UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

HOSPITAL DE INFECTOLOGIA ¨DANIEL MENDEZ HERNANDEZ¨ CENTRO

MEDICO NACIONAL LA RAZA

CONCORDANCIA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL DIAGNÓSTICO

MICROBIOLÓGICO DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH

TITULACION POR TESIS

PARA OBTENER EL TITULO EN INFECTOLOGIA

PRESENTA: DRA. CRISTINA GUADALUPE ROMAN LOPEZ

TUTOR

DR. DANIEL FERNANDO PEREZ LARIOS

CIUDAD UNIVERSITARIA, CD, MX 2024

0
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respectivo titular de los Derechos de Autor.
DATOS DE LOS INVESTIGADORES

Investigador principal:

Dr. Daniel Fernando Pérez Larios, médico infectológo adscrito al servicio de

infectología de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Infectología “Dr.
Daniel Méndez Hernández”, Centro Médico Nacional La Raza. Avenida de las
Jacarandas sin número, Col. La Raza. Azcapotzalco CP 02990, Ciudad de México,
México. Matricula 99062676. Teléfono celular 5584002003. Teléfono: (33) 1600
1574. Correo electrónico: [email protected]

Investigadores asociados:

Dra. Cristina Guadalupe Roman Lopez, médico residente de la Unidad Médica de

Alta Especialidad Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”, Centro
Médico Nacional La Raza. Avenida de las Jacarandas sin número, Col. La Raza.
Azcapotzalco CP 02990, Ciudad de México, México. Matricula 98076440 Teléfono
celular: 962 1701573. Correo electrónico: [email protected]

Dra. María del Carmen Silva Escamilla, médico adscrito al servicio de epidemiología
de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Infectología “Dr. Daniel
Méndez Hernández”, Centro Médico Nacional La Raza. Avenida de las Jacarandas
sin número, Col. La Raza. Azcapotzalco CP 02990, Ciudad de México, México.
Matricula 99094827. Correo electrónico: [email protected]

1
índice
Resumen:............................................................................................................................................. 3
Antecedentes ...................................................................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................... 11
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 12
MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 13
ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................................................................. 21
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 23
Discusión: .......................................................................................................................................... 29
Limitaciones: ..................................................................................................................................... 32
Bibliografías ....................................................................................................................................... 33

2
Resumen:
Título: Concordancia del diagnóstico clínico con diagnóstico microbiológico de
tuberculosis en personas que viven con VIH

Antecedentes: Se estima que alrededor de 2 billones de personas tienen infección

por el complejo Mycobacterium tuberculosis. De acuerdo con la OMS, de los 4.8
millones de personas diagnosticadas con tuberculosis pulmonar en 2020, solo 59%
fueron confirmados. Debido a la dificultad del diagnóstico, que depende de la clínica
y la experiencia del médico.

Objetivo: Evaluar la concordancia entre diagnóstico clínico con diagnóstico

microbiológico de tuberculosis en pacientes que viven con VIH que hayan sido
atendidos en el Hospital de infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”, del periodo
del 1 de enero 2018 hasta el 31 de diciembre del 2022.

Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.

Se revisó el registro de epidemiología de los pacientes con sospecha de
tuberculosis, y se incluyeron a aquellos con reporte de GeneXpert MTB/RIF®,
GeneXpert MTB Ultra ®, cultivo o confirmación histopatología. Se aplicó el índice
de Kappa para medir la concordancia entre el diagnóstico clínico vs diagnóstico
microbiológico.

Resultados: De los 274 casos registrados, se incluyeron 123 casos. Se confirmó el

diagnóstico de tuberculosis en el 52.6%, de los casos, el 13% fue pulmonar y el
38.2% extrapulmonar. El método diagnóstico más detectado fue el cultivo (30.1%)
seguido del GeneXpert (26.8%), la tinción Ziehl-Neelsen (13%) y el estudio de
histopatología (8.9%). Fallecieron 31 casos (25.2%), de los cuales 11 casos
(17.18%) tenían diagnóstico confirmado. Se encontró un nivel de concordancia por
indice de Kappa de 0.726, entre el diagnóstico clínico y microbiológico de la
infección por M tuberculosis.

Conclusión: EL nivel de concordancia entre el diagnóstico clínico y microbiológico

fue considerado satisfactorio.

3
Antecedentes
La infección por el complejo de Mycobacterium tuberculosis es una de las más
frecuentes a nivel mundial, se estima que alrededor de 2 billones de personas se
encuentran infectadas.1 Anualmente 10.6 millones de personas adquieren la
enfermedad y 1.6 millones fallecen.1 Cabe destacar que a partir de la pandemia de
COVID-19 hubo una disminución en los reportes de casos, particularmente de los
países que más contribuyen a la carga global de tuberculosis, como lo son India,
Indonesia y Flipinas.1

Del 2019 al 2020 se pasó de 7.1 millones de casos registrados a 5.8 millones, con
un incremento en el 2021 a 6.4 millones, además se observó un incremento en la
mortalidad con un estimado de 1.4 millones en personas sin VIH y de 187,000 en
personas que viven con VIH, colocándose como la segunda causa infecciosa de
mortalidad, solo superado por la COVID-19 y la primera en personas que viven con
VIH.1

Cabe destacar que en las personas que viven con VIH, es 20 veces más probable
que desarrollen la infección por Mycobacterium tuberculosis.2 Se estima que, en la
región de Latinoamérica y el Caribe, viven 2.1 millones de personas con VIH, de las
cuales 220,000 tienen tuberculosis (TB), incidencia TB/VIH de 4.6 por cada 100,000
habitantes. 2 El 11.2% de los pacientes con TB tiene una prueba de VIH positiva, de
los cuales el 60% recibe tratamiento tanto antirretroviral como antituberculosis.2 La
mortalidad es del 19%, la cual es alta si se considera que tanto el VIH y la
tuberculosis son enfermedades tratables.2

Con respecto a México, de acuerdo con cifras del Programa Nacional de

Tuberculosis (PNT) de la Secretaría de Salud de México (SS), en 2019 se
registraron 22,285 casos nuevos, de los cuales 80% fueron tuberculosis pulmonar;
28.2% se asoció a diabetes y 8.2% a VIH/SIDA.3 De todos los casos, se estima que
el 80% recibió tratamiento; obteniendo un resultado exitoso en 76% de los casos
nuevos y en 49% en los pacientes previamente tratados. Durante 2019 se investigó

4
resistencia a fármacos en sólo 2.9% de los casos nuevos y en el 16% de los casos
tratados anteriormente.4

La región del país con la mayor prevalencia de tuberculosis es la frontera con

Estados Unidos, en el estado de Baja California, siendo 3 veces más que el
promedio nacional. Hay algunos grupos que corren un mayor riesgo de la
coinfección TB/VIH como lo son las personas sin hogar y los usuarios de drogas no
inyectables. En un estudio realizado en Tijuana, se encontró que ser una persona
privada de la libertad (odds ratio [OR] 2.28), la edad (OR 1.03 por año) y los años
vividos en Tijuana (OR 1,02 por año) se asoció de forma independiente con la
infección por tuberculosis (p<0.05).5

Es importante resaltar que el diagnóstico de tuberculosis continúa representando un

reto. De acuerdo con la OMS, de los 4.8 millones de personas diagnosticadas con
tuberculosis pulmonar en 2020, sólo el 59% fueron confirmados
bacteriológicamente, esta cifra prácticamente no se ha modificado desde el 2005, a
pesar de la implementación de métodos moleculares de diagnóstico. Esto también
varía de acuerdo con el nivel socioeconómico de los países, siendo más alto el
porcentaje en países de alto ingreso con el 81% de casos reportados.6

El pilar para el diagnóstico, durante mucho tiempo fue la microscopía de esputo, la

cual detecta bacilos ácido-alcohol resistentes mediante la tinción de Ziehl Neelsen,
aunque la proporción de falsos negativos es alta, debido a que se necesitan de
5,000 a 10,000 bacilos para realizar una detección. Una de las estrategias que se
han implementado para incrementar la sensibilidad es aumentar el número de
muestras, siendo el del primer espécimen en esputo de 53.8%, elevándose 11.1%
con el segundo y 2-5% con el tercero.7 En el caso de los pacientes con VIH y TB
pulmonar, se presentan un menor porcentaje de casos con tinción positiva en
esputo.8

Además, independientemente del sitio de obtención de la muestra se debe de

realizar cultivo, el cual es el estándar de oro, pero tiene como principal inconveniente
el tiempo que toma en obtenerse el resultado.9 Los medios para cultivo se pueden
dividir en dos: el sólido y el líquido. El medio líquido tiene una sensibilidad del 90%,

5
con un tiempo promedio de aislamiento de 14 días, mientras que el medio sólido
(Lowenstein Jensen) tiene una sensibilidad del 76%, con un tiempo promedio de
aislamiento de 25 días.9 En un estudio realizado en Uganda, se analizaron 268
muestras respiratorias de individuos con VIH y TB, de las cuales el 72.2% crecieron
en medio sólido y 82.25% en medio líquido. Se vio que a un conteo mayor de CD4
incrementa la posibilidad de aislamiento (aOR) 1.14; 95% IC 1.03-1.25 por cada
incremento de 50 cels/μL; P = 0.008 para el medio sólido; para el MGIT (aOR) 1.09;
95% IC 0.99-1.211; P = 0.094.10

Para el diagnóstico también se cuenta con estudios histopatológicos en donde se

puede observar necrosis granulomatosa, pero no es un hallazgo único ni específico
de esta infección. El rendimiento diagnóstico de la histopatología es muy variado,
cambia de acuerdo con el tejido. La sensibilidad puede ir del 67% al 97% en tejido
pleural, del 86% al 94% en tejido urológico, del 60% al 70% del curetaje endometrial,
del 79% al 100% en biopsia peritoneal y del 73% al 100% en tejido pericárdico. En
general se recomienda realizarlo, sin embargo, hay que tener en cuenta que el
contexto clínico es importante para este tipo de método diagnóstico.11

Agregado a los inconvenientes propios de las técnicas de diagnóstico, se estima

que a nivel global, la microscopía de frotis y el cultivo solo están disponibles en 1.4
y 0.7 laboratorios por cada 100,000 habitantes, respectivamente. Muchos
laboratorios adolecen de sistemas de suministro eficientes, tienen equipos
anticuados, un control de calidad deficiente y una dotación de personal
insuficiente.12

Con el advenimiento de técnicas moleculares, el diagnóstico se ha hecho

relativamente más fácil y rápido, pero no está al alcance de todos. 13 Hoy en día
cada vez más se usan sistemas como el Xpert MTB/RIF® y el Xpert MTB/RIF®
Ultra, a pesar de esto no ha habido un incremento en la proporción de casos
notificados de tuberculosis confirmados microbiológicamente.14 El sistema Xpert
MTB/RIF®, que es un reacción en cadena de polimerasa en tiempo real, presenta
varias ventajas, la principal es una alta sensibilidad del 80%, y la especificidad de
más del 99% en muestras de origen respiratorio en pacientes que viven con VIH.

6
También se puede realizar en otro tipo de muestras como lo son biopsia de ganglio
y LCR. 15

Es importante destacar que hay un desconocimiento del tipo de pruebas que se

deben de realizar de acuerdo con el sitio de sospecha de la enfermedad. La
sensibilidad del Xpert MTB/RIF® para líquido pleural es del 50%, por lo que no se
recomienda su uso. En orina y heces existe la posibilidad de un falso positivo, al
tener otro tipo de micobacterias. En sangre y en general en muestras con trazas
sanguíneas, se corre el riesgo de falsos negativos.16 La mayoría de los métodos
diagnósticos están estandarizados para tuberculosis pulmonar, pero en el caso de
las personas que viven con VIH, se observa con mayor frecuencia, formas
diseminadas y extrapulmonares.16

Ante la dificultad de llegar al diagnóstico definitivo de infección por Mycobacterium

tuberculosis y la gravedad de la misma, en muchas ocasiones se opta por el inicio
de tratamiento empírico antes de la confirmación bacteriológica. El porcentaje de
tratamiento empírico varía de acuerdo con la región siendo la más elevada en África
subsahariana hasta en un 40% de las veces.16

El objetivo de iniciar la terapia para tuberculosis lo más pronto posible, es reducir el

número de bacilos en el paciente, disminuyendo la severidad de la infección,
prevenir la muerte y evitar la transmisión de la infección.17

El tratamiento de primera línea de tuberculosis, es altamente efectivo, logrando una

cura del 85%, siendo menor en pacientes con VIH con el 77%.17 Se estima que entre
2000 y 2020 se salvaron 66 millones de vidas gracias al diagnóstico y el tratamiento
de la tuberculosis.17 Desafortunadamente la cobertura del tratamiento de
tuberculosis en el año 2020 fue de 59% (95% IC 53-56%), lo cual es menor en
comparación al año 2019 con el 72% (95%IC 65-80%).17

La guía de tratamiento para tuberculosis de la Sociedad Americana de

Enfermedades Infecciosas (IDSA), recomienda, que en aquellos pacientes con alta
sospecha clínica, se inicie el tratamiento de forma empírica, antes de obtener
resultados microbiológicos confirmatorios.18 Para tomar la decisión de iniciar manejo

7
empírico se deben de tener en cuenta diversos factores del paciente, análisis de
laboratorio e imagen, estado clínico y la accesibilidad al tratamiento.13 En una
cohorte de 631 pacientes, de los cuales a 126 (20%) se inició tratamiento de forma
empírica. Se encontró que las características que desencadenaron el inicio de un
tratamiento empírico, fueron tos no productiva, (RR 2.1, 95% CI 1.5-3.0,p<0.001),
fiebre (RR 1.7, 95% CI 1.1-2.7, p=0.041), y taquicardia (RR 1.6, 95% CI 1.2-2.3,
p=0.003). Otro punto importante para destacar es que solo en el 52% de los casos
se confirmó la infección mediante cultivo.19

En otra cohorte realizada en África, en donde se dio seguimiento a pacientes

tratados de forma empírica para TB y no empírica, se encontró que entre los
principales factores para inicio de terapia fueron alteraciones radiológicas (50%),
alteraciones en proteínas de líquido cefalorraquídeo (LCR), pleural o ascitis (22%)
y características clínicas (28%). En esa misma cohorte solo se realizó estudio
confirmatorio al 34% de los pacientes con terapia empírica, y sólo en el 11% se
confirmó microbiológicamente. La mortalidad fue menor en aquellos con
tuberculosis confirmada vs los de tratamiento empírico aHR 0.5 [95% IC, 0.3–0.9).20

El tratamiento empírico puede correr el riesgo de la administración innecesaria de

medicamentos contra la TB, los efectos adversos de los medicamentos y el aumento
de la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, es una maniobra apropiada en
un contexto donde la probabilidad previa a la prueba de TB es alta y los resultados
del diagnóstico tienen una sensibilidad inadecuada o las consecuencias de negar el
tratamiento de la TB son graves.21

Debido a esto se han implementado estrategias para aumentar el tratamiento

oportuno de la manera más objetiva posible, una de las cuales es el algoritmo para
pacientes con TB y VIH, con esputo negativo, enfocado en países de bajos ingresos.
En un metaanálisis en donde se comparó el algoritmo, con Xpert MTB/RIF® y el
método de susceptibilidad a drogas de M. tuberculosis mediante observación
microscópica (MOPDS), se encontró una sensibilidad del 61% (95% IC 55-67%), y
una especificidad de 69% (95%IC 66-72%). Aun así, en muchas ocasiones no se
sigue ninguna guía y el tratamiento se basa en la decisión médica.22 También desde

8
el año 2011, la OMS recomienda que en aquellas personas que viven con VIH se
realice tamizaje para tuberculosis con un sistema de 4 síntomas (tos recurrente,
fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso). En un metaanálisis, en donde se
comparó el sistema de 4 síntomas vs el Xpert MTB/RIF®, se encontró sensibilidad
del 96% y especificidad del 12%.23

Particularmente el inicio de terapia empírica en pacientes que viven con VIH tiene
dificultades especiales como los son el retraso en el tratamiento antirretroviral, la
polifarmacia y un incremento en la posibilidad de interacción farmacológica.24
Debemos de recordar que el tratamiento de primera línea incluye 4 fármacos:
Rifampicina/Pirazinamida/Etambutol/Isoniacida, en el caso de México se encuentra
en una formulación conjunta llamada Dotbal, siendo complicado encontrar los
componentes por separado.25 De todos los medicamentos la rifampicina, del grupo
de las rifamicinas, es un importante inductor de CYP3A4, así como de UGT1A1 y
ABCB1, lo cual aumenta el metabolismo y la eliminación de varios fármacos
antirretrovirales. Aunque esta situación se ha podido controlar a través de los
inhibidores de integrasa, en diversos estudios se ha probado con éxito la doble dosis
de Dolultegravir y también se cuenta con la opción de usar Efavirenz.26

El tratamiento antituberculosis puede generar diversos efectos adversos, entre los

que destacan los problemas gastrointestinales, que pueden ocasionar una gran
incomodidad al paciente. La lesión hepática inducida por fármacos (DILI) es el
efecto adverso más importante que podemos encontrar, con el potencial de llevar a
la falla hepática y la muerte. La incidencia varía dependiendo del estudio y la
población, pero puede ir del 9% al 30% en pacientes que viven con VIH.27 Aunque
en esta población hay varios factores que pueden incrementar el riesgo de DILI,
entre estos se encuentran tener positivo el AgHBsg (HR, 1.79 IC 95%, 1.03-3.13
P=0.04) y la edad, con un incremento de riesgo cada 5 años, del 21% HR 1.19,
95%, 1.05-1.33 p=.005).28

Otro de los problemas es que al iniciar tratamiento empírico puede ocasionar una
demora en el diagnóstico y tratamiento oportuno de otras patologías, lo cual puede
traer como consecuencia un incremento en la mortalidad.29 En un estudio en

9
Sudáfrica se reportó que el 21% de las personas con diagnóstico de tuberculosis
antes de su muerte, no tuvieron datos de la misma en la autopsia.30 En un estudio
realizado en Kenia, cuyo objetivo era comparar el desenlace en pacientes que
recibieron tratamiento empírico para TB vs los que recibieron tratamiento dirigido,
se encontró que, de los 12,856 pacientes, 6,472 se diagnosticaron de forma clínica
inicial 50% (95% IC 49-51). El diagnóstico microbiológico se realizó en 6,472, de los
cuales 4,119 fue mediante baciloscopia. La mortalidad fue de 234 por cada 1,000
personas/año en pacientes con terapia empírica vs 101 por cada 1,000
personas/año (aHR 2.21 (95% IC 1.91-2.54).31

En México, el tratamiento antituberculosis es gratuito para la población, y en teoría

está disponible en todas las instituciones.32 El costo estimado para los gobiernos de
un tratamiento para tuberculosis en países con ingresos bajos/intermedio es de
$527.10 dólares (95% IC $395.70-$743.70) por régimen.33 Esto es sin tener en
cuenta tratamientos complementarios, como lo son medicamentos para molestias
gastrointestinales y suplementos vitamínicos. Lo cual representa un impacto
económico fuerte para el sistema de salud, además, a partir de la pandemia de
Covid-19, muchos de los recursos se destinaron para su control dejando
descuidadas otras áreas.34

Ante este panorama existe la necesidad de incrementar los casos de tuberculosis

confirmados, ya que esto permite determinar patrones de resistencia, y que las
personas reciban el tratamiento más adecuado. Actualmente se desconoce en
México, el nivel de certeza que se tiene a la hora de indicar un tratamiento empírico
con respecto al diagnóstico microbiológico.

10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud a nivel mundial, con una
incidencia anual de 10.6 Millones de casos y 1.6 millones de defunciones, siendo la
segunda causa de muerte de tipo infecciosa por detrás de la COVID-19.
Desafortunadamente la pandemia ocasionó un decremento en la notificación de
casos, pasando de 7.1 millones de casos en el 2019 a 6.4 millones en el 2021,
asociado a un incremento en la mortalidad con un estimado de 1.2 millones en
personas que viven con VIH.1 En México, de acuerdo con cifras del Programa
Nacional de Tuberculosis (PNT) de la Secretaría de Salud de México (SS), en 2019
se registraron 22.285 casos nuevos, de los cuales 80% fueron TB pulmonar y el
8.2% se asoció a VIH/SIDA.3

Entre las dificultades que representa la tuberculosis, se encuentra el diagnóstico.

Se estima que la microscopía de frotis y el cultivo están disponibles en sólo 1.4 y
0.7 laboratorios por cada 100,000 habitantes, respectivamente. Además, muchos
laboratorios adolecen de sistemas de suministro eficientes, tienen equipos
anticuados, un control de calidad deficiente y una dotación de personal
insuficiente.12 En el caso de las personas que viven con VIH y que tienen coinfección
con TB, presentan un menor porcentaje de casos con tinción positiva, ya que en su
mayoría son pacientes no bacilíferos, con una mayor frecuencia de formas no
pulmonares.8 Actualmente las técnicas moleculares para el diagnóstico han
ocupado un lugar importante para la detección de enfermedad activa, caracterizada
por su alta sensibilidad y la obtención del resultado de forma rápida. Aun así, el
impacto no ha sido el esperado, de acuerdo con la OMS, el número de casos
confirmados de tuberculosis ha permanecido relativamente sin cambios desde el
2005.1

Ante esta dificultad en el diagnóstico, está descrito el inicio del tratamiento empírico
en aquellos pacientes con alta sospecha. Desafortunadamente no está exento de

11
complicaciones. Esto es particularmente importante en personas con VIH debido a
los efectos adversos del tratamiento, la posible demora en el diagnóstico de otras
patologías y el aumento de la resistencia a los antimicrobianos. Además, se ha
observado una mayor mortalidad en aquellos pacientes a los cuales se les inicia
terapia empírica en comparación a aquellos con diagnóstico microbiológico.16,18

Es por esto que conocer la precisión del diagnóstico clínico con respecto al
diagnóstico microbiológico en pacientes que viven con VIH, nos llevaría a darnos
cuenta si es una alternativa adecuada, o si por el contrario es necesario esperar a
la confirmación microbiológica para iniciar el tratamiento antituberculosis.

Pregunta de investigación

¿Cuál es la concordancia del diagnóstico clínico con respecto al diagnóstico

microbiológico de tuberculosis en personas que viven con VIH?

JUSTIFICACIÓN

En la práctica médica habitual se inicia el tratamiento para tuberculosis antes de

confirmarse mediante algún método diagnóstico. De toda la población, las personas
que viven con VIH, tienen un riesgo incrementado de adquirir tuberculosis, así como
otro tipo de infecciones oportunista que pueden causar los mismos síntomas que
las infecciones por, lo cual representa un reto diagnóstico para los médicos. El
tratamiento antituberculosis conlleva un riesgo, al ser medicamentos con múltiples
interacciones farmacológicas y efectos adversos.

Conocer la concordancia entre el diagnóstico clínico y el microbiológico, permitirá

establecer que tan certero es el inicio de tratamiento empirico. Además al
documentar el sitio de infección facilitará, plantear las necesidades de recursos e
infraestructura para el diagnóstico de tuberculosis en esta población, para con ello

12
ofrecer una terapia oportuna que reduzca la morbilidad y mortalidad asociadas a un
diagnóstico erróneo.

Objetivo general

Evaluar la concordancia entre el diagnóstico clínico con el diagnóstico

microbiológico de tuberculosis en pacientes que viven con VIH.

Objetivos específicos

• Describir variables demográficas e inmunovirológicas de los casos de

personas que viven con VIH con sospecha de tuberculosis.
• Mencionar la localización de la infección por M. tuberculosis
• Describir el tipo de prueba diagnóstica detectada para M. tuberculosis
• Describir las comorbilidades en los casos con sospecha de tuberculosi

Hipótesis

a) Ha: Existe una concordancia mayor a 0.85 en la prueba kappa entre el

diagnóstico clínico y el diagnóstico microbiológico de tuberculosis activa en
personas que viven con VIH

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.

Universo de estudio

Pacientes registrados en el censo de epidemiología con diagnóstico de probable

tuberculosis, atendidos en el hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez
Hernández”

Temporalidad

13
Se inició la recolección de datos posterior a la obtención del número de registro
del protocolo y se recabaron los datos correspondientes al periodo del 1 de enero
2018 hasta el 31 de diciembre del 2022

Tipo de estudio

Concordancia

Criterios de selección

Criterios de inclusión:

• Casos registrados en el censo de epidemiología de personas con sospecha

de infección por tuberculosis
• Casos con prueba confirmatoria de VIH (antígeno p24, anticuerpos, Western
Blot o carga viral de VIH registrado en el expediente clínico)
• Mayores de 18 años
• Sexo indistinto
• Pacientes a los cuales se les haya realizado prueba diagnóstica para
tuberculosis: Xpert MTB/RIF®, GeneXpert MTB Ultra®, cultivo para
micobacterias o estudio histopatológico.

Criterios de exclusión:

• Casos con pruebas de detección o confirmación para VIH negativas

• Casos provenientes de otra unidad médica con diagnóstico confirmado de
tuberculosis activa.
• Pacientes con tratamiento previo para tuberculosis activa.

Criterios de eliminación:

• Datos incompletos de variables de estudio.

Cálculo del tamaño la muestra

14
 El tamaño de la muestra se determinó mediante la fórmula para tamaño de muestra
para población finita, quedando de la siguiente manera:

Donde:

n= Tamaño de la muestra
Z= 1.96 (seguridad del 95%)
α= Nivel de confianza deseado: 0.05
p= Proporción esperada: 85%
q= 1-p: 0.15
d= Error máximo aceptado (4.5%)= 0.05
N=Tamaño de la población en estudio: 100
● Resultando: Tamaño de muestra = 70 pacientes

Tipo muestreo

• Tipo de muestra probabilística, sistematizada.

Variables

Variables Definición conceptual Definición Tipo de Unidad de

operacional variable y medición
Escala de
medición

15
Edad Años cumplidos desde la Años cumplidos al Cuantitativa Años
fecha de nacimiento al momento del discreta
momento del diagnóstico diagnóstico de
Razón
de probable tuberculosis probable tuberculosis,
registrado en el
expediente clínico.

Sexo Grupo al que pertenecen Hombre o Mujer de Cualitativa Hombre/ Mujer

los seres humanos de acuerdo con lo nominal
acuerdo con sus documentado en base
genitales y demás de datos de
condicionantes epidemiología o
biológicas. expediente clínico.

Conteo de La determinación en el Cantidad de CD4/ml Cuantitativa Cel/Ul

linfocitos T laboratorio del número reportado en el continua
CD4 de células CD4 por ml expediente clínico al
Razón
cúbico de sangre. al momento de la
momento de la sospecha sospecha diagnostica
diagnóstica de de tuberculosis.
tuberculosis.

Carga viral de ARN viral del virus de la ARN viral del virus de Cuantitativa Copias/ml
VIH inmunodeficiencia la inmunodeficiencia continua
humana por mililitros de humana reportada en
Razón
sangre al momento de la el expediente clínico
sospecha diagnóstica de momento de la
tuberculosis. sospecha diagnóstica
de tuberculosis.

16
Tratamiento Consumo de fármacos Tratamiento Cualitativa Si/No
antiretroviral para el tratamiento de antirretroviral binomial
VIH al momento de la consignado en el
sospecha diagnóstica de expediente clínico.
tuberculosis

Diagnóstico Diagnóstico de Identificación de Cualitativa Si/No

confirmado tuberculosis mediante bacilos del complejo Nominal
de prueba confirmatoria de M. tuberculosis
tuberculosis microbiológica o mediante Xpert
histopatológica del MTB/RIF®, GeneXpert
complejo de M. MTB Ultra®, cultivo o
tuberculosis. estudio
histopatológico en
algún tejido registrado
en el expediente
clínico.

Cultivo Crecimiento de cultivo Reporte de cultivo Cualitativa Si/No

positivo para sólido Lowenstein- positivo en el binomial
el complejo Jensen y líquido MGIT expediente clínico.
de M.
tuberculosis

Xpert MTB Detección de PCR Reporte de detección Cualitativa Si/No

/RIF® múltiple en sistema positiva en expediente binomial
GeneXpert MTB/RIF ® clínico y registro de
laboratorio de
micobacterias.

17
Xpert Ultra® Detección de PCR Reporte de cultivo Cualitativa Si/No
anidada en sistema Gene positivo en expediente binomial
Xpert ULTRA ® clínico y registro de
laboratorio de
micobacterias.

Diagnóstico Diagnóstico de Identificación de Cualitativa Si/No

histopatológi tuberculosis mediante bacilos del complejo Nominal
co histopatología de M. tuberculosis por
tinción ziehl neelsen
en muestras de
histopatología
registrado en el
expediente clínico.

Tratamiento Tratamiento de Tratamiento iniciado Cualitativa Si/No

empírico de tuberculosis iniciado con sin confirmación Binomial
tuberculosis sospecha clínica. microbiológica
registrado por servicio
de epidemiología

Sitio de Sitio de infección por M. Sitio de infección por Cualitativa Pulmonar,

infección por tuberculosis. M. tuberculosis., de Diseminada,
Nominal
M. acuerdo al tipo de meníngea,
tuberculosis muestra en donde se ganglionar,
haya corroborado la intestinal, otros.
infección por M.
tuberculosis,
Registrado en el
expediente clínico

18
Comorbilidad Diagnósticos Diagnósticos Cualitativa Histoplasmosis/
es: confirmados al momento confirmados en nominal Micobacteriosis
de sospecha de infección pacientes con por el complejo
por M. tuberculosis sospecha de infección de M. avium/ /
por el complejo de M. Infección por
tuberculosis Salmonella spp/
registrados en el Neoplasias
expediente clínico hematológicas/
Sarcoma de
Kaposi/Criptoco
cosis/ CMV/
Otros

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:

Previa aprobación del comité de ética y del comité de investigación, se revisó el

registro de epidemiologia de los pacientes con sospecha de tuberculosis que hayan
sido atendidos en hospitalización del Hospital de infectología “Dr. Daniel Méndez
Hernández”, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, del periodo comprendido del
1 de enero 2018 hasta el 31 de diciembre del 2022. Se seleccionarón los casos de
personas que tengan prueba confirmatoria de VIH, >18 años, de sexo indistinto. Se
incluyeron a los que se les realizo alguna de las siguientes pruebas confirmatorias
para infección por M. tuberculosis: GeneXpert MTB/RIF® GeneXpert MTB Ultra®,
cultivo y/o estudio histopatológico. Se excluyeron a aquellos que tengan diagnóstico
previo de M. tuberculosis o que se les inició tratamiento previo en otra unidad.

Posteriormente se recabaron los siguientes datos del expediente clínico: edad,

sexo, conteo de linfocito T cd4, carga viral para VIH, uso de tratamiento
antirretroviral al momento de la sospecha de infección por M. tuberculosis. Al igual,
del expediente clínico, se recabaron los resultados de estudios confirmatorios para

19
M. tuberculosis: GeneXpert MTB/RIF® GeneXpert MTB Ultra®, cultivo y/o estudio
histopatológico, así como el tipo de muestra de donde fueron obtenidos para poder
determinar el sitio de la infección. Se llenaron las hojas de recolección de datos y
serán transcribieron en la base de datos en SPPS versión 21. Se aplicaron los
métodos estadísticos correspondientes para determinar la correlación clínica con el
diagnóstico microbiológico.

Identificación de casos a los

Selección de casos de cuales se les realizo Xpert
Registro de pacientes de MTB/RIF®, Xpert MTB Ultra ®
personas de >18años, sexo
epidemiologia con sospecha ,cultivo y/o estudio
indistinto., con diagnostico
de Tuberculosis histopatologico.
confirmado de VIH

Llenado de hojas de Aplicación de métodos

recolección de datos y estadísticos para determinar
Obtención de datos
transcripción en la base de la concordancia del
relevantes para el estudio
datos en SPPS versión 21. diagnostico clínico con el
del expediente clínico.
diagnostico microbiológico

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realizó empleando el programa IBM SPSS v26 (USA). Las
variables se describieron de acuerdo con el tipo, las cualitativas se expresaron en
frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron en medidas de
media y desviaciones estándar o mediana y rangos intercuartiles, dependiendo del

20
tipo de distribución que tenga la muestra, la cual se evaluará mediante la prueba de
Kolmogórov-Smirnov.

La correlación de los dos métodos diagnósticos, el clínico y el de laboratorio se

realizó mediante índice de Kappa. Los resultados se expresarán mediante tablas.

RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD

Recursos humanos:
Dr. Daniel Fernando Pérez Larios
Dra. María del Carmen Silva Escamilla
Dra. Cristina Guadalupe Roman Lopez
Recursos físicos y materiales:
Censo de epidemiología de pacientes con sospecha de tuberculosis
Hojas de recolección de datos
Hojas blancas, bolígrafo
Financiamiento
Sin financiamiento externo
Factibilidad
Es factible realizar este protocolo debido a que se cuenta con la información
necesaria y con los recursos físicos. No representan gastos adicionales para el
instituto.

ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo cumple con las recomendaciones establecidas en el código de
Núremberg y a las consideraciones emitidas en la Declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial, en la 64ª Asamblea General, incluyendo la
actualización realizada en Fortaleza Brasil en 2013; y las pautas internacionales
para la investigación médica relacionada a seres humanos adoptada por la
Organización Mundial de la Salud y el Consejo de Organizaciones Internacionales
con Seres Humanos. Además cumple con lo establecido en México de acuerdo a la

21
Ley General en Salud y el IFAI en materia para la investigación de salud y protección
de datos.

De acuerdo con la Ley General para la Salud en Materia de Investigación, Título

segundo “de los aspectos éticos en investigación en seres humanos”, capitulo 1
Articulo 17, Al igual, se considera un estudio de categoría I es decir sin riesgo, ya
que se emplearán técnicas y métodos de investigación documental retrospectiva,
no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables
fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio.

El protocolo se apega a ¨La Ley federal de protección de datos personales en

posesión de los particulares¨ publicada el 5 de julio del año 2010, en el Diario Oficial
de la Federación: Capitulo I Articulo 3 y sección VIII en sus disposiciones generales.
Se mantendrá la confidencialidad de los participantes, al obtenerse los datos de la
base de datos de epidemiología, se llenarán las hojas de recolección asignando un
número de folio de acuerdo al proceso de recolección de datos, sin obtener datos
que identifiquen al paciente como lo son nombre y número de seguridad social. Este
proyecto será realizado por profesionales de la salud con conocimiento y
experiencia para cuidar la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad del
IMSS que es una institución de atención a la salud que actúa bajo la supervisión de
las autoridades sanitarias competentes y que cuenta con los recursos humanos y
materiales necesarios, que garanticen el bienestar del sujeto de investigación.
Contará con el dictamen favorable del comité de ética en investigación del hospital
sede del estudio, por su parte el investigador principal, quien será el encargado de
recolectar las variables de los expedientes, procurará no capturar ningún dato que
identifique al paciente; además resguardará en un equipo de cómputo y con
contraseña personal e intransferible, la base de datos generadas, misma que solo
será utilizada con propósito de este estudio.

Para este estudio, por el nivel de riesgo (Categoría I) y la manera en que se

recolectaran los datos a través del registro de epidemiologia del Hospital de
Infectología CMN La Raza y del expediente clínico, no se incluirá carta de
consentimiento informado por escritos, previa autorización por el comité local de

22
ética en investigación, mediante la carta de excepción de consentimiento informado
firmado.

Este protocolo se considera una investigación sin riesgos para la población

estudiada, ya que no se implementarán intervenciones y ni será necesaria la toma
de estudio adicionales, así como se protegerán los datos personales de los
pacientes.

Con respecto al beneficio, los resultados obtenidos, nos servirán para darnos cuenta
de la certeza diagnóstica con respecto a una infección altamente prevalente en las
personas que viven con VIH.

El balance riesgo beneficio de esta investigación está justificada, ya que: 1) No

representa ningún riesgo para la población de estudio, siendo de gran importancia
ya que se trata de una población de riesgo, al ser personas que viven con VIH. 2)
Los beneficios potenciales se pueden utilizar en la población, 3) Los beneficios
exceden a los riesgos.

Declaración de conflicto de interés

No existe conflicto de interés por parte de los investigadores principales e

investigador asociado.

RESULTADOS

Se registraron 294 casos sospechosos de tuberculosis en el censo de epidemiología

del Hospital de Infectología, CMN La Raza, de los cuales 179 tenían VIH, se
excluyeron 30 casos por falta de pruebas confirmatorias para M. tuberculosis,10
casos al ser menores de edad, 6 tenían diagnóstico previo, 2 con tratamiento previo
y 8 con información incompleta. Se terminaron incluyendo 123 casos, de los cuales
el 90.2% eran hombres y el 9.8% mujeres (Gráfico 1) con una mediana de edad de
23
36 años (RIC 27-44). El 39.8% tenían tratamiento antirretroviral al momento de la
sospecha clínica, 87.8% tenían menos de 200 Linfocitos T cd4. Con respecto a la
carga viral, se encontró que el 16.3% de los casos estaban indetectables y el 35%
mas de 100, 000 copias/ml. (Gráfico 2) Se inició tratamiento empírico
antituberculosis en el 64.2% y se realizó prueba terapéutica en el 52%. Fallecieron
31 casos (25.2%), de los cuales 11 casos (17.18%) tenían diagnóstico de
tuberculosis confirmada. (Tabla 1)

24
 Tabla 1. Distribución de las características generales de personas que viven con VIH en
protocolo diagnóstico por sospecha de tuberculosis en el Hospital de Infectología "Dr.
Daniel Méndez Hernández", 2018 - 2022

VARIABLE No. %

SEXO
Hombres 111 .(90.2)
Mujeres 12 .(9.8)

GRUPOS DE EDAD (años) 36.1 ( RIC 51)*

19 a 29 43 .(35.0)
30 a 39 45 .(36.6)
40 a 49 19 .(15.4)
50 a 59 10 .(8.1)
≥ 60 6 .(4.9)

TARV AL DIAGNOSTICO
SI 49 .(39.8)
NO 74 .(60.2)

ESTADO INMUNOLOGICO
Cuenta CD4 en 1a valoracion 52.1 ( RIC 1063)*
CD4 < 200 cels 108 .(87.8)
CD4 ≥ 200 cels 15 .(12.2)

Carga viral confirmación de Tb 41,051 (RIC 10,000,000)*

Log al momento del diagnostico 4.61 (RIC 7.0)*

TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTITUBERCULOSIS

Si 79 .(64.2)
No 44 .(35.8)

PRUEBA TERAPÉUTICA ANTITUBERCULOSIS (DIAGNÓSTICO CLÍNICO)

Si 64 .(52.0)
No 59 .(48.0)

DIAGNOSTICO TUBERCULOSIS
Confirmados 49 .(39.8)
Descartados 74 .(60.2)

DESCENLACE
Defuncion 31 .(25.2)

* mediana (Me) y rango intercuartil (RIC)

25
Se confirmó el diagnostico de tuberculosis en el 39.8% de los casos, de los cuales
el 13% fue pulmonar y el 38.2% extrapulmonar, siendo la forma diseminada la más
frecuente con el 23.6%, seguido de sistema nervioso central 23.6% y ganglionar
6.5%. El método diagnóstico más detectado fue el cultivo (30.1%) seguido del
GeneXpert (26.8%), la tinción Ziehl-Neelsen (13%) y por último el estudio de
histopatología (8.9%). La muestra en donde se detectó con mayor frecuencia la
infección por M. tuberculosis fue a nivel respiratorio con el 42.18% de los casos
confirmados. (Tabla 2)

26
 Tabla 2. Distribución del diagnóstico de tuberculosis en personas que viven con VIH
internados en el Hospital de Infectología "Dr. Daniel Méndez Hernández", 2018 - 2022

No. %

LOCALIZACION
Pulmonar 16 .(13.0)
Extrapulmonar 47 .(38.2)
- Diseminada 29 .(23.6)
- Sistema Nervioso Central 9 .(7.3)
- Ganlgionar 8 .(6.5)
- Otros 1 .(0.8)

€
MÉTODO DIAGNOSTICO
Cultivo 37 .(30.1)
Genexpert 33 .(26.8)
Baciloscopías 16 .(13.0)
Histopatología 11 .(8.9)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MAC* 17 .(13.8)
Neoplasias hematológicas 10 .(8.1)
Histoplasmosis 6 .(4.8)
Sarcoma de Kaposi 8 .(6.5)
Criptococosis 5 .(4.1)
Infección por CMV 4 .(3.2)
Salmonellosis 2 .(1.6)
Otros 22 .(17.9)

* Complejo Mycobacterium avium / € la frecuencia es específica

Con respecto a las comorbilidades encontradas, la más frecuente fue la infección

por el complejo de M. avium (13.8%), seguidas de las neoplasias hematológicas
(8.1%) y sarcoma de Kaposi (6.5%). En el grupo de otros (17.9%), se englobaron
infecciones por P. jiroveccii, sifilis, infecciones nosocomiales. (Tabla 2)

27
 Se encontró un nivel de concordancia por índice de Kappa de 0.726, lo cual significa
un nivel de acuerdo satisfactorio entre el diagnóstico clínico y microbiológico de la
infección por M tuberculosis. (Tabla 3)

Tabla 3. INDICE DE CONCORDANCIA KAPPA en personas que viven con VIH internados en el Hospital de Infectología "Dr. Daniel
Méndez Hernández", 2018 - 2022

DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE TB
TOTAL (%)
SI (%) NO (%)

SI 48 (39.0) 16 (13.0) 64 (52.0)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
(Prueba terapéutica)
NO 1 (0.8) 58 (47.2) 59 (48.0)

TOTAL 49 (39.8) 72 (60.2) 123 (100)

Indice Kappa 0.726 (Acuerdo satisfactorio)

p < 0.05

28
Discusión:
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud a nivel mundial, con una
incidencia anual de 10.6 Millones de casos y 1.6 millones de defunciones.1 El 11.2%
de los pacientes con TB tiene una prueba de VIH positiva, de los cuales el 60%
recibe tratamiento tanto antirretroviral como antituberculosis.2

El diagnóstico de la infección por M tuberculosis continúa siendo un reto,

particularmente en el caso de las personas que viven con VIH, presentan un menor
porcentaje de casos con tinción positiva, ya que en su mayoría son pacientes no
bacilíferos, con una mayor frecuencia de formas no pulmonares.8 Se han
implementado técnicas moleculares para el diagnóstico pero por su falta de
disponibilidad en el país, no han generado el impacto significativo en el porcentaje
de infecciones confirmadas.1

Ante esta dificultad en el diagnóstico, está descrito el inicio del tratamiento empírico
en aquellos pacientes con alta sospecha, esta medida presenta varios problemas
debido a los efectos adversos del tratamiento, la posible demora en el diagnóstico
de otras patologías y el aumento de la resistencia a los antimicrobianos.16,18

Es por esto que surge el objetivo de este estudio es cual es conocer la precisión del
diagnóstico clínico con respecto al diagnóstico microbiológico en pacientes que
viven con VIH. Se encontró una concordancia entre el diagnóstico clínico y el
microbiológico de 0.75, mediante índice de Kappa, lo cual se considera un acuerdo
satisfactorio. Este nivel tan alto de acuerdo puede deberse a varias causas, como
por ejemplo el hecho de que es un Hospital de tercer nivel, en donde se reciben
casos frecuentes de sx consuntivo en el contexto de personas con diagnóstico de
VIH sin tratamiento antiretroviral y al tratarse de médicos especialistas en
infecciones.

Se confirmó el diagnóstico de tuberculosis en el 39.8% de los casos, lo cual es

inferior al 59% reportado por la OMS en el 2020.6 El 38.2% de las infecciones fueron
extrapulmonares, siendo la forma diseminada la más frecuente con el 23.6%,
seguido de sistema nervioso central 23.6% y ganglionar 6.5%. En un estudio
realizado en la India estudios se encontró que los sitios más comunes fueron

29
pulmonar (56.9%), SNC detectada (33,84%), seguida de la tuberculosis abdominal
(26,15%).35. Es importante mencionar que las manifestaciones también van a estar
influenciadas por el nivel de CD4, a mayor cantidad de CD4, mayor la posibilidad de
tener formas pulmonares cavitarias con alta carga bacilar y a menor CD4 menor
posibilidad de tener forma no baciliferas y/o diseminadas.36 En este caso mas del
80% de los pacientes tenía menos de 200 células CD4, lo cual explica que la forma
de infección más frecuente haya sido la diseminada.

El método diagnóstico más detectado fue el cultivo (30.1%) seguido del GeneXpert
(26.8%), la tinción Ziehl-Neelsen (13%) y por último el estudio de histopatología
(8.9%). La muestra en donde se detectó con mayor frecuencia la infección por M.
tuberculosis fue a nivel respiratorio con el 42.18% de los casos confirmados. El
cultivo es el método diagnostico con el menor umbral de detección, con un
aproximado de 4-10 ufc/ML, por lo que no es extraño que haya sido el método con
la mayor tasa de recuperación.7 Esto no significa que a los pacientes hayan tenido
un diagnóstico oportuno. El medio líquido tiene una sensibilidad del 90%, con un
tiempo promedio de aislamiento de 14 días, mientras que el medio sólido
(Lowenstein Jensen) tiene una sensibilidad del 76%, con un tiempo promedio de
aislamiento de 25 días.9 Esperar 14 días, que sería lo mínimo con un medio líquido,
puede ser demasiado tiempo considerando el estado de gravedad de la persona.

El Gene Xpert, dependiendo de la versión ya sea MTB/RIF® y MTB Ultra® puede

tener un umbral de detección de 16 UFC, también depende del tipo de muestra,
siendo el de mejor rendimiento a nivel pulmonar, ya que fue ahí donde se validó por
primera vez. Por ultimo las tinciones y la histopatología, presentan los rendimientos
más pobres, y probablemente sean los que se encuentran más sujetos a error
humano, ya que las técnicas son operador dependiente. Además la sensibilidad
varía de acuerdo al sitio. En el caso de la tinción, se necesitan de 4000-5000 a
bacilos, tiene un mejor rendimiento en muestras de zonas con una alta carga
bacilifera, como son lesiones cavitadas en pulmón, a diferencia del LCR, donde la
cantidad de bacilos es muy baja. Por el otro lado la histopatología, presenta varios
problemas, una son los hallazgos inespecíficos, la variabilidad de la

30
sensibilidad dependiendo del tejido estudiado puede ir del 67% al 97% en tejido
pleural, del 86% al 94% en tejido urológico, del 60% al 70% del curetaje endometrial,
del 79% al 100% en biopsia peritoneal y del 73% al 100% en tejido pericárdico11

Se inició tratamiento empírico antituberculosis en el 64.2%%. Para tomar la decisión

de iniciar manejo empírico se deben de tener en cuenta diversos factores del
paciente, análisis de laboratorio e imagen, estado clínico y la accesibilidad al
tratamiento.13 En una cohorte de 631 pacientes, de los cuales a 126 (20%) se inició
tratamiento de forma empírica. Se encontró que las características que
desencadenaron el inicio de un tratamiento empírico, fueron tos no productiva, (RR
2.1, 95% CI 1.5-3.0,p<0.001), fiebre (RR 1.7, 95% CI 1.1-2.7, p=0.041), y
taquicardia (RR 1.6, 95% CI 1.2-2.3, p=0.003). 19

Fallecieron 31 casos (25.2%), de los cuales 11 casos (17.18%) tenían diagnóstico

de tuberculosis confirmada. Esto es elevado si se considera que la mortalidad por
tuberculosis en personas que viven con VIH es del 19 %.1 Las características de la
población estudiada, afectan en gran parte este resultado, son en su mayoría
pacientes con menos de 200 CD4 y el 60% no tenia TARV, lo cual nos habla de un
estado de supresión inmunovirológico avanzado.
De los pacientes que fallecieron a 10 se les inicio tratamiento de forma empírica. En
una cohorte realizada en África, en donde se dio seguimiento a pacientes tratados
de forma empírica para TB y no empírica, la mortalidad fue menor en aquellos con
tuberculosis confirmada vs los de tratamiento empírico aHR 0.5 [95% IC, 0.3–0.9).20
Hay que recordar que el tratamiento empírico puede correr el riesgo de la
administración innecesaria de medicamentos contra la TB, eventos adversos de los
medicamentos y el aumento de la resistencia a los antimicrobianos.21
Uno de los problemas es que al iniciar tratamiento empírico puede ocasionar una
demora en el diagnóstico y tratamiento oportuno de otras patologías, lo cual puede
traer como consecuencia un incremento en la mortalidad.29 En un estudio en
Sudáfrica se reportó que el 21% de las personas con diagnóstico de tuberculosis
antes de su muerte, no tuvieron datos de la misma en la autopsia.30 En un estudio
realizado en Kenia, cuyo objetivo era comparar el desenlace en pacientes que

31
recibieron tratamiento empírico para TB y aquellos que recibieron tratamiento
dirigido, se encontró que, de los 12,856 pacientes, 6,472 se diagnosticaron de forma
clínica inicial 50% (95% IC 49-51). La mortalidad fue de 234 por cada 1,000
personas/año en pacientes con terapia empírica vs 101 por cada 1,000
personas/año (aHR 2.21 (95% IC 1.91-2.54).31

Con respecto a las comorbilidades encontradas, la más frecuente fue la infección

por el complejo de M. avium (13.8%), seguidas de las neoplasias hematológicas
(7.8%) e histoplasmosis (4.8%) .Estas se caracterizan por dar cuadros clínicos
similares a las infecciones por M. tuberculosis, en especial las infecciones por
M. avium, pueden ser fácilmente confundidas, aunque se asocian a un conteo de
CD4 menor. También es importante que no son mutuamente excluyentes, y pude
haber personas con diferentes infecciones oportunistas y neoplasias, lo cual
empeora el pronóstico.

Conclusión:

El nivel de concordancia entre el diagnóstico clínico y microbiológico fue

considerado satisfactorio, esto puede deberse a que se trata de un hospital de
referencia y en donde los médicos tratantes son especialistas en enfermedades
infecciosas, los cuales han visto una cantidad considerable de personas con VIH,
con un cuadro clínico compatible con la infección por micobacterias. De acuerdo a
la evidencia, a las personas que se les inicia el tratamiento de forma empírica
presenta una mayor mortalidad, es en necesario hacer énfasis en la medida de lo
posible, en esperar la confirmación diagnostica para iniciar tratamiento mientras las
condiciones glicinas lo permitan.

Limitaciones:
Al tratarse de un estudio retrospectivo y al estar involucrados varios médicos en la
atención de los pacientes, no es posible unificar los criterios clínicos que hicieron
sospechar del diagnóstico de tuberculosis, a pesar de que existen guías y algoritmos
previamente diseñados, en al mayoría de las ocasiones el medico clínico se guía
por su propio criterio.

32
Por otro Aldo en los primeros 3.5 años del seguimiento del estudio se uso Gene
XPert MTB RIF, y posteriormente se cambió. Gene Xpert Ultra , el cual tiene una
mayor sensibilidad debido a su umbral de detección mas bajo, lo cual podría
condicionar una mayor cantidad de diagnósticos confirmados.

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Ndlangalavu G, Modi S, Cavanaugh J, Swindells S, Chaisson RE, Ahmad
Khan F, Howard AA, Wood R, Thit SS, Kyi MM, Hanson J, Drain PK, Shapiro
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35. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF.
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36. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF.
Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in
patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis.
1993;148(5):1292-1297. Available at:
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39
ANEXO 1. DICTAMEN DE APROBACIÓN

40
ANEXO 2. CRONOGRAMA

Marzo-Julio Julio- Noviembre Julio – Agosto Agosto-

2022 Octubre 2022 – Junio 2023 septiembre
2022 2023 2023

Revisión de la R
literatura

Elaboración R
del proyecto

Registro en R
SIRELCIS

Recolección R
de
información

Procesamient R
o de la
información y
resultados

Informe R
técnico final

R: realizado

P: programado

41
ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

D i rección de Prestaciones Médicas

C o ordinación de Unidad es Méd icas de Alta Especialidad
U n idad Médica de Alt a Especialidad
H osp it al General “Dr Gauden cio González Garza” C.M.N La Raza
U n idad Médica Com plem entaria
H osp it al de I nfectolog ía “D r Daniel Ménd ez H ernández”

CONCORDANCIA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL DIAGNÓSTICO

CONCORDANCIA DEL DIAGNOSTICO CLINICO CON EL DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE Folio
MICROBIOLÓGICO DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH

I. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha :
d d m m a a
DATOS CÓDIGOS

1. Edad (años cumplidos) años 1

2. Sexo: 1. Masculino 2. Femenino 2

II. CARACTERISTICAS GENERALES

3. Conteo de Linfocitos T CD4: cels/ UI

3

4. Carga viral VIH: copias / ml

4
5. Tratamiento antiretroviral 1 Si 2. No
5
III. TUBERCULOSIS
6. Diagnóstico confirmado de tuberculosis: 6
1. Masculino
Si 2. No
7. Cultivo positvo para M. tuberculosis 7
1. Masculino
Si 2. No
8. Xpert MTB /RIF® detectado 8
1. Masculino
Si 2. No
9. Xpert Ultra® detectado 9
1. Masculino
Si 2. No
10. Diagnóstico histopatológico 10
1. Masculino
Si 2. No

12. Sitio de infeccion por M. tuberculosis

1.Pulmonar
Masculino 2. Diseminada 3. Meningea
Masculino 4. Ganglionar 5. Intestinal
Masculino 12
6. Otro

13. Tratamiento empírico:

1. Masculino
Si 2. No 13

IV. COMORBILIDADES

14. Otros diagnosticos confirmados

14
1. Histoplasmosis

2. Micobacteriosis por el complejo M. avium

3. Infección por Salmonella spp

4. Neoplasias hematológicas

5. Sarcoma de Kaposi

6. Otros
Especifique:

42