OBJETIVO
• Determinar e identificar los diferentes tipos de monitoreo
hemodinámico en la UCI de diferentes hospitales de tres paise
europeos y de esta manera lograr una adecuada toma de
decisiones lo antes posible y establecer una intervención
terapéutica con el fin de reestablecer la hemodinámica normal y
así corregir la causa de la hipoperfusión fusión global.
INTRODUCCIÓN
En cualquier escenario clínico que implique enfrentarse a un paciente
en estado de shock independiente del área en que se encuentre
(urgencias, hospitalización, quirófano y UCI).
Siempre será necesario el reconocimiento precoz de un estado de
perfusión inadecuado para iniciar TX inmediato y lograr una
reducción de la morbilidad y mortalidad.
MÉTODO
Es un estudio transversal multicéntrico del 7 de noviembre del 2007 a
Noviembre del 2016 sobre la monitorización de pacientes de la UCI en
Alemania, Austria y Suiza mediante informe de casos basados en la
web de 161 unidades de cuidados intensivos sobre la disponibilidad de
material para la monitorización hemodinámica.
CENTROS PARTICIPANTES Y RECURSOS DE
SEGUIMIENTO
• Se estudiaron 161
unidades de
cuidados
intensivos asi
como datos de
1798 pacientes.
R2 UMQ DR. CARLOS ALBERTO PEREZ VELAZQUEZ
DISCUSIÓN
• Los datos muestran que en todas las UCI se dieron los
requisitos tecnicos para el monitoreo hemodinamico basico
con electrocardiograma, monitoreo no invasivo de la presion
arterial y oximetria de pulso.
• La ecocardiografía transtoracica estuvo disponible en más
del 90% de las unidades de cuidados intensivos teniendo una
gran aceptación y apreciación de esta tecnología.
CONCLUSIÓN
• La monitorización hemodinámica ampliada que va mas alla de la medición de la
presión arterial , hasta la fecha desempeña un papel menor en la vigilancia de
pacientes críticamente enfermos en las UCI de Austria, Alemania y Suiza .
•
• Esto incluye aplicaciones de diagnostico y monitorización recomendadas basadas en
consenso como ecocardiografía y diagnostico cardiaco.
CONCLUSIÓN PERSONAL
Debido al abuso excesivo de la monitorización
invasiva del avandono de la clínica, el objetivo de
este articulo es enfatizar que la
ETIVO monitorización clínica siempre estara a nuestro
alcance, por eso en esta revisión observaremos la
monitorización clínica en la cabecera del paciente.
• La evaluación clínica y la exploración física son los primeros pasos para
individualizar a los pacientes en riesgo de choque, por lo que el conocimiento
cientifico y la experiencia vuelven al personal de salud experto en identificar
señales de alerta que pueden ser herrmientas clínicas utiles para demostrar un
estado de choque.
• La hipotensión es el signo de mayor importancia en la mayoria de los casos y se
considera una de las principales causas del estado de choque, sin embargo esto
se puede encontrar tardiamente en algunas circunstancias por lo que el grado de
hipotensión no necesariamente se correlaciona con el grado de hipoperfusión.
•
Piel moteada y tortuosa
Estado mental alterado (confución,
desorientación, convulsiones o
coma)
Oliguria (producción de orina < a 20
ml. por hora o < a 400-600 ml. al
día)
VENTANAS DE CHOQUE
Mecanismos de perdida de coherencia hemodinamica en pacientes con
choque séptico:
1.Heterogeneidad
2.Hemodilución
3.Vasoconstricción
4.Edema tisular
5.
Se han propuesto modelos sistematizados como guia en el
reconocimiento temprano de un paciente con coque distributivo "SOFA
(qSOFA)"
MONITOREO NO INVASIVO "MEDICIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL"
• El choque se define como un estado de hipoperfusión tisular no necesariamente
con hipotensión arterial pero que puede diagnosticarse con valores de lactato
arriba de 2 a 4.
•
• La definición pragmatica siempre incluyo PAS por debajo de 90 mmhg o PAD por
debajo de 40 mmhg, sin embargo la hipotensión puede ser evidente solo en las
fases severas ya que los mecanismos homeostáticos compensatorios intentaran
mantener la presión arterial a un nivel normal.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN DE
PULSO
Palpar el pulso del paciente brinda información basica sobre su estado
hemodinámico, si se palpa pulso radial tiene una PAS >a 100 mmhg, pulso
braquial PAS > a 80 mmhg y pulso carotideo > a 60 mmhg.
Presión de pulso = presión arterial sistolica < presión arterial diastolica
(PP=SP-DP=40 mmhg)
Importante para evaluar la función de bomba cardiaca,
precarga y poscarca
EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA
CARDIACA
El gasto cardiaco depende directamente de la frecuencia cardiaca y el volumen
sistólico; el aumento de la FC es el mecanismo más importante para aumentar el
gasto cardiaco.
La taquicardia sinusal es un signo indeseable de mal pronostico, por lo que una FC
inicial > a 105 x´ y una FC > a 90x´ en pacientes con estado de choque se asocian
con un mayor riesgo de muerte.
Considerar el uso de maniobras vagales o anaritmicos intravenosos en el caso de
("TSV") en el caso de inestabilidad hemodinamica realizar cardioversión electríca
sincronizada
EVALUACIÓN DE LA CURVA PLETISMOGRAFICA
Herramienta de Evaluación hemodinamica disponible desde el entorno
hospitalario hasta la sala de emergencia observado con el pulsioximetro.
La forma de la curva proporciona información sobre el estado
actual de la resistencia vascular periferica y el volumen de los
latidos del corazón.
INDICE DE CHOQUE E INDICE DE CHOQUE
MODIFICADO
• El indice de choque es un paremetro de tensión rápida que
indica severidad en el paciente y es el resultado de dividir la
FC / PAS por lo que valores elevados significan una
disminución en el volumen sistolico "0.5 a 0.7".
•
•
•
• El indice choque modificado es una variante determinada por la FC y la
PAM. Un estudio que analizo a más de 9 000 pacientes en el area de
urgencias concluyo que el indice de choque modificado era mejor para
predecir mortalidad que otros parametros clínicos > 1.8.
TEJIDO TEGUMENTARIO
• La piel es el primer organo en sacrificar el flujo sanguineo ante un estado de
choque circulatorio, por lo que de manera mas rapida otorga parametros
clinicos de hipoerfusion tisular .
•
• La peil mancchada se define como coloracion irregular de la piel producido por
una vasoconstriccion heterogenea de los vasos pequeños perifericos ,
generalmente se inician alrededor de las rodillas y extenderse a otros sitios de
la circulacion periferica coo dedos u orejas.
•
• Los pacientes con un moteado en una superficie corporal grande tiene una alta
tasa de mortalidad desde el primer dia de su ingreso.
•
URESIS
Un signo temprano de
hipoperfusión renal es la
disminución en la producción de
orina, de manera estandarizada
la oliguria se toma como una
uresis <400-500ml/día o <0.5 a 1
ml./kg/h
CONCLUSIÓN
La clínica es una herramienta util, altamente reproducible y con buena
correlación con otros marcadores de perfusión tisular, se recomienda su uso
para el diagnostico precoz de los estados de choque e hipoperfusión tisular, así
como para monitorizar la respuesta terapéutica a pie de cama del paciente.
CONCLUSIÓN
PERSONAL
