HISTORIA CLINICA
Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Especialidad: MEDICINA GENERAL Fecha Atención: 2024-06-04 [Link]
Sede: IPS HOSPITAL SAN JOSE DE TIBU
Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA Identificación: CC - 60438153 Sexo: F Edad: 41 años 4 meses 10 días
Fecha Nacimiento: 1983-01-25 Ocupación:
Dirección: ASENTAMIENTO INDIGENA Teléfono: 3143583213 Ciudad Residencia: TIBU
Régimen: Subsidiado
Convenio: COMFAORIENTE CAPITA ASIS TIBU-EL CARMEN/TEORAMA CCF050-126-2024
Asegurador: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. DEL ORIENTE COLOMBIANO - COMFAORIENTE
Rango: RANGO 1 Estado Civil: Discapacidad: Sin Discapacidad
Etnia: Negra Religión: Cristiana Población: Ninguna
Motivo Consulta:
"VALORACIÓN DE PARACLINICOS"
Enfermedad Actual:
PACIENTE FEMENINO DE 41 AÑOS DE EDAD, PROCEDENTE DE COMUNIDAD INDIGENA ADOGSARIRA,QUEIN ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU HERMANA, AL SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA PARA VALORACIÓN DE PARACLINICOS DEL 28-05-2024. SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO POR PARTE DE GINECOLOGIA POR CICLOS MENSTRUALES HIPERMENORREICOS Y
DISMENORREICOS, AL MES MESTRUA CADA 2 SEMANAS. EN CONSULTA CON GINECOLOGIÁ EVIDENCIO QUE DESEO DE GESTACIÓN CON UNION MARITAL DE 5 AÑOS DE EVOLUCION
SIN ANTICONCEPCION Y SIN LOGRAR EMBARAZO. CUENTA CON ECOGRAFIA PELVICA TRANS-ABDOMINAL (SERINTSA) DEL 22-03-2024 QUE REPORTA HIPERTROFIA UTERINA +
MIOMATOSIS UTERINA (FIGO 3) + ENDOMETRIO ENGROSADO DE 17 MM. ADEMAS TIENE CITOLOGIA DEL 15-02-2024 NEGATIVA. DR. ELKIN EN RECIENTE VALORACIÓN SOLICITÓ
ANTIGENOS CARCINOEMBRIONARIOS Y ECO TV QUE AMERITA CORRECCIÓN DEL CODIGO PARA QUE SU EPS AUTORICE ESTUDIOS, RAZÓN POR LA QUE ACUDEN ADEMAS DE
VALORACIÓN DE PARACLINICOS DONDE SE EVIDENCIA ITU (LEUCOS 25 Y BACTERIAS +++), REFIERE PACIENTE QUE CURSA CON DISURIA, TENESMO Y PUJO VESICAL, PRESENTA
FLUJO VAGINAL AMARILLO DE OLOR FETIDO, NO FÉTIDO, CUADRO DE LARGA DATA Y DE CARACTER INTEMRITENTE. SE ENCUENTRA EN ESPERA DE QUE SU EPS CONTESTE VIA
TELEFÓNICA (CLINICA SAMARITANA) PARA TOMA DE BIOPSIA DE ENDOMETRIO (YA AUTORIZADA).
SE ENCUENTRA EN MANEJO CON MEDROXIPROGESTERONA, VITAMINA K, CLOTRIMAZOL, CLOTRIMAZOL OVULOS, ERITROPOYETINA Y ACIDO TRANEXAMICO.
PACIENTE REFIERE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (SIN MANEJO NI SEGUIMEIENTO).
RIESGOS IDENTIFICADOS EN CONSULTA
Victima de maltrato físico: NO Victima de violencia sexual: NO Victima de bullying: NO
Victima de violencia emocional: NO Victima de violencia cultural: NO Sintomático respiratorio: NO
Sintomático de Piel: NO
Observación:
IDENTIFICACION HABITOS NEGATIVOS
Fumador Activo: NO
EX-Fumador: NO
Fumador pasivo: NO Consumo alto de alcohol: NO Sedentarismo: NO
Problemas del sueño: NO Exceso de trabajo (estres): NO Alto consumo de azucar y/o grasa: NO
Hace mínimo 30 min de actividad física: NO Consume Verduras o frutos a diario: NO Toma medicamentos anti-Hipertensivos: NO
Ha tenido azúcar alta en la sangre: NO Exposición al Humo de Leña: NO
Observación:
ALERGIAS
CAMPO VALOR FECHA DESCRIPCION
MEDICAMENTOS NO
ALIMENTOS NO
LATEX NO
RESPIRATORIAS NO
DERMICAS NO
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedente Descripción Fecha Respuesta
PERSONAL PATOLOGICOS HEPATITIS NO
PERSONAL PATOLOGICOS VIH / SIDA NO
PERSONAL PATOLOGICOS GASTRITIS / ULCERAS NO
PERSONAL PATOLOGICOS NEUROLOGICOS NO
PERSONAL PATOLOGICOS DEPRESION NO
PERSONAL PATOLOGICOS ANSIEDAD / ANGUSTIA NO
PERSONAL PATOLOGICOS TIROIDES NO
PERSONAL PATOLOGICOS LUPUS NO
PERSONAL PATOLOGICOS PRESION ARTERIAL ALTA NO
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HISTORIA CLINICA
Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Especialidad: MEDICINA GENERAL Fecha Atención: 2024-06-04 [Link]
Sede: IPS HOSPITAL SAN JOSE DE TIBU
PERSONAL PATOLOGICOS CANCER NO
PERSONAL PATOLOGICOS FRACTURAS NO
PERSONAL PATOLOGICOS INSUFICIENCIA ARTERIAL NO
PERSONAL PATOLOGICOS COAGULACION ANORMAL NO
PERSONAL PATOLOGICOS MORETONES FRECUENTES NO
SANGRADO ANORMAL MESTRUACION OTRAS 1800-01-01 SI
PERSONAL PATOLOGICOS SANGRADO ANORMAL EN CEPILLADO DENTAL NO
PERSONAL PATOLOGICOS DIABETES MELLITUS NO
PERSONAL PATOLOGICOS TIENE CATETER VENOSO NO
PERSONAL PATOLOGICOS PIE DIABETICO NO
PERSONAL PATOLOGICOS LESION ORGANO BLANCO CARDIOCASCULAR NO
PERSONAL PATOLOGICOS LESION ORGANO BLANCO VISION NO
PERSONAL PATOLOGICOS LESION ORGANO BLANCO CEREBROVASCULAR NO
PERSONAL PATOLOGICOS LESION ORGANO BLANCO VASCULAR NO
PERSONAL PATOLOGICOS LESION ORGANO BLANCO RENAL NO
PERSONAL PATOLOGICOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EPOC NO
PERSONAL PATOLOGICOS ANEMIA APLASICA NO
PERSONAL PATOLOGICOS INFECCIOSO NO
PERSONAL PATOLOGICOS DISLIPIDEMIA NO
NOTA:
2024-02-15 [Link].649549 - KARLA VALENTINA PORTILLA BOTELLO: PACIENTE NO REFEIRE
2024-03-27 [Link].058500 - JUAN CARLOS ROSADO: REFIERE HTA NO CONTROLADA. NO REFIERE OTRO DATO.
2024-03-27 [Link].135959 - JUAN CARLOS ROSADO: REFIERE HTA NO CONTROLADA. NO REFIERE OTRO DATO.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedente Descripción Fecha Respuesta
ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER DE MAMA NO
ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER DE CERVIX NO
ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER DE PROSTATA NO
ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER DE OVARIO NO
ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER DE COLON NO
ANTECEDENTES FAMILIARES DIABETES NO
ANTECEDENTES FAMILIARES PRESION ARTERIAL ALTA NO
ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIACOS NO
ANTECEDENTES FAMILIARES FIBROSIS QUISTICA NO
ANTECEDENTES FAMILIARES ANEMIA FALCIFORME NO
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICAS NO
ANTECEDENTES FAMILIARES ALTERACIONES DE COAGULACION NO
ANTECEDENTES FAMILIARES TROMBOSIS / EMBOLIAS NO
ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMERDAD DE HUNTINGTON NO
ANTECEDENTES FAMILIARES HEMOFILIA NO
NOTA:
2024-02-15 [Link].727940 - KARLA VALENTINA PORTILLA BOTELLO: PACIENTE REFIERE TUBERCOLISIS MADRE, TIO, HERMANA.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Antecedente Descripción Fecha Respuesta
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS FECHA ULTIMA MENSTRUACION 2021-03-01
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS EDAD DE LA PRIMERA MENSTRUACION 14
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS DURACION MENSTRUACION 3
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS DOLOR DURANTE MENSTRUACION NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS FRECUENCIA MENSTRUACION Regular
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS INICIO RELACIONES SEXUALES 20
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS SANGRADO DESPUES DE RELACION SEXUAL NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS FRECUENCIA ACTVIDAD SEXUAL Ninguna
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Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Especialidad: MEDICINA GENERAL Fecha Atención: 2024-06-04 [Link]
Sede: IPS HOSPITAL SAN JOSE DE TIBU
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS HA PRESENTADO ETS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS METODO ANTICONCEPTIVO Ninguno
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS CITOLOGIA PERIODICA SEGUN ESQUEMA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PRESENTA MENOPAUSIA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS EDAD INICIO MENOPAUSIA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS HA ESTADO EMBARAZADA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS GRAVIDEZ NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PARTOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PARTOS VAGINALES NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PARTOS CESAREA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS ABORTOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS EMBARAZOS ETOPICOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS VIVOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS MUERTOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS EMBARAZOS MULTIPLES NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIMIENTOS PREMATUROS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS EMBARAZOS PROLONGADOS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PARTO ANORMAL-DIFICIL NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS CON MENOS DE 2500GR NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS CON MAS DE 4000 GR NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS CON MALFORMACIONES CONGENITA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NACIDOS MUERTOS EN LA PRIMER SEMANA VIDA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS DIABETES INDUCIDA POR EMBARAZO NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS PRECLAMSIA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS ECLAMSIA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS RETENCION PLACENTA NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS HEMORRAGIA POSTPARTO NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS LEGRADO NO
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS NOTA NO
OTROS ANTECEDENTES
TRANSFUSIONES DE SANGRE: NO
TRANSFUSIONES DE SANGRE ANTES DE 1995: NO
INTERNACION POR SALUD MENTAL: NO
CUENTA ESQUEMA VACUNACION: NO
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA VACUNADO SARS COV2 COVID 19: SI
VACUNA RECIBIDA FUE UNIDOSIS: SI
ACTUALMENTE TIENE EL ESQUEMA COMPLETO DE VACUNACION: SI
BIOLOGICO APLICADO: 5
REVISION POR SISTEMA
Cabeza : NORMAL -
Cara : NORMAL -
Nariz y Senos Paranasales : NORMAL -
Oidos : NORMAL -
Cavidad Oral : NORMAL -
Cuello : NORMAL -
Respiratorio : NORMAL -
Cardiovascular : NORMAL -
Mamas : NORMAL -
Gastro Intestinal : NORMAL -
Genito Urinario : NORMAL -
Musculo Esqueletico : NORMAL -
Sistema Nervioso : NORMAL -
Hematopoyetico : NORMAL -
Endocrino : NORMAL -
Piel : NORMAL -
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Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Especialidad: MEDICINA GENERAL Fecha Atención: 2024-06-04 [Link]
Sede: IPS HOSPITAL SAN JOSE DE TIBU
OBSERVACIONES/DETALLES : --
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza : NORMAL - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, NO SE OBSERVAN HERIDAS EN BÓVEDA CRANEAL, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
ANICTÉRICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES O ESTIGMAS DE SANGRADO ACTUAL, CUELLO MÓVIL, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES.
Cara : NORMAL -
Boca : NORMAL -
Cuello : NORMAL -
Torax : NORMAL - A LA INSPECCIÓN TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE EN AMBOS CAMPOS, SIN LESIONES, A LA AUSCULTACIÓN RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, EN
REGIÓN TORÁCICA ANTERIOR Y POSTERIOR MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN AGREGADOS.
Abdomen : NORMAL - A LA INSPECCIÓN EN REGIÓN DE HEMIABDOMEN SE OBSERV GRAN MASA QUE SE PALPA, DE CARACTER PETREO, DOLOROSO, A LA AUSCULTACIÓN
PERISTALTISMO PRESENTE. A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA ES BLANDO Y DEPRESIBLE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS, NI MEGALIAS.
Extremidad : NORMAL - MÓVILES Y SIMÉTRICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES Y SIMÉTRICOS. LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS
Vascular : NORMAL -
ORL : NORMAL -
Neurologico : NORMAL - GLASGOW SCORE 15/15. RESPUESTA OCULAR (4 PUNTOS), RESPUESTA VERBAL (5 PUNTOS), RESPUESTA MOTORA (6 PUNTOS). ORIENTANDO EN SUS
3 ESFERAS. REFLEJOS PRESENTES. NO SIGNOS MENÍNGEOS. SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
Mamas : NORMAL -
Genitourinario : NORMAL -
Columna : NORMAL -
Piel : NORMAL -
examenfisicosegmentarionota : --
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.50 Tension Arterial Sentado: 95 / 52 Tension Arterial De Pie: --
Tension Arterial Acostado: -- Tensión Arterial Media: 66 Peso: 53.20
Altura: 140.00 Oximetria: 96.00 Frecuencia Cardiaca: 74
Frecuencia Respiratoria: 15 Indice Masa Muscular: 27.10 Clasificacion IMC: Sobrepeso
Circunferencia Abdominal: 95 Perimetro Cefálico: -- Perimetro Branquial: --
Perimetro Cadera: -- Indice Cintura - Cadera: -- Indice Cintura - Talla: Obesidad morbida
Pliegue Tricipital: -- Pliegue Subescapular: -- Diametro Muñeca: --
Riesgo OMS: RIESGO BAJO Riesgo Framigan: -- Riesgo Diabetes: RIESGO MODERADO
APGAR FAMILIAR
Le satisface la ayuda que recibe de su familia cuando tiene algún problema o necesidad Casi Siempre
Le satisface la participacion que su familia le brinda y permite Casi Siempre
Le satisface como su familia acepta y apoya sus deseos de emprender nuevas actividades Casi Siempre
Le satisface como su familia expresa afectos y responde a sus emociones como rabia, tristeza y amor Casi Siempre
Le satisface como comparte en familia el tiempo para estar juntos Casi Siempre
Le satisface como comparte en familia los espacios de la casa Casi Siempre
Le satisface como comparte en familia el dinero Casi Siempre
Puntaje APGAR 21
Clasificación APGAR Normal
FAMILIOGRAMA
ECOMAPA
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Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
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RQC
No diligenciado
SRQ
No diligenciado
BARTHEL
No diligenciado
TEST DE LINDA FRIED
No diligenciado
TEST MINIMENTAL
No diligenciado
TEST M-CHAT
No diligenciado
TEST DE GOODENOUGH-HARRIS
No diligenciado
SERVICIOS AMIGABLES
No diligenciado
VALORACION MEDICA
ANÁLISIS:
PACIENTE BAJO CONTEXTO DE SUA, EN MANEJO FARMACOLÓGICO Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE GINECOLOGÍA, TRAE REPORTE DE PARACLÍNICOS DONDE EVIDENCIO HEMOGRAMA
MUY LEVE LEUCOCITOSIS, SIN ANEMIA (YA RECUPERÓ ANEMIA), SIN TRASTORNO PLAQUETARIO, FROTIS DE FLUJO (QUEDÓ PENDIENTE), GLUCOSA NORMAL, PERO OBSERVO ANÁLISIS
PATOLÓGICO (LEUCOCITOS MÁS DE 25, BACTERIAS +++ Y MOCO +++). SE INDICA MANEJO ATB EN CASA DADA LA CLÍNICA DE LA PACIENTE. ACTUALMENTE EN MANEJO POR
VAGINITIS AGUDA. SE REALIZA CORRECCIÓN DE CÓDIGO (908890). PENDIENTE REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN PARA COMPLETAR SU DIAGNÓSTICO. EXPLICO A PACIENTE
Y A SU HERMANA, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PACIENTE QUEIN AL EXAMEN FISICO SE PLAPA GRAN MASA PETREA EN ABDOMEN INFERIOR, NO SE DESCTA TUMOR, EN ESPERA DE ESTUDIOS DENTRO DE ELLOS BIOPSIA DE LESIÓN.
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
ASESORIA PRE-POST VIH
Valoración PRE-Test VIH: -- Valoración POST-Test VIH: NO
NOTA:
Ninguna
RECOMENDACIONES:
APOYO DIAGNOSTICO EXTERNO
RESULTADO:
Ninguna
INTERPRETACION:
Ninguna
DIAGNOSTICOS
Principal: N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Relacionado 1 N852 - HIPERTROFIA DEL UTERO
Relacionado 2 D500 - ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SECUNDARIA A PERDIDA DE SANGRE (CRONICA)
Relacionado 3 D259 - LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Tipo Diagnóstico: IMPRESION DIAGNOSTICA
Finalidad: DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL ADULTO
APOYO DIAGNOSTICO
Código Cantidad Nombre
901304 1 EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA
Observación: None
S O L I C I T U D E S A P O Y O D I A G N O S T I C O (E P S)
Código Cantidad Nombre
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HISTORIA CLINICA
Identificación: CC 60438153 Nombre: ALILIA ANHAYARA ARICURA SASHIDIRA
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Especialidad: MEDICINA GENERAL Fecha Atención: 2024-06-04 [Link]
Sede: IPS HOSPITAL SAN JOSE DE TIBU
908436 1 DETECCION VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO PRUEBAS DE ADN
Observación: EL CODIGO 908890 NO EXISTE EN EL SISTEMA PLENUS DE LA ESE NROTE. POR FAVOR NO PONER PEROS, PACIENTE AMERITA DICHO ESTUDIO.
908890 1 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA DETECCION DEL PROVIRUS REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
Observación: None
MEDICAMENTOS
ID: 50249 Nombre: CEFALEXINA CAPSULA 500MG
Presentación TABLETA O CAPSULA
Dosis: 1 Horas: 8 Cantidad: 15 Días: 5 Indicaciones: TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS DURANTE 5 DIAS.
SOLICITUDES M E D I C A M E N T O S (E P S)
Descripción: Ninguno
INCAPACIDAD
Descripción: Sin Información Diligenciada
NOTA ADICIONAL
Nota: CORRECCIÓN DE CODIGO
###Datos almacenados en la nota adicional
### SERVICIOS
908801 - VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA DETECCION DEL PROVIRUS REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA - Cantidad: 1
Fecha registro: 2024-06-12 [Link]
Profesional: Angie Catalina Pedraza Castañeda Registro Médico: 1004998234 Firmada Electronicamente: Ley 527 de 1999 Articulo 2
PROFESIONAL: Angie Catalina Pedraza Castañeda
Registro Médico: 1004998234
- - FIN DOCUMENTO - -
Firmada Electronicamente: Ley 527 de 1999 Articulo 2
Desarrollado por SinergiaSE SAS Impreso: Stefanny Boada - 2024-06-12 [Link].889357 Page 6/6
