w

U
o
z
,--

01. Bacterias. 03 . Fiebre y fiebre de origen

Características generales. desconocido 18
Métodos diagnósticos
3.1. Fisiopatologia de la fiebre 18
en microbiología 01 3.2. Fiebre de origen desconocido 18

1.1. Estructura d e l a célula bacteriana 01

1.2. Fisiología bacteriana 04
1.3. Gen ética bacteriana 04
04. Bacteriemias y sepsis.
lA. 04 Infección nosocomial
Diagnóstico microbiológico 20

4.1. Bacteriemia y sepsis 20

02. Antibióticos 07 4.2. La infección nosocomial 22

2.1. Gen eralidades 07 05. Endocarditis infecciosa 24

2.2. ¡3-lactámicos 09
2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) 12 5.1. Etiología 24
2A. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 5.2. Patogenia 25
estreptomicina, neomicina, tobramicina) 12 5.3. Manifestaciones clínicas 26
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, 5.4. Diagnóstico 27
azitromicina) y cetólidos (telitromicina) 13 5.5. Tratamiento 28
2.6. Lincosaminas (clindamicina) 13 5.6. Profilaxis 28
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol 14
2.8. Tetraciclinas
(tetraciclina, doxiciclina y minociclina)
06. Infecciones del aparato
y glicilciclinas (tigeciclina) 14
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, respiratorio 30
sulfametoxazol) y trimetoprim 1S
2.10. Quinolonas 15 6.1. Resfriado común 30
2.11. Rifampicina 16 6.2. Faringoamigdalitis aguda
2.12. Metronidazol 16 Y otras infecciones de la cavidad bucal 30
2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos 6.3. Difteria 32
(daptomicina) 16 6A. Otras infecciones de vias respiratorias 32
6.5. Neumonías y absceso pulmonar 33

VI
07. Tuberculosis 40 10. Infecciones
del sistema nervioso 57
7.1. Etiología 40
7.2. Patogenia e historia natural 41
10.1. Meningitis 57
7.3. Diagnóstico 41
10.2. Encefalitis por virus herpes simple 60
7.4. Manifestaciones clínicas 42
10.3. Absceso cerebral 61
7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa 45
lOA. Tétanos 61
7.6. Tratamiento de la infección
10.5. Botulismo 61
tuberculosa latente. Vacunación 46
10.6. Rabia 62

08. Infecciones del tracto 11 . Enfermedades

digestivo y del abdomen 49 de transmisión sexual 64
8.1. Características generales
11.1. Infección gonocócica 64
de las enterobacterias 49
11.2. Chlamydia trachomatis 65
8.2. Diarrea 50
11.3. Sífilis 65
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal 52
11A. Chancro blando o chancroide 67
11.5. Herpes simple genital 67
11.6. Otras infecciones de transmisión sexual 67
09. Infecciones de partes
blandas. Infecciones
por mordeduras y arañazos 54 12. Infecciones y profesiones 69

12.1. Borreliosis de Lyme 69

9.1. Celulitis 54
12.2. Leptospirosis 70
9.2. Fascitis n ecrotizante 54
12.3. Carbunco 70
9.3. Gangrena gaseosa 55
12A. Tularemia 71
9A. Infecciones por mordeduras
12.5. Erisipeloide 71
y arañazos de animales 55
12.6. Peste 71
9.5. Infecciones por mordedura humana 56

VII
w
U
o
z
,-

13. Inmunodeficiencias 15. Enfermedades por Rickettsias

e infecciones 73 y gérmenes históricamente
13.l. Déficit de inmunidad humoral (alteración
relacionados 81
de los linfocitos S·células plasmáticas) 74
15.l. Taxonomía 81
13.2. Déficit inmunológico celular
15.2. Fiebres manchadas y tifus 82
(alteración de los linfocitos T) 74
15.3. Erliquiosis humanas 82
13.3. Déficit del sistema del complemento 74
15.4. FiebreQ 83
13.4. Alteración de la fagocitosis 74
15.5. Infecciones por Bartonella 83
13.5. Neutropenia 75
13.6. Déficit combinado de varios
sistemas inmunológicos 75
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante 16. Enfermedades por virus 84
de órgano sólido o de progenitores
hematopoyéticos 75 16.1. Características generales de los virus 84
13.8. Infecciones en el paciente usuario 16.2. Fármacos antivirales 85
de drogas por vía parenteral 76 16.3. Virus ADN 86
16.4. Virus ARN 89

14. Brucella, Nocardia

y Actinomyces 78
14.l. Srucelosis o fiebre de Malta 78
14.2. Nocardiosis 79
14.3. Actinomicosis 79

VIII
17. Infección por el virus 19. Infecciones por parásitos 111
de la inmunodeficiencia
19.1. Clasificación de los parásitos 111
humana 93 19.2. Fármacos antiparasitarios 112
19.3. Paludismo 112
17.l. Microbiología 94 19.4. Leishmaniasis visceral 114
17.2. Transmisión 94 195. Giardia lamblia (G inresrinalis) 115
17.3. Células diana del VIH 95 19.6. Amebiasis 115
17.4. Diagnóstico 95 19.7. Tripanosomiasis 115
175. Historia natural de la infección VIH 96 19.8. Babesiosis 116
17.6. Clasificación de la infección por VIH 96 19.9. Teniasis 116
17.7. Primoinfección clínica 19.10. Ascarjasis 1 16
(síndrome retroviral agudo) 97 19.1l. Oxiuriasis o enterobiasis 116
17.8. linfadenopatía generalizada persistente 97 19.12. Estrongiloidiasis 1 16
17.9. Infecciones oportunistas 97 19.13. Triquinosis 116
17.10. Afectación neu rológica 100 19.14. Anquilostomiasis 117
17.1l. Neoplasias asociadas a la infección por VIH 101 19.15. Hidatidosis 117
17.12. Tratamiento 101 19.16. Fasciola heparica 118
19.17. Filariasis 118
19.18. Clonorquiasis 119

18. Infecciones por hongos 106 19.19. Esquistosomiasis 119

19.20. Anisakiasis 119
18.1. Generalidades 106
18.2. Fármacos antifúngicos 106
18.3. Micosis cutáneas y su perficiales 107 Anexo 121
18.4. Micosis su bcutáneas 107
185. Micosis sistémicas 107 Tratamiento según microorganismos 121
18.6. Micosis oportunistas 108

Bibliografía 122

IX
01 •

BACTERIAS. CARACTERíSTICAS GENERALES.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGíA

OrientaCión

MIR
Este tema no suele estar muy
representado en las preguntas
GJ las bacterias son células procariotas que poseen pared celular, lo que permite diferenciarlas en grampositivas
(constan de peptidoglicanos y ácidos teicoicos); gramnegativas (con lipopolisacárido, lipoproteínas y pepti­
del examen, si bien es cierto doglicanol y ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos).
que en alguna ocasión
han aparecido conceptos las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden clasificar en aerobias, anaerobias (presentes en
microbiológicos algo tracto genital femenino, colon y cavidad oral) y microaerófilas, cuando crecen a bajas tensiones de 0l"
complejos. y muy distintos
de un año para airo.
El diagnóstico microbiológico puede realizarse mediante técnicas directas basadas en demostrar la presencia
Por ello, aunque un estudio del agente microbiano (visualización o cultivo), sus productos metabólicos o compuestos antigénicos (anti­
en profundidad no es genuria para Legionella). Además, las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de ácidos
demasiado rentable. sí nucleicos específicos del microorganismo (peR). las técnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o
conviene realizar una una sensibilidad retardada.
lectura que recuerde algunos
conceptos generales. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el tratamiento antibiótico adecuado.
Para ello, la actividad antibiótica se puede determinar mediante la concentración mínima inhibitoria (menor
concentración del antibiótico capaz de inhibir la multiplicación bacteriana), concentración mínima bacteri­
cida (concentración mínima capaz de matar la misma cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero
(mayor dilución del suero del paciente al que se administra un antibiótico capaz de matar a la bacteria).

1 . 1 . Estructura de la célula bacteria na

Las bacterias son u n grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer:
Estructura celular de célula procariota.
Transmisión de material genético de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia genética.

La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo endoplasmático o plastas autónomos
(mitocondrias y cloroplastos), circunstancias que la diferencian de la célula eucariota (plantas, animales y pro­
tistas) (Tabla 1 ). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática de estructura similar a l a eucariótica, con el
modelo típico de bicapa fosfolipídica y matriz proteica; a diferencia de ésta, su membrana carece de esteroles,
salvo los Mycoplasmas.

I PROCARIOTA EUCARIOTA Los elementos bacterianos se dividen en:

Obligados:
Membrono
nuclear
No SI Pared celular.
Membrana citoplasmática.
Un Varios
Cromatina Citoplasma.
cromosoma cromosomas
Ribosomas.
Rotfculo
No Si Núcleo.
�apl.sm6tko

Usosomu
No SI Facultativos:
yGof9l
Cápsula.
Rlbosomas Si SI
� Preguntas
PIestos
Glucocálix.
Flagelo.
autólMNnos
No SI
( ...�
-MIR09-10, 203 Fimbria.
-MIR06-07, 226, 228, 229
-MIR05-06, 229
cIonIpIutos) Esporo.
-MIR04-05.227 No SI
CItoesqueIeto
-MIR02-03, 155
-MIR01-02, 125, 235
Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos com­
Tabla 1 . Comparación entre células procariotas
-MIR97-98, 28
y eucariotas ponentes que explican cuestiones que se plantean en el campo
Manual eTO de Medicina y Cirugía, S.l! edición

de las enfermedades infecciosas como: patogen icidad, virulencia bac­ BACTERIAS RICKETT51AS CHLAMYDIAS MY(OPLA5MAS VIRUS
teriana, respuesta inmunitaria del organismo invadido, mecanismos de
�
acción de los antimicrobianos y su resistencia a ellos. - - -
+ +

I::::t
-
Pared cel u l a r
1-
+ I + + + -

SIl lelldld
+ +
aanllbledcDI
+ +
E s una estructura fundamental de la que sólo carecen e l género Myco­
CoMonIdo
... MIdoI
plasma. Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cu­ ADN ADN ADN ADN ADN

.-
yARN yARN yARN yARN oARN
bierta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática
por el espacio periplasmático. Según su composición y estructura,
... I
Fisión Fisión Fisión Fisión
leI Replicación
cuenta con una serie de propiedades tintoriales que permite clasificar binaria binaria binaria binaria

a las bacterias, por ejemplo, mediante la tinción de Gram. Pladucddtl

+ + - +
de """"'"

La composición de la pared celular es diferente según se trate de - rIgIdo + + -

bacterias grampositivas o gramnegativas, o bien ácido-alcohol sen­

S....Ib.ld.d -
- - +
sibles o resistentes; sin embargo, tiene un elemento, común a to­ .h
. ....tloi6n
das e l las, que forma el auténtico esqueleto, el peptidoglucano. Está
constituido por cadenas de a m inoazúcares enlazados con polipép­ 010 , IlO No SI
tidos (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

por unas zonas de adhesión entre membrana citoplasmática y

Violeta Rosa membrana externa denominadas "uniones Bayer".
Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta
No decoloran Decoloran
en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en
No Sflllpldo Al su parte peptídica con el peptidoglucano.
Capa profunda. Está constituida por el peptidoglucano, de compo­
.... Fina Compleja sición ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1 ).

SI; ,Icfit Homogénea Rugosa

UpIdos + +++
Pared de bacteria grampositlva Pared de bacteria gramnegativa
AcIcIo telcolco SI No

s.nIU • 'Id tlllc.6...1to Notable ++ Escasa +

Peptidoglucano
51 ,m, , ...... SI No

....... N1ItfI_ 8/1 1/1

Tabla 2.

Crampositivos. El componente fundamental y más abundante es

el peptidoglucano. Además, están presentes (específico de los
Upoproteínas
grampositivos) los ácidos teieoicos, q u e se cree que se entrela­
zan con el peptidoglucano formando un armazón, impidiendo
l a penetración de ciertos antibióticos, y que contribuyen a la Membrana
adhesión a las superficies celu lares (MIR 06-07, 228). los ácidos celular

l ipoteicoicos se insertan en la membrana plasmática por su parte

Protelnas
l i pofílica, interviniendo así en el mantenimiento de la integridad
celular.
Cramnegativos. En éstos la proporclOn de peptidoglucano es
mucho menor; la pared es más compleja en composición y es­
tructura que los grampositivos. Se distinguen tres zonas diferen­ Figura 1. Pared celular de las bacterias grampmitivas y gramnegativas

ciadas:
Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y algunas
en oligosacárido, externo (antígeno O), una parte central o eore . especies de Nocardia. La propiedad de no decolorar ante el ácido­
y una parte interna lipídica (lípido A) o endotoxina. Los fosfolí­ alcohol reside en los ácidos micólicos, ácidos grasos no saturados
pidas se unen a la parte h idrófoba del lipopolisacárido (lípido A) que se pueden presentar esterificados con el polisacárido superficial
formando en conjunto una membrana externa donde se insertan formando un factor de virulencia denominado cord-factor (gluco­
proteínas (porinas). Las proteínas de membrana externa se sinte­ lípidos). El resto es similar a los grampositivos, aunque no se han
tizan en los ribosomas y se piensa que se transfieren al exterior encontrado ácidos teicoicos (Figura 2'.

2
 Enfermedades infecciosas �
Ribosomas

Cord-factor
Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano dia­
na de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macró­
Aci dos micólicos
l idos ... ). Tienen un coeficiente de sedimentación diferente al de los
Arabino-galactano ribosomas de las eucariotas.

Peptidoglucano

Núcleo
Membrana celular

A diferencia del d e las células eucariotas, s e trata simplemente del ge­

noma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por
una membrana y el ADN extracromosómico o plásmido.

Figura 2, Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Elementos facultativos

Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran:

Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmótica. Cápsula
Forma el tabique en el caso de división bacteriana.
Función de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar Constituida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bac­
macromoléculas. teria y depositados fuera de la pared, habitualmente formada por
Poder patógeno en el caso de la endotoxina (Iípido A), propia de los polisacáridos, pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en
gramnegativos. Bacillus).
Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determina­
da por el antígeno superficial O. Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Es el sustrato sobre el que actu3n ciertos antibióticos como los Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación.
p-Iactámicos. Capacidad anligénica, que ayuda a su identificación y a la prepara­
Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de ción de vacunas.
Gram y Ziehl-Neelsen). Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la
visualización al microscopio.
Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper­
Membrana citoplasmática meable frente a éstos.

Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que Glucocálix

no posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de
doble capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas fun­ Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por ho­
ciones (permeasas, fosfatasa alcalina, etc.). mopolímeros que facilitan la fijación de la bacteria (S. epidermidis,
Slreplococcus del grupo viridans).
En la superficie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de
penicilina (penicilfin-binding proleins) que intervienen en la síntesis del
peptidoglucano, y cuya mutación puede condicionar la resistencia a Flagelos
los p-Iactámicos, como ocurre en las cepas de 5taphylococcus aureus
resistentes a meticilina (MIR 09-10, 203). Entre las propiedades que Son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento
posee, destacan: de flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La
Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por movilidad por flagelos es excepcional en cocos.
sus propiedades hidrófobas y sus proteínas (permeasas).
En ella se realiza la fosforilación oxidaUva, mientras que en las célu­
las eucariotas ésta tiene lugar en las mitocondrias. Fimbrias
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cápsula,
dextranos del glucocálix, etc. Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre
Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (deter­ sus funciones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación
gentes). bacteriana.

Citoplasma Esporo

Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o

Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, dentro de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana
ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa. ante determinado estrés para el microorganismo.

3
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8./1 edición

Se compone de una parte central o eDre, con todos los elementos nece· Conjugación. La bacteria donante construye una porClon de
sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que ADN (plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas de pilis.
en queratina (intina y exina). Transducción. Transferencia de AON de una célula donante a una
receptora por medio de u n bacteriófago.

D RECUERDA
En las infecciones por anaerobios localizadas en el abdomen, el me­
tronidazol suele ser el tratamiento de elección con preferencia frente
a los p-Iactámicos. 1 .4. Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico d e l a s enfermedades infecciosas s e basa e n reconocer

un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en
1 .2. Fisiología bacteriana el organismo o la huella inmunológica que puede dejar éste en el
paciente.

las bacterias s e pueden clasificar desde e l punto d e vista nutricional: El diagnóstico clínico se confirma con el diagnóstico etiológico que
Según la fuente de obtención de energía: ofrece el laboratorio de microbiología clínica. las técnicas de diagnós·
Fototrofas. A partir de la luz solar. tico directo se basan en demostrar la presencia del agente microbiano,
Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas. sus productos metabólicos o compuestos antigénicos. las técnicas de
Paratrofas. A partir del huésped que parasitan. diagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersen·
sibilidad retardada, reflejo de una infección pasada o actual por u n
Según su capacidad de síntesis: microorganismo (Tabla 4).
Autótrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprove·
chan el carbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos
inorgánicos.
al Cata lasa +: estafilococos
Heterótrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo · Coagulasa +:

aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos. - s. aureus.

· Coagulasa -:
Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática. Viven a
- Manit ol +: s. saprophyticus
expensas de la célula huésped. - Manitol -: s. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
· u-hemolíticos
Según su relación con el oxígeno:
- Sensible a optoquina: neumococo
Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de 0r Si se - Resistente a optoquina: S. viridans
Peprococcus
Peprosrreptococcus
colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta al · j3-hemolfticos

. Sensible a bacltradna , PYR+: s.

aire (tubo), crecen en la superficie.
pyogenes
Bacterias anaerobias. Sólo crecen en ausencia de 02. En el - Resistente a bacitracina,
ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo. Suelen estar hipurato+, CAMP+: S. agalacriae
• y-hemolíticos
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital femeni·
- Resiste bilis, crece en medio con
no, colon y cavidad oral (MIR 01 -02, 1 25). CINa: enterococo
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en - Resiste bilis, no crece en medio
con CINa: no enterococo
ambos medios.
Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas tensiones de 02" Neisseriaceae
Neisseria Closrridium
En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la superficie.
Moraxella Propionibacrerium
Acinetobacrer Lactobacillus

DRECUERDA Kingella

Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos Corynebacterium Clostridium

medios. Listeria monocytogenes Propionibacterium
(MIR 02-03, , SS) Lactobacillus
Bacillus
Erysipelothrix rhusioparhiae

Enrerobacreriaceae: E. coli, KlebsJella,

Enterobacrer, Serraria, Proreus,
1.3. Genética bacteria na Morganella, Providencia, Salmonella,
Shigella, Yersinla.
Pseudomonas
Brucella
E l intercambio genético entre células procariotas es generalizado y Legionella Bacteroides
conforma una de las principales características de diversidad genética Borderella Prevotella
Francisella Porphycomonas
de las bact.erias. Los mecanismos mejor conocidos son:
Acinerobacter Fusobacrerium
Transformación. Captación directa de ADN procedente de la bacte· Vibrio
ria donante (muerta). Haemophilus
Grupo Hacek
Pasreurella

D. RECUERDA Helicobacrer
8arr��
Los hemocultivos son "la piedra angular" en el diagnóstico de bacte·
riemias y endocarditis.

4
 Enfermedades infecciosas \..,..

A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter­ liza el tipo de colonia formada, su morfología y propiedades y, una
minado microorganismo no conlleva la conclusión de que éste sea el vez aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquími­
productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, dependiendo cas, inmunológicas, etc.
del sitio de la toma, una colonización normal, un artefacto o una con­ Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen aislado
taminación de la muestra. En general, la demostración del microorga­ es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenicidad;
nismo en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más específica que otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades bioquí­
en vías respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc. micas o inmunológicas (E. coli enterohemorrágico crece selectiva­
mente en medios con sorbitol, el serotipo I I I del neumococo es el
El diagnóstico se inicia con la petición al laboratorio de pruebas, apor­ más grave).
tando la información necesaria para que se procese convenientemente Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad frente a
la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados. los antimicrobianos ayudan a la elección del tratamiento antibiótico
adecuado, aunque la correlación entre la eficacia y la actividad in
vilro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
Toma de la muestra un antimicrobiano al que la bacteria se ha demostrado resistente in
vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información cualita­
tiva sobre la sensibilidad de un determinado patógeno a los antimi­
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la crobianos. Ésta puede expresarse como sensible (S), resistente (R) e
lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea 10 intermedia (1). En infecciones graves, como la endocarditis, puede
más precoz posible y, preferentemente, de muestras líquidas. ser útil la determinación cuantitativa de la actividad antibiótica mi­
Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta. La muestra diendo:
debe obtenerse antes de la toma de antibiótico; habitualmente, se Concentración mínima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad
deben extraer dos muestras en momentos diferentes. de antimicrobiano en fJglml capaz de inhibir la multiplicación
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de diez de una determinada cepa bacteriana (MIR 97-98, 28).
células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo de pequeño Concentración mínima bactericida (CMB) o la menor concentra­
aumento (criterios de Murray). ción de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no siem­
pre coincide con la CMI, siendo en general más alta que ésta.
Capacidad bactericida del suero (C65). Es la mayor di lución del
Demostración del agente microbiano suero de un paciente al que se administran antibióticos capaz de
matar a la bacteria responsable, en condiciones estándar.
Niveles séricos de antimicrobianos. Útil en casos de insuficiencia
Comprende visualización, cultivo, aislamiento e identificación, com­ hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
probación de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos. eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo­
Visualización. nibilidad del antibiótico (en caso de no utilizar la vía i ntravenosa).
Examen directo. Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas,
Trichomonas, etc.
Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales. Técnicas de diagnóstico directo
Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en
lesiones sospechosas de sífilis primaria y secundaria.
Raspaduras en KOH y ca!coflúor. Detección de hongos. Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
Reacción capsular. Para detectar CryplococCUs y neumococo en más común es el cultivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24 ho­
LCR. ras resulta muy útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técni­
Técnicas de inmunofluorescencia di recta. Logra no sólo la visua­ cas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos
lización de microorganismos, sino también su identificación con o antígenos bacterianos. La principal ventaja, como hemos dicho, es la
anticuerpos específicos. rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).
Ti nciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia,
Toxoplasma, Pneumocyslis jiroveci), Kinyoun (Nocardia, Cryp­ METOOOS FUNDAMENTOS TECNICAS
losporidium, Isospora), Giménez (Rickettsia y Legionelfa), Die­
Tinciones: Gram,
terle (Legioneffa), PAS y plata-metenamina de Gomori (hongos). Ziehl-Neelsen, aura mina•...
Visualización
Microscópicos Microscopía electrónica
del agente
Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias Fluorescencia: directa,
indirecta y anti-C3
para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí­
Detección
mico e inmunológico (MIR 05-06, 229). Químicos Cromatología en gas líquido
de metabolitos microbianos
Entre los medios utilizados, destacan:
Aglutinación en látex
Enriquecimiento. El número de bacterias se incrementa inhibien­
Inhibición
do la flora asociada que limita su crecimiento. Detección de la hemaglutinación
Inmunológicos
Aislamiento. Su fin es aislar una determinada colonia. de antlgenos microbianos Enzimoinmunoensayo
Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos diferencia­ Radioinmunoanálisis (RIA)
Doble inmunodifusión
les aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de
sustratos, la producción de gas, etc. Tabla 5. Métodos de diagnóstico microbiológico

Aislamiento e identificación. La identificación de una especie mi­

D RECUERDA
la antígenuria para Legionefla perm ite establecer de una forma rápida y
crobiana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o
metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se uti- sencilla el diagnóstico, incluso desde el servicio de urgencias.

5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8.a edición

Como algunos ejemplos, la prueba de aglutinación en partículas de D emostración de anticuerpos. El d iagnóstico de infección acti­
látex se utiliza para la detección de antígenos de Haemophilus, me­ va o enfermedad se realiza siempre por un aumento de cuatro
ningococo, neumococo, Streplococcus �-hemolítico del grupo B o o más veces de los títulos en una segunda determinación, efec­
Criptococccus, y la inmunofluorescencia para Chlamydia, Treponema tuada de una a tres semanas después de la primera. El diag­
paffidum, Legionella o Bordetella (MIR 01 -02, 235). nóstico es generalmente retrospectivo en las infecciones agudas,
mientras que en las de c urso prolongado se establece d urante l a
Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de enfermedad. Si s e tiene e n cuenta que la IgM es la primera en
ácidos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se en­ aparecer y desaparecer, su demostración tiene validez d iagnósti­
cuentran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ca de enfermedad reciente. El estímulo antigénico para producir
ácidos nucleicos). Constituyen la técnica de elección en la encefalitis anticuerpos puede caer si se administran antibióticos y puede
herpética, por ejemplo. elevarse de manera significativa en el caso de una recaída (MIR
06-07, 2 2 9) .
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada
Técnicas de diagnóstico indirecto puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el caso
de la tuberculosis (en la que la intradermorreacción de Mantoux
es el método diagnóstico uti l i zado para demostrar la infección por
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmu­ M. tuberculosis) o la leishmaniasis (i ntradermorreacción de Mon­
nidad de tipo retardado. tenegro).

6
02.
ANTIBiÓTICOS

Onentaclon

MIR
Durante la gestación los p-Iaclámicos constituyen, en términos generales, los antibióticos de elección. Como
Dada la extensión y alternativa pueden emplearse los macrólidos.
complejidad de este tema,
es recomendable que se Existe sinergismo antibiótico entre dos antibióticos cuando su combinación ejerce una mayor actividad ac­
preste especial atención a los tividad antimicrobiana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo, la asociación de un j3-lactá­
Desgloses y a los aspectos más mico y un aminoglucósido es sinérgica frente a los bacilos gramnegativos).
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado Los efectos secundarios más típicos de las penicilinas son las reacciones de hipersensibilidad, el exan­
conocimiento de la terapia tema cutáneo y las diarreas.
antibiótlcd puede ayudar a
resolver un buen numero de En nuestro medio, la cloxacilina es la penicilina de elección frente a las cepas de StaphylococcU5 aureus
casos clínicos referidos a los sensibles a p-Iactámicos. En caso de resistencia a los mismos se puede recurrir a los glucopéptidos (van­
distintos síndromes infecciosos comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina.
abordados en la asignatura.
Con excepción de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetán), las cefalosporinas no cubren gérmenes anae­
robios. Moxifloxacino es la única quinolona con actividad anaerobicida.
los carbapenem son los antibióticos de mayor espectro y potencia.

Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa). Puede ser útil
en sujetos alérgicos a p-Iactámicos.
los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están contraindicados en pacientes con trastorno
de la placa motora (miastenia gravis).
Tanto los glucopéptidos como la daplomicina y el linezolid presentan un espectro de acción limitado
exclusivamente a grampositivos. El efecto secundario más típico de la vancomicina es el denominado
"síndrome del hombre rojo", si bien la toxicidad más frecuente es la renal.
Algunas indicaciones de los macrólidos son la infección por Mycoplasma, Campylobacter y Legionella.
No obstante, en el caso de éste último, las fluoroquinolonas actualmente constituyen los fármacos de
elección.
GJJ las tetraciclinas se emplean para el tratamiento de algunas infecciones transmitidas por vectores (rickett­
siosis, borreliosis de lyme), así como en la fiebre Q (Coxiefla burnetii) .
GlJ la tigeciclina constituye un derivado de las telraciclinas con un amplio espectro de acción (que no in­
cluye Pseudomonas), y es muy empleada en pacientes alérgicos a los p-Iactámicos.
las sulfamidas pueden producir importantes anemias hemolíticas en pacientes con déficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa.

GIl Las quinolonas de segunda generación (norfloxacino o ciprofloxacino) son útiles en infecciones urina­
rias (incluyendo prostatitis) y gastroenteritis agudas.
Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en niños, porque afectan al hueso y al cartílago de creci­
miento, respectivamente.
El metronidazol es muy útil para anaerobios, si bien su espectro de acción incluye protozoos (Giardia
lamblia, Entamoeba hisrolytica o Trychomonas). Un efecto secundario característico es el "efecto Anta­
búsP' tras la ingesta de alcohol.

¡ Preguntas
2 . 1 . Generalidades
- MIR09-10,1 16,203
- MIR06-09,225, 249
- MIR07-08,260
- MIR05-06,221, 223, 22S
• MIR03-04, 74
Elección del antibiótico
- MIR00-01 F, 223
- MIR99-00, 2, 112
- MIR99-00F. 228
- MIR98-99, 140,248
- MIR98-99F,'21, 243
En l a elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en un paciente determinado, hay que tener
- MIR97-98,27,240 en cuenta varios factores:

7
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

Factores microbiológicos: siempre que sea posible se debe obtener lonas, así como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepática
material para la identificación y estudio de sensibilidad del germen (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
(tinciones y cultivos, peR). En el caso de tratamiento empírico, hay Factores dependientes del huésped:
que cubrir los microorganismos más probables, o bien emplear an­ Función inmunitaria: en los pacientes neutropénicos o esplenec­
tibióticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorga­ tamizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas.
nismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibiótico El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas,
con el espectro eficaz más reducido, en una estrategia denominada esto lato de eritromicina a lo largo de los tres trimestres, y el
deses ca lada antibiótica. metronidazol en el primer tri mestre. Es preciso utilizar con
Factores farmacológicos: hay que asegurarse de que el fármaco precaución azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y van­
elegido l lega al lugar de la infección y alcanza una concentración comicina. En cualquier caso, siempre que sea posible, hay
suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMI) o produ­ que utilizar p.lactámicos.
cir la muerte de los microorganismos (CMB), d u rante el tiempo Tipo de metabolizador microsomial hepático: los metaboliza­
necesario. Las vías intramuscular o i ntravenosa suponen una bio­ dores débiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por
disponibilidad del 1 00%, mientras que la biodisponibilidad por ejemplo, isoniacida).
vía oral es muy variable (por ejemplo, desde e l 1 0-20% para la Localización de la infección.
eritromicina hasta el 1 00% en la clindamicina, las quinolonas, el
linezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener en cuen­
ta la i nterferencia de la absorción en situaciones concretas (por Concepto de si nergismo
ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas). Las concentraciones
y antagonismo antibiótico
de la mayoría de los antibacterianos en el líquido intersticial son
similares a la sérica. Sin embargo, existen sitios a los que los fár­
macos no llegan bien (LCR, ojo, próstata, vegetaciones cardíacas
o secreciones broncopulmonares). Además, algunas bacterias se Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de
localizan intracelularmente (por ejemplo, Chlamydia/ Brucella y ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramen­
Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren den­ te aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina más gentamicina
tro de las células para evitar recidivas (por ejemplo, macrólidos, frente a Streploc ocCus viridans y enterococo, p-Iactámicos con activi­
quinolonas o tetraciclinas). Los p-Iactámicos, aminoglucósidos y dad antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o
vancomicina no penetran en las células. cefalosporina con aminoglucósidos frente a Klebsiella. Se denomina
Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de antibióticos, antagonismo antibiótico cuando el efecto combinado es menos efecti­
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia re­ vo que el de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina más
nal, como ocurre con los aminoglucósidos, vancomicina, O quino- tetraciclina, o cloranfenicol con ¡l.lactámicos o aminoglucósidos).

VANCOMtClNA p-LACTAMICOS

� �
NO adicción de nuevas
--
subunidades de membranas o NO transpeptidaci6n

MUPtROClNA
CLORANFENICOl
lIeu ARNt·sintetasa
MACRÓllDOS YTEUTROMICINA

�-------
TRIMETOPRIM ClINDAMICINA

DHF-R

lINEZOllD

DNA-girasa

QUINOLONAS
ESTREPTOGRAMINAS

., .... . .... .
'----r----------------��---------------- �---' , " -
Altera permeabilidad
Altera ácidos mic6licos
de membrana celular
� r "f
POllMIXINA B
METRONIDAZOl

NfTROfURANTOfNA
t AZOlES
ISONIAZIDA POllENOS

Figura 3. Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos

8
 Enfermedades infecciosas '\.,.

Mecanismo de acción de los antibióticos Inactivación enzimática <13-lactámicos, aminoglucósidos, doranfe­

nicol).
Alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetracidinas, dinda­
Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el cre­ micina).
cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los Alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina).
mecanismos de defensa del huésped (Figura 3). Actúan por: Alteración de la diana enzimática <13-lactámicos, rifampicina, qui­
Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s del nolonas, cotrimoxazol).
ribosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o Iinezolid) o bien Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas).
la subunidad 30s (tetracielinas). Vía metabólica alternativa (tri metro pim, sulfamidas).
Inhibición de la síntesis de ácido fálico bacteriano (sulfamidas).

los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por sí mismos

las bacterias. Actúan mediante: 2.2. �-Iactá micos
Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana <J,3-lactámicos
y glucopéptidos).
Lesión del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).
Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subuni­ Mecan ismo de acción
dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 223).

Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bac­

Mecanismo de resistencia de los anti bióticos teriana. Son antibióticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, ce·
falosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

La aparición de resistencias en los microorganismos es un proceso

natural, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de Mecanismo de resistencia
mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son (en un mismo
microorganismo pueden coexistir varios):
Alteración de la entrada del antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi­ Destrucción del fármaco por 13-lactamasas.
cina, 13-lactámicos, metronidazol). Alteración de la proteína ligadora de penicilinas (MIR 09-10, 203;
Expulsión del antibiótico por bombas específicas (tetraciclinas, clo­ MIR 98-99, 258).
ranfenicol). Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos).

CLASE PARENTERAl ORAL

Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-Iactamasa Fenoximetil- penicilina (penicilina V)
PINICIIJNAS (penicilina G procaína, penicilina G benzatina)
....... ......
Resistentes a p-Iactamasa (antiestafiloc6cicas) Nafcilina, oxacilina. cloxacilina Cloxacilina

Amlnopenicilinas
Ampicilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
(activas frente a organismos entéricos)

Activas frente a microorganismos entéricos

y antipseudomonas:
PENICIUNAS
- 3.· generación Carbenicilina, ticarcilina
....... amplio
- 4.· generación Mezlocilina, azlocilina, piperacilina

Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulánico,
Combinadas con inhibidores de betalactamasas piperacilina-tazobactam. Amoxicilina-clavulánico
amoxicilina - clavulánlco

1.· generación (gram positiva y E. colt1 Cefazolina Cefalexlna

2.· generación (espectro ampliado a gram negativo):

- Activas frente a Haemophilus Cefonicid. cefuroxima Cefaclor, cefixima, cefuroxima

Cefoxitina, cefotetan (únicas cefalosporinas

- Activas frente a Bacteroides
CEFN.OSPOIIIHAS activas frente a anaerobios)

3.' generación:

Espectro ampliado Cefotaxima, ceftriaxona

Antipseudomonas Ceftazidima Cefixima

4.· generación Cefepima

CARlAI'ENIM Imipenem·cilastatina. meropenem

MONOIACTAMlC05 Aztreonam

Tabla 6. Jl-Iactámicos

9
Manual eTO de Medicina y Ciru g ía, s.a edición

Clases de p-Iactámicos e indicaciones mayoría son productores de penicilasa. El 20% de los S. aureus, y más
del 60% de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al que perte­
nece 5taphylococcus epidermidisJ son resistentes a la meticilina, cir­
a. Penicilinas cunstancia que implica resistencia a todos los demás p-Iactámicos (MIR
09-10, 203). Tienen menor actividad que la penicilina frente a anaero­
Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el ácido bios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos gramnegativos.
6-amino-penicilánico (Tabla 7).

FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES Espectro ampliado

Su forma oral se llama
SfñlIS, estreptococos, tétanos
pe m cl I lna V
peniCilina Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): am­
plían el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramne­
Listeria, enterococos 5610 intravenosa
gativos entéricos: E. coli (más del 60% de resistencias), P. mira bilis,
Estafilococos sensibles Salmonel/a, Shigel/a y H. influenzae (más del 30% de resistencias).
Oral e intravenosa
a meticilina Son los antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis
Amplio espectro: por LiSleria monocytogenes y en infecciones por Enrerococcus fae­
No cubre, Pseudomonas
grampositivo y gramnegativo, calis (en este caso, hay que util izarlas sinérgicamente con aminoglu­
aeruginosa
aerobios cósidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la
Oral e intravenosa
penicilina G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía
Cubre bien Pseudomonas oral que la ampicilina (95% frente al 40%).
Mayor espectro que amox;-
5610 uso hospitalario,
clavulánico en gramnegativos Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espec­
intravenoso
tro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmen­
clínica
te antiPseudomonas.
Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las peni­
cilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudomonas.
Espectro reducido Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras, como: Se­
rratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia . Un inconveniente es que
Sensibles a f3-lactamasQ las bacterias crean fácilmente p-Iactamasas frente a ellas.
Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores
Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano: de p-Iactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac­
Cocos grampositivos aerobios: neumococo, 5. pyogenes, 5. viri­ tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico): los
dans, 5. aureus sensibles. inhibidores de p-Iactamasa no tienen actividad antimicrobiana per
Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella. se, aunque amplían el espectro del antibiótico junto al que se admi­
Anaerobios: especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias de nistran frente a especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, H. influenza e,
la flora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomy­ Moraxe/la, Providencia, Bacteroides fragilis y estafilococos produc­
ces y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema pa­ tores de p-Iactamasa no resistentes a meticilina. No son activas fren­
IIidum, 8arrelia y Leptaspira). te a Enterobacter y Acinetobacter 5erratia, porque las p-Iactamasas
Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífilis, producidas por ellos no son inhibidas.
actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis menin­
gocócica y tétanos.
La penicilina G aparece en las siguientes formas: Reacciones adversas de las penicilinas
Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica: se ad­
ministra por vía intravenosa en dosis entre 1 2 y 24.000.000 Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la conducta, síntomas
de unidades al día, administradas habitualmente cada cuatro neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en
horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis. 5-10 minutos y ocurren en menos del 1 % de los casos.
Penicilina e procaína, de administración intramuscular y
absorción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades in­ Los efectos secundarios más importantes son la reacciones de hiper­
tramusculares cada 1 2 horas (por ejemplo, en la neumonía sensibilidad (4%), con anafilaxia, nefritis lubulointersticial (meticilina),
neumocócica no complicada). anemia hemolítica Coombs positiva, reacciones cutáneas (necrólisis
Penicilina e benzatina, de absorción lenta y administración epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre
cada tres o cuatro semanas intramuscular. Tratamiento de la y hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros
sífilis (no en las formas con afectación del SNC), faringitis J3-lactámicos en un 2% (no con aztreonam). La ampicilina y la amoxi·
estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática. cilina pueden provocar un exantema cutáneo en pacientes con mono­
nucleosis infecciosa o leucemia linfocítica. Entre otras reacciones figu­
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración oral, 250 mg ran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a colitis
equivalen a 400.000 unidades de penici l ina G. Dosis de 250 a 500 mg pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta más la
cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis
poco importantes. de penicilina G o imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipe­
nicilinas y alteración de la agregación plaquetaria con hemorragias por
Resistentes a {J-lactamasQ (an tiesta{¡/oc6cicas) dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuficiencia renal, es nece­
sario disminuir la dosis de la mayoría, ya que se eliminan por secreción
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elec­ tubular (el 90%) y por filtración (el 1 0%). El probenecid interfiere en la
ción en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran secreción tubular y prolonga la vida media.

10
 Enfermedades infecciosas �
Cefolosporinas de cuarta generación (cefepimo)
D RECUERDA
Existen reacciones cruzadas con los otros jj-Iactámicos en un 2% (no
con aZlreonam). Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de pri­
mera generación, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseu­
domonas que las de tercera generación. Están i ndicadas en monotera­
b. Cefalosporinas pia en la neumonía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. N o
se deben administrar cefalosporinas en infecciones por baderias con
Cefafosporinos de primera generación (cefazofina, cera/exina) p-Iactamasas de espectro extendido (BLEE).

Son activas frente a cacos grampositivos (estreptococos y estafilococos Cefafalporinal de quinta generación Iceftabiprofe)
productores de penicllasa, sensibles a meticilina), algunos gramnegati·
vos como E. coti, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su activi· Aún se encuentran en fase de desarrollo c l ínico. Su principal aporta­
dad frente a H. influenzae es escasa. ción consistiría en la actividad frente a S. aureus y estafilococos coagu­
lasa negativos resistentes a meticilina.
Cefa/osparinos de segunda generación
Reacciones adversas de las cefalosporinas
La mayor parte se administra por vía parenteral (ceronicid, ccfaman­
dol, cefuroxima o cefoxitina) aunque también existen los administra· Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y re­
dos vía oral (cefador, cefuroxima axetilo). La cefurmdma es la más acciones cruzadas con las penicilinas (5-1 5%). Nefrotoxicidad con
empleada en nuestro medio. Las cefalosporinas de segunda genera­ las de primera generación, sobre todo, asociadas a aminoglucósidos
ción amplían el espectro de acción frente a gramnegativos, pero de (nefrotoxicidad sinérgical.
forma variable.
Anemia i nmunohemolítica, hemorragias por a l teración en la for­
Así, la mayoría de los que se administran por vía parenteral (cefonicid, mación de factores de coagulación del complejo protrombina (ce­
cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son activos foperazona y cefamandol) y disfunción plaquelaria (moxalactam).
frente a Haemophilus, gonococo y cepas de EnlerobaCler y Proleus, Efecto Antabús'!l o disu lfiram con la ¡ ngesta de alcohol con estas
conservando la actividad frente a los cocos grampositivos, pero no cu­ mismas cefalosporinas; consiste en la aparición de náuseas, vómi­
bren el Bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y cefote­ tos y d iaforesis por la inhibición de la enzima aldehído-deshidro­
lan) cubren hasta el 80% de las cepas de Bacteroides fragifis (siendo las genasa. Síndrome de la b i l is espesa (colelitiasis y colecistitis) con
únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el ceftriaxona.
Haemophilus, además de perder la actividad frente a los cocos gram­
positivos.
c. Carbapenémicos
Ninguna cefalosporina de segunda generaClon es activa frente a (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
Pseudomonas. Sólamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados
en LCR y, por tanto, es la única que se puede administrar en meningi­ Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipe­
tis. Algunos autores clasifican la cefixima, que se admi nistra por vía nem se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa
oral, como de tercera generación, por poseer un espectro l igeramen­ renal, la cilastatina, que permite al fármaco eludir la inactivación renal
te más amplio que las de segunda, m ientras que otros lo mantienen y alcanzar niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa ci­
como de segunda. lastatina.

Cefalosporinas de tercera generación Su espectro de acción antimicrobiana es casi superponible, aunque el

imipenem es algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras
De espectro ampliado. Pueden ser de admin istración intrave­ que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor
nosa (ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren actividad contra H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Po­
pivoxilo, cefixima). Amplio espectro frente a gramnegativos en­ seen excelente actividad in vitro contra todos los patógenos bacterianos
téricos. Los antibióticos ceftriaxona y cefotaxima, por su ex­ (incluidos anaerobios), a excepción de Corynebacterium jeikeium, Xan­
celente actividad frente a gramnegativos, su actividad frente a lhomonas, Stenotrophomonas mallophilia, s. aureus resistente a metici­
Haemophilus, neumococo y Neisseria, su elevada vida media y lina y enterococo resistente a vancomicina.
los altos niveles que alcanza en sangre y LCR, son el tratamiento
empírico de elección para la meningitis bacteriana (excepto la El meropenem es el antibiótico de elección en las complicaciones in­
causada por Listeria), las infecciones gonocócicas, la salmone­ fecciosas intraabdominales de la pancrealitis. Se reservan como trata­
losis, la fiebre tifoidea y las neumonías adqui ridas en la comu­ miento empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por
nidad con criterio de i ngreso. organismos multi rresistentes. El efecto secundario más importante del
No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus resistente a me­ imipenem son las convulsiones (menos del 3%)/ siendo el resto de los
ticilina, Acinetobacter, Enlerococcus o Xanlhomonas. Frente a fármacos del grupo bien tolerados en l íneas generales.
los grampositivos, su actividad es variable (menos activas que las
de primera generación), siendo muy buena la cefotaxima y cef­ El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores (no
triaxona y mala la ceftazidima. es activo frente a P. aeruginosa, Acinelobacler o Burkholderia cepaóa),
De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidi­ por 10 que no aporta nada en infecciones intrahospitalarias. No obstan­
mal. Es el antibiótico con mayor actividad frente a Ps€udomo­ te presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día
nas. También es útil para otros gérmenes multirresistentes (Aci­ en i nfecciones adquiridas en la comunidad (neumonías e infecciones
ne!Obacter). intraabdominales).

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.03 edición

d. Monobactámicos (aztreonam)
2.4. A m i n oglucósidos (genta mici na,
Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es muy
activo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae
a m i kacina, estreptomici na,
y Pseudomonas). Puede utilizarse en pacientes alérgicos a penicilina, al neomicina, tobra m ici na)
ser el único p-Iactámico que no tiene reactividad cruzada.

Mecan i smo de acción

2.3. G l ucopéptidos
Inhiben [a síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subu­
(va ncomicina y teicoplanina) nidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.

Mecan ismo de acción Mecanismo de resistencia

Los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas subunidades A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los
en la pared ce[uJar. Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan aminoglucósidos que [os inactivan.
por vía parentera[ (intravenosa la vancomicina, e intramuscular e
intravenosa la teicoplanina). La teicoplanina tiene una vida media
mucho más larga y se puede administrar por vía intramuscular, sien­ Indicaciones
do su principal utilidad las infecciones crónicas por estafilococos
resistentes a metic i [ i na (por ejemplo, osteomielitis crónicas) y en
caso de reacciones alérgicas por vancomicina, dado que no se dan Su espectro se l i mita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
reacciones cruzadas. a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios (MIR 05-06,
242; MIR 99-00F, 228). Son de elección ante infecciones bacteriémi­
cas por gramnegativos, principalmente en neutropénicos. Asociados a
Mecan ismo de resistencia f3-lactámicos, poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocar­
ditis estafi[ocócica, enterocócica o por Slreptococcus viridans.

Está mediada por enzimas que reemplazan e[ aminoácido terminal del Son también útiles en e[ tratamiento de infecciones graves de vías uri­
péptido original del peptidoglucano (donde se une el glucopéptido) por narias altas. A[canzan buenos niveles en todos [os tejidos, excepto en
una molécula diferente. LCR y próstata. Entre los fármacos disponibles, se prefiere la gentamici­
na por su bajo coste; sin embargo, [a tobramicina posee una actividad
ligeramente superior contra Pseudomonas aeruginosa.
Indicaciones
La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas (MIR
00-01 , 222) Y el de mayor actividad antipseudomónica, por lo que se
Su espectro se limita a los cocos grampositivos (MIR 09-10, 1 1 6; MIR debe reservar para infecciones que puedan estar causadas por gérme­
08-09, 225), principalmente enterococos, estreptococos y estafi[o­ nes multirresistentes (MIR 99-00, 1 1 2). La estreptomicina es e[ fármaco
cocos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible, así como AcU­ de elección en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y [a
nomyces y C1ostridium. Es el fármaco de elección en infecciones por brucelosis, y es de segunda l ínea en el tratamiento de la tuberculosis
estafilococos resistentes a meticilina (MIR 01 -02, 231 ), neumococos (Tabla 8).
resistentes o Corynebacterium jeikeium, así como en infecciones graves
en alérgicos a [a penicilina. ,
AMINOGLUCÓSIDO INDICACIONES
I TOXICIDAD

Por vía oral, sólo es útil en el tratamiento de colitis pseudomembranosa Bacilos gramnegativos
__ Cocos grampositivos en combinación El más nefrotóxico
(MIR 98-99, 1 40). En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se
con ¡.\-Iactámico o vancomicina
están encontrando con frecuencia creciente poblaciones de E. faecium
resistentes a la vancomicina. El mejor frente a Pseudomonos
--
Mycobacrerias atlplcas

--
Similar a amikaclna
Reacciones adversas Se puede usar en aerosol

Tuberculosis, tularemia, brucelosis

ElbIIItcllu'clne El más ototóxlco
y peste
La reacción adversa más característica es el llamado cuadro del "hom­
bre rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece
-
Solo tópico (Infecciones cutáneas,
en relación con [a dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la descontaminación Intestinal (oral)

liberación de histamina en respuesta a la administración de vancomici­

....omcM'tIdnI
Mayor espectro que amoxiclllna -
na (no ocurre con [a teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y davulánlco en gramnegativos
[a nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomitante de ami no­
Tabla 8. Aminogiocósidos
glucósidos u otros nefrotóxicos.

12
 Enfermedades infecciosas �
Reacciones adversas eritromicina bloquea el sistema del c i tocromo P450 aumentando los
n iveles de teofillna, digoxina, carbamacepina, estatinas y antihista­
mínicos, favoreciendo la toxicidad. la azitromicina se acumula in­
Nefrotoxicidad (5-1 0%) (MIR 97-98F, 2 5 1 ): lesión del túbulo proxi­ tracelularmente, lo que permite la admi nistración de dosis únicas.
mal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos No pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y em­
cafactores que i nfluyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, des­ barazadas.
hidratación y uso concomitante de otros fármacos (cefalosporinas
de primera generación, AINE, furosemida). Por tanto, hay que co­ la telitromicina es más activa frente a neumococo (incluyendo cepas
rregir la dosis con arreglo a la función renal. La gentamicina es el resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, por lo que se
fármaco más nefrotóxico del grupo. ha propuesto como tratamiento de la neumonía adquirida en la comu­
Ototoxicidad ( 1 %): tanto a nivel auditivo como vestibular, puede nidad sin criterio de ingreso. Sin emba rgo, la potencial hepatotoxicidad
ser irreversible. la estreptomicina es el fármaco más ototóxico del grave del fármaco ha obligado a desaconsejar su uso como tratamiento
grupo. de primera elección.
Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsináptico,
por 10 que están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis.
Reacciones adversas

2.5. Macró l idos (eritromicina, los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis de­
pendiente (50%). la claritromicina y la azitromicina tienen mejor to­
cla ritromicina, azitrom icina) lerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se
emplea como procinético).
y cetól idos (tel itromicina)
Con la administración intravenosa de eritromicina se produce flebi­
tis. Entre las reacciones menos frecuentes, figuran la hepatotoxicidad
Mecanismo de acción (hepatitis colestásica) y la ototoxicidad en ancianos. Se han docu­
mentado casos de hepatitis aguda grave tras la administración de te­
litromicina.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso­
ma. Son agentes bacteriostáticos.

2.6. Li ncosam i n a s (clinda micina)

Mecan ismo de resistencia

Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfi­ Meca nismo de acción
riendo en la unión del antibiótico a su diana.
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso­
ma. Es bacteriostático en la mayor parte de 105 casos, pero bactericida
Indicaciones en algunos (estafilococos y algunas cepas de Bacteroides).

El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos gram­ Mecanismo de resistencia
positivos, bacilos gramnegativos no entéricos (cubriendo por tanto
Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de crecimien­
to intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.
(Taxap/asma, Pneumocystis jiroveci) .

Constituyen una opción de tratamiento en las neumonías atípicas (en Indicaciones

las que hay impl icados con gran frecuencia gérmenes de vida intrace­
l ular) e infecciones por legionella (MIR 98-99, 1 09), Campylobacter,
Mycoplasma, Barronella henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. Se puede admin istrar tanto por vía venosa como intramuscular.
No son útiles en el tratamiento de la neumonía neumocócica, ya que la clindamicina es activa frente a gran número de grampositivos
la tasa de resistencia del S. pneumoniae en nuestro medio supera el (estreptococo, neumococo y estafi lococo). Amplio espectro de ac­
30%. Pueden emplearse en la faringitis estreptocócica, así como en tividad contra anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos
infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del (aunque presentan resistencia al menos del 20% de las cepas de
grupo A en alérgicos a penicilina. la azitromicina es más activa frente B acleroides fragilis) .
a Chlamydia y Haemophilus . la c1aritromicina es el antibiótico más
activo frente a Helicobacter pylori. Ciertas cepas d e Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son
sensibles. No posee actividad frente a bacilos entéricos gramnega­
Se absorben bien por vía oral y se eliminan por vía b i l i a r (por ello tivos facultativos. Es u n agente alternativo muy útil en i nfecciones
es preciso disminuir l a dosis en caso de insuficiencia hepática). la por anaerobios o por grampositivos en alérgicos a J3-lactámicos.

13
Manual eTO de Medicina y Cirugia, 8.3 edición

Reacciones adversas 2.8. Tetraciclinas (tetracicli na,

El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, que pueden
doxicicli na y mi nocicli na)
i r desde diarrea (20%) hasta el desarrollo de una auténtica colitis pseudo­ y g l icilciclinas (tigeciclina)
membranosa en menos del 5% de los pacientes (MIR 98-99, 1 40).

Meca nismo de acción

2.7. Clora nfenicol y tia nfe nicol

Inhiben la síntesis proteica, u niéndose de forma reversible a la subuni­
dad 30s del ribosoma. Bacteriostáticos.

Meca nismo de acción

Meca nismo de resistencia

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subuni­

dad 50s del ribosoma. Son bacteriostáticos y muy l ipofílicos, por lo que Disminución de la acumulación intracelular del fármaco debido a una
pasan muy bien la barrera hematoencefálica. bomba de evacuación activa, codificada por plásmidos.

Mecanismo de resistencia Indicaciones

Inactivación del fármaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol. Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tra­
tamiento de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (aso�
ciado a estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el cólera, las
I ndicaciones i nfecciones por espiroquetas (borrel iosis de lyme), la rickettsiosis, la
fiebre Q, las i nfecciones por Chlamydia y la infección granulomatosa
cutánea por Mycobaclerium marinum.
Poseen u n espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnega­
tivos, aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares. En pacientes a l érgicos a penicilina, se pueden utilizar en el trata­
El cloranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, miento de la leptospirosis, la sífil i s (primaria y secundaria, no en
y nada frente a Pseudomonas. la terciaria), la actinomicosis y las i nfecciones cutáneas y de par­
tes blandas por cocos grampositivos. Son útiles en enfermedades de
Está indicado en la fiebre tifoidea (es el fármaco más eficaz para transmisión sexual (uretritis no gonocócica) y en el acné,
evitar las recidivas y el estadio de portador crónico asintomático) y
la peste, y es útil en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis Se ha comerc i a l izado recientemente un antibiótico relacionados
neumocócica y meningocócica en a lérgicos a penicilina, entre otros. con las tetraciclinas, perteneciente a la fam i l i a de las glicilciclinas
No obstante a todo lo anterior no es de elección en ninguna i nfec­ y denominado tigeciclina, que presenta mayor eficacia y espectro
ción en la actualidad debido a la potencial gravedad de su toxicidad de acción (incluyendo cepas de 5taphylococcU5 aureus resistentes
medular. a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina) (MIR 09-10,
1 1 6) , S i n embargo, es bacteriostática como las tetraciclinas y no
cubre Pseudomonas aeruginosa. Tiene muy buena actividad frente
Reacciones adversas a anaerobios.

Causan dos tipos de supresión de la médula ósea: Reacciones adversas

Pancitopenia, dosis dependiente, reversible,
Anemia aplásica, idiosincrásica e i rreversible (1 /25-40.000 trata­
mientos). Están contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto
la doxiciclina. las reacciones adversas más frecuentes son los efectos
En prematuros y lactantes puede causar u n "síndrome gris" relacio­ gastrointestinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comidas
nado con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fár­ y con determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar
maco (por inmadurez hepática y renal del recién nacido), caracteri­ reacciones cutáneas fototóxicas.
zado por cianosis, distrés respi ratorio, h i potensión y muerte. Puede
causar hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshi­ Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas perma­
drogenasa. nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de he·
patotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. la minociclina
Se ha descrito también el desarrollo de neuritis óptica. El tianfenicol puede provocar vértigo en aproximadamente en un 70% de las mu­
no produce anemia aplásica y tiene menor toxicidad en general. Están jeres que reciben el fármaco (es la única tetraciclina que atraviesa la
contraindicados ambos en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática barrera hematoencefál ica). Pueden provocar hipertensión intracraneal
y alteraciones hematológicas. benigna.

14
 '<III"'J
Enfermedades infecciosas �
rrubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas
2.9. Su lfa midas (sulfisoxazol, en recién nacidos y en el último mes de embarazo.

s u lfad iacina, su lfametoxazol )

y tri metoprim
2.1 0. Q u i nolonas
Mecan ismo de acción

Clasificación
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en dos
etapas de la biosíntesis del ácido fólico (inhibiendo así el metabolismo
bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.
El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa. Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino.
El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida. Tercera generación: levofloxacino.
Cuarta generación: moxifloxacino, d i nafloxacino, gatifloxacino.

Mecan ismo de resistencia

Meca nismo de acción

Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el

bloqueo metaból ico. Inhibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad Al de
la girasa de ADN. Bactericidas.

Indicaciones
Mecan i smo de resistencia

En combinación pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegati­

vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta Mutaciones en la girasa de ADN diana.
frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaero­ Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
bios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de
infecciones bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en
el tratamiento de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadia­ Indicaciones
cina, en este caso combinada con pirimetamina),

La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalidíxico y el ácido
frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina. El pipemídico son quinolonas de primera generación, sólo útiles en infec­
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está ciones urinarias. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los
indicado en infecciones urinarias no complicadas causadas por entero­ gramnegativos. Ciproflmeacino es el único antibiótico potencialmente
cocos, y en el tratamiento de otitis media. útil por vía oral frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas
son resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intracelulares como
Es de primera elección en el tratamiento y profi laxis de la infección por Rickettsia, Chlamydia, Mycopfasma o Legionella, y frente a muchas mi­
Pneumocystis jiroveci; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas cobacterias. Las quinolonas de tercera generación (Ievofloxacino) y las
superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxe­ de cuarta (moxifloxacino) son muy activas frente a gérmenes grampo­
/la catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Tiene una actividad muy sitivos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Las
buena frente a S. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad de cuarta generación son las únicas activas frente a los anaerobios (MIR
frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococo o Bacteroides. 09-10, 1 1 9; MIR 98-99F, 1 2 1 l. Figuran entre los fármacos de elección
para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas, orquiepi­
didimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, la fiebre entérica u os­
Reacciones adversas teomielitis. Son el tratamiento de elección de la fiebre tifoidea (aunque
cerca del 50% de las cepas de Salmonella non-typhi en nuestro medio
pueden ser resistentes). Todas las quinolonas tienen efecto postantibió­
Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens­ tico durante 1 -6 horas.
Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones de foto-
5ensibilidad.
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción Reacciones adversas
renal de potasio.
Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en pa­
cientes con VIH), anemia hemolítica (en caso de déficit de glucosa-6- Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopenia. sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Es­
Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, princi­ tán contraindicados en menores de 1 8 años y en embarazadas porque
palmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina). lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Producen
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bili- tendinitis y roturas tendinosas.

15
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

I nteracciones farmacológicas 2.1 2. Metronidazol

Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro
impiden su absorción. La administración de ddl (didanosina) conjunta­ Mecanismo de acción
mente también impide su absorción. Los AINE favorecen la aparición
de convulsiones, así como el foscarnet.
Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactivos
(grupo nitro) que dañan el ADN. Es bactericida.

2 . 1 1 . Rifa m picina
Indicaciones

Mecanismo de acción Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios O microaerófilos

(Closlridium, incluyendo C. diffici/e, Bacleroides fragilis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalisl Giardia lamblia, Enta­
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico moeba hislOlyticaJ . Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento
bactericida. de abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias
(abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si además existe
sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros
Mecan ismo de resistencia antimicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para el tra­
tamiento de la vaginosis bacteriana y l a colitis pseudomembranosa. Está
indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoence­
Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es u n antibiótico que induce a fálica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por
resistencia rápidamente por este mecanismo. anaerobios. Presenta metabolismo biliar con recirculación enterohepá­
tica, por lo que en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o
intolerancia oral se puede administrar por vía parenteral, alcanzando
Indicaciones concentraciones intraluminales adecuadas en el tubo digestivo.

La rifampicina posee u n amplio espectro: cocos grampositivos (sien­ Reacciones adversas

do muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (menin­
gococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy
activa frente a Legionella, Clostridium difficile, m icobacterias (menos Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, inclu­
del 4% de resistencia primaria a rifampicina), Chlamydia, Ricketlsia yendo un desagradable sabor metálico. Se han descrito casos de glositis
o Rhodococcus. Se utiliza siempre combinada con otros fármacos y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de in­
para el tratamiento sinérgico de infecciones graves por Slaphylococ­ suficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraindicado
cus aureus resistente a meticilina, neumonía por Legionella, tubercu­ en el primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia he­
losis y otras m i cobacteriosis, brucelosis u osteomielitis. Se emplea patocelular grave.
en la q u i m ioprofilaxis en personas con riesgo de meningitis menin­
gocócica.
I nteracciones farmacológicas

Reacciones adversas
Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram
o Antabús�. Administrado junto con la c1oroquina, produce distonías
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1 % de los trata­ agudas.
mientos), cuya incidencia aumenta en combinación con isoniacida
(3-6%). Reacciones de base i n m unitaria (20%): síntomas gripales,
fiebre, hemólisis, trombopenia, insuficiencia renal (nefritis i nters­
ticial inmuno-alérgica y glomerulonefritis). Molestias gastrointesti­ 2.1 3. Estreptog ra m i nas. Linezolid.
nales y exantemas cutáneos. Tiñe de color naranja las secreciones
corporales. Lipopéptidos (dapto m icina)

I nteracciones farmacológicas
Estreptogram i nas

La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema

del citocromo P450, por 10 que disminuye los niveles de los fármacos La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogramina del
metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y al­ grupo 8 y otra del grupo A, que actúan así de forma sinérgica inhibien­
gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 260; MIR 98-99F, 243). do la subunidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad son las infec-

16
 ,e;:; ,
Enfermedades infecciosas �
ciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomicina (aún poco de síndrome serotoninérgico al ser admin istrado de forma conco­
frecuentes en nuestro medio); sin embargo, no sirve frente al E. faecalis. m i tante con algunos antidepresivos (inhibidores de la recaptación
Su espectro se l imita a cocos grampositivos. Las artralgias y mialgias de serotonina).
son su principal efecto secundario.

Lipopéptidos (daptomicina)
Linezolid

La daptomicina es u n antibiótico rápidamente bactericida que actúa

E l linezolid e s u n a oxazolidinona q u e interfiere con la formación formando canales en la membrana de los microorganismos grampo­
del complejo de iniciación de la síntesis de proteínas en el riboso­ sitivos (para lo cual requiere de la presencia de iones calcio en el
ma. Su espectro se li mita a los cocos grampositivos, actuando como medio), que inducen su despolarización y el bloqueo de la síntesis
bacteriostática frente a enterococos y estafilococos y bactericida de ácidos nucleicos y proteínas. Está indicada en el tratamiento de
frente a neumococo y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento bacteriemias y endocarditis por Slaphylococcus a u re us y estafiloco­
de infecciones de piel y partes blandas, así como en la neumonía cos coagulasa negativos resistentes a meticilina, así como por En­
(tanto comunitaria como nosocomial). Se puede a d m i nistrar por vía lerococcus faecium (MIR 09-10, 1 1 6). Carece de actividad frente a
oral o parenteral . Entre sus efectos adversos figura la aparición de gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear en el tratamiento
trombocitopenia y neuropatía óptica (potencialmente irreversible) de infecciones respiratorias, ya que el surfactante pulmonar inhibe
con tratamientos prolongados. Se han descrito casos de acidosis su actividad bactericida. Entre sus efectos adversos tan sólo destaca
láctica en asociación con los inhibidores de l a transcriptasa i nversa el riesgo de toxicidad muscular, que obliga a monitorizar las cifras
análogos de nucleósidos (didanosina, erntricitabina, etc.), así como de CPK.

17
 03.
FIEBRE Y FIEBRE
DE ORIGEN DESCONOCIDO

OrientaCIón

No es un tema sobre
el que hayan aparecido La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 "C durante más de
muchas preguntas en el examen. tres semanas, y cuyo diagnóstico no se puede establecer, actualmente, tras tres días de estudio hospitalario o
Sin embargo, su lectura puede
tres visitas ambulatorias (fiebre de origen desconocido clásica).
ayudar a tener una idea
general sobre el paciente Además, según el contexto, existen formas de FOD asociadas al neutropénico, nosocomiales y asociadas al
con fiebre prolongada paciente con infección por VIH.
° de origen desconocido,
especialmente sobre Clásicamente, las etiologías habituales de FQD han sido las infecciones (como la tuberculosis); sin
qué entidades suelen embargo, actualmente, las neoplasias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etiologías más fre­
presentarse así, cuentes. En el paciente infeclado por el VIH con FOD, siempre habrá que sospechar infección por
y qué procedimientos micobacterias.
diagnósticos deben Ile\larse
a cabo.

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del día, siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros momentos del día. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 OC, en tanto que por febrícula
será la temperatura que oscila entre 37 y 38 OC. Debe diferenciarse la fiebre de la hipertermia, en la que la tempe­
ratura aumenta por encima del nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.

3 . 1 . Fisiopatología de la fi ebre

La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos

o l i nfocinas) produce la l iberación de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por
los polimorfonucleares, monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico. Entre los principales pirógenos
exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias gramnegativas; entre los endó­
genos, destaca la I L- ' , el factor de necrosis tumoral (TNF-u y TNF-Pl. el interferón-u y la IL-6. Estos pirógenos
endógenos producen activación del centro termorregulador h i potalámico por medio de sustancias tales como el
AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

3.2. Fiebre de origen desconocido

L a fiebre d e origen desconocido (FOO) fue definida como aquel proceso que cursa con una temperatura superior
a 38,3 oC objetivada en varias ocasiones, con una duración mayor de tres semanas, y cuyo diagnóstico no ha
sido posible después de una semana de estudio hospitalario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico,
diagnóstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer en los últimos
años una nueva clasificación (MIR 99-01 , 1 1 7). Ésta incluye:
FOD clásica: se corresponde con la definición, pero establece como criterio la ausencia de diagnóstico tras
tres días de estudio hospitalario o tres visitas en consultas externas.
? Preguntas
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la misma

- MIR99-00, 1 1 7
al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las infecciones asociadas a
- MIR97-98, 253 catéter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.

18
 Enfermedades infecciosas �
FOO asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos Diagnóstico
de 500 neutrófilos/�.d y no conocerse la etiología tras tres días de
estudio. las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes
en este grupo. En principio deben excluirse causas comu nes de fiebre, como i n ­
FOD asociada a la infección por VIH: la duración de la fiebre debe fecciones respiratorias, u r i narias, gastrointestinales, heridas o fle­
prolongarse más de cuatro semanas. las causas más frecuentes en bitis.
este grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania
y las neoplasias.
a RECUERDA
En general, los granulomas son un tipo de respuesta inflamatoria tisular
frente a microorganismos intracelulares.
Etiología

También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de

Infecciones fiebre de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero
con presentaciones atípicas.
Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen desconocido hasta la
actualidad (25-35% de los casos, según las seriesL si bien su frecuencia El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anam­
empieza a igualarse a la de las neoplasias. nesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medi­
camentos, viajes y medio de trabajo.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen des­
conocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa Se realiza exploración física completa, fijándonos en la posible exis­
infecciosa de FOD más frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, bruce­ tencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, adenopatías o
losis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes hepatomegalia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdo­
en España), endocarditis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado minales o soplos cardíacos (endocarditis).
o riñón, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.
Como pruebas complementarias, además de las analíticas convencio­
nales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. los hemo­
Neoplasias cultivos pueden ser la clave en el diagnóstico de la fiebre de origen
desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento
En la mayoría de las series, son antibiótico previo.
a RECUERDA la segunda causa de FOD, aun­
La fiebre puede ser la primera
manifestación de una neoplasia. que constituyen un grupo im­ Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades i nfec­
portante en la población ancia- ciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de
na. la causa más frecuente son imagen como la ecografía, radiografías o Te.
los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores
sólidos, el más frecuente es el cáncer de colon. Otras son el hipernefroma, Si sigue sin diagnosticarse después de estos pasos previos, se aconseja
hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario dise­ la rea lización de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parez­
minado o mixoma auricular (MIR 97-98, 253). ca más afectado. Para su localización, puede ser útil la realización de
una gammagrafía de leucocitos marcados con In-1 1 1 o, como técnica
de introducción más reciente, la tomografía por emisión de positrones
Conjuntivopatías y vasculitis (PET) con glucosa marcada con , 8-flúor-desoxiglucosa (FDG).

la mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias más rentables son la
de FOD. Entre ellas, destacan la arteritis de células gigantes (causa hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son la
más frecuente de FOD secundaria a conjuntivopatía en anciano ) y infección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella,
la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickertsia, Bartonella, Yersinia, Trepone­
jóvenes. ma pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fascio/a y Leishmania,
entre otros.

Miscelánea Debe tenerse en cuenta que, como la mayoría de los cuadros de FOD
son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la
Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolis­ muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la mis­
mo pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en ma. Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un
ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepati­ diagnóstico (más de seis meses), menos probable es el origen infec­
tis granulomatosa idiopática, enfermedad de Whipple y otras descritas cioso y mejor es el pronóstico a largo plazo. En caso de sospecha de
más recientemente, como la hipergammaglobulinemia O, la fiebre me­ fiebre de origen tumoral, puede ensayarse un tratamiento empírico con
diterránea familiar y la enfermedad de Kikuchi. indometacina o naproxeno.

19
 04.
BACTE RIEMIAS y SEPSIS.
IN FECCiÓN N OSOCOMIAL

Orientación

MIR
En este tema, lo más La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistémica en el contexto de una infección o bacteriemia. Por
importante es tener claros ello, en todo paciente infectado, además de la temperatura, se debe valorar si existe taquicardia, taquipnea
los conceptos de sepsis, y la cifra de leucocitos.
las principales etiologías
microbiológicas y los aspectos En los pacientes sépticos, la presencia de fracaso hemodinámico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el
generales del tratamiento. fracaso multiorgánico, el desarrollo de un shock séptico.
Respecto a la infección
nosocomial, es suficiente con Algunas bacterias como el 5. aureus pueden desarrollar un cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por
tener una idea general de mediación de una toxina a partir de una infección local.
cuáles son las más habituales
y sus principales etiologías Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en la comunidad, han sido por gér­
microbiológicas. menes gramnegativos, cada vez es más frecuente la presencia de grampositivos, sobre todo en el ámbito
hospitalario.
El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1 ) la utilización de antibioterapia de amplio espectro con
cobertura para gérmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos los meticilín-resistentes, si nos encontra­
mos en el ámbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinámico, ya sean expansores de volumen o
fármacos inotrópicos.
Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones urinarias, de herida quirúrgica, neumo­
nías o bacteriemias, estas últimas en relación con catéteres o dispositivos endovasculares.

4. 1 . Bacteriem ia y sepsis

Definiciones

Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar igualmente a la
presencia de otros microorganismos, como virus, hongos o parásitos (viremia, fungemia o parasitemia).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta inflamatoria desencadenada por diversos
procesos (bacteriemia, pancreatitis aguda, politraumatismo ... ). Se caracteriza por la presencia de dos o más
de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 oC o menor de 36 oC; frecuencia cardíaca (FC) mayor de
90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FRl mayor de 20 respiraciones/minuto o presión parcial de CO2
(pe02 ) menor de 32 mmHg; recuento de leucocitos superior a 1 2.000, menor de 4.000/J-II, o con más del
, 0% de formas inmaduras.
Sepsis. SRI5 desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocasionado por
otro microorganismo (MIR 09·10, 232).
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión (lAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg
o descenso > 40 mmHg de la TAS basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoperfusión tisular
1 Preguntas (MIR 02·03, 80).
Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de fluidos, persiste la hipotensión y la hi­
- MIR 09-1 0, 232
- MIR08-09, 1 2 4 poperfusión periférica, requiriendo tratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción
- MIR03-04, 1 1 5
multiorgánica.
- MIR02-03, 38, 78,80
- MIR01-02, 257
- MIR99-00, 1 3 7
- M I R98·99, 1 1 0
- MIR98·99F, 256
a RECUERDA
La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinámico y el shock séptico a fracaso multiorgánlco.
- MIR97-98, 3, 83

20
 Enfermedades infecciosas �

Shock tóxico. Así llamado porque no suele haber bacteriemia, desarrollarse un síndrome de distrés respiratorio agudo, caracteri­
sino efecto de una toxina. El prototipo es el denominado "síndro­ zado por la aparición de infiltrados a l veolares bilaterales, h ipoxe­
me del shock tóxico estafilocócico", mediado por la toxina TSST- mia (cociente pO¡Fi02 < 200) Y una presión capilar pulmonar < 1 8
1 del 5taphylococcus aureus, habitualmente en relación con la mm Hg. Entre los datos de laboratorio destacan la elevación de los
colonización de tampones intravaginales o infecciones respi rato­ reactantes de fase aguda (PCR y procalcitonina) y, particularmente,
rias o de partes blandas. El cuadro está mediada por la acción de la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/I) en relación con la
superantígenos que desencadenan la l i beración descontrolada h i poperfusión tisular, que constituye un marcador pronóstico muy
de citocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnósticos se específico cuya evolución puede emplearse como guía de la res­
encuentran: fiebre, exantema con posterior descamación (típica­ puesta a l tratamiento (Figura 4).
mente pal mo-plantar), h i potensión y afección de al menos tres
sistemas orgánicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, hepáti­
co, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de otro diag­
nóstico alternativo. El tratamiento se basa en la adm inistración
de antibióticos antiestafilocócicos (de uti l i dad cuestionable en
esta entidad) y, fundamental mente, medidas de manten imiento
hemodinámico (MIR 02-03, 78).

Epidemiología y etiología

Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes

productores de bacteriemia y sepsis, en los últimos años se ha produci­
do un aumento relativo de las bacterias grampositivas. Especialmente,
la utilización cada vez más frecuente de catéteres endovasculares re­
presenta el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por
gramposilivos, sobre lodo por s. epidermidis (MIR 01 -02, 257).

De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E.

coli, 5. aureus, 5treptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que
se refiere al origen de las bacteriemias, los focos más frecuentes son
tracto urinario. vías respiratorias, abdomen, heridas quirúrgicas y caté­
teres intravasculares. Diagnóstico

Fisiopatología Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con O sin escalofríos
acompañantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia.

La sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del hués­

ped ante la l i beración de ciertos productos de los m icroorganismos
a RECUERDA
En las endocarditis, la bacteriemia es continua y podemos extraer heme­
invasivos (endotoxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan a cultivos sin necesidad de esperar al pico febril.
los mediadores celu lares (macrófagos, neutrófilos, células endo­
teliales), que l i beran de forma descontrolada diversos mediadores
humorales (TNF-(l, IL- 1 , IL-6, derivados del ácido araquidónico, El diagnóstico de la bacteriemia se realiza mediante la técnica del he­
GM-CSF, óxido nítrico ... ) responsables del daño endolelial y, fi­ mocultivo. Se aconseja la extracción de dos o tres muestras de sangre,
nalmente, del fracaso mu ltiorgánico. Estas mismas citocinas pro­ con un intervalo entre ellas de 1 5 a 20 minutos, con lo que se tendrán
inflamatorias son responsables de la activación de las vías de la las máximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momen­
coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a tos se encuentra en la sangre (MIR 99-00, 1 37). La sangre extraída se
la lesión tisular. cultiva tanto en medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tener­
se en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir bacterie­
mias que no son recogidas por el hemocultivo (falsos negativos) y otras
Clín ica situaciones en las que en el medio de cultivo crecerá un germen que
no está en esos momentos en la sangre del enfermo (falsos positivos).

Es inespecífica. Algunos pacientes presentan fiebre con escalofríos, Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situa­
taquicardia, taqui pnea (que suele constituir una manifestación pre­ ciones:
coz, en especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiótico puede ser incapaz
n i vel de consciencia e hipotensión; otros pueden presentar una clí­ de detener la infección del paciente, pero sí evitar el crecimiento de
nica más larvada. En algunos casos, los pacientes presentan lesiones la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es posible,
cutáneas que permiten sospechar la etiología: púrpura o petequias deben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibiótico.
por Neisseria meningilidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas Situaciones en las que el germen precisa medios de cultivo especí­
aeruginosa o eritrodermia generalizada por S. aureus o 5. pyogenes. ficos (Brucella, tuberculosis, . . .) .
En el 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico puede Gérmenes n o cultivables: sífilis.

21
Manual elO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Los falsos positivos son conocidos también con el nombre de "con­ de gravedad. Está contraindicada en presencia de hemorragia activa
taminaciones". Ocurren como consecuencia de la contaminación de o elevado riesgo hemorrágico.
la sangre del paciente en el momento de la extracción de la misma
o en su manejo. Habitualmente, esta sangre se contamina con gér­
menes que aparecen en condiciones habituales como colonizadores
DRECUERDA
No confundir el uso de mineralcorticoides o de glucocorticoides a do­
de la piel (estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias). Debe sis fisiológicas en el shock séptico con la utilización de esteroides en
tenerse en cuenta que la presencia de un estafilococo coagulasa nega­ dosis elevadas con finalidad antiinflamatoria, que están formalmente
tivo en un hemocultivo no siempre se traduce como contaminación, contraindicados.
sino que en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia real. Se
debe considerar que un S. epidermidis es causante real de la bacterie­
m i a cuando crece en todos los hemocultivos extraídos del paciente.
Si el crecimiento ocurre en uno solo de los hemocultivos, hay que 4.2. La infección nosocomial
considerar, en principio, que se trata de una contaminación (MIR 03-
04, 1 1 5). En cualquier caso, no debe despreciarse la presencia de un
estafilococo coagulasa negativo en u n hemocuhivo, ya que la bacte­ Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la
riemia por dicho germen ocasiona una morta l i dad similar a la de S. permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando
aureus. Cualquier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en el momento del ingreso. Desde un punto de vista práctico se conside­
en un único hemocultivo, debe ser considerado como clínicamente ran como tales aquéllas que se manifiestan desde las 48 horas después del
relevante. ingreso y las que se presentan después del alta hasta diez días después,
si su contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.

Tratamiento La prevalencia actual de la i nfección nosocomial se sitúa en torno al

8% (MIR 02-03, 38). Las causas más frecuentes son, de mayor a menor,
las infecciones urinarias, la infección de la herida q u irúrgica, la bacte­
El tratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objetivos: riemia y la neumonía.
Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rápidamente u n
tratamiento antibiótico empírico, q u e a s u vez dependerá d e las
condiciones del huésped (inmunosupresión, patologías previas),
a RECUERDA
En el tratamiento de la neumonía nosocomial se deben incluir antibióti­
de la sospecha del foco de infección, etc. Son pautas antibióti­ cos frente a estafilococos resistentes a la meticilina.
cas empíricas i n iciales adecuadas la util ización de cefalosporinas
de tercera generación (cefotaxima o ceftazidima), más un ami no­
glucósido o un carbapenémico, a fin de cubrir adecuadamente la La infección urinaria supone entre el 35-45% de todas las infecciones
infección por bacilos gramnegativos. Si se sospecha que el origen nosocomiales. Se han identificado varios fadores de riesgo para el
puede ser un d i spositivo intravascular, utilizaremos vancomicina desarrollo de este tipo de infecciones: la duración del sondaje urina­
o daptomicina (para cubrir cocos grampositivos) y, si se sospecha rio, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de
una etiología abdominal, metronidazol (para cubrir anaerobios). antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli.
Se ha demostrado que el retraso en el inicio del tratamiento anti­ La infección de la herida quirúrgica representa del 25% al 30% de
biótico constituye la medida que influye más negativamente en la las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarro­
supervivencia de la sepsis (MIR 08-09, 1 24). llarla: el tipo de cirugía ( l i mpia, sucia ... ), la duración de la inter­
Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el objetivo de mantener vención, las enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El
una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis es preciso su­ agente etiológico más frecuente es S. aureus (MJR 97-98, 1 65).
ministrar una fluidoterapia adecuada (coloides o cristaloides) y, en Los catéteres y dispositivos endovasculares están implicados hasta
muchos casos, la util ización de drogas vasoactivas como dopamina, en el 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos
dobutamina o noradrenalina (MIR 98-99, 1 1 0). más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los es­
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas tafilococos coagulasa negativos, las cándidas, el S. aureus y algunos
microbianas (actualmente, la mayoría de estas terapias se encuen­ gramnegativos (MIR 01 -02, 257).
tran en experimentación). Aunque las dosis elevadas de corticoides La neumonía es responsable del 1 5-20% de las infecciones noso­
no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes su­ comiales y constituye la infección nosocomial de mayor mortalidad
gieren que en muchos pacientes con sepsis existe una i nsuficiencia (50%). Son grupos de riesgo: los pacientes i ngresados en UCI (sobre
suprarrenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento con mine­ todo, los intubadosl, los ancianos, los que tienen disminución del
ralcorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiaría a estos nivel de consciencia, los portadores de sonda nasogástrica y los que
pacientes. Igualmente, la util ización de la proteína C activada (dro­ reciben tratamiento con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes
tecogin a) parece disminuir la mortalidad en los pacientes con sep­ son Ps€udomonas aeruginosa, 5taphylococcus aureus, s. pneumo­
sis grave y shock séptico con mayores puntuaciones en las escalas niae y Enlerobacter.

22
 e:
Enfermedades infeCCiosas �

Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten­
y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (Fe 1 1 0 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal
horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con creci· perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/mi, 9 g/di de hemoglobina,
miento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA: 1 2.000 plaquetas/mi, creatinina 2,1 mg/dl, GOl 1 1 5 UI/I, lDH 450 UI/I, y actividad
de protrombina del 30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1 ) las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto,
excepcionales contaminanles bacterianos de productos hemáticos. 1 ) Se deben extraer cultivos microbiológicos antes de la administración de antibiote­
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infec­ rapia de amplio espectro.
ciosas. 2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína e activada
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha res­ (drotecogin a).
pondido a fluidos y vasopresores. 3) la hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una
4) Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. disminución de las resistencias vasculares periféricas.
5) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor 4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una
de 1 8 mmHg. presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y
12 cm H10, y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmlllcglhora.
MIR 02-03, 80; Re: 5) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en
la supervivencia de los pacientes con shock séptico.
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que
es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 -O, acompa- RC: 2

23
 05.
ENDOCARDITIS INF ECCIOSA

- - -

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Es un tema muy importante,
ya que casi lodos las años hay S. aureus es el germen más frecuente.
pregunta. Los subtemas menos S. aureU5 es el germen más frecuente de la endocarditis aguda.
preguntados son la patogenia 5. aureU5 es el germen más frecuente en pacientes usuarios a drogas por vía parenteral (U DVP).
y el diagnóstico; el resto
(etiología, clínica, tratamiento,
los estreptococos del grupo viridans son los gérmenes más frecuentes de la endocarditis subaguda.
profilaxis) son preguntados S. epidermidis es el germen más frecuente de la endocarditis protésica precoz.
con parecida frecuencia. S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El crecimiento de S. bovis en hemocultivos justifica
la realización de colonoscopia.
Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto, hemorragia o absceso en cualquier órga­
no. Los infartos, hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clínica muy evidente, por lo que se
describen con frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas patologías en un paciente con fiebre sin foco,
o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis.
En pacientes UDVP, la válvula afectada con más frecuencia es la tricúspide; en este caso, las embolias sép­
ticas se complican con infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutáneas tipo hemorragias subungueales en astilla o los nódulos
de Osler hay que plantearse la posibilidad de endocarditis.
El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios de Durack, cuyos criterios mayores se relacionan con
la presencia de hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de endocarditis, el
ecocardiograma transesofágico es mucho más sensible que el transtorácico.
Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardiograma normal NO descarta endocarditis.

No se debe olvidar el antibiótico básico de cada germen: S. aureus sensible a meticilina --+ cloxacilina; S.
aureus resistente a meticilina --+ vancomicina; S. epidermidis --+ vancomicina; estreptococos sensibles a penici·
lina --+ penicilinalampicilina; estreptococos resistentes a penicilina --+ vancomicina; Enterococcus sensible a pe­
nicilina --+ ampicilina con gentamicina; Enrerococcus resistente penicilina --+ vancomicina con gentamicina;
grupo HACEK --t ceftriaxona.

5 . 1 . Etiología

Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los es­
treptococos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado
las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphylococcus aureus supone la etiología más
frecuente. Staphylococcus epidermidis es el germen más frecuente en la endocarditis protésica precoz (periodo
que incluye el primer año transcurrido desde la cirugía) (MIR 02-03, 88). En pacientes usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP) el germen más frecuente es 5. aureus.

a RECUERDA
- MIR 07-08, 26, 251
- MIR 06-07, 1 28, 144
- MI R OS-06, 1 21 S. epidermidis es la etiología más frecuente a lo largo del primer año tras la cirugía.
- MIR 04-05, 47
- MIR 02-03, 88
- MIR 01 -02, 44, 1 30
- MIR 00-01 F, 53, 54 Los estreptococos del grupo viridans son la causa más frecuente de endocarditis subaguda; dentro de ellos,
- MIR 99-00, 87 los componentes del grupo SlreplococCus anginosus (antes mil/eri) presentan más tendencia a formar absce­
- MIR 98-99, 101
- MIR 98-99F, 1 1 6, 256
sos en anillo. La endocarditis por S. bovis (en lomo al 6% de los casos) afecta fundamentalmente a ancianos
- MIR 97-98, 22 y, en más del 30% de las ocasiones se asocia a u n carcinoma colorrectal o adenoma velloso ocultos; por

24
 el ,
Enfermedades infecciosas �
este motivo, se suele recomendar la real i zación de una colonosco· cuente de embolismo sistémico cuya presencia suele asociarse a enfer­
pia en estos pacientes. medades malignas y estados de hipercoagulabilidad (como el síndrome
antifosfolípido primario o el lupus eritematoso sistémico). Su sustrato
Los enterococos representan dei S al 1 0% de todas las endocarditis histológico consiste en la presencia de un trombo estéril adherido al
y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones endocardio valvular, formado por acúmulos de fibrina y plaquetas con
gastrointestinales o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son alto potencial embolígeno (MIR 07-08, 2 5 1 ).
poco frecuentes como agentes de endocarditis; Pseudomonas y Serratia
son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por
vía parenteral (UDVPI.
5.2. Patoge n ia
a RECUERDA
Los enterococos son la causa más frecuente de endocarditis tras mani­
pulaciones gastrointestinales o genitourinarias. En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actúan los siguientes
mecanismos (Figura 5):
Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía pre­
Los gérmenes i ntegrados en el grupo HACEK (Haemophilu5 parain­ via, habitualmente reumática, bien lesión directa de un microorga­
fluenzae; Haemophilus aphrophilus; Aggregalibacler actinomycete­ nismo sobre un endocardio previamente no dañado.
mcomilans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio daña­
kingae) son causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo nega· do. Este agregado fibrinoplaquetario es el lugar de anclaje de los
tivo, ya que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubación microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.
prolongada. Suelen tener un curso subagudo y producir grandes vege­ Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en
taciones, que pueden dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasión no es igual
insuficiencia cardíaca congestiva. en todos los gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de
sustancias adherentes en su cápsula; por este motivo, los bacilos
gramnegativos no son causantes frecuentes de endocarditis infec­
a RECUERDA ciosa.
Haemophi/us influenzae NO forma parte del grupo HACEK.

Coxiella y 8rucella son gérmenes productores de endocarditis con Vegetaciones en la Vegetaciones

hemocultivos negativos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con fre­ válvula aórtica en la válvula mitral

cuencia, precisan cirugía para su tratamiento (MIR 0 1 -02, 1 30). Otros

gérmenes impl icados en endocarditis con hemocultivos negativos
son: Barlonella quintana (agente productor de la "fiebre de las trin­
cheras", en ocasiones puede ocasionar endocarditis, particularmente Absceso
intramural
descrita en alcohólicos indigentes), Legionella (descrita de forma oca­
sional como causa de endocarditis protésica; habitualmente la infec­
ción se adquiere durante la cirugía), Tropheryma whipplei (causante
de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos
nutricionalmente variantes, que requieren de medios de cultivo es­
pecíficos enriquecidos con clorhidrato de piridoxal para su identifi­
cación (Tabla 9).

· Coxiella burnetif
· 8rucelfa mellitensis
· Grupo HACEK (gramnegativos)
· LegioneJla pneumophila
· Barronelfa quintana y Bartonella henselae
· Tropheryma whipplel
· Chlamydophila psittac; Absceso
· Hongos (Candida y Aspergillus) del tabique Roturas
· Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y GranulicoteffaJ interventicular de cuerdas tendinosas

Tabla 9. Agentes implicados en la endocarditis infecciosa Figura s. Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa
con hemocultivos negativos

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la

Los hongos son una rara causa de endocarditis (1 % de los casos); suelen producción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las
presentarse en UOVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada, que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cá­
antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Candi­ maras de presión elevada y baja (comunicaciones interventriculares)
da albicans y C. parapsilosis constituyen los agentes más habitualmente son situaciones ideales para la producción de endocarditis, puesto que
impl icados. Es frecuente que adquieran una presentación subaguda y el reflujo de sangre desde la cámara de alta presión hacia la de baja
que originen grandes vegetaciones. presión facilita el depósito de los gérmenes sobre la cámara de baja
presión (superficie auricular de la válvula mitral y ventricular de la aór·
Por último, la endocarditis trombótica no bacteriana (también deno­ tica). Por tanto, situaciones tales como las insuficiencias valvulares o
minada marántica o de Ubman-Sacks) constituye una causa poco fre- la comunicación interventricular constituyen cardiopatías de elevado

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que situaciones como la es­ nente se ocasionan en el seno de procedimientos cotidianos como el
tenosis mitral pura o la comunicación interauricular son situaciones de cepillado de dientes).
menor riesgo (MIR 99-00, 87). Además de las valvulopatías reumáticas,
las valvulopatfas degenerativas, las cardiopatías congénitas, el prolap­ En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec­
so mitral (cuando se asocia a insuficiencia mitral) y la miocardiopatía ciosa en las siguientes situaciones:
hipertrófica facilitan la producción de endocarditis infecciosa, si bien Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infección de las pró­
tesis valvulares cardíacas es máximo durante los seis primeros meses,
para disminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecánicos
D RECUERDA
la ausencia de soplo NO descarta endocarditis.
y bioprótesis.

Paciente febril con soplo cardíaco.

Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia . . )
5.3. Man ifestaciones c l ínicas o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocarditis).

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocarditis,

Según l a intensidad d e las manifestaciones clínicas y s u duración, se hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir u n
suele hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endo­ estado hiperdinámico en l a circulación sanguínea, puede dar lugar a l a
carditis agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones presencia d e soplo cardíaco s i n necesidad d e q u e exista endocarditis
por gérmenes agresivos (el más frecuente es S. aureus), no precisan infecciosa.
necesariamente de la existencia de una cardiopatía o valvulopatía
previa, son rápidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en
menos de seis semanas. Son las que producen embolias sépticas con
a RECUERDA
En pacientes UOVP, sospecharemos endocarditis en caso de fiebre sin
más frecuencia (Figura 6). foco de > ' 2 horas de evolución o con afectación general.

Absceso Infarto cerebral

cerebral Hemorragia cerebral También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede
no existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bac�
terianas sobre válvulas previamente sanas, i nfección del endocardio
mural, endocarditis tricúspide y endocarditis en personas ancianas).
Hemorragias
hepáticas Olras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infecciosa son la
presencia de bloqueos cardíacos y arritmias (sobre todo, provocados
Infarto, absceso, por abscesos septales), pericarditis (a partir de abscesos del anillo
Manchas de Roth,
glomerulonefritis valvular, que pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o
hemorragias
conjuntivales insuficiencia cardíaca congestiva de instauración aguda (ocasionada
habitualmente por insuficiencia valvular) (MIR 01 -02, 44; M I R 00-
OH, 54).
Infarto, absceso
y aneurisma Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la en­
Nódulos de Osler
mic6nico
Petequias
esplénicos docarditis infecciosa son los fenómenos embólicos, ocasionalmente las
primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardíticas de más de 1 0 mm de diámetro situadas sobre la valva
Manchas anterior de la válvula mitral lienen más riesgo de embolización. Dichos
de Janeway fenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con
Embolia
Hemorragias
Isquemia más frecuencia se localizan en el sistema nervioso central (60% de
subunguelaes
los casos), excepto en los padenles UDVP con endocarditis tricúspide
que presentan embolias sépticas en pulmón. Las lesiones de Janeway
Figura 6. Com pli caciones a distancia de la endocarditis Infecciosa
(maculopápulas eritematosas en palmas y plantas) también son mani­
festaciones clínicas de embolismos periféricos.

D RECUERDA
Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de fiebre sin foco y soplo a RECUERDA
nuevo de insuficiencia valv u lar.
En una endocarditis aórtica, la presencia de algú n tipo de bloqueo car­
díaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique inlerventricular,
y precisa ecocardiograma transesofágico para su diagnóstico.
Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por gérmenes me­
nos destructivos (frecuentemente estreptococos del grupo viridans), que
asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que
seis semanas; no suelen embolizar y, en una minoría de ocasiones, se no son patognomónicas): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones
puede recoger el antecedente de una manipulación dentaria previa (se hemorrágicas retinianas tambíén asociadas a vasculitis y anemias), hemo­
ha comprobado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que rragias subungueales en astilla, nódulos de Osler en los pulpejos de los
pueden ocasionar una endoncarditis sobre una valvulopatía predispo- dedos (MIR 06-07, 1 44), o hemorragias subconjuntivales_ Otras manifesta-

26
 Enfermedades infecciosas �.
ciones de base inmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefritis da a un aminoglucósido, y en ocasiones puede limitarse a tan sólo dos
por depósito de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaña de hipo­ semanas; el fracaso en el control de la infección, a pesar del tratamiento
complementemia y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las antibiótico correcto, obliga a realizar una resección valvular. El pronós­
endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la adualidad (Figura 7). tico es bueno (no porque se dé una menor destrucción de la arquitectura
valvular, sino por afectarse las cámaras derechas predominantemente),
con una tasa de mortalidad baja (Figura 8).

o RECUERDA
los fenómenos embólicos son muy frecuentes en la endocarditis y pue­
den provocar cuadros clínicos confusos.

5.4. Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, la rea lización de hemocultivos o prue­

bas serológicas para gérmenes de cultivo dificultoso y en el estudio
ecocardiográfico. A este respecto, la vía transesofágica presenta ma­
yor sensibilidad que la transtorácica para la detección de vegetacio­
nes (90% frente a 70%, respectivamente), y su real i zación, en un pri­
mer momento, puede ser más rentable si existe una elevada sospecha
de endocarditis (MIR 06-07, 1 28; M I R 05-06, 1 2 1 ). El abordaje trans­
torácico visualiza mejor las endocarditis de localización tricuspídea.

La localización más frecuente de la endocarditis infecciosa es la válvu­ Para el diagnóstico de las endocarditis por Coxiella humeti;, Chlamydo­
la mitral, seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación simul­ phila ps;ttaci y Bartonella quintana es úti I la serología; el diagnóstico de
tanea de endocarditis mitral y aórtica. endocarditis por Legionella spp. requiere medios de cultivo muy especia­
les (BCYE). Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y
En el paciente UDVP la válvula que se afecta más frecuentemente es colaboradores, son empleados para estratificar la probabilidad diagnósti­
la tricúspide, seguida de las válvulas izquierdas (MIR 98-99F, 1 1 6); la ca de endocarditis (MIR 07-08, 26; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 1 0).
afectación de la válvula pulmonar resulta excepcional, debido a que
comunica dos cámaras de bajas presiones. 1 ) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. típicos en at menos dos hemoculti\lOs separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK
- Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o
Enterococcus spp.
b) Hemocultivos persistentemente positivos
e) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1)
2) Hallazgos en ecocardiografia:
a) Ecografía con
Vegetación o chorro valvular
- Absceso
- Nueva dehiscencia en prótesis valvular
b) Nueva regurgitación valvular
3) Serologfa positiva para CoxielJa bur netii (antígenos de fase 1)

1 ) UDVP o cardiopatía predisponente

2) Fiebre mayor de 38 OC
3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway
4) Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de
Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
5) Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor
6) Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología) sin ser
criterios mayores

1 ) Criterios patológicos:
Cultivo o histología positivos en vegetación, absceso
Figura 8. Embolias sépticas pulmonares en un paciente con endocarditis infecciosa intracardíaco o émbolo
2) Criterios clínicos:
Dos criterios mayores
Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro Un criterio mayor y tres menores
clínico es menos grave desde un punto ele vista hemodinámico que el Cinco criterios menores
resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos
sistémicos, son típicas las embolias sépticas pulmonares que se pueden Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos
complicar con el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR 06-07, 1 28;
MIR 04-05, 47). El tratamiento de la endocarditis tricúspide por S. • ureus
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
en el paciente UDVP consiste en la administración de cloxacilina asocia-

27
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en

D RECUERDA
las bacteriemias por S. viridans, S. bovis, gérmenes HACEK, sugieren las siguientes situaciones:
endocarditis. Las bacteriemias por Enterococcus spp., S. aureU5 en au­ Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular.
sencia de foco, también sugieren endocarditis. Infección no controlada con bacteriemia persistente.
Forma protésica precoz o por S. aureus.
Absceso miocárdico perivalvular o bloqueo cardíaco.
Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Bruce­
5.5. Trata miento /la, Coxie/la, hongos y, en general, cualquier agente para el que no
se disponga de un tratamiento antibiótico óptimo.
Embol ismos sépticos recurrentes (dos o más, en especial si se asocian
La endocarditis infecciosa precisa de la administración de fármacos a vegetaciones de gran tamaño y oscilantes en la ecocardiografía).
bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las
bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, cir­
cunstancia que las hace poco accesibles a 105 mecanismos defensivos
D' RECUERDA
La causa más frecuente de indicación quirúrgica en las endocarditis iz­
del organismo y a la penetración de los antibióticos. La asociación de quierdas es la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento, mientras
las penicilinas con gentamicina es sinérgica contra cocos grampositi­ que en las derechas es la persistencia de la infección a pesar del trata·
vos, por lo que se suele usar esta asociación en las endocarditis produ­ miento antibiótico.
cidas por estos gérmenes (en el caso de las estafilocócicas se utiliza una
penicilina resistente a f3-lactamasas, como la cloxacilina o la meticiJ¡­
na). Por regla general, el tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis
semanas, suspendiendo el aminoglucósido a la tercera semana. El tra­ D RECUERDA
Con la primera embolia, se mantiene actitud expectante.
tamiento de las endocarditis tricuspídeas no complicadas por S. aureus
puede li mitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos a f3-lactámicos se
aconseja la utilización de vancomicina o daptomicina.

Las endocarditis producidas por S. aureus sensible a meticilina deben 5 .6. Profi laxis
tratarse con cloxacilina más gentamicina; para los resistentes a metici­
lina, se utiliza vancomicina o daptomicina con gentamicina (MIR 98-
99F, 256). En el caso de 5. epidermidis (típico en las endocarditis proté­ las indicaciones d e profilaxis d e l a endocarditis infecciosa han sido re­
sicas precoces) asumimos de entrada resistencia del microorganismo a visadas recientemente, simpl ificándose las recomendaciones vigentes
meticilina y, por ello, es de elección la vancomicina con gentamicina, hasta el año 2007. Así, sólo deberá administrarse en los pacientes que
a los que puede asociarse la rifampicina por su papel sinérgico (MIR presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocar­
98-99, 1 01 ; MIR 97-98, 22). ditis, que incluyen las siguientes circunstancias:
Portadores de prótesis valvulares.
Las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a la penicili­ Episodio previo de endocarditis i nfecciosa.
na se tratan con penicilina G o ampicilina, a la que se puede asociar Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
gentamicina. En el caso de estreptococos resistentes a penici lina, se corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material
utilizará vancomicina con gentamicina. protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros
meses tras dicha intervención).
Las endocarditis producidas por gérmenes del grupo HACEK deben tratar­ Valvulopatía del corazón transplantado.
se con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso de aler­
gia a f3-lactámicos se puede utilizar una fluoroquinolona (ciprofloxacino). A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a
ser sometidos a algún procedimiento que implique perforación O san­
Para los enterococos sensibles a penicilina (Enterococcus faecalis), se uti­ grado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un im­
liza ampicilina asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese resistente plante, endodoncia), manipulación del tejido periapical o glngival, o
a aminoglucósidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxicidad, biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.
se podría emplear una pauta basada en ampicilina más ceftriaxona.
La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única (2 g)
En el caso de endocarditis por Bruce/la spp., se aconseja tratamiento por vía oral, entre 30 y 60 m i nutos antes del procedi m i ento. Si
con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol al menos tres meses, con la vía oral no está disponible se puede emplear ampic i l i na o cef­
asociación de estreptomicina durante el primer mes. Para Coxie/la bur­ triaxona por vía intramuscular o intravenosa.
nerii se utiliza doxiciclina con hidroxicloroquina de forma prolongada.
En pacientes alérgicos a j3-lactámicos podemos recurrir a la c l i nda­
Las endocarditis fúngicas se tratan con una equinocandina asociada a micina o un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromici­
anfotericina B o voriconazol. na), igual mente en dosis única.

11 RECUERDA En la actualidad no se considera necesaria la administración de pro­

Las causas de muerte más frecuentes en endocarditis infecciosa son: filaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastroin­
complicaciones neurológicas, complicaciones sépticas, e insuficiencia testinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada
cardíaca (esta última es la más frecuente). endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).

28
 el
Enfermedades infecciosas �

Un paciente de 35 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada y expt�doración purulenta. En la radiografía de lórax se observan múltiples lesiones
de hasta 39 "C. junio con confusión mental. En la exploración fisica, destaca la exis­ nodulares periféricas múltiples. algunas de ellas caviladas. Señale la combinación
tencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros MÁS PROBABLE de las que se proponen:
de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es
normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de 5taphylococcus ameus sensible 1) Endocarditis pulmonar por Staphylococcus aureus. Tratamiento con doxacilina
meticilioa en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes seria la )' gentamicina durante cuatro !>emanas como mínimo, en ausencia de complica·
actitud correcta a seguir en ese momento? cioncs.
2) Endocarditis tricuspídea por StaphylococctlS aureus. Tratamiento con cloxaci·
1 ) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación. Hna y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular pro·
2) Pautar de imnt>diato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante tésico.
diez días. 3) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamimto con cef·
3) Comenzar tratamiento con doxaciJina y genlamicina, y realizar estudio ccocar· triaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvu·
diográfico por la existencia probable de endocarditis aguda. 1M protésico.
4) Descartar la existenciJ de endoc.uditis, por la ausencia de soplos en la ausculta­ 4) Endocarditis mitral por Staphylococcus epldem)/dls. Tr.1lamiento con vancomici­
ción cardíaca, y buscar tocos de posible osteomielitis. na, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de
5) Realizar TC abdominal urgente por probable absceso dbdominal. complicaciones.
5) Endocarditis tricuspídea por Stdphylococcus a{lfE'U�. Tratamiento con c10xacilina
RC: 3 y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.

Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al serví· RC: 5
do de urgencias por fiebre de 39,5 OC de 48 horas de evolución, dmor pleurítico, tos

29
 06.
IN F ECCIONES DEL APARATO R ES PIRATORIO

OnentaClón Aspectos esenciales

MIR
las neumonías constituyen el la detección de antígeno del estreptococo en una faringitis permite establecer el diagnóstico sin necesidad
tema MÁS IMPORTANTE de de cultivo e instaurar tratamiento con penicilina benzatina.
este capítulo. Son frecuentes
las preguntas tipo caso En el enfoque de una neumonía es muy importante considerar si es comunitaria o nosocomial y en qué tipo
clínico, aunque también lo de huésped asienta la infección (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo de pacientes sanos, tiene
son de aspectos concretos
interés diferenciar si el cuadro clínico es típico o atípico. En los pacientes con disminución del nivel de con­
del tratamiento antibiótico.
De las infecciones del ciencia o disfagia, debe valorarse la posibilidad de desarrollar una neumonía aspirativa.
tracto respiratorio alto, han
la mayoría de las neumonías se adquieren por microaspiración desde la orofaringe. la inhalación es menos
aparecido algunas preguntas
sobre el manejo y las frecuente (gérmenes atípicos) y más excepcional es la diseminación hematógena (S. aureus).
complicaciones de la faringitis
la técnica más habitual para el diagnóstico de neumonía por Legionelfa es la determinación del antígeno
estreptocócica. Para entender
los abscesos pulmonares, en orina.
es necesario tener un
En toda neumonía se debe valorar los posibles datos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipotensión,
conocimiento general de las
infecciones por anaerobios. afectación bilateral, derrame, empiema, leucopenia, ete.).
En aquellos pacientes sanos y jóvenes que recibirán un tratamiento ambulatorio, se puede utilizar amoxi­
cilina-clavulánico, cefditorén o fluoroquinolonas, si el cuadro clínico parece típico; en caso de neumonía
atípica, macrólidos o fluoroquinolonas.
En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posible emplear levofloxacino O cefalosporinas de
tercera generación. En caso de gravedad, se recomienda añadir un macrólido a la cefalosporina de tercera
generación.
la neumonía nosocomial suele producirse por enterobacterias por Pseudomonas y también S. aureus, por lo
que el tratamiento debería incluir cobertura para estos microorganismos.

(i) En caso de aspiración, la amoxicilina-clavulánico es una opción sencilla y adecuada.

6. 1 . Resfriado com ú n

Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiología más frecuente en cualquier tramo de edad.
Las infecciones por rinovirus tienen lugar a 10 largo de todo el año, si bien en los países de clima templado se
CíJ Preguntas observan picos de incidencia a comiezos del otoño y en primavera. La segunda causa más frecuente son los
coronavirus, responsables de las epidemias invernales.
- MIR 09-10, 1 1 , 12, 1 1 5
- MfR 08-09. T 19, 1 22
- MIR 07-08, 1 2 6
- MIR 06-07, 1 2 6 , 1 30, 227,
230
- MIR 05·06, 52, 124, 126, 6.2. Fa ringoa m igdalitis agudas
- MIR 03-04, 51, 1 1 3, 1 1 4
- MIR 04-05, 1 2 6
- M I R 02-03, 87, 258
y otras infecciones d e la cavidad bucal
- MI R 01 -02, 32, 1 34
- MIR 00-01, 57, 9 1 , 95, 134
- MIR 00-01 F, 28, 199
- MIR 99-00, 1 . 4, 7, 32, 46, Etiología
67
- MIR 99-00F, 247, 249
- MIR 98-99, 107, 108, 1 09,
246, 249 Las faringoamigdal itis son habitualmente de origen vírico (rinovirus, coronavirus y adenovirus), agrupando
- MIR 98-99F, 28, 35, 1 20,
1 24
hasta las dos terceras partes de los casos. Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos
- MIR 97-98, 28, 35, 1 55, 195 p-hemolíticos de grupo A y, en menor medida, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y

30
 iq:;;::;
Enfermedades infecciosas �
anaerobios de la flora orofaríngea. Otros agentes menos frecuentes
son el virus de Epstein-Barr (VEB), Neisseria gonorrhoeae, V I H (la Amigdalitis

faringoamigdalitis puede formar parte del síndrome retroviral agu­

do o primoinfección si ntomática) y virus Coxsackie.

Clínica Tromboflebitis
de la vena
yugular interna

E l cuadro clínico general es similar a todas ellas, con dolor farín­

geo, tos, faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas
blanquecinas en los casos más graves. En general, la presencia de
conjuntivitis, rinitis o lesiones u l cerosas en m ucosas sugiere una
etiología vírica. La presencia de fiebre elevada, adenopatías late­
rocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el contrario, orientan hacia el estreptococo f3-hemolítico del grupo
A (criterios de Centor) y constituyen una indicación de tratamien­
to antibiótico. En el caso de la escarlatina, se asocia, además, a
u n a lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas pirógenas
estreptocócicas A, B Y C, y con el clásico tacto de "papel de lija"
(Figura 9).

(mbolos pulmonares
sépticos

Figura 10. Síndrome de lemierre

Diagnóstico

Si se sospecha faringoamigdalitis estreptocócica, se debe realizar un test

de diagnóstico rápido (Strep Ae) a partir del exudado faríngeo (detecta el
antígeno estreptocócico con una sensibilidad del 75% y una especifici­
dad del 95%) y comenzar tratamiento con penicilina, si fuera positivo.

Si el test fuera negativo, habría que realizar cultivo de secreciones fa­

ríngeas cuyo resultado puede demostrarse en 24A8 horas, si bien éste
representa el método más sensible y específico para establecer u n diag·
nóstico de certeza (MIR 03-04, 1 1 3).

a RECUERDA
El cultivo ofrece un diagnóstico de certeza, pero el test rápido positivo
es la forma de diagnóstico rápido.
Existen algunos cuadros cl ínicos característicos que resulta necesario
conocer:
Angina fusoespirilar o de Vincent. Infección mixta ocasionada
por d i versos anaerobios de l a flora oral, como Selenomonas, Tratamiento
FusobacLerium y Trepon ema . Se presenta como una ú lcera
amigdalar recubierta de u n a membrana grisácea y h a l itosis fé­
tida. En el tratamiento de las faringoamigdalitis estreptocócicas puede
Angina de Ludwig. Infección sublingual y submandibular desde emplearse penici l i na G benzatina en monodosis por vía intrarnus·
un absceso apical de molares del maxilar inferior. Habitualmente cular, O bien penicilina V por vía oral durante diez días ( M 1 R 98·99,
producido por flora mixla. 249). Otras alternativas son l a amoxicili na-ácido clavulánico o la
Síndrome de Lemierre. También denominado sepsis postangina, clindamicina.
ocasionada por una faringoarnigdalitis que produce tromboflebi­
lis séptica de la vena yugular interna, con ocasionales émbolos En España, la aparición de cepas resistentes a macrólidos desaconseja
sépticos pulmonares (el cuadro c l ínico simula una endocarditis el uso de estos antibióticos en el tratamiento. En casos de abscesos pe­
tricuspídea). Habitualmente producida por un bacilo gramnega­ riamigdal inos, debe asociarse cirugía (M1R 02-03, 87). Por otra parte, el
tivo anaerobio denominado Fusobacterium necrophorum. Suele 5. pyogenes puede producir síndromes postinfecciosos no supurativos
observarse con más frecuencia en niños y adultos jóvenes (Figura como la fiebre reumática y la glomerulonefritis postestreptocócica (MIR
1 0). 05-06, 1 24).

31
Manual CIO de Medicina y Cirugía, B.a edición

6.3. Difteria Diagnóstico

Se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde

Etiología crece formando colonias negras.

Es una infección producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo Tratamiento

grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando
se encuentra infectado por un virus bacteriófago (MIR 06-07, 230). E l
hombre es e l único reservorio. El antibiótico de elección son los macrólidos (eritromicina preferente­
mente). En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.

D RECUERDA
Un bacteriófago es un virus que infecta y se multiplica dentro de las
bacterias,
6.4. Otras infecciones
La transmisión se realiza por vía aérea. Se puede conocer el estado de vías respiratorias
inmune del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la
inyección intradérmica de 0,1 mi de toxina diftérica; si la reacción cu­
tánea es positiva, qu iere decir que el paciente es susceptible de infec­ Laringitis aguda
ción; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.

La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémica Habitualmente de origen vírico, fundamentalmente por e l virus para­
que se produce por la absorción de la toxina, que puede ocasionar influenza.
cambios degenerativos a nivel neurológico, cardíaco y renal, funda­
mentalmente. Inicial mente, la toxina se libera en el epitelio infectado
de la vía aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembra­ Otitis media aguda supurada
nas que pueden causar obstrucción de la vía aérea.

Los agentes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophilus

Clínica influenzae. El tratamiento se realiza con ampicilina, amoxicilina-ácido
clavulánico, cefditoren pivoxilo o una quinolona. En nuestro medio, las
tasas crecientes de resistencia a macról idos en neumococo los relegan
E l cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones a una segunda l ínea terapéutica.
y de la gravedad del proceso tóxico.
Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías cervi­
D RECUERDA · . rre-
La otitiS medla supurada es ia ·InrecClon bactenana ped·latnca
cales. . · · mas
.

Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstruc­

.

cuente.
ción de vía aérea.
Difteria nasal: secreción serosanguinolenta con costras.
Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicalrizales.
Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, oído (poco frecuentes). Otitis externa maligna

Complicaciones S e produce generalmente por Pseudomonas aeruginosa, que afec­

ta al conducto a u ditivo externo y se extiende a tejidos blandos y
huesos adyacentes, donde produce u n a osteítis extensa. Habitual­
Miocarditis diftérica mente aparece en personas diabéticas de edad avnzada y con mal
control de su diabetes. El tratamiento debe realizarse con fármacos
Aunque existen alteraciones electrocardiográficas en la difteria hasta antipseudomónicos durante periodos de tiempo prolongados. Has­
en el 25% de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la ta en el 50% de los casos puede existir como secuela u n a parálisis
conducción), las manifestaciones clínicas de miocarditis son infrecuen­ facial periférica.
tes, apareciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuficien­
cia cardíaca o arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis
crónicas. Epiglotitis

Sistema nervioso Se produce sobre todo por Haem ophilus influenzae serotipo b y
StreplococCus pneumoniae. A raíz de la implantación de la va­
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios periféricos, entre cunación sistemática, la prevalencia del primero ha d i s m i n u i do
las dos y seis semanas. La forma más frecuente es la parálisis del pala­ notablemente. Puede tener u n curso rápidamente progresivo y
dar blando, y en segundo lugar, oculociliar y oculomotor. potencialmente fatal por obstrucción de la vía aérea superior. Se

32
 q;:;
'
Enfermedades infecciosas �
trata con cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona), quinolonas y, Patoge n ia
ocasional mente, esteroides. Es vital asegurar l a permeabilidad de
la vía aérea.
Los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias
vías: aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe, in­
Sinusitis aguda halación de aerosoles infecciosos, diseminación hematógena desde
un foco extrapulmonar y por contigüidad e inoculación directa de
m icroorganismos.
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Pro­
ducida sobre todo por neumococo y Haemophilus influenzae. Trata­
miento similar al de las otitis.
11 RECUERDA
Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacentes tienen
un mayor riesgo de presentar neumonías por gérmenes gramnegativos.

Bronq uitis aguda

Microaspiración
Los virus respiratorios son l a causa más frecuente (MIR 98-99F, 1 24).
Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophifa en sujetos Es la vía más frecuente de adquisición. Los individuos sanos son por­
sanos. En pacientes con exacerbación de una enfermedad pulmonar tadores en la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
obstructiva crónica (EPGO predominan neumococo, H. influenza e, pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium,
Moraxella catarrhalis y, en caso de múltiples ciclos antibióticos previos H. inlluenzae (MIR 03-04, 5 1 ; MIR 99-00, 4), Moraxell. calarrhalis o
y estadio grave o muy grave (FEV1 < 50%), gramnegativos (incluyendo Mycoplasma pneumoniae; los anaerobios están presentes en los surcos
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias). gingivales y en la placa dental. la colonización de la orofaringe por ba­
cilos gramnegativos es rara en los pacientes sanos (menos elel 2%), pero
aumenta en pacientes hospitalizados, debil i dad, diabetes, alcoholismo,
otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada.
6.5. N e u m o n ías y a bsceso p u l monar
En el 50% aproximadamente de los adultos sanos, se produce microas­
piración de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo
de neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o
Concepto contiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la as­
piración de material digestivo. la aspiración masiva es más frecuente y
grave en personas con alteración del nivel de consciencia (alcohól icos,
las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfunción neuro�
puede clasificar, según su ámbito de adquisición, en: extrahospitala­ lógica de la orofaringe y trastornos de la deglución.
rias (adqui ridas en la comunidad), intrahospitalarias (nosocomiales) y
asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las que se De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
desarrollan en el seno de la población general. Hay que considerar que colonización de la orofaringe por gérmenes gramnegativos más patóge­
no son extrahospitalarias aquéllas que se manifiestan en los diez prime­ nos son los que están en la UVI, además de encontrarse en alto riesgo
ros días tras el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que lo de aspirar esta flora (el estómago se considera un importante reservorio
hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se de microorganismos capaces de producir neumonía nosocomial). Nor­
aplica a los pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una malmente, el estómago es estéril debido al ácido clorhídrico; sin em­
neumonía sin estar ingresados (debido a sus características especiales bargo, la elevación del pH por encima de 4 permite la multipl icación
se las denomina neumonías en inmunodeprimidos), ni tampoco a la de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanza­
tuberculosis. da, aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, íleo,
nutrición enteral, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
El concepto de neumonía asociada al cuidado sanitario hace referencia o antagonistas de los receptores Hr
a aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por u n
proceso agudo, s e ven sometidos en mayor o menor grado a contacto la intubación orotraqueal (IOT) para ventilación mecánica (VM) es
con el medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica he­ el factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía
modiálisis o quimioterapia, cuidados de enfermería en su domicilio o nosocomial. Otro factor de riesgo son los equipos para cu idados res­
institucionalizados en residencias u otros). piratorios, como nebul izadores y humidificadores, que pueden estar
contaminados por bacterias capaces de multipl icarse en el agua. El
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias uso de las sondas nasogástricas se está reconociendo como factor
a los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando en la superficie de riesgo para neumonías nosocomiales, ya que puede aumentar
traqueobronquial se depositan partículas infecciosas, el movimien­ el riesgo de sinusitis, colonización orofaríngea, reflujo y migración
to de los c i lios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de bacteriana.
todo llegan a depositarse en la superficie alveolar son elimi nadas por
las células fagocitarias (las principales son los macrófagos) y factores
humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de Inhalación
microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a
través de la secreción de citocinas que facilitan la creación de una Es otro modo de adquisición de las neumonías, tanto extrahospita­
respuesta inflamatoria. larias como intrahospitalarias. Las partículas menores de 5 m i cras

33
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

pueden permanecer suspendidas en el a i re durante mucho tiempo Neumanias extra hospitalarias O adquiridas en la comunidad (NAC)
y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y alvéo­
los, produciendo, por tanto, infección. Se adquieren por inhalación En los niños menores de seis meses los gérmenes más frecuentes
de aerosoles infecciosos: MycopJasma pneumoniae, Chfamydophi­ son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitia l . En los
la pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, v i rus, M. comprendidos entre los seis meses y los cinco años, StreplococCUs
tuberculosis y Legionella pneumophila. A n i vel intrahospitalario, la pneumoniae; entre los cinco y los 1 8 años, Mycoplasma pneumo­
Legionella se adquiere a l estar contaminados los suministros de agua niae.
(MIR 00-0 1 , 9 1 ; MIR 00-0 1 F, 1 99). También puede haber neumo­
nías nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues este micro­
organismo puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio
D RECUERDA
la tuberculosis es también una causa de cavilación pu l monar muy fre­
hospitalario, así como de los sistemas de ventilación cuando están cuente.
en mal estado.

En la población adulta el germen más frecuente, independientemente

Diseminación hematógena de la edad y de la comorbilidad asociada, en todas las NAC es Strep­
tococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adulto es muy joven,
Se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana dere­ tiene aumentado de modo relativo la incidencia de M. pneumoniae
cha o izquierda o cuando hay infección de catéteres intravenosos; (MIR 02-03, 258; M I R 98-99F, 1 20) Y de C. pneumoniae. A partir de
el ejemplo típico es el del Staphylococcus aureus. También puede los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otros gérmenes, como los
diseminarse al pulmón la infección de los tejidos retrofaríngeos por bacilos gramnegativos.
Fusobacterium necrophorum en el contexto de un síndrome de Le­
mierre.
D RECUERDA
la diferenciación entre síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil en
pacientes sanos y jóvenes .
Diseminación por contigüidad

Rara vez la neumonía se produce a partir de una infección adyacente. Hay también cierta variación estacional; así, por ejemplo, la Legionella
pneumophila predomina en verano y otoño, y el Mycoplasma pneumo­
niae en invierno. También existen variaciones según el pronóstico; así,
Inoculación directa la mayoría de las neumonías que van a recibir tratamiento ambulatorio
están ocasionadas por S. pneumoniae y M. pneumoniae (M1R 05-06,
Puede producirse durante la realización de una 10T. 1 26).

Epidemiología y etiología Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales

Los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los bacilos
La etiología de la neumonía depende de si es extra hospitalaria o in­ gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeru­
trahospitalaria y, a su vez, en las extra hospitalarias hay que considerar ginosa, que documentan casi la mitad de todos los casos (MIR 06-
la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, ca­ 07, 1 26; M I R 98-99, 1 08). Otros gérmenes que siempre habrá que
racterísticas del paciente en relación con su profesión, viajes u ocupa­ considerar a la hora de seleccionar el tratamiento empírico son neu­
ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito donde mococo, Haemophilus in(fuenzae y 5taphylococcus aureus sensible
se ha adquirido (Tabla 1 1 ). a metici l i na .

Diabetes: 5. pneumoniae, 5. aureus E n determ i nadas circunstancias deberemos sospechar otros agentes, ta­
EPQC: 5. pneumoniae, H. influenzae, Moraxe/fa catarrhalis, C. pneumonioe, les como anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente),
Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophifa (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento
Alcoholismo: 5. pneumoniae, Kfebsiella pneumoniae, 5. aureus, anaerobios,
Legionella
en el centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticilina (insufiCien­
Hepatopatia crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae cia renal crónica, estancia prolongada en UCl).
Gripe: neumococo, 5. aureus, Haemophifus influenzoe
Exposición a ganado: Coxiella burneti;
Exposición a aves: Chlamydophila psittoci
Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophifo
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila
Ahogamiento en agua salada: Francisella philomirogio Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor
Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae parte de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes
Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinerobacter spp.
como 5taphylococcCU5 aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de
excavaciones): L. pneumophila
Neutropenia: P. aeruginoso, enterobacterias, 5. aUTeus
Hipogammaglobulinemia g rave: 5. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anatomía patológica
5. aureus
Hospitalización: BGN, 5. aureus
Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, 5. aureus, M. tuberculosis,
Nocardia En función de su correlato anatomorradiológico, las neumonías se divi­
Tabla 1 1 . Principales agentes etiológicos implicados en la neumonía den en tres tipos (Tabla 1 2 y Figura 1 1 ):

34
 (;;
. .

Enfermedades infecciosas �
,

NEUMON iA ALVEOLAR ABSCESO PULMONAR

BRONCONEUMONIA NEUMON IA INTERSTICIAL
NEUMON IA LOBAR NEUMONIA NECROTIZANTE

Afectación múltiples
Afectación alvéolos Necrosis en el parénquima pulmonar, que radialógicamente
y bronquiolos
aléolos
aparece como zonas hiperlucentes en el seno de área condenada
Bronquiolos respetados
NO broncograma aéreo Afectación del Intersticio Neumonra necrotizante: múltiples pequeñas
Absceso pulmonar: única > 2 cm
(broncograma aéreo)
Segmentaría y múltiple
Puede afectar a todo un
Raro lóbulo completo Localización trpiea en zonas declives
16bulo

Anaerobios
C. pslttac/, C. pneumonlae
S. aureus
BGN, P. aeruginosa
5taphylococcus aureus Cox/ella burnetl/
Neumococo
BGN Mycoplasma pneumonlae
Algunas especies de Legionel/o
Virus respiratorios
5. pneumonioe tipo 3

Tabla 12. Patrones radiológicos tfpicos de las neumonlas

Primolnfección

Tuberculosis (miliar)

Pioneumotórax

Neumococo (lóbulos inferiores) 5. oureus Varicela (mitiar confluente)

Figura 1 1 , Patrones radiológicos trpicos en la neumonía

Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples a lvéolos, que se lóbulos superiores con abombamiento de la cisura ¡nterlobar
encuentran llenos de exudado pudiendo incl uso comprometer (Figura 1 2).
un lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante Bronconeumonía. Afecta a los alvéolos y a los bronquiolos adya­
respetados, motivo por el que se puede observar en ocasiones centes; la afectación suele ser segmentaria múltipe, pero es raro
el fenómeno radiológico conocido como "broncograma aéreo". que afecte a un lóbulo completo. Debido a la afectación de bron­
Esta es la presentación típica de la neumonía neumocócica. qu iolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele ma­
Tambien se observa en las neumonías por KlebsieJ/a pneumo­ nifestarse de este modo la neumonía por gérmenes gramnegativos
niae en las que es además muy típico el compromiso de los y por 5taphylococcu5 aureu5.

35
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8." edición

que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno

de un área condensada; dependiendo de que haya una única cavi­
dad grande (mayor de 2 cm) O múltiples cavidades pequeñas, se ha­
bla respectivamente de absceso pulmonar (Figura 14) o neumonía
necrotizante (MIR 99-00, 7).

D RECUERDA
P.aeruginosa y S. aureus son microorganismos muy importantes en la
neumonía nosocomiaL

Neumonía intersticial. Afecta a la zona del intersticio, respetando

la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de Clínica
los gérmenes denominados atípicos: Ch/amydophila psittaci, Chla­
mydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios (in­
fluenza, CMV), Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci Neumonía adquirida en la comunidad
(Figura 13).
Clásicamente la clínica se ha dividido en síndrome típico y síndrome
atípico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferencia­
ción es artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos
pueden tener una u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del
paciente no se encuadra claramente en ninguno de los dos síndromes.
No obstante, en ocasiones, esta diferenciación puede orientar el diag­
nóstico etiológico:
Síndrome típico. Cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos,
tos productiva y dolor pleurítico. Semiológicamente, en la aus­
cultación pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o
egofonía (datos de condensación de los espacios aéreos) (MIR
98-99F, 35). Radiológicamente se aprecia u n a condensación
homogénea y bien delimitada que suele afectar a todo un ló­
bulo. Suelen presentar leucocitosis. Ésta es la forma de presen­
tación habitual de S. pneumon;ae. La complicación supurativa
más frecuente es el empiema. La reactivacion de un herpes la­
bial es muy típica en el seno de una neumonía neumocócica.
E n la actualidad, L. pneumophila se incluye mejor en esta cate­
goría.
Síndrome atípico. Se caracteriza por una c l ínica más subaguda
con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca.
Semiológicamente la auscultación pulmonar suele ser normal,
aunque a veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilan­
cias. Radiológicamente se aprecia un patrón intersticial o infiltra­
Figura 1 3 . Neumonfa intersticial por citomegalovirus
dos múltiples. No suele haber leucocitosis o ésta es menor. Es la
forma de presentación más habitual de M. pneumoniae, e. pneu­
Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos gérmenes moniae, e. psittaci, e. burnelii y diversos virus. Puede acompañar­
(anaerobios, s. aureus productora de la leucocidina de Panton-Va­ se de diversas manifestaciones extrapulmonares: esplenomegalia
lentine, AspergiJlus, bacilos gramnegativos entéricos, Rhodococcus (e. psittaci); hepatitis (e. burnelii); anemia hemolítica auloinmu­
equi, P. aeruginosa, algunas especies de LegioneJla y el s. pneumo­ nitaria por crioaglutininas, miringitis bullosa, eritema multiforme
niae tipo 3) pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, o ataxia (M. pneumoniae).

36
 ¡¡¡;;;:; I
Enfermedades infecciosas �
'. RECUERDA de una Fi02 superior al 35% para mantener una saturación arterial su­
perior al 90%), progresión radiológica rápida, neumonía multilobular,
la determinación del antígeno de Legionefla en la orina es el método
diagnóstico de elección para detectar una legionelosis en el servicio de cavilación, evidencia de sepsis con hipotensión y/o disfunción de al­
urgencias. gún órgano (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o diastólica
menor de 60 mmHg), necesidad de fármacos vasopresores durante más
de 4 horas, diuresis menor de 20 mI/hora o menor de 80 ml/4 horas,
sin otra causa que lo j ustifique, insuficiencia renal aguda que requiere
Neumonía nosocomial diálisis.

El diagnóstico de este proceso no es fácil; los criterios clínicos común­

mente aceptados son los siguientes: presencia de un infi ltrado de apa­ Diagnóstico
rición nueva en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones
traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo
estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades pulmo­ E l diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible
nares previas, 10T que irrita la mucosa u otros procesos que también j u nto con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede
pueden producir fiebre y leucocitosis. suponerse por los datos clínicos, los patrones radiológicos y la existen­
cia o no de ciertos datos en la epidemiología del paciente.

Absceso pulmonar Sin embargo, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede co­
nocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre estarán
Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonías. La mayo­ justificados y, a veces, a pesar de su rea lización, no se conocerá la
ría de las veces la clínica es indolente y se parece a una tuberculosis: etiología del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonías
sudoración nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, adquiridas en la comunidad quedan sin diagnóstico etiológico (en al­
y expectoración fétida y ocasionalmente hemoptoica. En la explora­ gunas series, alcanza casi el 50%).
ción física podremos encontrar roncus, crepitantes, soplo anfótero y
aliento fétido (MIR 09-'0, " ), Radiológicamente la localización típica los métodos d iagnósticos no invasivos más habituales son:
del infiltrado son los segmentos pulmonares más declives (segmento Examen de esputo. la tinción de Gram y el cultivo de la muestra
superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior) y, de modo sigue siendo útil siempre que presente más de 25 poli morfonu­
característico, existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras veces la cleares y menos de diez células epiteliales por campo de poco
clínica del absceso es más aguda. la patogenia es por aspiración de aumento (criterios de Murray). Cuando en la tinción de Gram sólo
flora mixta aerobia (StreplococCus del grupo viridians, Eikenella corro­ se aprecia un tipo morfológico de bacteria, es probable que este
dens) y anaerobia (fusobacterium, Peploslreplococcus, Porphyromo­ microorganismo sea el causante de la neumonía. la tinción del
nas y Prevotella ). Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y
85%, respectivamente, para la identificación de patógenos como
5. pneumoniae.
Si se obtiene en la tinción de Gram flora mixta (en muestras de bue­
Criterios de gravedad na calidad), sugiere infección por anaerobios. En el esputo también
se puede realizar la búsqueda de Legione/la mediante una tinción
directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia direc�
Neumonía adquirida en la comunidad tal, pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no constituye
la técnica de elección (MIR 98-99, 246),
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, Técnicas serológicas. Son útiles en el caso de sospecha de los
tales como el índice de Fine o la escala CURB65. Entre las variables sigu ientes patógenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chla­
que forman parte de dichas escalas podemos señalar: trastornos de la mydophila, C. bumetii y virus. Se realizan generalmente por
consciencia (desorientación o estupor), inestabilidad hemodinámica inmunofluorescencia i n d i recta o fijación de complemento y
(tensión sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg), suelen ser diagnósticos tardíos, ya que requieren un aumento
taquicardia (más de ' 40 Ipm), taquipnea (más de 30 rpm), insuficien­ de al menos cuatro veces del títul o de anticuerpos en la fase de
cia respiratoria (cociente pO/Fi02 menor de 250-300 o p02 menor de convalecencia.
60 mmHg), hipercapnia, insuficiencia renal, leucopenia (menos de Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son muy
4,000 leucocitosl� l) o leucocitosis grave (más de 20,000 leucocitosl�l), específicos, aunque de baja sensibilidad.
afectación radiológica bi lateral o de más de un lóbulo, derrame pleu­ Detección de antígenos bacterianos en orina (ElISA o inmuno­
ral, cavitación, rápido incremento del infiltrado, bacteriemia o afecta­ cromatografía). Empleada en caso de sospecha de L. pneumophi­
ción de otros órganos. la, es muy sensible y específica para el serogrupo 1 (que produce
aproximadamente el 70% de las infecciones por dicho germen),
Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respira­ por lo que actualmente constituye el método diagnóstico de re­
toria que obliga a ventilación mecánica, shock, fracaso renal que pre­ ferencia (MIR 08-09, , 22; M I R 06-07, 227). El medio de cultivo
cisa diálisis, coagulación intravascular diseminada, meningitis o coma. específico para Legionella es el agar BCYE. También se han de­
sarrollado técnicas de detección de antígeno neumocócico en
orina.
Neumonía nosocomial
los métodos diagnósticos invasivos sólo están indicados en las NAC
Se consideran criterios de gravedad que el paciente esté ingresado en más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento em­
UVI, fallo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad pírico inicial. En el caso de las neumonías nosocomiales se debe obte�

37
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

ner muestras respiratorias por procedimientos invasivos para el análisis

microbiológico si hay datos de gravedad o de mala evolución al cabo
de 48-72 horas de tratamiento empírico.
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta ----+- Grave
especificidad, pero su sensibilidad es baja.
Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva de todas y Cefalosporina
Sano joven 3.- + macrólido
suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresiva y las Anciano­
enfermedad
muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
de base
Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumónico y/o em­
Típica Atípica

!
piema; es una técnica muy específica.
Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo
de referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para distin­ Neumococo Macrólidos Cefalosporina Riesgo de bacilos
guir colonización de infección. Cuando la muestra se obtiene me­ Levofloxacino 3.- +/­ gramnegativos
diante cepillo bronquial protegido, cepi llo bronquial con catéter Tetraciclinas macrólido (PseudomonasJ
(sobre todo en levofloxacino y cocos grampositivos
telescopado o cepillo protegido de doble cubierta (CBP, CBCT, fiebreQ) (5. aureus resistente

!
CDC), se acepta como patógeno infectante si se encuentra en a meticilina)
concentraciones mayores o iguales a 1 .000 U FC/ml de d i lución

/
de la muestra. Hospitalización
En el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en con­ Amoxicilina-ácido davulánico 10-14 dras
centraciones ;' 1 0.000 UFClml. En el caso del aspirado endotra­ Cefditorén
Levofloxacino
queal, si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a Moxifloxacino Cefalosporina 3.- + vancomicina
1 .000.000 UFC/m l . También se considera específica la existen­ Ambulatorio
Piperacilina + vancomicina
7-10 dlas
cia de más de 2 a 5% de gérmenes intracelu l a res en los macró­ Meropenem + vancomicina

fagos en el líquido recuperado del lavado broncoalveolar.

Figura 1 S. Tratamiento antibiótico emplrico de la neumonla adquirida en la comunidad

U n problema actual en diferentes países es la resistencia dei S. pneu­

Criterios de ingreso hospita lario en la NAC moniae a la pen icilina. Antes de 1 .970, la mayoría de las cepas de
neumococo eran uniformemente sensíbles a penicilina (concentra­
ción mínima inhibitoria (CM!) ,; 0,06 �glml). Se considera que una
Deben recibir tratamiento hos­ cepa de S. pneumoniae presenta una sensibilidad intermedia a peni­
a RECUERDA pitalario aquellos pacientes que cilina cuando su CMI es de 0, 1 2-1 �glml, y que la cepa es resistente
Ser mayor de 65 años es un crite­
rio de ingreso en la NAC. presenten: edad > 65 años, co­ con una CMI ;, 2 �glml. En España, la prevalencia de ambos tipos de
morbilidad (EPOC, insuficien- cepas se sitúa por encima del 40% para las resistentes intermedias y
cia cardíaca, insuficiencia re­ del 20% para las resistentes (MIR 00-01 F, 28). En las cepas con sen­
nal, alcoholismo, cirrosis hepática, diabetes,,,.), presencia de criterios de sibilidad intermedia a penicilina puede ser útil el uso de penicilina G
gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) que sugieran etiolo­ a dosis altas por vía intravenosa, ampicilina en dosis altas, ceftriaxo­
gía no habitual, antecedente de aspiración, evolución desfavorable a pe­ na o cefotaxima. En el caso de cepas resistentes a penicilina (CMI ;;::
sar del tratamiento antibiótico empírico adecuado y situación social que 2 �glml) no se conoce si es eficaz la utilización de dosis altas de
impida un adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio (MIR 98-99, penici lina por vía intravenosa, pero, s i n embargo, sí parece serlo el
1 07; MIR 97-98, 1 55). uso de cefalosporinas de tercera generación. Por otra parte, las cepas
de 5. pneumonia e resistentes a la eritromicina son muy frecuentes en
nuestro medio (hasta el 40% de los aislamientos) y, en muchas oca­
Tratamiento (Figura 1 5 ) siones, comparten resistencia cruzada con otros macrólidos y con las
lincosaminas (fenotipo MLSB) (MIR 0 1 -02, 1 34).
NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse fun­
Neumonía adquirida e n la comunidad damental mente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un
síndrome típico, puede utilizarse amoxicili na-ácido clavulánico,
cefditoren pivoxilo (cefa losporina de tercera generación activa por
En la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumo­ vía oral) o una quinolona respiratoria (Ievofloxacino o moxifloxa­
nía, por lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia empírica cino). Si el paciente presenta un síndrome atípico, se puede recu­
en función de la gravedad, la etiología más probable y los patrones de rrir a un macrólido (claritromicina o azitromicina) o doxicilina
resistencia de cada región. (en el caso de sospecha de C. psiltaci o C. burneU/1 (MIR 99-00,
1 ). Si el cuadro es indeterminado (ni típico ni atípico claro), es
preferible una fluoroquinolona. La duración media del tratamiento
a RECUERDA con �-lactámicos o fluoroqu i nolonas es de 8-1 0 días, y con u n
Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presenta­
ción típica debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para macrólido, d e 1 4 días.
neumococo. NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo es
también el patógeno más frecuente, pero existe un mayor riesgo
de que presente resistencias o exista participación de bacilos gram­
negativos entéricos. El tratamiento empírico puede hacerse con
a RECUERDA cualquiera de los siguientes antibióticos: cefalosporina de tercera
La hospitalización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores
que favorecen la aparición de P. aeruginosa. generación o amoxici l i na-ácido clavulánico en dosis elevadas, pre-

38
 Enfermedades infecciosas �
feriblemente asociados a un macrólido en ambos casos (MIR 07·08, los primeros cinco días del ingreso, y tardía cuando lo hace des­
1 26; MIR 01 -02, 32; MIR 00-01 , 95). Aunque la eritromicina se ha pués de los cinco primeros días. Denominamos m icroorganismos
considerado de elección (MIR 99-00F, 32; MIR 98-99, 1 09; MIR principales (o del grupo eore) en las neumonías nosocomiales a los
98·99F, 28) actualmente se prefiere claritromicina o azitromicina siguientes: neumococo, Haemophilus influenzae, bacilos gramne­
(MIR 03·04, 1 1 4). Otro tratamiento alternativo será la monoterapia gativos entéricos no Pseudomonas (E. eoli, Enlerobacter, Klebsiella,
con levofloxacino, indicado especialmente si se demuestra infec­ Proteus, 5. marcescens), y 5. aureus sensible a meticilina (MIR 06-07,
ción por legionelfa (MIR 06-07, 1 30). La duración del tratamiento 1 2 6). El tratamiento empírico siempre deberá tener en consideración
en estos pacientes debe ser de 1 0 a 1 4 días. En caso de sospecha de a este agentes.
broncoaspiración se emplea amoxicilina-ácido clavulánico a dosis Primer grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave, pre­
elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa, clindami­ coz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores
cina asociada a una cefalosporina de tercera generación (M1R 09- de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sería: cefalosporina de
1 0, 1 2), o bien ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos tercera generación no antipseudomónica, o bien la asociación de
gramnegativos (MIR 09-1 0, 1 1 5; MIR 99-00, 67). La duración del un p�lactámico más inhibidor de J3�lactamasas (ticarcilina/ácido cla­
tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 días. Este tratamiento vulánico, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico).
es también el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si el Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave
tratamiento médico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra­ precoz o tardía y con factores de riesgo para algunos de los pató­
cavilario con control radiológico y, sólo ocasionalmente, resección genos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se empleará
quirúrgica. un p-Iactámico con inhibidor de p-Iactamasas, o bien una cefa·
NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan losporina de tercera generación asociada a clindamicina. Si hay
un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina sospecha de 5. aureus resistente a meticili na, u n p-Iactámico más
de tercera generación asociada a una fluoroqu inolona a dosis inhibidor de p-Iactamasas o cefalosporina de tercera generación,
elevadas (levofloxacino cada 1 2 horas). Cuando existan factores añadiendo un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o l i ne­
de riesgo para infección por P. aeruginosa (bronquiectasias, an­ zolid. Si hay sospecha de legionella pneumophila, un p-Iactámico
tibioterapia previa, neutropenia), se debe instaurar tratamiento con un inhibidor de p-Iactamasas o una cefa losporina de tercera
combinado que cubra tanto a este microorganismo como al neu­ generación, a lo que se debe añadir una fluorquinolona (y, en al­
mococo. Para ello, puede util izarse una cefalosporina de cuarta gunos casos, rifampicina).
generación, piperacilina/tazobactam, i mipenem o meropenem, Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumonía grave tardía sin
asociada a una q u i nolona (ciprofloxacino) o a un aminoglucósi­ factores de riesgo o la neumonía grave precoz o tardía con factores
do (amikacina). de riesgo. El tratamiento debe cubrir P. aeruginosa y, en algunos
casos, Acinelobacler baumanii; se recomienda una penicilina an­
tipseudomónica más inhibidor de p-Iactamasas (piperacilina/tazo­
Neumonía nosocomial bactam), ceftazidima, cefepima o un carbapenémico (imipenem,
meropenem o doripenem). A cualquiera de estos antibióticos se le
los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección del añade un aminoglucósido (preferentemente amikacina, por su ma�
tratamiento empírico más adecuado. Es precoz cuando aparece en yor actividad antipseudomónica).

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de 4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de neumonía en
febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. casos esporádicos.
En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 1 7 años han presentado consecutivamente 5) Afecta raramente a personas sanas.
un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una
radiografía de tórax, el médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el M1R 05-06, 1 26; RC: 4
agente etiológico más probable en este caso1:
Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de
1 ) CoxieJ/a burneUi (fiebre Q). eyoluci6n de fiebre y tos con e1l:pectoración mucoptlrulenta. la radiografía de tórax
2) Virus sincitial respiratorio. muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño infil­
3) Haemophilus influenzae. trado en el lóbulo inferior izquierdo. la gasometría arterial muestra un pH de 7,39,
4) Mycoplasma pneumoniae. una p02 de S4 mm Hg y una pC02 de 29 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones
S) Legionella pneumophila. terapéuticas le parece más adecuada1:

MIR 02-03, 258; RC: 4 1 ) Claritromicina 500 mg i.v112 h.

2) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophi/a, indique la respuesta correcta: 3) Amoxicilina-Ácido clavulánico 19 i.vi8 h.
4) Cirprofloxacino 200 mg Lvit 2 h + Claritromicina 500 mg i.vJ12 h.
1 Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. 5) Ceftriaxona 2 g i.vfl4 h + Claritromicina 500 mg Lvi12 n.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pl7ügge a partir de pacientes que tosen
o estornudan. MIR 03-04, 1 1 4; RC: 5
3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.

39
 07.
TUBERCU LOSIS

OrientaCión

MIR
La tuberculosis representa
una de los temas MÁS GJ Tras la infección por el Mycobaccerium tuberculosis, la mayoría de los pacientes entran en la situación de
IMPORTANTES en la Sección infección latente, cuyo diagnóstico se establece mediante la obtención de una prueba de Mantoux positiva.
de Enfermedades infecciosas. Esta prueba significa que se ha adquirido cierta inmunidad frente a la infección, y por tanto, permanece
Se trat.l no sólo de conocer sus
formas clínicas y tratamiento,
positiva mientras se conserve la inmunidad.
sino fundamentalmente
de entender las d iferente§ fases (l) La infección latente puede seguirse de un desarrollo de enfermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnós­
de la infección y su correcto
tico se debe demostrar la existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, aunque el diagnóstico definitivo
diagnóstico. Son también exige la obtención de un cultivo positivo.
importantes las preguntas
sobre las denominadas GJ La tuberculosis pulmonar representa la forma más habitual de reactivación tuberculosa y suele cursar con
"profilaxis·. infiltrados y cavitaciones en los lóbulos superiores. La pleuritis suele ser expresión de una primoinfección,
por lo que el Mantoux y el cultivo suelen ser negativos, haciendo necesaria la realización de biopsia pleural
para obtener un diagnóstico de seguridad.

(1] Los sujetos con alteración de la inmunidad pueden presentar formas hematógenas diseminadas (miliares)
que generalmente no suelen tener afectación pulmonar y, por tanto, no son contagiosas. En muchos de estos
casos, el Mantoux es también negativo, lo que dificulta el diagnóstico.

[lJ El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se fundamenta en la combinación de varios fár­
macos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para continuar cuatro meses
más con isoniacida y rifampicina. En los pacientes con infección por el VIH, se recomienda prolongar la
segunda fase del tratamiento durante siete meses y completar nueve en total. En la embarazada, podemos
reemplazar la pirazinamida por etambutol.

(&J La mayor parte de los fármacos utilizados en el tratamiento estándar de la tuberculosis son hepatotóxicos.
especialmente la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopatía previa. Ante un aumento
de cinco veces el valor de las transaminasas, debe suspenderse la medicación, y si la toxicidad persiste,
utilizar otras pautas con fármacos de segunda línea.

o Los sujetos que presenten infección latente y circunstancias de riesgo adicionales como infección recien­
te, infección por VIH, silicosis, adicción a drogas por vía parenteral, lesiones pulmonares fibronodulares,
tratamiento inmunosupresor asociado, enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben recibir
isoniacida durante seis o nueve meses.

® Ante una exposición a un paciente con tuberculosis bacilífera, se debe realizar un Mantoux. En caso de que
éste sea positivo, se iniciará isoniacida durante nueve meses. Si el Mantoux es negativo y el contacto es un
niño, iniciará la isoniacida, y dos meses después se repetirá un Mantoux para comprobar si existió contagio
y, por tanto, completar el tratamiento con isoniacida. Si el contacto es adulto y su primer Mantoux es ne­
gativo, esperaremos a los dos meses para valorar si ha existido conversión, y sólo entonces iniciaremos la
terapia con isoniacida.

I Preguntas

- MIR 09-10, 1 1 9
7.1 . Etiología
- MIR 07-08, 45, 1 2 7
- MIR 06-07, 1 1 9, 1 87, 190
- MIR 05-06, 133, 2S6
las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex incluyen diversos bacilos ácido-alcohol
- MIR 03-04, 1 1 6, 120
- MIR 02-03, 79 resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura presen­
- MIR 01 -02, 1 3 1 ta gran cantidad de l ípidos, ácidos micólicos (base de la ácido-alcohol resistencia) y un factor de virulencia
- MIR 00-01 F, 95, 97, 98
- MIR 99-00, 1 1 1 , 146 denominado cord-factor. las especies más importantes en la clínica humana son Mycobacterium tuberculosis
- MtR 99-00F, 26, 36,107, (implicado en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos
2 1 3 , 2 1 4, 253
- MIR 98-99, 102, 105 casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ¡ngesta de productos lácteos no pasteurizados). M. africanum y
- MIR 97-98, 30, 125, 1 63, 1 71 M. microli pueden producir patología de forma más excepcional.

40
 te; I

Enfermedades infecciosas �
7.2. Patogenia e h istoria nat u ra l D RECUERDA
Esto j ustifica que los conversores recientes del Mantoux (menos de
dos años) deban recibir tratamiento de la infección latente.
En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres po­
sibles situaciones, condicionadas por la d iversas formas de relación
entre el M. tuberculosis y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol a l toser un enfermo bac i l ífero 7.3. Diagnóstico
que, una vez inhaladas, vehiculizan a l patógeno hasta el espa­
cio alveolar donde inicia una replicación bacteriana lenta (de
1 4 a 21 días). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto
bac i l ífero debe haber sido íntimo y prolongado. En el mejor de Prueba de la tuberculina
los posibles escenarios, los macrófagos alveolares (que forman
(intradermorreaceión de Mantoux)
parte de la inmun idad innata o ¡nespecífica) e l i m i nan al bacilo
tubercu l oso, sin intervención de los l i nfocitos T, de forma que
no l l ega a producirse infección. Se estima que este desenlace
favorable ocurre en más de la mitad de los sujetos expuestos a l El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido
bacilo e n l a población occidental. por la inmunidad celular específica (mediada por l infocitos T), que se
la infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macró­ pone de manifiesto en la prueba de reactividad cutánea a la tubercu­
fagos a l veolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo lina. Dicha reactividad se demuestra mediante la técnica de Mantoux,
en un primer momento. Se produce así su replicación, inicial­ consistente en la inyección intradérmica en la cara ventral del ante­
mente a nivel a lveolar, con posterior diseminación mediante brazo de un conjunto de proteínas denominado PPD (Purified Protein
los vasos l infáticos hasta los ganglios l infáticos regionales.la Derivative) . E l PPD contiene proteínas comunes a M. tuberculosis, al
expresión radiológica de este proceso origina el denominado bacilo de la vacuna BeG (derivado de M. bovis) y a algunas micobac­
" complejo primario de Ghon" (neumonitis más linfangitis más terias ambientales.
adenitis). Tras el drenaje l infático el germen alcanza la sangre,
diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta di­ La prueba se considera positiva cuando la induración (no el eritema),
seminación hematógena suele ser si lente y se acompaña de la medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 mil ímetros de diámetro, o bien
aparición de una hipersensibilidad retardada o celular (tipo IV) de 1 5 mm de diámetro si ha existido vacunación previa. No obstante,
al m icroorganismo, en la que participan los l i nfocitos T (que en la práctica habitual se acepta que no se tenga en cuenta el antece­
forman parte de la inmunidad específica o adquirida).Una vez dente vacunal a la hora de interpretar la prueba en sujetos con riesgo
activados, los l infocitos T (fundamentalmente CD4+ con dife­ elevado de desarrollar enfermedad activa. Por ello, en pacientes inmu­
renciación Th 1 ) segregan diversas citocinas (entre las que des­ nodeprimidos, incluyendo infección por VIH, se acepta como positiva
taca el interferón-y) que favorecen la migración y activación de cualquier grado de induración de la prueba.
macrófagos, dando lugar así a la formación de granulomas que
mantienen "contenido" al bacilo, gracias fundamentalmente a Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para
ese estímulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede la tuberculina. Esta prueba sólo traduce la existencia de inmunidad
sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la cutánea (hipersensibil idad retardada o de tipo IV) frente a M. tuber­
baja tensión de 02 y la presencia de un pH ácido, permanecien­ culosis que a su vez puede haberse adquirido tras la infección previa
do así en estado latente durante meses, años o, en la mayor parte (aún sin haber desarrollado sintomatología de enfermedad activa), me­
de los casos (90%), toda la vida del sujeto. diante vacunación o tras el contacto con determinadas micobacterias
ambientales distintas de M. tuberculosis (habitualmente no patógenas)
La enfermedad por M. tuber­ (Tabla 1 3).
D RECUERDA culosis (o tuberculosis activa)
El tratamiento de l a infecci6n
nunca negativiza el Mantoux. tiene lugar cuando los mi-
FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS
croorganismos latentes se
reactivan, coincidiendo nor Edades extremas Vacunación previa con BCG
malmente con una disminución de las defensas inmunológicas Inmunodeficiencia (infeCción VIH, Infección por micobacterias
(MIR 09-10, 1 1 9). Esta reactivación puede tener lugar en órganos tratamientos inmunosupresores, ambientales
distintos del pulmón y, si la disminución de defensas es grave, malnutrición proteica, Error en la realización
producir una infección generalizada en forma de tuberculosis mi­ enfermedad neoplásica) o Interpretación de la prueba
liar (que vendría a ser una especie de bacteriemia por M. tuber­ Fase prealérgica (·periodo
culosis) . La infección por VIH constituye actual mente el principal ventanal

factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, Tuberculosis miliar o con

afectación de serosas (pleuritis)
a su vez, la tuberculosis supone una de las enfermedad defini­
Anergia cutánea (sarcoidosis,
torias de SIDA (evento e de la clasificación de los eDe) siendo
insuficiencia renal crónica)
la más frecuente en nuestro medio (MIR 97-98, 1 71 ) . Aunque la
Proceso febril intercurrente
reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en su­ Vacunación con virus vivos
jetos de edad avanzada que se infectaron en la juventud), hay Error en la realización
que recordar que la mayoría de los casos de enfermedad tuber­ o interpretación de la prueba
culosa se dan en los dos primeros años siguientes a la primoi nfec­
ción. Tan sólo el 1 0% de los infectados por M. tuberculosis de­ Tabla 13. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba
sarrollarán enfermedad en algún momento a lo largo de su vida. de la tuberculina

41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba

de la tubercu lina: inmunodeficiencia grave, edades extremas,
7.4, Man ifestaciones cl ínicas
anergia cutánea, m a l n u trición proteica, procesos febriles inter­
currentes o fase prealérgica ("periodo ventana" en las prime­
ras semanas tras la primoi nfección).Los pacientes con algunas Tuberculosis pulmonar
formas de enfermedad tuberculosa activa también pueden pre­
sentar un resultado falsamente negativo (tuberculosis m i liar o
afectación de serosas). Neumonía tuberculosa. L a primoinfección tuberculosa cursa, en
En los pacientes mayores de 55 años existe una menor reacti­ general, de forma asintomática o paucisintomática, produciendo
vi dad a la tuberc u l ina; en estos casos debe repetirse la prueba una neumonitis inespecífica que afecta fundamentalmente a lóbu­
de la tuberc u l i n a a los siete o diez días. La primera reacción los medios o inferiores, y que se acompaña de adenopatías hiliares.
esti m u l a la inmunidad y si rve de recuerdo para po.s itivizar la Es la forma de predominio en la infancia.
segunda; es el denominado "efecto booster" o de potenciación La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente a los seg­
(MIR 97-98, 1 63 ) . mentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los
Entre las causas d e falsos positivos e n l a prueba d e la tuberculina segmentos superiores de los lóbulos i nferiores. La c l ínica suele
podemos destacar: infección por micobacterias ambientales, vacu­ ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, su­
nación previa por BCG y errores en la técnica. doración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones
hemoptoica. Hay que recordar que los pacientes con sil icosis y
carcinoma pulmonar tienen mayor predisposición a la tuberculo­
Ensayos de l i beración de interferón-y sis pulmonar (M1R 00-01 F, 98). El diagnóstico se realiza mediante
baciloscopia de esputo, cuya rentabi lidad varía según el tipo de
(lGRA, in terferón-y release assaysl lesión pulmonar. La enfermedad es muy contagiosa y requiere
aislam iento inicial del enfermo (dos semanas desde el inicio del
tratamiento) (Tabla 1 4) (Figura 1 61.
A fin de subsanar algunas de la l i mitaciones de la prueba de l a tu­
berculina, en los últimos años se han desarrollado d i versas técnicas
PRIMOINFECClÓN REACTIVACiÓN
basadas en la detección y cuantificación en suero del interferón-y
sintetizado por los l infocitos T de memoria, activados tras ser ex­ lóbulos medios o inferiores Segmentos apicales y posteriores

puestos al antígeno del M. tuberculosis. Los métodos empleados y adenopatfas hiliares (·complejo de lóbulos superiores (cavitaclón)
primario de Ghon�)
se basan en el EUSA y en el EUSpot. Generalmente, parecen ser
Derrame pleural
más específicos que la prueba de la tuberculina, pues el antígeno
empleado es propio de M. tuberculosis y no presenta reactividad Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febrlcula, malestar
cruzada con otras micobacterias, y al menos igual de sensibles en (neumonitis inespecífica) general, pérdida ponderal, tos
la población general. Su principal l i mitación radica en su menor persistente ocasionalmente
sensibilidad en sujetos con algún tipo de inmunodeficiencia celular hemoptoica)
(particularmente i nfección por VIH); tampoco se ha aclarado aún
su utilidad en el diagnóstico de enfermedad activa O en la monito­ Tabla 14. Formas de afectación cllnica y radiológica
en la tuberculosis pulmonar
rización del tratamiento. Por todo ello, por el momento, deben ser
consideradas como técnicas complementarias de las ya existentes,
en tanto se desarrollan nuevos estudios.

Técnicas microbiológicas d i rectas

El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la de­

mostración de M. tuberculosis en alguna muestra biológica del paciente
(MIR 07-08, 45; MIR 98-99, 1 05) tras su cultivo en medios específicos
(Lówenstein-Jensen o Middlebrook). Hay que recordar que la presencia
de bacilos ácido-alcohol resistentes con las Unciones de Ziehl-Neelsen
o auramina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en u n
contexto clinicoradiológico apropiado, pero no es patognomónica. Por
ejemplo, la baciloscopia en orina puede resultar falsamente positiva
por la presencia de M. smegmalis.

D RECUERDA
El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo pos itivo .

Otros métodos de detección incluyen el cultivo en medio líquido (BAe­

TEe), que resulta más rápido que el cultivo clásico (tarda tan sólo dos
semanas), y las técnicas de ampl ificación de ácidos nucleicos mediante Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En
sondas de ADN marcado o PCR. niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una primo-

42
 Enfermedades infecciosas �
infección tuberculosa. Suele ser uni lateral, de comienzo brusco y cia de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del 50% tienen
habitualmente cursa con un exudado de predominio l infocitarlo alteraciones radiográficas en el tórax) (Figura 1 8).
que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales, Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subagu­
elevación de las cifras de interferón�y y de la isoenzima 2 de la ade­ da o crónica que afecta fundamental mente a la base encefálica y se
nosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de amilasa. acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente, los oculo­
La presencia de bacilos tuberculosos en el líquido pleural es poco motores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocasiona secuelas
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diag­ neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos pa­
nóstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse me­ cientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño) me­
diante pleuroscopia y biopsia (demostrándose bacilos en el interior níngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manifiestan
de los granulomas). La prueba de la tuberculina puede ser negativa años después de la infección meníngea. El l íquido cefalorraquídeo
hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la pleo­
la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del citosis es de predominio polimorfonuclear), aumento de proteínas
germen con el exterior y glucorraquia baja (MIR 98-99, 1 02). En el tratamiento, además de
medicación antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides
para disminuir las secuelas (MIR 05-06, 1 33; MIR 03-04, 1 20).
Tuberculosis miliar o diseminada
D RECUERDA
la meningitis por Lisleria también puede cursar con afectación de pares
Se produce por l a d i seminación hematógena e n personas con altera­ craneales, pero en este caso por la presencia de tromboencefalitis.
ción grave del sistema inmunitario. Es más frecuente en ancianos.

Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
síntomas constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad pue­ produce infección renal, que se extiende por la vía urinaria hacia
de cursar como fiebre de origen desconocido). Se cita como patog­ uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extra­
nomónicos la presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de pulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se excluye
ojo, pero esto es poco frecuente. la afectación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de sín­
drome miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los
La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular tí­ cultivos son esteriles precisamente porque no se han usado medios
pico "en grano de mijo", si bien debe tenerse en cuenta que puede apropiados para micobaderias).
ser normal. El diagnóstico se suele realizar mediante cultivos de La tuberculosis genital masculina suele afectar al epidídimo y la
esputo, jugo gástrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena femenina, a las trompas, ocasionando además esterilidad.
rentabil idad diagnóstica) y médula ósea (positiva en el 50% de los
casos); cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes,
el procedi m iento de elección es la biopsia hepática. La prueba de la
a RECUERDA
Adualmente, la uretritis por Chlamydia es una de las causas más fre­
tuberc u l i na suele ser negativa (MIR 99-00F, 36; M I R 99-00F, 2 1 4). cuentes de piuria estéril.
Es una forma de enfermedad poco contagiosa (Figura 1 7) .

Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna

dorsal (mal de Pott). Produce importante destrucción de los cuer­
pos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fríos
paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en locali­
zaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje, ya
que responden a la medicación (MIR 06-07, 1 87). La tuberculosis
articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de car­
ga, corno caderas y rodillas.

a RECUERDA
Por el contrario, la espondilodiscitis por Brucella afecta fundamental�
mente a la columna lumbar.

Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de tuber­

culosis extrapulmonar y es más habitual en niños y en adultos
coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad loca­
lizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma de
Figura 1 7 . Tuberculosis miliar adenopatías generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa,
no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel drenando de forma
espontánea material caseoso. En ocasiones, es necesaria la resec­
Tubercu losis extrapulmonar ción quirúrgica.
Serositis, pericarditis y peritonitis, además de las citadas pleuritis
y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos
Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de u n a tuberculosis ácido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnós­
m iliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar, o bien en ausen- tico suele ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad.

43
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

Vla respiratoria Vfa cutánea

Vla digestiva

Paciente con
tuberculosis • TOS - - -
---..
BACILlFERO (Aerosol con M. tuberculosis)

PRIMOINFECCIÓN llih� REACTIVACiÓN

(Asintomática con mayor frecuencia) (Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)

Lóbulo medio e inferior Lóbulo superior

Cavernas

l1eitis Chancro tuberculoso

lupus vulgar(más fr.): nódulos con aspecto
Adenitis
de jalea de manzana en cara y cuello
regional
Tuberculides: eritema nadaso, eritema
indurado de Bazin
Unfangitis

Neumonitis _f-t-.....
..

Diseminación
por contigüidad

!
l··
!\
'. Pericarditis
Diseminación Pleuritis
Inmunidad celular ..•_.
___
•
..
_� Mantoux positivo
hematógena Derrame con aumento de linfocitos y del ADA

I1
Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa
Eficaz Con frecuencia diagnóstico por biopsia
Ineficaz

Control
inmunológico Diseminación
1"
TBC extrapulmonar
de la infección de la infección
Bacilos latentes
en los macrófagos
¡
TBCósea
Inmunodepresión Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
(meses-años después) vertebral con aplastamiento y cifosis

�
Reactivación - .-..-_._ .. _.. ._.. ____ .._ .._ . .J
Abscesos fríos y fístulas

!
---------,------' Espondilitis --1(ig:

TBC miliar

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aun más en el gánglio linfático,
si a éste se le considera un órgano como tal).
Infección renal vla hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales

Afección ocular

Uveltis (oroiditis

Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
Meningitis
Mantoux negativo con frecuencia
Neumonla Curso subagudo-crónico
Afecta a la base del encéfalo: pares
Meningitis
craneales, hidrocefalia ...
Serositis
LCR: mononudeares y proteínas
Tubérculos coroideos en fondo de ojo
altas. Glucosa baja

Figura' 8. Patogenia y formas clínicas de la tuberculosis

44
 Enfermedades infecciosas �
La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constric­ el embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al
tiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La inicio (H, R, Z Y E durante dos meses, seguidos de H y R durante cua­
peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena y, en tro meses). El único fármaco antituberculoso que ha demostrado tener
ocasiones, se asocia por contigüidad a tuberculosis intestinal; esta efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado como categoría
última produce u n cuadro clínico muy semejante a la enfermedad D en la FDA). No obstante, algunos autores recomiendan evitar igual­
inflamatoria intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las localiza­ mente la Z (categoría C en la FDA), recurriendo a pautas con H, R Y E,
ciones más frecuentes. en este caso completando nueve meses (MIR 97-98, 30).
Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actualidad, puede presentar
diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesiones
miliares, o úlceras y abscesos.
o RECUERDA
En el momento actual se recomienda que el tratamiento inicial de la
enfermedad tuberculosa en España incluya cuatro fármacos en todos
los pacientes.

7.5. Tratam iento de la enfermedad

tu berculosa Fármacos antituberculosos

Los distintos regímenes disponibles para el tratamiento de la enferme­ PRIMERA liNEA SEGUNDA LINEA
dad tuberculosa implican la administración simultánea de varios fár­
. Bactericidas: Administración oral:
macos a lo largo de un mínimo de seis meses, a fin de disminuir la apa­
- Isoniacida (H) - PAS (ácido para-amino-salicmcol
rición de resistencias. La causa más frecuente actualmente en nuestro - Rifampicina (R) - Cicloserina
medio de fracaso del tratamiento consiste en el abandono del mismo. - Pirazinamida (Z) - Etionamida/protionamida
- Estreptomicina (S) - Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
. Bacteriostáticos:
Regímenes de primera l ínea - Etambutol (El
Inyectables.
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa en Espa­
ña debe incluir la administración de cuatro fármacos: isoniacida (H), . Otros (menos eficaces o con menor
rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, experiencia):
- Linezolid
prosiguiendo después con H y R a lo largo de cuatro meses más hasta
- Clofazimina
completar un total de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el trata­
- Claritromicina
miento se basaba en tres fármacos (H, R Y Z), y el E sólo se añadía en - Amoxicillna-ácido clavulánico
caso de que se sospechara una cepa resistente (MIR 07-08, 1 27; MIR
99-00, 1 1 1 ; MIR 99-00, 1 4 6). Sin embargo, la prevalencia en nuestro Tabla 15. Fármacos empleados en el tratamtento de la tuberculosis

medio de cepas con resistencia primaria a la H es superior a1 4% actual­

mente, circunstancia que ha obligado a modificar las recomendaciones
anteriores. Una vez que se demuestre en el antibiograma la sensibili­ Fármacos de primera línea
dad a todos los fármacos se puede retirar el E, y completar así los dos
primeros meses con tres fármacos. Constituye una excepción a esta Isoniacida (H). Es el fármaco más importante. Actúa de forma bacte­
pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH y en el ricida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nuclei­
silicótico, que deben recibir los cuatro fármacos durante dos meses cos) sobre las poblaciones bacilares en multiplicación, y de forma
y continuar después con H y R siete meses más, hasta cumplir un bacteriostática, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo
total de nueve meses. En general, la respuesta a l tratamiento en este hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunción
grupo de pacientes es similar a la de los no infectados por V I H (MIR renal no avanzada.
00-01 F, 95). Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapul­ Efectos adversos:
monar (meníngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en el 1 0% de los
durante nueve o 1 2 meses, aunque no existe clara evidencia de su casos existe elevación de transaminasas, que no requiere su sus­
utilidad. Los corticoides están especialmente recomendados durante pensión si no multiplica por cinco los valores normales para en­
las fases i n iciales del tratamiento de la meningitis y la pericarditis. zimas de citolisis (GOT y GPT), o en tres los valores normales
para enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina). La hepato­
toxicidad es más frecuente en varones, alcohól icos y ancianos.
Regímenes de seg unda l ínea También es más frecuente cuando se asocia a la R u otros fárma­
cos hepatotóxicos.
Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vita­
Si no se puede utilizar Z debe, realizarse un tratamiento extendido, mina 86 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su
consistente en la administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto excreción urinaria.
fármaco (habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, Hipersensibilidad.
y posteriormente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
utilizar H ni R, el tratamiento deber prolongarse hasta 1 2- 1 8 meses e H iperuricemia. '
incluir al menos tres o cuatro fármacos activos, entre los que figuran la Neuritis óptica.
estreptomicina (S), las quinolonas y los fármacos de segunda línea. En Contractura palmar de Dupuytren.

45
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

Agranulocitosis. la actualidad desarrollan cuadros de infección local. Como regla

Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato general, se realiza limpieza quirúrgica y, en caso de que el pa­
deshidrogenasa). rénquima no sea funcionante, extirpación.
Pacientes que recibieron tratamiento médico y presentan cavi­
Rifampicina (R). El segundo en importancia, es un bactericida por dades residuales o nódulos cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
inhibición de la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones ba­ sobreinfección o hemoptisis grave. la intervención de elección
cilares en multiplicación activa, tanto a nivel intracelular como ex­ es la resección pulmonar, intentando preservar la mayor canti­
tracelular. Actúa como inductor enzimático, provocando interac­ dad de parénquima posible.
ciones medicamentosas con los fármacos que se metabolizan por Fracaso del tratamiento médico. Excepcional en la actualidad. Im­
el citocromo P450 (especialmente relevante con algunos fármacos plica la resección de la zona afectada.
anti rretrovi ra les).
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más importante. puesto que potencia la
de la H. 7.6. Trata m iento de la i nfección
Fenómenos de hipersensibilidad.
Síndrome gripal. tu berc u l osa late nte. Vacu nación
Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
Tinción anaranjada de las secreciones corporales. Pautas
Insuficiencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253).

Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, actúa la pauta más habitual consiste en l a administración de H durante seis
sobre la población bacilar latente en el interior de los macrófagos en meses, con suplementos de vitamina B6 para prevenir la neurotoxici­
un medio ácido (sólo es activa con un pH < 6). dad. En pacientes con infección por VIH se recomienda prolongar su
Efectos adversos: duración hasta los nueve o 1 2 meses, así como en sujetos inmuno­
Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente ( 1 0%), rara vez re­ deprimidos o ante la existencia de lesiones fibróticas residuales en la
sulta sintomática u obliga a la suspensión. radiografía de tórax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R. previa mal curada) (MIR 02-03, 79). En niños, conversores recientes (a
Fiebre. lo largo de los últimos dos años) y convivientes se aconsejan pautas
de nueve meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 900 mg dos
Etambutol (E). Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de veces a la semana durante nueve meses) o de duración recortada (H y
la pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones R durante tres meses, Z y R durante dos meses, o R durante cuatro me­
bacilares en proceso de multiplicación activa. Debe disminuirse su ses) constituyen igualmente posibles alternativas, si bien su potencial
dosis en situación de insuficiencia renal . hepatotoxicidad limita su aplicación (MIR 97-98, 1 25).
Efectos adversos:
Neuritis óptica. cuya primera manifestación es una alteración en
la percepción de los colores. Por este motivo, no se recomienda Indicaciones
su administración en niños menores de cinco años en los que
podría resultar dificil detectar precozmente este fenómeno.
Neuropatía periférica. Si bien existen múltiples indicaciones para la realización de trata­
H iperuricemia, menos frecuente que con la Z. miento de la i nfección tuberculosa lalente, algunas de ellas recogen
mayor consenso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se
Estreptomicina (5). Es un fármaco aminoglucósido, con los meca­ debe descartar simpre la existencia de una enfermedad activa me­
nismos de acción y los efectos secundarios de los fármacos de este diante la realización de una historia clínica, radiografía de tórax y, si
grupo. Actúa como bactericida a nivel extracelular. el paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo (MIR 03-04,
1 1 6) (Figura 1 9).

Fármacos de segunda línea

Indicaciones absolutas
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral
(pAS, cicloserina, etionamida y protionamida), inyectables (kanamici­ Conversores recientes (positivización de la prueba de la tubercu­
na, amikacina y capreornicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino lina a lo largo de los últimos dos añosl, independientemente de la
y moxifloxacino) y, otros agentes incluidos más recientemente y con edad.
menor evidencia de su eficacia (Iinezolid, claritromicina, clofazimina Infectados por el V I H con prueba de la tubercu l ina positiva, así
o amoxicilina-ácido clavulánico). como aquéllos con prueba de la tuberculina negativa que hayan
estado en contacto con enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 1 2 7).
Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax
Tratamiento q u i rúrgico con una prueba de la tuberculina positiva (excluyendo calcificacio­
nes y paquipleuritis). En esta categoría se incluyen igualmente los
pacientes con sil icosis y los UDVP, incluso si presentan una prueba
Sus indicaciones están muy limitadas en el momento actual, e incluyen: de la tuberculina negativa.
Secuelas de tuberculosis antigua: Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que
Pacientes a los que se trató quirúrgicarnente en su día y que en vayan a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmu-

46
 el
Enfermedades infecciosas �
Al Individuo que ha estado en contacto con paCIente baClllfero

{
�{
Si �Tto.
$ ¿TIene
enfermedad?

{�
No-,.. QP
..
indep. de la edad SI -,.. Tto.

{
.. EB : ¿tiene
Mantoux enfermedad?
Menor 20 a � Isonlactda � REPETIR MANTOUX � No -------. Completar

�
(2m) QP
e ¿Qué e FIN
edad tiene?
e Nada

Mayor 20 a ----....
REPETIR MANTOUX
(2 m)
{ EB :¿tiene
enfermedad?
{�
Sí -,.. Tto.

,.. No ----. Inidar QP

Bl PaCIente con Mantoux pOSitiVO Sin antecedente de exposlclon

SI -,.. no. ,.. menor 3S -----... QP si no existen contraindicaciones

{
¿TIene enfermedad
clínica o radiológica?

No -,.. ¿Edad? VIH positivo

,.. Silicosis, UDVP

y otros inmunodeprimidos
,.. mayor 35 ------.. QP si factores
de riesgo Paciente con lesiones
fibróticas estables en Rx tórax

Conversión del Mantoux

el Mantoux negatlvo ha sido reciente (en los
últimos dos años)

. VIH positivo con TBe en su ------. Profilaxis

entorno
. Silicóticos, UDVP

Rgura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (qulmioprofilaxis)

nosupresor prolongado (particularmente, fármacos anti-TN Fa), con Individuos con prueba de la tuberculina positiva y situación de ries­
prueba de la tuberculina positiva. go social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
Contactos íntimos con un paciente bacilífero que tenga la prueba Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la
de la tuberculina positiva, con independencia de su edad. En los infección tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la
niños y jóvenes menores de 20 años se iniciará tratamiento durante tuberculina positiva, si bien su aplicación es controvertida y debe
dos meses, aunque la primera prueba de la tuberculina hubiera sido individualizarse la relación riesgolbeneficio (que probablemente
negativa. A los dos meses debe ser repetida y, si se ha hecho posi­ sea favorable en menores de 3S años, al asociar menor riesgo de
tiva, se continuará el tratamiento durante siete meses más; si sigue hepatotoxicidad por la H).
siendo negativa, se suspenderá (MIR 06-07, 1 1 9; MIR 05-06, 256;
MIR 00-01 F, 97; MIR 99-00F, 2 8) .
Vacunación

Indicaciones relativas
La única vacuna disponible hoy en día frente a la tuberculosis es la
Pacientes con prueba de la tuberculina positiva y enfermedades de­ BCC. Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de
bil itantes: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal cróni­ formas meníngeas y diseminadas en la población pediátrica, particular­
ca, neoplasias sólidas o hematológicas (MIR 99-00F, 2 1 3), gastrec­ mente en países con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevención
tomizados, bypass yeyunoileal, UDVP, síndromes de malabsorción de la tuberculosis pulmonar es discutible.
y desnutrición (MIR 01 -02, 1 3 1 ).

47
Manual elO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Casos c l ínicos representativos

Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nuestro país desde hace 5) Ante la sospecha de iníección JXlr Nocdrdid, iniciar tratamiento con cotrimoxazol
cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en y solicitar una Te craneal.
los no productiva, febrícula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. la
radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavilación cenlral en el lóbulo supe­ Re: 2
rior derecho. la baciloscopia de esputo demuestra bacilos 3cido-alcohol resistentes.
Señale la actitud más CORRECTA en este caso: El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser diagnosticado de
tuberculosis pulmonar bacilífe,a. la prueba de la tuberculina del niño es negativa.
1 ) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiv,l (> 1 5 mm), ¿Cuál es la actitud CORRECTA en este caso?
iniciar tr¡lIamicnto con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) du­
rante los dos primeros meses. 1 ) Al ser la prueba de la tuberculina negativJ, el niño no ha sido infeclado. Tranqui­
2) I niciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacid.l, rifampicina, pir.lZinamlda y lizar a la familia y no tomar ninguna medida.
etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese 2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma. 3) Iniciar quimioprofilaxis sccuncLuia con isoniacid.1 porque seguro que el niño se
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de lowenstein-Jensen y, si demuestra hil infeclado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
crecimiento de Mycobacterium lubcrculosis, iniciar tratamiento con cuatro fárma­ 4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10
cos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros semanas después.
m""". 5) Tralar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniacida, rifalllpicina y pirazi­
4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BeC, real izar una prueba de la namida).
tubercul in a y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con trt.>s fármacos
( isoniac ida, rifampicina y pirazinamidal durante los dos primeros meses. MIR 05-06. 256; RC: 2

48
08.
INF ECCION ES DEL TRACTO DIG ESTIVO
Y DEL ABDOMEN

Orientación

MIR
Es un lema de moderada
importancia. los subtemas
OJ Cfostridium difficile:
MÁS preguntados son las la diarrea por C. difficile se ha relacionado con el uso de prácticamente cualquier antibiótico.
infecciones por CJostridium C difficile provoca diarrea mediante la producción de enterotoxina A y citotoxina B.
difficiJe y por Sa/monelfa; El diagnóstico de la diarrea por C. difficile se basa en la detección de toxina A o B en heces.
estos dos agentes reúnen más
de la mitad de las preguntas, El tratamiento de elección para la diarrea por C. difficile es metronidazol; como alternativa, se utiliza
por lo que debes saber su vancomicina oral.
epidemiología, diagnóstico
y tratamiento. También se m las gastroenteritis por Salmone/la NO deben tratarse con antibióticos, excepto en inmunodeprimidos (SIDA,
debe conocer los mecanismos espleneclomía, . . . ), ancianos, niños menores de 2 años, portadores de prótesis vasculares.
patogénicos y el tiempo
de incubación para cada (TI Patogenia y tiempo de incubación:
mecanismo. Náuseas y vómitos, con incubación < 6 horas: gérmenes productores de enlerotoxinas formadas en el
alimento. Considerar 5. aureus, B. cereus. los cuadros eméticos por B. cereus se asocian al consumo de
arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de 8-1 6 horas: gérmenes productores de enterotoxinas
formadas in vivo. Con este tiempo de incubación, se debe considerar Clostridium perfringens y B. cereus.
los cuadros diarreicos por B. cereus se asocian al consumo de carne y vegetales.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de 1 6-72 horas: virus entéricos y gérmenes producto­
res de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de incubación se debe considerar virus Norwalk,
Escherichia coN productor de enterotoxina, Vibrio cholerae 01 (si proviene de área endémica).
Diarrea con productos patológicos, con/sin fiebre, con incubación de 3-8 días: cuadros por citotoxinas tipo
Shiga formadas in vivo. Considerar Escherichia coN enterohemorrágico, Shige/la .
Diarrea con fiebre, con/sin productos patológicos, con incubación 1 6-48 horas: gérmenes enteroinvasivos
como Campylobacter jejuni, Sa/monella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.
(i) Cuadros postinfecciosos:
Síndrome urémico hemolítico, asociado a f. coH enterohemorrágico (con más frecuencia el 0 1 57:H7),
Shige/la dysenteriae.
Síndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. la mayoría de tos casos en
personas con antígeno HlA-B27.
Síndrome de Guillain-Barré, asociado a Campylobacler jejuni.
Infección endovascutar: Salmonella, Campylobacter fetus.

8.1 . Características g enera les d e las enterobacterias

El término enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal hábitat es el tubo digestivo distal. El
término puede resultar confuso, y no debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae (algunos géneros de la
1_ Preguntas familia Enterobacleriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bacterias, como algunas de las familia Vibriona­
ceae y Pseudomonaceae, también cumplirían el requisito para poder denominarse enterobacterias). Conviene
- MIR 08-09, 230 recordar que más del 99% de la flora colónica son anaerobios, especialmente el género Bacleroides, que no
- MIR 07-08, 255
pertenece a la familia Enterobacteriaceae.
- M1R 05-06, 1 27
- MIR 04-05, 1 27, 253
- MIR 03..04, 123 Las bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,
- M I R 02-03, 149
- MIR 01-02, 122, 126 anaerobios facultativos; la mayoría son móviles por flagelos perítricos (situados alrededor de la célula).
• MIR 00-01. 98

- MIR 00-01 F, 1 06, 200

- MIR 99�OO, 1 38 a RECUERDA Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), pro­
- MIR 97-98, 25, 164 El género Klebsiella NO tiene motilidad. ducen cata lasa, fermentan la glucosa con produc-

49
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

ción de ácido y la mayoría reducen los nitratos a nitritos; son poco (Norovirus), más frecuentes en adultos, son responsables de la mayoría
exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCl no los estimula de los brotes alimentarios con coprocultivo negativo, provocan diarrea
para crecer, a diferencia del género Vibrio). acuosa, y con frecuencia, se acompañan de copiosos vómitos.

También poseen fimbrias o pili para adherirse a las células epiteliales Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar según el meca­
y moco. nismo fisiopatológico de producción de la diarrea; hay que considerar
que algunas bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 1 6).
Los gérmenes de la familia Enterobacteriaceae son huéspedes habitua­
les del tubo digestivo, constituyen el 80% de los baci los gramnegativos
· Staphylococcus aureus
con significación clínica. La familia Enterobacteriaceae incluye nume­ Bacillus cereus (formas eméticas)
rosos géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Mor­
Vibrio choferae
ganeJla, Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea,
Bacillus cereus (formas diarreicas)
P/esiomonas, Sa/monella, Shigella y Yersinia). Clostridium perfringens
Escherichia cofi enterotoxigénica

Para su aislamiento se usan: Shigella dysenteriae

Medios ordinarios (agar común, agar sangre). Clostridium difficile

Medios selectivos: Vibrio parohaemolyticus

· Escherichia coli enterohemorrágica (0157:H7)
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los grampositivos,
permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac · Campylobacterjejuni
· Escherichia coli enteroinvasiva
Conkey.
· Shigella
Muy selectivos (inhiben también parcialmente la flora colónica · Salmonella (especies no typhiJ
habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Sa/monella).
bacteriana

Medios diferenciales. Permiten diferenciar los géneros en función

de sus características bioquímicas: Kliger, medio T51 (triple sugar
iron). Bacterias productoras de neurotoxinas

Poseen tres antígenos:

Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la membra­ Se denomina neurotoxina porque predomina s u acción a nivel del hipotá­
na externa. Permite diferenciar grupos O. lamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de
Antígeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de s. lyphi. náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos,
Antígeno H (flagelar). Los Ag K Y H diferencian serotipos o serova­ por 10 que la clínica es precoz Iras la ingesta de los mismos (periodo de
r¡antes. incubación menor de seis horas). Los agentes que hay que recordar son
8acillus cereus (la forma emética de 8. cereus se asocia típicamente al
La fam i l i a Vibrionaceae incluye el género Vibrio, bacilos gramne­ consumo de arroz frito) y Staphylococcus aureus, que se asocia habitual­
gativos, curvos, móviles (poseen un flagelo polar), anaerobios fa­ mente al consumo de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 1 27).
c u l tativos, algunos de los que crecen en medios con NaCl (halófi­
los). Se pueden detectar por examen di recto de las heces en campo
oscuro y crecen en medios ordinarios de c ultivos y en el medio Bacterias productoras de enterotoxinas
TCBS. Vibrio cholerae se divide en serogrupos en función de su
Ag somático O. La mayoría de los casos de cólera están causados
por el serogrupo 0 1 , que se clasifican en dos biotipos (clásico Y E l
a RECUERDA
Tor); a su vez, cada biotipo e n dos serotipos (lnaba y Oga wa). La E. coli productor de enterotoxina es el agente más frecuente de la dia­
toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causan­ rrea del viajero.
te de l a d i arrea isosmótica. Los vibrios viven en las aguas de las
costas y se concentran en los tejidos de los moluscos; además de
V. cholerae, las especies más i mportantes desde un punto de vista Este tipo de toxinas actúan a nivel de la superficie de los enterocitos
clínico son: V. parahaemolyticus (puede produ c i r diarrea tras la sin destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favo­
i ngesta de pescado crudo o mal elaborado), V. vulnificus (causante recen el paso de agua l i bre hacia la l u z intestinal. De este modo,
de sepsis en pacientes con hemocromatosis y hepatópatas) y V. provocan una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos pa­
alginolyticus. tológicos (sin sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces
por el microscopio (MIR 00-01 F, 1 06). La toxina se produce habi­
tualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubación es de entre
ocho y 1 6 horas. La bacteria que produce típicamente este tipo de
8.2. Dia rrea diarrea es el V. cholerae, agente causal del cólera (que se caracteriza
por la presencia de heces en l/agua de arroz"). También producen
enterotoxinas el 8acillus cereus (la forma diarreica de B . cereus se
La diarrea de causa i nfecciosa suele estar producida por virus o bacte­ asocia habitual mente al consumo de carne y verdura), C10sLridium
rias, y con menos frecuencia, por protozoos. perfringens y Escherichia coli productor de enterotoxina (termolábil
y termoestable), que constituye el agente más frecuente de la diarrea
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos pato­ del viajero (entre los responsables de este cuadro también figuran,
lógicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa más entre otros, Salmonella, Shigella, CampylobacLer, Entamoeba, Giar­
frecuente de diarrea en niños (MIR 97-98, 1 64). Los virus Norwalk dia, Cye/ospora o Criptosporidium) (MIR 0 1 -02, 1 26).

so
 Enfermedades infecciosas �
Bacterias productoras de citotoxinas rectal y rectorragia). Pertenecen a este grupo Campylobacler jejuni
(como complicación, puede producir síndrome de G u i l l a i n-Barré),
Shigefla, Salmonefla y E. coli enteroinvasivo (MIR 00-0 1 , 200).

D RECUERDA
Se debe sospechar C. difficile en pacientes con diarrea, que están reci­
biendo antibiótico o lo recibieron en los últimos dos meses.
D RECUERDA
La fiebre es habitual en los cuadros por gérmenes enteroinvasivos.

Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo que Las especies del género Salmonella y algunas de Campylobacter (e. felus)
causa una mayor inflamación a nivel local y provocan diarrea de tipo tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
disentería, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al ob­ acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en aneurismas
servarlas al microscopio. Pueden cursar con fiebre. El agente que da arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando así
nombre al grupo es la Shigefla dysenteriae. También producen diarrea cuadros de infección endovascular local con bacteriemias de repetición.
por este mecanismo Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrági­
ca y Clostridium dirricile. Las bacterias que producen la toxina Shiga
(también denominada verotoxina), como E. coli enterohemorrágico (fre­
D RECUERDA
La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada por enterotoxinas
cuentemente la cepa 01 57:H7) y Shigella dysenteriae tipo 1 , pueden (cepas enterotoxigénicas), verotoxinas (cepas enterohemorrágicasJ o a
asociar como complicación postinfecciosa el desarrollo de síndrome través de la invasión directa de la mucosa intestinal (cepas enteroin­
urémico hemolítico (anemia hemolítica microangiopática, trombocito­ vasivasl.
penia, fracaso renal y alteración neurológica en el 25% de los casos).

Fiebres entéricas
D RECUERDA
La infección por C. difficife es una infección nosocomial de adquisición
fecooral, para la que se recomienda aislamiento entérico.
Son cuadros en los que la clínica sistémica predomina sobre la diges­
tiva: fiebre (que suele ser el signo más precoz), cefalea, leucopenia sin
C10stridium difficife merece una consideración aparte, ya que es el agen­ eosinofilia (MIR 04-05, 253), dolor abdominal, esplenomegalia y bradi­
te etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial. cardia relativa (para la temperatura corporal). Se deben a bacterias que
Ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados penetran la mucosa i ntestinal intacta (por eso producen escasa clínica
de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, a nivel digestivo), alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y gan­
pasando por su manifestación más característica, la colitis pseudomem­ glios l i nfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al torrente circulatorio,
branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la dando lugar al cuadro sistémico (MIR 08-09, 230).
mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo
reciente de antibióticos (MIR 07-08, 255; MIR 02-03, 1 49), que alteran
la flora saprofita intestinal, circunstancia que permite la proliferación
D RECUERDA
La diarrea NO es un hallazgo especialmente frecuente en la fiebre
de C. diffióle. Cualquier antibiótico puede estar virtualmente implicado tifoidea.
en este cuadro. Las li ncosamidas (clindamicina) fueron los primeros a
los que se asoció, si bien en la actualidad las cefalosporinas de tercera
generación y las fluroquinolonas son los agentes más frecuentemente A este grupo pertenece Yersinia enterocoliUca (puede producir dolor
impl icados, pudiendo incluso deberse a la administración de antibióti­ en fosa i l íaca derecha y odinofagia), así como Salmonella typhi y para­
cos que -como la vancomicina- paradój icamente se emplean para su typhi, que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre
tratamiento. El cuadro diarreico puede acompañarse de fiebre, leucoci­ entérica corno la descrita). El cuadro sistémico descrito se puede acom­
tosis y dolor abdominal; de forma esporádica se puede complicar con pañar de un exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen,
megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza mediante que cede de forma espontánea en pocos días, así como de alteraciones
la detección de enterotoxina A o de la citotoxina B en heces mediante del nivel de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo
ElISA (MIR 00-01 , 98; MIR 97-98, 25), cuya cantidad no se correlaciona al inicio de la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en
con la gravedad de la enfermedad (MIR 99-00, 1 38). El tratamiento de un 5% de los casos, complicación que se deberá sospechar en presen­
elección es metronidazol (por vía oral o intravenosa) y, como alternativa cia de dolor abdominal brusco y rápida elevación del recuento leuco­
en los pacientes con formas más graves de infección, vancomicina por citario. El diagnóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya
vía oral (con mínima absorción sistémica, de tal modo que lleva a cabo sea mediante la obtención de hemocultivos en las dos primeras sema­
la mayor parte de su acción antibacteriana en la luz del propio tubo nas (es el procedimiento más rentable para el diagnóstico precoz, con
digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el antibiótico causal y mayor rentabi lidad en la primera semana) o mediante el cultivo de las
sustituirlo por una familia farmacológica diferente. El estado de portador heces a partir de la tercera semana.
asintomático no requiere tratamiento, aunque debe ser sometido a me­
didas de aislamiento entérico para evitar su diseminación. Debido a la aparición de cepas de 5. lyphi resistentes a diversos
antibióticos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluo­
roquinolonas o cefalosporinas de tercera generación (de elección
Bacterias enteroinvasivas en presencia de bacteriemia).

En las formas más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien
No actúan produciendo toxinas sino que d i rectamente invaden la el cloranfenicol demuestra menor tasa de resistencia y menor in­
mucosa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede l l egar a ser cidencia de estado de portador crónico, el riesgo de desarro l l o
disenteriforme (con postración, dolor abdominal intenso, tenesmo de anemia aplásica id iosincrásica e irreversible (en uno de cada

51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

20.000 tratamientos) l i m ita su empleo en nuestro medio. A pesar Se recomienda tratamiento empírico con antibiótico en: inmunodepri­
del tratamiento correcto, la tasa de recaídas en los sujetos inmuno­ midas, edades extremas (ancianos, menores de dos años), pacientes
competentes l l ega a l 1 0%. con enfermedad asociada o presencia de patología o prótesis vascu­
lares; también se recomienda el uso de antibióticos si existe fiebre,
síndrome disentérico, más de seis u ocho deposiciones/día, afectación
del estado general, deshidratación.

Salmonella enteritidis Salmonella typhi En general, se utilizan fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante tres
a cinco días (que también constituye el tratamiento de elección de la

! ! diarrea del viajero). El tratamiento de elección para Campylobacter son

los macrólidos (MIR 03-04, 1 23). Las diarreas por E. eoli enterohemo­
rrágico no deben tratarse con antibióticos, ya que su uso no mejora

�c:o ��
la evolución (puede aumentar la frecuencia de síndrome hemolítico
urémico).

Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioides) de­

Huevos, lácteos y salsas
Agua, verduras contaminadas ben evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo

1
o productor de citotoxinas (fiebre o síndrome disentérico).

8.3. Perito n itis y absceso peritoneal

La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria.

Invasión de la mucosa
intestinal
La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de vís­
\ cera abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básica­
mente asociada a dos enfermedades:
Ci rrosis hepática con ascitis por h i pertensión portal (peritonitis
Fiebre tifoidea bacteriana espontánea), particularmente si se asocia a hemorra­
Bacteriemia

1
gia digestiva o el líquido ascítico presenta menos de 1 g/di de
proteínas totales; producida en la mayor parte de las ocasiones
por E. eoli.
Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser
Slreptococcus pneumoniae.
El diagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que
normalmente es un exudado con una citología en la que predom inan
105 polimorfonucleares (más de 250 por �I), El tratamiento empírico
Diarrea de elección son las cefalosporinas de tercera generación.
con productos
patológicos
La peritonitis secundaria es una infección generalizada del perito­
Aneurismas
Osteomielitis
ventriculares neo que se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal
(por apendicitis, diverticulitis, c irugía, cuerpo extraño, neoplasias,
F igu ra 20. Infecciones por SalmonelJa etc.).

Además, la Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato diges­ Si la infección queda localizada en un área del peritoneo, se forma un
tivo, sobre todo en la vesícula biliar y más frecuentemente en mujeres absceso intraabdominal. Las bacterias responsables de estos cuadros
con colelitiasis, dando lugar a portadores crónicos que eliminan bac­ son las que constituyen la flora saprofita del tubo digestivo, principal­
terias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a mente bacilos gramnegativos, anaerobios (incluido Ba cleroides fragilisJ
nivel epidemiológico (MIR 05-06, 1 2 7). La pauta de elección para el y, con menos frecuencia, enterococo.
portador crónico es el tratamiento prolongado con fluoroquinolonas
(ciprofloxacino); en caso de que exista colelitiasis, puede llegar a ser
necesaria la colecistectomía (MIR 01 -02, 1 22) (Figura 20).
a RECUERDA
Para tratar los anaerobios abdom i nales se debe utilizar un antibiótico
que sea eficaz contra Bacter¡odes rragilis; no sirve la penicilina ni la
El diagnóstico en general de las diarreas bacterianas se realiza median­ a mpici l i na.
te coprocultivo.

El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cua­ Su tratamiento debe cubrir las bacterias i m p l i cadas (por ejemplo,
dro y del grado de deshidratación que produzca; lo más importante es cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos aso­
mantener una adecuada h idratación del paciente, por vía intravenosa ciado a metronidazol, que permite cubrir gérmenes anaerobios y,
en casos graves o por vía oral si es posible (suero de rehidratación oral como alternativas, amox i c i l i na-ácido clavulánico, ertapenem o ti­
de la OMS). gec i c l ina).

52
 Enfermedades infecciosas �
En caso de infección adquirida en el hospital es necesario tener en
cuenta la posibilidad de infección por Pseudomonas, por lo que se
CUADRO I, ETIOLOGíA
I TRATAMIENTO

Cirrosis hepática: Escherichia Cefalosporina

deben emplear pautas antibióticas con actividad frente a esta bacteria
Peritonitis cofiy otras enterobacterias de 3.· generación
primaria
(como cefepima con metronidazol, piperacilina·tazobactam, ¡mipe­ Sfndrome nefrótico:
nem, meropenem o doripenemJ. Streptococcus pneumoniae

Bacilos gramnegativos, Cefalosporina de 3.·

DRECUERDA Peritonitis
anaerobios y Enterococcus generación con metronidazol
faecalis
secundarla
Ertapenem y tigeciclina no son activos contra Pseudomonas. Amoxicilina - davulánico
Ertapenem
ngeciclina
Por peritonitis terciaria hay que referirse a los cuadros de persistencia y
Igual que la secundaria p-lactámico con actividad
sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo control ha Peritonitis y considerar, además, frente a Pseudomonas,
fracasado el tratamiento antibiótico o quirúrgico inicial. Suele verse en _rIa Enterococcus faecium asociado a vancomicina
pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múltiples intervenciones, y y hongos (Candida spp.) (o linezolid) '1 fluconazol
su tratamiento obliga a ampliar la cobertura frente a enterococos resis·
Tabla 1 7. Etiología '1 tratamiento empfrico de las distintas formas de peritonitis
ten tes (E. laecium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 1 7).

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 años, que 1) Piperacilina-tazobactam.
ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado con cefalosporinas de 2) Meropenem.
tercera generación, y que desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con 3) Tigeciclina.
gran deterioro del estado general? 4) Doripenem.
5) Cefcpime y metronidazol.
1 ) Colitis por C. di{ficile.
2) Colitis ulcerosa. RC: 3
3) Colitis isquémica.
4) Colitis granulomalosa. Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas después de la ingesta
5) Síndrome de malabsorción por daño del 1. delgado. de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vómitos y deposiciones dia·
rreicas sin productos patológicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su
RC: I marido inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es proba·
blemente el responsable del cuadro clínic01
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado (FEV1 &5%) y hepato­
patía crónica por VHC, fue sometido a un trasplante ortotópico hepático hace diez 1) Sa/mone{/a enlE'ridilis.
días. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han 2) Shigella sonnei.
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalización con­ 3) Staphyfococcus aureus.
vencional. Comienza con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal ur­ 4) Campylobaclerjejuni.
gente demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes 5) EiCherichia coli.
tratamientos NO sería apropiado:
MIR 04-05, 1 27; RC: 3

53
 09.
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
INFECCIONES POR MORDEDU RAS Y ARAÑAZOS

Orientación

�ste es un tema poco

preguntado en el MIR. lo más GJ Streptococcus pyogenes es el agente causal de erisipela y de celulitis superficial. Es una bacteria sensible a
importante es recordar que penicilinas (incluso de primera generación).
las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son (lJ 5taphylococcus aureus produce colecciones puru lentas (abscesos) en partes blandas, por ejemplo, en dro­
producidas por estreptococo godependientes por vía parenteral.
¡l-hemolítico del grupo A
(5treptococcus pyogenes). III Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) están producidas por bacterias anaerobias (Clostri­
dium) o por Streptococcus pyogenes. En este tipo de infección, es fundamental el desbridamiento quirúrgico
agresivo.

o 8artonella henselae es el agente causal de la enfermedad por arañazo de gato.

9.1 . Cel u l itis

L a celulitis es una infección localizada que afecta a l tejido celular subcutáneo y a l a fascia subyacente, sin
afectación de los planos musculares. Puede aparecer como complicación de heridas previas o en pacientes con
enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales más frecuentes figuran los estreptococos f3-hemolíticos
del grupo A (Slreptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus (particularmente cepas resistentes a meticilina y
productoras de la leucocidina de Panton-Valentine), Closlridium y, en diabéticos, grandes quemados o inmuno­
deprimidos, Mucor, Pseudomonas o Aspergillus (MIR 06-07, 1 20; MIR 02-03, 1 43; MIR 00-01 F, 1 04). La celulitis
por Erysipelolhrix rhusiopaLhiae es típica de manipuladores de carne y pescaderos.

9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de una infección local izada en el plano fascial superficial. Anteriormente denominada "gangrena estrep·
tocócica", se ha demostrado que su etiología, además del estreptococo del grupo A, suele impl icar una etiología
mixta (bacterias aerobias y anaerobias). Es muy frecuente en diabéticos, en los que suele afectar a los pies,
apareciendo tras pequeñas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no se identifica una puerta de entrada.
Inicialmente produce dolor localizado con eritema y edema que evolucionan hacia la formación de vesículas; la
infección se extiende por el espacio interfascial y llega, en un alto porcentaje de casos, a producir miositis (con
elevación de los niveles séricos de CPK).

11 RECUERDA
En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el desbridamiento quirúrgico agresivo es incluso más importante
que el tratamiento antibiótico.

7 Prl'CjUntd5
En las fases i n i c iales de la infección es característico que haya una disociación entre el dolor intenso que
- MIR 06-07, 120 refiere el paciente y la escasa afectación cutánea que objetiva el médico. Puede asociar toxicidad sisté­
. M1R 02-03, 143 mica con insuficiencia renal, fracaso multiorgánico y shock (shock lÓxico estreptocócico). El tratamiento
- MIR 01 ·02, 232
· MIR OO-01F. 104
requiere desbridamiento q u i rúrgico agresivo y tratamiento antibiótico con penici l ina G y clindamicina
. MIR 99-00, 6 (que además inhibe la síntesis de l a toxina bacteriana). Los pacientes con fascitis estreptocócica pueden

54
 Enfermedades infecciosas �
beneficiarse también de la infusión de dosis altas de i nmunoglo­ Es característico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a
bulinas para neutralizar la acción de la toxina que produce esta la apariencia de la herida. La infección con frecuencia queda loca­
bacleria (Figura 2 1 ). lizada en el músculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudación
de la herida, el gas aparece en fases más tardías. Si la infección pro­
gresa, produce afectación sistémica, aunque no suele existir fiebre
elevada.

Clostridium perfringens posee una toxina hemolítica que explica las

crisis hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. E l
tra!.§lmiento requiere desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con
penicilina G asociada a clindamicina. Linezolid, tigeciclina o dapto­
micina constituyen otras alternativas terapéuticas.

9.4. Infecciones por m o rded u ras

y a ra ñazos de a n i m a l es

Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por ani­
males y las extremidades superiores son l a localización más ha­
bitual, afectando con más frecuencia a los niños. Los principales
agentes responsables son Pasteurella multocida, Staphylococcus
aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga ca­
nimorsus.

P. multocida (bacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno

de los principales microorganismos responsables de mordeduras y
arañazos de animales, es característica la existencia de una celulitis
alrededor de la herida, y en pacientes cirróticos puede producir bac­
teriemia. También puede ocasionar artritis e infecciones respiratorias.
El tratamiento de elección es la amoxici l ina-ácido clavulánico. Capno­
Figura 2 1 . Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes cytophaga canimorsus (antiguamente denominado bacilo DF-2) es un
tras el desbridamiento quirúrgico
bacilo gramnegativo que se asocia a septicemia y CID tras mordedura
de perro en esplenectomizados y alcohólicos inmunodeprimidos; se
La gangrena de Fo�rnier constituye un tipo específico de fascitis necro­ trata igualmente con amoxicilina-ácido c1avulánico.
tizante de localización escrotal y perineal, producida por una infección
mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son facto­ El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales com­
res de riesgo para su desarrollo, además de la diabetes. prende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión. Los antibió­
ticos deben utilizarse en heridas de más de 1 2 horas de evolución y
La gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es simi­ heridas en las manos o la cara. Amoxici l ina-ácido clavulánico cubre la
l a r a l a fascitis necrotizante. Comienza como una lesión eritema­ mayoría de patógenos posibles. Debe valorarse la indicación de profi­
tosa que termina u lcerándose y afectando a todo el espesor de l a laxis contra el tétanos y la rabia.
piel d e l tórax o abdomen. Suele deberse a l a asociación d e cocos
anaerobios (integrantes de la flora saprofita cutánea) y 5. aureus. La fiebre por mordedura de rata está producida por dos gérmenes:
Streplobacillus moniliformis (actualmente denominado Actinobaci­
lIus muris) y Spirillum minus. En ambos casos, la infección pue­
de man ifestarse tras la resolución de la herida. El 5. moniliformis
9.3. Ga n g rena gaseosa suele producir fiebre, artritis y exantema que, característicamente,
afecta a palmas y plantas (la sífi lis secundaria y la fiebre botonosa
mediterránea constituyen otros ejemplos de exantema de etiología
Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90%) de los infecciosa con afectación palmoplantar). La infeción por 5. minor
casos), c. septicum o C. histolyticum (motivo por el que esta entidad no suele tener exantema ni afectación articular. Ambos responden
también es denominada "gangrena clostridial"). al tratamiento con penicilina.

Las bacterias del género Closlridium son baci los grampositivos anaero­ La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por BarlOnella
bios, encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumá­ hense/ae (MIR 01 -02, 2321, así como Alipia felis es también responsable
tico evidente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Sin em­ de una minoría de casos, (si bien su papel es discutido), Es más frecuen­
bargo, en pacientes neutropénicos, con neoplasias gastrointestinales, te en niños, y suele producir una lesión papulocostrosa con linfadeno­
diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse gangrena sin patía regional autolimitada en 3-6 semanas. Histológicamente cursa
antecedente traumático, generalmente secundaria en esos casos a C. con una inflamación granulomatosa. La localización más frecuente son
septicum. las manos y no requiere tratamiento antibiótico (Tabla 1 8).

55
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

D RECUERDA 9.5. Infecciones por morded u ra

Bartonella henselae causa en el paciente infectado por VIH unas lesio­
nes de proliferación vascular denominadas angiomatosis bacilar (en el
hígado también se denominan peliosis hepática). En este caso sí que hay humana
que poner tratamiento, de elección con eritromicina.

Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados

Pasreurel/a mulrocida
CElULITIS TRAS MORDEDURA
Staphylococcus aureus anaerobios, 5. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se in­
DE PERRO O GATO
Eikenella corrodens c l uyen Eiken ella corradens) (MIR 99-00, 6) Y estreptococos. Las manos,
SEPSIS TRAS MORDEDURA cara y cuello son las localizaciones más frecuentes; en ocasiones se
Capnocytophaga canimorsus
DE PERRO complican con osteomielitis o artritis. En su tratamiento puede utili­
Actinobacillus muris zarse amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina o cefoxitina. E. co­
FIEBRE POR MORDEDURA
(antes Streptobacillus moniJi(ormis) rrodens suele ser responsable de la denominada infección de la herida
DE RATA
minus "en puño cerrado" / que se produce en el dorso de la mano y se puede
ENFERMEDAD POR ARA Ñ AZO ;,
Bartonella henselae
diseminar a través de las vainas de los tendones de los músculos exten­
DE GATO . " (elis
Afipia sores. Esta infección se produce en el sujeto que da un puñetazo a otro
en la cara y se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso
. . "
de la mano.

Una paciente de 44 años, sometida a mastectomia izquierda con vaciamiento gan­ Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia
glionar/ presenta, ocho meses después de la intervención, un cuadro febril con ce­ tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una
lulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que
meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. iCuál es el agente etiológico se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CORRECTA:
más probablel
1) 5ueplobacillus monili(ormis. Penicilina G.
1) 5faphylococcus epidermidis. 2) Pasfeure/Ja mullocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
2) 5ueplococcus a8alactiae. 3) Eikenella corrodens. Penicilina G.
3) Corynebacterium hemoJilicum. 4) 8ar!onel/a henselae. Eritromicina.
4) 5!replOCOCcuS pyogenes. 5) Capnocylopha8a canimorsus. Amoxicilina-ácido clavulánico.
5) Pasleure/Ja multocida.
Re: 1
MIR OO-OT F, l 04; RC: 4

56
1 0.
IN F ECCIONES DE L SISTE MA NERVIOSO

Onentaclón

MIR
Es un lema MUY
El Gram del lCR es importanle:
IMPORTANTE, ya que casi Cocos grampositivos , neumococo, cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) con
IOdos los años hay preguntas. vancomicina.
La mayoría de las preguntas Cocos gramnegativos -+ meningococo, cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona).
versan sobre meningitis y Bacilos grampositivos -+ Listeria, ampicilina con o sin gentamicina; en caso de alergia a p-Iactámicos,
algunas sobre encefalitis. podría utilizarse cotrimoxazol.
De las meningitis, se debe
estudiar todos sus aspectos: El tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana es una urgencia médica. Si fuese necesario realizar
etiología (según condiciones TC de cráneo antes de la punción lumbar, se administraría de forma inmediata la primera dosis de antibiótico
y se solicitaría TC de cráneo.
del enfermo, según las
características del líquidol.
clínica (con especial atención Un lCR purulento corresponde habitualmente a una meningitis bacteriana: se debe iniciar, de forma inme­
a la Usleria y la tuberculosa), diata, tratamiento antibiótico contra los gérmenes más probables.
diagnóstico (por el Gram o por
las características del líquido), la causa más frecuente de meningitis linfocitaria es viral. en particular enterovirus; pero existen otras etiolo­
tratamiento (empírico y con el gías posibles para una meningitis [infocitaría, que deben considerarse por la clínica del paciente. No se debe
germen conocido), y profilaxis.
olvidar: Listeria, tuberculosa, fúngica, Leptospira.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la la causa más frecuente de encefalitis es el virus herpes simple (VHS); el diagnóstico se realiza por el hallaz­
encefalitis conviene centrarse
go de una PCR positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se debe iniciar aciclovir
en el herpes.
de forma empírica.

1 0. 1 . M e n in g itis

Concepto

La inflamación de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de
etiología infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, química, postradioterapia o neoplásica) (MIR 08-09, 64) . Entre
las etiologías infecciosas distinguiremos las de origen viral, bacteriano y fúngico. Existe un pequeño porcentaje
de meningitis con etiología parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida l i bre
(Naegleria, Acanlhamoeba y Balamulhia).

El término "meningitis aséptica" es un término confuso que se aplica a aquellas meningitis, habitualmente lin­
focitarias, en las que los estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; sin
� Preguntas
embargo, mediante técnicas de biología molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la impli­
• MIR 09-10, 129 cación de virus. Dentro de las meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por enterovirus,
- MIR 08-09, 64, t 20, 1 2 8, especialmente durante el verano (MIR 99-00F, 1 2 1 ).
226, 257
- MIR 07-08, 129
- MIR 06-07, 129, 190 Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple (VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a her­
- MIR 05-06, 122
- MIR 04-05, 124, 1 84
pes genital primario), VIH (la meningoencefalitis puede formar parte del síndrome retroviral agudo), virus de la
- MIR 03·04, 258 parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalación de excrementos de
- MIR 02-03, 1 55, 202, 206
roedores) o ciertos arbovirus. El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la meningitis
- MIR 01 -02, 1 28, 129, 233
- M1R 00-01, 62, 99 linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret) (MIR 01 -02, 1 28).
- MIR 00-01 F, 69, 96, 99,
1 0 1 , 102
- MIR 99-00, 237
- MIR 99-00F, 1 1 2, 1 1 4, 1 21 Etiología
- MIR 98-99, 65, 1 91 , 192
- MIR 98-99F, 190
- MIR 97-98, 4, 45, 46, 1 76 Dentro de las meningitis bacterianas, la etiología depende de la edad y de los factores de riesgo del paciente.

57
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

En los recién nacidos (menores de tres meses), la causa más frecuente bral). La infección se adquiere habitualmente por vía digestiva, a través
es el estreptococo f3�hernol ítico del grupo B (5lreptococcus agalactiae), de a l imentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasional se
seguido por los bacilos grarnnegalivos (implican una mayor mortali� puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el
dad). En esta situación de inmadurez, puede aparecer también Listeria . 5% de personas sanas) (MIR 08-09, 1 20; MIR 02-03, 1 55; MIR 0 1 -02,
Entre el tercer mes y los 20 años, los agentes más frecuentes son el 1 29; MIR 00-01 , 99). La mortalidad de las meningilis por 5. pneumo­
meningococo (Neisseria meningilidis), neumococo y Haemophilus in� niae y por Listeria (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en
fluenzae tipo b (particularmente antes de los cinco años, siendo cada las meningocócicas.
vez menos frecuente gracias a la generalización de la vacunación) (MIR
04-05, 1 24; MIR 02-03, 202). En niños con un foco séptico en el área
ORL, es especialmente frecuente el neumococo. En adultos (conside­
a RECUERDA
Se debe considerar la posibilidad de Usteria en recién nacidos, en adul·
rando como tales a los mayores de 20 años), la causa más frecuente es tos con algún grado de inmunodepresión: ancianos (> 55 años), diabé�
el 5treptococcus pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis (MIR ticos, alcohólicos, situaciones con inmunodepresión celular franca (es·
00-01 F, 1 01 ) (Tabla 1 9). teroides, dclosporina). Se considerará Usleria siempre que haya bacilos
grampositivos en el líquido cefalorraquídeo.

a RECUERDA El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidemias;

La primoinfección por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria. E l
VHS 2 está relacionado con meningitis (con más frecuencia, durante el afecta principal mente a niños y adu ltos jóvenes ( internados o acuar·
primer episodio de herpes genital), mientras que el VHS 1 se relaciona telamiento). Cinco serogrupos (A, B, C, y y W1 35) son la causa de
con encefalitis. más del 90% de los casos de enfermedad meningocócica. El serogru�
po B predomina en Europa; el serogrupo C predomina en América
del Sur (aunque está aumentando en España); el serogrupo A es el
GRUPOS DE EDAD más frecuente en América del Norte, Australia y en el llamado "cin�
turón africano de la meningitis" (África Subsahariana). En España, el
Streptococcus agalactiae
Menores de 3 meses Enterobacterias
serogrupo más frecuente es el B, que se relaciona con la enfermedad
Listeria monocytogenes endémica (casos esporádicos o pequeños brotes" m ientras que los
Neisseria meningitidis meni ngococos de los serogrupos A y C son los que con más frecuen­
Entre 3 meses y S afios Haemophifus inffuenzae tipo b cia causan epidemias. El serogrupo Y es típico de pacientes de edad
avanzada con enfermedades crónicas subyacentes. El déficit de los
Neisseria meningitidis
Entre S y 20 aflos Streptococcus pneumoniae
últimos factores de complemento es un factor predisponente para la
infección por meni ngococo, aunque en este grupo las infecciones son
srreptococcuspneumoniae paradójicamente menos graves, dada la menor intensidad de la res­
Entre 20 y 55 años Neisseria meningitidis puesta inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes (MIR 02-
03, 206). También se describen cuadros de meningococemia crónica,
Streptococcus pneumoniae
Mayores de 55 aflos Enterobacterias con fiebre episódica, erupción cutánea y artralgias que, en ocasio­
Listeria monocyrogenes nes, puede progresar a meningitis aguda o una sepsis fulminante (por
SITUACIONES ESPEC iFICAS ejemplo, si el paciente recibe corticoides).

Embarazo, puerperio,
alcoholismo, neoplasia, Lisreria monocyrogenes
El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria
Inmunosupresión celular a fístula de LCR (por fractura de la base del cráneo) y de menin­
gitis recurrente (MIR 00-01 F, 1 02). Los sujetos esplenectomizados,
Staphylococcus aureus
Neurocirugía, TCE con hipogammaglobulinemia o a l cohólicos presentan una especial
Pseudomonas aeruginosa
susceptibilidad (en estos últimos l a meningitis neumocócica pue�
Derivación de LCR Staphylococcus epidermidis de asociarse a neumonía y meningitis en la denominada "tríada de
Austrian").
Fractura de la base del cráneo, Streprococcus pneumoniae
fístula de LCR Haemophifus influenzae Staphylococcus aureus es una etiología a considerar en pacientes con
meningitis secundaria a endocarditis, adquisición nosocomial, neuro�
Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus c i rugía y traumatismo craneoencefál ico (en estos últimos casos, tam�
bién se debe considerar Pseudomonas aeruginosa). 5. epidermidis es
Déficit de complemento (C5�C9) Neisseria meningitidis
la etiología más frecuente en portadores de catéter de derivación de
lCR, que en ocasiones resulta poco expresiva desde un punto de vista
Cryptococcus neoformans
c l ínico. La meningitis tuberculosa, y dentro de las fúngicas, la criptocó­
Inmunosupresi6n celular (VIH)
Mycobacterium tuberculosis cica, son etiologías a tener en cuenta en sujetos con alteración de la
inmunidad celular (MIR 08-09, 226).
Tabla 19. Etiología de la meningitis de etiologfa no viral

Usteria monocylOgenes debe tenerse en cuenta corno posibilidad etio� Clínica

lógica en edades avanzadas (mayores de 55 años), embarazadas (PUM
diendo producir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado
de inmunodepresión celular (corticoterapia prolongada, SIDA, cirrosis, Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa
receptores de un trasplante de órgano sólido, o enfermedad de Hodg· rigidez de nuca, mientras q u e las meningitis bacterianas son cua�
kin), y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el dros más explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada,
cuadro clínico curse con rombencefalitis (encefalitis del tronco cere� cefalea, rigidez de nuca marcada, signos men íngeos positivos (Ker-

58
 •
Enfermedades i nfecc iosas �
nig y Brudzinski), náuseas y vómitos, sudoración y postración. En • PMN • LINFOCITOS • LINFOCITOS

ocasiones se puede complicar con afectación de pares craneales .GlUCOSA •GLUCOSA GLUCOSA NORMAL
(IV, VI Y VII), confusión o convulsiones. Cuando las lesiones son Viral
Tuberculosa
extensas en n i ños, la epilepsia puede ser una secuela. En caso de Bacteriana Encefalitis viral·
Listeria
Listeria leptospirosis
meningococemia diseminada puede aparecer un exantema macu­ Fúngica
Ocasionalmente en: Infecciones
loeritematoso disemi nado, en ocasiones hemorrágico, así como causas Neurosífilis
1-
Tuberculosa parameníngeas
Neurobrucelosis
una insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrágica de precoz (pueden
Algunos virusr:
la glándula (síndrome de Waterhouse-Frederichsen). Hay que re­ - Viral precoz presentarse
- Parotiditis
- Algunos viru s
- VCM l'
con PMN)
cordar que la ausencia de fiebre o de signos meníngeos no excluye
la posib i l idad de meningitis (particularmente en ancianos o inmu­ f----.
Encefalomielitis
nodeprimidos). Causas no Química Carcinomatosis postinfecciosas
Infecdosas Behc;et Sarcoidosis Enfermedades
desmielinizantes
Diagnóstico t: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja
t:VCMl: virus de la coriomeningitis linfocitaria
-: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la
secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes
Se realiza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiológico
Tabla 20. Característkas del lCR según etiología
de LCR. Es muy importante recordar que, antes de rea lizar una punción
lumbar, hay que descartar h i pertensión intracraneal, mediante la visua­
lización del fondo de ojo y, si fuese necesario, la rea lización de una TC
craneal (Figura 22 y Tabla 20). citos (aunque pueden ser PMN las pri meras 24 horas), glucorraquia
normal, con proteínas normales o ligeramente aumentadas (MIR 00-
01 F, 69; MIR 97-98, 46).
En las meningitis bacterianas (también denominadas purulentas)
predominan los PMN, la glucorraquia está disminuida « 40 mgldl,
Cono m ed ular
aunque siempre hay que medirla en comparación relativa con la
glucosa en sangre) y las proteínas elevadas. La tinción de Gram
y cultivo de LCR ayudan a l a filiación etiológica. La presencia
de niveles elevados de proteína e reactiva en sangre periférica
orienta hacia la etiología bacteriana del cuadro. En los casos
que han recibido tratamiento antibiótico previo y el Gram y
el cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglutinación de

Punción lumbar
partículas de látex para la detección de antígenos de S. pneumo­
espacio l3-l4 niae, N. meningiUdis y, H. influenzae serotipo b y estreptococos
del grupo 8 es de gran util idad para obtener un diagnóstico rá­
pido.

Cauda equina

o RECUERDA
En la meningitis tuberculosa, la baciloscopia del lCR puede ser ne­
gativa.

Por último, las denominadas meningitis subagudas se caracterizan

por un LCR con aumento de células de predominio linfoeitico, glu­
cosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, con fre­
cuencia es < 2 5 mgldl) y proteínas elevadas. En este grupo se inclu­
ye la meningitis tuberculosa, la fúngica, la carcinomatosis meníngea
y la producida por algunas bacterias como Brucella o Treponema
pallidum (MIR 08-09, 64; MIR 06-07, 1 90; MIR 00-01 F, 96).

Tratamiento

Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médi­

ca (MIR 97-98, 45), potencialmente mortal en cuestión de horas, de
modo que la simple sospecha clínica es razón suficiente para iniciar
tratamiento inmediato, por poco tiempo que se pueda demorar la reali­
Fig ura 22. Técnica empleada en la punción lumbar
zación de la punción lumbar o la TC (MIR 00-01 F, 99).

En el caso de meningitis virales, lo característico es la presencia de Las meningitis víricas se tratan de forma sintomática (exceptuando
moderado número de células « 1 .000/�1) con predominio de linfo- las herpéticas, que se tratan con aciclovi r por vía parenteral ) . El

59
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

tratamiento empírico de las bacterianas dependerá de la etiología laxis. La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina oral, en dosis única
que se sospeche según las edades y factores de riesgo nombrados diaria y durante cuatro días (MIR 98-99F, 1 90).
previamente. En el recién nacido se debe asociar ampicilina (que
cubrirá Lisleria) y gentamicina, O cefotaxima y ampicilina. En niños
mayores y en el a d ulto, el tratamiento inicial debe hacerse con
una cefalosporina d e tercera generación (cefotaxima o ceftriaxo­
na) ( M I R 99-00F, 1 1 2; M I R 98-99, 65). En las zonas donde la pre­
valencia de s. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera
generación sea elevada, incluida España, es conveniente añadir a l
tratamiento empírico vancomicina. S i existe la posibilidad el e que
Listeria esté implicada, se debe asociar ampici l i na de forma empíri­
EN POBLACIÓN GRUPOS CERRADOS
ca (MIR 06-07, 1 29; MIR 03-04, 258; M I R 00-01, 62). En pacientes
. Miembro domiciliario
posneuroquirúrgicos, con derivación de LeR, o con traumatismo . Personas expuestas a
craneoencefálico, se debe iniciar tratamiento empírico con van­ secredones orofaringeas
(incluido médico que lo
comicina y cefepima (cubriendo así neumoco, S.aureus y Pseudo­
atendió en urgendasl
monas). NIÑOS ADULTOS

En estudios realizados en niños se ha demostrado que la administración

de corticoides (de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico,
� •
o bien inmediatamente antes) disminuye la incidencia de complicacio­
nes al reducir la inflamación meníngea, principalmente en la base del ESCUELA ENSEÑANZA UNIVERSIDAD TRABAJO
INFANTIL PRIMARIA
cráneo y en infecciones por H. influenzae. También se ha demostrado
Y SECUNDARIA
de forma más reciente su utilidad en adultos, particularmente en me­
ningitis neumocócica.
Todo el Compañero No profilaxis
establecimiento habitual salvo caso
Profi laxis secundaria

La quimioprofilaxis de la meningitis meningocócica se debe indicar en

los contactos íntimos (familia y personas expuestas a secreciones orofa­ • •
ríngeas, como puede ser el médico que atendió a l paciente, compañe­
CASOS SOLO DOS CASOS EN TRES CASOS O MÁS
ros de dormitorio O compañeros habituales), a compañeros de guarde­ EN UNA ClASE ClASES DIFERENTES EN DOS O MÁs
ría (a toda la guardería), a compañeros más cercanos de la escuela (si CLASES DIFERENTES

en la escuela hubiese dos casos en un aula, se daría profilaxis a toda la

clase y al profesorado, y si hubiese tres O más casos en dos o más aulas,
se justificaría la quimioprofilaxis a tada la escuela). Se realiza con cef­
1
Toda la clase
•
Las dos clases
•
lodo el
establecimiento
triaxona por vía intramuscular, en dosis única rifampicina en el adulto,
FlQura 23. lndicadones de quimloprofllaxis en la meningitis meningoc6cic.a
y a dosis menores en niños, en todos los casos por vía oral, y durante
dos días; o bien ciprofloxacino o levofloxacino oral en dosis única (MIR
04-05, 1 84; MIR 98-99, 1 9 1 ; MIR 97-98, 1 76). Corno ahernaliva lam­
bién se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por vía oral durante tres
días. Los niños y mujeres embarazadas no deben recibir quinolonas ni 1 0. 2. Encefa l itis por virus
telraciclinas (MIR 99-00, 237) (Figura 23).
herpes s i m p l e
Para el meningococo del serogrupo B, que es el más frecuente entre los
casos esporádicos en España, no hay vacuna. Si la infección está pro­
ducida por los serogrupos A o e, se aconseja también la vacunación de Es l a forma más frecuente d e encefalitis esporádica e n adultos inmu­
aquellas personas a las que se administra quimioprofilaxis antibiótica. nocompetentes. Producida por virus herpes simple lipa 1 (VHS-l) en
Actualmente se incluye la vacuna antimeningocócica en el calendario adultos; en neonatos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de
vacuna!. Existe vacuna antineumocócica para subgrupos especiales de una infección perinatal. Clín icamente se manifiesta en forma de cefa­
población (mayores de 65 años, inmunodeprimidos o con enfermeda­ lea, fiebre y, característicamente, a l teración del nivel de la conscien­
des crónicas) y frenle al H. influenzae serotipo b. cia en diferentes grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones
se acompaña de focalidad neurológica o convulsiones (50% de los
casos). La asociación de fiebre y foca lidad del lóbulo lemparal sugiere
• RECUERDA encefalitis por herpes simple.
la vacuna antimeningocócica complementa, pero NO sustituye a la
profilaxis con antibiótico.
El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la Te o RM cerebral
se pueden encontrar h i podensidades bi laterales a nivel temporal
Se aconseja quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus influen­ (más O menos b i laterales), y el EEG puede mostrar alteraciones en
zae en contactos íntimos (familia, guardería) menores de seis años y dicho lóbulo. El LeR se caracteriza por el incremento de l i nfocitos
que no estén vacunados; si el contacto fuese mayor de seis años, pero y proteínas, con glucosa normal, así como presenc i a de hematíes
convive con menores de esa edad años, también debería recibir profi- hasta en el 20% de los casos (MIR 05-06, 1 22). El diagnóstico se

60
 Enfermedades infecciosas �
realiza mediante la demostración de ADN del virus herpes en el de un inhibidor, da lugar a una h iperactivación de la neurona motora
LCR mediante PCR; ésta es u n a prueba cuyos resultados se obtienen del asta anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del
tardíamente, por lo que, ante un cuadro clínico sugestivo, se debe cuadro clínico de espasmos e h ipertonía muscular (del que deriva el
iniciar tratamiento empírico, de elección con aciclovir por vía in­ nombre del cuadro: tétanos).
travenosa (MIR 01 -02, 233).

Clínica

1 0.3. Absceso cerebral

Comienza con u n cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular,
tras una incubación de dos semanas (que resulta inversamente propor­
S e produce normalmente e n el contexto de u n a infección por conti­ cional a la distancia entre el punto de inoculación y el SNC). El perio­
güidad desde el área ORl (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia do de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica,
de un foco distante mediante embolia séptica (foco de endocarditis, posición en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremi­
produciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos múltiples), dades o a la musculatura respiratoria o l aríngea. Además se acompaña
o bien por inoculación d i recta (tras un traumatismo craneoencefáli­ de alteraciones vegetativas, tales como fiebre, diaforesis, taquicardia,
ca o herida neuroquirúrgica). los gérmenes más habituales son los hipertensión o h ipotensión (MIR 08-09, 1 28). Cabe destacar que el
estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta nivel de consciencia se mantiene conservado en todo momento (la
que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco ORl, la etiolo­ toxina actúa a nivel de la médula espinal). El cuadro evoluciona hacia
gía típica es la flora saprófita de esas localizaciones (5treptococcus la mejoría en cinco o siete días. La mortal idad depende de las compli­
del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese ótico, deberían caciones que surjan, como dificultad ventilatoria o infecciones, sobre
considerarse también enterobacterias, incluida Pseudomonas. Si es todo, neumonía.
secundario a endocarditis, el agente más probable es S. aureus. En
casos de TCE o herida quirúrgica, deben considerarse s. aureus y
Pseudomonas. Diagnóstico

Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con

características de organicidad (> 80% de los casos). También puede Es clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la
producir focalidad neurológica según su localización (frecuentemente que se ha iniciado el cuadro.
frontal o temporal), convulsiones, alteración del nivel de consciencia,
signos de hipertensión intracraneal, y fiebre sólo en un tercio de los
casos. En la TC se visualiza una lesión redondeada con captación de Trata miento
contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio peri­
lesional. la punción lumbar está contraindicada ante el riesgo de en­
clavamiento (MIR 08-09, 257). Se rea l i za a varios n i veles. lo más importante es el tratamiento de so­
porte: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estímulos visuales ni
El tratamiento empírico depende de la etiología sospechada. En la ma­ auditivos, garantizando una adecuada ventilación e hidratación y tra­
yoría de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompañarse del tando precozmente las complicaciones que vayan surgiendo, princi­
drenaje quirúrgico. Si es secundario a un foco ORl, la pauta antibiótica palmente infecciosas. Se debe admin istrar, asimismo, gammaglobulina
puede ser con una cefalosporina de tercera generación y metronidazol antitetánica y metronidazol o penicilina.
(que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefáli­
ca). Si es secundario a TCE penetrante o cirugía, debe emplearse ceie­
pima y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento,
deben añadirse corticoides. 1 0.5. Bot u l ismo

1 0.4. Téta nos Etiopatogenia

Producido por l a toxina de Clostridium bOlu!inum, q u e actúa a nivel

Etiopatogenia presináptico inhibiendo la l i beración de acetilcolina, y con ello impi­
diendo la contracción del músculo y dando l ugar al cuadro de parálisis
motora que caracteriza a l botulismo. En el caso del botulismo infantil,
Producido por la exotoxina de Clostridium tetan i (MIR 99-00F, 1 1 4), lo característico es la ingesta de la bacteria con los a l imentos (tradicio­
denominada tetanospasmina. C. lelani es un bacilo grampositivo anae­ nalmente con la miel) y la formación de la toxina en el tubo digestivo.
robio, esporulado y ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas
sucias donde se produce in situ la toxina que, centrípeta mente por vía En el caso de los adu ltos, se puede adquirir la infección por contami­
axonal, alcanza la médula espinal, actuando como inhibidora de la nación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de la toxina
liberación de GABA en la célula inhibidora internuncial. preformada con los alimentos (alimentos enlatados o conservas case­
ras). Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, B y
E l GASA es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inhibiendo E afectan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más
la actividad de la motoneurona a. Por tanto, al inhibir la liberación grave. Pueden ser empleadas como agentes de bioterrorismo.

61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

• RECUERDA ñas, murciélago). El tiempo de incubación es muy variable, con una

la asociación de parálisis de pares craneales con pupilas midriáticas y duración media de uno a tres meses. El virus se replica en las células
fotomotor abolido es muy sugestiva de botulismo. musculares en el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta
alcanzar el S C, donde se replica en las neuronas (principalmente
ganglios de la base y tronco encefál i co); a través de los nervios au­
Clínica tónomos se extiende a numerosos tejidos. Los pacientes eliminan el
virus por saliva.

Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación

neurológica que comienza por los nervios más cortos, inicialmente con Clínica
parálisis de pares craneales altos (diplopía y midriasis), posteriormen­
te pares bajos y finalmente músculos periféricos, de forma bilateral y
simétrica. Al igual que el tétanos, no se acompaña de alteración de Se divide en cuatro fases: una fase prodrómica poco específica (fiebre,
funciones corticales. cefalea, mialgias, náuseas y vómitos); una segunda fase de encefali­
tis aguda similar a la producida por otros virus (agitación, confusión,
alucinaciones); la tercera fase, con afectación del tronco del encéfalo,
Diagnóstico da lugar a la clínica típica de la encefalitis rábica, con hipersalivación
y disfagia (cuadro clásico de hidrofobia), diplopía, espasmo laríngeo,
alteraciones autonómicas cardiovasculares; y, como fase final, el falle­
El diagnóstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre a pesar de ser cimiento o raramente la recuperación.
u n cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el
antecedente epidemiológico de consumo de determinados alimentos.
El diagnóstico se realiza con la clínica y mediante el aislamiento de la Diagnóstico
toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El líquido cefalorraquídeo
es normal.
Se rea l i za en base a la sospecha clínica. La detección del virus en
saliva, biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folícu­
Tratamiento los pilosos), LCR, y actualmente, con la ayuda de las técnicas de
PCR, así como la serología, pueden orientar el cuadro. La confirma­
ción se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la pre­
Al igual que en el tétanos, es principalmente de sostén, desbridamiento sencia en el cerebro de unas estructuras eosinófilas características
de la herida, aceleración del tránsito intestinal, para disminuir la ab­ de esta enfermedad, los "cuerpos de Negri".
sorción, y administración de gammaglobulina antibotulínica de origen
equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En La historia de la exposición también es i mportante para el diag­
niños no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunoglobu­ nóstico. En el caso de animales domésticos, deben aislarse d u rante
lina humana. diez días para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormen­
te, sacrificarlos y analizar el cerebro.

1 0.6. Rabia Tratam iento

Por desgracia, la evolución del cuadro suele ser uniformemente

Etiopatogenia fatal . Se puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de so­
porte, gammaglob u l i na h u m a n a antirrábica y vacunación con cin­
co dosis.
El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus, integrado
en la familia de los Rhabdovirus. La infección en el ser humano se La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administración
produce tras la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alima- de gammaglobulina humana antirrábica y tres dosis de la vacuna.

62
 e;
, ¡
Enfermedades infecciosas �

Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, 4) Mycobdcterium tuberculosis.
somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una temperatura de 39 OC Y 5) Usteria monocylogenes.
está estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal MIR08-09, '20; RC: 5
izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos,
¿cuál es la decisión inmediata más adecuada? Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los últimos meses
y pendiente de valoración por el otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última
1 ) Te craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento
TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y ampicilina. analgésico. A la e�ploración neurológica, se objetiva una cuadrantanopsia homóni­
2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración intraveno­ ma superior izquierda. Señale la actitud que considera más apropiada:
sa de ampicilina.
3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceitriaxona, seguido de TC craneal y 1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxidlina-ácido davulánico
punción lumbar (si no contraindicada por los resullados de dicho TC). a dosis elevadas (anaerobicidas).
4) Admitir para observación después de realizar Te craneal y punción lumbar (si 2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona de forma
no está contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento urgente para disminuir la hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral.
antimicrobiano hasta tener los resultados del análisis del lCR. J) Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del análisis del
5) Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceflriaxona y, cuando desaparezca la LCR.
rigidez de nuca, hacer punción lumbar. 4) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina.
5) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar tratamiento con cef­
MIRDO-DI F,99: RC: 3 triaxona y melronidazol.

Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en tratamiento con RC: 5

prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y
etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de
náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el paciente está fe­ prednisona (5 mg en días alternos) desde hace seis meses por una miastenia grd­
bril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha dínica, vis" consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de ce(alea intensa, vómitos y
y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estímulos
empírico con: (CCS 1 1 ), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Señale
la secuencia de acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente presenta
1 ) Ccftriaxona. el paciente:
2) Ceftriaxona y vancomicina.
3) Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. 1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de
4) Cefotaxima y vancomicina. la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona
5) Ampicilina o penicilina G. y vancomicina).
2) I niciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina),
MIR06-07; Re: 3 precedido de una dosis de dexametasona. solicitar una TC craneal urgente y rea­
lizar una punción lumbar (si los hal lazgos de la TC no 10 contraindican).
Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete 3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceflriaxona, vancomicina y ampicilina)
meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo cual había recibido y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de evitar que los
fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de lCR en resultados del lCRse puedan ver artefactados.
la que había un recuento de 56 células/mm3 con 96% de leucocitos polimorfonu­ 4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos
cleares, concentración de glucosa de 40 mgldl y concentración de proteínas 1 7 2 mgl de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a
di. la tinción de Gram del leR fue negativa para microorganismos, pero crecieron continuación tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
cocobacilos grampositivos en tos hemocullivos y en los cultivos del lCR. ¿Cuál es la 5) I niciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis pre­
causa más probable de la I1K'ningitis de este paciente? vía de dexametasona (al tratarse de un paciente inmunodeprimido), solicitar una
TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo
1) Neisser;a meningilidis. contraindican).
2) Slrep¡OCOCCuS pneumon;ae.
3) S/rep/ococcus agafactiae. Re 2

63
 11 •

ENFER MEDADES
DE TRANSMISiÓN SEX UAL

OnentaClon

MIR
Casi todos los años hay Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, Chlamydia /fachomalis que gonococo.
alguna pregunta sobre este
tema, especialmente uretritis la uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos gramnegativos DENTRO de las cé­
(gonococo y Chlamydia lulas inflamatorias.
lrachomatis) y sobre sífilis
(especialmente sobre la uretritis por Chlamydia /fachomatis se sospecha por la presencia de uretritis con células inflamatorias, sin
las pruebas seroI6gicas). observarse bacterias dentro de ellas, y se confirma mediante técnicas de inmunofluorescencia.
Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tratar empíricamente gonococo y Chlamydia /fa­
chomalis.

la pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser reagínicas (VDRl y RPR) o treponémicas (FTA
y TPHA).
las pruebas treponémicas son cualitativas (+ / -), son las primeras en positivizarse (incluso en la sífilis prima­
ria) y pueden permanecer positivas toda la vida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medición en LCR no
es útil para el diagnóstico de neurosífilis.
Las pruebas reagínicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 28 ... 1/1 024; 1/2048). Se positivizan a partir
o de la sífilis secundaria. Son útiles para determinar la actividad de la infección y la respuesta al tratamiento.
Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse. tstas son las pruebas que se deben determinar en LCR para
el diagnóstico de neurosíiilis.
Las pruebas reagínicas tienen más posibilidades de obtener falsos positivos. la presencia de una prueba
treponémica negativa simultánea es lo que determina el falso positivo de la reagínica.
El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier manifestación clínica de sífilis en un sujeto que
simultáneamente presenta una prueba reaginica y una prueba treponémica positivas.

1 1 . 1 . Infección gonocócica

Etiología

El gonococo (Neisseria gonorrhoeae)

es un coco gramnegativo aerobio e
inmóvil con tendencia a agruparse
en parejas en "grano de café". Está
recubierto de fimbrias ° pili que
le permiten adherirse a las células
epiteliales y cuya desaparición por
7 Preguntas
variabilidad de fase favorece su
· MI R 09-10, 120
diseminación hematógena. Es un
- MIR 07·08, 128 patógeno exclusivamente h u mano,
- MIR 05-06, 1 3 4
que continúa constituyendo una
- MIR 04-05, 134
- MIR 03-04, 121 causa de enfermedades de transmi­
- MIR 02-03, 75, 82 Diplococos
sión sexual (ETS) debido a que el gramnegativos
- MIR 00-01 , 92
- M1 R oo-01 F, 103 1 5-20% de las mujeres y el 5 - 1 0%
- MIR 99-00, 139, 142 de los varones i nfectados son por­ Se observan los diplococos gramnegativos (tenidos de rojo)
- MIR 99-ooF, 1 1 3, 1 1 5 DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonudeares)
- MIR 98-99F, 1 1 4
tadores asintomáticos (MIR 97-98,
- MIR 97-98, 23, 168 1 86) (Figura 24).
Figura 24. Infección por Neisseria gonorrhoeae

64
 Enfermedades infecciosas �
Clínica D RECUERDA
Cuando se diagnostica una uretritis por gonococo, se debe tratar de
manera simultánea frente a gonococo y Chlamydia trachomatis. Si se
En los varones, l a gonococia como tal se manifiesta en forma de ure­ diagnostica Chlamydia trachomaris, sólo se trata esta bacteria.
tritis, que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, de
predominio matinal. La clínica comienza de dos a cinco días tras la
exposición. En las mujeres puede producir u retritis (síndrome miecia­
nal con urocultivo negativo) o cervicitis no complicada. En este caso, 1 1 .2. Chlamydia trachomatis
si la infección progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis,
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis
genera l izada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh­ La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular
Curtis). obligado. Chlamydia trachomatis constituye la causa más frecuente de
uretritis en nuestro medio (MIR 99-00F, 1 1 3). Clínicamente produce
cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, además, cervicitis,
D RECUERDA endometritis, salpingitis, E I P, peritonitis y perihepatitis superponibles
Para establecer el diagnóstico de uretritis por gonococo mediante tin­
ción de Gram, se deben visualizar diplococos gramnegativos DENTRO a los producidos por el gonococo. El diagnóstico se realiza mediante
de las células inflamatorias. los diplococos gramnegativos "libres" son tinción de Giemsa o técnicas de inmunofluorescencia directa en los
simplemente flora saprofita, y su visión no es diagnóstica de infección exudados.
gonoc6cica.

El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral durante 7-1 0 días o

El gonococo también puede producir i nfección anorrectal u orofa­ una dosis única de azitromicina 1 1 g) IMIR 98-99F, 1 1 4).
ríngea, con frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local como
ETS, se puede producir la infección gonocócica diseminada, desen­ C . trachomalis también produce conjuntivitis de inclusión en el re­
cadenada frecuentemente durante el embarazo o la menstruación. cién nacido (ophtalmia neonalorum) y los serotipos L 1 , L2 Y L3, una
Los pacientes con déficit de los factores finales del complemento ETS denominada li nfogranuloma venéreo (o enfermedad de Nicholas­
o complejo de ataque a membrana (CS a (9) tienen mayor riesgo Favre), caracterizada por adenopatías inguinales con tendencia a la
de presentar infección diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre, flstulización y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios
tenosinovitis y poHartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se meses.
pueden hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamen­
te sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo;
a esta primera fase bacteriémica se sucede una fase más tardía con­
sistente en artritis supurativa, típicamente monoarticular y de grandes 1 1 .3. S ífi l i s
articulaciones (rodilla, tobil l o o muñeca) que, excepcionalmente, se
puede complicar con la aparición de endocarditis, osteomielitis o
meningitis. Es una ETS producida por Treponema pallidum subespecie paffidum,
bacteria perteneciente a la familia de los Spirochaetales (forma de es­
piral, capaces de autopropulsarse girando sobre sí mismas, anaerobias
Diagnóstico y tratamiento y no cultivables), dentro de la que también se incluyen los géneros
Borrelia y Leptospira .

El diagnóstico se realiza visualizando en la linción de Gram las Neis­

seria de localización intracelular (MIR 99-00; 1 39), en medios de Clín ica
cultivo específicos (Thayer-Martin), o bien mediante técnicas más
modernas de amplificación de ácidos nucleicos. En la infección dise­
mi nada los hemocultivos suelen ser positivos. El tratamiento se puede Se distinguen varias fases. Tras u n periodo de incubación de 21 días,
realizar con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxo­ aparece la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el
na intramuscular (en dosis única, en caso de infección genital) (MIR chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina,
04-05, 1 34) o cefixima oral ligual mente en dosis única), Son alterna­ ano, boca). Es una lesión sobreelevada¡ de consistencia cartilaginosa,
tivas válidas para el tratamiento de la infección genital las quinolo­ no dolorosa, de fondo l i mpio, sin exudado y normalmente única (MIR
nas (ciprofloxacino) por vía oral en dosis única y la azitromicina (por 03-04, 1 2 1 ,. Histológicamente cursa con una vasculitis de los vasos
vía oral en dosis única de 2 g); ésta última es una a lternativa cara y dérmicos con un infiltrado inflamatorio en el que predominan las célu­
con frecuencia produce intolerancia digestiva. Por otra parte, hasta las plasmáticas. Se acompaña de adenopatías regionales, normal mente
el 30% de las cepas de gonococo en nuestro medio son resistentes a inguinales y bi laterales que, al igual que el chancro, son de consisten­
las quino lonas. cia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la clínica de la
sífilis primaria es de dos a seis semanas.
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe rea­
lizar tratamiento empírico simultáneo para Chlamydia trachomatis, ya Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la clínica
que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta típica de la sífilis secundaria, que también dura de dos a seis semanas.
última, se manifiesta clínicamente tras un periodo de incubación más Es una fase de generalización de la infección, caracterizada por fiebre,
largo luretritis posgonocócica, a las tres semanas) IMIR 00-0 1 , 92). El adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo,
tratamiento con azitromicina (2 g en dosis única) o mediante una qui­ artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y
no lona por vía oral durante siete días es eficaz para el tratamiento si­ las lesiones cutáneas características de esta fase: maculoeritematosas
multáneo, con un solo antibiótico, de ambas infecciones. con afectación de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hi-

65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

pocrómicas localizadas en cuello, donde forman el "collarete de Ve­ motoras (hiperreflexiaJ, intelectuales (memoria, cálculo), del len­
nus"), lesiones en mucosas (típicamente l i ngual, con depapilación en guaje y del sistema vegetativo, así como las características pupilas
"pradera segada"), zonas de foliculitis con alopecia parcheada ("en tras­ de Argyll-Robertson, que también pueden observarse en la tabes
quilones") y la lesión característica de la sífilis secundaria, el condiloma dorsal (reaccionan a la acomodación pero no al estímulo luminoso).
plano, lesión muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal,
escroto, axi las), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreele­
vadas (Figura 25). Diagnóstico

Visualización directa del Treponema pallidum mediante inmu­

nofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro (los tre­
ponemas no se pueden cultivar), siendo las lesiones más infeclivas
(chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco
empleada en la práctica habitual.
Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las rea­
gínicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco específicas, por lo
que se emplean como cribado; y las treponémicas (TPHA y FTA­
abs), que gracias a su especificidad permiten la confirmación del
diagnóstico.

a
--
RECUERDA
En el LCR, el método diagnóstico de elección es la realización del
VDRL.

Tras la infección, las primeras en positivizarse son las treponémicas,

palmoplantar en la sífilis que pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamien­
to. Sin embargo, las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se
pueden medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis
secundaria y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento
o RECUERDA es efectivo, siendo por ello útiles para monitorizar la evolución y res­
El exantema cutáneo de la sífilis secundaria afecta a palmas y plantas.
puesta al tratamiento del cuadro. También se pueden medir en LCR y
sirve para monitorizar el tratamiento de la neurosífilis (MIR 09-10, 1 20;
Tras la sífi lis secundaria, existe un periodo de latencia donde se dis­ MIR 99-00, 3; MIR 99-00F, 1 1 5; MIR 97-98, 23), junto con el grado
tingue una fase precoz (menos de un año desde la infección) y una de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (que constituye el parámetro
fase tardía, a partir del año. Durante la fase precoz son más frecuentes más sensible de respuesta al tratamiento). La pruebas reagínicas pue­
los cuadros clínicos que remedan la sífilis secundaria. Los criterios den presentar falsos positivos en caso de infección por Mycaplasma,
diagnósticos de la latencia son la falta de síntomas, la serología luéti­ Barrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, enfermedades auto­
ca positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR es patológico, inmunitarias o lepra (MIR 02-03, 82) (Tabla 2 1 ).
aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se trataría de una
neurosífilis asintomática, que se incluye en la sífilis terciaria) (MIR TREPONÉMICAS REGINICAS
97-98, 1 68). IFTA-Abs, TPHA)
I IRPR, VDRL) ,
INTERPRETACiÓN

Ausencia de sífilis
Negativa Negativa
Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 años de Sífilis muy precoz (menos de tres semanas)
la infección primaria, desarrollarán la sífilis terciaria, cuya lesión cu­ Sífilis no tratada
tánea característica es el goma, lesión granulomatosa única o múltiple Positiva Positiva Sífilis incorrectamente tratada
Reinfección
que puede afectar a cualquier órgano de la economía (con frecuencia
en piel, mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a Sífilis precoz (prerreagínica)
Sífilis secundaria (fenómeno de prozona)
la sífilis terciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de Positiva Negativa
Sífilis tratada
vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectación típica la de la Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía
aorta ascendente con insuficiencia valvular asociada.
Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,
Negativa Positiva
VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neu­
Tabla 2 1 . Interpretación de las pruebas serológicas
rosífilis, como la neurosífilis asintornática (descrita previamente), me­
para el diagnóstico de la sífilis
ningitis subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos
cuadros de neurosífilis, con afectación parenquimatosa:
Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones poste­ Entre las indicaciones para la realización de punción lumbar figuran:
riores de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, princi­ presencia de síntomas sugerentes de afectación del sistema nervioso
palmente en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar central u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sffilis la­
a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y deformidades articulares tente tardía, pacientes con infección por VIH (particularmente con me­
(articulaciones de Charcot). nos de 350 linfocitos T-CD4+/�1) y sífilis latente tardía o de evolución
Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC con indetermi nada, y en caso de fracaso terapéutico (títulos serológicos
alteraciones psiquiátricas (personalidad, ánimo, alucinaciones), ;, 1/32 que no disminuyen al cabo de 1 2-24 meses desde el tratamiento).

66
 Enfermedades infecciosas �
Tratamiento 1 1 .5 . Herpes simple genita l

El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas Es la causa más frecuente de ú lceras genitales. En el 70-90% de los
ellas el fármaco de elección es la penicilina (MIR 07-08, 1 28). Las casos se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son
sífi lis primaria, secundaria y de latencia precoz (menor de un año) vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en
se tratan con penici l i n a G benzatina en dosis intramuscular única de la vagina. Su presencia en pacientes con infección por VIH aumenta el
2,4 m i l lones de u n i dades (MIR 99-00, 1 42). La sífi lis latente tardía riesgo de transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompa­
(de más de un año de evolución) o de duración incierta, con LCR ñarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas (MIR 02-03, 75;
s i n alteraciones que sugieran neurosífil is, se trata con penicilina G MIR 00-01 F, 1 03).
benzatina intramuscular en tres dosis de 2,4 m i l lones de u nidades
cada una (durante tres semanas consecutivas). El tratamiento de la Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
neurosífi lis se realiza con penicilina G acuosa i ntravenosa durante con menos síntomas que la primoi nfección. El diagnóstico es clínico,
l O a 1 4 días. mediante la visualización de las características células gigantes mu!ti­
nucleadas con inclusiones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico
En pacientes alérgicos a �-Iactámicos, el tratamiento de elección de Tzank, o bien medianle técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles
son las tetracicli nas, salvo en la embarazada y en la neurosífi lis, que para el tratamiento el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir.
se debe intentar la desensibi l i zación a penicili nas. Durante el tra�
tamiento, puede aparecer la denominada reacción de Jarisch-Her­
xheimer, debida a la l i beración de endotoxinas por la lisis masiva
a RECUERDA
la causa más frecuente de úlceras ge n ita les es la infección por virus
de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clínicamente, se herpes humano tipo 2.
manifiesta por fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y cuadros vege­
tativos. Frecuentemente es autolimitada. El trata miento es si ntomá­
tico, con antiinflamatorios.

1 1 .6. Otras infecciones

1 1 .4. Chancro blando o cha ncroide de tra n s m i sión sexua l

Es una enfermedad de transmisión sexual producida por el Haemo­ El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del
phi/us ducreyi, u n cocobacilo gramnegalivo (MIR 05-06, 1 34). Tras una papiloma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 1 1 . Otros
incubación de unos tres días (es el chancro de aparición más precoz), serotipos, como el 1 6 y el 1 8, están implicados en la patogenia del
se inicia con una lesión de consistencia blanda, pustulosa, no sobre­ cáncer cervical y anal.
elevada, dolorosa y con exudado que puede l legar a ser purulento.
Frecuentemente se acompaña de adenopatías, unilaterales o bilatera­ El molluscum contagiosum está producido por un virus de la familia
les, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel. El tratamiento de Poxviridae; es una lesión papulosa y umbi licada que, en pacientes con
elección es la ceftriaxona en dosis única intramuscular, quedando los infección por VIH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño. Muy
macrólidos como alternativa (fabla 22). contagiosas.

II AGUDOS eRúNICOS

Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital linfogranuloma Granuloma inguinal

Nombre
venéreo
Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes virus 11 (80%). Chlamydia trachomaris Calymmatobacterium
Etlologla
Tipo I (20%)

Incu_ 3 semanas , -3 dras 3-' O dIas 7-30 días 1 - 1 2 semanas

Duro e indoloro Blando y doloroso Vesfculas, úlceras U lcera fugaz Pápulas que pasan a granutomas
limpio, liso, rosado Sucio e inflamación dolorosas agrupadas inadvertida confluentes indoloros que se
al.lea: chancro Ú nico perilesional en ·raclmo·sobre base ulceran (pseudobubón)
Múltiples, eritomatosa
por autoinoculaci6n
Bilaterales, duras Unilaterales Bilaterales Unilaterales, duras No. Extensión lenta y elefantiasis
AdenopatllS Indoloras, no Duelen, se ulceran Dolorosas Inflamatorias crónica
supurativas Duelen, fistulizan
¡- Desaparece solo Es el más precoz Malestar, fiebre Síndrome febril El más tardío
Típicas las células Adenopatfas brotan una Recidivas (más y proctocolitis Tropical
Comentarios plasmáticas semana tras chancro leves) en 50% (1) Cronificación-
y 9S% (11) elefantiasis
Cicatrices retráctiles

M.O. campo oscuro Frotis Tzank Serología Biopsia (Donovan)

DUgn6stlco
Ceftriaxona; eritro Aciclovir Tetraciclinas
y tratamiento
Penicilina-Benzatina Tetraciclinas
Azitromicina

Tabla 22, Diagnóstico diferencial de los chancros

67
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8." edición

Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta 2) En nuestro medio, el 95% de las cepas de Neisscria gonorrhoeae son sensibles a
por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la últi· las quinolonas.
ma semana. En la lindón de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos 3) No se reconoce el estado de portador crónica asintomáticO para el gonococo.
agrupados '"en posos de café'" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale 4) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administraría una dosis úni·
la opción CORRECTA: ca de ccftriaxona (250 mgl por vía intramuscular.
5) Administraría una dosis única de azitromicina (2 gl por vía oral y recomendaría
1 ) Administraría una dosis única de azitromicina (l gl por vía oral ante el probable realizar despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.
diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomalis.
RC: 5

68
1 2.
IN F ECCIONES Y P RO F ESIONES

OnentaClon Aspectos esenciales

MIR
las preguntas aparecidas la enfermedad de lyme está producida por Borrelia burgdorferi. Su clínica inicial es una lesión cutánea
en este lema no han sido denominada eritema migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neurológicas y cardíacas en
muy numerosas. si bien han una fase intermedia. Por último, puede presentar complicaciones tardías, como artritis, encefalitis o lesiones
hecho referencia a varias
cutáneas como la acrodermatitis crónica atrófica.
enfermedades. De ellas, sin
duda, la enfermedad La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea, enrojecimiento conjuntival y mialgias, que se
de lyme es la más preguntada, sigue de una fase inmunitaria con meningitis aséptica.
aunque una lectura rápida
de la leptospirosis y la La tularemia es una enfermedad típica de cazadores. Su cuadro habitual es una infección de partes blandas
lularemia también es con adenopatía. Para su tratamiento se emplea estreptomicina.
recomendable.

1 2. 1 . Borre l iosis d e Lyme

Es producida por BorreJia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de metabolismo anaerobio transmitida
habitualmente por garrapatas del género Ixodes (o garrapatas duras). No se transmite de persona a persona. La
mayoría de los casos ocurren al inicio del verano, ya que la infección suele producirse en personas que realizan
actividades como cacerías, acampadas o excursiones campestres (Figura 26).

ANIMALES SALVAJES (ciervos...)

Borrelia burgdorfer¡
GARRAPATA (lxodes) Picadu ra

Fase inicial {cutánea} Fase Intermedia Fase tardía

ERITEMA CRÚNICO AFECTACiÓN AFECTACiÓN ARTRITIS OUGOARTICULAR

1 Preguntas MIGRANS CARDIACA NEUROLóGlCA ACRODERMATlTIS CRÓNICA ATRÓFICA

- MIR 02-03, 146

- MIR 99-00, 8, 145 Figura 26. 6orreliosls de lyme

69
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Clínica Cl ínica

Infección inicial localizada o cutánea. Cursa con la aparición del Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos con un periodo
típico eritema migratorio (MIR 02-03, 1 46; MIR 99-00, 1 45), que es de incubación con un promedio de diez días.
una mácula eritematosa con palidez central, frecuentemente indo­ Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de
lora e iniciada en el lugar de la picadura de la garrapata. Se suele leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea,
localizar en ingles, muslos y axilas, y se resuelve de forma espontá­ mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre elevada y manifes­
nea. taciones de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos. Una
forma grave es el síndrome de Weil (Ieptospirosis ictérica), que con­
siste en una lesión hepática con ictericia e i nsuficiencia renal. El
D RECUERDA signo clínico más característico de la leptospirosis es la hemorragia
No confundir con el eritema necrolítico típico de una neoplasia endo­
crinológica (glucagonomaJ. conjuntiva!. Tras 4-9 días, la enfermedad mejora, coincidiendo con
la desaparición del germen en sangre y LCR.
Segunda fase o inmunitaria. Coincide con la aparición de anticuer­
Infección inicial diseminada. Con frecuente afectación neuroló­ pos. La clínica es similar a la de la fase anterior, y como otros da­
gica en forma de meningorradiculitis l i nfocítica o síndrome de tos de laboratorio aparecen anemia hemolítica intravascular (por
Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial productos tóxicos de las leptospiras) y leucocitosis importante, en
bilateral), man ifestaciones oculares y cardíacas (trastornos de la casos de ictericia y trombopenia. El LCR puede tener predominio de
conducción -siendo el BAV el más frecuente-, arritmias e insufi­ neutrófilos o mononucleares, con glucorraquia normal.
ciencia cardíaca).
Infección tardía persistente. Puede aparecer meses o años des­
pués de la i nfección inicial. El cuadro típico consiste en una artritis Diagnóstico
franca oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones; es
característica la afectación de las rodillas. En esta etapa puede ha­
ber también signos cutáneos, como la denominada acrodermatitis Mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera
crónica atrófica (lesiones rojovioláceas que se vuelven escleróti­ fase y orina en la segunda, o serología en la segunda fase.
cas en años), así como polineuropatía o encefalopatía crónicas.

Tratamiento
Diagnóstico

Se realiza con penicilina G, que también puede ocasionar una reacción

El diagnóstico es serológico, dada l a dificultad de visualización directa de Jarisch-Herxheimer. Como alternativas, se pueden emplear tetraci­
del germen (tinción de plata) o su cultivo. Entre las técnicas serológi­ ctinas o eritromicina.
cas, están la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis,
más sensible y específico. Entre las enfermedades que pueden producir
falsos positivos están sífilis, fiebre recurrente, mononucleosis i nfeccio­
D RECUERDA
La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fases iniciales
sa, parotiditis y enfermedades reumáticas como el LES. Para el diagnós­ del tratamiento de cualquier infección causada por espiroquetas (sífilis,
tico de neuroborreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en leptosplrosis y borreliosis).
LCR superior al sérico sugiere síntesis intratecal .

Tratamiento 1 2.3. Ca rbu nco

Se realiza con tetraciclinas O amoxicilina (embarazadas y niños). En los Producido por Bacillus anthracis; un bacilo grampositivo inmóvil,
casos en los que existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo que forma colonias en
la utilización de ceftriaxona. En los pacientes con afectación cardíaca forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina res­
y bloqueo auriculoventricular, puede ser útil añadir corticoides al trata­ ponsable de un intenso edema. Es una infección típica de animales
miento antibiótico. Puede aparecer una reacción de Jarisch-Herxheimer. herbívoros; en el hombre, la infección se produce por contacto con
animales infectados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana).
Afecta, por tanto, a carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han utili­
zado también para actos de bioterrorismo (Figura 2 7).
1 2.2. Leptospirosis
Clínica
Infección causada por Leptospira inlerrogans; una espiroqueta d e meta­
bolismo aerobio. Se transmite a partir de animales domésticos y salvajes
enfermos o portadores que eliminan el germen a través de la orina. El La forma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presen­
contagio del hombre puede ser por contacto directo con el animal o su tan una lesión ulcerada con una escara necrótica de color negruzco,
orina, o indirectamente; sobre todo en el agua (arrozales), por entrada de típicamente indolora y rodeada por un intenso edema sin fóvea. El
la leptospira a través de lesiones cutáneas. No existe vector transmisor. carbunco adquirido por inhalación presenta como complicación típi-

70
 SS I

Enfermedades infecciosas �
ca una mediastinitis hemorrágica "enfermedad de los cardadores de
lana". El carbunco digestivo es muy infrecuente y produce cuadros de
1 2.5. Erisipeloide
gravedad.
Producida por Erysipefothrix rhusiopathiae/ u n bacilo grampositivo ae·
rabio que también constituye el agente etiológico del "mal rojo del
Tratam iento cerdo". Ocurre tras el arañazo o pinchazo en la manipulación de pes·
cados y mariscos (infección típica de pescaderos). La lesión consiste
en un exantema eritematoso, acompañado de vesículas y pápulas. El
El tratamiento es la penicilina. En casos de infección por cepas aso· tratamiento es la penicilina.
ciadas a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino.

1 2.6. Peste
1 2.4. Tul a remia
Yersin;a pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmó·
Es una infección producida por Francisella tularensis, bacilo gramnega· vil, con una tinción bipolar "en i mperdible". Se transmite al hombre a
tivo aerobio que afecta a diversos animales. Su transmisión al hombre través de la picadura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) o por
se produce mediante un vector o mediante el contacto directo con ani· contacto con animales, inhalación de material contaminado o de per·
males, fundamentalmente liebres y conejos, motivo por el que caza· son a a persona en la forma neumónica. Tiene una forma clínica adeno·
dores y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo (MIR 99·00, pática o bubónica, de localización más frecuente en la región inguinal,
8). Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro medio una septicémica y otra neumónica, siendo más rara la meníngea. Sin
(particularmente en Castilla y León) coincidiendo con la plaga de topi- tratamiento adecuado ocasiona un cuadro final de sepsis y CID, con
110 (Microtus). Es considerada una forma de bioterrorismo. una mortalidad altísima. El tratamiento de elección es la estreptomici­
La infección suele adquirirse por inoculación cutánea, de modo que la na; en la forma meníngea se puede emplear el cloranfenicol.
forma ulceroganglíonar es la afectación clínica más frecuente; consiste
en una úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía
regional. Menos frecuentes son las formas oculoganglionar, orofarín·
D RECUERDA
la brucelosis y la peste son olras de las indicaciones del tratamiento con
gea, neumónica y tifoidea. El diagnóstico es serológico y el tratamiento estreptomicina.
de elección, la estreptomicina.

Veterinarios, pastores y carniceros

Bacillus anrhracis

( CUTÁNEA
o Esporas
0°0
_______ DIGESTIVA Escara negra, indolora

(Náuseas, vómitos, d iarrea)

Mediastinitis
hemorrágica
PULMONAR

r n
I nfecció
espi ratoria

Pastos contaminados ganado vacuno y ovino -Enfermedad del cardador de lana-

Figura 27. carbunco

71
Manual CTO de Medicina y C i rugía, B.a edición

Una paciente de 1 7 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas sema­ 3) Borre/ia oorgdorferi.
nas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia, con una lesión en la 4) SpiriIJum minus.
espalda de 15 cm de diámetro. papulosa, anular y con palidez central. la etiología 5) AClinomyces spp.
más probable, entre las siguientes, es:
MIR 99-00, 145; Re: 3
1 ) Salmonella lyphi.
2) Slreplococcus grupo A.

72
, 3.
IN M UNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES

OrientaCión Aspectos esenciales

MIR
Se trata de un tema difícil, El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto por debajo de los 500 neutrófilos y especial­
porque las preguntas pueden mente alto por debajo de 100 neutrófilos por microlitro.
ser muy variadas, pero hasta
ahora sólo había una o La neutropenia predispone a infecciones por bacterias gramnegativas, cocos grampositivos (en relación con
ninguna pregunta en cada la infección de catéteres) y hongos.
MIR sobre este tema. lo que
En el tratamiento empírico de la neutropenia se debe emplear antibióticos activos frente a una bacteria gram­
más se ha repetido han sido
las preguntas sobre paciente negativa muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa . El coco grampositivo que produce
neutropénico (habitualmente infección grave en este caso es Sraphylococcus a ureus. La infección fúngica más importante es la neumonía
en forma de caso clínico) por Aspergillus.
y sobre complicaciones
infecciosas del UDVP. Sin En el paciente con déficit de inmunoglobulinas o esplenectomizado aumenta el riesgo de infecciones por
embargo, el estudio de este bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus).
tema puede ser muy útil
El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es característico de la infección por VIH, pero también se
para la resolución de los
cas� clínicos en los que el
produce en otras situaciones como el tratamiento crónico con esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el
factor de riesgo del paciente puerperio, la enfermedad de Hodgkin y las edades extremas de la vida.
es la inmunosupresión.
Las infecciones en la inmunosupresión de tipo celular se producen por microorganismos intracelulares: a
En este sentido, es
efectos prácticos, los que recordamos como características de los sujetos infectados por VIH.
importante prestar atención
a los microorganismos En el paciente usuario de drogas por vía parenteral, el agente causante fundamental de las infecciones es
característicos de las Staphylococcus aureus.
infecciones de los sujetos con
alteración de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular y de los neutrÓfilos.

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente a la agresión de los distintos tipos de
m icroorganismos. Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, favorecen las infeccio­
nes. Según el tipo de inmunodeficiencias, la infección será característicamente por un tipo u otro de microor­
ganismo (Tabla 23).

TRASTORNO
DEFENSIVO I
,
ENFERMEDADES ASOCIADAS GtRMENES HABITUALES

Neumococo, Haemophilus, meningococo,

-- Congénita, mieloma m últiple, leucemia
S. aureus,
humonl linfática crónica B
(Giordia en déficit de IgA)

InmunodlfidecKle Listeria monocyrogenes, mycobacterias,

Congénita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA
<el..... herpesvirus, parásitos intracelulares, hongos

DofIcIencta Congénita, Cl o C3: neumococo

de complemento hepatopatías, LES C5-C8: Neisseria

Hematológicas,
-.-va Pseudomonas y otros BGN, S. aureus, hongos
/ Preguntas posquimioterapia

Slndrome de Job, S. aureus, gérmenes

- MIR 07-08, 1 8, 243 -
Slndrome Chediak-Higashi, catalasa + (enfermedad
de l l tlgadto.
- MIR 05-06, 52, 96, , 89
- MIR 00-01 , 57, 96, 98 enfermedad granulomatosa crónica granulomatosa crónica)
- MIR 00-01 F, l OO
- M I R 99-00, 46, 1 34
- MIR 99-ooF, 108, 1 09, 120, Neumococo
247, 249 EIIII.� Haemophilus, género Neisseria, bacilo DF-2,
- MIR 98-99, 57, 98, 1 1 1 Plasmodium, Babesia
- MJR 98-99F, 1 1 3
- MIR 97-98, 1 6 7
Tabla 23. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario

73
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.lI edición

maduran los l infocitos T, por lo que también se ve afectada la

1 3. 1 . Déficit de i n m u n idad h u moral inmunidad celular.

(alte ración de los li nfocitos S-cél u l a s Ataxia-telangiectasia. Es un síndrome congénito que se asocia a
ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplasia del
plasmáticas) timo (por tanto, de linfocitos T).
Déficit congénito idiopático de linfocitos T-CD4+.

Déficit d e inmunoglobulina A . Globalmente, es la más frecuente de

las inmunodeficiencias primarias en nuestro medio; no obstante, en Adquiridos
la mayoría de los sujetos es asintomática. Se asocia a la enfermedad
celíaca. El cuadro característico es la infección intestinal por Cíar�
día lamblia. La alteración adquirida más importante de los linfocitos T es su destruc­
ción por el VIH. También se producen alteraciones de la inmunidad ce­
lular en neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodgkin (en
a RECUERDA . este caso, la infección típica es la producida por Listeria monocytoge­
El déficit aislado de inmunoglobulina A constituye la forma de inmuno�
deficiencia primaria más frecuente en nuestro medio, y generalmente nes), en sujetos en tratamiento crónico con esteroides, en alcohól icos,
suele cursar de modo asintomático. en mujeres embarazadas y durante el puerperio y en las edades extre­
mas de la vida (especialmente en el recién nacido y en los ancianos,
pero también, en general, en mayores de 50 años).
Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas.
Puede ser una alteración congénita (la más importante es la lIama�
da inmunodeficiencia variable común) o adquirida, típicamente
D RECUERDA
la enfermedad de Hodgkin aumenta el riesgo de infección por Lisreria
asociada a neoplasias hematológicas (mieloma múltiple o la leu­ monocytogenes.
cemia linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína,
mofetil-micofenoJato, carbamacepina ° sulfasalazina). Las infeccio­
nes características en estos pacientes son las causadas por bacterias
encapsuladas (SlreplococCus pneumoniae, Neisseria meningilidis y
D RECUERDA
Lisleria monocytogenes es causa de meningitis en sujetos con al�
Haemophilus) (MIR 07-08, 243). También son más frecuentes las teración de l a inmunidad celular y para su tratamiento se emplea
infecciones por Pneumocystis jiroveci. ampicilina.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia
de infección por bacterias encapsuladas (inmunoglobulinas y bazo
constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo que de­ Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con alte­
ben recibir vacunación frente a neumococo, meningococo y Hae� ración de los linfocitos T son los de crecimiento predominantemente
mophilus (MIR 00-01 , 96; MIR 98-99, 57). La sepsi> por Capno­ intracelular: micobacterias, virus (particularmente pertenecientes a la
cytophaga canímorsus (bacilo DF-2) tras mordedura de perro y por familia Herpesviridae), hongos y parásitos.
Bordelella holmesíi son también características del paciente esple­
nectomizado, así como el paludismo, la erliquiosis y la babesiosis,
enfermedades más graves en estos individuos, producidas por pa­
rásitos que i nvaden y deforman los eritrocitos (el bazo es el órgano 1 3.3. Déficit del sistema
en el que quedan "atrapados" esos eritrocitos deformados, con lo
que su ausencia hace que esas células infectadas sigan circulando y del complemento
agravando la enfermedad), Por último, también se ha comprobado
una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica en estos pa­
cientes (MIR 07-08, 1 8). Déficit en las vías iniciales del complemento (clásica o alterna­
tiva). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo,
neumococo. Se produce un síndrome similar al lupus eritematoso
sistémico.
1 3.2. Déficit i n m u nológico cel u l a r Déficit en la vía final común del llamado l/complejo de ataque de
membrana" (CS a C9). En estos sujetos son características las infec�
(alteración de los l i nfocitos T) ciones recurrentes o crónicas por Neisseria (gonococo, y principal­
mente, meningococo) (MIR 00-01 F, 1 00).

Congénitos

1 3.4. Alteración d e la fagocitosis

Síndrome de Di George. Es una asociación de defectos de estruc­
turas derivadas del tercer y cuarto arcos faríngeos, incluyendo
las glándulas paratiroides (lo que j ustifica el h i poparatiroidismo Síndrome d e J o b o hipergammaglobulinemia E . Cursa con derma­
de estos niños, con hipocalcemia y secundariamente tetania). La titis eccematoide, abscesos cutáneos y neumonías por S. aureus,
alteración de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos candidiasis mucocutánea y eosinofilia ligera.
arcos faríngeos explica las anomalías de los vasos supraaórticos y Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de albinismo, nis­
la facies peculiar de estos sujetos. El timo deriva también de esas tagmus, retraso mental y alteración en la función de los lisosomas,
estructuras embrionarias, y es el órgano donde fisiológicamente que produce infecciones de repetición por S. aureus.

74
 ?l ,
Enfermedades infecciosas �
Enfermedad granulomatosa cromea. Se debe a una alteración
de los neutrófilos, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno
(H,O,) por u n defecto en la actividad de la NADPH-oxidasa, lo que
posibilita que en su interior proliferen bacterias cata lasa positivas
(típicamente, 5. aureus, 5erratia, ocardia o Aspergillus), dando lu­
gar a infecciones granulomatosas supurantes crónicas. Se diagnosti­
ca mediante la prueba de reducción del azul de tetrazolio.

1 3.5. Neutropenia

Es una entidad cada vez más frecuente, en relación con los tratamien­
tos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con
recuentos de neutrófilos menores de 500/f-J1. Al no haber neutrófilos
que acudan al lugar donde se está produciendo la infección, la reac­
ción inflamatoria que se produce es escasa y, por tanto, los síntomas
clínicos son mínimos o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones
muy graves en las que la única manifestación es la fiebre.

Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los tra­
tamiento de inducción en la leucemia mieloide aguda y los pacientes Figura 28. Aspergilosis
con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que desa­
rrollen una enfermedad de injerto contra huésped.
En pacientes leucémicos en fase de recuperación de la neutro­
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que tí­ penia es típica la candidiasis hepatoesplénica ( M I R 99-00F, 1 20)
picamente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma que produce unas lesiones en estos órganos en forma de "ojo de
empírica mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnega­ buey".
tivos, en particular Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 1 08; MIR
98-99, 1 1 1 )

La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (espe­ 1 3.6. Déficit com bi nado d e varios
cialmente 5. aureus resistente a meticilina) se debería considerar en pa­
cientes con dispositivos intravasculares (como vías venosas centrales) o sistemas i n m unológ icos
mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos grampositivos
de la cavidad oral), que hayan recibido profilaxis previa con qui nolo­
nas, o que presenten cuadros de gravedad (shock séptico). El proceso Síndrome de Wiskotl-Aldrich. Asociación d e eczema cutáneo,
infeccioso intestinal más frecuente en pacientes neutropénicos es el trombocitopenia e infecciones de repetición (MIR 05-06, 1 89).
absceso perirrectal .

o
.
RECUERDA
1 3.7. I nfecciones en el receptor
las cefalosporlnas con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
son ceftazidima (de tercera generación) y cefepima (de cuarta ge­
neración). d e traspla nte de órg a n o sólido
o de progenitores hematopoyéticos
Si una vez transcurridos 5-7 días desde el inicio del tratamiento antibió­
tico empírico el paciente continúa febril y los hemocultivos han sido
negativos, se debe asumir que el agente responsable del cuadro febril Según el tiempo transcurrido desde el trasplante se distinguen los si­
es u n microorganismo diferente de los que se han tratado, siendo en guientes periodos:
este caso lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo, por Asper­ Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
gil/us (MIR 99-00F, 1 09), por lo que se debe añadir empíricamente una los que predominan las infecciones nosocomiales y del neutropéni­
equinocandina (caspofungina o anidulafungina), voriconazol o anfote­ co: bacilos gramnegativos (incluida P. aeruginosa), 5. e s y hon­
aur u

ricina B liposomal. gos. Además, es característica la reactivación de la infección por

virus Herpes simple.
El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la fiebre o el Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec­
paciente se recupere de la neutropenia. La presencia de lesiones suges­ ción por CMV como causa de fiebre. También se producen infecdones
tivas en una Te torácica ("signo del halo") o la detección del antíge­ por otros microorganismos oportunistas como micobaclerias, Nocar­
no de Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden dia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma O Pneumocystis jiroveci.
ayudar al diagnóstico de esta grave infección fúngica del paciente neu­ Más allá del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
tropénico. El tratamiento de elección de la aspergi losis invasora es el adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
voriconazol ( F igura 28). neumococo.

75
Manual ero de Medicina y Cirugía, 8.01 edición

1 3.8. I nfecciones en el paciente • RECUERDA

Staphylococcus aureus es una bacteria muy agresiva capaz de produ­
usuario de d rogas por vía pare nteral cir embolismo séptico y formación secundaria de abscesos en dife­
rentes órganos, tras su diseminación por vía hematógena.

Globalmente, e n el usuario d e drogas por vía parenteral (UDVP) el ger­

men más frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de Entre otros microorganismos destacan:
bacteriemias, endocarditis, espondi lodiscitis, artritis, flebitis o celulitis Estreptococos del grupo viridan, y del grupo A y anaerobios de la
(MIR 00-0 1 , 98; MIR 97-98, 1 67). flora orofaríngea (peplOcoccUS, Peptostreptococcusl, por contami­
nación de la droga con saliva. Pueden producir infecciones de la
Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá incluir una piel y partes blandas.
penicilina antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29l. Eikenella corrodens: causa i nfección en UDVP que se inyectan de­
bajo de la piel comprimidos machacados y solubilizados de una
anfetamina, metilfenidato. Se produce fiebre y múltiples abscesos
subcutáneos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98).
Candida albicans: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en
relación con la mezcla de la "heroína marrón" con zumo de limón,
dando lugar a una tríada característica consistente en foliculitis de la
barba y el cuero cabelludo, endoftalmitis (de mal pronóstico, puede
ocasionar pérdida irreversible de la visión) y osteocondritis costoes­
terna! .
C/ostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.
Mycobacterium tuberculosis (MI R 99-00, 1 34).
Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e i nfecciones
de transmisión sexual (hepatitis B y e, gonococia, sífi lis, infección
por VIH).

La conducta ante la aparición de fiebre en estos pacientes, si su origen

no es claro, consiste en una actitud expectante si el paciente no está
grave y tiene fiebre de menos de 1 2-24 horas de duración, ya que parte
de las bacteriemias son autolimitadas y la fiebre puede deberse a piró­
genos presentes en la droga.

Si el paciente está grave o tiene fiebre más prolongada, tras la ex­

tracción de hemocultivos debe comenzarse tratamiento empírico con
claxacilina y gentamicina por vía parenteral (MIR 98-99F, 1 1 3) .

Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de cinco días de 1 ) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga una in­
evolución y dolor lumbar. La exploración mostraba a un paciente caquéctico con fección y, si damos antibióticos, haremos que una eventual infección sea por
múltiples lesiones de venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo gérmenes resistentes.
izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una 2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibió­
TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada? ticos, pues si damos antibióticos de entrada, haremos que una eventual infección
sea por gérmenes resistentes.
1 ) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración. 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prácticamente
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración. nunca encontraremos el l ugar de origen de la infección, por lo que basta con
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innecesario el drenaje. iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, incluso sin ¡ornar hemo­
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina. cultivos.
5) Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios micro­ 4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
biológicos. como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación
de antibióticos, tal como una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefatos­
MIR 98-99F, 1 1 3; RC: t parina de tercera generación.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
Una mujer de 54 años que estásiendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de como mínimo, de henux:ultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociaciÓn
mama y que, unos díts antes, tenía 2.500 leucocitos por mm3, con 20% de segmen­ de antibióticos, tal como penicilina Lv. en la dosis de 20 millones de Ul24 horas
tados, acude al hospital porque, en las últimas 1 2 horas, ha tenido dos picos febriles y estreptomicina i.m. 1 gt24 horas.
de 38,5 oc. Señale la conduela más correcta en este caso:
RC: 4

76
 ií(i;\
Enfermedades infecciosas .�
Casos clínicos representativos

Una mujer de 35 ailos es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica idiopáti. 2) Babesia micro!i.
ca. A pesar del tratamiento con esferoides e inmunoglobulinas por vía p.uenteral, )) Plasmodium falciparum.
termina requiriendo espleneclomía al cabo de seis meses del primer episodio de 4) Borde/ella holmesii.
Irombocitopcnia. En relación con la población general, esta paciente presenta mayor 5) Pasteurella muftocida.
incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
EXCEPTO uno:
1) SIreplococcu5 pneumoniae.

77
 1 4.
BRUCELLA, NOCARDIA y ACTlNOM YCES

OrientaCIón

MIR
Son temas poco preguntados.
Se debe conocer la clínica, GJ El cuadro típico de brucelosis consiste en fiebre con esplenomegalia y espondilitis.
diagnóstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocdrdia
y Actinomyces tienen algunas
o Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se deben conocer:
· Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, Guillain-Barré, procesos desmielinizan­
peculiaridades que pueden ser
tes. . . ); el lCR muestra celularidad li nfocitaria.
objeto de pregunta.
· Endocarditis: afecta con más frecuencia a la válvula aórtica.
· Granulomas hepáticos y en médula ósea.

(I) El diagnóstico de brucelosis se realiza por cultivo del germen: hemocultivo en medios especiales, o cultivo
del aspirado de médula ósea. En espera del cultivo, la serología sirve como diagnóstico de presunción que
permite iniciar tratamiento.

8] El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de absceso cerebral y neumonía cavilada en un

paciente inmunodeprimido (enfermedad neoplásica, corticoterapia, trasplante ... ).

[I) La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o abdomen, que en su forma más caracterís­
tica fislulizan y drenan un material con "gránulos de azufre". los "gránulos de azufre" son muy sugestivos
de actinomicosis, pero NO son patognomónicas; se pueden observar en airas infecciones. El diagnóstico
se realiza por visualización (Gram, tinción de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces en el pus.

1 4. 1 . Brucelosis O fi ebre d e Ma lta

La brucelosis es u n a zoonosis producida por el género Brucella, cocobacilos gramnegativos aerobios de

crecimiento intracelu l a r facultativo; el huésped habitual está constituido por numerosos animales domés­
ticos y salvajes, y cada especie de Brucelfa tiene un reservorio preferente: B. meJitensis en cabras y ovejas
(es la que con más frecuencia afecta al ser h u mano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos y B. canis en
perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma indirecta, tras la ingesta de productos lácteos con­
taminados (leche, queso), como directa, tras el contacto con animales enfermos (secreciones, i n h a lación)
(MI R 08-09, 247).

Clínica

En España, la brucelosis es una enfermedad todavía relativamente frecuente, a pesar de los controles vete­
rinarios. La clínica que produce es muy variable, tratándose normalmente de u n cuadro febril prolongado
(patrón de fiebre continua ondulante) acompañado de sudoración profusa, astenia y postración, cefalea,
dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros síntomas diversos.

Es una de las posib i l idades que siempre hay que tener en cuenta en nuestro medio en el d iagnóstico d iferen·
cial de la fiebre de origen desconocido.

? Preguntas Además, produce i nfección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más destacados los cuadros
de osteomielitis (con predilección por la afectación de la columna lumbar), orquiepididimitis, meni ngoence­
falitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica (es una de las causas de endocarditis con
- MIR 08-D9, 1 1 9, 247
- M1R 06-07, 1 2 1
- M1R 99-00F, 1 1 1 hemocultivos aparentemente negativos).

78
 Enfermedades infecciosas �
Diagnóstico La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también
evolucionan de forma insidiosa. La presentación conjunta de abs­
cesos pulmonares y cerebrales es muy típica de la infección por
Mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de médula ósea, en el Nocardia.
medio de Ruiz-Castañeda, con u n periodo de crecimiento prolongado
(cuatro semanas aproximadamente),
Diagnóstico y tratamiento
D RECUERDA
Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual solicitar estudios se­
rológicos para descartar s ífil is, borreliosis de Lyme o brucelosis. El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización
de estas bacterias filamentosas, que en su forma más característica
son débilmente ácido-alcohol resistentes, y se confirma mediante
la serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs) cultivo.
permite realizar un diagnóstico de presunción (MIR 08-09, 247; MIR
99-00F, 1 1 1 ). Títulos elevados de IgM indican exposición reciente, tí­ E l tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante
tulos elevados de IgC sugieren infección activa, mientras que títulos 6 a 1 2 meses, según las formas c l ín icas); en caso de absceso ce­
bajos de IgG se pueden ver en sujetos con exposición previa o infec­ rebral puede ser necesario asociar ceftriaxona o i mipenem (MIR
ción tratada. 08-09, 1 1 9).

Tratam iento
1 4.3. Actinomicosis
Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en
ciclos prolongados (al menos seis semanas). La combinación más Producida por bacterias del género Actinomyces, bacilos grampo­
eficaz es doxiciclina con a m i noglucósidos (estreptomicina o genta­ sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios facultati­
micina); otros antibióticos útiles son las fluoroquinolonas o el cotri­ vos), que forman parte de la flora saprofita de la orofaringe (Figura
moxazol. En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe adminis­ 30).
trarse la asociación de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol durante
un mínimo de seis meses, añadiendo un aminoglucósido durante el
primer mes en caso de endocarditis. En niños y mujeres embarazadas,
se debe emplear cotrimoxazol y rifampicina.

Profilaxis

La mejor profilaxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ga­

nado y la pasteurización de la leche y sus derivados.

1 4.2. Nocardiosis

Nocardia es un bacilo grampo­

D RECUERDA sitivo aerobio, filamentoso y
Es un germen débilmente ácido­
alcohol resistente y ramificado. débilmente ácido-alcohol resis-
tente, relacionado estructural y
taxonómicamente con las mi­
cobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infección en suje­
tos con algún tipo de inmunodepresión celular (infección por VIH, corti­
coterapia, trasplantados, oncológicos). También puede aparecer en la
enfermedad granulomatosa crónica (es una bacteria catalasa positiva).
Figura 30. Formas filamentosas grampositivas correspondientes
a Actinomyces israelii

Cl ínica
La infección que produce se caracteriza por la formación de absce­
sos de evolución subaguda a nivel de la región cervicofacial ( l a loca­
La afectación característica es la pulmonar y la del sistema nervioso l i zación más frecuente es el área perimandibular) (MIR 06-07, 1 2 1 )
central: torácica (en forma de neumonía cavitada o empiema), abdominal (en
En el primer caso, en forma de neumonía necrotizante o absceso ocasiones secundaria a apendicitis perforada) o pélvica (en mujeres
pulmonar de evolución subaguda y oscilante. portadoras de DIU).

79
 Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

En cualqu iera de las localizaciones es característica la tendencia a

fistulizar hacia el exterior, drenando u n material puru lento en forma
de "gránulos de azufre" (macrocolonias de Actinomyces) cuya de­
mostración no debe ser considerada como patognomónica (Figura
3 1 ).

D RECUERDA
la actinomicosis no responde a metronidazol .

La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos (Gram o

tindón de plata metenamina), o el cultivo de Actinomyces, confirma
el diagnóstico. El tratamiento de elección es la penicilina G; puede ser
necesario el drenaje quirúrgico o por punción percutánea. Figura 31. ·Gr�nulos de azufre- por Actinomyces israelii

Paciente que acude a Urgencias con ftebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad 2) linciones de micobactcrias en esputo y orina.
y abundante diaforesis nocturna de tres días de evolución. Como antecedente epide­ l) Prueba del Rosa de Bengala.
miológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde consumie­ 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
ron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es: 5) lest para detección de anticuerpos hclcrófilos (PJul-Bunnell).

1 ) Prueb.1 de la tuOC-rculina. MIR 08-09, 247; Re: 3

80

E
1 5.
ENF ERMEDADES POR R/CKETTS/AS
y G É R MENES HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS

OnentaClón

MIR
las dos enfermedades más
preguntadas son la fiebre
botonosa y la fiebre Q, de
GJ En nuestro medio, la asociación de fiebre, exantema y una escara negra es muy sugestiva de infección por
Rickeltsia cono';; (fiebre
batonosa mediterránea).
las que se debe conocer
la clínica, diagnóstico y
tratamiento.
{1] la escara negra de la fiebre botonasa aparece en el lugar donde mordió la garrapata. La escara negra es
frecuente, pero en ocasiones no aparece.

[1J El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alternativa ciprofloxacino.

. Coxiella bumetii NO tiene vector, se adquiere por inhalación.

�
· Se puede tener neumonía por Coxiella burnetii sin vivir en ambiente rural.
· la asociación de neumonía y afectación hepática sugiere fiebre Q.
· la fiebre Q NO cursa con exantema.
· El diagnóstico de fiebre Q se realiza por serología.
. la angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresión celular (particularmente infección por
(i)
VIH . . . ). Pueden causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quintana.
· B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos negativos, descrita en alcohólicos i ndigentes
(transmitida por piojos).
· B. baciJliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemolítica (fiebre de Oroya), y en el periodo de
convalecencia, lesiones cutáneas de aspecto vascular (verruga peruana).

1 5. 1 . Taxonomía

Dentro de la fam i l i a Rickellsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo heterogéneo de cocobacilos gramne­

gativos, parásitos intracelulares, que se tiñen con Giemsa o mediante la tinción de Giménez, y en su mayor
parte transmitidos por artrópodos. La familia Ricketlsiaceae incluía 105 géneros Rickettsi3, Coxiella, Ehrlichia y
Bartonella.

El desarrollo del análisis de ADN ha modificado radicalmente esta antigua clasificación basada en características
exclusivamente fenotípicas. De este modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en base a sus caracterís­
ticas fi logenéticas.

Dentro de la clase AlphaprOleobacleria se incluyen diversos órdenes:

Orden Rickeltsiales, que agrupa a su vez las siguientes familias:
Familia Rickettsiaceae, con los géneros Rickettsia y Orientia (asociados a artrópodos).
Familia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichia y Anaplasma (asociados a garrapatas), Neorickettsia (aso­
ciado a helmintos), Wolbachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir al cuadro clínico de
algunas filariasis).
[] Preguntas

--- MIR
MIR Orden Rhizobiales, que incluye la familia BarloneJlaceae, donde se localiza el género BartoneJla.
MIR 07-08.
05-06,
1 19
227

- MIR 04-05, 125 Dentro de la clase Cammaproteobacteria se incluye en la actualidad el género Coxiella, por tanto muy alejado

-- MIR
03-04, 125
filogenéticamente del orden Rickeltsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan igualmente
MIR 99-00F, 1 1 0, 152
98-99F, 149 los géneros LegioneJ/a, Vibrio y FranciseJ/a, entre otros).

R1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

07-08, 1 1 9; MIR 99-00F, 1 1 0; MIR 98-99F, 1 49) (Figura 32). Dentro de

1 5.2. Fiebres manchadas y tifus las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades:

las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies

de los géneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Exis­
a RECUERDA
La fiebre botonosa mediterránea, producida por R. conor¡¡, es tra nsmi­
ten fiebres manchadas endémicas en todos los continentes, cada una tida por la garrapata del perro y produce una lesión lípica, la mancha
transmitida por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida negra.
por una garrapata, es endémica en todo el continente americano y
provoca la denominada "fiebre manchada de las Montañas Rocosas".
R. akari, transmitida por un ácaro del ratón, de distribución mundial, Tifus endémico o murino, producido por R. lyphi Y transmitido por
cursa con u n exantema varioliforme. R. australis, endémica de Aus­ la pulga de la rata IXenopsylla cheapis).
tralia, R. sibirica, endémica de Siberia, o R. helvelica, observada en Tifus epidémico, producido por R. prowazekii y transmitido por el
Escandinavia, figuran igualmente entre muchas otras especies endé­ piojo humano (Pediculus humanus corporis).
micas en diversas áreas (Tabla 24). Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivación tar­
día del tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRA NEA Rickettsia conor;;
largo tiempo en los ganglios l i nfáticos.

FIEBRE DE LAS MONTAÑ AS ROCOSAS Rickettsia rickettsii

D RECUERDA
la enfermedad de Bri l l-Zi nsser es u na reactivación: aparecen anticuer­
TIFUS DE LOS MATORRALES Orientia tsutsugamushi --
pos IgG .
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA Rickettsia akari

TI FUS EXANTEM ATlCO ENDÉMICO Rickettsia typhi

El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades anterio­
TIFUS EXANTEM ATICO EPIDtMICO Rickettsia prawazekii
res: fiebre, malestar general, mialgias generalizadas, cefalea intensa
ERlIQUIOSIS MONoc iTICA Ehrlichia chaffeensis y, característicamente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a
ERLlQUIOSIS GRANULOC ITlCA EhrUchia ewingii palmas y plantas (MIR 07-08, 1 1 9; M I R 03-04, 1 25 ) (no es habitual
en los exantemas i nfecciosos, con algunas excepciones, como en
.. . ' . . . . ..
este caso, l a sífi l i s secundaria o la fiebre por mordedura de rata).
Cuando el cuadro clínico es sugestivo, es necesario indagar sobre
el antecedente epidemiológico de contacto; en el caso de la fiebre
botonosa, buscar la mancha negra. El género Rickettsia tiene tropis­
mo por el endotelio vascular (MIR 05-06, 227); esta circunstancia
justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infeccio­
. , nes muy graves, como edemas general izados, hemorragias graves,
/ \ fracaso renal prerrenal por hipovolemia, edema pulmonar no cardio­
génico por lesión del endotelio de los vasos pulmonares o encefa­
\ / lapatía por edema cerebral (tifus es una palabra derivada del griego
que significa "estupor").

�
El diagnóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se em­
- pleaba la reacción de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y
en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la enfermedad de Brill­
Lesión de inoculación Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de elección es la doxiciclina (MIR
(mancha negra) 99-00F, 1 52) asociada a corticoides en las formas graves.
Exantema
maculopapuloso
generalizado la enfermedad de Brill-Zinser se trata igual que la infección aguda.
Adenopatías
regionales

1 5.3. Erl iquiosis h u manas

Erliquiosis monocítica. Producida por E. chaffeensis, transmitida por

picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clínico similar a las
rickettsiosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmo­
nares, afección neurológica e insuficiencia renal, alteración bioquí­
mica hepática, trombopenia, neutropenia y l infopenia.
Figura 32. Fiebre botonosa mediterránea
Erliquiosis granulocítica. Producida por Anaplasma phagocytophila
y también transmitida por garrapatas. El cuadro clínico es pseudo­
En nuestro medio resulta relevante la fiebre botonosa mediterránea, gripal, con citopenias.
producida por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro (Rhipi­
cephalus sanguineus), que produce una lesión cutánea característica en El diagnóstico de ambas es serológico, mediante PCR o visualización
el punto de inoculación, la llamada "mancha negra" (tache nair) (MIR del germen ("mórulas") en el citoplasma de los neutrófilos ° de los mo-

82

E
 Enfermedades infecciosas �

nocitos en una extensión de sangre periférica. El tratamiento se realiza El tratamiento de elección es la doxiciclina, a la que deberá asociarse
con tetraciclinas. una quinolona (levofloxacino) o cotrimoxazol en caso de endocarditis.

1 5.4. Fiebre Q 1 5.5. I nfecciones por Bartonella

El agente causal es Coxiella bumeti;, que se transmite al ser humano Las tres especies de Bartonella más relevantes son 8. quintana, 8. hen­
por contacto d i recto con su huésped habitual (normalmente vacas, sefae y B. baciffiformis. Son gérmenes de lento crecimiento, que requie­
ovejas o cabras), o por inhalación de esporas, sin que exista vector ren medios especiales para su aislamiento.
intermedio (MIR 04-05, 1 2 5). Tampoco se trasmite de persona a B. quintana, transmitida por piojos, causa la denominada "fiebre
persona. Clínicamente se pueden distinguir dos fases: la fase aguda quintana o de las trincheras" (descrita inicialmente en la Primera
se caracteriza por un cuadro de fiebre, astenia, cefalea y trombope­ Guerra Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepresión
nia, sin lesiones cutáneas, y típicamente con afectación pulmonar celular, angiomatosis bacilar.
(en forma de neumonía que, radiológicamente, presenta múltiples B. hensefae causa angiomatosis baci lar en pacientes con inmunode­
opacidades redondeadas) y hepática, con la formación de granulo­ presión celular (la localización hepática de estas lesiones vasculares
mas "en rosquilla" (hasta un tercio de los casos se puede complicar se denomina peliosis hepática), y l a "enfermedad por arañazo de
con hepatitis). La lesión característica de la fase crónica es la endo­ gato" en inmunocompetentes.
carditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma preferente B. bacifliformis, transmitida por un mosquito del género Lulzomyia,
a la válvula aórtica. endémica en regiones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, cau­
sa la fiebre de Oroya (enfermedad de Carrión) y la verruga perua­
na. La fiebre de Oroya es la manifestación inicial de la infección
D RECUERDA por B. baciff;formis, cursa con anemia hemolítica; en el periodo
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endocarditis
con hemocultivos negativos. de convalecencia, semanas o meses después de la resolución de
la i nfección aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutáneas
de la verruga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la
angiomatosis bacilar).
a RECUERDA
la fiebre Q se produce por la inhalación de pseudoesporas de Coxiella
burnelii,sin que medie ningún vector.
a RECUERDA
Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémi­
ca, sugiere B. bacilliformis.
El diagnóstico es serológico, con la peculiaridad de que la Cox;eJla
bumet;i tiene dos formas antigénicas, fase 1 y fase 1 1 , que varían según
el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clínico El diagnóstico se realiza habitualmente por visualización de los gér­
compatible con la fase aguda, el diagnóstico se confirma mediante la menes en las lesiones (con la tinción argéntica de Warthin-Starry),
detección de anticuerpos contra antígenos de la fase 11, mientras que en serología o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartoneffa se
la crónica se detectan además anticuerpos contra antígenos de fase 1 . realiza con eritromicina.

Un hombre de 4 5 años acudió al área de Urgencias de un hospital por fiebre elevada 2) Kala-azar, Leishm,mia donovani: antimoniales.
y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente 3) Dengue, Aedes aegypli: tratamiento sintomático.
vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale la 4) Fiebre Q, Coxie/fa burnetii: doxiciclina.
enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado: 5) Fiebre de Malta. 8rucella mel/ilensis: cotrimoxazol.

1 ) Fiebre bolonosa, Rickeltsia conorii: doxiciclina. Re: 1

83
 ' 6.
ENFERMEDADES POR VIRUS

Orientación

MIR
En este tema, lo más
preguntado ha sido
el síndrome mononucleósico
OJ El síndrome mononucleósico se caracteriza por la presencia de fiebre alta, adenopatías, faringitis con odi­
nofagia intensa y hepatoesplenomegalia, En el hemograma se observa una gran linfocitosis con células
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Sarr). "'atípicas",
Se suelen centrar más en los
aspectos clínicos que en los (I) En un síndrome mononucleósico, la presencia de anticuerpos heterófilos positivos nos debe hacer pensar en
puramente microbiológicos, que la etiología es el virus de Epstein-Barr.
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clínico o Si los anticuerpos heterófilos son negativos, la etiología puede seguir siendo el VEB, pero también hay que
característico de estos virus. barajar la posibilidad de otras etiologías como: CMV, primoinfección por VIH, rubéola, toxoplasmosis, in­
En los últimos años, han
fección aguda por virus de hepatitis y debut de enfermedades hematológicas.
incluido varias preguntas
sobre el virus del dengue
y su tratamiento. 8] El virus de la gripe produce una infección que puede complicarse en forma de neumonía por el propio virus
o por sobreinfecci6n por neumococo o 5taphylococcu5 aureU5. El tratamiento con inhibidores de la neura­
minidasa puede disminuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos,
Para ello, hay que iniciar su administración en las primeras 48 horas del cuadro clínico.

1 6. 1 . Características genera les de los virus

Conceptos

los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que contienen una sola clase de ácido nuclei­
ca (ADN o ARN) como genoma, así como una cápside y, de forma optativa, una cubierta.
Cápside. Cubierta proteica que envuelve el ácido nucleico. las cápsides vacías pueden ser productos in­
termedios de la replicación de virus con simetría icosaédrica, El conjunto de cápside y ácido nucleico se
denomina nucleocápside. los capsómeros son unidades morfológicas vistas por microscopía electrónica en
la superficie de las partículas virales con simetría icosaédrica; están constituidos por polipéptidos agrupados,
pero las unidades morfológicas (capsómeros) no necesariamente se corresponden con unidades estructurales
químicamente definidas.
Cubierta. Membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos tipos de virus. Se adquiere durante la madu­
ración viral por evaginación a través de la membrana citoplásmica de la célula.

} Preguntas la replicación o multiplicación viral ocurre solamente en células vivas; 105 virus son i nertes en el medio extra­
celular.
- MIR 09-10, 1 1 3, 1 1 7
- MIR 07-08, 220, 232
- MIR 06-07, 123, 230
• MIR 05-06, 129,

- MIR 04-0S, 218

Estructura y morfología
- MIR 03-04, 55, 83, 1 1 2, 124
- MIR 01 -02, 234
- MIR 00-01, 257
- MIR 00-01 F, 201 Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son icosaedros (20 caras triangulares), con una
- MIR 99-00, 5, 228 distribución de los capsómeros perfectamente conocida (como es el caso de los adenovirus),
- MIR 98·99, 122
• MIR 98-99F, t 22
Simetría helicoidal. las proteínas de la cápside se disponen rodeando al ADN de forma periódica, a modo
• MIR 97-98, 29, 161, 162, 185 de hélice. La nucleocápside está incluida en una cubierta lipídica (por ejemplo, los orthomixovirus).

84
 Enfermedades infecciosas �
Simetría compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores estruc­
turas (por ejemplo, los poxvirus).

Composición

Proteínas Virus vacunat Virus del herpes Virus rábico

(cuerpos de Guarneri) (inclusiones de (cuerpos de Negril
Las proteínas estructurales tienen varias misiones: permiten la Cowdry tipo Al
transferencia del material genético viral de una célula a otra,
determinan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral
de la inactivación por nucleasas, etc.
o
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del ciclo de O
o
replicación viral: ARN-polimerasa para sintetizar ARN en virus o 0 -'
con ARN en sentido negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa
inversa o ADN-polimerasa-ARN dependiente, que copia el ARN Reovirus CMV Adenovirus
(cuerpos perinuclearesl (en ·ojo de lechuza1
genómico en ADN (Retrovirus).

Ácido nucleico viral. Los virus contienen u n solo tipo de ácido Fig ura 33. Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos

nucleico, ADN o ARN, que codifica la información genética nece­

saria para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene Síntesis de componentes virales. Transcripción del ácido nu­
una molécula única de ADN lineal o circular (que suele ser en cleico a A R N m capaz de expresar y duplicar el genoma viral.
ambos casos bicatenario, salvo Parvoviridae). En los virus ARN, En general, los virus de mayor tamaño cuentan con mayor do­
éste puede ser de cadena única lineal (Picomavirus) o fragmenta­ tación enzimática y son más independientes de las funciones
do (Orthomyxovirus). celula res que los virus pequeños (por ello son más susceptibles
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando como a los antivirales). La síntesis de proteínas virales ocurre en el
ARNm en la célula infectada; en ese caso, se denomina ARN en citoplasma. El ácido nucleico genómico viral se replica en el
sentido positivo. En cambio, se considera ARN en sentido negativo núcleo si es AON o, en el caso del ARN, en el c i toplasma (hay
si el ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita excepciones).
una ARN-polimerasa que transcribe en la célula infectada el ARN Morfogénesis y liberación. El genoma viral y los polipéptidos de
genómico viral a ARNm complementario que sí puede ser traducido la cápside sintetizados se ensamblan para formar los virus hijos.
a proteínas víricas. En los virus con simetría icosaédrica, proteínas de la cápside
Lípidos virales. El componente l ipídico es adquirido durante la ex­ en exceso pueden originar cápsides vacías, fenómeno que no
trusión de la nucleocápside a través de la membrana en la célula se presenta en los virus con simetría helicoidal que precisan el
huésped. Los virus con cubierta l ipídica son sensibles al tratamiento ARN para que se ensamble la cápside. Los virus no cubiertos se
con éter. l i beran generalmente por lisis de la célula infectada. Los virus
Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener gluco­ con c u bierta presentan u n proceso de maduración que impli­
proteínas que están codificadas por el virus; fijan la partícula viral a ca la inserción de glucoproteínas específicas en determinadas
una célula blanco. loca l i zaciones de la membrana celular; posteriormente, la nu­
cJeocápside se evagina a través de la membrana en estos sitios.
En ocasiones, la maduración viral ocurre de forma inadecuada y
Replicación viral se origina acumu lación de componentes virales que forman un
cuerpo de inclusión, que pueden resultar eficaces para el diag­
nostico de infecciones víricas. Como resultado de la replicación
La célula huésped proporciona energía, sistemas enzimáticos, precur­ viral, se produce u n efecto citopático que trae como consecuen­
sores de bajo peso molecular. El virus proporciona, mediante su ácido cia la muerte celular. Este fenómeno es útil para el diagnóstico
nucleico, la información genética que codifica todas las macromolé­ virológico, pues permite la observación del efecto citopático
culas virales¡ dirige la actividad celular a la síntesis del virus, alterando en los tejidos infectados o en cultivos celulares inoculados con
en grado variable la actividad celular. Se denominan bacteriófagos a muestras del paciente.
aquellos virus que infectan exclusivamente bacterias (MIR 06-07, 230)
(Figura 33).

Se distinguen las siguientes fases en el proceso replicativo: 1 6.2. Fá rmacos a ntivira les
Adhesión. Interacción con receptores específicos de la superficie de
la célula susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de células que el virus es capaz de infectar). Antiherpéticos
Penetración o viropexis. Mediante endocitosis mediada por recep­
tor u otros mecanismos.
Liberación o desenvolvimiento. Con separación del ácido nu­ Aciclovir. Es un análogo de la guanidina que precisa, para fosfori­
deico viral de los restantes componentes. En este momento, la larse y por tanto para inhibir la ADN polimerasa, una enzima que
infectividad del virus desaparece y se transforma en u n a máquina sólo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicaciones son
replicativa. las infecciones por herpes simple y varicela zoster. Es un fármaco

85
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.iI edición

bastante seguro que se puede dar en el embarazo. Su principal toxi­ Ribavirina. Es un análogo de la puTina similar a la guanosina. Está
cidad, en dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El valaci­ indicado en el tratamiento de la infección por el virus sincitial respi­
clovir es un profármaco oral del aciclovir. ratorio, hepatitis e asociada a i n terferón-a, fiebre de Lassa y fiebre
Penciclovir, y su profármaco famciclovir, tienen las mismas indica­ hemorrágica por Hantavirus. Es teratógeno y puede producir ane­
ciones que el aciclovir, con mejor farmacocinética oral. mias graves reversibles y tos.
Ganciclovir. Fármaco con indicación en las infecciones por citome­
galovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede producir trombocitopenia y neutropenia por toxicidad medu­
lar. Se administra por vía intravenosa y su profármaco valganciclo­ 1 6.3. Vi rus ADN
vir se administra por vía oral.
Cidofovir. Se caracteriza por una vida media i ntracelular muy larga,
lo que permite su administración una vez a la semana en infeccio­
nes por citomegalovirus. Simetría icosaédrica
Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN polimerasa viral
del herpes y la transcriptasa inversa del VIH- 1 . Es eficaz en el trata­
miento de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o varicela No cubiertos:
zoster, cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir, respectiva­ Parvoviridae.
mente, o hay mielosupresión previa. Es nefrotóxico y altera el me­ Papovaviridae.
tabolismo del calcio, el potasio y el magnesio, pudiendo producir Adenoviridae.
déficit de estos iones. Cubiertos:
Herpesviridae.

Antigripales
Simetría compleja

Para el tratamiento etiológico de la infección por virus de la gripe

existen dos tipos de fármacos: los que bloquean el canal M2 de la Poxviridae.
membrana del virus (amantadina y rimantadina) y los i n h i bidores Hepadnaviridae.
de la neuraminidasa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vía
inhatada). Amantadina y rimantadina sólo son activos frente al vi­
rus de la gripe de tipo A, presentan frecuentes efectos secundarios Parvoviridae
(principal mente, alteraciones neurológicas) y el virus desarrolla rá­
pidamente resistencia a los mismos en su presencia. Actual mente
se considera como tratamiento de elección a los i n h i bidores de l a Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfer­
neuraminidasa: son activos frente a l virus d e tipo A y B , e s menos medad exantemática (Parvovirus 8 1 9), artritis, crisis aplásicas en
frecuente el desarrol l o de resistencias y presentan escasos efectos pacientes con i n m u nodeficiencia O hemodiálisis crónica, m uerte
secundarios. Es importante señalar que, para que sean eficaces, se fetal y hepatitis en n i ños. A veces produce u n exantema caracterís­
deben administrar en las pri meras 48 horas desde el inicio del cua­ tico de distribución "en guante y calcetín". No hay tratamiento es­
dro clínico de síndrome gripal. En a d u l tos sanos, han demostrado pecífico, administrándose gammaglobulina en inmunodeprimidos
d i s m i n u i r la duración del cuadro clínico en u n a media de 1 , 5 días. y embarazadas.
También disminuyen la posibilidad de progresión a neumonía de la
infección de vías respiratorias superiores. En comun idades cerradas
(por ejemplo, residencias de ancianos o plantas de hospitalización Papovaviridae
de pacientes i n m u nodeprim idos) se han empleado de manera exi­
tosa como profilaxis de la infección ante la exposición a u n sujeto
enfermo de gripe. Incluye los géneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavi­
rus humanos son causantes de verrugas, papilomas laríngeos, condi­
lomas acuminados (tipos 6 y 1 1 ), cáncer de cérvix y anal (tipos 1 6 y
Otros antivirales 1 8) Y neoplasias nasales (tipos 1 6 y 5 7). El tratamiento se realiza con
criocirugía, láser, interferón intralesional o podofi l i no tópico (con­
traindicado en embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la
El inlerferón es una sustancia producida por el organismo como leucoencefalopatía multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimi­
un medio de defensa frente a las infecciones v i rales. Se distin­ dos (típicamente, infección por VIH) sin tratamientos eficaces hasta
guen tres clases de i nterferón: a , producido por los leucocitos; este momento.
p, producido por fibroblastos y células epiteliales; y y, producido
por l i nfocitos T. E l interferón-a se ha mostrado eficaz frente a la
hepatitis crónica por virus B y C. En este último caso, se admi­ Adenoviridae
nistra asociado a ribavirina. Es típico, como efecto secundario,
u n síndrome gripal, siendo menos frecuentes las citopenias, la
disfunción tiroidea o los fenómenos autoinmunitario o psiquiá­ Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en niños y reclu­
tricos. Los derivados pegilados del interferón-a se han mostrado tas, fiebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 71 (M I R 00-01 , 257),
más eficaces en el tratamiento de la hepatitis e que el interferón diarrea aguda infantil (tipos 40 y 4 1 ), cistitis hemorrágica (tipos 1 1
convencional. y 2 1 ), queratoconjuntivitis epidémica e infecciones diseminadas en

86
inmunodeprimidos. No hay tratamiento específico. Se ha empleado
en ocasiones cidofovir, con resultado desigual.
a RECUERDA
VVZ es menos sensible que herpes simple a los antivirales, por lo que
para su tratamiento hay que emplear dosis mucho más altas de acidovir
y sus derivados.
Herpesviridae

Género Cytomegalovirus. Contiene a l citomegalovirus humano

Caracterización (CMV). Es el agente que causa con más frecuencia infección
congénita (1 % de los recién nacidos están infectados, con ma­
La famil i a Herpesviridae incluye virus AON de tamaño mediano de yor frecuencia si la madre sufre la primoinfección en el em­
doble cadena, con una nucleocápside de simetría cúbica con 1 62 cap­ barazo). En un h uésped i n m unocompetente se manifiesta más
sómeros. Poseen una cubierta l ipídica que los hace sensibles al éter, frecuentemente como u n síndrome mononucleósico con anti­
que se adquiere por evaginación a través de la lámina interna de la cuerpos heterófilos negativos (MIR 97-98, 1 85); después de la
membrana nuclear. infección persiste indefinidamente en los tej idos del h uésped
(MIR 03-04, 55). El CMV es el patógeno viral que más a menudo
complica el trasplante de órganos, sobre todo entre 2-6 meses
Patogenicidad después (MIR 03-04, 83). También es un patógeno i mportante
en el sujeto infectado por VIH, produciendo retinitis, esofagitis
Género Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS- y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .
2 son capaces de provocar i n fecciones genitales y bucofaciales
que c l í n icamente son i n d istinguibles. VHS-l , más frecuente bu­
cofacial, y el VHS-2 más frecuente genital. La infección genital
a RECUERDA
CMV produce infección tanto en pacientes VIH como en pacientes he­
por VHS-2 recidiva diez veces más que la causada por V H S- l ; matológicos o con trasplante de órgano sólido. En el VIH es más fre­
l o contrario sucede con e l herpes bucofacial. E l virus penetra cuente la retinitis, mientras que en los otros grupos es más frecuente el
por m ucosas o rozaduras cutáneas, posteriormente se traslada síndrome viral generalizado.
intraaxonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglio­
nares y vuelve a existir una emigración centrífuga de viriones
infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos periféricos (apa­ Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema súbito in­
reciendo lesiones lejos del brote i n i ci a l ) . U n a vez resuelta la fantil e infecciones en pacientes inmunodeprimidos, como los re­
primoinfección, d i versos estímulos como la l u z UV, la i n m u no­ ceptores de un trasplante de órgano sólido. El tipo 8 está implicado
depresión o los traumatismos cutáneos son capaces de reactivar en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del l infoma primario de
el virus. cavidades.
La primoinfección por VHS-l se manifiesta con mayor frecuencia Género Lymphocryptovirus. A este género pertenece el virus de
por gingivoestomatitis y faringitis, m ientras que la manifestación Epstein-Sarr (VES). Constituye el agente etiológico de la mono­
más frecuente de la reactivación de la infección por VHS-1 es el nucleosis i nfecciosa con anticuerpos heterófi los positivos, pero
herpes facial recidivante. además se ha i m p l icado en la etiología de diversos tumores,
La primoinfección por VHS-2 presenta lesiones b i laterales en como el carcinoma nasofaríngeo (típico de la provincia china
genitales externos, afectación cervical y uretral y mal estado de Cantón) y el ! infama tipo Burkitt, así como en algunas enfer­
general, ausente en las reactivaciones; VHS-2 es la causa más medades asociadas a la infección V I H (Ieucoplasia oral vellosa,
frecuente de ú lceras genitales en nuestro medio (seguido por la neumonitis i ntersticial l i nfoide y l infama cerebral primario) (MIR
sífi lis y el chancro blando). Las infecciones u lcerosas persisten­ 06-07, 1 23).
tes son una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los La mononucleasis infecciosa por VEB, también denominada "en­
sujetos i nfectados por VIH; existe más frecuencia de i n fecciones fermedad del beso" (por ser ésta una vía frecuente de transmisión),
diseminadas por herpes en i nmunodeficiencias celulares (Hodg­ afecta habitualmente a sujetos entre 1 5 y 25 años y se trata de una
kin) y dermatitis atópica. infección de los l infocitos B. El periodo de incubación es de 30-45
La infección por VHS es el factor precipitante del 75% de los ca­ días, comienza con síntomas gripales que duran 7·1 4 días, seguido
sos de eritema multiforme minar. También produce el panadizo del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado
herpético, queratitis (con la típica lesión dendrítica) y encefal itis por fiebre alta, astenia y anorexia graves, dolor faríngeo intenso,
(es la causa más frecuente de encefalitis viral aguda esporádica, mialgias, cefalea, adenopatías de predominio cervical, hepatoes­
afectando sobre todo al lóbulo temporal). El 70% de los casos de plenomegalia y exantema cutáneo maculopapular (esto es especial­
infección neonatal por VHS se deben al tipo 2, por transmisión en mente frecuente en los pacientes que son tratados con ampicil ina,
el canal del parto (en caso de i nfección materna activa por VHS, al suponer erróneamente que el cuadro de faringitis es de etiología
hay que rea l izar cesárea). bacteriana) (Figura 34).
Género Varicel/ovirus. El hombre es el ú n i c o reservaría. El
virus vari cela-zóster (VVZ) está i m p l i cado en la varicela (afec­
ta sobre todo a n i ños de 5-9 años; la comp l i cación más fre­
a RECUERDA
la aparición de un exantema cutáneo tras la administración de antibió­
cuente es la sobreinfección de l a s vesículas, segu i d a de ataxia tico (tras la asunción errónea de una faringitis estreptocócica) orienta
cerebelosa aguda y neu m o n ía varicelosa, que afecta hasta a hacia el diagnóstico de un síndrome mononucleósico.
un 2 0 % de los adultos con varicela). El herpes zóster es u n a
enfermedad esporádica d e b i d a a reactivación d e l v i rus l a tente
situado en los ganglios de l a s raíces posteriores que provoca En el estudio hematológico es característica la linfocltosis absoluta
neuralgia postherpética en el 50% de los enfermos mayores de ( 1 0.000-20.000 leucocitos con más de 4.500 linfocitos por mm') o re­
50 años. lativa (más del 50% de l infocitos). Entre el l O Y el 20% de los linfocitos

87
Manual ero de Medicina y Cirugía, 8.<1 edición

E l Toxoplasma gondii también produce síndrome mononucleósi­

Fiebre
co, con adenopatías cervicales únicamente posteriores y sin farin­
Faringoamigdalitis gitis. El hal lazgo más común en la toxoplasmosis aguda adquirida
es la aparición de una adenopatía. El diagnóstico es principal­
Adenopatías mente serológico y el tratamiento no es necesario en la mayoría
cervicales
de los casos.
Las hepatitis virales se acompañan ocasionalmente de linfocitos atí­
picos, pero es característica una elevación de transaminasas despro­
Linfocitosis
Exantema porcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
Linfocitos atípicos
Paul- Bunnell (+) =-�_�_�'"""- cutáneo que en la infección por VEB o CMV ocurre lo contrario.
La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipitales,
un exantema característico y un curso más corto que la mononu­
Hepatomegalia -fc---¡,-\, cleosis infecciosa clásica.
Las leucemias y linfomas también deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial.
Por último, la primoinfección por VIH puede remedar u n síndrome
mononucleósico, teniendo su diagnóstico i mportantes impl icacio­
nes pronósticas (véase el Apartado de Infección por el virus de la
Esplenomegalia inmunode{iciencia humana).

• RECUERDA
Actualmente, en todo síndrome mononucleósico con anticuerpos hete­
rófilos negativos, hay que considerar la posibilidad de que se trate del
cuadro clínico de la primoinfección por VIH. En ese momento, la prue­
ba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el ARN del .... irus, ya
que la serología será probablemente negativa, al encontrarse el paciente
toda....ía en el uperiodo ....entana .
"

Diagnóstico

VHS. La detección directa se puede rea l i zar por la demostración de

células multinucleadas gigantes en las células epiteliales del ras­
pado de una lesión (Giemsa o preparación de Tzanck; tiene baja
Figura 34. Manifestaciones clfnicas del sfndrome mononucleósico sensibilidad y no diferencia VHS de VVZ), detección de antígenos
por IFO o microscopía electrónica. Más útil es el aislamiento en
cultivos celulares, demostrando efecto citopático. La sensibilidad
presentan formas atípicas (MIR 03-04, 1 1 2; MIR 97-98, 1 61 ) (son l info­ del aislamiento es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ul�
citos T activados, aunque como se ha dicho, la célula infectada por el cerosas y mayor en la primoinfección y en los inmunodeprimidos.
virus es en realidad el linfocito B) (MIR 98-99, 1 22), aunque esto no es La serología sólo tiene valor en la primoinfección (cuando muestra
patognomónica de la infección por VEB. seroconversión) y en la infección neonatal, cuando existe un au­
mento de IgM específica; los anticuerpos no suelen aumentar en las
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicacio­ reactivaciones.
nes: anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunitaria, VVZ. La confirmación microbiológica se puede realizar mediante
rotura esplénica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de citodiagnóstico de Tzanck (MIR 97-98, 29), IFD, aislamiento en l í­
Guillain-Barré, miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacien­ neas celulares adecuadas o demostrando seroconversión.
tes con síndrome l infoproliferativo l igado al cromosoma X (síndrome CMV. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aisla­
de Duncan), la infección por VEB ocasiona procesos I infoproliferativos miento del virus en cultivo de fibroblastos h u manos (para obtener
con elevada mortalidad. resultados en 24 horas se emplea la técnica del shell vial assay,
que consiste en cultivo 24 horas, centrifugación y detección del
El tratamiento de la mononudeosis infecciosa es sintomático (sa licila­ antígeno). El aislamiento de CMV en saliva y orina por sí sólo
tos o paracetamol) y el propio de las complicaciones. no demuestra infección aguda, pues el virus se sigue excretando
después de la enfermedad; la identificación de la viremia (antige­
En la infección producida por VEB hay que hacer el diagnóstico dife­ nemia pp65) O las técnicas cuantitativas basadas en PCR resultan
rencial con los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico con más útiles.
anticuerpos heterófilos negativos (MIR 00-01 F, 201): VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterófilos contra los
Dentro de este grupo, el más frecuente es el causado por el eritrocitos del carnero (técnica de Paul Bunel!) (MIR 97-98, 1 62),
CM V, que cursa con esplenomega l i a menos prominente y con presentes en el 50% de los niños y el 90% de los adultos. Además,
menos frecuencia presenta faringitis y adenopatías (MIR 98- el 75% tienen l i nfocitosis atípica. La serología permite confirmar
99F, 1 22 ) . E l diagnóstico se realiza mediante serología o culti­ la etiología del cuadro, que puede estar producido, con menor
vando el virus en saliva u orina. E l tratamiento es sintomático, frecuencia, por otros virus: la presencia de IgM anti-VCA (Ag de
pudiéndose emplear ganciclovir, valganciclovir o foscarnet en la cápside viral) y la seroconversión a l anti-EBNA (Ag nuclear),
i n munodeprimidos. que se produce más tardíamente, a las 3-6 semanas, son diagnós-

88
 Enfermedades infecciosas �
tieas de primoinfección por VEB. Las IgG anti-VCA persisten de Los Poliovirus serotipos 1, 11 Y I I 1 producen infección asintomática en el
por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antígeno precoz 95% de los casos; en otros sujetos, producen un cuadro de meningitis
complejo) es útil para predecir el riesgo de carcinoma nasofarín­ "aséptica" similar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompa­
geo en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus, puesto ñarse de afectación de las motoneuronas y cursan con parálisis fláccida
que se elimina por la faringe hasta 1 8 meses después de la primo­ asimétrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin altera­
infección. ciones de la sensibil idad. En dos tercios de los casos quedan secuelas
neurológicas.
Tratamiento
Los otros enterovirus producen diversos cuadros cl ínicos: síndro­
Aciclovir, valaciclovir o famciclovir en VHS y VZV. Ganciclovir o val­ mes febriles inespecíficos, meningitis aséptica (producen más del
ganciclovir (y como alternativa, foscarnel) para el CMV. 90% de las meningitis virales en niños y adultos), miocarditis y
pericarditis (principalmente en jóvenes, por el Coxsackievirus S).
También producen la pleurodi n i a o uenfermedad de Sornholm",
Poxviridae principalmente por Coxsackievirus S , que cursa con fiebre y mial­
gias de la pared torácica y abdominal alta.
Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.
La herpangina está producida principalmente por el Coxsackievirus
A, y se caracteriza por fiebre, dolor faríngeo, disfagia y lesiones
Hepadnaviridae papulovesiculosas sobre base eritematosa en el paladar blando, pi­
lares anteriores y úvula. Por último, la enfermedad mano-píe-boca
Virus de la hepatitis S (véase la Sección de Digestivo y cirugía genera/). también debida principalmente al Coxsackievirus A, cursa con fie­
bre, anorexia, vesículas en la mucosa bucal y l i ngual, en el dorso de
las manos, así como exantema cutáneo en los pies.

, 6.4. Virus ARN La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá­
neamente y únicamente precisan tratam iento de soporte.

1 ) Virus ARN con simetría icosaédrica

Con cubierta. Reoviridae
Togaviridae.

Sin cubierta. El género principal es Rolavirus, causa frecuente de diarrea infantil. Se

Picornaviridae. diagnostica por visualización al m icroscopio electrónico o detección
Reoviridae. de Ag o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífico.
Caliciviridae.

11) Virus ARN con simetría helicoidal (todos son cubiertos) Caliciviridae
Bunyaviridae.
Orthomyxoviridae.
Paramyxoviridae. Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis
Rhabdoviridae. y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento específico.
Filoviridae.

111) Simetría desconocida o compleja (todos son cubiertos) Bunyaviridae

Flaviviridae.
Arenaviridae.
Coronaviridae. En este grupo se encuentran los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos
Retroviridae. y causantes de encefalitis y los Hanlavirus, que se alojan en roedores y
ocasionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Estos
últimos se tratan con ribavirina.
Togaviridae

El género principal es el Rubivirus, en el que se incluye el virus de la Orthomyxoviridae

rubéola. No hay tratamiento específico.

La familia Orthomyxoviridae incluye como género único los Influenza­

Picornaviridae virus o virus Influenza A, B Y C. La denominación de los virus gripales
como tipos A, B Y C se basa en las características antigénicas de los Ag
nucleoproteínicos y de la matriz. Los virus de la gripe A causan los bro­
Género Rhinovirus. Causante del resfriado común. tes más graves y extensos, y se subdividen según dos Ag de superficie:
Género Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 seroti­ hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos
pos: Polio virus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus 8, Echovirus y los Ag del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 220);
Enlerovirus. (MIR 99-00, 228) (Figura 35).

89
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía: por infec­

Bicapa lipídica Hemaglutinina
ción por el propio virus influenza o por sobreinfección bacteriana o
infección mixta. La neumonía por el virus influenza tiene predilección
por pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa un infiltrado
Proteína M intersticial bi lateral, la evolución es progresiva y con elevada morta­
lidad. La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes con
patología pulmonar previa. Los agentes causales típicos son neumo­
coco, Haemophilus y S. aureus. Otra complicación de la gripe es el
síndrome de Reye; se trata de una encefalopatía hepática que afecta a
niños con infección por influenza tipo B en tratamiento con aspirina.

Otras complicaciones son rabdomiólisis, miopericarditis y trastornos

neurológicos. La profilaxis de la infección gripal se realiza median­
te la vacunación en otoño de los sujetos especialmente susceptibles:
enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de
65 años, infección por VIH y determinados grupos sociales (sanitarios,
policías, bomberos... ) (MIR 04-05, 2 1 8).

La vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas

para ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados, estan­
Nucleoprotelnas ARN do contraindicada en alérgicos al huevo.

Fig u ra 35. Estructura y morfología del virus de la gripe

Gripe pandémica de 2009

La hemaglutinina es el sitio util izado por el virus para fijarse a los re­
ceptores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró
(MIR 01 -02, 234), mientras que la neuraminidasa desintegra la unión una pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya de­
de la hemaglutinina al receptor e interviene en la liberación del virus nominación técnica es NCalifornia/712009 (Hl N 1 )v. Se trata de una
de las células i nfectadas. Los Ac anti-H son 105 principales determinan­ nueva variante del virus de la gripe de tipo A que se ha producido por
tes de la inmunidad. Desde 1 977 han circulado simultáneamente los la recombinación de secuencias genéticas de virus de la gripe de origen
virus NH1 N 1 Y NH3N2. aviario, porcino y humano. Las cepas de virus de la gripe que hasta
ahora producían la gripe estacional eran de tipo A (variantes H3N2 y
El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves (sil­ H 1 N l ) Y de tipo B, de modo que la denominación de la nueva variante
vestres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) del año 2009 como "gripe A" o incluso "gripe Hl N 1 " es incorrecta, ya
no suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un que uno de los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante también
receptor que no se encuentra en las células del epitelio respiratorio era de tipo A y H1 N 1 (MIR 09-10, 1 1 3).
del ser humano. En ocasiones se producen mutaciones en las cepas
aviarias, o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor La pandemia del año 2009 se ha caracterizado por afectar con más fre­
afinidad por el receptor de las células humanas. Estas nuevas cepas que cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
infectan al ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato­
las responsables de las pandemias de gripe que, de manera periódica, rias. Un grupo de especial riesgo ha sido el de las mujeres embarazadas.
afectan a la humanidad.
El cuadro clínico es similar al producido por la gripe estacional. Para el
Recientemente se ha descrito en Asia oriental (y posteriormente en paí­ diagnóstico de confirmación microbiológico se ha considerado que la
ses como Turquía) la infección en humanos por una cepa aviar capaz prueba de elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
de producir una infección agresiva diseminada, cuyos determinantes ha recomendado tratamiento con fármacos inhibidores de la neuramini­
antigénicos son H5N 1 . dasa (oseltamivir o zanamivir) para los sujetos de alto riesgo, con la in­
tención de disminuir el riesgo de complicación en forma de neumonía.
La clínica de l a infección por el virus de l a gripe común se caracteriza
por un comienzo brusco, con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna es­
mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele pro­ pecífica frente a la cepa productora de la gripe pandémica. Esta vacuna
longarse durante menos de una semana. El diagnóstico fundamental­ ha demostrado producir una buena respuesta inmunológica y un perfil
mente es clínico y el tratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos). de seguridad similar al de la vacuna hasta ahora disponible para la gripe
estacional. Se ha recomendado la vacunación para los sujetos de alto
riesgo y para el personal sanitario y de servicios sociales (policías, bom­
• RECUERDA beros, etc.).
Los mejores fármacos antivirales disponibles para el tratamiento del virus de
la gripe son los inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.

Paramyxoviridae
En el tratamiento etiológico se pueden emplear fármacos que bloquean
el canal M2 de la membrana del virus (amantadina y rimantadina), que
sólo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neurami­ Incluye los gérmenes Paramyxovirus (virus de paralnfluenza y paroti­
nidasa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vía inhalada). ditis), Morbil/ivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sin-

90
 Enfermedades infecciosas �
citia!), cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol
o por vía intravenosa) (MIR 99�OO. 5). Recientemente se han descrito
nuevos virus que producen infección de vías respiratorias altas (y en
ocasiones bajas) denominados Melapneumovirus. Para el diagnóstico,
son necesarias las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa,
puesto que no se detectan en los medios de cultivo celulares para virus
respiratorios.

Rhabdoviridae
"

E l género principal es el Lyssavirus, con el virus de la rabia (véase el

Apartado Infecciones de/sistema nervioso).

Filoviridae

del dengue
Comprende los virus de Marburg y Ébola, de transmisión por contactos
personales o parenteral, causantes de fiebres hemorrágicas sin trata­
miento específico. En la analítica, es frecuente la presencia de alteración de enzimas he­
páticos y, sobre todo, de disminución del número de plaquetas. La
infección se puede confirmar por la presencia de IgM específica fren­
Flaviviridae te al virus o detectando un aumento del título de IgG. No existe u n
tratamiento específico, sólo sintomático. l a medida profi láctica más
importante es evitar la picadura del mosquito que transmite la infec­
Comprende Flavivirus transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes ae­ ción, pues no se dispone de vacuna en la actualidad (MIR 09 - 1 0, 1 1 7).
gypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrágicas (dengue, El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio vascular, por
fiebre amarilla) (MIR 03-04, 1 24) Y encefalitis. Hay vacuna para la fie­ lo que pueden producirse formas agresivas de infección que cursan
bre amarilla, pero no tratamiento específico. con hemorragia en diferentes localizaciones, principalmente la piel
(dengue hemorrágico). las formas hemorrágicas son más frecuentes
cuando se producen reinfecciones que en la primoinfección, por lo
Dengue que estas formas graves son más predominantes en los oriundos de los
países en los que se produce la i nfección que en los viajeros que las
El dengue es una i nfección frecuente en algunos países del centro y sur adquieren en esos lugares.
de América, África y lejano oriente. Se transmite por el mosquito Ae­
des, que pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las
ciudades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse Arenaviridae
por este virus). la infección presenta un periodo de incubación corto
(menor de 1 0- ' 5 días). En ocasiones, la única manifestación clínica es
la fiebre. En otras se acompaña de astenia e intensas mialgias y artral­ Incluye los virus de la coriomeningitis linfocitaria (que puede producir
gias ("fiebre quebrantahuesos"). meningitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria importante e hipo­
glucorraquia) y fiebre hemorrágica de Lassa; ambos infectan roedores.
Este cuadro clínico se puede confundir con una infección gripal. El virus de Lassa se trata con ribavirina.
Puede aparecer un exantema cutáneo característico, que afecta al
tronco y las extremidades, consistente en eritema generalizado con
pequeñas zonas redondeadas de piel respetada ("islas de blanco Coronaviridae
sobre un mar de rojo"). Es frecuente que el paciente que presente
edemas en tronco y extremidades ("sensación de hinchazón") (Fi­
gura 36). Son causantes de infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea.
Recientemente se han implicado en la etiología del Síndrome Respira­
La infección por el virus del dengue produce fragilidad vascular que torio Agudo Grave (SARS). Sin tratamiento específico.
se puede poner de man ifiesto por la aparición de l íneas equimóti­
cas en la piel cuando se aumenta la presión sobre ella ("signo del
Retroviridae
torniquete positivo") (MIR 05-06, 1 2 9)

Incluye l a subfa m i l i a Oncoviridae con los virus HTl V-' (causante

• RECUERDA de la leueemia-linfoma de células T del adulto y de la paraparesia
El periodo de incubación del virus del dengue es corto, por lo que
únicamente hay que sospecharlo en los síndromes febriles durante espástica tropical) y HTLV-2, causante de tricoleucemia T. No existe
los primeros 1 5 días, tras el regreso de una zona endémica. Hay que tratamiento específico. La otra subfami l ia es Lentiviridae, con los
recordar que se puede adquirir en el medio urbano y que produce V I H 1 Y 2 (véase el Apartado Infección por el virus de la inmunode­
unas lesiones cutáneas muy características y cursa con edema.
(iciencia humana).

91
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después de volver de su 4) Serología para virus de Epstein-Barr.
viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días 5) Tratamiento con clindamicina.
de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a
urgencias comenzó a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El MIR 03-04, 1 1 2; RC: 4
examen de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito 38%, leuco­
citos 3.700 p/mm3 con 82% neulrófilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 1 1 5.000 pI
mm'. Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude al servicio de
cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolución, bien tolerado y acompa­
A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía ñado de epigastralgias. En la analítica practicada, destaca una moderada leucopenia
confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en (2.400/mm)) con una leve elevación en la cifra de transaminasas (AlT 75 UII1; AST
pies, lA 85170. Pulso 1 lO Ipm de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de 89 UI/I). ¿Cuál seria el primer diagnóstico de sospecha?
la sangre destacaban: Valor hematocrito 46%, leucocitos 3.600 p/mm' sin cam­
bios en la fórmula y plaquetas 65.000 p/mm). Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1 ) Tuberculosis pul monar.
1,8 m/p/dl. Sodio 1 2 6 mEqll. Potasio 4,2 mEq/1. la placa de tórax mostraba un 2) lníccción por Helicobacter pylori.
pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico 3) Infección por Pneumocyslis carinii.
más probable? 4) Infección por Citomegalovirus.
5) Hepatitis por VHC.
1 ) Malaria por Plasmodium falciparum.
2) Dengue. MIR 03-04, 83; Re: 4
3) MeningoencefaJitis bacteriana.
4) fiebre tiioidea. Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tó)(icos, acude a su consulta
5) Neumonía por Legionella pneumophila . por un cuadro de cinco días de evolución consistente en malestar general, intensa
astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 OC) de predominio vespertino. A la ex­
MIR 05-06, 129; RC: 2 ploración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así
como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes NO incluiría en
Un joven de 1 6 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, su diagnóstico diferencial?
comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración, destaca hiper­
trofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales, 1 ) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la 2) Citomegalovirus (CMV).
sospecha diagnóstica, se debe realizar: J) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIHl.
1) Biopsia ganglionar. 5) Toxoplasma gondii.
2) Biopsia de médula ósea.
J) Tratamiento con penicilina. RC: 1

92
1 7.
INF ECCiÓN POR E L VIRUS
DE LA INM UNODE F I CIENCIA H U MANA

OrientacIón

MIR
�ste es un tema fundamental VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas células que en su superficie tienen receptor para el virus
para el MIR, puesto que
(proteína CD4) y correceptor (CXCR4 y CCR5). La proteína gp120 de la superficie del virus se une simultá­
en todos los exámenes neamente al receptor y correceptor.
hay J·4 preguntas. Ha
En el mundo, la vía más frecuente de transmisión del VIH es la heterosexual.
habido preguntas sobre
aspectos microbiológicos,
enfermedades oportunistas
La infección por VIH se diagnostica habitualmente mediante serología (detección de anticuerpos frente al
y tratamiento anlirrelroviral. virus), pero en el momento de la primoinfección y en el recién nacido de una mujer infectada por el virus, la
Para contestar los casos prueba de elección es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR - carga viral).
clínicos, es importante
recordar el número de
En las primeras semanas tras la infección se puede producir un síndrome clínico desencadenado por el
linfocitos T-CD4+ por propio virus (primoinfección clínica) que cursa habitualmente en forma de síndrome mononucleósico (con
debajo de los que aparecen anticuerpos heterófilos negativos).
cada una de las infecciones
Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumonía en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/�1.
oportunistas. la infección
oportunista más preguntada es
Cursa con tos seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
la neumonía por Pneumocyslis Pneumocyslis jirovee; se diagnostica mediante visión direcla del microorganismo en las secreciones respira­
jiroveei. Del tratamiento torias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
antirretroviral. es importante
conocer el mecanismo de La tuberculosis en el paciente iniectado por VIH requiere tratamiento más prolongado. Según aumenta el gra­
acción de cada grupo de do de inmunosupresión, mayores son las posibilidades de formas extrapulmonares O de tuberculosis miliar.
fármacos. las indicaciones Una prueba de Mantoux negativa no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculosa.
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente infectado por VIH que se puede parecer
actualmente se consideran de clínicamente, y por las características del LCR, a la producida por tuberculosis. La detección del antígeno de
primera elección. cript'Ococo en LCR es una prueba más sensible para el diagnóstico que la tinción con tinta china.
En una TC cerebral en la que se observa una lesión redondeada que capta contraste en forma de anillo y
con edema perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y de linfoma cerebral
primario.
El linfoma cerebral primario se asocia a la infección por virus de Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8
al sarcoma de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades.
La leucoencefalopalía multifocal progresiva por virus JC produce lesiones desmielinizantes en sustancia
blanca en pacientes con menos de 50 linfocitos T+CD4 totales/�1. Para su control, lo más eficaz es el propio
tratamiento frente a VIH.
Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos. Estos fármacos actúan inhibiendo diversos
enzimas esenciales para la replicación del virus o inhibiendo su entrada en la célula.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (o de los nucleótidos) pueden
producir acidosis láctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras semanas de tratamiento. Los
inhibidores de la proteasa causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede producir alteración en
1/- Preguntas la distribución de la grasa corporal (lipodistrofia).
En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para lo que hay tres opciones: a) combinación
- MIR 09-1O, 1 21 , 122 de dos análogos de los nucleósidos más un inhibidor de proteasa; b) combinación de dos análogos de los
- MIR 08-09, 1 26, 1 30 nucleósidos (o nucleótidos) más un no análogo; c) combinación de dos análogos de los nucleósidos (o nu­
- MIR 07-08, 1 30, 228
cleótidos) más un inhibidor de la integrasa.
• M1R 06·07, 58, 123, 1 24,

125, 1 86 Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinación con la que se obtienen en la práctica mejores resul­
- MIR 05-06, 130, 1 3 1 , 1 3 2 , tados, ya que los tres fármacos se administran en una sola dosis diaria.
226
- MIR 04-05, 1 30 Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz,
- MIR 03-04, 52, 1 1 7, 1 1 9 por su acción teratogénica.
- M1R 02-03, 76, 77, 84
- MIR 01 -02, 132, 1 33, 1 34, Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben recibir triple terapia.
194
- M1R OO-Ol , 1 0 1 , 102, 245 Los infectados por VIH asintomáticos, con menos de 350 linfocitos T-CD4 +1 �I, deben recibir triple terapia.
- MIR 00-01 F, 92, 93, 94, La carga viral, como parámetro aislado, no es un criterio para el inicio de triple terapia en un sujeto asinto­
107,257 mático.
- M1R 99-00, 1 36, 1 4 1 , 247
- MIR 99-00F, 1 1 6 En caso de exposición accidental al VIH en personal sanitario, se debe iniciar triple terapia lo antes posible
- MIR 98-99, 1 00, 1 04, 1 1 2, (en menos de 72 horas, tras la exposición accidental sanguínea en el personal sanitario).
228
- M1R 98-99F, 1 1 5, 1 1 7, 257 Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situación inmunológica, se pueden suspender tanto las profi­
- MIR 97-98, 24, 69, 1 71 laxis primarias como las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.

93
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

1 7. 1 . M icrobiología
Taxonomía
P 17/18

El virus de la i n m unodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN

p24
perteneciente a la fam i l i a Retroviridae, subfa m i l i a Lentivirinae. En
1 981 se comunicaron los primeros casos de neumonía por Pneu­
mocysUs jiroveei (previamente denominado P. carinii)) y de sarco­
ma de Kaposi en homosexuales de Nueva York y los Ángeles, y
fue definitivamente en 1 984 cuando se demostró que el V I H era el
agente etiológico responsable del síndrome de i n m u node{iciencia
adquirida (SIDA).

El VIH-l es el responsable de la i n mensa mayoría de los casos de

enfermedad en nuestro medio, y en él se reconocen tres grupos: M
(main o mayoritario), N y O (outliner o marginal); estos dos últimos
Transcriptasa
sólo se han identificado en Camerún y Gabón. El grupo M, a su vez, inversa
se divide en nueve subtipos (de A a J), siendo el A el más prevalente
a nivel mundial y el B el más frecuente en Europa y América. El Figura 37. Estructura y morfología del VIH
grupo 0, tiene c inco subtipos (de A a E) (MIR 05-06, 226). El VIH-2
presenta mayor homología evolutiva con el virus de la i n m u node­
(iciencia en simios (VIS), se c i rcunscribe al África subsahariana, y
produce u n a i nfección menos agresiva, si bien presenta resistencia 1 7.2. Tra n smisión
intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos.
Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por V 1 H :
transmisión sexual, parental y vertical o perinata l .
Estructura viral

Transmisión sexual
E l virión del VIH es una partícula esférica, que contiene en s u inte­
rior u n a cadena de ARN junto con la maquinaria enzimática (trans­
criptasa i nversa e i ntegrasa) que le permite su paso a A D e n el las relaciones heterosexuales sin protección con una persona infecta­
citoplasma de la célula h uésped, y la posterior i ntegración de este da por el V I H constituyen la vía más frecuente de transmisión a nivel
material en el genoma de dicha célula (MIR 03-04, 52). Las trans­ mundial, incluyendo nuestro país. la práctica sexual más eficiente para
criptasa i n versa, la i ntegrasa y la proteasa están codificadas en el la infección es el coito anal receptivo (riesgo estimado del 0,1 -3%),
gen poI. seguido del coito vaginal receptivo, el coito vaginal i nsertivo, el coito
anal insertivo y el sexo oral receptivo (MIR 01 -02, 1 94). la coinfección
Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denomi­ por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son
nada nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24. Más exter­ ulcerovesicutosas), la carga viral elevada, el coito durante la menstrua­
namente se sitúa una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto ción y la ausencia de circuncisión en el varón son circunstancias que
a p24 a partir del gen gag) (MIR 00-0 1 , 245) con la proteína p 1 8 y, aumentan el riesgo de transmisión (MIR 07-08, 1 30).
por último, la membrana externa, derivado lípidico de la célula hués­
ped y donde se insertan las proteínas de superficie del virus (gp41
y gp120) que son las que facilitan la i nfección de nuevas células Transmisión parenteral
(Figura 37 y Tabla 25).

El uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas por vía pa­

GENES FUNCIONES
renteral (U DVP) supuso un mecanismo de transmisión muy importante
Proteínas estructurales en los primeros años de la pandemia en nuestro medio, si bien su im­
Nucleoide (p24) y cápside interna (pl7) portancia relativa ha disminuido gracias a la implantación de progra­
gag
Glucoproteínas de superficie (gp41, gp 120)
env mas de control. El riesgo de transmisión postexposición ocupacional a
Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa,
poi
proteasa e integrasa) material quirúrgico y agujas contaminadas se estima en el 0,3%.

Proteínas reguladoras Transcripción del ARNm viral

101 Tra nsmisión vertical o perinatal
Proteínas accesorias Aumentan la infectividad del virión
nef, vif, cpr, vpu, vpx
la transmisión se puede producir durante el embarazo (con más
probabil idad en el tercer trimestre), en el momento del parto y
Tabla 25. Genoma y principales proteínas del VlH
mediante la lactancia materna (que se encuentra contraindicada

94
 <::l
Enfermedades infecciosas �
en países desarrolladosl (MIR 06-07, 1 86). La infección neonatal
en ausencia de tratamiento antirretroviral se produce en el 20-30%
1 7.4. Diagnóstico
de los casos. S i n embargo, el tratamiento de la embarazada con
triple terapia d u rante l a gestación y con zidovudina (AZT) durante
el parto, la realización de cesárea en aquellas pacientes en las que Técn icas serológicas
no esté controlada l a carga viral en el momento del parto, y el tra­
tamiento del recién nacido con AZT en las primeras semanas, han
conseguido en los ú l t imos años que la transmisión maternofetal sea El cultivo en líneas celulares del V 1 H requiere unas medidas de
inferior al 1 %. seguridad que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico ru�
tinario. Habitualmente el diagnóstico de la i n fección se estable�
En la actualidad se considera que, en gestantes con infección bien ce mediante la detección de anticuerpos frente al V I H (serología).
controlada y carga viral i nferior a 1 .000 copias/mi en la sema­ Para e l l o se emplean dos técnicas: ELlSA (Enzyme Linked /nmu­
na 34-36, se puede l levar a cabo el parto por vía vaginal, siendo noabsorvent Assay) y Western�Blot. la primera detecta anticuerpos
igual mente innecesaria la admin istración de AZT i ntravenoso du� frente a múltiples antígenos del V 1 H . Por tanto, es u n a técnica muy
rante el mismo. sensible (sensibilidad mayor al 99,5%), pero poco específica, de
ahí que sea la que se emplea i n i c i a l mente como cribado. En el
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratógeno en animales caso de que el E L l SA sea positivo en dos determinaciones conse�
(categoría D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pau­ cutivas, el resultado se debe confirmar con una prueba más espe�
tas de tratamiento combinado de la embarazada. Hay que recordar cifica (MIR 00-01 F, 2 5 7) . El Western-Blot detecta anticuerpos diri­
que, siempre que se pueda, se debe incluir AZT en la pauta de trata� gidos exclusivamente frente a tres proteínas del VIH (gp41 , gp1 20
miento empleada durante el embarazo. Y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular
correspondiente a los productos génicos del V 1 H . Para que la prue­
ba del Western�Blot se considere positiva debe detectar a l menos
o RECUERDA dos de esas bandas; si tan sólo detecta una de ellas, el resultado
El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante
la gestación (categoría O). se considera indeterminado y obliga a repetir la prueba al cabo de
unas semanas, o bien a emplear una técnica de diagnóstico d i recto
(MIR 99-00, 1 4 1 ) (Figura 381 .

1 7.3. Cél u l a s diana d e l VIH • RECUERDA

Actualmente, la carga viral ha perdido importancia como factor predic­
tor de evolución a fases avanzadas de inmunosupresión.

Una vez producida l a infección por las vías previamente citadas,

tiene lugar la invasión de las llamadas "células diana del V I H " ,
que s o n aquéllas q u e exhiben e n su superficie estructuras proteicas
(el receptor CD4) a las que se une la proteína gp1 20 de la mem­
lO ]
120
9 ¿alta sos¡je(há
clfnlca?

env
brana externa del v i rus. Este reconocimiento induce un cambio
conformacional que permite que el virus penetre en el interior de
41
la cél u l a huésped mediante un proceso de absorción, fusión e in�
ternalización.

Hay dos tipos de células que tienen esas proteínas en su superficie:

los linfocitos T-CD4+ (linfocitos he/per o de ayuda) y las células del
sistema monocítico�macrofágico (monocitos, macrófagos y células de�
rivadas, como las células dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer
del hígado o la microglía del SNC).

2 o más antígenos
A su vez, j unto a l receptor principal (CD4) debe existir u n corre�
e (progresión)
ceptor para que el V I H pueda fusionarse y penetrar en la célula
1 antígeno E9
h u ésped. Los principales correceptores son el CCR5 (presente en A B
pero PCR
los monocitos-macrófagos) y el CXCR4 (presente en los l i nfocitos I p249
..........
T-CD4+). El uso de uno u otro define el denominado tropismo A - Carril con resultado POSITIVO L ...... "'.....,1 .",'
viral, que podrá ser R5, X4 o dual/mixto (cuando el virus puede B· Carril con resultado INDETERMINADO

emplear cualqu iera de ellos de forma i n distinta). Las qui miocinas

Figura 38. Algoritmo diagnóstico de la infección porVlH-1
son los l i gandos natura les de estos correceptores.

Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de cuatro a ocho semanas

DRECUERDA en producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado "periodo ven­
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula es imprescindible
que la proteína gp' 20 de su superficie se una de manera simultánea al tana", durante el que las técnicas serológicas pueden no ser lo suficien�
receptor (CD4) y al correceptor (CXCR4 en los l infocitos T y CCR5 en temente rentables. Tampoco permiten el diagnóstico de la infección en
monocito-macrófagos).
el recién nacido (ya que la IgG ha podido pasar la barrera placentaria,
sin que lo haya hecho el virus).

95
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.il edición

Técnicas de d iagnóstico d i recto Carga viral del VIH

Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección I n icialmente se produce u n a gran replicación d e l v i r u s con un pico
directa del V1H o de alguno de sus componentes: de carga viral (superior a l 0& copias/mI) que coincide con la clínica
Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24. Se ha visto de la pri moin{ección. En este momento se produce la activación
remplazada en gran parte por otras técnicas de desarrollo más re­ del sistema i n m u nológico del sujeto infectado (se expresa, entre
ciente. otras cosas, por h i pergammaglobulinemia), que actúa principal­
Detección de ácidos nucleicos: se basan en la reacción en ca­ mente reteniendo a l virus en los ganglios l i nfáticos (especial mente
dena de la polimerasa (PCR) y presentan la ventaja de ofrecer mediante las células dendríticas foliculares), de modo que dismi­
un resultado cuantitativo (carga viral en copias de A R N por m i ) nuye la carga viral. Durante l a fase asintomática, la carga viral se
además d e cualitativo. Entre las técnicas de segunda generación mantiene más o menos estable (entre 1 02 Y 1 0& copias/mi), para
para la detección de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa volver a aumentar de forma exponencial en la fase avanzada de la
inversa-PCR), el NASBA ("amplificación basada en secuencias enfermedad (Figura 39).
de ácidos nucleicos") y el ADNb (ADN branched o ramificado).
Su umbral de detección se sitúa en torno a las S O copias/m I .
Las técnicas modernas de tercera generación emplean la "PCR
en tiempo real" y son aún más sensibles, con un umbral de de­ Co.
tección inferior a las 25 copias/mI . No obstante, en la práctica
clínica habitual se sigue empleando el umbral de 50 copias/mi
para hablar de "carga viral indetectable". Según 105 estudios más
recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predic­
tor importante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas
vi rales muy elevadas mantienen buena situación i n m unológica
durante años, mientras que otros con cargas virales más bajas
evolucionan rápidamente a SIDA (MIR 00-01 F, 94).No obstan­
te, el objetivo global del tratamiento antirretroviral debe ser la
obtención de una carga viral indetectable, que en la mayoría de
los casos se sigue de una progresiva normalización de la función
i n munológica.
Inf.aguda Asintomático Final

1 7.5. H i storia natural Entrada S a

alid
a los ganglios de los ganglios

de la i nfección VIH

Recuento de linfocitos T-C04+

Figura 39. Historia natural de la infección por VIH

Cuando un sujeto se infecta por el V1H se produce un descenso inicial
del número de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primo­
infección (entre dos y cuatro semanas después de la infección), que Cuando e l sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en
podrá ser sintomática O no. Después se produce una recuperación par­ los ganglios l infáticos, éste comienza a replicarse a mayor veloci­
cial, que desciende lentamente durante la fase asintomática (duración dad y pasa de nuevo a la sangre. Existe un momento i mportante en
mediana de 7-1 0 años) y de modo más rápido, en la {ase {inal, con una l a curva de evolución de la carga viral, que es el denominado set
situación de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos point o estado de equilibrio dinámico. Este punto es la carga viral
T-CD4+/�1 y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 lin­ con l a que i n i c i a el individuo l a fase asintomática, después del gran
focitos T-CD4+/�1. pico inicial de viremia. N o obstante, este concepto ha perdido im­
portancia con la introducción de los tratamientos antirretrovirales
Además del descenso de li nfocitos T-CD4+ (que inicialmente tiene lu­ de alta eficacia.
gar a un ritmo anual de 50 céJulas/�I), se producen otras alteraciones
inmunológicas:
Activación policlonal de los l infocitos B con aumento de los niveles
séricos de inmunoglobulinas. 1 7.6. Clasificación
Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la
estimulación con m i tógenos. de la i nfección VIH
Inversión del cociente li nfocitario CD4+/CD8+ (por disminución de
los linfocitos T-CD4+) (MIR 99-00, 247).
Descenso de interleucina-2 (IL-2). Los CDC (Centers for Oisease Contro/) establecieron e n 1 98 7 unos cri­
Disminución de la actividad de los linfocitos N K (natural killer). terios de clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la infec­
Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo. ción por el VIH, que fueron posteriormente revisados en 1 993.

96
 Enfermedades infecciosas �
Clasificación clínica
1 7.7. Primoi nfección c l ín ica
Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retrQ­
(sín d rome retrovi ra l agudo)
viral agudo), la fase asintomática y l a ¡¡n{adenopatía generalizada
persistente. La primoi nfección por V I H cursa de modo sintomático en tan sólo
Categoría 8: incluye las patologías no incluidas en las categorías el 30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre dos y cuatro sema­
A y e, es decir, aquéllas que se manifiestan al principio de la fase nas después de la infección, coincidiendo con el pico inicial de
avanzada, cuando el deterioro inmunológico todavía no es muy carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T-CD4+. Hay
grave (MIR 08-09, 1 26). diversos cuadros c l ínicos que pueden producirse en este momento,
Categoría C: induye las enfermedades oportunistas típicas de si bien el más característico remeda un síndrome mononucleósico
las fases más avanzadas de la enfermedad (MIR 0 1 -02, 1 34). La (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y l infadenopatías)
revisión de 1 993 incluyó tres nuevas entidades: tuberculosis pul­ que desaparece espontáneamente al cabo de pocas semanas. En
monar, neumonía de repetición y carcinoma de cérvix invasivo ocasiones se puede acompañar de una meni ngoencefalitis aséptica
(Tabla 26). similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropatía periférica
o diversas manifestaciones dermatológicas (exantema maculopa­
EVENtOS DE CATEGORIA ' pular eritematoso o ú l ceras mucocutáneas). Excepcional mente, se
puede asociar a una inmunodepresión grave transitoria que favo­
Angiomatosis bacilar
rezca la aparición de infecciones oportunistas.
Candidiasis oral (muguet)
Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento
Diplasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ
Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución D RECUERDA
Leucoplasia oral vellosa Para el diagnóstico de la infección por VIH en el momento de la pri­
Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma moinfección y en el recién nacido de una madre infectada, la prueba
Trombocitopenia asociada al VIH diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las
Infección por Usteria monocytogenes técnicas serológicas que se emplean habitualmente).
Enfermedad inflamatoria pélvica

EVENTOS DE (ATEGORrA ( (DEFINITORIOS DE SIDA)

Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar

Candidiasis esofágica 1 7.8. Linfadenopatía
Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar genera l izada persistente
Criptococosis extra pulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
Infección por citom�alovirus distinta de higado, bazo o ganglios linfáticos
Retinitis por citomegalovirus Este cuadro, incluido en la categoría A de los CDC, se define por
Encefalopatia porVIH
la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos ó más
Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución,
bronquitis o neumonía
localizaciones extrainguinales, durante más de tres meses, sin causa
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. aparente. Es la expresión c l ínica de esa hiperactivación del sistema
Isosporiasis crónica (más de un mes) inmunitario (M I R 98-99, 228) que intenta contener al VIH en los gan­
Sarcoma de Kaposi glios l infáticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario)
Infección por Mycobacterium avium-intracelJulare o kansasii extrapulmonar
actividad (TARGA), la disminución del tamaño de las adenopatías
Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar representaba un signo de mal pronóstico, ya que implicaba que el
Otras micobacterias, diseminadas o extra pulmonares sistema inmunitario del paciente no era capaz de contener al virus
Neumonla por Pneumocystisjiroveci
en los ganglios li nfáticos, que el virus se estaba replicando más acti­
Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año)
leucoencefalopatfa multifocal progresiva
vamente y que, por tanto, se estaba acercando a la fase avanzada de
Bacteriemia recurrente por SafmonelJa no-typhi. la enfermedad. Sin embargo, esta entidad cada vez se ve con menos
Toxoplasmosis cerebral frecuencia en la actualidad en los pacientes con adecuado control
Sindrome de emaciación por VIH (wasting syndromel
v i rológico.
Tabla 26. Clasificación clínica de la infección porVIH (criterios (OC)

Clasificación i n m u nológica 1 7.9. I nfecciones oportun istas

Categoría 1 : paciente con ;' 500 linfocitos T-CD4+/�1 (o mayor de Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la
28% del recuento li nfocitario total). situación de inmunodepresión causada por la infección por VIH (fabla 27).
Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-eD4+/�1 (o 1 4-28%
del recuento l ifocitario total).
Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/�1 (o inferior al I n fecciones fú ngicas
1 4% del recuento li nfocitario total).

Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si está incluido Candida. La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del
en la categoría e (el , C2, C3) en Europa. En Estados Unidos, también paciente con infección VIH. Afecta a las mucosas, siendo excep­
se considera SIDA el A3 y 83. cional el cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones

97
Manual eTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

precoces del paciente con VI H, en forma de lesiones de la mucosa B l i posomal asociada con 5-f1ucitosina. Se debe realizar profilaxis
oral (muguet), faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanque­ secundaria con fluconazol.
cinas que se separan con facilidad con una espátula). En etapas más Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P. carinit). Las úl­
avanzadas de la inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis timas clasificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un
traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica. microorganismo ubicuo, está infectada la gran mayoría de la po­
El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. blación, pero característicamente sólo produce patología en sujetos
El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con con menos de 200 linfocitos T-CD4+/�1 . El cuadro clínico típico es
nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento el de una neumonía de evolución subaguda, con hipoxemia progre­
sistémico con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri­ siva y escasa tos sin expectoración.
cina B en especies resistentes al fluconazol (e krusei o e gJabrataJ. Radiológicamente, el cuadro sugestivo es el de infiltrados in­
tersticiales b i laterales, aunque en sujetos muy inmunodeprimi­
, dos l a radiografía puede ser normal. Anal íticamente es caracte­
AGENTE 1.' ELECCiÓN 2.' ELECCiÓN
rística la elevación de las cifras de LDH.
- E l diagnóstico se realiza visualizando el microorganismo en el es­
Bartonella Eritromicina Azitromicina, claritromicina, puto inducido o en el lavado broncoalveolar con tinciones como
henselae ciprofloxacino azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori (MIR 01 -02,
Mycobacterium
Rifampicina 1 32). El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol
más claritromicina
avium complex (cotrimoxazol), cuyo principal efecto secundario es la toxicidad
más etambutol
sobre la médula ósea (MIR 05-06, 1 3 1 ). En casos graves (pO, arte­
Eritromicina Linezolid
rial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de 02 mayor
Rhodococcus equi más rifampicina
de 35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al tratamiento (MIR
06-07, 1 25; MIR 03-04, 1 1 7; MIR 00-0 1 , 1 01 ). El tratamiento de
Ifongoo segunda elección es la pentamidina intravenosa, existiendo otras
Fluconazol Anfotericina S, I alternativas (dapsona más pirimetamina, clindamicina más prima­
Candida
voriconazol, i I
quina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido la neumo­
Anfotericina S Fluconazol, itraconazol nía deben realizar profilaxis secundaria; además, tienen indica­
Cryptococcus
liposomal más
neoformans ción de profilaxis primaria los sujetos con menos de 200 l i nfocitos
S-f1ucitosina
T-CD4+/�1 (MIR 00-01 F, 93).
Cotrimoxazol Pentamidina intravenosa,
Pneumocystis dapsona más pirimetamina,
jiroveci clindamicina más
primaquina, atovacuona
D RECUERDA
Pneumocystis jiroved es un hongo que no se ha logrado cultivar. la ma­
-
'r<1 nera de diagnosticarlo es mediante visualización directa en las muestras
respiratorias, pero no mediante cultivo microbiológico.
Tratamiento
Cryptosporidium
antirretroviral
Cotrimoxazol
El fármaco de elección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como
Cotrimoxazol
alternativa, la pentamidina inhalada (aunque este último sólo protege
Isospora belli
frente a las formas pulmonares de la infección) o la dapsona.
Leishmania Anfotericina B Antimoniales pentavalentes
donovani liposomal
Albendazol
Microsporidios I nfecciones por parásitos
Sulfadiacina Clindamicina
Toxoplasma gondii

Citomegalovirus
�� Ganciclovir,
va!ganciclovir
Foscarnet, cidofovir
Toxoplasma gondii. Es la causa más frecuente de convulsiones tras
la encefalopatía por VIH y constituye la infección secundaria del
SNC más habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01 F, 92). Es
un parásito cuyo huésped habitual es el gato. Se transmite al ser
Polyomavirus Tratamiento Arabinósido de citosina
(virusJC) antirretroviral humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco
cocinada. Suele producir clínica en el paciente con menos de 1 00
Tabla 27. Tratamiento de las infecciones oportunistas
linfocitos T-CD4+ /�I (MIR 98-99F, 2 5 7). El cuadro característico
consiste en la presencia de abscesos cerebrales, cuya clínica depen­
Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de meningitis de de la localización, en forma de focalidad neurológica o convul­
en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalación de las levaduras, siones. La imagen característica en la TC es una lesión redondeada
particularmente tras la exposición a los excrementos de palomas. con efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)
Afecta a sujetos con menos de 1 00 linfocitos T-CD4+/�1. Produce que capta contraste "en anillo". Esta imagen radiológica, en el
un cuadro de meningitis subaguda con las características propias contexto de infección VIH avanzada y serología positiva frente a
en el LCR (pleocitosis de predominio linfocitario, marcada hipoglu­ ToxopJasma, es un criterio suficiente para iniciar tratamiento empí­
corraquia e hiperproteinorraquia) (MIR 02-03, 84). Es característico rico (MIR 99-00, 1 36). Actualmente, la ampl ificación del ADN de
que se acompañe de notable hipertensión intracraneal. ToxopJasma en LCR mediante técnicas de PCR también puede ser
El diagnóstico de presunción se hace viendo estructuras típicas que últil en el diagnóstico. Si la evolución no es adecuada bajo dicho
se tiñen con tinta china, confirmándose mediante la detección del tratamiento, está indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
antígeno capsular del Cryptococcus mediante aglutinación de partí­ patologías (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma ce­
culas de látex en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina rebral primario) (Figura 40).

98
 Enfermedades infecciosas �
D RECUERDA neral, los sujetos con leishmaniasis e infección por V I H tienden
a presentar localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos
la toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden produ­
cir un cuadro clínico y radiológico similar, pero diferente de lo que se en la serología, abundante presencia de a mastigotes cutáneos
observa en la leucoence(alopatía multifocal progresiva. y frecuentes recidivas. Para el tratamiento se recurre a la an­
fotericina B liposomal y, como alternativa, a los antimoniales
pentavalentes_

I nfecciones bacterianas

Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campy/o­

bacler, C/oslridium difficile). E l diagnóstico en los tres primeros
casos necesita del coprocu ltivo, mientras que para diagnosticar
u n cuadro diarreico producido por e diffici/e, basta con encon­
trar la toxina de éste en las heces. Ante una d i arrea en un pacien­
te VIH debemos pensar también, como agentes etiológicos alter­
nativos, en Giardia /amblia, Isospora belli y Cryplosporidium; la
primera se diagnostica demostrando l a presencia del protozoo
en las heces o en el aspirado duodenal; en los otros dos casos es
necesario encontrar los q u istes producidos por dichos agentes.
Si todos los estudios son negativos, se debe realizar una biopsia
recta l, ante la posibilidad de que la d i arrea pueda estar produ­
cida por CMV, m icobacterias atípicas o Microsporidium (MIR
Fig ura 40. Toxoplasmosis cerebral (captación de contraste "en ani llo�) 00-01 F, 1 07). Si ésta es negativa y el cuadro tiene una d u ración
mayor de un mes, lo más probable es que el agente causal sea el
propio VIH.
El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad tuberculosa es
más pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que muy prevalente en España entre pacientes con infección VIH,
se puede aminorar añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas. Como hasta e l punto de que constituye la enfermedad definitoria de
alternativa, puede emplearse clindamicina más pirimetamina. SIDA (evento C de los CDC) más frecuente en nuestro medio
(MIR 97-98, 24; MIR 97-98, 1 71 l. Produce clínica cuando el
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol (que el paciente esta­ deterioro inmunológico aún no es muy grave (por debajo de
rá recibiendo como profilaxis para P. jiroveo). La profilaxis secundaria unos 300 l i nfocitos T-CD4+/�I), ya sea con formas p u l monares
se realiza con sulfadiacina más pirimetamina (igual que el tratamiento) o, más frecuentemente que en seronegativos, infección m i l iar o
0, como alternativa, clindamicina más pirimetamina. diseminada ( M I R 09- 1 0, 1 2 1 ; M I R 02-03, 77; M I R 05-06, 1 3 21.
A diferencia del paciente sin i nfección por VIH, se recomienda
prolongar el tratamiento hasta nueve meses, con cuatro fárma­
a RECUERDA cos (H, R, Z Y E) d urante los dos primeros, para continuar con
La profilaxis secundaria en pacientes con toxoplasmosis debe realizarse
con sulfadiacina y pirimitemamina, los mismos fármacos empleados en H y R a l o largo de siete meses más. Las i n teracciones entre los
su tratamiento. fármacos antituberculosos y antirretrovirales constituyen uno de
los principales problemas en la población V I H . Se debe evitar la
administración conjunta de R e i n h ibidores de la proteasa (am­
Parásitos intestinales: Cryplosporidium, Isospora be/Ii, m icrospo­ bos se metabolizan por el citocromo P450), por lo que se intenta
ridios (la principal especie patógena es Enterocytozoon bieneu­ recurrir a regímenes con i n h i bidores de la transcriplasa i n versa
si) y Cye/ospora . Causan cuadros de diarrea prolongada de no análogos (EFV) o, si no es posible por el perfil de resistencias
carácter inespecífico en pacientes con i n munodeficiencia avan­ del V I H , sustituir la R por rifabutina. El tratam i ento de la infec­
zada. ción tuberculosa latente (régimen de 9-1 2 meses con H) debe
El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes ser admin istrado a todos los infectados por el V I H con prueba
o formas i nfectantes del parásito en heces, que en el caso de de la tubercu lina positiva (independientemente de su edad y del
Cryptosporidium, Isospora y Cyc/ospora pueden visual izarse grado de induración), así como a aquéllos con prueba de la tu�
con ti nciones de ácido-alcohol resistencia (tinción de Kinyoun) bercu l i na negativa que hayan estado en contacto con enfermos
(MIR 07-08, 2 2 81. E l tratamiento para Isospora y Cye/ospora tubercu losas.
puede ser cotrimoxazol; en el caso de m i crosporidia, albenda­
zol o flumagilina. Para la infección por Cryptosporidium no hay
fármacos eficaces. No obstante, la mejor opción terapéutica en
D RECUERDA
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un paciente infectado por
estas infecciones intestinales por parásitos es la mejoría de l a V1H, hay que tener en cuenta la posibilidad de interacción entre la ri­
situación inmunológica d e l paciente mediante l a introducción fampicina y los fármacos antirrelrovirales (especialmente los inhibidores
del tratamiento antirretroviral. de la proteasa).
Leishmania donovani. Constituye una causa i mportante de sín­
drome febril en los pacientes i nfectados por el V I H . Típicamente
cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis Mycobacterium avium complex. Es la micobacteria atípica más im­
y citopenias periféricas. En comparación con la población ge- portante, que produce infección en fases muy avanzadas de la en-

qq
Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 8." edición

fermedad (menos de 50 linfocitos T-CD4+/�1). Se manifiesta habi­ fama tipo Burkitt, en el l infoma cerebral primario y en la neumo­
tualmente como una infección diseminada, con fiebre, diaforesis, nía intersticial linfoide (propia de pacientes pediátricos), así como
pérdida ponderal y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea. en la leucoplasia oral vel losa (lesiones nacaradas en los bordes de
El diagnóstico se establece mediante hemocultivo o biopsia del la lengua con escasa significación clínica, que supone un evento
órgano involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento de B de la clasificación clínica de los CDC).
elección se basa en la combinación de claritromicina, etambutol y Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etiolo­
rifabutina. gía del sarcoma de Kaposi y en el linfoma primario de cavidades o
Rhodococcus equi. Es un cocobacilo grampositivo que puede de serosas (MIR 00-0 1 , 1 02).
producir cuadros de neumonía necrotizante, particularmente en Virus Jc. Pertenece a l género Polyomavirus y, en fases muy
sujetos en contacto con el ganado equino. Para el tratamiento se avanzadas (menos de 50 linfocitos T-CD4+/�1), produce un
recurre a la eritromicina, en ocasiones asociada a rifampicina y cuadro denominado leucoencefalopatía multifocal progresiva .
vancomicina. Se presenta con diversos cuadros de afectación neurológica y
Bartonella hense/ae. En inmunocompetentes es el agente etiológico con una imagen característica en la RMN (lesiones redondeadas
de la "enfermedad por arañazo de gato", pero además, en el pa­ múltiples, en sustancia blanca periventricular, que no captan
ciente con infección por VIH produce un cuadro cutaneovascular, contraste y que no tienen efecto masa) (MI R 05-06, 1 30; M I R 06-
angiomatosis bacilar, cuya expresión a nivel visceral se denomina 07, 58). La ampl ificación del genoma viral en LCR mediante PCR
peliosis hepática. El diagnóstico es por biopsia (tinción de Warthin­ puede ser útil para el diagnóstico, a diferencia de la serología (ya
Starry) o mediante cultivo en sangre. El tratamiento de elección es que el virus JC infecta a gran parte de la población general). El
la eritromicina. único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico
del paciente mediante el propio tratamiento anti rretroviral, gra­
cias a ello l a incidencia de esta entidad ha disminuido notable­
I nfecciones por virus mente en los últimos años.
Virus de la hepatitis C (VHC). Es el principal causante de he­
patopatía crónica en pacientes con V I H . Hasta el 33% de ellos
Citomegalovirus (CMV). Produce clínica en fases avanzadas presentan coi nfección por el virus e, siendo todavía más fre­
de la enfermedad (normal mente menos de 75-50 l infocitos cuente en el grupo de U DVP. Para su tratamiento se emplea el
T-C04+/�.JI). Puede cursar como adrenalitis, colitis, esofagitis interferón-a pegilado asociado a ribavirina, si bien las tasas de
(úlcera grande y única), meningoencefalitis o, lo que es más ca­ respuesta v i rológica sostenida son menores que en pacientes
racterístico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta en forma monoi nfectados (particularmente en los genotipos 1 y 4, ya de
de pérdida de visión indolora y con u n a imagen oftalmoscópica por sí más resistentes a l tratamiento en l a población general).
muy sugerente para el diagnóstico, en forma de hemorragias y Actualmente, la hepatopatía y la cirrosis por este virus son una
exudados amaril lentos perivasculares (MIR 08-09, 1 30; M I R 99- causa i m portante de morbilidad y de ingreso hospitalario en los
OOF, 1 1 6) (Figura 4 1 ) . pacientes infectados por V I H . En España se vienen realizando
trasplantes hepáticos y renales en pacientes coinfectados por
El tratamiento de elección es el VIH-VHC que mantengan buena situación i n munológica bajo
ganciclovir, o su profárma­ tratamiento antirretroviral y ausencia de contra i ndicaciones
co oral valganciclovir. para el procedi m iento.
En caso de resistencia
viral o toxicidad me­
dular, se debe sus­
tituir por foscarnet 1 7. 1 0. Afectación neu rológica
(prestando toxicidad
renal y alteraciones
electrolíticas) o cido­ Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afecta­
fovir. Actualmente, ción del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestacio­
la profilaxis secun­ nes neurológicas que no necesariamente se correlaciona con el grado
daria frente a esta de inmunosupresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clí­
infección se puede nica neurológica (convulsiones) en pacientes infectados.
realizar con valgan­ Encefalopatía por VI H O complejo demencia-SI DA. Se trata de
ciclovir (algunos au- u n cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcor­
Figura 4 1 . Retinitis por CMV
tores también reco- tical; el líquido cefalorraquídeo puede mostrar aumento de cé­
miendan la profilaxis l ulas y proteínas, y en las imágenes de la RMN aparecen datos
primaria en sujetos con recuentos de l infocitos T-C04+ inferiores a i nespecíficos (nódulos h i perintensos y atrofia cortical). El trata­
75-50/�1). miento antirretroviral puede mejorar la situación funcional de
Virus herpes simple (VHS). Produce infección recurrente oro­ estos pacientes.
labial, genital y perianal. También produce esofagitis, con úl­
ceras pequeñas y múltiples. E l tratamiento de elección es el
aciclovir.
a RECUERDA
Cuando un paciente infectado por VIH muy inmunodeprimido inicia
Virus varicela�zóster (VVZ). En el paciente con VIH produce in­ tratamiento antirretroviral, se puede producir un empeoramiento para­
fecciones cutáneas extensas, afectando a varios dermatomas y muy dójico de sus infecciones oportunistas. Esto se debe al ascenso rápido
dolorosas. El tratamiento de elección es acidovir, si bien el valaci­ del recuento de linfocitos T-CD4+ (síndrome de reconstitución inmuni­
taria). Esta posibilidad de empeoramiento es especialmente relevante en
clovir o el famciclovir presentan una posología más cómoda.
el caso de retinitis por CMV y de tuberculosis miliar.
Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiológicamente en el lin-

1 00
 Enfermedades infecciosas �
Meningoencefalitis aséptica, como parte del síndrome retroviral
agudo durante l a primoinfección.
1 7. 1 2. Tratamiento
Mielopatía vacuolar, con afectación predominante de los cordones
posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento
antirretroviral. Profilaxis y vacunaciones
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, con u n curso
recurrente.
Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de predominio sensitivo, Los pacientes con infección VIH deben recibir vacunación anti­
en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la trans­ neumocócica (preferentemente con recuento de l i n focitos T-C04+
criptasa inversa análogos de nuc1eósidos. superior a 200/�1), vacunación antigripal anual y frente a VHA y
Miopatía, típica de pacientes sometidos a tratamiento con AZT. V H B (si procede), tratamiento de la i n fección tuberculosa laten­
te (si está i n d i cada), y las profi laxis p r i marias y secundarias que
correspondan según su situación i n m unológica. Es necesario re­
cordar que en el momento actual se contempla la reti rada de la
1 7. 1 1 . Neoplasias asociadas profilaxis primaria y secundaria frente a Toxoplasma gondii y Pneu­
mocystis jiroveci bajo ciertas condiciones (carga viral controlada
a la i nfección por VI H tras a l menos seis meses de tratamiento antirretroviral, y recuento
de l i nfocitos T-C04+ superior a 200/�1 durante al menos 3-6 me­
ses). Algunas vacunas vivas atenuadas (VVZ o fiebre amari lIa) de­
Neoplasias de órgano sól ido ben a d m i n istrarse tan sólo en pacientes con recuentos de l i nfocitos
T-(04+ superiores a 200/1J 1 , m ientras que otras están contraindi­
cadas en todas las circunstancias (polio oral, cólera oral, fiebre
Los carcinomas de cérvix y ana son especialmente frecuentes en pa­ tifoidea oral o BCG) (MIR 02-03, 76) (Tabla 28).
cientes con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infec­
ción por el virus del papiloma humano (VPH). También presentan una
AGENTE INDICACiÓN PAUTA
mayor incidencia de melanoma cutáneo.
Primaria: < 200 Cotrimoxazol
linfocitos T-(04+/).1I
PnIumocJIIfs Secundarla: episodio Pentamidina Inhalada,
Linfomas � previo de neumonla dapsona (alternativa)
por P. jirovec;

Secundarla: episodio Fluconazol

Suelen ser de alto grado e i n m unofenotipo B, como el ! infoma in­ O)rpfaCIDCQfI previo de infección
m u noblástico, el l i nfoma tipo Burkitt o el l i nfoma cerebral primario ,.aIormans por C. neoformans
(todos ellos clasificados dentro de la categoría C de los COCl. En el
Primaria: < 100 linfocitos Primaria: cotrimoxazol
l i nfoma cerebral primario aparece impl icado el VEB, y es necesario
T-CD4+ /�1
rea l izar el diagnóstico d i ferenci a l con la toxoplasmosis cerebral n atTa:, Secundarla: episodio Secundarla: sulfadlacina
(que en ocasiones exige u n a biopsia cerebral). También es más fIOIIIIII previo de infección más plrimetamina
frecuente en los pacientes con infección VIH la enfermedad de por T. gondi

Castleman multicéntrica (hiperplasia angiofol i c u l a r l infoide), aun­ Primaria: en casos Valganciclovir

que no debe ser considerada como un l i nfoma propiamente d i cho. OtaprtlploW.. seleccionados con < 50
linfocitos T-CD4+/IlI

Prueba de la tuberculina Isoniacida (12 meses)

Sarcoma de Kaposi M)ea�.ere"'" positiva
tall.e 11'1 Is Convivencia con sujeto
bacilffero

Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas

Su incidencia ha d i s m i nuido notablemente tras la i n troducción del
tratamiento anti rretroviral de gran actividad. El VHH-8 parece estar
i m p l icado en su etiopatogenia (MIR 06-07, 1 23) . Son lesiones de
proliferación vascular (células fusiformes) típicamente cutáneas y Fármacos antirretrovirales
m ucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier órga­
no. Se manifiestan como placas o nódulos de color violáceo, que
en ocasiones obligan a realizar el d iagnóstico d i ferencial con la En cuanto a l tratamiento antirretroviral específico para el VIH, actual­
angiomatosis bacilar. La localización visceral más frecuente es la mente hay cinco grupos de fármacos diferentes (MIR 98-99F, 1 1 7) (Ta­
intestinal, en tanto que l a pulmonar es l a que confiere u n peor bla 29).
pronóstico.

Según la localización y grado de extensión, el tratamiento será Inhibido,es de la t,anscriptasa inve,sa análogos de los nucleósidos
más o menos agresivo, desde resección local o i n yección de
i nterferón-a. intralesional, hasta radioterapia o q u i mioterapia sisté­ Se unen como una base más a la cadena del AON que se está for­
m i c a (doxorrubicina l i posomal o adriamicina). La aparición y pro­ mando a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de
nóstico de esta enfermedad está muy relacionada con el deterioro un proceso previo de fosforilización en el interior de la célula. Todos
inmunológico, y por ello en muchas ocasiones mejora de forma los fármacos pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o me­
espontánea tras la introducción del tratamiento antirretroviral. nor medida, un mecanismo común de toxicidad mitocondrial y son

, (1 '
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.� edición

FARMACO ¡ EFECTOS ADVERSOS tados, que puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco.
La deteción de un haplotipo específico (HLA B'570 1 ) presenta un
Inh_ de la transcrfptosa ...... oNIogos de los nude6sldos
valor predictivo negativo próximo al 1 00% para dicha reacción,
Zidovudina (AZT) Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrotía por lo que sólo se puede administrar en pacientes no portadores
Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica de este alelo.
Zalcitabina (ddCl Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía periférica
Estavudina (d4T) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica
lamivudina (3TC) Bien tolerado a RECUERDA
Emtricitabina (FTCl Bien tolerado El abacavir puede producir reacciones de hipersensibilidad potencial­
Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibilidad (especialmente mente mortales en los sujetos portadores del haplotipo HlA B-S70 1 .
en portadores del haplotipo HLA*5701)
Tenofovir (TDF) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo

Tenofovir (TDF). Es u n análogo de nucleótido, aunque estructural­

mente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a
Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil
largo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminución de la den­
hepático)
Efavirenz (EFV) Mareos, �sueños vívidos" y teratogenicidad
sidad mineral ósea.
Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibilidad

a RECUERDA
Un efecto secundario grave descrito con el uso de los análogos de los
nucleósidos es la acidosis láctica por toxicidad mitocondrial, que puede
Saquinavir (SQV) Náuseas
conducir a la muerte del pac iente.
Nelfinavir (NFV) Diarrea
Ritonavir {RTVl Diarrea, náuseas y vómitos
Indinavir (IDV) Nefrolitiasis
Fosamprenavir (fAPV) Exantema
lopinavir (lPV) Diarrea
I nhibido,e, de la t,anstripta,a inversa no análogo,
Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Darunavir (DRV) Bien tolerado de los nucleó,idos
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracraneal (infrecuente)
Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo,
diferente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren
del paso previo de fosforilización intracelular.
Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyección
Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de h i persensibili­
dad, con aparición de exantema y alteraciones del perfil hepático
(en ocasiones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta
Raltegravir (RAl) Bien tolerado especialmente frecuente en mujeres con buena situación inmuno­
Elvitegravir (EVG) En fase de desarrollo clínico logica.
Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del
tratamiento, y sueños vividos. Contraindicado durante la gestación
Maraviroc (MVC) Bien tolerado (catego,ía D de la FDAI.
Etravirina (ETV). Recientemente introducido en la práctica clínica,
Tabla 29. i I de los puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos
anteriores.

los principales responsables de los fenómenos de lipodistrofia en trata­

mientos prolongados. Inhibido,e, de la p,oteasa
Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco anti rretroviral autoriza­
do. Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (ane­ Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las
mia), miopatía mitocondrial y l i podistrofia (MIR 0 1 -02, 1 33; MIR proteínas sintetizadas a partir del material genético del virus para
97-98, 1 69). que se puedan ensamblar y conformar así las diferentes cubiertas
Oidanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan­ del virión. Todos ellos se metabolizan a través del citoeromo P450,
creatitis (MIR 98-99, 1 00) Y la neuropatía periférica (efecto secun­ circunstancia que obliga a vigilar las potenciales interacciones far­
dario más frecuente). Es el fármaco antirretroviral con mayor riesgo macológicas, particularmente con la rifampicina empleada en la
de acidosis láctica. Actualmente en desuso. profi laxis de la tuberculosis. Como efecto adverso común al grupo,
Zalcitabina (ddC). Produce neuropatía periférica y pancreatitis (me­ inducen resistencia a la insulina y deterioro del perfil lipídico a largo
nos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el AlT). También en plazo (Figura 42).
desuso en la actualidad. Saquinavir (SQV). Fue el primer i n h ibidor de l a proteasa co­
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropatía periférica, mercializado. Mala biodispon i b i l idad oral. Actualmente en des­
pancreatitis y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que uso.
producen más lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos emplea­ Nelfinavir (NFV). E l principal efecto secundario es la diarrea.
do en los regímenes modernos. Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras
lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menor toxici­ semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del
dad. citocromo P450. Al disminuir el metabolismo de los airas inhibido­
Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3TC. res de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea
Abacavi, (ABe). Produce una reacción de h ipersensibilidad (fie­ exclusivamente a bajas dosis en asociación con éstos para potenciar
bre, erupción cutánea y d i spepsias) en el 5% de los pacientes tra- su acción terapéutica ("tratamiento potenciado").

1 02
 •
Enfermedades infecciosas �.;
Elvitegravir (EVG). Aún se encuentra en fase de
desarrollo clínico.

Antagonistas del correceptor CCR5

Su mecanismo de acción pasa por impedir el recono­

cimiento entre la glucoproteína gp'20 del VIH y el
correceptor CCR5, evitando así la fusión del virus con
la célula huésped. Para ser empleado previamente se
debe demostrar el tropismo viral RS (es decir, que el
virus emplea exclusivamente dicho correceptor para
su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos).
Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien tolerado y
con pocas interacciones.

Indicaciones del tratamiento antirretroviral

paciente a tratamiento antirretroviral

Actual mente existen cinco indicaciones de inicio
de tratamiento antirretroviral:
Indinavir (IDV). Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis. Se Toda gestante infectada por el VIH.
puede administrar de forma no potenciada (sin dosis bajas de RTV). Profilaxis postexposición, tanto ocupacional (personal sanitario
Actualmente en desuso. que accidentalmente se expone al virus tras un pinchazo) como
Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes con hepatopa­ no ocupacional (por ejemplo, en caso de agresión sexual con pe­
tía crónica. Puede producir exantema. netración).
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el único inhibidor de En este caso, la eficacia del tratamiento profiláctico para evitar la
la proteasa que se comercializa coformulado con ritonavir a dosis infección es mayor si se inicia la toma de los fármacos en las pri­
bajas en un único comprimido (LPV/r). meras 24 horas después de la exposición accidental (todavía mejor
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al si se realiza en las primeras cuatro horas) (MIR 03-04, 1 1 9). Esta
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria. profilaxis carece de utilidad si se inicia más de 72 horas después de
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tole­ la potencial exposición al virus.
rados y más empleados en la actualidad. Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enferme­
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado dades oportunistas (categorías B y C de los CDC), independiente­
resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede pro­ mente de la cifra de l infocitos T-(04+ y de carga viral.
ducir hemorragia intracraneal . Pacientes (asintomáticos o no) con un recuento de linfocitos T-(04+
inferior a 350/�1 (MIR 06-07, 1 24).
En pacientes con recuentos de linfocitos T-(04+ comprendidos en­
• RECUERDA tre 500 y 350/�1 se debe individualizar y recomendar el i n icio de
Un efecto secundario de los inhibidores de la proteasa que puede
llegar a ser muy grave es la dislipemia (hipercolesterolemia e hiper­ tratamiento en cualquiera de las siguientes situaciones (si bien no
trigliceridemia). Muchos pacientes en tratamiento con inhibidores de constituyen por el momento una indicación absoluta, las últimas
la proteasa tienen que recibir simultáneamente hipolipemiantes como tendencias apuntan hacia el beneficio que supone comenzar cada
las estatinas.
vez más precozmente el tratamiento antirretroviral):
(oinfección por VH( o VHB (en este último caso, sólo si existie­
ra además indicación de tratamiento del VHB).
Inhibidores de la fusión Carga viral superior a 1 05 copias/mI.
Nefropatía asociada al V1H o enfermedad neoplásica.
Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína Ritmo anual de descenso de los l infocitos T-(04+ superior a
transmembrana gp41 del VIH y el receptor de la membrana de la 50-1 OO/�I.
célula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas mem­ Recuento relativo de linfocitos T-(04+ menor del 1 4%.
branas, evitando que el material genético viral pueda alcanzar el Edad mayor de SS años o elevado riesgo cardiovascular.
citoplasma celular. Presenta el inconveniente de que debe admi­
nistrarse por vía subcutánea cada 1 2 horas, y produce frecuentes
reacciones locales en el punto de inyección. Pautas de tratamiento a ntirretroviral

Inhibidores de la integrasa El tratamiento anti rretroviral de inicio implica la administración

combinada de tres fármacos (MIR 98-99, 1 04; M I R 98-99F, 1 1 5).
Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integración del ge­ Este tipo de pauta también se conoce como TARGA (terapia anti­
noma viral en el de la célula huésped. rretroviral de gran actividad) o HAART (highly active antiretroviral
Raltegravir (RAl). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han de­ lrealment). E l objetivo del tratamiento es conseg u i r que la carga vi­
sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal ral se haga indetectable en un plazo máximo de seis meses (menos
inconveniente radica en su elevado coste. de 50 copias/mi). Este descenso de la carga viral suele corresponder

1 03
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8." edición

con un aumento del número de l infocitos T-CD4+, de tal modo Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó­
que disminuye el riesgo de i nfecciones y tumores oportunistas a l sidos que se consideran de elección son: erntricitabina (FTel más te­
mejorar el estado inmunológico (permitiendo incluso modificar las nofovi, (TDF), o bien lamivudina (3TC) más abacavi, (ABC), ya que se
profi laxis). Actualmente no se recomiendan las denominadas in­ administran coformulados en un único comprimido.
terrupciones estructuradas del tratamiento ("vacaciones terapéuti­
cas") ( M I R 09-10, 1 22). El inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucJeósidos
de elección es el efavirenz (EFV).
Las combinaciones que actualmente se consideran de elección son las
siguientes: Por su parte, los i n h i bidores de la proleasa considerados de prime­
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi­ ra elección son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir
dos (o de los nucJeótidos) y un inhibidor de la transcriptasa inversa potenciado con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con rito­
no análogo de los nucleósidos. navir.
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó­
sidos (o de los nucleólidos) y un inhibidor de la proteasa. La combinación de FTC, TDF y EFV p,esenta la ventaja de que los tres
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleó­ fármacos se pueden administrar en una sola dosis diaria mediante pre­
sidos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la integrasa. parado comercial que los incluye coformulados (Atriplall).

Paciente con infección por VIH y última determinación conocida de linfocitos CD4 Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta
de 234 células/mI. Durante los últimos seis meses. no ha realizado tratamiento. ni por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. la frecuencia respiratoria
seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados inter5ticiales bilaterales. Su cifra
semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de de linfocitos CD4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el trata­
tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado miento empírico?
broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmacio­
nes siguientes es correcta? 1) lsoniacida + rifampicina + pirazinamida.
2) Ganciclovir + eritromicina.
1 ) Se debería administrar cotrimoxazol por vra intravenosa. 3) Colrimoxazol + corticoides.
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico. 4) Cefalosporina de tercera generación + eritromicina.
3) los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. 5) Cefalosporina de tercera generación + aminog!icósido.
4) Tiene una infección pulmonar por CMV.
5) En caso de alergia a sulfamidas, podríamos tratarle con pentamidina inhal,1(:!a. MIR 00-01, 1 0 1 ; RC: 3

MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1 En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previamente a
control ginecológico, se obtiene una serología positiva para VtH dentro del cribado
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunode­ habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior
ficiencia humana) hace diez años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta a 10' copias/mi. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente per­
síntomas compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez manece asintomática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista.
días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, disminución ¿Qué actitud le parece más adecuada?
del nivel de consciencia; la exploración física muestra confusión y rigidez de nuca, la
Te de cráneo es normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura eleva­ ') Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gcstación y el periodo
da, no se ven células y las proteínas son del 300 mgldl. El cuadro es compatible con: posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de
200 linfocitos T-CD4+/¡.tI).
1) Hipertensión intracraneal benigna. 2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el riesgo de
2) Hidrocefalia. teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovi r (TDF), emtricitabi­
3) Meningitis tuberculosa. na (HC) y cfavirenz (EFV).
4) Meningitis criptocócica. 3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina
5) Toxoplasmosis cerebral. (3TO y saquinavir (SQV).
4) Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clínico estrecho, e iniciar
MIR 04-05, 1 30; RC: 4 después del parto tratamiento antirretroviral con teoofovir (TOf), emtricitabina
(FTO y efavirenz (EFV).
5) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en perfusión
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que intravenos.l durante el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas.
ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente
manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por vía parentera!. Tras in­ RC; 3
terrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas
y que nunca se ha realizado una serología para el VIH. iCuál de las siguientes es la Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sis­
actitud más correcta? témicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos vi·
suales. La KM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
1 ) Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la �rología de VIH. hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El
2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. diagnóstico más probable es:
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
4) Realizar serología de VIH, carga viral de VIH y test de re;istencias genotípicas (en 1) Toxoplasmosis cerebral.
caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estén los resultados, la necesidad 2) Linfoma cerebral primario.
de tratamiento antirretroviral. 3) Tuberculoma cerebral.
S) Tranquilizar al enfermCf'o, debido al bajo riesgo de transmisión del VIH, y reeva­ 4) Encefalitis herpética.
luar en un mes. 5) Leucoencefalopatía muhifocal progresiva.

MIR 03-04, 1 1 9; RC: 2 M1R 05-06, 1 30; RC: 5

1 04
 ;e::; I
Enfermedades infecciosas �

Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace seis años y pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una
último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 células/JLI. No sigue tratamiento anti· induración de 3 mm. la radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos
rretro"iral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA 0'"5701 positivo. ¿Cuál
de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. sería su actitud?
Niega el consumo r«¡enle de tóxicos. Convive con varios periquitos y un galo. A la
exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio fadobra­ 1 ) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavircnz), tratamiento
quial. la Te craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 1 2 meses) y profilaxis pri­
derecho de 3 x 4 cm, con caplación periférica de conlraste intravenoso. Señale la maria frente a Pneumocystis provee; (cotrimoxazol).
respuesta INCORRECTA: 2) Demorar el tratamiento anlirrelroviral (para el que no tiene aún indicación), ini·
ciar tratamiento de la infección tuberculosa lalente (isoniacida durante 1 2 meses)
1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento y administrar vacunación antineumocócica y antigripal.
empírico. 3) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emlricitabina y efavirenz), trata­
2) la realización de una punción lumbar está contraindicada. miento de la infección tuberculosa latenle (isoniacida durante seis meses) y
3) la imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el linforn¿1 profilaxis primaria frente a Candida (fIuconazol). la vacunación antigripal y
cerebral primario, entre otras entidades. antineumocócica están contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos
4) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetamina, con T-CD4+/..1.
suplementos de ácido foliniro. 4) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e indinavir) y
5) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el pac iente deberfa administrar vacunación antineumocócicCl, a ntigripa l, anti-VHA y anti­
realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol. VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina negativa (menos de 5 m m
de induración) no tiene indicación de tratamiento d e la infección tubercu­
RC: 5 losa latente.
5) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenzl y tra­
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras un con­ tamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 1 2 meses),
Irol rutinario. Se encuentra asinlomática en este momento, y niega sintomatología y administrar vacunación antineumocócica, antigripal, anti-VHA y anti­
previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de VHB.
linfocitos T-CD4+ de 260 célulasl,.d y una carga viral de 10" copias/mi, con hemo­
grama, función renal y transaminasas normales. las serologías para virus hepatolro- RC: 5

1 05
 1 8.
IN FECCION ES POR H ON GOS

Orlentaclón

MIR
Se trata de un tema poco
preguntado. Prácticamente
Aspergilluses un hongo filamentoso que produce infección en pacientes inmunodeprimidos, especialmente
todas las preguntas han sido neutropénicos.
sobre Aspergillus y Mucor.
La infección más importante que produce es neumonía cavitada; también puede producir sinusitis y, más
raramente, afectación de otras localizaciones.
El diagnóstico definitivo de la infección se establece demostrando la invasión tisular por parte del hongo. El
tratamiento de elección en el momento actual es el voriconazol, siendo igualmente útiles la anfotericina B
y las equinocandinas.

Aspergilluspuede producir también un cuadro de colonización de cavidades tuberculosas residuales (as­

pergiloma) y un cuadro mediado por un mecanismo inmunológico (aspergilosis broncopulmonar alérgica).
Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de zigomicosis O mucormicosis rinocerebral en
pacientes con cetoacidosis diabética y en neutropénicos.
Caodida albicans produce infección de catéteres intravenosos en pacientes con tratamiento antibiótico pro­
longado o con nutrición parenteral.
Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis en el paciente infectado por VIH con me­
nos de 1 00 linfocitos T-C04+ totales por microlitro T-C04+/I1I.

1 8. 1 . General idades

Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimioheterótrofo, que poseen una pared celular cons­
tituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo".
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemación, formando blastoconidias. Cuando
las blastoconidias se producen una detrás de otra, en una disposición lineal, originan las pseudohifas. Algu­
nas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias
redondas, de consistencia pastosa o mucosa.
Los hongos filamentosos son multicelulares y están constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas,
que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son aterciopeladas o
con evidentes m icelios aéreos¡ que les dan un aspecto "peludo".

Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas, denominándose hongos dimórficos. Los hongos
se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n mismo hongo puede
reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: esporangiosporas y
(onidias (éstas son típicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).

1 8.2. Fármacos a ntifú ngicos

i}J Preguntas
E n función de s u mecanismo d e acción los antifúngicos pueden actuar a nivel de:
- MIR 09-10, 206
Á cidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de AON o ARN (S-flucitosina, griseofulvinal.
- MIR 05-06, 123
- M I R 01 -02, 31, 1 2 7 Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura
- MIR 99+00, 1 44
- MIR 98-99, 106
de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina).
- MIR 97-98, 166 Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).

1 06
 Enfermedades infecciosas �
Criseofulvina y terbinafina. Ambos son úti les exclusivamente en las clara. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la observa­
dermatomicosis (tiñas), por vía oral. ción al microscopio de escamas cutáneas obtenidas de las lesiones
N i statina. Fungicida que ú nicamente se utiliza por vía tópica (levaduras redondas).
para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mu­ Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afectan a los teji­
cosas). dos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uñas. Son conocidas
Anfotericina B. Fungicida. El más eficaz de los antifúngicos, con un como tiñas. Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros Tricho­
amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves, phyton, Microsporum y Epidermophyton.
así como en algunas infecciones por parásitos (Leishmania, Naeg/e­
ria, Acanthamoeba). Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico directo de
principal consiste en reacciones febriles agudas, hipopotasemia, la muestra (escamas cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con
hipomagnesemia y nefrotoxicidad, de carácter dosis-dependiente. linciones específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se deben
Hay formulaciones l ipídicas de la anfotericina B (Iiposomal, com­ digerir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las
plejo l ipídico y dispersión coloidal) que reducen la toxicidad tanto escamas, pelos o uñas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar
aguda como crónica . Sabouraud a 25-30 oc.

• RECUERDA
Las nuevas formulaciones de la anfotericina B (Iiposomal, complejo 1;­
pídico y dispersión coloidal) han permitido disminuir el riesgo de nefro­
toxicidad asociada al fármaco. 1 8.4. M icosis su bcutá neas

Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifúngicos de amplio espec­ Genéricamente son infecciones que n o s e diseminan más allá del tejido
tro. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas subcutáneo. Son saprófitos en la naturaleza, y los humanos se infectan
o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de forma cuando penetran las esporas mediante inoculación traumática en el
tópica y también oral; es un inhibidor del citocromo P450 y puede tejido cutáneo y subcutáneo.
producir insuficiencia suprarrenal y disminución de la testostero­
na. El fluconazol es h idrofílico, se puede utilizar por vía oral e
intravenosa, siendo de elección en el tratamiento de las infeccio­ Esporotricosis
nes sistémicas por Candida albicans (otras especies son resistentes
a fluconazol, como C. gla bra ta o C. krusel). Atraviesa muy bien
la barrera hematoencefálica, siendo de elección en la profilaxis Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. El hábitat
secundaria tras la meningitis por CryplococCus neoformans. El natural del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatismo,
itraconazol es l i pofílico y tiene actividad frente a Aspergillus y típicamente pinchazo con un rosal, se produce una ú l cera que no cura
especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es y, secundariamente, se afectan los vasos linfáticos y ganglios l infáticos
también activo por vía oral y parenteral con mayor eficacia que el del territorio de drenaje.
fluconazol, constituyendo actualmente el tratamiento de elección
de la aspergilosis pulmonar invasora. Ha aparecido recientemente El método de diagnóstico preferible es el cultivo de pus, líquido ar­
un nuevo fármaco en este grupo, el posaconazol, también más ticular, biopsia cutánea (que resulta poco rentable). Crecen en agar
eficaz y de mayor espectro que el fluconazol (es activo frente a los Sabouraud a 30 oC, formando colonias negras constituidas por hifas
mucorales). oscuras; en medios ricos incubados a 3 7 oC produce colonias in­
Equinocandinas. Inhiben la síntesis del p (1 ,3)-D-glucano de la pa­ tegradas por organismos levaduriformes h i a l inos, no pigmentados.
red fúngica. Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina, El tratamiento se realiza con yoduro potásico O itraconazol, que se
anidulafungina y micafungina. I ndicadas en el tratamiento de asper­ puede util izar también en las formas sistémicas, al igual que la an­
gillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis in­ fotericina B.
vasoras por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmente
muy bien toleradas. No presentan actividad frente a Cryptococcus
neoformans ni frente a mucorales.
5-flucitosina. Es un análogo de nucléosido que se emplea exclusi­ 1 8.5. Micosis sistémicas
vamente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de algunas
candidiasis profundas o en la meningitis criptocócica.
Inicialmente afectan a l pulmón, pero pueden extenderse a cualquier
órgano del cuerpo. La mayoría de los casos son infecciones asintomáti­
cas, autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. En España
1 8.3. M icosis cutáneas y superficia les son infecciones infrecuentes; el reducido número de casos descritos
son importados o, más raro aún, reactivaciones en inmunodeprimidos
de infecciones latentes. La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mínima propia de zonas endémicas del continente americano, y su adquisición
respuesta inmunitaria/inflamatoria del h uésped por ello generalmente mediante la inhalación de esporas es típica tras la visita de cuevas con­
son asintomáticas. taminadas con excrementos de murciélagos (MIR 09-10, 206). La coc­
cidioidomicosis (Coccidioides immiUs) se observa en algunos medios
Tiña versicolor. Está producida por Malassezia furfur, un hongo li­ desérticos de Estados Unidos, en tanto que la paracoccidioidomicosis
pofílico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decolora­ (Paracoccidioides brasifiensis) se circunscribe a zonas boscosas y hú­
das en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel medas de Sudamérica. La distribución geográfica de la blastomicosis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, B.a edición

(Blastomyces dermatiUdis) aparece l i mitada a la cuenca del río Missis­ pénicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el que invade
sippi y a la zona de los grandes lagos, en Estados Unidos. el parénquima pulmonar y produce una infección que radiológica­
mente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada, siendo carac­
Todos ellos son hongos dimórficos que crecen en forma de micelios terística la presencia del "signo del halo". El tratamiento de elección
en la naturaleza o al cultivarlos en el laboratorio a 25-30 oC en medios es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equinocandina.
pobres. Forman levaduras cuando se dividen en los tejidos infectados
o al cultivarlos en medios enriquecidos a 3 7 0e. Se adquieren por in­
halación de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumonía,
• RECUERDA
Anfotericina B l iposomal es mucho menos nefrotóxica que la anfoterici­
formas crónicas pulmonares similares a tuberculosis e infecciones dise­ na B clásica. Este fármaco tiene actividad frente a Leishmania.
minadas (poco frecuentes).

La mayoría de los casos de histoplasmosis pulmonar cursa de forma En lo referente al diagnóstico, puede ser difícil diferenciar colonización
asintomática, aunque con la curación pueden quedar como secuelas de infección, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales
calcificaciones pul monares o en adenopatías hil iares. A veces puede aislados en cultivos de muestras clínicas, especialmente si son positivos
dar lugar a masas pulmonares (Hisloplasma) que pueden presentar en diferentes muestras y se observa en el examen microscópico directo.
calcificación en diana. El diagnóstico se realiza mediante examen en
fresco de las muestras clínicas (levaduras con yemas de ancha base Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan direc­
de implantación en B. dermatitidis, base estrecha en H. capsulatum), tamente con una aspergi losis invasiva ulterior. En los cortes histológi­
biopsia, etc. En Hisloplasma se emplea serología, pero el diagnóstico cos que permiten un diagnóstico de seguridad, los Aspergillus se ven
de certeza exige demostrar el agente. como hifas hialinas (MIR 97-98, 1 66), de paredes lisas, paralelas, con
frecuentes septos que no constriñen la hifa y que se ramifican dicotó­
micamente en ángulo de 45°. Para el diagnóstico definitivo de la in­
fección es preciso demostrar invasión tisular por el hongo (MIR 98-99,
1 8.6. Micosis oportu n i stas 1 06). Una prueba que se emplea como coadyuvante en el diagnóstico
de la infección invasiva aspergi lar es la detección en sangre de un antí­
geno de este hongo, denominado galactomanano (Figura 43).

Aspergilosis
• RECUERDA
la determinación en sangre de galactomanano (antígeno de Aspergilfus)
puede ser útil para el diagnóstico de aspergilosis invasora en pacientes
Aspergillus fumigatus e s la especie más frecuentemente implicada. Son inmunodeprimidos, especialmente en caso de neutropenia .

hongos ambientales; aunque podrían crecer en cualquier tejido o flui­

do corporal, la colonización o invasión ocurre más comúnmente en el
tejido subcutáneo o las membranas mucosas (MIR 05-06, 1 23). Asper­
gillus puede producir cuatro cuadros clínicos a nivel pulmonar:

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un cuadro

mediado por un mecanismo inmunológico en el que el alérgeno
desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del
árbol traqueobronquial. Clínicamente se manifiesta en forma de
hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proximales en la
Te. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria
excesiva se trata fundamentalmente con antiinflamatorios como los
esteroides; en caso de clínica persistente, se puede intentar el tra­
tamiento de descolonización del árbol traqueobronquial mediante
itraconazol, de tal forma que eliminamos el estímulo antigénico ori­
ginal (MIR 01 -02, 3 1 ).
El aspergiloma en una esfera fúngica que coloniza una cavidad
pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa re­
sidual)¡ radiológicamente se visualiza como una estructura redon­
deada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posición con
los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por erosión de
las paredes de la caverna, se debe realizar una resección quirúrgica.
Figura 43. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomización en ángulo
La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa
compatibles con AspergilJus
en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC o
sarcoidosis) o corticoterapia prolongada. La sintomatología es ines­
pecífica (tos, febrícula o pérdida ponderal) y radiológicamente se
expresa por infiltrados crónicos localizados en los lóbulos superio­ Zigomicosis O mucormicosis
res y engrosamiento pleural. Puede evolucionar hacia la cavitación.
La lenta evolución permite la formación de anticuerpos específicos
frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el diagnóstico. Reúne todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomyce­
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave. Aparece tes. Incluye hongos del orden de los mucorales, destacando determina­
en pacientes inmunodeprimidos, principalmente pacientes neutro- das especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.

1 08
 Enfermedades infecciosas �
• RECUERDA Candidiasis
En aspergilosis y mucormicosis, lo que distingue colonización de infec-
ción activa es que, en este segundo caso, se observa el hongo invadien­
do los tej idos. E s l a infección fúngica más común. L a especie causante más frecuente
es Candida albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C.
glabrata también pueden producir candidiasis invasivas. C. parapsilosis
Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de se asocia a infección del catéter y endocarditis. Las especies patógenas
micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimi­ se aíslan en ocasiones como saprófitos de la mucosa oral, intestinal o
dos. La infección se adquiere mediante la inhalación de esporas pre­ vaginal.
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen la
diabetes mellitus (particularmente en situación de descompensación Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para
metabólica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibiótico o quirnio­ bacterias a 25-37 oC, originando colonias cremosas o pastosas cons­
terápico prolongados. El hongo tiene propensión a la invasión vascular, tituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar. En
produciendo trombosis y necrosis del tejido. La forma más común es medios de cultivo especiales (agar morfológico) se observa la forma­
la forma ri nocerebral en diabéticos descompensados (MIR 01 -02, 1 27; ción de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramificadas
MIR 99-00, 1 44), si bien se describen igualmente formas sinusales o que se denominan pseudohifas (c. glabrala no forma hifas ni pseu­
pulmonares y digestivas (Tabla 30). dohifas).

Mucormicosis Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la forma­

Diabetes mal controlada
rlnocerebral ción de tubos germinales en suero humano y por la presencia de gran­
Mucormicosis Trasplante de órganos, neoplasias hematol6gicas, des esporas de pared gruesa denominadas chlamydosporas. La demos­
slnusal o pulmonar tratamiento prolongado con desferroxamina tración de pseudohifas en el examen en fresco, acompañado de un
M_s cultivo positivo, es diagnóstico de las candidiasis superficiales.
Uremia, desnutrición severa, enfermedades diarreicas
digestiva En las micosis profundas, el diagnóstico se establece por el examen
Tabla 30. localizaciones de la mucormicosis directo, la tinción histológica o por el aislamiento mediante cultivo
de muestras clínicas.
Las pruebas de detección de antígenos o anticuerpos no son útiles o
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ra­ no están estandarizadas.
mificación irregular en ángulo recto, detalle que ayuda al diagnóstico.
Crecen bien en los medios habituales, en 3-5 días. La identificación de El tratamiento de elección de candidiasis es con fluconazol (que no
la especie se realiza por la morfología de la colonia y las características es activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrala). Las al­
microscópicas (Figura 44). ternativas, particularmente en caso de candidemia grave o infección
profunda, son las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta
actividad frente a C. lusilaniae).

Criptococosis

Sólo CryplococCus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo

levaduriforme que se aísla del suelo, especialmente en relación con
deyecciones de palomas.

La infección se adquiere por inhalación de levaduras del hongo.

La infección pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea
y es generalmente asintomática. La diseminación hematógena a l
sistema nervioso central origina focos d e levaduras e n á reas pe­
rivasculares de la corteza, ganglios basales y otras áreas del sis­
tema nervioso centra l . En i n m u nodep r i m i dos, es frecuente que se
manifieste como meni ngoencefalitis (en pacientes en tratamiento
con corticoides e infección V I H con recuento de l infocitos T-CD4+
menor de 1 OO/� I).
Figura 44. Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropénico con
mucormicosis rinocerebral. Se observan h¡fas gruesas, no septadas,
con dicotomización en ángulo recto Diagnóstico de la meningitis e infección diseminada:
La tindón con tinta china del sedimento del LCR cenlrifugado de­
mueslra la típica levadura con una marcada cápsula. E l examen con
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: trata­ tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que están en fase
miento antifúngico (inicialmente anfoteridna B l iposomal, para conti­ de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflúor se observan le­
nuar con posaconazol como fármaco de mantenimiento), reversión del vaduras ovales, grandes (3-8 �m), con yemas unidas por una base
factor de riesgo (por ejemplo, de la situación de neutropenia mediante estrecha a la célula progenitora.
factor estimulante de colonias o reversión de la situación de cetoacido­ La detección del antígeno capsular mediante técnica de aglutina­
sis diabética) y tratamiento quirúrgico (mediante la resección de todo ción de partículas de látex en LCR o suero es más sensible que la
el tejido necrótico). tinción, y es positivo en la mayoría de los casos de meningitis.

1 09
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

El cultivo aporta el diagnóstico definitivo; C. neoformans a veces El tratamiento de primera elección en caso de infección grave (menin­
se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede aislar gitis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina.
de sangre hasta en u n 30% de pacientes, especialmente en pacien­ También se puede emplear fluconazol, especialmente últil como pro­
tes con SIDA. Todos los miembros del género producen ureasa. filaxis secundaria.

Casos clínicos representativos

Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del
tratamiento con glucocorticoidcs por vía sistémica, la última hace 1 5 días. Una se­ río Mississippi (EE UU). No se encuentra bien y acude al médico que documenta
rnana antes de ingresar en el hospilal comienza con tos, expectoración amarillenta, radiológicamente una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado bron·
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a coalveolar 5(' aísla e identific.J un hongo dim6rfico, ya que crece como levadura en
pesar del Iratamiento con amoxicilina-áddo clavulánico. En la placa de tórax, al agar-sangre incubado a 37 ·e y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud
ingreso en el hospital, se observan múltiples nódulos pulmonares, mal definidos, incubado a 28 oc. ¿De qué hongo cree que se Irata, teniendo en cuenta los datos
alguno de ellos cavilado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable? epidemiológicos y microbiológicos aportados?

1 ) Nromonía viral. 1) A5pergillus fumigalUs.

2) Infección por Aspergillus fumigafus. 2) H,slopfasma capsufawm.
J) Infección por Slreplococcus pneumoniae. J) Penicilliuna marne((ei.
4) Infl'Cción por Lcgionclfa pneumophyfa. 4) Candida afbicans.
5) Neumonfa por C.1ndida albicans. 5) 5cedosporium apiospermum.

MIR 0 1 -02, 3 1 ; RC; 2 MIR 09-10, 206; Re: 2

Un paciente, con S7 años y diabetes mellilus mal controlada, comienza con fiebre, Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por cetoaci­
dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal scrosanguinolenta. Se dosis. Unos días después de su recuperación metabólica comienza con fiebre, do­
instaura Iratamiento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfer­ lor facial, cefalea, disminución del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal
medad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la Te se con lesión negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más
aprecia opacificación de senos maxilares y frontale-s. Se extrae muestra del seno, y probable?
en el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas no tabicadas.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1 ) Enfermedad de Wegener.
2) Endocarditis por S. aureus.
1 ) Aspcrgillosis. 3) Infección por MucOl".
2) MUCOfmiCCKis. 4) Carcinoma epidermoide.
J) Candidiasis i nvasora. 5) tnfección por M. tuberculosis.
4) Actinomicosis.
5) Rinosporidiosis. MIR 99-00, 1 44; RC: 3

MIR 01-02, 127; Re: 2

1 10
1 9.
INF ECCIONES POR PARÁSITOS

Orientación Aspectos esenciales

MIR
los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; sólo se ha descrito con Isospora be/U, y de forma espo­
Es un lema amplio, complejo, GJ rádica, con Dientamoeba fragilis.
diffcil de memorizar y fácil
de olvidar, pero... sale con la OO5inofilia es habitual en [as infecciones por helmi ntos tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestina­
frecuencia en el examen.
les: Ascaris, Ancylostoma, Slrongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schislo­
soma, Fasciola y otras duelas. En los helmintos intestinales, la OO5inofil1a no es tan frecuente.
Pueden preguntar cualquier
parásito, pero los MÁS
preguntados son Leishmania, Fiebre al regreso de un área palúdica: se debe sospechar paludismo y realizar examen de sangre periférica
(gota gruesa); si no fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad (afectación cerebral,
p.,ludismo, Ameba y Giardia,
hacia los que se debe dirigir
cardíaca . . . ), se debe iniciar tratamiento empírico de paludismo, tras realizar extracción para un posterior
el esfuerzo. Del resto de
parásitos, es recomendable examen de gota gruesa.
recordar los aspectos curiosos, la leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y afectación de médula ósea (cilopcnias hemato­
ya sean típicos o ¡¡tipicos (más
lógicas); es habitual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal .
fácil que los pregunten).
Protozoos relacionados con el agua: Ciardia, amebas (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanlhamoeba,
Ba/amulhia), Isospora, eye/ospora, Cryptosporidium, microsporidios, (Encephalitozooll, Entercx:ylozoofl,
Seplata, Pleistophora, Vil/aforma, Microsporidium).
Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe conocer:
. Diphyllobothrium latum, asociado con anemia megaloblástica por déficit de vitamina Bll'
. Ancylosloma y Necalor, asociados con anemia ferropénica.

1 9. 1 . Clasificación d e los parásitos

Protozoos ( M I R 00-0 1 , 243)

Phylum sareomastigophora (pseudópodos, flagelos).

Sareodina (pseudópodos): Entamoeba, Aeanrhamoeba, Naegleria, Balamuthia.
Mastigophora (flagelados): Giardia, Dienlamoeba, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.

Phylum apieomplexa ( microtúbulos apieales).

Coccidia : Isospora, Cyclospora, Cryplosporidium, Microsporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.
Haemosporina: Plasmodium.
Piroplasmia: Babesia.

? Preguntas Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium eoli.

- MIR 09·10, 1 1 8
• MIR 08-09, 125

• MIR 07.08, 1 22
Helmintos (MIR 02-03, 83)
• MIR 06-07, T 22, 127, 229

• MIR OS-Oó, 1 25, 1 28, 226

- MIR 04-05, 1 28, 230, 254

- MIR 03-04, 1 1 8, 123 Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos redondos.
- MIR 02-03. 9, 83, 85 Enterobius, Trichuris lIichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Anisakis, Toxocara.
- MIR 00-01 , 243
- MI R OO-OIF, 105 Trichinella, Filarias.
- MIR 99-00, 2. 1 1 2, 1 33,
209. 232
Phylum platyhelminthes o gusanos planos.
- MIR 98-99. 1 22, 186
- MIR 97-98, 1 1 Trematodos o duelas: Fasciofa, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.

111
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

Cestodos o tenias: intestinales (T. sofium, T. saginala, Di­ Paromomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las
phyllobothrium la/Um, Dipylidium caninum, Hymenolepis formas intestinales de amebiasis por Entamoeba histolyUca (amebi­
diminuta); tisulares (Echinococcus granulosus, E. multilocu­ cida luminal). Es de elección en el embarazo, ya que su absorción
laris). sistémica es muy reducida.
Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis vis­
ceral, Pneumocystis jiroveci (en caso de alergia o toxicidad al cotri­
moxazol) y tripanosomiasis africana.
1 9.2. Fá rmacos a ntiparasita rios Pirimetamina más sulfadoxina (Fansidar®). Esquizonticida frente
al Pfasmodium falciparum. También es activo frente a la toxoplas­
mosis.
Albendazol y mebendazol. Bloquean l a entrada de glucosa en Sulfadiacina más pirimetamina. Tratamiento de elección de la
muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: toxoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leu­
filariasis, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en copenia, que se puede prevenir asociando suplementos de ácido
embarazo y lactancia. folínico.
Anfotericina B. Polieno que a l tera la membrana citoplasmática Praziquantel. Constituye el tratamiento de elección de trematados
de hongos y protozoos. Indicado en el tratamiento de la leishma­ y cestodos, como la cisticercosis, clonorquiasis o esquistosomiasis.
niasis visceral y de las i nfecciones del SI\lC por amebas de vida No se puede dar durante el embarazo.
l i bre. Melronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
Antimoniato de meglumina (Glucantime®). Es un antimonial pen­ diversos protozoos, tales como Entamoeba histolytica (amebicidas
tavalente indicado en leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su tisulares), Ciardia lamblia o Trichomonas vaginalis. Contraindica­
efecto secundario principal consiste en la aparición de arritmias por dos en el primer trimestre del embarazo. Pueden producir neuro­
prolongación del intervalo OT. toxicidad (neuropatía periférica o convulsiones en pacientes con
Atovacuona-proguanil (Malarone®). Empleado en el tratamiento insuficiencia hepatocelular) y efecto disulfiram con el consumo de
de las formas intrahepáticas de Plasmodium falciparum. Igualmen­ bebidas alcohólicas.
te, se utiliza junto con cloroquina para la profi laxis del paludismo.
Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insuficien­
cia renal.
Cloroquina. Sigue constituyendo el fármaco de primera elección 1 9.3. Pa l u d i smo
para el tratamiento y profilaxis del paludismo provocado por cepas
de Plasmodium sensibles. Dentro de su ciclo biológico, actúa a nivel
de los esquizontes (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad Es l a enfermedad parasitaria más importante en e l ser humano, y se
(prolongación del inlervalo on, queratopatía (opacidades cornea­ estima que causa entre uno y tres mi Ilones de muertes anuales. El agen­
les reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva te causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito
tras la suspensión del fármaco) y distonías (particularmente en su Anopheles.
administración conjunta con metronidazol). Se puede emplear en
embarazadas.
Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de
Plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma­ Etiología
laria en zonas resistentes a cloroquina. Puede utilizarse a partir del
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an­
tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del géne­
del ritmo cardíaco. ro Pfasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave,
Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas "latentes" de ma­ responsable de la mayor parte de los casos letales). Más reciente­
laria, por Plasmodium v;vax y ovale (hipnozoítos). Puede producir mente se ha identificado u n a q u i nta especie (p. knowlesJ) capaz de
anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mosquito
deshidrogenasa. Anophefes inocula esporozoítos del protozoo que se d i rigen a los
Quinina. Tratamiento de la malaria resistente por Plasmodium fa/­ hepatocitos del h uésped, donde se transforman en merozoítos (fase
ciparum. Esquizonticida hemático. Puede producir hipoglucemia, preeri trocita ri a).
arritmias y cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se ad­
m inistra asociada a doxiciclina o clindamicina (en niños y emba­ Tras la ruptura de los hepatocitos, se l iberan los merozoítos, que
razadas). invaden rápidamente los hematíes y se transforman en trofozoítos
Doxiciclina. Es una tetracic1ina. Antibiótico de amplio espectro que en un ciclo que dura 48 horas (72 horas en P. malariae). Los hema­
se utiliza junto con la quinina para el tratamiento de la malaria por tíes se rompen, l i berando nuevos trofozoítos que invaden nuevos
P. falciparum. No debe administrarse durante el embarazo ni en hematíes.
niños menores de ocho años, y produce alteraciones gastrointesti­
nales y fotosensibilidad, circunstancia que dificulta su empleo en Algunos de éstos terminarán desarrollándose en formas sexuales (ga­
países tropicales. metocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del mos­
Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas quito Anopheles permiten que se complete el ciclo biológico del pará­
(Wuchereria bancrofti, Loa loa, MansoneJla perstans). sito (MIR 05-06, 228).
Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intes­
tinales, como Slrongyloides stercoralis; tisulares (larva migratoria En las formas de P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos pueden
cutánea), y algunas filarias (Onchocerca volvulus). quedar en estado latente (hipnozoítos), facilitando recaídas; esto no
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. ocurre en el resto de las especies de Plasmodium (Figura 45).

112
 Enfermedades infecciosas �

Paludismo cerebral (MIR 06-07, 1 22; MIR 03-04, 1 1 81. Encelalo­

patía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa, sobre todo, con
alteración del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes las
Vector (Anopheles hembra)
convulsiones (que aparecen en 50% de los casos) o la aparición de
focalidad neurológica. Se acompaña de una mortalidad del 20% en
adultos a pesar del tratamiento.
Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del
huésped y parásito, y la 1 1 0 en la neoglucogénesis hepática. Resulta
Esporozoítos particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agra­
vada por la quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de
Gametocitos
insulina.
Hepatocitos Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador
t Reproducción sexual de mal pronóstico.
Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al 80%),
Merozoítos trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre
todo, por sobreinfección por Salmonella) o acidosis táctica.

Reproducción asexual Diagnóstico

Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del pará­

sito en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con
Giemsa; también es útil la detección de antígeno palúdico en sangre
Figura 45. Ciclo biológico del Pfasmodlum
mediante técnicas de inmunocromatografía.

El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cada

Cl ínica 1 .000 células o por 1-11) tiene relación con el pronóstico. En las infec­
ciones por P. falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada
en sangre periférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin em­ adhesión al endotelio vascular.
bargo, lo más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de
tipo " viral" (fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven
seguidos de accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas Tratam i ento
a intervalos regulares. No obstante, en la práctica clínica lo habitual
es que la fiebre tenga un carácter más bien irregular. A largo plazo
se puede desarrollar anemia y esplenomegalia. Es importante recordar P. falciparum sensible a doroquina y P. v;vax, P. ovale, P. mala­
que, ante la presencia de fiebre al regreso de una zona palúdica, e fiae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina):
independientemente del periodo de incubación, se debe considerar el cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo falcíparo
diagnóstico de paludismo mientras no se demuestre lo contrario; este sensible a la cloroquina).
principio se aplica aún cuando el paciente refiera haber realizado la P. falciparum resistente a doroquina: quinina con doxiciclina; en
profi laxis correctamente. niños y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alter­
nativa atovacuona con proguanil (Malarone®), derivados de la arte­
misina (arteméter con lumefantrina), O mefloquina (no se considera
Compl icaciones crónicas de primera elección por ser peor tolerada). En caso de paludismo
grave, se debe realizar tratamiento por vía parenteral con quinina O

quinidina o l umefantrina por vía intravenosa, y considerar el ingreso

Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactival. en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de hi­
pergammaglobul inemia. TRATAMIENTO PROFILAXIS
Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por
Pfasnla:clum .,..,.. Cloroquina Cloroqulna
depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de glo­
....... . ....... Prlmaquina
merulonefritis focal y segmentaria.
- ....... (sólo hipnozoitos
. ,.,.,.. 1.... de P. vlvax O P. ovale)

Quinina más doxicidina Mefloquina

Complicaciones de paludismo grave Quinina más dindamicina Atovacunona
Atovacunona más proguanil
por Plasmodium falciparum
f1b¡
n a"'
más proguanil Doxiclina
• .,..,..
Mefloquina Primaquina
...It.... . .......
Artémeter más Azitromlclna
P. fafciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la lumefantrina (en primer trimestre
adhesión de los mismos al endotel io vascular, por lo que tiene u n curso Quinina del embarazo)
más lumefantrlna ¡.v.
más grave con trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludis­
mo cerebral) y corazón. Tabla 3 1 . Tratamiento y profilaxis de la malaria

113
Manual eTO de Medicina y Cirugía, 8." edición

Se recomienda rea l i zar exanguinotransfusión cuando el grado de pa­

rasitemia es superior al 1 0% Y el paciente simultáneamente presenta Hepatoesplenomegalia fiebre
alteraciones neurológicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los ca­ nocturna

sos por P. vivax y ovale, para el tratamiento de los hipnozoítos (formas

"durmientes" hepáticas), se emplea primaquina asociado al resto del
tratamiento convencional.
Adenopatras

Quimioprofilaxis

Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La

duración, antes y después, dependerá del fármaco empleado.
Formas sensibles a cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de la
semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la
vuelta). Se puede emplear durante el embarazo.
Formas resistentes a doroquina: atovacuona más proguanil (des­
de dos o tres días antes del viaje, puede suspenderse una semana
después de la vuelta). Otras posibilidades serían la mefloquina (que
Pancitopenia
también se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro se­
manas tras la vuelta) (MIR 99-00, 232) o la doxieiclina.

Una vez finalizada la profilaxis conviene administrar primaquina con

objeto de evitar recidivas tardías por P. vivax o P. ovale.

1 9.4. Leishman iasis viscera l

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está produ­

cida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestro medio,
la especie más frecuente es Leishmania infanlum. La infección se produce Hiperpi g mentación en parte distal
de las extremidades
desde el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se trans­ (tardio)
mite al hombre por la picadura de un díptero del género PhlebolOmus.
Figura 46. Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral

Clínica
plénica, aunque tiene gran sensibil idad, no se suele emplear en países
desarrollados por el riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leish­
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunoeompetentes (MIR 99-00, manina (intradermorreacción de Montenegro) suele ser negativa en las
209) e inmunodeprimidos (pacientes con infección por VIH y recuento formas viscerales (Figura 47),
de linfocitos T-C04+ < 200/�1). Entre sus manifestaciones clínicas, son
características la fiebre, de predominio nocturno, la esplenomegalia,
la pancitopenia con l i nfomonocitosis relativa y la hipergammaglobul i ­
nemia policlonal con inmunoclomplejos circulantes (MIR 05-06, 1 25;
MIR 98-99F, 1 22).
,
También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas exis­
te edema e hiperpigmentación (que justifica su nombre clásico "fiebre
•
negra") (Figura 46).

D RECUERDA
En el paciente VtH, la hipergammaglobulinemia (habitual en estadios
avanzados) no tiene por qué sugerir leishmaniasis.

•
Diagnóstico

•
Se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de
los amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos; también
se puede realizar cultivo en medio N N N y serología. La punción es- donde se observan amastigotes de Leishmania

114
 �
,
Enfermedades infecciosas �

Tratam iento • RECUERDA

No es necesario para el diagnóstico de amebiasis hacer una punción del
absceso hepático.
Se utiliza anfotericina B liposomat. Como alternativas: antimoniales
pentavalentes (antimoniato de meglumina o estibogluconato sódico),
pentamidina, alopurinol, fluconazol o interferón·u. Es complicado diferenciar entre E, histolytica (patógena) y E, dispar (no
patógena); el hal lazgo de trofozoítos hematófagos permite diagnosticar
colitis amebiana; también es útil la detección de antígenos de E. hisla­
lyLica en heces y la serología (MIR 04-05, 230),
1 9.5. Giardia lamblia (G. in tes tinalis)
El tratamiento, tanto de la infección intestinal como de la hepática,
debe incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazal o cloroqui­
De distribución mundial, se adqu iere por ¡ngesta de agua contaminada na), seguido de un amebicida luminal (paromomicina, siendo de se­
o de persona a persona por vía feeooral. Es una de las etiologías de la gunda elección el iodoquinol o el furoato de di loxanida), El absceso
diarrea del viajero (MIR 98-99, 1 86). También produce infecciones en hepático suele resolverse bajo tratamiento médico, sin necesidad de
personas con déficit selectivo de IgA, y con menos frecuencia, en situa­ drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso de ausencia de res­
ciones de hipogammaglobulinemia (agammaglobul i nemia, mieloma puesta con el tratamiento médico o riesgo de rotura inminente).
múltiple o leucemia linfática crónica).

Anida en el duodeno y en el intestino proximal y suele cursar de for­ Amebas de vida li bre
ma asintomática (60% de los casos) aunque sus manifestaciones clí­
nicas son muy variables, e incluyen cuadros de diarrea crónica con
malabsorción y pérdida de peso, o bien flatulencia, náuseas y diarrea Existen tres géneros de amebas de vida libre, Naeg/eria, Acanthamoe­
intermitente (que puede recordar al síndrome del colon irritable) (MIR ba y Balamulhia, que causan infección en el sistema nervioso central
06-07, 1 2 7), (SNC); en todos los casos, la infección se adquiere por contacto con
aguas estancadas, templadas o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia
El diagnóstico se realiza por demostración del parásito en las heces afectan a inmunocompetentes, mientras que Acanthamoeba afecta a
(trofozoitos o quistes), o por detección de a ntígeno en heces, con lo inmunodeprimidos. No existe ningún tratamiento eficaz, aunque pue­
que se consigue el diagnóstico en más de la mitad de los casos; el de emplearse anfotericina B o azoles.
aspirado y biopsia duodenal son útiles cuando el estudio de heces es
negativo. Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC, donde provo­
ca meningoencefalitis aguda fulminante.
El tratamiento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre Acanlhamoeba y 8alamulhia penetran por inhalación o la piel, y
del embarazo puede ser preferible utilizar paromomicina. por vía sanguínea alcanzan el SNC, donde provocan meningoence­
falitis granulomatosa crónica.

1 9.6. Amebiasis
1 9.7. Tripa nosomiasis

Entamoeba histolytica Trypanosoma cruzi

Ameba de distribución mundial (aunque es más frecuente en áreas tro­ Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana),
picales o subtropicales en vías de desarrollo). Existe una especie no transmitida por las heces de chinches de subfamilia Triatominae. La
patógena (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto enfermedad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada,
que los de E. hislOlytica (patógena) siendo las diferencias antigénicas. acompañada de adenopatía regional; cuando el inóculo es en el área
facial, se observa el llamado signo de Romaña (edema ocular y perio­
Puede producir múltiples manifestaciones, desde estado de portador cular). La fase crónica cursa con miocardiopatía similar a la dilatada (es
asintomático (la situación más frecuente) a cuadros de diarrea poco im­ la causa más frecuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los
portante o de disentería grave, con ocasional ulceración colónica. Por l lamados "megasíndromes" (mega esófago y megacolon), El diagnóstico
vía hematógena, desde el colon puede llegar al hígado, provocando se realiza mediante serología y el tratamiento se basa en el benznidazol
la formación de un absceso amebiano hepático con típico contenido o en el nifurtimox, que son más eficaces y mejor tolerados en niños y
achocolatado. Otra complicación es la presencia de masas pseudotu­ en la fase aguda de la infección.
morales en el ciego (amebomas).

El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen Trypanosoma brucei

directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticar­
se por serología, con una sensibilidad del 90% a partir de la primera
semana (MIR 06-07, 229; MIR 99-00, 1 33), Característicamente, y a di­ Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por
ferencia de las disentería bacteriana, no cursa con presencia de leucoci­ la mosca tsé-tsé (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre, adenopa­
tos en las heces debido a la destrucción de estas células por el parásito. tías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tardía

11S
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad del sueño").

Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (África occidental; reservo­
1 9. 1 1 . Oxi u riasis O e nterobiasis
rio, el hombre) y T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio, antílo­
pes y otros mamíferos) de curso más rápido que la forma "occidental". El Infección por Emerobius vermicularis, el helminto de mayor inciden­
diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en sangre, cia en España. Se transmite por vía fecooral, y ocasiona prurito anal y
tejidos o LCR (tinción de Giemsa), así como por serología. En el trata� perineal, de predominio vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes).
miento se emplea suramina, pentamidina, eflornitina o melarsoprot. El diagnóstico se establece mediante la visualización de los huevos del
parásito en una cinta adhesiva transparente aplicada a los márgenes
del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol, albendazol o
pamoato de pirantel.
1 9.8. Babesiosis

Babesia microti es el agente etiológico de esta enfermedad, transmitida 1 9. 1 2. Estrongiloidiasis

por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Esta�
dos Unidos. Produce infección eritrocitaria, con una clínica similar al
paludismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pacien� Producida por Strongyloides stercora/is. Ocasiona infección pulmonar
tes esplenectomizados pueden desarrollar formas más graves. El diag� con infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes con alteración de la
nóstico se realiza por visualización en extensión de sangre periférica inmunidad celular (por ejemplo, infección por VIH) se produce una repli­
(Giemsa), serología o PCR. Para el tratamiento se emplea atovacuona cación incontrolada del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, in­
con azitromicina O quinina con c l i ndamicina. cluido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peri­
tonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados
en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hipe­
rinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales
1 9.9. Teniasis y afectación pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas
de un patrón intersticial reticulonodular difuso en la TC, con frecuente
aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece ge­
Taenia ,olium (procedente del cerdo) y T. ,aginata (procedente del ganado neralmente en el seno de un fallo multiorgánico. El diagnóstico se realiza
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez por examen de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 49).
del parásito adulto, que produce una enfermedad denominada cisticerco�
siso La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa con lesiones quísti�
cas que evolucionan a calcificaciones en dichas zonas y, en ocasiones,
crisis comiciales. El tratamiento se basa en praziquantel o albendazol.

1 9. 1 0. Asca riasis

Infestación por Ascaris /umbricoides, con una fase de desarrollo pulmo�

nar que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia. Trata­
miento con albendazol (Figura 48).

Figura 49. Strongyloides stercolaris

1 9. 1 3. Tri q uinosis

Producida por Trichinella spiralis, de distribución universal, tras la in­

gestión de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárnicos pro­
cedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un
huésped accidental. Ocasiona clínica digestiva (por la presencia del
gusano adulto en el intestino), seguida de los síntomas derivados de la
presencia de larvas en los músculos: fiebre, mialgias, edema orbitario,
Figura 48. Ascaris lumbricoides
hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente, miocarditis, con eosino-

116
 Enfermedades infecciosas �
fiHa. El diagnóstico se realiza mediante serología o biopsia muscular. Clínica
No existe un tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz contra
los gusanos adultos del intestino; para la miositis o miocarditis se pue­
den usar salicilatos o esteroides. El parásito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar
síntomas, siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad
abdominal. En ocasiones se palpa una masa en h i pocondrio derecho o
• RECUERDA
Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbilario y eosinofilia, ha­
hepatomegalia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara
biendo comido cerdo o jabalí que no pasó control sanitario, sugiere la ictericia. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiológico, pero
triquinosis. puede ocasionar tos, dolor torácico y, a veces, expulsión del material
por vía aérea en forma de "pellejos de uva" ( vómica) .

1 9. 1 4. Anqui lostomiasis • RECUERDA

lesión de contenido líquido en hígado (ecografía o TC) y eosinofilia
sugiere quiste hidatídico.

Producida por los dos géneros de anquilostoma (Ancy/ostoma duodena­

le y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen
asintomáticos. Puede produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en Complicaciones
pacientes malnutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.

Rotura a la vía biliar. Es la complicación más frecuente (5-1 0%). Se

manifiesta por cólico biliar, ictericia y prurito.
1 9. 1 5 . Hidatidosis Sobreinfección. Hepatomegalia dolorosa, escalofríos, fiebre en pi­
cos, absceso pulmonar.
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
anafi láctico, que puede ser mortal .
Etiopatogenia Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Dolor en
hombro, tos con expulsión de vesículas hijas o hidátides en forma
de vómica y bilis.
En nuestro medio l a enfermedad es causada por l a forma larvaria del
Echinococcus granufosus, mientras que f. mu/lilocu/aris predomina en
las regiones subárticas y Europa Central . Los perros son los huéspedes Diagnóstico
definitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos
embrionados salen con las heces y pasan al huésped intermediario,
como ganado, ovejas, roedores y el hombre. La mayoría de las infec­ Analítica. Hasta el 2 5-40% de los pacientes puede presentar eosin­
ciones en el hombre se producen en la niñez debidas a la ingestión de afi lia en sangre periférica.
material contaminado por heces de perro; la tenia penetra en el intesti­ La radiografía simple puede mostrar una elevación diafragmática
no y, por vía portal, llega al hígado, desde donde puede pasar hacia el derecha y una masa hepática calcificada. La ecografía y la Te tie­
pulmón y otros órganos. En el 70% de los casos se produce afectación nen gran rendimiento, observándose una masa, con frecuencia po­
hepática, por lo general en lóbulo derecho (Figura 50). li lobulada (MIR 97-98, 1 1 ) (Figura 5 1 ).

.. .
•

..

�
,
"
•
• O
fi' , ..
•

" •
*,)

�d
,i O

• •

, 1

O {jo
� •

•
. . C! .0
•
•
�
e .
t '. •

o • • •0'
o
' . •

Figura 50. Echinococcus granulosus Figura 5 1 . TC que muestra un quiste hidatldico esplénico de gran tamano

117
Manual CTC de Medicina y Cirugía, 8.iI edición

La prueba de aglutinación indirecta es positiva en el 85% de los

pacientes, particularmente con quistes hepáticos; se negativiza
en la mayoría de los casos tras la ci rugía. El test de Casoni es
positivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpación
del quiste. Actualmente se utiliza la IgG4 como marcador más
específico, ya que se ha comprobado su negativización tras el
tratamiento médico o q u i rúrgico; su aumento indica una nueva
reactivación.

Tratam iento

La punción guiada por ecografía y aspiración de los qu istes con inyec­

ción de alcohol o salino h ipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose
como tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor
que la cirugía abierta y una morbilidad del 3 - 1 0%, frente al 25-80% de
la cirugía; se recomienda realizar de forma simultánea tratamiento con
a lbendazol. La OMS la ha recomendado como tratamiento de elección
para países en vías de desarrollo. 1 9. 1 7. Filariasis
La cirugía consiste en una q uistoperiqu istectomía, evitando la rotu­
ra del q u iste. En caso de quistes grandes y múltiples, se recomienda Producida por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que
una hepatectomía parcial. Los quistes calcificados, pequeños y con crecen en el tej ido subcutáneo y en los vasos li nfáticos. Es transmitida
serología negativa no precisan resección. En pacientes ancianos y por la picadura de artrópodos (MIR 09-10, 1 1 8; MIR 05-06, 1 28; MIR
debil itados, puede realizarse una resección parcial y marsupial iza­ 04-05, 254).
ción. Se puede asociar tratamiento antiparasitario con albendazol
(Figura 52).
Formas clínicas

Wuchereria bancrofti y Brugia malari: filariasis l infáticas, ambas trans·

mitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan elefan·
tiasis, W. bancrofti con l infedema perineal y genital, y B. malayi con
l infedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante la
visualización de microfilarias en sangre extraída a media noche.
Onchocerca volvulus: filariasis cutánea, transmitida por la pica­
dura de moscas. El cuadro cutáneo producido por las m icrofilarias
se puede manifestar en forma de prurito, despigmentación cutá­
nea y eosinofilia, provoca ceguera por queratitis y coriorretinitis
("ceguera de los ríos").
El diagnóstico se realiza por demostración de la filaria adulta en nódu­
los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la muestra
mediante "escarificación" de la piel en zonas de prominencia ósea) .

• RECUERDA
Filariasis cutáneas: mosca o tábano, extracción diurna de sangre. Fila·
rias linfáticas: mosquito, extracción nocturna de sangre.

1 9. 1 6. Fasciola hepatica
Loa loa: fi!ariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano.
Ocasiona episodios de edema migratorio subcutáneo ("edema de

• RECUERDA Calabar"), que se acompaña de eosinofi lia y conjuntivitis ( migra­

lejiones ocupantes de espacio hepáticas y eosinofilia sugieren Fasciola. ción por el ojo de la forma adulta del nemátodo). El diagnóstico se
establece por demostración de microfilarias en sangre extraída a
mediodía, o de filaria adulta en conjuntiva.
Se adquiere a partir de la ingestión de berros si lvestres o agua contami­ Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por pi·
nada. Produce fiebre y clínica digestiva y hepática (dolor en hipocon­ cadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden en­
drio derecho, hepatomegalia y colangitis esclerosante), con marcada contrar las microfilarias en sangre con extracción de la misma a
eosinofi lia. El diagnóstico se establece por serología o detección direc­ cualquier hora del día, aunque son más abundantes por la noche.
ta del parásito en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol,
siendo el bitionol y el praziquantel alternativas de segunda línea (MIR En l íneas generales, el tratamiento de las filariasis se realiza con dietil·
00-01 F, 1 05) (Figura 53). carbamacina o ivermectina.

1 18
 Enfermedades infecciosas

Transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido con­

1 9. 1 8. C1onorq u iasis taminado por Anisakis simplex, que parasita la pared gástrica y oca­
siona dolor abdom inal, náuseas y vómitos al cabo de 1 2-48 horas.
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestión de pesca­ En ocasiones puede ocasionar una lesión pseudotumoral, con clíni­
do contaminado y c i rcunscrita al Sudeste Asiático. Parasita la vía biliar ca de obstrucción intestinal, así como manifestaciones alérgicas. E l
y puede ocasionar colangiocarcinoma a largo plazo. El diagnóstico se hombre actúa como h uésped accidental. c i rcunstancia que impide
realiza por examen en heces o bilis de aspirado duodenal, y el trata­ que la larva alcance el estadio maduro. Tanto el diagnóstico como
miento con praziquantel. el tratamiento se realizan mediante endoscopia (MIR 02-03, 9). La
congelación de los a l i mentos (-20 OC) puede prevenir su adquisi­
ción (Figura 54).

1 9. 1 9. Esq u i stosom iasis

la infección por Schistosoma mansoni es endémica e n el África subsa­

4.0 Estadio larvario
hariana y Oriente Medio, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con (Adulto)
hipertensión portal y pulmonar (MIR 02-03, 85).

5. haematobium produce parasitación de la vej iga urinaria, siendo res­

ponsable en ocasiones de la aparición de un carcinoma vesical de cé­
5'A
r
lulas escamosas. El diagnóstico se realiza por estudio de heces u orina, Estado l.- larvario
según el caso, y tratamiento con praziquantel. � (Huevo)

�
\
• RECUERDA \..:/ �
Estado 2."'" larvario
(Larva infectante)
5. haemarobium au menta la incidencia de carcinoma escamoso de ve­
jiga (recuérdese que el tumor más frecuente tanto urológico como de
vejiga, es el transicional).

1 9.20. Anisakiasis Huésped 1 .0

• RECUERDA
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen náuseas y dolor abdominal,
hay que sospechar Anisakis y rea lizar gastroscopia.
Figura 54. Ciefo biológico del Anisakis simplex

Casos clínicos representativos

Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. 3) Ehrlichiosis.
El dia de su regreso, comienza con fiebre y postración. Tras una semana así, presenta 4) leishmaniasis visceral.
crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio 5) Paludismo (malaria).
de urgencias?
Re: 4
1 ) Hernocultivos.
2) Te craneal. Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de hema­
3) Electroencefalograma. temesis franca "en posos de café". En la anamnesis el paciente niega consumo
4) Serología de dengue y fiebre amarilla. de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración física se encuentra he­
5) frotis y gota gruesa de sangre periférica. modinámicamenle estable y presenta semiología ascítica, con datos de circu­
lación colateral en la pared abdominal. las serologías para virus hepatotropos
RC: S son negativas, y una ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de
hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál considera que e5 la etiología más pro­
Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y pérdida de peso. bable del cuadro?
Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos mcsc.'S antes, había estado en el
norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistólico U/VI en punta, 1 ) Infeslación por Fascio/a hepalica.
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 1 2 cm. Leucocitos 2.100/mmJ, hemo­ 2) In(estación por SchislOSOOJ.1 m,1nsoni.
globina 9 g/di Y plaquetas 34.000/mmJ• Fosfatasa alcalina 340 UII (normal 40-117), 3) Intoxicación por tetradoruro de carbono.
TGP 345 Ufl (normal 5.4) . ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4) In(estación por Schistosoma haemalobium.
5) In(estación por Clonorchis smensis.
1 ) Endocarditis infecciosa.
2) Leucemia de "'células pelud.1S". Re: 2

1 19
Manual eTO de Medicina y Cirugía, s.a edición

Casos clínicos representativos

Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permanecido durante dos meses
continua de 38-38,5 "C de dos meses de evolución, y hepatomegalia con gran es­ en la RO del Congo. A los ocho días de su regreso, comienza con un cuadro de
plenomegalia. Analíticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración:
diagnóstico más probable? esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea destaca: Hb 9,8
g/di; leucocitos 34,65 mmJ, plaquetas 97.000, AST 1 2 1 , ALT 1 1 9 Y Na 129. Es FALSO
1 ) Fiebre tifoideJ. sobre esta patología que:
2) Paludismo.
3) bqujstosomiJsis. 1 ) Para su diagnóstico es útil un frOfis y una gota gruesa.
4) LeishmJniasis. 2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta.
5) Amcbiasis. 3) Es una enfermedad potencialmente mortal.
4J las medidas de barrera son fundamentales en la prevención.
MIR 08-09, 125; Re: 4 5) la doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.

Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace más MIR 07-08. 1 22; RC: 2
de 20 años en nuestro país y sin antecedentes personales ni familiares de interés,
consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompañanles. El ECe demuestra Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos, sufre desde hace dos
un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasistoles ventricula­ meses un cuadro abdominal intermitente de náuseas, heces pastosas, flatulencia,
res. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes mi­
ácida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye croorganismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadrol
la etiología más verosímiB
1 ) Trichomonas hominis.
1)Infección por Trypanosoma brucei. 2) Staphy/ococcus aureus enlerotoxigénico.
2) Infección por Toxoplasma gond;;. 3) fmamoeba eoli.
3) Consumo subrepticio de diuréticos. 4) Vibrio cholerae.
4) I nfecc ión por Tryp.lnoroma cruzi. 5) Ciardia Idmblia.
4) Infección por TrichineJla spiralis.
MIR 06-07, 127; RC: 5
RC: 4

1 20
A n exo
TRATAMIENTO SEG ÚN MICROORGANIS MOS
GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA
Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima. tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas

Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina, cJindamicina, eritromicina

Aeromonas Cefalosporina 3.a generaci6n Carbapenem, fluoroquinolonas

Boci/lus anthrocis Penicilina G Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina

Bacteroides Metronidazol Clindamicina, amoxicilina � ácido clavulánico, cefoxitina

Bordetella pertussis Eritromicina Amoxicilina, cotrimoxazol

Borrelia Tetraciclina Penicilina G, eritromiclna

8rucella Tetraciclina + Estreptomicina Tetraciclina, rifampicina, levotloxacino

Campylobacter Eritromicina (MIR 03-04, 1 23) Fluoroquinolonas, amoxicilina - ácido c1avulánico

Capnocytophaga canimorsus Penicilina G Ampidlina, cefalosporinas, ciprofloxacino

Chlomydio Tetracidina Macr6lido, ofloxacino, cloranfenicol

Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina

C10srridium tetoni Metronidazol o penicilina G Tetraciclina, dindamicina

C10stridium perfringens Penicilina G Clindamicina, metronidazol, doranfenicol

Corynebacterium Macr6lido Penicilina, rifampicina

Coxiella burnetii Tetraciclina Macr6lido, rifampicina, cotrimoxazol. ofloxacino

Ehrlichia Tetraciclina Rifampicina

Enterobacter Carbapenem Cefepima, ciprofloxacino

Enterococcus Ampicilina o penicilina + Aminoglúcosido Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

amoxicilina • ácido clavulánico
Erysipellothrix Penicilina G Macr6lido, clindamicina, cefalosporina

Escherichia Cefalosporina 2.'" o 3.· generación Fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina·ácido clavulánico

Francisella tularensis Estreptomicina Gentamicina, tetraciclina, macrólido, fluoroquinolona
Fusobacterium Penicilina G (lindamicina, metronidazol, cefoxitina
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona Eritomicina, azitromicina, amoxicilina · ácido davulánico, ciprofloxacino
Haemophilus influenzae Amoxicilina · ácido clavulánico, Cefalosporina 2,a o 3.a Fluoroquinolonas, carbapenem
Kfebsiefla Cefalosporina 3.' Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina • ácido davulánico
Legionella levofloxacino +/. Rifampicina, eritromicina Doxicilina, cotrimoxazol
Leptospira Penicilina G Ampicmna
Listerio Ampicilina +/. Gentamicina, carbapenem Cotrimoxazol
Moroxello Amoxicilina . ácido davulánico Cefalosporina, macr6lidos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol
Mycoplasmo Macr61ido Tetraciclina, levofloxacino
Neisserio meningitidis Pencicilina G (MIR 99·00, 2) Cefalosporina 3.1, cloranfenicol
Nocardio Cotrimoxazol, cefalosporina 3.·, imipenem Tetraciclina, fluoroquinolonas
Pasteurello Amoxicilina · ácido davulánico (MIR 99·00, 1 1 2) Cefalosporina 3.', doxiciclina, cotrimoxazol
Peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina

Proteus Amoxicilina · ácido clavulánico, fluoroquinolona Cefalosporina 2.1 y 3..1, carbapem, cotrimoxazol
Pseudomonas Ceftazidima +/. Aminoglucósido Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia Tetraciclina Ciprofloxacino, cloranfenicol
Salmoneffa typhi Ciprofloxacino, ceftriaxona Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Serratia Carbapenem Cefalosporina 3.' · 4.'
Shigella Fluoroquinolonas Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Staphylococcus aureus Cloxacilina Amoxicilina • davulánico, cefalosporina 1.- y 2. ', macrólido,
S. aureus resistente a meticilina Vancomicina, linezolld, Synercid® Ttgeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazol
Strptococcus moftophilio Cotrimoxazol TIcarcilina • clavulánico, tigecidina
Strprococcus ogaloctie Penicilina G, ampicilina Vancomicina, macrólido, cefalosporina l.a y 2.1
Strprococcus grupo Viridans y Pyogenes Penicilina G Macr6lido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1.1 y 2.1
Vibrio Doxiciclina Fluoroquinolona
Yersinio pesris Estreptomicina Tetracidina, cloranfenicol, cotrimoxazol, gentamicina
Yersinio (otras spp.) Fluoroquinolonas Cefalosporina, cotrimoxazol, tetracidina

121
------- . .. ..

BIBLlOGRAFIA

EnfenT1edades i nfecciosas

Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D , Miró JM, Mallolas J (directores). Guía práctica del Sida. Clínica, diagnóstico y tratamiento (1 0.' edi­
ción). Barcelona. Editorial Antares, 201 O.
González-Martín J, Carda-Carda JM, Anibarro L, et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tubercu­
losis. Areh Bronconeumol 201 0; 46(5):255-274.
Gudiol F, Aguado JM, Pascual A, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphyfo­
coccus aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27(2):1 05-1 1 S.
Mandell Gl, Bennett JE, Dolin R (editores). Enlermedades inleeciosas: principios y práctica (6.' edición). Madrid. Elsevier, 2006.
Mandell lA, Wunderink RG, Anzueto A, el a l . Infeetious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management 01 community-acquired pneumonia in adults. Clin Inleet Dis 2007; 44 5uppl 2:527-72.
Mensa 1, Gatell JM, García-Sánchez JE, letang W, López-Suñé E (editores). Guía de terapéutica antimicrobiana (20.;) edición). Barcelona.
Editorial Antares, 201 0.
Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de GESIDNPlan Nacional sobre el Sida respecto al tratamien­
to antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización Febrero de 2009). Enferm Infecc Microbiol
Clin 2009; 27(4):222-235.
Panel de expertos de GESIOA y Plan Nacional sobre el Sida. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2008; 26(6):356-379.
Solomkin JS, Mazuski lE, Bradley IS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: gui­
delines by the Surgical I nlection Society and the Inlectious Diseases Society of America. Clin Inleet Dis 2010; 50(2):133-1 64.
Stevens DL, Bisno Al, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America (lOSA). Practice guidelines for the diagnosis and manage­
ment of ski n and soh-tissue infections. Clin Inleel Dis 2005;41 (1 0):1 373-1 406.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan 5l, et al. Practiee guidelines lor the management of bacterial meningitis. Clin Inleel Dis 2004; 39(9) : 1 267-
1 284.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline
from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease
i n the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outco­
mes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 1 1 6( 1 5):1 736-1 754.