¶ E – 40-390

Técnicas de derivación gástrica

para el tratamiento de la obesidad
J.-M. Chevallier

En la actualidad, el tratamiento de la obesidad es la cirugía cuando esta afección

compromete el pronóstico vital. El fundamento de las técnicas usadas consiste en crear
un mecanismo de restricción gástrica o de malabsorción intestinal. La derivación gástrica
tiene la ventaja de asociar ambos mecanismos y es más eficaz que las técnicas
restrictivas como el anillo y es menos peligrosa que las técnicas de malabsorción, como la
derivación biliopancreática. La derivación gástrica asocia la realización de una pequeña
bolsa gástrica con el ascenso de un asa de intestino delgado situado a 1,5 m en dirección
distal del ángulo de Treitz que se une a la bolsa gástrica mediante una anastomosis
gastroyeyunal. Las secreciones biliares y pancreáticas llegan al asa alimentaria por una
enteroenterostomía situada en el pie del asa. La anastomosis gastroyeyunal puede
realizarse manualmente o mediante una grapadora lineal o circular. La creación en
primer lugar del asa en «omega» permite transformarla después en una disposición en
«Y». También se puede optar por la simple derivación en «omega», que sólo requiere una
única anastomosis gastroyeyunal y reduce las complicaciones, a la vez que mantiene la
misma eficacia. Las anastomosis circulares son totalmente mecánicas, por lo que se
pueden reproducir con más facilidad, aunque conllevan un riesgo infeccioso y de
estenosis mayor. Recientemente se ha publicado que, después de una derivación gástrica
en un paciente diabético de tipo 2, la glucemia en ayunas se normaliza enseguida, antes
incluso que la pérdida de peso, lo que abre de este modo el camino a una verdadera
«cirugía metabólica».
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Derivación; Obesidad; Miniderivación; Restricción gástrica;

Malabsorción intestinal

Plan ¶ Postoperatorio 8
¶ Complicaciones 8
¶ Introducción 1 Mortalidad 8
¶ Fundamento y fisiopatología 2 Morbilidad 9
Reversibilidad 11
¶ Técnica quirúrgica 2
¶ Conclusión 11
Colocación 3
Neumoperitoneo 3
Colocación de los trocares 3
Exploración y exposición
Creación de la bolsa gástrica
4
4
■ Introducción
Realización del asa alimentaria. Fase supramesocólica 5 La derivación gástrica fue descrita por Mason en
Ascenso del asa alimentaria 5 1969. Se trata de una técnica mixta, tanto restrictiva
Anastomosis gastroyeyunal 5 como malabsortiva [1]. La técnica original de Mason se
Medición del asa alimentaria 6 parecía a una anastomosis gastroyeyunal de tipo Finste-
Anastomosis yeyunoyeyunal del pie del asa 6 rer, con conservación del estómago, que simplemente se
Transformación del asa en «omega» en asa en «Y» 6 derivaba. Este montaje quirúrgico provocaba un reflujo
Cierre de las ventanas mesentéricas 6 biliar, lo que explica la frecuencia de las gastritis y de las
Drenaje y cierre parietal 6 esofagitis, así como la gravedad de las fístulas anasto-
móticas [2]. Griffen et al introdujeron una modificación
¶ Variantes técnicas 7 considerable, consistente en la realización de un asa
Anastomosis gastroyeyunal mecánica circular 7 yeyunal en «Y» de Roux [3]. El asa, que era más fácil de
Derivación en «omega» 7 ascender hasta el vértice del estómago, permitía una

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

anastomosis sin tensión y las secreciones digestivas se

derivaban en sentido distal a la anastomosis, lo que
explicaba la ausencia de reflujo biliar y la menor grave- 1 5
dad de las fístulas anastomóticas. En la actualidad, la
6
derivación gástrica se realiza mediante laparoscopia con
menos dolor y secuelas parietales [4]. Hoy en día, los 2
pacientes se tratan según las recomendaciones de las
autoridades sanitarias, en un equipo pluridisciplinario
capaz de seleccionarlos y de conocer mejor las indica-
ciones de las técnicas restrictivas, como el anillo o
banda gástrica [5]. La derivación gástrica, que es más
eficaz que los métodos restrictivos y provoca menos
carencias que los métodos malabsortivos, tiene unas
indicaciones precisas. 7

“ Punto importante
4
8
9
Indicaciones de la derivación gástrica
Figura 1. Fundamento de la derivación gástrica. Asa en «Y» de
• Como primera elección Roux. El asa alimentaria (2) se anastomosa con la bolsa gástrica
C edad > 40 años proximal (1) mediante la anastomosis gastroyeyunal. Conduce
C obesidad mórbida (índice de masa corporal los alimentos digeridos hacia el asa común (4) donde entran en
[IMC] > 50 kg/m2) contacto con las secreciones biliopancreáticas. Debe tener una
C diabetes de tipo 2 longitud superior a 70 cm para evitar el reflujo biliar y, en la
C enfermedad con ausencia de sensación de práctica actual, mide 150 cm. El asa biliopancreática (o asa
saciedad (craneofaringioma, síndrome de «biliar» [7]) se excluye del circuito alimentario, es la continuación
Prader-Willi, etc.) del estómago excluido (5) y transporta las secreciones biliares,
• En caso de reintervención por un fracaso de una gástricas y pancreáticas. El asa común (4) es el segmento de
intestino donde al asa alimentaria se une al asa biliar: es el pie del
técnica restrictiva (anillo, gastroplastia vertical
asa en «Y» donde se realiza una enteroenterostomía: el asa
calibrada, gastrectomía en manguito) alimentaria aporta los alimentos y el asa biliar transporta las
secreciones biliopancreáticas: a partir de este punto es donde se
realiza especialmente la absorción de los lípidos. 1. Bolsa gástrica
El objetivo de este trabajo es describir el fundamento, proximal; 2. asa alimentaria (1,50 m); 3. circuito de los alimen-
la técnica, sus variantes y las complicaciones de la tos; 4. asa común; 5. estómago excluido; 6. anastomosis gastro-
derivación gástrica laparoscópica. yeyunal; 7. asa biliar; 8. circuito de las secreciones biliares y
pancreáticas; 9. enteroenterostomía (pie del asa).

■ Fundamento y fisiopatología
que en todas las prótesis que están en contacto con el
Una pequeña bolsa gástrica proximal donde llegan los tubo digestivo, es que este anillo de calibración migre al
alimentos se conecta directamente con el intestino interior del estómago (Fig. 1).
delgado mediante una anastomosis gastroyeyunal en un Este montaje provoca una malabsorción que afecta
asa en «Y». De este modo, los alimentos pasan directa- sobre todo a los lípidos, porque sólo pueden absorberse
mente al intestino, evitando la parte distal del estó- en presencia de sales biliares. La malabsorción proteica
mago, el duodeno y el yeyuno proximal. es menor, porque las proteínas aún se absorben en parte
La bolsa gástrica proximal constituye la parte «restric- por la saliva y las secreciones intestinales a todo lo largo
tiva» de la intervención. La experiencia permite en la del asa digestiva. Los glúcidos pueden absorberse a nivel
actualidad extraer algunos principios destacados: la del asa alimentaria y su toma en gran cantidad es una
bolsa debe ser pequeña (20-30 ml de volumen) para de las causas de fracaso [9] después de una derivación
provocar la saciedad y disminuir el riesgo de úlceras gástrica.
anastomóticas. Debe crearse a lo largo de la curvatura Se ha demostrado que, después de una derivación
gástrica menor y orientarse en vertical. La partición por gástrica, la diabetes de tipo 2 mejora con rapidez,
sección, con separación completa entre la bolsa proxi- mucho antes que la pérdida de peso [10]. Además de la
mal y el resto del estómago es necesaria para evitar los pérdida de peso, los otros mecanismos que intervienen
fracasos por repermeabilización de la línea de grapas. son:
Esto es algo que hemos aprendido de las gastroplastias • a nivel del páncreas: la disminución de la insulinorre-
verticales calibradas según Mason, cuya dehiscencia casi sistencia y, por tanto, la mejora de la función de las
sistemática llevó a McLean a proponer la sección [6]. No células beta;
obstante, este grapado con sección conlleva un mayor • a nivel del tubo digestivo, las neurohormonas gastro-
riesgo de fístula. Por último, el diámetro del orificio de intestinales o incretinas: grelina, péptido 1 de tipo
vaciamiento de la bolsa debe ser pequeño (12 mm). Es glucagón (GLP-1), péptido inhibidor gástrico (GIP),
probable que este diámetro varíe con el tiempo y la péptido YY (PYY), por ejemplo.
dilatación secundaria de este orificio explica la recupe-
ración del peso observada después de 2 años. Algunos
autores recomiendan por este motivo la colocación ■ Técnica quirúrgica
alrededor de la bolsa proximal de un anillo de calibrado
con un tubo de elastómero de silicona o de una banda Wittgrove y Clark [4] demostraron, en 1994, que se
protésica [7, 8]. La cuestión no resuelta es saber si es podía realizar una derivación gástrica en un paciente
preciso colocar dicha banda en todas las derivaciones de obeso mediante laparoscopia. Su técnica consistía en la
forma preventiva o utilizarla de forma secundaria en creación de una bolsa gástrica proximal de 10-30 ml,
caso de bolsa demasiado voluminosa. El riesgo, al igual separada del resto del estómago, y un restablecimiento

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad ¶ E – 40-390

circular cuyo yunque se desciende hasta la bolsa gástrica

“ Punto importante
por vía orofaríngea. Se han propuesto muchas variantes
técnicas con posterioridad, sobre todo para la realización
de la anastomosis gastroyeyunal: grapado circular,
Comparada con los procedimientos restrictivos, la grapado lineal o manual. La derivación gástrica sigue
eficacia de la derivación gástrica se traduce por siendo una técnica difícil que requiere una gran expe-
una pérdida de peso más rápida y más marcada riencia en cirugía laparoscópica. La complejidad de la
que se explica por cuatro mecanismos: intervención y la obesidad de los pacientes explican las
• una restricción alimentaria relacionada con la dificultades de la curva de aprendizaje. Un estudio de
pequeña bolsa gástrica; Schauer [14] demuestra que se requiere una experiencia
de más de 100 derivaciones gástricas laparoscópicas para
• una malabsorción cuyo grado depende de la
que la tasa de complicaciones y la duración de la
longitud del asa en «Y»;
operación sean similares a las descritas para las deriva-
• un síndrome de vaciado gástrico precoz
ciones por laparotomía. Parece que el acceso laparoscó-
(dumping), que provoca de un rechazo de los pico es más difícil desde el punto de vista técnico en los
alimentos dulces; pacientes con obesidad mórbida (IMC > 50 kg/m2) y
• una anorexia relacionada con la reducción de la cuando la adiposidad predomina en el abdomen. El
secreción de grelina por el estómago [11]. riesgo de la derivación gástrica aumenta con el IMC. En
La grelina es un péptido que produce apetito. Se los obesos cuyo IMC supera los 60 kg/m2, el riesgo de
segrega sobre todo en el estómago (y un poco en mortalidad es superior al 7% y alcanza el 16% en los
el yeyuno), aumenta la motilidad gástrica e inhibe varones [15]. Esto ha hecho que algunos autores hayan
la secreción de insulina. Su concentración propuesto estrategias en dos fases [16]: gastrectomía en
disminuye después de cada comida por el efecto manguito en primer lugar en la etapa difícil, seguida si
del aporte de glúcidos. Tras una derivación es preciso 1 año después por una derivación gástrica o
gástrica, la concentración de grelina permanece un cruce duodenal, que es más fácil cuando el paciente
muy baja y no fluctúa a lo largo del día. ya ha perdido un 50% de su exceso de peso.
En este artículo se describe paso a paso la técnica que
utilizan los autores (anastomosis gastroyeyunal por
grapado lineal según Lönroth [17]), precisando en cada
etapa las variantes que se proponen para realizar la
“ Punto importante misma intervención.

Además de la pérdida de peso, la eficacia de la Colocación

derivación gástrica sobre la diabetes de tipo El paciente se coloca en decúbito supino, con los
2 puede explicarse por otros dos mecanismos: miembros inferiores en abducción. Los muslos están
• la exclusión del duodeno y del yeyuno proximal ligeramente flexionados en posición semisentada,
(hipótesis del intestino anterior): la diabetes se dispuestos sobre apoyos para que el paciente no se
debería a un efecto «antiinsulina» que impediría la deslice. Se utilizan dos posiciones de la mesa preferen-
respuesta insulínica durante la llegada de los temente: en horizontal o en ligera posición de Trende-
alimentos al duodeno. Cuando los alimentos lenburg para la fase de disección inframesocólica y en
evitan el paso por el duodeno, la tolerancia a la anti-Trendelenburg de 30° para la etapa gástrica. Los
glucosa mejora en los pacientes diabéticos [12]. A puntos de apoyo se protegen para evitar una compre-
nivel del duodeno, habría una competición entre sión, incluido a nivel de los brazos y se colocan medias
las incretinas (GLP-1, PYY, etc.) y otras células de compresión neumática intermitente para prevenir las
producirían un factor desconocido denominado trombosis venosas profundas. El cirujano se sitúa en
«antiincretina». Las incretinas estimulan la bipedestación entre las piernas del paciente (posición
francesa) o bien a su derecha, con el primer ayudante a
secreción de insulina y el desarrollo de las células
su izquierda y el segundo a la derecha, con el monitor
beta. Las antiincretinas tendrían el papel
situado por encima del hombro izquierdo del paciente.
opuesto [13] . La diabetes se debería a un
desequilibrio con demasiadas células productoras
de las antiincretinas, lo que provocaría un retraso Neumoperitoneo
de la respuesta insulínica y después una
El neumoperitoneo se realiza con una aguja de Veress
insulinorresistencia y, por tanto, un hiper- situada en el hipocondrio izquierdo. La punción se
insulinismo y diabetes; efectúa a distancia de la línea media, idealmente bajo el
• la aceleración del tránsito (hipótesis del reborde costal izquierdo a unos 8 cm bajo la apófisis
intestino posterior): la llegada precoz de xifoides para evitar una lesión hepática. La presión
nutrientes sin digerir a la porción distal del intraabdominal debe mantenerse a 13-15 mmHg.
intestino desencadena la secreción de GLP-1 por
las células L del íleon distal y el colon. El GLP-1 es
un péptido anorexígeno que aumenta la secreción
Colocación de los trocares
de insulina y asegura un papel protector, lo que La colocación de los trocares es fundamental, porque
facilita el desarrollo de las células beta del determina que la intervención transcurra con facilidad.
páncreas. Los trocares deben permitir un acceso simultáneo a las
dos regiones supra e inframesocólica (Fig. 2).
En ocasiones es necesario añadir uno o dos trocares:
de la continuidad con un asa en «Y» de Roux, que se de 5 mm en el hipocondrio derecho para separar un
asciende de forma transmesocólica (Fig. 1). La anasto- hígado muy voluminoso o más abajo, en los varones
mosis al pie del asa de realiza con una grapadora lineal con obesidad mórbida (IMC > 60 kg/m2), cuando la
y la anastomosis gastroyeyunal con una grapadora masa grasa predomina en el abdomen.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

3
4

4 T5

b 2
5 1 c
3
T3

1 2
Figura 3. Realización de la bolsa gástrica proximal. Después de
la incisión del ligamento frenicogástrico que libera el ángulo de
a His y el pilar diafragmático izquierdo entre el esófago y el bazo, la
disección de la curvatura gástrica menor vertical comienza más o
menos a la altura donde el 3.er vaso de dicha curvatura contacta
con el estómago, justo para penetrar por detrás en la trascavidad
Figura 2. Posición de los trocares. Los autores de este artículo
de los epiplones; la grapadora lineal (45 mm de longitud; grapas
utilizan 5 trocares: uno de 10 mm a unos 8 cm bajo la apófisis
de 3,5 mm) se introduce por el trocar T5 a la derecha del
xifoides para una óptica de 30°, a la izquierdo de la línea media
paciente. El primer cargador se coloca en perpendicular a la
para evitar el ligamento redondo que suele estar infiltrado por
curvatura menor y después se secciona el estómago, tras verificar
grasa (1). Los tres trocares siguientes deben permitir el paso de la
que el anestesista ha retirado la sonda del estómago. A continua-
grapadora lineal (12 mm como mínimo); se disponen en trián-
ción, la grapadora se introduce por el trocar de trabajo T3 y la
gulo, cuyo centro es el trocar de la óptica: un trocar de 12 mm a
sección del estómago se continúa en vertical, ascendiendo en
nivel de la línea mamaria, bajo el reborde costal izquierdo para
paralelo a la curvatura menor gástrica hasta llegar al ángulo de
una pinza de prensión (a menudo en la zona donde se introdujo
His, con el objetivo de obtener una pequeña bolsa tubular,
la aguja de Veress) (2), un trocar de 12 mm en una vertical
aislada del resto del estómago y orientada en vertical. Es útil
comprendida entre las verticales de T1 y T2, más abajo y a la
calibrar esta sección con una sonda orogástrica del calibre 32 F
izquierda de T1 para una pinza de prensión y la grapadora lineal
que guía la grapadora de corte en vertical. Se necesitan 2-4 car-
(3), un trocar de 5 mm bajo la apófisis xifoides para el separador
gadores (de 45 o 60 mm) para realizar la sección vertical del
hepático flexible (Diamond-Flex) (4) y un trocar de 12 mm
estómago. El último grapado debe realizarse con cuidado sobre
(mano izquierda del cirujano) a la derecha de la línea media, bajo
el ángulo de His, es decir, por delante del pilar izquierdo, entre el
el ligamento redondo del hígado (5). a. Cirujano; b. 1.er ayu-
esófago a la derecha y el polo superior del bazo a la izquierda del
dante; c. 2.° ayudante.
paciente. 1. Primer grapado lineal horizontal; 2. localización de la
«pata de ganso»; 3. pilar izquierdo del diafragma; 4. ángulo de
His; 5. sonda de calibración orogástrica del calibre 32 F;
6. trazado de la sección gástrica.
Exploración y exposición
Se debe explorar el abdomen en busca de adheren-
cias: epiplón mayor o asa de intestino delgado incarce- el objetivo de obtener una pequeña bolsa tubular aislada
rada en la pelvis menor tras una cirugía pélvica o en del resto del estómago y orientada en vertical (Fig. 3).
una hernia umbilical, que es frecuente en pacientes
obesos. Estas adherencias deben liberarse antes de
continuar el procedimiento.
La principal dificultad es, en la parte alta, la exposi-
ción de la región del cardias esofágico, debido a la
hipertrofia grasa del hígado izquierdo, que es muy
“ Punto importante
frecuente. Para visualizar esta región, se debe elevar y
rechazar el hígado con prudencia, debido a su fragilidad, En la parte alta, la disección por detrás del
y la mesa debe bascularse en anti-Trendelenburg de 30° estómago debe abrir el techo de la bolsa omental:
para descender por gravedad la masa visceral del intes- no hay que desviarse ni hacia el hilio esplénico ni
tino delgado, el colon y el epiplón. Por este motivo, los hacia el borde izquierdo del esófago en el plano
autores de este artículo suelen comenzar por la sección frontal, ni hacia el páncreas y la arteria esplénica
del estómago. No obstante, en los pacientes con obesi- en su borde superior en el plano sagital. La
dad mórbida, hay que asegurarse de que el asa intestinal utilización de un disector articulado romo permite
asciende y, por tanto, comenzar por la fase controlar el paso por delante del pilar izquierdo,
inframesocólica. antes de realizar el último grapado.

Creación de la bolsa gástrica

La disección de la curvatura menor gástrica vertical se En ocasiones hay que completar la hemostasia de las
realiza mejor con un bisturí armónico, hasta penetrar por filas de grapas, bien con coagulación, o bien con puntos
detrás de la bolsa omental (trascavidad de los epiplones). en «X», sobre todo en la unión de las líneas de grapado.
La sección del estómago asciende en paralelo a la curva- Algunos autores insisten en la necesidad de una bolsa
tura menor gástrica, hasta alcanzar el ángulo de His, con gástrica pequeña, por lo que comienzan por la sección

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad ¶ E – 40-390

2
3
4 2 3
1

6
4 5
7
Figura 5. Las tres vías de ascenso del asa alimentaria. Además
8 de la vía precólica y pregástrica, que es la técnica más sencilla y la
Figura 4. Localización del vértice del asa yeyunal. La maniobra más utilizada, otras dos vías permiten ascender el asa alimentaria
de ascenso del intestino delgado debe realizarse con precaución, al compartimento supramesocólico. La vía transmesocólica y
porque no hay que equivocarse de asa ni de sentido. La técnica retrogástrica es más corta, pero su técnica es más difícil. Después
más sencilla consiste en que el cirujano se coloque de nuevo de haberla utilizado durante mucho tiempo, en la actualidad los
entre las piernas del paciente y eleve el intestino delgado con dos autores de este artículo la reservan para las situaciones donde es
pinzas atraumáticas colocadas en T3 y T5 y después en T2 y T5: imposible ascender el asa en posición precólica. Consiste en abrir
comenzando en el ligamento de Treitz, se desenrolla el intestino la trascavidad de los epiplones seccionando varios vasos cortos a
delgado hacia arriba en el sentido de las agujas del reloj, colo- lo largo de la curvatura mayor gástrica horizontal. A continua-
cando la futura asa biliar a la derecha del cirujano, bajo el bazo y ción, se secciona el mesocolon transverso cerca de su raíz, justo
la futura asa alimentaria a la izquierda del cirujano, bajo el en el borde inferior del cuerpo del páncreas, esta ventana se sitúa
hígado. Esta maniobra crea un asa en «omega» cuyo vértice es el justo frente al ángulo duodenoyeyunal. Una compresa o un dren
nivel que llega sin tracción a contactar con la parte baja de la de Penrose permiten localizar la ventana mesocólica por la que se
bolsa gástrica. A continuación, este vértice se identifica con un asciende el asa de intestino delgado. De este modo, el asa
lazo vascular. 1. Ángulo de Treitz; 2. bolsa gástrica proximal; alimentaria se asciende gracias al lazo vascular por delante del
3. anastomosis gastroyeyunal; 4. transformación del asa en estómago: esta es la vía transmesocólica y pregástrica. Es más
«omega» en asa en «Y»; 5. enteroenterostomía; 6. asa biliar; corta que la vía precólica, pero más larga que la retrogástrica.
7. futura asa alimentaria; 8. asa común; flecha: desenrollamiento Facilita la realización de la anastomosis gastroyeyunal, porque el
del asa en «omega» en el sentido de las agujas del reloj. estómago excluido no oculta el extremo proximal del asa en «Y»,
de modo que la exposición es mejor. 1. Vía precólica y pregás-
trica; 2. vía transmesocólica y pregástrica; 3. vía transmesocólica
y retrogástrica; 4. colon transverso; 5. estómago.
gástrica partiendo del segundo vaso situado sobre la
curvatura menor, para llegar al ángulo de His después de
uno o dos grapados.
Anastomosis gastroyeyunal
Puede realizarse de cuatro formas diferentes:
Realización del asa alimentaria. • anastomosis mecánica lineal;
Fase supramesocólica • anastomosis mecánica circular transoral;
• anastomosis mecánica circular transgástrica;
La óptica siempre se introduce en el trocar T1, el • anastomosis manual.
cirujano y el primer ayudante se sitúan a la derecha del En primer lugar, presentaremos la anastomosis mecá-
paciente y la mesa de inclina en sentido inverso, en nica lineal que utilizamos en la actualidad de modo
posición de Trendelenburg. El cirujano utiliza dos pinzas preferente y la anastomosis manual, porque ambas son
atraumáticas en T3 y T4 para rechazar el epiplón mayor adecuadas para el ascenso del asa en «omega». La
y el colon transverso, que se mantienen en posición anastomosis circular requiere un asa en «Y» para intro-
elevada con el separador hepático, colocado en T4 bajo ducir la grapadora y se describe en las variantes.
el mesocolon transverso. A continuación, se desenrolla
el intestino delgado, próximo al mesocolon transverso, Anastomosis mecánica lineal
lo que permite localizar el ángulo duodenoyeyunal de Esta técnica fue descrita por Lönroth [17]; es adecuada
Treitz (Fig. 4). para el ascenso del asa en «omega», que nos parece la
opción que mejor protege frente al riesgo de cometer
Ascenso del asa alimentaria errores (Fig. 6).

En ocasiones, el intestino delgado no puede ascender Anastomosis manual

bastante arriba por vía precólica, debido al grosor del Esta técnica requiere una gran destreza en cirugía
mesocolon transverso o a la retracción del mesenterio, laparoscópica [18-20]. El cirujano se sitúa entre las piernas
sobre todo en varones muy obesos. Lo primero que se del paciente. El asa de intestino delgado se suspende en
debe realizar es seccionar el epiplón mayor de forma el estómago (cara anterior o posterior) mediante dos
bivalva para crear un espacio. A veces, es simplemente puntos de fijación o con un plano seromuscular poste-
el grosor del epiplón mayor lo que dificulta el ascenso rior con hilo reabsorbible que une el estómago y el
del asa. Si a pesar de la sección del epiplón mayor el intestino delgado. Después, el intestino delgado se abre
intestino delgado no asciende bien por delante del en su borde antimesentérico con bisturí eléctrico. El
colon transverso, habrá que optar por otra vía (Fig. 5). estómago se abre frente a él a lo largo de la misma

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

2
3
4

5
b

6 c
T5
1 T3 2

Figura 6. Anastomosis gastroyeyunal mecánica lineal. El asa

en «omega» se mantiene en contacto con la bolsa gástrica
gracias al lazo vascular que la suspende. El orificio gástrico se 1
3
realiza justo por debajo o por encima de la zona de grapado
horizontal, con el bisturí eléctrico y procurando no realizar un
falso trayecto submucoso. El intestino delgado se abre bajo el 4
lazo de suspensión. Una grapadora lineal con grapas de 3,5 mm
(azules) se introduce por T3 o en ocasiones por T5. La parte más Figura 7. Las tres dehiscencias mesentéricas. El ascenso del asa
ancha, que contiene el cargador de las grapas, se introduce con alimentaria puede crear tres ventanas mesentéricas: la dehiscen-
cuidado en el intestino delgado. No se debe empujar hasta un cia transmesocólica, cuando el asa se pasa por esta vía (a), el
punto demasiado alto para no arriesgarse a perforar el extremo espacio de Petersen (b) que se crea detrás del asa en «Y» por
del asa. A continuación, el estómago se desciende con dos pinzas debajo del mesocolon transverso, y el defecto mesentérico a
de prensión. La pinza debe orientarse de modo que quede a más nivel del pie del asa en «Y» (c). El ascenso del asa precólica evita
de 1 cm de distancia de la línea de grapas vertical para no causar el riesgo de hernia a través del mesocolon transverso, pero no
isquemia. Después del grapado-sección, queda el orificio de elimina el de incarceración en el espacio de Petersen. Al contra-
entrada de la grapadora, que se cierra manualmente con una rio, el riesgo es más elevado en caso de ascenso precólico,
sutura continua de hilo reabsorbible, colocando una sonda na- porque el espacio de Petersen es entonces mucho mayor que
sogástrica que se desciende hasta el intestino delgado por vía cuando el asa es retrocólica, lo que permite que el intestino se
transanastomótica. A continuación, el anestesista realiza una introduzca por él con facilidad, a veces incluso por completo.
prueba con azul de metileno después de haber pinzado las dos Estas dehiscencias deben cerrarse con hilo no reabsorbible, por-
ramas del asa en «omega». 1. Futura asa alimentaria de la que ya se han publicado varios casos de hernia interna después
«omega»; 2. bolsa gástrica proximal; 3. línea de grapado vertical; del cierre de estas dehiscencias con hilo reabsorbible [18]. a.
4. orificio que debe cerrarse manualmente; 5. futura asa biliar de Dehiscencia transmesocólica; b. espacio denominado «de Peter-
la «omega»; 6. grapadora lineal de 45 mm con grapas de sen»; c. defecto mesentérico del pie del asa. 1. Asa alimentaria;
3,5 mm. 2. asa biliar; 3. enteroenterostomía del pie del asa; 4. asa común.

longitud (unos 3 cm). El plano posterior de la anasto- lineal, se corre el riesgo de provocar una estenosis
mosis se realiza a continuación con una sutura continua peligrosa. Algunos autores han propuesto realizar dos
de hilo reabsorbible. La sonda nasogástrica se desciende grapados de 45 mm enfrentados en direcciones opues-
en ese momento para calibrar la anastomosis. Después, tas, lo que permite cerrar el orificio con un grapado
el plano anterior se cierra con una sutura continua y a lineal.
veces se refuerza con un cuarto plano de cierre seromus-
cular anterior. Transformación del asa en «omega»
en asa en «Y»
Medición del asa alimentaria
Ahora queda por seccionar el asa biliar entre las dos
Una vez que se ha realizado la anastomosis gastroye- anastomosis gastroyeyunal y yeyunoyeyunal, lo que
yunal, el asa en «omega» consta de dos partes (Fig. 6): transforma el asa en «omega» en un asa en «Y». Se
en la parte hepática (a la izquierda del cirujano), se realiza una abertura del mesenterio con el bisturí
encuentra el asa alimentaria, mientras que en la parte armónico y después se secciona el intestino delgado con
esplénica está el asa biliar. Con un lazo vascular, se una grapadora lineal de 45 o 60 mm (grapas de
miden 150 cm en el asa alimentaria, descendiendo en 2,5 mm).
sentido contrario a las agujas del reloj, lo que determina
la longitud de la rama alimentaria del asa en «Y».
Cierre de las ventanas mesentéricas
Anastomosis yeyunoyeyunal del pie Esta maniobra es una etapa esencial. Tanto si el asa se
del asa pasa de forma pre o transmesocólica, el montaje pro-
voca la creación de varias ventanas mesentéricas donde
A 150 cm de la anastomosis gastroyeyunal, el intes- puede incarcerarse el intestino delgado (Fig. 7).
tino delgado del asa alimentaria está unido al asa biliar,
bastante alejado de la anastomosis gastroyeyunal para
permitir la sección final. Una vez que están adosadas de
Drenaje y cierre parietal
este modo las dos asas, se realiza una anastomosis Después de haber verificado la ausencia de angulación
laterolateral entre el asa biliopancreática y el pie del asa o de torsión (acodamiento), a nivel del pie del asa en
en «Y» mediante una grapadora lineal de 45 mm (grapas «Y», se introduce un drenaje aspirativo simple por T5,
de 2,5 mm). El orificio de introducción de la grapadora se coloca por detrás de la anastomosis gastroyeyunal y
se cierra a continuación, preferentemente de forma se asciende a lo largo del grapado vertical, hasta el pilar
manual. Si este orificio se cierra mediante una grapadora diafragmático izquierdo. En caso de hemorragia a nivel

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad ¶ E – 40-390

de las suturas gástricas, el drenaje puede evacuar una

colección hemática. Por último, para prevenir una
oclusión por incarceración del intestino delgado en un
orificio parietal, los autores de este artículo cierran
1
siempre todos los orificios de los trocares mayores de
10 mm con hilo reabsorbible, utilizando un pasahílos o 2
una aguja de Reverdin.

■ Variantes técnicas
3

Entre las numerosas variantes técnicas que se han

descrito, los autores de este artículo sólo citarán las que 4
aportan una auténtica modificación:
• asa en «Y» y realización de la anastomosis gastroye-
yunal con una grapadora mecánica circular;
• derivación en «omega».

Anastomosis gastroyeyunal mecánica Figura 8. Anastomosis gastroyeyunal circular con paso transo-
circular ral del yunque. La sonda gástrica se introduce por vía oral y se
empuja hasta que contacta con el extremo de la bolsa gástrica en
La anastomosis gastroyeyunal se realiza con una el punto medio de la línea de grapas. En ese punto se realiza un
grapadora mecánica circular, cuyo yunque puede intro- orificio con el bisturí armónico para exteriorizar la sonda, que sale
ducirse o bien por la boca o bien por una abertura en del abdomen a través de T3. Una tracción ligera aplicada a la
el estómago. Como la grapadora circular debe colocarse sonda permite llevar el yunque al interior de la bolsa gástrica.
en el extremo del asa de intestino delgado, esta técnica Para facilitar su paso por la hipofaringe, la cabeza del paciente
no permite ascender el asa en «omega» y obliga a debe bascularse en hiperextensión durante esta maniobra. Una
realizar en primer lugar un asa en «Y». Entonces, las vez colocado el yunque, el hilo y la sonda se seccionan y después
fases de la intervención son: se elabora una bolsa de tabaco alrededor del eje del yunque. Con
• en primer lugar, la fase inframesocólica: localización la grapadora Orvil, la cabeza del yunque sólo bascula cuando su
del ángulo de Treitz, medición del asa biliar (alrede- eje está correctamente encajado en la grapadora. En ese mo-
dor de 50 cm: en realidad lo que importa es que esta mento, el trocar T3 se retira momentáneamente para permitir la
asa sea lo bastante larga para exteriorizarla con una introducción de la grapadora circular por su orificio dilatado.
ostomía en caso de fístula). La sección del intestino Para evitar una contaminación parietal durante su extracción, la
delgado se realiza a este nivel con la grapadora lineal grapadora debe protegerse con una funda plástica. El extremo
de 45 mm (grapas de 2,5 mm). A continuación, se proximal del asa en «Y» se abre con el bisturí armónico y después
recomienda localizar el lado del «asa alimentaria» la grapadora se introduce en ella 6-7 cm antes de perforar con la
(para lo que se realizan pequeñas marcas en la serosa punta el borde antimesentérico, tras lo que la punta se conecta
con el bisturí eléctrico, por ejemplo). Después, se con el yunque de la grapadora y después ésta se cierra y se activa.
miden 150 cm en el asa alimentaria, descendiendo en 1. Bolsa gástrica proximal; 2. yunque introducido por la boca;
el sentido inverso de la agujas del reloj, y la anasto- 3. extremo proximal del asa en «Y»; 4. grapadora circular.
mosis del pie del asa se realiza del mismo modo (cf
supra);
• a continuación, la fase supramesocólica: realización lesión, etc.) y el riesgo de contaminación parietal
de la bolsa gástrica (cf supra) y después la anastomo- durante la retirada de la grapadora circular (que debe
sis gastroyeyunal circular transoral o transgástrica. prevenirse mediante una funda protectora). La anasto-
mosis por vía transgástrica evita el bloqueo del yunque,
Anastomosis circular con paso transoral pero sigue exponiendo a la contaminación parietal. Las
del yunque de la grapadora anastomosis lineal y manual reducen el riesgo de
Esta técnica de anastomosis fue descrita inicialmente infección a nivel de los orificios de los trocares y el
por Wittgrove [4] con una grapadora circular provista de riesgo de hemorragia en la anastomosis. Por otra parte,
un yunque rígido de 21 mm. Ha sido responsable de un parecen existir más estenosis después de la anastomosis
número demasiado grande de estenosis y recientemente circular que de la de tipo lineal, menos aún después de
se ha modificado por una grapadora dotada de un la anastomosis manual.
yunque basculante de 25 mm, preacondicionado y
fijado a una sonda gástrica del calibre 18 French (EEA Derivación en «omega»
Orvil) [21] (Fig. 8).
El fondo de saco por el que se introduce la grapadora La derivación en «Y» es una técnica difícil y que
se estrecha resecando el extremo abierto del asa en «Y» conlleva complicaciones, sobre todo a nivel de las dos
mediante una grapadora lineal (grapas de 2,5 mm) y anastomosis. En 2001, Rutledge [22] publicó unos resul-
después se verifica la anastomosis con una prueba de tados excelentes de una técnica en la que sólo se usaba
azul de metileno. una anastomosis gastroyeyunal: la «miniderivación»
(Fig. 10).
Anastomosis transoral con paso Un estudio prospectivo aleatorizado demostró, en
2005 [23], que esta técnica proporcionaba una pérdida de
transgástrico del yunque de la grapadora
peso similar a la derivación gástrica clásica, con una
Esta variante difiere de la previa por la colocación del duración de la intervención más corta y, sobre todo, con
yunque, que debe situarse en el momento de la realiza- una tasa de complicaciones precoces más baja. Por
ción de la bolsa gástrica proximal (Fig. 9). tanto, los autores de este artículo han evaluado esta
Estas técnicas de anastomosis circular tienen la técnica y recientemente han publicado los primeros
ventaja de ser exclusivamente mecánicas y, por tanto, resultados [24], que confirman su eficacia y seguridad: la
más fáciles de reproducir. La anastomosis por vía tran- derivación en «omega» evita sobre todo las complica-
soral tiene dos inconvenientes: las posibles complicacio- ciones debidas al pie del asa de la derivación gástrica en
nes del descenso del yunque (bloqueo en la hipofaringe, «Y», que no son infrecuentes (fístulas, acodamiento,

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

es muy distinta a la de la gastroyeyunostomía por úlcera

descrita antiguamente y con la que sus detractores la
compararon erróneamente; el tubo gástrico conservado
es largo y estrecho y, sobre todo, la anastomosis gastro-
2 yeyunal no se realiza sobre la primera asa yeyunal, sino
1
a 2 m en sentido distal del ángulo de Treitz, donde la
3
secreción biliopancreática está más diluida. Sin embargo,
en este caso, la dehiscencia de la sutura es más grave,
porque se ve favorecida por la secreción biliopancreá-
tica. En caso de reintervención por fístula, el primer
paso consiste en transformar la «omega» en un asa en
«Y». Esta técnica, aún poco extendida, requiere que se
recopile una experiencia suficiente para que pueda
compararse con la derivación clásica en «Y». Se han
publicado los primeros resultados a largo plazo (8 años),
Figura 9. Anastomosis gastroyeyunal circular tras el paso pero aún falta por realizar las endoscopias gástricas
transgástrico del yunque. Después de haber realizado la primera tardías.
sección gástrica perpendicular a la curvatura menor, el yunque se
introduce en el abdomen. Se efectúa una incisión a nivel del
fondo gástrico (en el futuro estómago excluido) para introducir ■ Postoperatorio
el yunque en el estómago, y después se realiza otra incisión en el La vigilancia de estos pacientes debe ser muy atenta,
medio de la línea horizontal de grapas. Por este orificio situado a porque en caso de complicación los signos suelen ser
través de la sutura, se introduce una pinza de prensión con la que engañosos (cf infra). Se realiza un tránsito esofagogás-
se sujeta el yunque y se coloca en contacto con la línea de grapas. trico el día 3 y, si la exploración es normal, el paciente
Es útil fijar el yunque a un extremo de la sonda gástrica para puede ingerir líquidos el día 4. El drenaje se moviliza el
facilitar su agarre con la pinza. Se realiza una bolsa de tabaco día siguiente y después se retira de forma progresiva si
alrededor del eje del yunque y la anastomosis se efectúa de forma el contenido recogido no tiene un aspecto anómalo.
idéntica. La gastrostomía del fondo se cierra con una sutura Durante los primeros 7 días, sólo se toma una dieta
continua o con grapas, tras lo que se finaliza la realización de la líquida. Durante las 3 semanas siguientes, la alimenta-
bolsa gástrica proximal, efectuando una sección vertical del ción será semilíquida. A partir del 30.° día, el paciente
estómago hasta el nivel del ángulo de His. 1. Orificio a través de puede reanudar de forma progresiva una alimentación
la sutura; 2. incisión en el fondo gástrico; 3. yunque. normal, con una dosis proteica de al menos 50 g/día. La
intolerancia a la carne roja es frecuente los primeros
meses, pero el pescado y los lácteos permiten un aporte
suficiente en la mayoría de los casos. Las bebidas y
alimentos azucarados deben evitarse, por el riesgo de
síndrome de vaciamiento gástrico acelerado. El paciente
suele recibir el alta hospitalaria el 7.° día con una
1 prescripción de inhibidores de la bomba de protones y
2
de ácido ursodesoxicólico para prevenir la litiasis biliar.
Se revisa en consulta al mes de la operación, luego cada
3
3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el
4
segundo y, después, de forma anual. A partir del primer
mes, se prescriben de forma sistemática suplementos
5 vitamínicos y de oligoelementos (calcio, hierro, polivi-
tamínicos, vitamina B12).

“ Punto importante
Ejemplo de suplementación vitamínica tras
una derivación (debe adaptarse en función
de los análisis de sangre)
2 • Vitamina B 12 : inyección intramuscular cada
m 6
3 meses
• Calcio 1.000 mg: 1 comprimido por la noche
Figura 10. Derivación en «omega». Consiste en seccionar un
• Vitamina D: 100.000 UI, 1 ampolla por vía oral
tubo gástrico largo y estrecho (como en una gastrectomía en
manguito), comenzando justo por encima de la pata de ganso en
cada 3 meses
el ángulo de la curvatura menor. El asa yeyunal se mide a 2 m del • Hierro + vitamina B 9 : 1 comprimido cada
ángulo de Treitz, se asciende de forma precólica en el sentido de 12 horas
las agujas del reloj (asa biliar a la derecha del cirujano, asa • Polivitamínicos (zinc, selenio, etc.):
alimentaria a la izquierda) y se anastomosa al tubo gástrico 2 comprimidos por la mañana
mediante una anastomosis mecánica lineal. 1. Bolsa proximal =
tubo gástrico largo y estrecho; 2. anastomosis gastroyeyunal
lineal; 3. localización de la «pata de ganso»; 4. asa alimentaria;
5. ángulo de Treitz; 6. asa biliar. ■ Complicaciones
hernia interna). A semejanza de otras series publicadas,
Mortalidad
los autores de este artículo no han encontrado casos de La mortalidad después de una derivación laparoscó-
reflujo biliar, ni de úlcera péptica frecuente. Esta técnica pica se estima en el 0,16-0,58% (Cuadro I) [25-27].

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad ¶ E – 40-390

Cuadro I.
Mortalidad tras la derivación laparoscópica.
Número total Número Número de Mortalidad de las Mortalidad de las
de laparoscopias altas laparoscopias bajas laparoscopias altas laparoscopias bajas
Marmuse [25] 11.451 6.072 5.379 47 23
0,8% 0,4%

Buchwald [26] 85.048 0,41% 0,16%

Morino [27] 1.106 425 681 2 4

0,47% 0,58%

Morino ha observado seis fallecimientos en drenaje y a utilizar una sonda de alimentación enteral
1.106 pacientes (0,58%): tres por causa técnica (una en posición yeyunal o bien a realizar una yeyunostomía
hernia interna, dos fístulas) y tres por causa general (dos de tipo Witzel. También hay que aplicar el tratamiento
por dificultad respiratoria y una descompensación de la peritonitis supramesocólica.
cardíaca).
Hay tres factores que se asocian a una mayor morta- Hemorragias
lidad [26, 27]: edad > 55 años, sexo masculino y peso > En el postoperatorio inmediato, las líneas de grapas
160 kg. pueden sangrar de forma intraluminal o a la cavidad
peritoneal. La frecuencia media es del 2,3%. El hemope-
ritoneo es fácil de diagnosticar cuando se ha colocado
Morbilidad un drenaje; en caso de duda y de inestabilidad hemodi-
Las complicaciones precoces pueden ser técnicas o námica, lo más seguro es realizar una laparoscopia. Las
sistémicas. hemorragias intraluminales pueden localizarse en la
bolsa gástrica, en la anastomosis gastroyeyunal (y causar
Complicaciones técnicas hematemesis), pero también en el estómago excluido y
Fístulas anastomóticas en la anastomosis yeyunal. En caso de melena, cual-
quiera de los sitios puede ser el origen. Se puede inten-
Las fístulas anastomóticas son las complicaciones más tar una fibroendoscopia cuando el origen es alto y
graves de la derivación. Su frecuencia varía entre el 0 y realizar una esclerosis, pero el riesgo de perforación es
el 5,6% (incidencia media, 2,1%). Se deben a un gra- elevado; si la hemorragia persiste a pesar de interrumpir
pado defectuoso (a tensión o causante de isquemia) y la heparina, es preferible realizar una laparoscopia, que
disminuyen con la experiencia [14]. La fístula se puede en ocasiones muestra una dehiscencia del estómago
localizar en la gastroyeyunostomía (70%) o el pie del asa excluido o del asa por coágulos.
(15%), pero también puede deberse a la dehiscencia de La prevención de estas hemorragias requiere una
la bolsa gástrica (6%) o del estómago excluido (9%). La buena elección de las grapas (3,5 mm para el estómago,
mayor parte se produce en el postoperatorio inmediato 2,5 mm para el intestino delgado), una hemostasia
(antes del día 10). El diagnóstico es difícil, porque los cuidadosa en las líneas de grapas o la utilización de
signos son engañosos. Los primeros síntomas suelen bandas de tejido sintético o biológico de refuerzo. La
limitarse a molestias o dolor en el hombro izquierdo. anastomosis manual tiene menos riesgo de hemorragia.
Los dos signos más frecuentes son una taquicardia
superior a 120 lpm inexplicable y polipnea. Estos signos Oclusiones precoces
deben hacer que se sospeche una fístula anastomótica La aparición de una oclusión precoz después de una
hasta que se demuestre lo contrario, porque la fiebre y derivación se debe a un defecto de la realización de la
los signos peritoneales casi siempre están ausentes. Para anastomosis del pie del asa, o bien a una hernia interna.
confirmar el diagnóstico, el tránsito con contraste La obstrucción de la anastomosis yeyunal puede deberse
hidrosoluble ofrece falsos negativos en el 25-50% [28] de a una estenosis (grapado de 45 cerrado mecánicamente,
los casos y no permite visualizar ni el estómago por ejemplo) o a una torsión del asa biliar (acoda-
excluido ni la yeyunoyeyunostomía. Si el paciente obeso miento). Es muy grave, pero poco sintomática: la
se puede introducir en el aparato de tomografía compu- distensión progresiva del estómago sólo causa una
tarizada (TC), debe realizarse una exploración con sensación de distensión, a menudo con hipo y dolor
contraste intravenoso y digestivo, pero en estos casos escapular que deben hacer sospechar el cuadro. La
también hay un riesgo de falsos negativos superior al radiografía simple de abdomen muestra en tal caso un
35% [28]. Puede que se observe un absceso subfrénico estómago distendido, en ocasiones con un nivel líquido,
izquierdo, que en ocasiones se puede drenar de forma y la TC confirma el diagnóstico. Si el diagnóstico no se
percutánea sin reintervención. realiza de forma precoz, existe el riesgo de una ruptura
En la práctica, no se debe esperar; si la TC no se de la línea de grapas gástrica, con peritonitis. La inter-
puede realizar de inmediato, no hay que dudar en vención consiste en realizar de urgencia una gastrosto-
recurrir a una laparoscopia exploradora ante la mínima mía de descompresión con una derivación para evitar la
duda. estenosis.
Si la reintervención se hace de forma precoz, en La oclusión por una hernia interna es una incarcera-
ocasiones es posible repetir una sutura sobre la fístula de ción del intestino delgado en uno de los espacios
la anastomosis gastroyeyunal o del pie del asa, colo- mesentéricos creados en el momento de la realización
cando un dren en la zona y una sonda nasogástrica. No del asa en «Y» (cf Fig. 7). En la actualidad, los cirujanos
obstante, en la mayoría de las ocasiones ya hay un cierran estos espacios y las hernias internas suelen
cuadro de peritonitis y seudomembranas (en ocasiones observarse pasado un tiempo de la intervención, cuando
desde el 2.° día) que obligan, en el caso de las fístulas el adelgazamiento reduce el grosor de los mesos, lo que
gastroyeyunales, a realizar una fistulización dirigida con aumenta los espacios donde el intestino delgado, que es
sonda de Pezzer o con un dren de Kehr (según el más móvil, puede incarcerarse.
tamaño de la solución de continuidad) y en las fístulas Cuando el asa en «Y» se ha ascendido por vía trans-
de la yeyunostomía, a colocar una doble ostomía, mesocólica, puede rodearse de una esclerosis retráctil del
asociada a un lavado peritoneal abundante y difuso, un mesocolon transverso. Esta oclusión se produce en el

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

primer mes, en forma de vómitos o de intolerancia que preferimos la derivación en «omega», que no
alimentaria. El tránsito esofagogastroduodenal muestra conlleva anastomosis en el pie del asa y suprime estos
una estenosis proximal del asa en «Y», bajo la anasto- riesgos de hernia interna.
mosis gastroyeyunal. Se debe realizar una laparoscopia
que permite resecar la estenosis. Estenosis anastomóticas
Por último, el intestino delgado también puede Las estenosis de la anastomosis gastroyeyunal se
estrangularse en un orificio de los trocares. Se deben producen en los dos primeros meses. Se ponen de
reparar los defectos mayores de 10 mm. manifiesto por vómitos o intolerancia alimentaria. El
diagnóstico se confirma por la endoscopia, que permite
Complicaciones sistémicas el tratamiento mediante dilatación neumática. La
persistencia de los vómitos puede provocar una carencia
Entre las complicaciones sistémicas más frecuentes, se
vitamínica, sobre todo de vitamina B1, con un riesgo de
deben citar las de tipo tromboembólico, las respiratorias
polineuropatías o de síndrome de Wernicke [34].
y la rabdomiólisis.
La embolia pulmonar sigue siendo en la actualidad Exclusión gástrica
una de las principales causas de mortalidad en cirugía
La dificultad de la derivación se debe al hecho de que
de la obesidad. La deambulación precoz que permite la
el estómago excluido no puede explorarse mediante
laparoscopia, la compresión neumática intermitente y la
endoscopia. Por fortuna, los riesgos de úlcera son
heparina de bajo peso molecular han disminuido consi-
escasos (0,3%). Aún queda el problema de la evolución
derablemente este riesgo (0,37%). Los pacientes que
a largo plazo del estómago excluido: en un 9% de los
sufren una obesidad visceral, que tienen un IMC >
casos se produce una metaplasia mucosa, pero sin un
60 kg/m2, una estasis venosa con úlceras de las piernas
mayor riesgo de cáncer. Hasta donde saben los autores
o dermatitis ocre, antecedentes de trombosis profunda o
de este artículo, se han descrito cinco casos de cáncer en
de embolia pulmonar presentan un riesgo más
el estómago excluido de pacientes en quienes no se
elevado [29].
había realizado una endoscopia preoperatoria [35]. Se
La laparoscopia tiene menos repercusión sobre la
produjeron entre 1 y 22 años después de la derivación.
función ventilatoria que la cirugía abierta, lo que ha
En la endoscopia se observa un 30-60% de anomalías
disminuido el riesgo de complicaciones pulmonares
mucosas y un 20-30% de colonización por Helicobacter
(0,6%) [30] . Aún persisten los riesgos de dificultad
pylori [36], cuyo papel carcinógeno es conocido en la
respiratoria aguda o de bronconeumonías. La presencia
actualidad. Por tanto, la detección y la erradicación de
de neumopatías con polipnea, fiebre o taquicardia debe
Helicobacter pylori son una etapa previa indispensable en
hacer que se busque una fístula.
la derivación gástrica.
La necrosis muscular secundaria a una compresión
prolongada sobre la mesa de operaciones puede causar Litiasis biliar
una rabdomiólisis, que es una complicación infrecuente,
pero grave, porque puede derivar a una insuficiencia En los pacientes obesos, se ha demostrado que
renal aguda [31]. Cuando la intervención dura más de la pérdida de peso rápida favorece la aparición de
5 horas, sobre todo en pacientes con obesidad mórbida colelitiasis [37]. Un tratamiento profiláctico con ácido
(IMC > 60 kg/m2), hipertensos y diabéticos, se debe ursodesoxicólico (600 mg/día durante 6 meses) previene
pensar en realizar un análisis periódico de la creatina la litiasis después de esta intervención [38].En caso de
fosfocinasa. La mejor prevención consiste en almohadi- litiasis sintomática, se debe realizar una colecistectomía
llar a conciencia los puntos de apoyo. junto con la derivación gástrica; cuando la litiasis es
asintomática, las opiniones son divergentes, porque la
colecistectomía prolonga la duración de la operación.
Complicaciones tardías
Las complicaciones tardías pueden ser: úlceras, este- Carencias vitamínicas
nosis anastomóticas, oclusiones, litiasis biliar y carencias La derivación gastroyeyunal evita la parte proximal
vitamínicas. del intestino delgado, donde se produce la absorción de
ciertas vitaminas indispensables y del hierro, por lo que
Úlceras anastomóticas
crea una enfermedad intestinal iatrogénica.
Se producen sobre todo en los dos primeros meses Carencia de hierro. Dado que el hierro se absorbe
después de la derivación. Su frecuencia se estima en un normalmente en el duodeno y el yeyuno proximal, la
0,4-5%. Se ponen de manifiesto por vómitos, pirosis o carencia de este metal se produce en el 50% de los
hemorragia y suelen resolverse con un tratamiento casos, sobre todo en mujeres en edad fértil. La toma oral
médico [32]. de hierro debe ser sistemática (200-500 mg/día), vigi-
lando la ferritina, que es el marcador de los depósitos de
Oclusiones tardías
hierro, antes de que se produzca una anemia.
Su frecuencia media es del 2,8% y en dos tercios de Carencia de vitamina B12. También es frecuente.
los casos se deben a hernias internas. Otras causas son Puede causar una anemia macrocítica o trastornos
las adherencias y las eventraciones. En el estudio de neurológicos (parestesias, irritabilidad, depresión,
Higa [33], 44/66 (67%) se situaban en el orificio trans- astenia); se debe a una disminución del aporte, pero
mesocólico, 14/66 (21%) en el pie del asa y 5/66 (7%) también de la absorción por un déficit de factor intrín-
en el espacio de Petersen. El diagnóstico de estas hernias seco. La suplementación puede ser oral diaria o
es difícil: se manifiestan 2-3 años después de la deriva- mediante inyección intramuscular mensual.
ción por episodios de dolor posprandial intenso. Fuera Calcio y vitamina D. Los aportes de calcio son
de las crisis, las exploraciones son rigurosamente nor- insuficientes, al igual que su absorción, por un déficit de
males. La TC realizada durante una crisis puede mostrar vitamina D. El aumento de la hormona paratiroidea
un grupo de asas dilatadas o signos de ingurgitación refleja una disminución de la reserva ósea y un riesgo de
vascular del mesenterio [28], aunque la tasa de falsos osteoporosis. El aporte de calcio debe ser de alrededor
negativos es superior al 20%, lo que hace que sea de 1 g/día.
aconsejable realizar una laparoscopia exploradora en Carencia de vitaminas del grupo B. Las carencias
caso de crisis dolorosa persistente o recidivante [33]. Por del aporte de estas vitaminas deben prevenirse. Pueden
último, no debe olvidarse que si la oclusión se produce causar signos neurológicos (confusión, trastornos oculo-
en el asa biliar, es poco sintomática y puede causar una motores, ataxia, etc.), que pueden llegar hasta un
perforación mortal. Esta es una de las razones por las síndrome de Wernicke. La carencia de ácido fólico (B9)

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad ¶ E – 40-390

es sobre todo problemática en caso de embarazo, pues [5] Chevallier JM, Paita M, Rodde-Dunet MH, Marty M,
dicha vitamina es necesaria para el desarrollo del Nogues F, Slim K, et al. Predictive factors of outcome after
sistema nervioso del embrión, que se realiza en los gastric banding: a nationwide survey on the role of center
primeros quince días tras la concepción. Las mujeres activity and patients’ behavior. Ann Surg 2007;246:1034-9.
deben ser informadas de ello: se debe prever una anti- [6] McLean L, Rhode B, Sampalis J, Forse A. Results of the
concepción eficaz durante 12-18 meses después de la surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993;165:155-62.
derivación y después hay que administrar una suple- [7] Fobi M, Lee HL, Holmes R, Cabinda D. Gastric bypass
mentación adecuada a las mujeres que deseen quedarse operation for obesity. World J Surg 1998;22:935-7.
embarazadas después. [8] Capella J, Capella R. The weight reduction operation of
Carencia de proteínas. Es infrecuente después de la choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass. Am
derivación; indica una desnutrición. El rechazo de la J Surg 1996;171:74-9.
carne, el pescado y los lácteos puede contribuir a ella. [9] Brolin RE, Robertson L, Kenler H, Coddy R. Weight loss and
Todos estos riesgos de déficits destacan la relevancia de dietary intake after vertical banded gastroplasty and Roux-
una vigilancia periódica y a largo plazo de todos los en-Y gastric bypass. Ann Surg 1994;220:782-90.
pacientes operados. [10] Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB,
Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An
operation proves to be the most effective therapy for adult-
Reversibilidad onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222:339-52.
[11] Cummings DE, Shannon MH. Roles of ghrelin in the
La derivación gástrica no es un procedimiento irre-
regulation of appetite. Arch Surg 2003;138:389-96.
versible. Varios artículos han descrito las conversiones a [12] Laferrère B, Heshka S, Wang K, Khan Y, McGinty J,
una anatomía normal, cuyas indicaciones han sido: una Teixeira J, et al. Incretin levels and effect are markedly
estenosis anastomótica refractaria a las dilataciones, un enhanced 1 month after Roux-en-Y gastric bypass surgery in
síndrome de vaciamiento gástrico acelerado invalidante, obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:
la necesidad de explorar el estómago distal (cáncer 1709-16.
gástrico en el estómago excluido) o las consecuencias [13] Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D,
metabólicas demasiado graves (malabsorción proteica, Mingrone G, et al. The mechanism of diabetes control after
hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno, etc.). La gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal
técnica para recuperar la anatomía normal obliga a small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann
realizar una disección cuidadosa, con liberación de las Surg 2006;244:741-9.
adherencias para identificar con certeza las dos anasto- [14] Schauer P, Ikramudin S, Hamad G, Gourash W. The learning
mosis y las tres asas. Consta de cuatro fases: curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases.
• sección del asa biliar aislada de la antigua enteroen- Surg Endosc 2003;17:212-5.
terostomía; [15] Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic
• sección del asa alimentaria aislada de la antigua biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series
gastroyeyunostomía; of 40 consecutive cases. Obes Surg 2000;10:514-23.
• nueva anastomosis gastrogástrica, preferentemente [16] Moy J, Pomp A, Dakin G, Parikh M, Gagner M. Laparoscopic
manual; sleeve gastrectomy for morbid obesity. Am J Surg 2008;196:
• nueva anastomosis yeyunoyeyunal, totalmente 56-9.
manual. [17] Olbers T, Lönroth H, Fagevik-Olsen M, Lundell L.
Laparoscopic gastric bypass: development of technique,
respiratory function and long-term outcome. Obes Surg 2003;
■ Conclusión [18]
13:364-70.
Higa K, Ho T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric
bypass: technique and 3-year follow-up. J Laparoendosc Adv
La técnica de la derivación gástrica es en la actualidad
Surg Tech A 2001;11:377-82.
un método muy estandardizado, pero sigue siendo un
[19] Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R,
procedimiento laparoscópico difícil, para el que la curva Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y
de aprendizaje obliga a realizar 50-100 intervenciones. gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:
La técnica de Lönroth es la más didáctica, porque el 515-52.
ascenso del asa en «omega» evita los errores y su [20] DeMaria E, Sugerman H, Kellum J, Meador J, Wolfe L.
transformación en asa en «Y» es fácil. La anastomosis Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y
gastroyeyunal mecánica lineal es la más sencilla de gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002;235:
aprender y la que presenta menos morbilidad; la 640-7.
anastomosis circular es más fácil, pero expone a ciertos [21] Nguyen N, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM, Wilson SE.
riesgos infecciosos o estenosis; la anastomosis manual Advances in circular stapling technique for gastric Bbypass:
implica un dominio avanzado de la laparoscopia. La transoral placement of the Anvil. Obes Surg 2008;18:611-4.
derivación en «omega» evita las complicaciones relacio- [22] Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first
nadas con la enteroenterostomía y las hernias internas, 1 274 cases. Obes Surg 2001;11:276-80.
pero aún no se dispone de una evaluación a largo plazo. [23] Lee WJ, Yu PJ, Wang W, Chen TC, Wei PL, Huang MT.
Como sucede siempre en la cirugía de la obesidad, la Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the
indicación de una derivación gástrica debe plantearse en treatment of morbid obesity: a prospective randomized
el contexto de una evaluación multidisciplinaria. La controlled clinical trial. Ann Surg 2005;242:20-8.
técnica y el seguimiento deben ser rigurosos. [24] Chakhtoura G, Zinzindohoué F, Ghanem Y, Ruseykin I,
Dutranoy JC, Chevallier JM. Primary results of laparoscopic
.

mini-gastric bypass in a french obesity-surgery specialized

■ Bibliografía [25]
university hospital. Obes Surg 2008;18:1130-3.
Marmuse JP. Bypass gastrique. In: Chevallier JM, Pattou F,
[1] Mason EE, Ito C. Gastric bypass. Ann Surg 1969;170:329-39. editors. Chirurgie de l’obésité. Monographie de l’AFC. Paris:
[2] Printen JK, Mason EE. Gastric surgery for relief of morbid Arnette; 2004.
obesity. World J Surg 1998;22:925-35. [26] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends
[3] Griffen WO, Young VL, Stevenson CC. A prospective in mortality in bariatric surgery: a systematic review and
comparaison of gastric and jejunoileal bypass procedures for meta-analysis. Surgery 2007;142:621-32.
morbid obesity. Ann Surg 1977;186:500-9. [27] Morino M, Toppino M, Forestieri P, Angrisani L, Allaix ME,
[4] Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Scopinaro N. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13
Roux-en-Y: 500 patients: technique and results with 3-60 871 morbidly obese patients from a national registry. Ann Surg
months follow-up. Obes Surg 2000;10:233-9. 2007;246:1002-7.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-390 ¶ Técnicas de derivación gástrica para el tratamiento de la obesidad

[28] Blachar A, Federle M, Pealer K, Ikramuddin S, Schauer P. [35] Harper JL, Beech D, Tichansky DS, Madan AK. Cancer in the
Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y bypassed stomach presenting early after gastric bypass. Obes
gastric bypass surgery: clinical and imaging findings. Surg 2007;17:1268-71.
Radiology 2002;223:625-32. [36] Sharaf RN, Weinshel EH, Bini EJ, Rosenberg J, Sherman A,
[29] Sapala JA, Woods MH, Shuhknecht MP, Sapala MA. Fatal Ren CJ. Endoscopy plays an important preoperative role in
pulmonary embolism after bariatric operations for morbid bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:1367-72.
obesity: a 24-year retrospective analysis. Obes Surg 2003;13: [37] Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Brewer WH,
819-25. Moore EW. Gallstone formation after rapid weight loss: a
[30] Nguyen NT, Lee SL, Goldman C. Comparison of pulmonary prospective study in patients undergoing gastric bypass
function and postoperative pain after laparoscopic versus surgery for treatment of morbid obesity. Am J Gastroenterol
open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg 2001; 1991;86:1000-5.
192:469-77. [38] Sugerman HJ, Brewer WH, Shiffman ML, Brolin RE,
[31] Mognol P, Vignes S, Chosidow D, Marmuse JP. Fobi MA, Linner JH, et al. A multicenter, placebo-controlled,
Rhabdomyolysis after laparoscopic bariatric surgery. Obes randomized, double-blind, prospective trial of prophylactic
Surg 2004;14:91-4. ursodiol for the prevention of gallstone formation following
[32] Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, Wolfe L. gastric-bypass-induced rapid weight loss. Am J Surg 1995;
Stomal complications of gastric bypass: incidence and 169:91-6.
outcome of therapy. Am J Gastroenterol 1992;87:1165-9.
[33] Higa K, Ho T, Boone K. Internal hernias after laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment and Para saber más
prevention. Obes Surg 2003;13:350-4.
[34] Chaves Lopes LC, Faintuch J, Kahwage S, deAssisAlencar F. Marmuse JP. Bypass gastrique. In: Chevallier JM, Pattou F, editors.
A cluster of polyneuropathy and Wernike-Korsakoff Chirurgie de l’obésité. Monographie de l’AFC. Paris:
syndrome in a bariatric unit. Obes Surg 2004;12:328-34. Arnette; 2004. p. 109-46.

J.-M. Chevallier, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).

Faculté de médecine Paris 5-René Descartes, Service de chirurgie digestive, Hôpital européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015
Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chevallier J.-M. Techniques des by-pass gastriques pour
obésité. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-390, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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