NSS:1814-95-79296 AGREGADO MEDICO:1M1995OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JESÚS ALBERTO DE LA CRUZ MEZA
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP:CUMJ950511HVZRZS08
SEXO: MASCULINO
DELEGACION:QUINTANA RO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO.014 CVE PTAL. 0177723108
CONSULTORIO:5 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS : 18149579296
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
SERIE Y FOLIO VI963407
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No:014 1 Quintana Roo VI963407
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No:014 Quintana Roo DISTRIBUIDORA LIVERPOOL SA DE CV Cargador
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Dos 02 08/05/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General No 08/05/2024
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden
en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ARMANDO PEREZ GARCIA 7180281 SANTOS CAMARILLO HERNÁNDEZ 74192084
COPIA PATRÓN
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PACIENTE
