INGRESA PACIENTE DE SEXO FEMENINO MAYOR DE EDAD AL SERVICIO DE URGENCIAS
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR QUIEN
MANIFIESTA QUE TIENE DOLOR ABDOMINAL. PACIENTE ACTIVA, ALERTA TRANQUILA
SE LE TOMAN SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: 110/70 MMHG, FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 20XMIN, FRECUENCIA CARDIACA:88XMIN, PESO : 58KG,
TEMPERATURA: 37.0ºC SATURACIÓN DE OXIGENO: 99 % AL EXAMEN FISICO
NORMOCEFALICA PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL
HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA
PALPACION GENITALES SIN EXPLORAR EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA
PACIENTE QUIEN ES VALORADA POR MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA INGRESAR
CON UN DX: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS CIE10:R104 SE
CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE CANALIZA PACIENTE CON YELCO # 20 EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO SE INICIA HIDRATACION CON SSN 0.9% DE 500 CC SE
ADMINISTRA. DILUIDO Y LENTOS TRATAMINTO SIN REACCION ADVERSA SE
TRASLADA PACIENTE A SALA DE OBSERVACION ADULTO MUJERES A LA ESPERA DE SER
REVALORADA POR MEDICO DE TURNO POSTERIOR A TRATAMIENTO PARA DEFINIR
CONDUCTA A SEGUIR.
SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE OBSERVACION ADULTO. PENDIENTE DE SER REVALORADA POR
MEDICO DE TURNO POSTERIOR TRATAMIENTO PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR.
NOTA SALIDA
MEDICO DE TURNO REVALORA PACIENTE POSTERIOR A TRATAMIENTO Y ORDENA ALTA MEDICA
DE URGENCIAS DEBIDO A EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA PACIENTE CON UN DX :OTROS
DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS CIE10:R104 , SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS
SE DESCANALIZA PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE VIVA, ACTIVA, ALERTA, AFEBRIL, CONSCIENTE,
TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE CON SIGNOS VITALES TA:110/80MMHG, FR:18XMIN,
FC:80XMIN, TEMP:36°C, SATURACION DE OXIGENO 98% CON FORMULA MEDICA EN MANO
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
NOTA EVOLUCION
PACIENTE FEMENIANA EN EL SERVIVO DE OBSERVACION ADULTO. ACTIVA, ALERTA, CONSCIENTE
ORIENTADA TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON
SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: 100/60 MMHG FRECUENCIA RESPIRATORIA:18XMIN
FRECUENCIA CARDIACA:78XMIN, TEMPERATURA:37ºC, SATURACIÓN DE OXIGENO: 98 % ES
REVALORADA CON REPORTES DE PARACLINICOS: MEDICO DX:FIEBRE NO ESPECIFICADA
CIE10:R509, SE CUMPLE ORDEN MEDICA .
NOTA EVOLUCION OBSERVACION
PACIENTE DE SEXO MASCULINO MAYOR DE EDAD EN UNIDAD DE OBSERVACION EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR PACIENTE, ACTIVO, ALERTA, AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO
AMBIENTE CON SIGNOS VITALES TA:100/60MMHG, FR:19X1, FC:80X1, T:36.2°C, SAT:98% CON UN
DX: LUMBAGO NO ESPECIFICADO CON CIE10: M545 PACIENTE REFIERE PERSISTIR CON DOLOR
MEDICO ORDENA RX DE LUMBOSACRA SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE CONTINUA HIDRATACION
CON SSN 0,9% 100 CC PARA DILUIR MEDICAMENTO, SE ADM TRATAMIENTO ORDENADO
DIPIRONA AMP 2 GR IV DILUIDA Y LENTA EN LIQUIDOS ENDOVENOSOS BIEN TOLERADO SIN
COMPLICACIONES, SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE RX DONDE SE LE REALIZA RX DE
LUMBOSACRA PACIENTE CONTINUA EN UNIDAD DE OBSERVACION A LA ESPERA DE SER
REVALORADO CON REPORTE DE RX Y POSTERIOR A TRATAMIENTO PARA DEFINIR CODUCTA
TRASLADO VITAL
PACIENTE MASCULINO MENOR DE EDAD SALE COMO URGENCIA VITAL ACEPTADO EN LA CLINICA
MEDICOS SE INFORMA A LOS FAMILIARES DEL TRASLADO QUIENES ACEPTAN Y SE PROCEDE A
TRASLADAR EL PACIENTE SALE PACIENTE VIVO ACTIVO EN SILLA DE RUEDAS EN BRAZOS DE LA
MADRE TOLERANDO VIA ORAL OXIGENO POR CANULA NASAL CON SIGNOS VITALES 90/60
MMHG,FR:19 XMIN FC:75XMIN T: 36°C SATURACION:84 % CON CATETER HIPERMALIZADO VIA
PERMEBLE, CON DX: CIE 10:J22X A COMPAÑADO DE JEFE DE DE ENFERMERIA CONDUCTOR EN
AMBULACIA DE NUESTRA INSTITUCION PARA SU VALORACION POR PEDIATRIA.
TRASLADO CAJACOPI
06:27:53 AM PACIENTE FEMENINA MENOR DE EDAD ACEPTADA EN LA CLINICA SANTO TOMAS SE
INFORMA A LOS FAMILIARES DEL TRASLADO QUIENES ACEPTAN Y LLEGA AMBULANCIA DE
APREHSI EN VIADA POR SU EPS CAJACOPI , SE ENTREGA PACIENTE A AUXILIAR LUZDARY
HERRERA TORRES CC,1065600802 ,QUIEN PROCEDE A TRASLADAR LA PACIENTE SALE PACIENTE
VIVA ACTIVA EN SILLA DE RUEDAS TOLERANDO VIA ORAL OXIGENO AMBIENTE CON SIGNOS
VITALES 110/70 MMHG,FR:19 XMIN FC:75XMIN T: 36°C SATURACION:98% CANALIZADO CON
LIQUIDOS ENDOVENOSOS VIA PERMEBLE, CON DX: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO
ESPECIFICADOS CIE 10:R104 , PARA VALORACION POR CIRUGIA GENERAL.
EVOLUCION DE TRASLADO: 01:19:45 AM PACIENTE DE SEXO MASCULINO MAYOR DE EDAD EN
UNIDAD DE OBSERVACION EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE VIVO, ACTIVO, ALERTA,
AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE CON SIGNOS VITALES
TA:120/70 MMHG, FR:20X1, FC:88X1, T:36.0°C, SAT:98% CON DX:CALCULO RENAL NO
ESPECIFICADO CIE10: N23X MEDICO QUIEN REVALORA PACIENTE Y ORDENA REMISION A II NIVEL
PARA VALORACION POR UROLOGIA.SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE INICIA TRAMITE DE
REMISION,PACIENTE PENDIENTE DE ACEPTACION PARA SU TRASLADO.
EVOLUCION DE OBSERVACION: 20:13 20/11/2023 PACIENTE DE SEXO FEMENINO MENOR DE
EDAD EN UNIDAD DE OBSERVACION EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE VIVA, ACTIVA,
ALERTA, AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE CON SIGNOS VITALES
TA:100/60 MMHG, FR:19X1, FC:80X1, T:36.2°C, SAT:98% CON DX:FIEBRE NO ESPECIFICADA CIE10:
R509 MEDICO QUIEN REPORTA HEMOGRAMA WBC: 6.3Lymph%: 7.7 Mid%: 3.8 Gran%: 88.5
HGB: 12.4 RBC: 4.40 HCT: 36.0 MCV: 81.9 MCHC: 34.4 PLT: 110 SE EVIDENCIA
TROMBOCITOPENIA SE LE ADMINISTRA HARTMAN 500CC A 250CC/H PACIENTE A LA ESPERA DE
MEJORIA PARA QUE MEDICO DE TURNO DEFINA CONDUCTA.
NOTA DE SALIDA VOLUNTARIA
PACIENTE DE SEXO FEMENINO MAYOR DE EDAD EN UNIDAD DE OBSERVACION MUJERES EN
POSICION DECUBITO SUPINO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE VIVA, ACTIVA, ALERTA,
AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE CON DX: IVU CON CIE10:N390
A LA ESPERA DE QUE SU EPS LA UBIQUE EN II NIVEL PARA VALORACION POR MEDICINA INTERNA,
FAMILIAR LE MANIFIESTA A MEDICO DE TURNO QUE EL FIRMA RETIRO VOLUNTARIO YA QUE HA
SIDO MUY DEMORADA LA UBICACION DE LA PACIENTE POR PARTE DE LA EPS MEDICO LE
INFORMA LAS COMPLICACIONES QUE PUEDE PRESENTAR LA PACIENTE Y QUE UNA VEZ FIRMA
QUEDAN BAJO SU RESPONSABILIDAD PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR SE CUMPLE
ORDEN MEDICA UNA VEZ EL FAMILIAR Y LA PACIENTE FIRMAN RETIRO VOLUNTARIO SE
DESCANALIZA PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR SIN COMPLICACIONES
NOTA DE SUTURA
INGRESA MASCULINO MAYOR DE EDAD AL SERVICIO DE URGENCIAS DEAMBULANDO POR SUS
PROPIOS MEDIOS QUIEN MANIFIESTA QUE LE GOLPEARON EN LA CABEZA. PACIENTE EN ESTADO
DE EMBRIAGUEZ. SE LE TOMAN SIGNOS VITALES TA: 110:70MMHG, FC:76XMIN, FR:16XMIN,
TEMP:36°C, PESO: 60KG, SAT DE OXIGENO 98% AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICO CON
EVIDENCIA DE HERIDA SANGRANTE EN CUERO CABELLUDO PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN SIN EVIDENCIA DE DOLOR
GENITALES SIN EXPLORAR EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA. ES VALORADO POR MEDICO
DE TURNO QUIEN DX:HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA CIE10:S019 SE CUMPLEN
ORDENES MEDICAS PREVIA EXPLICACIÓN AL FAMILIAR, Y CON CONSENTIMIENTO DEL MISMO,
SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL, NORMAS DE BIOSEGURIDAD, SE REALIZA CURACIÓN DE
HERIDA UBICADA A NIVEL DE LA CABEZA SE PROCEDE A LIMPIAR LA HERIDA CON LAS SIGUIENTES
CARACTERÍSTICAS: HERIDA ABIERTA SIN APARENTES SIGNOS DE INFECCIÓN, SE REALIZA LIMPIEZA
CON GASAS ESTÉRIL Y SOLUCIÓN SALINA NORMAL 0 9%, SE PROCEDE A SECAR LA HERIDA.
MEDICO DE TURNO QUIEN PROCEDE A RELIZACION DE INFILTRACION DE HERIDA CON LIDOCAINA
SIN EPINEFRINA 0.2% LUEGO PROCEDE A RELIZAR SUTURA DE HERIDA EN CUERO CABELLUDO CON
NYLON 3-0 Y AFRONTA BORDES DE HERIDA TERMINANDO CON PUNTOS SEPARADOS SE REVISA
HEMOSTACIA SE CUBRE HERIDA CON APOSISTOS ESTERILES IMPREGNADO DE FURACIN Y FIJA
CON FIXOMULL. TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES PENDIENTE REVALORAR
APOSTERIOR PROCEDIMIENTO REALIZADO
NOTA EGRESO DE SUTURA
SALIDA :
INGRESA FEMENINA MAYOR DE EDAD DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS QUIEN
MANIFIESTA SE CORTO CON UN ALAMBRE QUIEN SE TOMAN SIGNOS FC:98X1 FR:22X1 T:37,C
T/A:100/70MMHG AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICO PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN SIN EVIDENCIA DE DOLOR
GENITALES SIN EXPLORAR EXTREMIDADES EUTROFICAS CON EVIDENCIA DE HERIDA EN
ANTEBRAZO IZQUIERDO ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN DX: CIE10: S411 HERIDA
DEL BRAZO Y ORDENA CURACION DE HERIDA SUTURA HERIDA SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS
PREVIA EXPLICACIÓN AL FAMILIAR, Y CON CONSENTIMIENTO DEL MISMO, SIGUIENDO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL, NORMAS DE BIOSEGURIDAD, SE REALIZA CURACIÓN DE HERIDA
UBICADA EN MANO SE PROCEDE A LIMPIAR LA HERIDA CON LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:
HERIDA ABIERTA SIN APARENTES SIGNOS DE INFECCIÓN, PROFUNDIDA CM SE REALIZA LIMPIEZA
CON GASA ESTÉRIL Y SOLUCIÓN SALINA NORMAL 0 9%, SE PROCEDE A SECAR LA HERIDA MEDICO
DE TURNO QUIEN PROCEDE A RELIZACION DE INFILTRACION DE HERIDA CON ANESTESIA LOCAL # 5
PTS DE SUTURA SILPLE CON NYLON 3-0
NOTAS DEJO
DEJO PACIENTE DE SEXO MASCULINO MAYOR DE EDAD EN LA UNIDAD DE OBSERVACION
ADULTO, PACIENTE VIVO ACTIVO, ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
CON UN DX: COLICO RENAL, NO ESPECIFICADO CIE10:N23X CON SIGNOS VITALES TA: 110/80
MMHG FR:18 X1MIN FC: 78 X1MIN TEMP: 36.5ºC SAT DE OXIGENO: 98 % AL EXAMEN FISICO
NORMOCEFALICO, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, GENITALES SIN EXPLORAR, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
EDEMA. PACIENTE CANALIZADO CON LIQUIDOS ENDOVENOSO VIA PERMEABLE, PENDIENTE DE
SER REVALORADO POSTERIOR A TRATAMIENTO POR MEDICO DE TURNO PARA DEFINIR
CONDUCTA A SEGUIR.
NOTA DE GESTANTE
INGRESA FEMENINA MENOR DE EDAD AL SERVICIO DE URGENCIAS DEAMBULANDO POR SUS
PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE ACTIVA, ALERTA, AFEBRIL,TRANQUILA,
CONCIENTE, ORIENTADA QUIEN MANIFIESTA QUE ESTA EMBARAZADA Y TIENE DOLOR PELVICO A
QUIEN SE TOMAN SIGNOS VITALES TA:100/60MMHG, FR:18X1, FC:76X1, T:37°C, SAT:97% AL
EXAMEN FISICO NORMOCEFALICA, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO ,
GENITALES SIN EXPLORAR, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA ES VALORADA POR MEDICO
DE TURNO QUIEN DX: CIE10: R102 DOLOR PELVICO Y PERINEAL SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE
CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON YELCO # 18 SE TOMAN MUESTRAS
PARACLINICAS VIH, VDRL, HEPATITIS B, GRAVIDEX HEMOGRAMA SE ROTULAN Y SE TRASLADAN A
ALABORATORIO PARA SER PROCESADA SE INICIA HIDRATACION ENDOVENOSA CON SSN 0,9% 500
CC A 60 CC HR LUEGO SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO VIA ORAL ACETAMINOFEN
TABLETA DE 500 MG, DE LAS QUE SE ADMINISTRAS 2 TABLETAS TRATAMIENTO BIEN TOLERADO
SIN REACCION ADVERSA POSTERIOR ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO SE TRASLADA PACIENTE
A SALA DE OBSERVACION ADULTOS Y SE COLOCA EN POSICIÒN DECÙBITO LATERAL IZQUIERDO
DONDE RECIBE VALORACIÒN POR PSICOLOGÌA PENDIENTE REVALORAR POSTERIOR A
TARTAMIENTO ADMINISTRADO Y CON REPORTE DE PARACLINICOS PARA DEFINIR CONDUCTA A
SEGUIR
SALIDA 2
MEDICO DE TURNO REVALORA PACIENTE POSTERIOR A TRATAMIENTO Y
ORDENA ALTA MEDICA DE URGENCIAS DEBIDO A EVOLUCION CLINICA
SATISFACTORIA PACIENTE CON UN DX: CIE10: R103 DOLOR LOCALIZADO EN
OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE
DESCANALIZA PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION DEAMBULANDO POR
SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PACIENTE VIVA, ACTIVA
ALERTA, AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE
CON SIGNOS VITALES TA:120/80MMHG, FR:16X1, FC:70X1, T:36°C,
SATURACION DE OXIGENO 97% SATURACION DE OXIGENO 99% CON
FORMULA MEDICA EN MANO RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
NOTA SOAT
SOAT INGRESA PACIENTE DE SEXO MASCULINO MENOR DE 16 AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE
URGENCIAS, ACTIVO, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, DEAMBULANDO POR SUS PROPIO
MEDIOS, PACIENTE MANIFIESTA QUE PERDIERON EL CONTROL DE LA MOTOCARRO YA QUE
QUEDO SIN FRENOS, SE TOMAN SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: 120/70 MMHG
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM FRECUENCIA CARDIACA: 88 LPM TEMPERATURA: 37.0ºC
SATURACIÓN DE OXIGENO: 99 % AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICO SE EVIDENCIA TRAUMA
EN CABEZA PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL CON EVIDENCIA DE
FRACTURA EN CLAVICULA , TORAX SIMETRICO , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GENITALES SIN
EXPLORAR , EXTREMIDADES EUTROFICAS CON EVIDENCIA DE ESCORIACIONES Y SANGRADOS
MODERADOS , ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN DX:CIE10: T07X TRAUMATISMOS
MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS MEDICO DE TURNO ORDENA SSN 0.9 % 100 CC PARA DILUIR Y
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS , DIPIRONA AMP 2 GR IV , TRAMADOL 50 MG IV , INMOVILIZAR
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO , SUTURA DE LA HERIDA ,REMISION PAA VALORACION POR
ORTOPEDIA SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO CON YELCO # 18 SE INSTURA EQUIPO AL YELCO Y SE ADMINISTRA SSN 0.9 % 100 CC
PARA DILUIR Y ADMINISTRAR MEDICAMENTOS MAS DIPIRONA AMP 2 GR IV MAS TRAMADOL 50
MG IV SIN NINGUNA REACCION ADVERSA SE REALIZA INMOVILIZADOR EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO APORTADO POR EL FAMILIAR SE REALIZA CURACIONES DE HERIDAS REALIZANDO
SUTURA DE LA HERIDA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO MEDICO DE TURNO QUIEN APLICA
ANESTESIA LOCAL Y SE SUTURA CON NYLON 3/0 COLOCANDO 5 PUNTOS DE SUTURA LUEGO
SE REALIZA REVISION DE HEMOSTACIA CON BUEN LLENADO CAPILAR SE REVISA HEMOSTACIA SE
CUBRE HERIDA CON APOSISTOS ESTERILES IMPREGNADO DE FURACIN Y FIJA CON FIXOMULL.
TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SE INICIA TRAMITE DE REMISION Y SE DEJA
PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION HOMBRES A LA ESPERA DE SER ACEPTADO
NOTA DE PARTO
PACIENTE FEMENINA DE MAYOR AÑOS DE EDAD EN EL SERVICO DE SALA DE PARTO EN
COMPAÑIA DE MEDICO DE TURNO Y ENFERMERA JEFE ES TRASLADA A CAMILLA GINECOLOGICA
EN POSION LITOTOMIA FORZADA, ,SE RELIZA ASEPSIA Y ANTI SEPSIA EN GENITALES CON
ABUNDANTE SOLUCION SALINA Y ISODINE ESPUMA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO CON
DILATACION 10 % CON BORRAMIENTO DEL 100 % CON BUENA DINAMICA ,PACIENTE ,CON
SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO CLARO SI GRUMOS PACIENTE EN FACE LATENTE EXPUSIVA SE
RELIZA TENCION ACTIVA ALA TERCERA ETAPA DELPARTO POR EL EQUIPO MULTIDICIPLINAR
MADRE PUJA DONDE SE EVIDENCIA DESGARRE SE OBTIENE CABEZA DEL PRODUCTO SE RELIZA
ROTACION EXTERNA CON SALIDA DE HOMBROS CON CIRCULAR DE CORDON MEDICO DETURNO
DE MANERA BERVAL ORDENA ADMINISTRAR 10 UNID DE OXITOCINA IV , POSTERIOR MENTE
SALIDA DEL PRODUCTO COMPLETO SE EVIDENCIA DESGARRE A LAS 6 SE PROCEDE A SUTURARA
CON CROMADO 3 /0 REALIZANDO PUNTOS CONTINUOS PACIENTE DE SEXO MASCULINO 14:54
13/12/2021 RECIEN NACIDO QUIEN RESPONDE AL LLANTO SE PINZA CORDON OMBLICAL SE
TOMA MUESTRA CORESPONDIENTES SE COLOCA RECIEN NACIDO EN CONTACTO CON LA MADRE
DEJANDOLO EN DURACION DE UN MINUTO CUMPLIDO EL MUNUTO SE RETIRA DE LA MADRE SE
TRASLADA A CUNA PARA RELIZACION DE TOMA DE MEDIDAS ANTIOPOMETRICAS RECIEN
NACIDO CON APGAR DE 9/10 AL LOS 5 MINUTOS DE 9/10 ALOS 10 MINUTOS SIN NINGUNA
COMPLICACION , JEFE DE TURNO QUIEN TOMA MEDIDAS CORRESPONDIENTES PESO NEONATAL:
3.460 GR TALLA: 49 CM, PC 36 CM , PT: 35 CM ,PA: 35 CM , Y ORDENA LAVADO BAJINAL CON
SOLUCION SALINA 0.9% A LA MADRE ,MEDICO DE TURNO QUIEN DX CIE10: O809 PARTO UNICO
ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE Y HOSPITALIZAR EN PUERPERIO DESPUES
DE 6 HORAS DE RECUPERACION , LACTATO DE RINGER 500 CC -PASAR IV A 80CC/HROXITOCINA 10
UNIDADES -ADMINISTRAR EN 500 CC DE LEV A GOTEO LENTO , CEFRADINA 1 GR AMP-
ADMINISTRAR 2 AMP IV , . ACETAMINOFEN TAB 500 MG-ADMINISTRAR 2 TABLETAS VO PRN ,
VIGILAR GLOBO DE SEGURIDAD Y SANGRADO TRANSVAGINAL , S/S CH , SE CUMPLEN ORDENES
MEDICAS SE ADMINISTRA LACTATO DE RINGER 500 CC -PASAR IV A 80CC/HR MAS . OXITOCINA
10 UNIDADES -ADMINISTRAR EN 500 CC DE LEV A GOTEO LENT MAS CEFRADINA 1 GR AMP-
ADMINISTRAR 2 AMP IV MAS SIN COMPLICACIONES ,SE TOMA MUESTRA DE HEMOGRAMA CON
JERINGA DE 10 ML SE ROTULA MUESTRA SE TRASLADA MUESTRA A SALA DE LABORATORIOS
PARA SU RESPECTIVO PROCESO SE LAVA CAVIDAD VAJINAL CON SOLUCION SALINA SE SECA CON
COMPRESAS ESTERILES SE COLOCA PAÑAL Y SE COLOCA ROPA LIMPIA PACIENTE SE TRASLADA A
SALA DE OBSERVACION CON RECIEN NACIDO AL LADO CON VIJILANCIA DE BOLO DE SEGURIDAD
Y VIJILANCIA DE SANGRADO , PACIENTE A LA ESPERA DE SER REVALOARADA CON REPORTES
PARACLINICOS Y DEFINIR CONDUCTA SEGUIR
NOTA DE RECIEN NACIDO
SE OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO DE TRABAJO DE PARTO
ESPONTANEO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD
RECIEN NACIDO QUE NACE A LAS 05: 55 AM 26/03/2023 VIGOROSO
CON LLANTO FUERTE,CON APGAR 9/10 AL MINUTO 10/10 A LOS 10
MINUTOS, SILVERMAN 0/0, PACIENTE DE SEXO FEMENINO JEFE DE
LE TOMAN MEDIDAS ANTROPOMETRICAS AL RECIEN NACIDO PESO
2730 GR ,TALLA 46 CM ,PC 34CM ,PT 32 CM ,PA 30 CM,.CON
SIGNOS VITALES FR:27X1, FC:131X1, TEMPERATURA 37°C
SATURACION DE OXIGENO 98% ACTIVA, REACTIVA CON LLANTO
VIGOROSO POSTERIOR A ESTIMULACION AL EXAMEN FISICO SE
EVIDENCIA NORMOCEFALICA CON FONTANELAS INTEGRAS SIN
ABOMBAMIENTOS NI DEPRESIONES, PALADAR INTEGRO, MUCOSA
ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NI
DEFORMIDADES, TORAX SIMETRICO SIN DEFORMIDAD,ABDOMEN
BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, ONFALO CON 2
ARTERIAS Y 1 VENA GENITALES NORMOCONFIGURADOS PARA SU
SEXO FEMNINO EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN MAL
FORMACIONES NI LESIONES DE PIEL MEDICO DE TURNO QUIEN
DX:NACIDO VIVO, UNICO CIE10:Z370 ORDENA SECAR Y ESTIMULAR,
CONTATACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE, CLAMPEO Y CORTE DE
CORDON UMBILICAL LUEGO DE QUE DEJE DE LATIR, ASPIRAR
SECRECIONES EN BOCA Y FOSAS NASALES, VERIFICAR
PERMEABILIDAD DE COANAS, ESOFAGO Y ANO, VITAMINA K 1 MG
IM, MEDIDAS ANTROPOMETRICAS, GENTAMICINA OFTALMICA 1 EN
CADA OJO, TRASLADO AL LADO MATERNO, DAR LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA, MANTETER EUTERMICO, MEDIDAS
ANTIREFLUJOS, INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION, CURACION DE
ONFALO CADA 8 HORAS, SS HEMOCLASIFICACION, VDRL, Y TSH
NEONATAL. VIGILAR DIURESIS, DEPOSICIONES Y TOLERANCIA A LA
VIA ORAL, REVALORAR CON RESULTADOS, CONTROL DE SIGNOS
VITALES Y AVISAR CAMBIOS. SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE
SECA Y SE REALIZA ESTIMULACION AL RECIEN NACIDO SE COLOCA
RECIEN NACIDO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE POR UN
MINUTO. SE TOMAN MUESTRAS DE PARACLINICOS
HEMOCLASIFICACION, VDRL Y TSH NEONATAL SE REALIZA
PINZAMIENTO Y CORTE DE CORDON UMBILICAL SE CAMPLEA,
LUEGO MEDICO REALIZA ASPIRACION DE SECRECIONES BOCA Y
FOSAS NASALES, VERIFICA TAMBIEN PERMEABILIDAD DE COANAS,
ESOFAGO Y ANO TAMBIEN SE REALIZA PROFILAXIS OFTALMICA CON
GENTAMICINA AFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO SE LE
ADMINISTRA VITAMINA K 1 MG IM EN TERCIO MEDIO DEL MUSLO
DERECHO. SE CAMBIA RECIEN NACIDO CON SU CONJUNTO DE
PRIMER DIA Y SE TRASLADA AL LADO DE LA MADRE EN SALA DE
HOSPITALIZACION, SE LLAMA AL PERSONAL DE VACUNACION PARA
ADMINISTRACION DE VACUNA AL RECIEN NACIDO, JEFE DE VACUNACION
QUIEN REFIERE QUE REALIZA ESQUEMA DE VACUNACION EN LA MAÑANA A
PRIMERA HORA. RECIEN NACIDO A LA ESPERA DE REVALORACION CON
REPORTES DE PARACLINICOS Y TAMBIEN A LA ESPERA DE QUE SE LE
ADMINISTREN LAS VACUNAS CORRESPONDIENTES.
DEJO PACIENTE FEMENINA DE 27 AÑOS DE EDAD ,EN EL SERVICIO DE
OBSERVACION ADULTO ,VIVA ACTIVA CONCIENTE ORIENTDA TOLERANDO
VIA ORAL OXIGENO AMBINTE EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR , CON SV
TA:100/60MMHG, FR:19X1, FC:80X1, T:36.2°C, SAT:98% AL EXAMEN FISICO
NORMOCEFALICO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO EXPLORAR
ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION EXTREMIDADES
EUTROFICAS SIN EDEMA BUEN LLENADO CAPILAR DISTAL,CANALIZADO
RECIBIENDO LIQUDOS ENDOVENOSO VIA PERMEABLE ,CON DX :CEFALEA CIE
10R51X , PACIENTE A LA ESPERA DE SU EVOLUCION CLINICA POSTERIOR A
TRATAMIETO PARA DEFINIR CONDUCTA MEDICA ,
NOTA DE TOMA DE MUESTRA : PACIENTE DE SEXO FEMENINO MAYOR DE EDAD EN UNIDAD DE
OBSERVACION EN POSICION DECUBITO LATERAL DERECHO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR SE LE
TOMA MUESTRA DE HEMOGRAMA CONTROL CON JERINGA DE 5 ML SE ROTULA LA MUESTRA Y SE
LLEVA A LABORATORIO PACIENTE A LA ESPERA DE SER REVALORADO CON REPORTE Y DEFINIR
CONDUCTA
08:24:19 AM 10/11/2023 INGRESA PACIENTE DE SEXOFEMENINO MAYOR DE EDAD AL
SERVICIO DE URGENCIAS DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR QUIEN MANIFIESTA TENGO MAREOS,PACIENTE ACTIVA, ALERTA,INTRANQUILA, SE
TOMAN SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: 140/80MMHG FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RPM
PESO CORPORAL 67.00KG FRECUENCIA CARDIACA: 76 XMIN TEMPERATURA: 36.0ºC
SATURACIÓN DE OXIGENO: 98 % AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICA PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO
EXPLORAR ABDOMEN BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
EDEMA BUEN LLENADO CAPILAR DISTAL PACIENTE QUIEN ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO
QUIEN ORDENA INGRESAR CON UN DX:VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO CIE10: H811,SE
CUMPLEN ORDEN MEDICA SE CANALIZA PACIENTE CON YELCO # 18 SE INICIA HIDRTACION CON
SOLUCION SALINA SSN 0.9% 500CC PARA DILUIR MEDICAMENTOS SE ADMINISTRA 250CC
ACHORRO Y LUEGO LOS OTROS 250 CC PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTO, SE ADMINISTRA
TRAMADOL AMP DE 100MG IV DILUIDA LENTA, METOCLOPRAMIDA AMP DE 10MG IV DILUIDA
LENTA DEXAMETASONA AMP DE 8MG IV DILUIDA LENTA TRAMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE
TRASLADA PACIENTE A SALA DE OBSERVACION HOMBRES A LA ESPERA DE SU EVOLUCION
CLINICA POSTERIOR A TRATAMIENTO PARA DEFINIR CONDUCTA MEDICA.
08:50 AM 10/11/2023 SE LLAMA A LA LINEA 018000110438 DE LA EPS SALUD TOTAL Y CONTESTA
EL CALL CENTER Y GENERA AUTORIZACION CON CODIGO 18042-2364223812 DE URGENCIA
08:23:21 AM 12/01/2024 MEDICO DE TURNO REVALORA PACIENTE Y
ORDENA ALTA MEDICA DEBIDO A EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA
PACIENTE CON UN DX: PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION
CEFALICA DE VERTICE CIE10:O800 SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE
DESCANALIZA PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION SACADA EN SILLA DE
RUEDAS CON RECIEN NACIDO EN BRAZOS Y EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
PACIENTE VIVA, ACTIVA, ALERTA, AFEBRIL, CONSCIENTE, TOLERANDO VIA
ORAL Y OXIGENO AMBIENTE CON SIGNOS VITALES TA:100/80MMHG,
FR:20X1, FC:83X1, TEMP:36°C, SATURACION DE OXIGENO 98% CON
FORMULA MEDICA EN MANO RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
08:36:34 AM MEDICO DE TURNO REVALORA RECIEN NACIDA Y ORDENA ALTA MEDICA DE
URGENCIAS DEBIDO A EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA PACIENTE CON UN DX : NACIDO
VIVO, CIE 10 Z370, SE CUMPLE ORDEN MEDICA PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION SACADO EN
SILLAS DE RUEDAS DE LA INSTITUCION EN BRAZOS DE LA MADRE Y EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
PACIENTE VIVA, ACTIVA ALERTA, AFEBRIL, CONCIENTE, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO
AMBIENTE CON SIGNOS VITALES TA:90/60MMHG, FR:32X1, FC:128X1, T:36°C, SATURACION DE
OXIGENO 99% CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
09:00:32 AM 07/06/2024 INGRESA PACIENTE DE SEXO FEMENINO MAYOR DE EDAD AL SERVICIO
DE URGENCIAS DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR QUIEN
MANIFIESTA QUE SE GOLPIO LA RODILLA DE SU PROPIO ALTURA PACIENTE VIVA, ACTIVA,ALERTA
AFEBRIL ,TRANQUILA, SE TOMAN SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: 120/70MMHG,
FRECUENCIA RESP.: 20 XMIN PESO CORPORAL : 72KG TEMPERATURA: 37.0ºC FRECUENCIA
CARD.: 88 XMIN SATURACIÓN DE OXIGENO: 99 % AL EXAMEN FISICO NORMOCEFALICO CON
HERIDA A NIVEL DE TERCIO MEDIO PIERNA DERECHA QUE AMERITA SUTURA PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO
ABDOMEN DEPRESIBLE GENITALES SIN EXPLORAR EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA ES
VALORADA POR MEDICO DE TURNO QUIEN DX:HERIDA DE LA PIERNA PARTE NO ESPECIFICADA
CIE10: S819 MEDICO DE TURNO ORDENA PASAR A SALA DE PROCEDIMIENTO , SUTURA Y
CURACION DE HERIDA , REVALORAR POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO SE CUMPLEN ORDENES
MEDICAS SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE RAYO X PARA REALIZAR RX DE PIERNA DERECHA AP
Y LATERAL LUEGO SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE PROCEDIMIENTO PACIENTE A LA ESPERA
DE REALIZAR SUTURA Y CURACION DE HERIDA Y REVALORAR CON REPORTE DE RX DE PIERNA
DERECHA AP Y LATERAL PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR.
09:16:52 AM PACIENTE FEMENINA MAYOR DE EDAD QUIEN ES REVALORADA POR MEDICO DE
TURNO QUIEN REALIZA CURACIÓN DE HERIDA UBICADA A NIVEL DE TERCIO MEDIO PIERNA
DERECHA SE PROCEDE A LIMPIAR LA HERIDA CON LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS HERIDA
ABIERTA SIN APARENTES SIGNOS DE INFECCIÓN, SE REALIZA LIMPIEZA CON GASA ESTÉRIL Y
SOLUCIÓN SALINA NORMAL 0 9%, SE PROCEDE A SECAR LA HERIDA MEDICO DE TURNO QUIEN
REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE INFILTRAN BORDES DE LAS HERIDAS CON LIDOCAINA.
SE VERIFICA COMPROMISO SUPERFICIAL Y SE TOMAN 3 PUNTOS DE SUTURA CON NYLON 4-0 EN
NUMERO DE 1. SE VERIFICA HEMOSTASIA. PROCEDIMIENTO QUE CURSA SIN COMPLICACION
POSTERIOR A PROCEDIMIENTO PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CON UN DX:HERIDA DE LA
PIERNA PARTE NO ESPECIFICADA CIE10: S819 MEDICO DE TURNO REVALORA PACIENTE CON RX
DE PIERNA DERECHA AP Y LATERAL NO SE EVIDENCIA LESION OSEA POSTERIOR A
PROCEDIMIENTO Y ORDENA ALTA MEDICA DEBIDO A EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA,
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS PACIENTE EGRESA DE LA
INSTITUCION VIVA, ACTIVA, ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES PERSONA TIEMPO Y ESPACIO, TOLERANDO VIA ORAL OXIGENO AMBIENTE CON
SIGNOS VITALES TA:120/80MMHG, FR:18,XMIN FC:75XMIN T:36ºC DEAMBULANDO POR SUS
PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON FORMULA EN MANO Y RECOMENDACIONES
DE SIGNOS DE ALARMA.
