se
deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la
atención.

Para los eventos catastróficos de origen natural o terrorista, se diligenciará al número de consecutivo
interno asignado por la entidad reclamante.

VII. AMPAROS RECLAMADOS

 Valor Facturado: Corresponde al valor registrado en la factura del prestador.

 Valor Reclamado: Registre el menor valor entre el facturado y el tope definido en la norma para
transporte primario.

Página 39 de 115
 VIII. MANIFESTACIÓN DEL SERVICIO HABILITADO DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

 Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud

certifica que los servicios facturados fueron prestados por la atención de víctimas de los eventos cubiertos
por la ADRES y que éstos se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicios.

6.2. Tabla 3 Anexo técnico FURTRAN

Nombre del archivo: FURTRANCODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:

FURTRAN: Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas.
CÓDIGO HABILITACIÓN: Código de la IPS que certifico.
DDMMAAAA: Fecha de emisión de la certificación.

No Valores
Concepto Descripción Longitud
Columna permitidos
I. Datos del transportador reclamante.
1 Número del radicado anterior Campo obligatorio en caso de diligenciarse RG (Respuesta 10
a glosa)
2 RG Diligenciar en los siguientes casos: 0,1, 6 1
Respuesta a Glosa u objeción 0 = Glosa u objeción Total Vacío para
1 = Pago Parcial reclamaciones
6 = Glosa Transversal nuevas
Si la reclamación es nueva, el campo es vacío.
3 Número de factura o Campo obligatorio. 20
documento equivalente Número que corresponde al sistema de numeración o
consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la
DIAN.
4 Código de habilitación del Campo obligatorio para empresas especializadas de 12
prestador de servicios de transporte médico. Se registra el código de habilitación
salud. asignado por la Dirección Departamental de Salud.
5 Primer apellido de la persona Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona 20
natural reclamante o natural o conductor de la ambulancia.
conductor de la ambulancia
6 Segundo apellido de la 30
persona natural reclamante o
conductor de la ambulancia
7 Primer nombre de la persona Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona 20
natural reclamante o natural o conductor de la ambulancia.
conductor de la ambulancia
8 Segundo nombre de la 30
persona natural reclamante o
conductor de la ambulancia
9 Tipo de documento de Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona CC, CE, PA, CD, 2
identificación del reclamante o natural o conductor de la ambulancia. PE, PT, DE
conductor de la ambulancia CC = Cédula de ciudadanía.
CE = Cédula de extranjería.
PA = Pasaporte.
CD = Carné Diplomático
PE = Permiso Especial de Permanencia
DE = Documento Extranjero
PT = Permiso por Protección Temporal

Página 40 de 115
 No Valores
Concepto Descripción Longitud
Columna permitidos
10 Número de documento de Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona 16
identidad del reclamante o natural y se registra como aparece en el documento de
conductor de la ambulancia identidad.
11 Tipo de Vehículo o de servicio Campo obligatorio. 1
de ambulancia De acuerdo con las definiciones en el Código Nacional de 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
Tránsito Terrestre (Ley 769 de 2002) y el anexo técnico No. 8, 9
1 de la Resolución 1439 de 2002:
1 = Ambulancia básica
2 = Ambulancia medicalizada
3 = Particular
4 = Público
5 = Oficial
6 = De emergencia
7 = Diplomático o consular
8 = Transporte masivo
9 = Escolar
12 Placa del vehículo en el que se Campo obligatorio. 10
realizó el traslado Como se registra en la tarjeta de propiedad.
13 Dirección del reclamante Campo obligatorio cuando el reclamante es persona 40
natural

14 Teléfono del reclamante Campo obligatorio cuando el reclamante es persona 10

natural

15 Código del departamento de Campo obligatorio cuando el reclamante es persona Codificación DANE 2
residencia del reclamante natural

16 Código del municipio de Campo obligatorio cuando el reclamante es persona Codificación DANE 3
residencia del reclamante natural

II. Relación de víctima trasladada.

17 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, CN, PA, 2
identidad de la víctima RC, TI, AS, MS,
CC=Cédula de ciudadanía. CD, SC, PE, PT,
CE=Cédula de extranjería. DE,
CN= Certificado de Nacido Vivo
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
TI=Tarjeta de identidad.
AS=Adulto sin identificar.
MS=Menor sin identificar.
CD= Carné Diplomático
SC= Salvoconducto
PE= Permiso Especial de Permanencia
DE= Documento Extranjero
PT= Permiso por Protección Temporal
18 Número de documento de Campo obligatorio. 16
identidad de la víctima Corresponde al número de identificación de la víctima.

Para las víctimas con identificación MS o AS deben

aplicarse las especificaciones de la Resolución 4622 de
2016.
19 Primer nombre de la víctima Campo obligatorio. Como se registra en el documento de 20
identidad.
20 Segundo nombre de la víctima 30

Página 41 de 115
 No Valores
Concepto Descripción Longitud
Columna permitidos
21 Primer apellido de la víctima Campo obligatorio. Como se registra en el documento de 20
identidad.
22 Segundo apellido de la víctima 30
23 Fecha de nacimiento de la Campo obligatorio. Corresponde a la fecha de nacimiento Formato 10
víctima de la víctima. DD/MM/AAAA

24 Sexo de la víctima Campo obligatorio. F, M, O 1

F = Femenino
M = Masculino
0 = Otro
III. Identificación del tipo de evento
25 Tipo de evento que suscita la Campo obligatorio. 1,2,3 1
movilización 1 = Accidente de tránsito
2 = Evento Catastrófico
3 = Evento Terrorista
IV. Lugar donde se recoge a las víctimas.
26 Dirección donde recoge la Campo obligatorio. 40
víctima
27 Código departamento donde Campo obligatorio. Según codificación 2
se recoge la víctima DANE
28 Código municipio donde se Campo obligatorio. Según codificación 3
recoge la víctima DANE
29 Zona donde se recoge la Campo obligatorio. U, R 1
víctima U = Urbana
R = Rural
V. Certificación de traslado de víctimas.
30 Fecha de traslado de la Campo obligatorio. Formato 10
víctima al primer centro DD/MM/AAAA
asistencial
31 Hora de traslado al centro Campo obligatorio. Formato HH:MM 5
asistencial (24 Horas)
32 Código de habilitación de la Campo obligatorio. 12
IPS que recepción a la víctima El código de habilitación asignado por la Dirección
Departamental de Salud.

33 Código del departamento Campo obligatorio. Codificación DANE 2

donde se recoge la víctima
34 Código del municipio donde se Campo obligatorio. Codificación DANE 3
recoge la víctima
VI. Datos obligatorios si el evento es un accidente de transito
Campo obligatorio para el tipo de evento 1 Accidentes de
tránsito:
1 = Conductor
35 Condición de la víctima 1,2,3,4 1
2 = Peatón
3 = Ocupante
4 = Ciclista
36 Estado de aseguramiento Campo obligatorio. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 1
1 = Asegurado
2 = No asegurado
3 = Vehículo fantasma
4 = Póliza falsa
5 = Vehículo en fuga

Página 42 de 115
 No Valores
Concepto Descripción Longitud
Columna permitidos
6= Asegurado D.2497

37 Tipo de Vehículo Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 2

4 o 6. ,10, 14, 17, 19, 20,
21, 22
1 = Automóvil
2 = Bus
3 = Buseta
4 = Camión
5 = Camioneta
6 = Campero
7 = Microbús
8 = Tractocamión
10 = Motocicleta
14 = Motocarro
17 = Moto triciclo
19 = Cuatrimoto
20 = Moto Extrajera:
21 = Vehículo Extranjero:
22 = Volqueta
Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2,
38 10
Placa del Vehículo involucrado 4, 5, o 6
39 Código de la aseguradora Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6
6.
40 Número de póliza SOAT Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 20
6. Como se registra en la póliza SOAT
41 Fecha de inicio de vigencia de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o Formato 10
la póliza 6. . DD/MM/AAAA
42 Fecha final de vigencia de la Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o Formato 10
póliza 6. DD/MM/AAAA
43 Campo Obligatorio. Alfanumérico
Cuando la naturaleza del evento sea «1=Accidente de
Número de radicado SIRAS.
tránsito», se deberá registrar el número id_atención, 20
generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la
atención.
VII. Amparo reclamado
Total facturado por amparo de gastos de transporte Mayor o igual a
44 Valor facturado
primario cero 15
Total reclamado por amparo de gastos de transporte Mayor o igual a
45 Valor reclamado 15
primario cero
VIII. Manifestación del servicio habilitado del prestador de servicios de salud
Campo obligatorio. El reclamante certifica que el servicio
facturado de transporte se encuentra habilitado para la
Manifestación de servicios
46 fecha de prestación de servicio 0, 1 1
habilitados
SI = 1
NO = 0

Página 43 de 115