INSPECCIÓN DE

MONTACARGAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES EN CURSO: ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIERCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SABADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA

DESCRIPCIÓN
TERMINALES / CONECTORES Y CABLES DE BATERÍA
MASTIL / CADENA DE MÁSTIL / MANGUERAS
EXTINTOR CON CARGA Y COLOCADO
ESPEJOS EN BUEN ESTADO
GUARDA DE PROTECCIÓN PARA OPERADOR
HORQUILLAS Y SEGUROS DE LAS MISMAS
LIBRE DE FUGAS ACEITES U OTROS LÍQUIDOS
LLANTAS DELANTERAS Y TRASERAS EN BUEN ESTADO
CINTURÓN DE SEGURIDAD Y ASIENTO
NIVEL ADECUADO DE CARGA DE BATERÍA O COMBUSTIBLE
PEDAL DEL ACELERADOR
CONDICIÓN DE LOS FRENOS (ALTURA DEL PEDAL Y AGARRE)
FUNCIONAMIENTO DEL FRENO DE MANO
TORRETA FUNCIONANDO CORRECTAMENTE
ALARMA DE REVERSA (GENERAL)
SISTÉMA DE ELEVACIÓN E INCLINACIÓN, DESPLAZADOR
FUNCIONAMIENTO DEL PUSH - PULL
CLAXÓN
DIRECCIÓN (VOLANTE SUAVE)

FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

N° SERIE LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA DE FAB.
MARCA ARNES
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

N° SERIE->
FECHA DE FAB
MARCA LINEA DE VIDA Y AMORTIGUAD OR
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE
FECHA DE FAB.
MARCA LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE
FECHA DE FAB
MARCA CONECTOR PUNTO FIJO
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.
VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

OBSERVACIONES:
 INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO. SE

CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA. LOS

PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA. SE

CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE). EL

CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO. EL

CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES. SE HA

PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
 INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO. SE

CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA. SE

CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE). EL

CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO. EL

CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES. SE HA

PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG. VERIFICO. SUP SEG.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
COMPAÑÍA: AÑO: FOLIO:
INSPECTOR:
UBICACIÓN:
NUMERO:

MARQUE CON LOS SIGUIENTES TERMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

INSTRUCCIONES DE USO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
FECHA:
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
UBICACIÓN
DESCRIPCIÓN
VERTICALES
HORIZONTALES
DIAGONALES
BASES
COLLARIN

SEGUROS DE ANDAMIO

SEGUROS DE ESCOTILLA
PLATAFORMA
NIVELACION
RUEDAS
FRENOS
COPLES
BARANDALES
PLATAFORMAS
ESCALERAS
NIVELADORES
VENTEOS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION A ESCALERAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR
SUPERVISOR

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO OCT NOV DIC

Miércoles

Domingo

Miércoles

Miércoles

Miércoles
Viernes

Sábado
Martes

Jueves

Domingo

Domingo

Domingo
Lunes

Viernes

Viernes

Viernes
APOYO VISUAL

Sábado

Sábado

Sábado
Martes

Martes

Martes
Jueves

Jueves

Jueves
Lunes

Lunes

Lunes
Numero Economico

DESCRIPCIÓN

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:
EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA Y/O ARTICULADA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
DEINSTRUCCIO
USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON
LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOST SEP OCTUBRE NOV DIC

SÁBA

MIÉRC

MIÉRC
DOMI
SÁB
MA

MA
VIE
DO

JU

JU
MIÉRC

MIÉRC

DOMI
DOMI
L

SÁB
SÁB
MA

MA

VIE
VIE

VIE
JU

JU
L

L
APOYO VISUAL

CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:
EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA
SOLDAR CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II
MANDIL DE PLÁSTICO PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CON MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES TRAJE TYVEK
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE
GUANTES ANTICORTE GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OTROS: GUANTES DE HULE
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
INSPECTOR:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR MIÉRCOLES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE BATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:
EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES EN CURSO: ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIERCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SABADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE MAQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE N OVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE EXTINTOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES

P.Q.S CO 2 AGUA
1 2 3
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO CAMBIO NO APLICA NA
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
FECHA INSPECCION APOYO VISUAL

No DE SERIE
TIPO
RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES

ETIQUETA

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES: ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES: ENE FEB MAR ABRIL MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE ARGÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES: ENE FEB MAR ABRIL MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE

ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCION DE GENERADOR ELECTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
DE USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR
FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD FIRMA DE SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE TABLERO ELECTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR
FIRMA SUP.DE SEGURIDAD FIRMA SUP.DE SEGURIDAD FIRMA SUP.DE SEGURIDAD FIRMA SUP.DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE ROMPEDORA ELECTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO
DE USO: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL
MIÉRCOLES MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARN GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO
DE USO: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
FIRMA DE SUP. SEGURIDAD FIRMA DE SUP. SEGURIDAD FIRMA DE SUP. SEGURIDAD FIRMA DE SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARN GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE TALADRO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
DE USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARN GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE EXTENSION ELECTRICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE EXTENSION : FOLIO:

DATOS GENERALES
AREA DONDE SE USARÁ LA
INSPECTOR:
EXTENSION Y A QUE ALIMENTARÁ
INSTRUCCIONES DE
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
USO:

BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.

ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.

UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MARTES

VIERNES
SÁBADO

MARTES

VIERNES
SÁBADO

MARTES

VIERNES
SÁBADO

MARTES

VIERNES
SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

No DE IDENTIFICACION

LARGO EN METROS

FECHA

DESCRIPCIÓN
6 6
1.- CONDULET TIPO FS-1, FS-2.

2.- CONECTOR DE GLANDULA METALICO.

1
3.- CONTACTO DUPLEX DOBLE POLARIZADO
10
4.-TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE METALICA.
(CONTRA POLVO Y AGUA).

5.- CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20 A. ( FORRO NEGRO-

ROJO-AZUL=FASE, BLANCO=NEUTRO, VERDE=TIERRA).

PLASTICO.
6.- CLAVIJA DUPLEX POLARIZADA CON CUERPO DE
7.- AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO, NO DEBE
HABER EMPALMES. 2 5
8.- VERIFICAR QUE LA TIERRA FISICA ESTE CONECTADA EN
AMBOS EXTREMOS.
4 4
9.- VERIFICAR LA EXISTENCIA DE DISPOSITIVO G.F.C.I. EN
LA FUENTE DE ENERGIA A DONDE SE CONECTARA LA
EXTENCION.

10.- VERIFICAR QUE EL TENDIDO DE LA EXTENSION SEA

AEREO, NO POR EL PISO Y SE FIJE CON MATERIAL
AISLANTE ( RAFIA, CINCHOS, ETC).

11.- VERIFICAR CONEXION ACORDE A FIGURA 10 DE ESTA NOTA: Este punto aplica para extensiones usadas sólo una vez; para extensiones reparadas después de la
HOJA Y CONTINUIDAD EN LOS TRES HILOS, CON EL reparación antes de ponerlas en servicio y para extensiones nuevas sólo una vez antes de ponerlas en 3
OHMETRO. servicio.

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

G.F.C.I.= GROUND FAULT CIRCUIT INTERRUPTER G.F.C.I. = INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA FALLA A TIERRA
 INSPECCION DE CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARN GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
TALADRO CON BASE MAGNÉTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
RECTIFICADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCION ROTOMARTILLO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZ GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE
ESMERILADORA RECTA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES: ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCION LAMPARA HALOGENA (REFLECTOR)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.

NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION PISTOLA NEUMATICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE GRUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:

EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA MANIOBRA? SI NO
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCION ES DE USO: MAR QUE CO N LOS SIG UIENTES TÉR MINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

BASE

ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO

PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES

EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN

TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS

LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA

CONTRAPESOS

BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIF ORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANG AS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE ESLINGAS / GRILLETES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE: FECHA DE FAB.
CAPACIDAD: MATERIAL:
MARCA:
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE ESTROBOS METALICOS / GRILLETES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE: FECHA DE FAB.
CAPACIDAD: MATERIAL:
MARCA:

NUMERO:
INSTRUCCIONES DE
USO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

ESTROBO
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:
EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION POLIPASTOS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE: FECHA DE FAB.
CAPACIDAD: MATERIAL:
MARCA:
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE TIRFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE: FECHA DE FAB.
CAPACIDAD: MATERIAL:
MARCA:
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES ESTADO
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES

1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

MATERIAL IDENTIFICADO

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES

LÁMPARAS CON GUARDA

POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CONDICIONES

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO

NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO

EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES

SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES

PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA

AEREAS

SIN EMPALMES

DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12

OBSERVACIONES:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO ( acorde a NOM-017-STPS)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MINIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USÁNDOSE.

MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
DIA

LENTES DE SEGURIDAD Z87+ CASCO DE SEGURIDAD CLASE ZAPATOS CON CASQUILLO GUANTES DE SEGURIDAD FAJA SACROLUMBAR PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. VAPORES UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CON CARETA/DE ACUERDO CON FIRMA DEL TRABAJADOR
E/BARBIQUEJO DIELÉCTRICO, ANSI Z-41 COMPLETO/CHALECO DE ACTIVIDAD ACTIVIDADES
SEGURIDAD clase II
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

OBSERVACIONES:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo
HSE
 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:

RIESGOS

INFLAMABILIDAD

CORROSIVIDAD
EXPLOSIVIDAD

REACTIVIDAD
TOXICIDAD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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20
21
22
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25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE
SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES:

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCION DE TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

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VIERNES

VIERNES

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MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO

MARTES

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

GUARDAS

FUGAS

VOLANTE

FRENO

RUIDOS EXTRAÑOS

GENERACIÓN DE HUMOS

SISTEMA ELÉCTRICO

LLANTAS

CHASIS

PIOLA

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARN GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE CAMION REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

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VIERNES

VIERNES

VIERNES

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MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
No DE UNIDAD
APOYO VISUAL
FECHA DE INSPECCION
DESCRIPCIÓN
SWITCH

CINTURON DE SEGURIDAD FUNCIONANDO

INDICADOR DE ACEITE

INDICADOR DE DIESEL

TORRETA

ESPEJOS

ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA

FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES

CLAXON

SISTEMA ELÉCTRICO

TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO

PARO DE EMERGENCIA

VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO

CONTROL DE DESCARGA

BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN

FUGAS

BIRLOS COMPLETOS

LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

EXTINTOR TIPO KG
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE BOMBA DE AGUA DE COMBUSTION INTERNA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

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MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA

DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE

NIVEL DE COMBUSTIBLE

ASAS

PISTÓN PRINCIPAL

CORAZA

CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)

GUARDAS O BARRERAS FISICAS

AHOGADOR

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

TAPA DE COMBUSTIBLE

TRANSMISIÓN DE FUERZA

FUGAS

SITEMA DE TIERRAS

COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS

EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE MINI COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
EXTINTOR TIPO KG
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MARTES

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SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
EXTINTOR TIPO KG
PIOLA
ESTRUCTURA GENERAL
AMORTIGUADOR
PLACA DE FABRICANTE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION ROMPEDORA NEUMATICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE COMPRESOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES
DOMINGO

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES
VIERNES

SÁBADO
MARTES

JUEVES
LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE VIBRADOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES
DOMINGO

LUNES

LUNES

LUNES
VIERNES

SÁBADO
MARTES

JUEVES
LUNES

APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
PIOLA
EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION EQUIPO DE ILUMINACION
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO

VIERNES

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO KG
BRAZOS ESTABILIZADORES
MASTIL AJUSTABLE
TOMACORRIENTES (120 V o 240 V)
SISTEMA DE CONTROL ELECTRONICO
PARA EL MOTOR
INTERRUPTOR PRINCIPAL E INDIVIDUALES
PARA LUCES
RELOJ CUENTA HORAS
REMOLQUE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

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SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE RETRO EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

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DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

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VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO KG
PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION PILOTEADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

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DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

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VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION BOMBA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

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DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

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VIERNES

VIERNES

VIERNES

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MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
STOP
DIRECCIONALES
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
CINTURÓN DE SEGURIDAD

EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
CADENA PARA FIJAR MANGUERA DE BOMBA
PARO DE EMERGENCIA
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES
SÁBADO

VIERNES
SÁBADO

VIERNES
SÁBADO

VIERNES
SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO KG
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
KIT CONTRA DERRAMES
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE SIERRA CIRCULAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES

MARTES

VIERNES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA

DESCRIPCIÓN
1.-BLOQUEO DE CONEXIÓN PARA INTERRUPTOR
CONEXIÓN/DESCONEXION
2.-RUEDA PRESELECTORA DE REVOLUCIONES
3.-INTERRUPTOR DE CONEXIÓN/DESCONEXION
4.-EMPUÑADORA ADICIONAL
5.-BOTON DE BLOQUEO DE HUISILLO
6.-LLAVE MACHO EXAGONAL
7.-ESCALA PARA ANGULO DE INGLETE
8.-TORNILLO DE MARIPOSA PARA PRESELECCION DEL
ANGULO DE INGLETE
9.-TORNILLO DE MARIPOSA DE TOPE PARALELO
10,11.- MARCAS DE POSICION PARA POSICION DE 45 Y 0
GRADOS
12.- TOPE PARALELO
13.- CAPERUZA PROTECTORA
14.-CUÑA SEPARADORA
15.- PLACA BASE
16.-TORNILLO DE MARIPOSA PARA
PRESELECCION DEL ANGULO DE INGLETE
17.-CAPERUZA PROTECTORA
18.-EXPULSOR DE VIRUTAS
ENCHUFE AISLADO
DISCO DE CORTE
GATILLO
EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE GASOLINA
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

KIT CONTRA DERRAMES

BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
NUMERO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
MES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE / ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE CAMIONETA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
EXTINTOR TIPO KG
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO

PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIBLE

MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES Y
ADECUADA.

TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISURAS

NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS
EXTRAÑOS
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO KG

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO KG
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DE PIPA DE AGUA (DIESEL)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
NUMERO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
VIERNES

VIERNES

VIERNES

VIERNES
MARTES

MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
KIT CONTRA DERRAMES
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
TIERRA FÍSICA
MANGUERA Y PISTOLA DE ABASTO
FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION CORTADORA DE BLOCK
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
MARTES

VIERNES

SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO

MARTES

VIERNES

SÁBADO
JUEVES

JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES

LUNES
APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO KG
KIT CONTRA DERRAMES

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA AÑO: FOLIO:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO M.E. MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DESCRIPCIÓN # ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 VERIFICACION DE VEHICULOS
EMPRESA AÑO: FOLIO:
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

USUARIO DE VEHICULO LICENCIA TIPO VIGENCIA

PLACAS CAPACIDAD FECHA HORA
LUNES: MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
CONCEPT SI NO

1 LLANTAS CON PRESION ADECUADA Y EN BUEN ESTADO.

2 REVISION FISICA DE TUERCAS, BIRLOS DE LLANTAS

3 ACUMULADOR CON LIQUIDO Y EN BUEN ESTADO (TAPA- TAPONES)

3 ESPEJO RETROVISOR EN BUEN ESTADO

4 ENCENDIDO DEL VEHICULO SIN PROBLEMAS

5 SWITCH DE CAMBIO DE LUCES OPERA BIEN

6 TODAS LAS LUCES FUNCIONAN:

ALTA

BAJA

DIRECCIONALES

STOP

INTERMITENTES

ALARMA DE REVERSA (CUANDO APLIQUE)

7 CLAXON, FUNCIONA

8 LLANTA DE REFACCION EN BUEN ESTADO Y EN SU LUGAR

9 GATO EN BUENA CONDICION (OPERA)

10 TAPON DE GASOLINA CORRECTO.

11 CINTURONES DE SEGURIDAD EN BUEN ESTADO Y FUNCIONANDO

12 CAJA DE HERRAMIENTA EN SU LUGAR Y VERIFICADA

14 EXTINTOR PORTATIL SUJETO A SOPORTE Y CON TARJETA DE INSPECCION

15 LLEVA LA TARJETA DE CIRCULACION

16 LLEVA BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

17 TAPON DE SEGURIDAD DEL RADIADOR

18 NIVELES DE ACEITE

19 NIVELES DE AGUA DEL RADIADOR

20 NIVEL DE LIQUIDO DE FRENOS

DETECCION DE FUGAS EN: MANGUERAS, MOTOR, CAJA DE VELOCIDADES, RADIADOR, FUGAS DE TANQUE DE
21 COMBUSTIBLE, LIQUIDO DE FRENOS
22 FUNCIONAMIENTO DE FRENO DE MANO O PIE CUAL SEA EL CASO

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 EMPRESA AÑO: FOLIO:
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

USUARIO DE VEHICULO LICENCIA TIPO VIGENCIA

PLACAS CAPACIDAD FECHA HORA
LUNES: MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
CONCEPT SI NO

CABINA

23 CABINA CON ACCESO Y ESTRIBOS EN BUEN ESTADO, PUERTA CON RESPECTIVA MANIJA Y CERRADURA

24 ASIENTO DEL CONDUCTOR EN BUEN ESTADO

PARABRISAS Y VIDRIOS LATERALES EN BUEN ESTADO, NO ROTOS SIN ELEMENTOS O PINTADOS QUE INTERFIEREN CON
LA
25 VISIBILIDAD

26 INSTRUMENTOS DEL PANEL FUNCIONANDO

27 ESPEJOS LATERALES EN BUEN ESTAD, NO ROTOS Y CON SOPORTES RESPECTIVOS.

28 CABLES BAJO EL TABLERO PERFECTAMENTE AISLADOS Y SUJETOS

CARROCERIA

CARROCERIA DEBERA DE ESTAR SUJETA CON ELEMENTO

29 CUERDA DE POLIPROPILENO DETENIENDO PUERTAS, TA S ORIGINALES DE FIJACION, NO SE ACEPTAN
ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE CARROCERIA
COMPLET ALAMBRES O PAS DE COFRE, O COMPUERTA DE
30 FIJACION COMPLETOS. DESCARGA
OS SIN GRIETAS O DAÑOS DE CORROSION CON ELEMENTOS DE
31 EL PISO DE LA PLATAFORMA DE OPERACIÓN DEBE DE ESTAR EN BUEN ESTADO SIN AGUJEROS.
LA SUSPENSIÓN DE LA PLATAFORMA DEBE CONTAR CON TODOS SUS ELEMENTOS EN BUEN ESTADO: MUELLES,
32 AMORTIGUADORES, RESORTES.
LAS CARROCERIAS NO DEBERAN DE SER ALTERADAS PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD DE CARGA CON ELEMENTOS
33 QUE NO SEAN PROVISTOS EN EL DISEÑO ORIGINAL.

REV 0

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN Y RUIDO.
EMPRESA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
COMENTARIOS:

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
NOMBRE

Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
HORA
Martes

Martes

Martes

Martes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
1

6 x x x

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TRACTO CAMIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Martes

Martes

Martes

Martes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
DESCRIPCIÓN
APOYO VISUAL

CONECTORES ELECTRICOS Y DE AIRE

PATINES
QUINTA Y SEGURO
VERIFICACIÓN
TORRETA
CADENA O ESLINGA
LLANTAS
BASE DE PLATAFORMA
LUCES
RAMPAS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
SISTEMA ELÉCTRICO
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCION DIARIA DE EXCAVACIONES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR:
COMENTARIOS:

TIPO DE SUELO: ROCA ESTABLE TIPO A 5 3% TIPO B 45% TIPO C 34%

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Miercoles

Miercoles
Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo
Domingo

Domingo
Viernes

Viernes
Sabado

Sabado
Viernes

Viernes
Martes

Martes
Sabado

Sabado
Martes

Martes
Jueves

Jueves
Jueves

Jueves
Lunes

Lunes
Lunes

Lunes
DESCRIPCIÓN
APOYO VISUAL
EVALUACION DEL SITIO
EVALUACION DEL SITIO
INSTALACIONES SUBTERRANEAS
ACCESO Y SALIDA LIBRES
EXPOSICION A TRAFICO VEHICULAR
EXPOSICION A CAIDAS DE MATERIALES
ADMOSFERAS PELIGROSAS

% DE OXIGENO (O2)
SISTEMA DE ADVERTENCIA PARA EQUIPO MOVIL

PROTECCION DE ACUMULACION DE AGUA

ESTABILIDAD DE ESTRUCTURA ADYASENTES
PROTECCION DE PIEDRAS/ TIERRA SUELTA
PROTECCION CONTRA CAIDAS

% DE LIMITE EXPLOSIVO INFERIOR

TERRENO AGRIETADO

SUELO EN CAPAS
VIBRACIONES CERCANAS
APUNTALAMIENTO DE MADERA/HIDRAULICO
PROTECCION DE ZANJAS
BARRERAS RIGIDAS
SEÑALETICA
ACCESOS @7.5 METROS

FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD FIRMA SUP. DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 INSPECCIÓN DE AREA DE HIDRATACION
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR:
COMENTARIOS:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Martes

Martes

Martes

Martes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
DESCRIPCIÓN
APOYO VISUAL

FÀCIL ACCESO
SEÑALÈTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÒN DEL ÀREA

TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA UBICACIÓN ASIGNADA Y SIN RUPTURAS)

SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL USO DETERMINADO Y SUFICIENTES)

MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL PUNTO DE HIDRATACION)

¿USO INCORRECTO DEL ÀREA?
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.

TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA EMPLEARLO, LLAVES Y GRIFOS

FUNCIONALES)

ABASTECIMIENTO DE AGUA (VIDA SUERO ORAL A TEMPERATURA ADECUADA Y

HIELO)
CONOS SUFICIENTES
FIRMA DEL ÀREA MEDICA
BOTE DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
INFORMACION SALUD
APARIENCIA GENERAL

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA (contratista)

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

REV 0
 INSPECCIÓN DE CAMION DE VOLTEO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Miercoles

Miercoles

Miercoles

Miercoles
Domingo

Domingo

Domingo

Domingo
Viernes

Viernes

Viernes

Viernes
Sabado

Sabado

Sabado

Sabado
Martes

Martes

Martes

Martes
Jueves

Jueves

Jueves

Jueves
Lunes

Lunes

Lunes

Lunes
DESCRIPCIÓN
APOYO VISUAL

SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT ANTIDERRAMES
FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD FIRMA SUP. SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLASTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPREONO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
REV 0