EXPLORACION DE LA VOZ: EXAMEN FONIATRICO.

ANAMNESIS.
El primer contacto con el paciente, oyéndole hablar, ya permite
observar el tipo de alteración de voz que presenta y orienta sobre los
mecanismos que pueden explicar su alteración de la voz.
Acompañanando a la disfonia suele referir además otros
síntomas acompañantes: parestesias faríngeas, dolores faríngeos, toses
y molestias de todo tipo al hablar o cantar.
Aunque la lista de las preguntas a realizar a un paciente disfónico en
un cuestionario previo puede ser muy exhaustiva ha de incluir al
menos éstas:
- Alteraciones en las estructuras que participan en la fonación:
patología endocrina, intubaciones, cirugía cervical, etc.
- Factores que predisponen a la irritación de la unión aerodigestiva:
infecciones ORL, reflujo gastroesofágico, tabaco, alcohol, etc.
- Situaciones de esfuerzo en posición de cierre glótico: tos, deporte,
etc.
- Situaciones y factores que han podido precipitar la disfonía al
perder el control de la producción vocal: patología auditivas, exposición
a ruidos, patologías neuropsiquiátricas, etc.
- Factores que mejoran y empeoran la disfonía.
- Medicaciones habituales del paciente, que pueden provocar
sequedad del conducto vocal: antihistamínicos, hipotensores,
simpaticomiméticos, parasimpáticolíticos, antidepresivos tricíclicos, etc.

Tras el examen del cuestionario se ha de realizar un interrogatorio

dirigido a cerca de la historia de la disfonía que debe incluir estos
aspectos:
- Factores desencadenantes de la disfonia en el momento de su
aparición.
- Cronología o historía de la disfonia. Muchas veces no es facil, pues
en la mayoría de los casos el paciente no sabe precisar cuando
comenzó. No obstante se ha de investigar sobre el momento de su
aparición, por sus fluctuaciones temporales a diario, semanalmente y a
largo plazo. La voz disfónica crónica referida por el paciente que la tiene
así desde siempre es sospechosa de lesiones laríngeas orgánicas
asociadas.
- Relación de la disfonía con los factores que la empeoran y que la
mejoran. Se ha de tener en cuenta que la laringe tiene una capacidad
fonatoria definida. Si por los motivos que fueren, la laringe es sometida
a un esfuerzo que sobrepasa esta capacidad, su función normal se verá
alterada y será el origen de diferentes patologiás funcionales y
orgánicas. El esfuerzo vocal: puede tratarse de un sobreesfuerzo
puntual (grito, etc), que puede dar origen a lesiones como hemorragias,
edemas, pólipos, etc., o bien, estar relacionado su empeoramiento con
el abuso vocal. Mejorías relacionadas con la limitación y reposo del
habla. Evolución diaria, pudiendo ser el deterioro máximo al final del día
(nódulos, edemas, etc), o incluso puede darse el caso de una mejoría
conforme avanza el día (situaciones relacionadas con el reflujo laríngeo),
etc.
- Utilización de la voz. El siguiente elemento a valorar por anamnesis
son las situaciones y circunstancias tanto de abuso vocal como del mal
uso vocal. Se ha de interrogar sobre el tipo de actividad que el paciente
desarrolla, el número de horas de fonación, el ambiente de trabajo
(sequedad ambiental, aire acondicionado, ruido ambiente, etc.) y por
sus hábitos fonatorios (gritar, tono de voz elevado, etc) y otros. Todos
estos factores deben de ser conocidos tanto desde el punto de vista
etiológico, como para elaborar la propuesta terapéutica de la alteración
vocal.
- Se ha de investigar sobre otro factor de gran importancia: el reflujo
esofágico, conocido como factor favorecedor de múltiples alteraciones
vocales. Los síntomas relacionados con el mismo se refieren a la
sensación de cuerpo extraño faríngeo y opresión faringolaríngea,
sensación puntual de ahogo nocturno, picor laríngeo y necesidad de
carraspear para aclarar la voz. El perfil temporal de la sintomatología
muestra una mejoría sintomática a lo largo del día. Conviene recordar
que la sensación de ardor esofágico puede no estar presente, y que ante
la sospecha de que sí lo esté, tras la clínica y la exploración, es obligado
adoptar las medidas posturales o farmacológicas oportunas para su
prevención.

Análisis acústico subjetivo.

Debido a las diferencias culturales y sociales es muy difícil definir una
voz como normal: el concepto de voz normal con unos criterios
absolutos no existe. Hay consenso en aceptar las características
generales que debe tener una voz para considerarla normal en su
entorno social y cultural:
- La intensidad o volumen debe ser el apropiado: ni tan débil que no
pueda oírse en un ambiente sonoro normal, ni tan alto que llame
negativamente la atención.
- La flexibilidad debe ser la adecuada: variaciones en el tono y el
volumen que permitan expresar sentimientos y emociones.
- El tono fundamental debe ser el adecuado a la edad y al género del
individuo.
 - Dureza o tensión: este término se refiere a la típica voz
constreñida, asociada frecuentemente a la contracción de la musculatura
cervical y a un inicio explosivo de la frases con un agotamiento
prematuro del aire espirado. Esta cualidad de dureza refleja una gran
tensión de la musculatura laríngea durante la fonación, en particular de
la supraglotis, y puede ser el origen, en muchas ocasiones, de nódulos
laríngeos.
- Sensación de escape aéreo. La percepción de la sensación de voz
soplada se relaciona con un defecto del cierre glótico durante la
fonación, que puede deberse a una amplia variedad de causas.
- El timbre, debe ser agradable: voz con sonoridad y ausencia de
ruidos sobreañadidos. Ronquera o aspereza en la voz. Este calificativo
se refiere a la típica voz rasposa, que en la mayoría de las ocasiones
identificamos simplemente como disfonia y que traduce una alteración
de la vibración de los pliegues vocales de etiología diversa, que abarca
situaciones que van desde un defecto de humidifación de los pliegues
hasta procesos tumorales de los mismos.
- La resonancia, melodía y entonación.
- Extensión de la voz.
Estas características de la voz se han de valorar en la voz hablada y
cantada. Es interesante hacer grabación de la voz en diferentes
modalidades, dependiendo del paciente que se trate: voz espontánea,
series automáticas, lectura, voz proyectada, voz cantada.

Examen del comportamiento vocal.

Se han de explorar y valorar estas características:
- La verticalidad, la postura, la cintura escapular, la posición de los
hombros, de la nuca, del cuello, la ingurgitación yugular si la hay, como
es el tono de la musculatura prelaríngea, etc.
- La respiración fonatoria ha de analizarse con detalle: el tipo, modo,
frecuencia y grado de los movimientos respiratorios. Adapatación de la
respiración a las diferentes situaciones de fonación. Así por ejemplo, la
respiración fonatoria abdominal no es sinónimo de que haya una
coordinación neumofónica buena. Se ha de practicar una espirometría.
- La coordinación fono-respiratoria, esto es, el tiempo de espiración
dividido por el tiempo de fonación. En la mayoría de las disfonias
funcionales hay una falta de control costoabdominal del débito
respiratorio, así como otros muchos fallos cualitativos en el coordinación
de la respiración-produción de la voz.
- El cociente fonatorio: es decir la capacidad vital dividida por el
tiempo máximo de fonación.
- El control audio-fonatorio.
- Se examinará la morfología y función de los órganos de articulación
de la palabra: maxilar inferior, lengua, velo del paladar, faringe, etc.
 - Fatiga vocal. Este término se refiere a las características de la voz:
timbre, altura, estabilidad, etc. y a la disminución de la capacidad vocal
(extensión, duración del tiempo de la palabra, etc) como consecuencia
de la fonación durante un período prolongado o excesivo que, en
condiciones normales, suele sobrepasar generalmente los 80 a 100
minutos de habla continuada. Aunque las causas de una fatiga vocal son
múltiples se ha de tener en cuenta entre las mismas, además de las
estrictamente laríngeas, las que están relacionadas con patología
neurológica, musculoesquelética o pulmonar.

EXPLORACION DE LA VOZ: EXAMEN INSTRUMENTAL

LARINGOSCOPIA.
Se ha expuesto extensamente en el tema 56.2ª,
capítulo 4. Teniendo en cuenta que la exploración de la
vos ha de ser fundamentañlmente funcional, la
nasofibroendoscopia permite realizar una eváluación de la
dinámica laríngea y faringea en su globalidad. Para
evaluar los detalles de la mucosa se aconseje el
laringoscopio rígido provisto de zoom. En foniatría se
aconseja hacer registro de las imágenes mediante video-laringoscopia
para poder analizar detenidamente el mecanismo vocal. Recordaremos
los detalles a visualizar en la laringoscopia:
- La comisura anterior.
- La cara superior de las CV.
- Los bordes libres de las CV.
- La comisura posterior: las apófisis vocales, la función del músculo
crico-aritenoideo posterior, la movilidad, la simetría y el tono
aritenoides.
- Los repliegues aríteno-epiglóticos.
- Las bandas ventriculares.
- Pie y cara laríngea de la epiglotis.

VIDEOESTROBOSCOPIA.
La estroboscopia es un artificio visual que permite observar una
imagen compuesta del ciclo vocal, la vibración de las CV, ya que a
simple vista sería imposible hacerlo por la frecuencia tan elevada de la
vibración de las mismas. Esto se consigue mediante la iluminación
intermitente de varios ciclos sucesivos.
La palabra estroboscopia viene del griego, strobos significa dar vueltas
y skopien ver. Este instrumento permite el estudio de las fases de un
movimiento mediante una fuente de luz periódica. Se basa en el efecto
óptico según la ley de Talbot. Esta ley promulga que la imagen percibida
por la retina perdura en ella durante 0´2 segundos. Según este
fenómeno de persistencia de la visión el ojo humano no puede percibir
más que 5 imágenes por segundo y las imágenes producidas en un
intervalo de tiempo más corto a los 0´2 segundos persisten en la retina
fusionándose para producir una ilusión óptica de aparente movimiento.
A éste se añade el denominado fenómeno de correspondencia, que
quiere decir que cuando el sistema visual percibe una serie rápida de
imágenes fijas, el cerebro es capaz de llenar los tiempos vacíos entre las
imágenes e imaginar que ve un objeto en movimiento contínuo,
mientras que las imágenes sucesivas se diferencian muy poco unas de
otras. Si las imágenes se diferencian mucho entre ellas aparecen a
saltos, como las imágenes de los primeros cinematógrafos.
Si el objeto vibrante es iluminado de forma estrictamente sincrónica,
la imagen va a aparecer fija, pues la luz va a iluminar siempre la misma
fase vibratoria del ciclo. Si la frecuencia de la fuente luminosa es
ligeramente superior va a captar fases sucesivas del ciclo vibratorio. El
resultado va a ser una impresión de movimiento al relanti.
En la estroboscopia el ojo humano está viendo una suma de
fragmentos del ciclo vibratorio que presentados consecutivamente,
genera la impresión visual de un ciclo vibratorio completo. Para la
obtención de la onda mucosa la frecuencia de iluminación, es decir, la
de los flashes de luz que emite el estroboscopio, debe diferir levemente
de la frecuencia del ciclo vibratorio.
Material.
- Fuente de luz estroboscópica.
- Sistema de filtrado acústico y amplificación.
- Pedal o mando manual que regula las funciones durante la
exploración.
- Esta exploración puede realizarse con el hipofaringoscopio o con
laringoscopio rígido para luz fría, o bien con el fibroscopio. Las imágenes
obtenidas con el fribroendoscopio son de inferior definición pero tiene la
ventaja de que permite ver el comportamiento fisiológico de la laringe
no solo durante la fonación sino también con la tos, la risa, el llanto,
suspiro, grito, valsalva, voz cuchicheada, etc.
 - Facultativamente puede poseer una conexión a un ordenador que
puede aportar información sobre áreas glóticas, cociente de apertura y
de cierre, y cociente de velocidad del ciclo vibratorio.
Metodología exploratoria.
La exploración se inicia indicando al paciente una emisión vocálica a
frecuencia e intensidad normales. En condiciones normales se observan
los ciclos vibratorios con una oclusión glótica completa, una fase de
cierre de duración media, un grado de ondulación moderado y una
regularidad aparente de la ondulación. A continuación se solicita al
paciente un aumento en la frecuencia de emisión vocal y se observa una
disminución de la amplitud de la vibración y de la ondulación mucosa,
junto a una reducción de la fase de cierre. Al contrario, si se solicita una
disminución de la frecuencia fundamental, se puede apreciar una
ondulación muy evidente y una fase de cierre muy prolongada. Es
preciso tener en cuenta estos patrones de vibración con el objeto de
evitar errores en la interpretación de las imágenes estroboscópicas.
Por tanto, la estroboscopia permite visualizar ademas del movimiento
de ambas CV, el movimiento del revestimiento mucoso de las mismas.
Parámetros de estudio.
En la videolaringoscopia en fonación con luz estroboscópica se ha de
observar con suma precisión:
- El cierre glótico: el adosamiento de los bordes libres de las CV a
todo lo largo, la fase de cierre y la fase apertura. Se dice que el cierre
glótico es completo cuando ambas cuerdas vocales contactan
ampliamente a lo largo de toda su longitud, o bien incompleto en caso
contrario. También puede ser calificado de permanente o intermitente.
Los fallos en el cierre glótico pueden deberse a rigidez mucosa, atrofia
muscular, masa que impida el cierre, etc. La presencia de un pequeño
hiato posterior, como ya se explico en la laringoscopia, puede
considerarse normal, sobre todo en las mujeres, ya que sus cricoides
son más redondeados que en el hombre.
La valoración del cierre glótico permite determinar la correcta función
de los músculos: interaritenoideo, crico-aritenoideo lateral y
cricotiroideo.
- La ondulación de la mucosa de las CV. Consiste en el movimiento
ondulatorio que realiza la mucosa de la cuerda desde su borde inferior
hasta su desaparición en la vertiente superior-externa de la misma. En
las ondulaciones se ha de valorar su componente horizontal, vertical, la
simetría, periodicidad y amplitud de onda. La onda mucosa es un
movimiento ondulatorio de la mucosa de la CV, que comienza en el
borde libre y se extiende lateralmente hacia la superficie superior. Esta
onda mucosa depende de la capacidad de deslizamiento de la mucosa
sobre el ligamento. La valoración es subjetiva, ya que es difícil de medir,
pero si que se puede comparar una cuerda vocal con la otra, lo que
puede ser de ayuda. Generalmente una reducción o ausencia de onda
mucosa se debe a un aumento en la rigidez de la mucosa o a una
ocupación del espacio de Reinke que se encuentra anormalmente
incrementada en lesiones edematosas de la mucosa.
Una vibración antero-posterior indica la existencia de una zona rígida
central, en la cual convergen los movimientos ondulatorios de la zona
anterior y posterior de la cuerda, que están en distinta fase.
- La simetría y tono. Se denomina simetría de fase. Se dice que
existe simetría en el caso de que los bordes libres de ambas cuerdas se
sitúen en la línea media y en el punto de máxima amplitud de forma
sincrónica. La simetría representa un adelanto o retraso del movimiento
de una cuerda con respecto a la otra Normalmente los movimientos de
apertura y cierre de ambas CV son simétricos y en fase de ciclo de una
respecto a otra, es decir, una imagen especular de una cuerda respecto
a la otra. Cuando la vibración de cada cuerda vocal está en una fase
distinta, se traduce generalmente en un defecto de cierre glótico,
encontrándose en casos concretos una vibración alternante, es decir,
mientras una CVl se dirige a la línea media, la otra se está alejando.
esto ocurre cuando se afectan las propiedades mecánicas de la CVl
(elasticidad, viscosidad, tensión, volumen, forma y posición).
- Frecuencia fundamental de emisión. Esta la suministra
instantáneamente el estroboscopio en una ventanita indicadora que
tendrá al respecto.
- Amplitud. Se refiere a la amplitud de desplazamiento horizontal de
las cuerdas durante el ciclo. Es la distancia recorrida por el borde libre
de la cuerda vocal entre el punto de cierre máximo y el final de la fase
de apertura. Es un reflejo de las propiedades mecánicas de ambas
cuerdas. De forma fisiológica la amplitud puede variar, aumentando con
aumentos de la intensidad vocal y disminuyendo al pasar de baja a alta
frecuencia.
De forma patológica cualquier aumento de la masa o de la rigidez de
una CV se traduce en una disminución de la amplitud. La valoración de
la amplitud debe hacerse de forma separada en cada CV para evitar así
malas interpretaciones por asimetrías. Generalmente es una valoración
subjetiva que se puede catalogar como normal, aumentada, disminuida
o ausente.
- Periodicidad y regularidad de las vibraciones sucesivas. Los ciclos
vibratorios son periódicos cuando son iguales en amplitud y duración a
lo largo del tiempo. En este caso la imagen estroboscópica es posible,
pero si las vibraciones son muy aperiódicos la imagen estroboscópica no
se puede obtener, pues la luz estroboscópica incidirá en distintas fases y
así no da una imagen de movimiento seguido. La mejor forma de
valorar la periodicidad es con luz estroboscópica sincronizada al ciclo,
donde veremos una imagen estática cuando la vibración es periódica o
una imagen en movimiento cuando ésta es aperiódica.
La aperiodicidad traduce diferencias biomecánicas entre las cuerdas.
- Se puede valorar igualmente la participación de las bandas
ventriculares en la fonación.
La exploración estroboscópica proporciona una enorme información
sobre el ciclo vibratorio. Además, al grabar las imágenes en video, o
mediante la digitalización, nos permite enlentecer el ciclo o pararlo en
determinados momentos, con los que el examen de los procesos
mecánicos asociados al mismo adquiere una gran precisión.
Es muy útil para orientar la reeducación terapéutica, el tratamiento
quirúrgico y el seguimiento documentado del paciente. Carece de interés
en las disfonías graves o en las afonías, ya que al ser la vibración muy
irregular, es decir aperiódica, las dificultades de interpretación son
máximas.

VALORACION AERODINÁMICA.
En el capítulo anterior se expuso como realizar una valoración
aerodinámica, o aerofónica, básica subjetiva en consulta, ahora bien, en
los laboratorios de voz mediante el soporte técnico adecuado se puede
realizar una valoración más avanzada con lo que se consiguen
mediciones objetivas y muy precisas de los flujos aéros en la fonación y
de las presiones y resistencias respiratorias.
En la práctica se efectúan mediciones del volumen de flujo y de la
velocidad media del flujo durante la fonación.
- La medición del volumen de flujo representa la cantidad de aire que
se espira durante una fonación sostenida máxima, medida con un
espirómetro, un transductor de flujo u otros dispositivos. el débito de
aire fonatorio varia entre 100 y 140 cm 3/ seg.
- Más interesante que esta última es la medición de la velocidad
media del flujo durante la fonación, para lo cual se utiliza una mascarilla
facial conectada a un transductor de flujo, o un cabezal de flujo
oprimido herméticamente entre los labios. La velocidad media del flujo
espiratorio determinada durante la producción de vocales mantenidas se
considera una estimación de la impedancia glótica, al ser la resistencia
de la cavidad oral mínima en estas circunstancias. Se pueden esperar
valores de velocidad del flujo de fonación elevados en situaciones de
mala función valvular glótica y valores mínimos en situaciones de uso
muscular inadecuado o en trastornos neurológicos.
- En la actualidad, el interés de las mediciones aerodinámicas se está
desplazando hacia la objetivación de las alteraciones de los patrones de
flujo durante el ciclo glótico, esto es, hacia los glotogramas de flujo. De
las señales del glotograma pueden extraerse datos como el flujo glótico
máximo, compensación de flujo contínuo, factor de fuga, apertura,
cierre y cocientes de velocidad de cierre.
En lo referente a la valoración de las presiones y resistencias, es
interesante el estudio de la presión subglótica y de la resistencia glótica.
En la emisión de una voal abierta como la "a", la presión subglotíca es
casi igual a la atmosférica, pero según aumenta la intensidad de la voz y
el tono de la misma aumneta proporcionalmete esta presión.
- Aunque la forma más fácil de
medición de la presión subglótica
consisten en la punción directa del
espacio subglótico para efectuar su
medición mediante un transductor,
existen métodos indirectos de
medición, algunos de los cuales han
sido incorporados a algunos sistemas
informatizados como es el método de
Smitheran e Hixon. Este método
consiste en la colocación de un tubo
conectado a un tansductor de presión entre los labios, de tal forma que
éste puede recibir y transmitir los cambios de presión al transductor.
De este modo, al pronunciar una consonante oclusiva como la /pe/, la
presión intraoral será semejante a la traqueal, al estar la glotis abierta.
De esta forma podemos conocer indirectamente los valores de la presión
subglótica, que están elevados en casos de exageración de la función
valvular glótica, y disminuidos en casos de función valvular glótica
deficiente.
- Por lo que se refiere a la resistencia glótica, generalmente se
objetiva a partir del cociente entre la entrada de presión glótica medida
y la velocidad media del flujo. Sus variaciones serán similares a las de la
presión subglótica.
En la actualidad existen programas informatizados de analísis que
pueden realizar una valoración aerodinámica y acustica de la fonación a
la vez, que simplifican estas mediciones de forma importante, con una
fiabilidad aceptable (Erophone, de KayPentax, etc.)
 ANÁLISIS ACUSTICO DE LA VOZ INSTRUMENTAL.
El análisis acústico instrumental de la voz estudia de forma
cuantitativa las características físicas de la voz.
En los centros no especializados en voz o cuando no se dispone de
otros medios más sofisticados se puede realizar una valoración acústica
de la voz mediante el micrófono del estroboscopio y un simple
sonómetro que mide la intensidad del sonido. De este modo se pude
conocer la frecuencia fundamental y las intensidades media, máxima y
mínima, proporcionando unos datos que pueden relacionarse con la
fisiopatología del problema vocal que se esté estudiando.
Los adelantos tecnológicos en materia de audio, imágenes y
computación han permitido el desarrollo de análisis acústicos
informatizados de la voz, facilitando la evaluación de la misma en
variadas circunstancias. En los laboratorios de voz, el análisis acústico
de la voz se realiza hoy por con medios informáticos lo que ha facilitado
mucho su aplicación clínica, haciendo que esta exploración esté
alcanzando una difusión progresiva. Es un método no invasivo para el
estudio de la producción vocal. Existen en el mercado diferentes
programas informáticos al respecto: Dr. Speech, MDPV, de Kay,
elemetrics, etc..
Estos sistemas informáticos mediante técnicas digitales de
procesamiento realizan un análisis de las señales vocales, para
ello utilizan computadoras personales con un programa adecuado. La
grabación de la voz se logra mediante un editor de onda a través de un
micrófono unidireccional. Esto genera una "onda" característica.
Este análisis se realiza con fines de objetivación y cuantificación. Con
respecto a las disfonias este sistema permite determinar su grado y sus
rasgos cualitativos, y mediante sucesivas exploraciones va dando cuenta
de los resultados terapéuticos de forma muy objetiva. Ahora bien, el
mayor interés práctico de estos programas es que permiten asociar y
relacionar las perturbaciones aerofonométrica registradas a las
irregularidades vibratorias que las generan, es decir que analizan a la
vez la señal de la palabra y los debitos aéreos fonatorios.
En estos análisis de la voz se han llegado a describir más de 40
parámetros acústicos, muchos de ellos han tenido una difusión muy
limitada o restringida a los grupos de trabajo que los definió o son de
significación clínica incierta. Expondremos sólo los parámetros de más
divulgación. Si bien estos parámetros pretenden caracterizar
acústicamente la voz y extraer información de relevancia clínica, no hay
unidad de criterio ni en cuales son los parámetros más útiles, tampoco
hay uniformidad en los criterios para el cálculo de los algoritmos, ni en
la señal de salida, ni siquiera sobre la metodología de grabación. Incluso
utilizando el mismo programa de análisis puede haber variaciones al
modificar las condiciones de análisis del mismo. Es por ello necesario
que los equipos para el análisis acústico de la voz deban de precisar con
detalle la metodología empleada, mantenerla constante y ofrecer datos
de normalidad. Se ha de trabajar mucho en este campo para solucionar
estos problemas.

Frecuencia fundamental media: F0.

La frecuencia fundamental media es la que define la voz de una
persona y es uno de los principales rasgos para que un oyente
discrimine con quien habla, aunque no es el único, pues hay otros
rasgos que también ayudan a completar esta distinción perceptiva:
variación melódica de la entonación. Su valor se obtiene a partir de la
onda acústica o a partir de de la información suministrada por el
estroboscopio y es el indicador cuantitativo de la frecuencia de vibración
de las CV.
Su contorno normal es una línea regular, continua, sostenida y dentro
de ciertos valores considerados normales para cada sexo y edad. Nos
indica que la cantidad de vibraciones por segundo de las CV se mantiene
constante durante la emisión.
La frecuencia fundamental sufre variaciones a lo largo de los años,
como consecuencia de los cambios tisulares que tienen lugar con el
incremento de la edad. En general, aumenta al aumentar la rigidez de la
cuerda y disminuye al aumentar su masa.
En varones ente 20 y 50 años la frecuencia fundamental disminuye
ligeramente y a partir de los 50 hay un incremento que se incrementa
aún más a partir de los 75 años, es decir que hay una tendencia a
exhibir una voz más aguda entre los varones de mayor edad.
En las mujeres se admite que la frecuencia fundamental cae
progresiva y gradualmente desde la juventud.
La frecuencia media para la vocal “a” es de 201 Hz en mujeres y de
129 Hz en varones. Las variaciones en los diversos estudio publicados
son evidentes pues depende mucho de la metodología de la exploración
y del fragmento acústico analizado. En general se consideran valores
normales en torno a los 125 Hz para los varones y en torno a los 250 Hz
para las mujeres y 350 Hz en el caso de los niños.
A continuación se expone la determinación de la intensidad de los
índices de perturbación de la F0 de la voz que nos proporcionan estos
analizadores o programas informáticos de la voz basados en cálculos
estadísticos como son entre otros: el Jitter y el Shimmer. Se ha de tener
en cuenta que en la voz están siempre presentes pequeñas
fluctuaciones tanto de la frecuencia como de la amplitud, pero en el caso
de las disfonías, estas fluctuaciones se incrementan.
 Jitter: PPQ.
Desviación standard de la F0. Es un índice que evalúa las variaciones
de la F0 de ciclo a ciclo, sopesando las variaciones o perturbaciones de
la frecuencia entre un ciclo de la onda y los ciclos más próximos a lo
largo del fragmento vocal, es decir, ciclo a ciclo. Mide pues el carácter
de aperiodicidad de la vibración cordal. En la génesis de esta
perturbaciones influyen factores de muy diversa índole: biomecánicos,
aerodinámicos, neurológicos y acústicos. Puesto que la duración de los
ciclos de la onda sonora, y por ello en parte su variabilidad, depende de
la frecuencia de la fonación, no se tiende a emplear medidas absolutas
de las diferencias de duración de los ciclos, sino medidas relativas a la
frecuencia media de que se trate.
El índice Jitter muestra una gran correlación con la magnitud o
factor R de la escala GRABS.
Sus resultados se expresan en dB o en porcentaje, aunque los
diferentes equipos diseñados para esta exploración incorporan valores
normativos.
Entre los diferentes algoritmos propuestos para el cálculo del Jitter,
los de mayor difusión son los que corresponden a la perturbación
promedio relativa o RAP (relative everage perturbation) y a sus
variantes. Estos algoritmos establecen la relación entre dos promedios,
por un lado, el de las diferencias entre la duración de un período y la
duración media de ese período y los más próximos (según el algoritmo
se toma un número diferente de períodos: tres en RAP, cinco en PPQ y
11 en 11p), y por otro la duración promedio de todos los periodos.
Pueden expresarse en forma absoluta o en porcentaje.
El Jitter ratio, es otro parámetro más simple, se calcula dividiendo la
media de las diferencias de cada período con el siguiente, entre la media
de los períodos y multiplicado por 1.000.
Los algorritmos de estimulación pueden variar mucho en cuanto a su
frecuencia con la consecuente influencia en los resultados, por ello es
conveniente especificar en los estudios el algoritmo. La estimación del
Jitter depende en gran medida de los sistemas de tratamiento de la
señal para la extracción de la frecuencia fundamental media, es por ello
que se ha cuestionado su validez en pacientes muy disfónicos en los que
la delimitación de los ciclos es difícil o incierta.
Un Jitter elevado se ha asociado a una percepción vocal disfónica y
particularmente con la rudeza o aspereza vocal (correspondiente al
roughness de la terminología anglosajona) y en algún otro estudio con
el elevado escape aéreo o soplo vocal (breathiness).
 El Jitter cae al aumentar la frecuencia de la voz. Las diferencias con el
sexo y la edad no son significativas.
Es muy importante cuando se publica un trabajo especificar la forma
de cálculo del Jitter pues sino se hace es imposible comparar resultados.
Así por ejemplo en programa CSL 4600 se ofrece un valor normal por
debajo del 0´25%. Con el Dr Speech Science por debajo de 0¨5%.
Programa Eva el promedio es del 0´61%.

Shimmer.
Es una medida de las variaciones de amplitud media ciclo a ciclo, en la
plenitud de la onda, análogo al Jitter para la frecuencia.
Su estimación se realiza siguiendo un proceso similar al del Jitter
pero evaluando la amplitud de la onda sonora.
El incide Shimmer muestra correlación con la R y más con la B de la
escala perceptiva de GRABS y sus resultados se expresan en Hz o en
porcentaje.
Se ha correlacionado con el grado de disfonía y con la percepción del
escape aéreo. Parece que la presencia de un flujo turbulento, debido a
un cierre incompleto en la fase de cierre glótico, favorece una menor
regularidad en la oscilación de la amplitud causando un aumento del
Shimmer con menor repercusión en las perturbaciones de frecuencia.
Puede aumentar al disminuir la frecuencia y la intensidad. No se ve
afectado por la edad y sexo.
El programa CSL 4300 ofrece como
valores normales de Shimmer hasta el
3´07%. El Dr. Speech Science 3%.

Aunque no se conocen con precisión

los mecanismos fisiopatológicos que
expliquen de forma clara y
directamente proporcionada las
variaciones del Jitter y del Shimmer, los aumentos de estos parámetros
parece estar claramente influidos por cambios en la periodicidad de la
fluente glótica, alteraciones en el flujo de la fuente glótica o
interacciones entre el tracto vocal y la fuente glótica.

Forma de la onda.
Estos aparatos disponen de una ventana para ver de la forma de onda
sonora. Se ha de valorar la uniformidad de la misma: amplitud y
periodicidad regulares y ataque con pendiente adecuada.
 Determinación de la intensidad.
La intensidad se relaciona psicoacústicamente con el volumen, puede
medirse con un sonómetro, o bien a partir del micrófono asociado al
sistema de análisis vocal, que transformará en dB las unidades de
cuantificación digital. En cualquiera de los casos se ha de determinar la
intensidad mínima, máxima y media. Generalmente se observa una
disminución de la intensidad en casos de disminución de presión
subglótica por soporte respiratorio inadecuado, de rigidez de las cuerdas
vocales o de falta de cierre glótico completo.

Energía total.
Indica el contorno de energía sumada para todos los componentes de
la frecuencia. Su contorno normal es recto, sostenido, regular y sin
interrupciones, cuando es así muestra que hay un buen manejo de la
columna de aire y una correcta presión subglótica. Se expresada en
números en la ventana correspondiente del analizador.

HNR: relación armónico-ruido.

Este parámetro pretende establecer una relación entre la energía
acústica de los armónicos estables y la del ruido generado por la
presencia de turbulencias del flujo aéreo. Estas turbulencias son debidas
a un cierre incompleto de la glotis que puede producirse por varios
motivos, como por ejemplo por oscilaciones asimétricas, y provoca
además una disminución en los armónicos por un cierre glótico abrupto.
Para su cálculo se pueden realizar estimaciones en el dominio temporal,
comparando la energía de onda promedio (componente armónico) con
sus diferencias respecto de la onda real (componente de ruido).
También se ha correlacionado este parámetro con el grado de disfonía
o voz ronca y con el grado de escape aéreo y de rudeza o aspereza
vocal.
Los resultados que se dan como normales son muy dispares,
diferencias mayores de 7´4 dB.

NNE.
Energía de ruido normalizada (normalized noise energy) . Como el
anterior, también valora la cantidad de energía acústica de la onda que
corresponde a ruido, al estimar la energía armónica de la señal y
sustraerla de la energía acústica total. Para ellos utiliza un tipo de filtro.
Cuanto mayor es su valor, menos negativo, mayor es la cantidad de
ruido glótico estimado. Se ha correlacionado con el grado de ronquera
de la voz y con la cantidad de soplo aéreo.

Espectrograma.
Consiste en la representación de cada uno de los componentes
frecuenciales o armónicos de la voz.
Es la representación tridimensional del tiempo, energía y frecuencia y
en él se destacan la presencia de los formantes, su conformación y
ubicación según los fonemas y la presencia o no de ruido asociado entre
los componentes de la voz. Por tanto es un estudio del tracto vocal.
Dependiendo de la anchura de banda del filtro empleado en el análisis,
que se puede variar en los sistemas según interese, se pueden obtener
espectogramas de banda estrecha o ancha. En los de banda estrecha se
definen bien los armónicos, mientras que en los de banda ancha se
definen mejor los pulsos glóticos.
En el caso de disfonía, en el de banda estrecha observaremos ruido
entre los armónicos, con mala definición de los mismos, sobre todo en
las frecuencias agudas, y en el de banda ancha, irregularidad y
disminución de energía en las estriaciones verticales o pulsos glóticos.
Resulta de utilidad el parámetro armónico/ruido interarmónico por
cuanto expresa numéricamente esta relación, que será menor cuanto
mayor se la disfonía.

Fonetograma.
Consiste en la representación en un
sistema de coordenadas de la
capacidad fonatoria del individuo en el
que se fijan las diferentes intensidades
y frecuencias. Es un método que
aclara el déficit en extensión e
intensidad vocal, proporcionando una
documentación objetiva de las
mejorías tras las diferentes
terapeúticas.
Para su realización, el paciente debe emitir los diferentes tonos e
intensidad mínima y máxima, radicando aquí el mayor problema de esta
prueba, ya que consume una gran cantidad de tiempo en una persona
no entrenada.
Para su realización se necesita un generador de tonos o un teclado
para que el paciente reproduzca los diversos tonos y un sonómetro para
medir las intensidades. Hoy esta prueba se hace con los nuevos
programas informatizados de exploración vocal que incorporan ventanas
para la realización de esta prueba, pero aún así sigue siendo dificultosa.
Por todo ello, en la actualidad aún no se considera como un instrumento
básico de la exploración vocal, si bien es posible que lo sea en el futuro,
en la medida en que podamos mitigar los problemas asociados a su
realización.

GLOTOGRAFIA.
La técnica se expone en el 56.2ª.06.
En las disfonias funcionales se aprecia un aumento de la duración de
la fase de cierre de las CV con relación a la duración total del ciclo
vibratorio.

DISFONIAS FUNCIONALES.

CONCEPTO.
Se entiende por disfonía toda alteración de una o varias de las
características acusticas de la voz, momentánea o duradera. Otra forma
de definirla: voz anormal, percibida como tal por el oyente y que puede
afectar al tono, la intensidad, el timbre, la fluidez o una combinación de
estos elementos.
Los trastornos vocales pueden ser de tres tipos:
- Afonía: es la pérdida total de la voz.
- Disfonía: alteración de la voz en cualquiera de sus tres cualidades:
altura, intensidad y timbre.
- Disodía: alteración de la voz cantada.

Las disfonías se clasifican en dos grandes grupos: funcionales y

orgánicas.
Se entiende por disfonía funcional la alteración de una o varias de las
cualidades acústicas características de la voz: intensidad, tono y timbre.
Está producida fundamentalmente por un trastorno en la fonación, es
decir, por un mal uso y sobreesfuerzo de la voz con unas CV integras
anatómicamente pero deficientes funcionalmente.
Con el tiempo este trastorno fonatorio mantenido puede hacer que
aparezcan lesiones orgánicas en la mucosa que han sido engendradas
por la misma disfonía. Esto indica que no existe una frontera nítida
entre las disfonías funcionales y las orgánicas, sino que las primeras
pueden complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas por el
sobreesfuerzo vocal, entre las cuales el ejemplo más representativo lo
constituyen los nódulos laríngeos. El adjetivo funcional quiere hacer
hincapié en que es sólo la función la que está alterada, y desaparece
cuando se utiliza el órgano vocal correctamente. En realidad deberían
denominarse disfonias disfuncionales ya que este término presenta
ventajas porque nos ayuda a describir y a comprender la patogenia de
una alteración vocal en la que un trastorno de la función desemboca en
la aparición de una lesión orgánica.
Tarnaud las define como un fallo en la adapatación y coordinación de
los diferentes órganos que intervienen en la producción de la voz.
Actualmente, este término es relacionado inmediatamente por el ORL y
el foníatra con un mecanimso fonatorio traumatizante, de aqui que
algunos autores las hayan descrito bajo el epígrafe de tramatismos
vocales.
Se acostumbra a clasificar esta patología en disfonías “hipo” e
“hipercinéticas”. Si bien esta clasificación es comúnmente admitida y
son estos los términos más utilizados en la literatura, no quiere eso
decir que sean los más adecuados, dado que la palabra “cinesia”
significa que existe movimiento, excesivo o deficiente según el caso,
pero en realidad lo que existe en esta patología es un exceso de la
tensión muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajación).
Además, esta diferencia se refiere al aspecto de la laringe durante la
exploración y no debe ampliarse al conjunto del trastorno, por lo que se
considera que es más correcto hablar de disfonías funcionales con
aspecto hipertónico o hipotónico de la laringe.

Sin que se pueda precisar con exactitud, se ha de diferenciar en la

medida de lo posible, cuando una disfonía funcional puede llegar a
producir lesiones orgánicas en las CV y cuando las lesiones orgánicas
pueden determinar vicios en la fonación que serían funcionales. Es por
esto que hoy se diferencian las disfonia funcionales en dos tipos:
simples y complicas.
- Disfonía disfuncional simple, en la que el círculo vicioso del
sobreesfuerzo vocal determina las alteraciones vocales y los síntomas
asociados sin que existan lesiones visibles en la exploración endoscópica
de la laringe.
- Disfonía disfuncional complicada es en la que se pueden observar
lesiones en la exploración (laringopatías disfuncionales) que están
originadas por el propio proceso de sobreesfuerzo vocal e introducen
elementos de perturbación suplementarios.

EPIDEMIOLOGÍA.
Las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los
pacientes de mediana edad (30-60 años).
 Sexo: es más frecuente que aparezca en la mujer con una relación
hombre/mujer de 2/3. En las mujeres es la patología vocal más común,
tras los nódulos vocales. En algunas estadísticas de las publicadas sobre
estos problemas aparecen datos más a favor de la mujer. Este aumento
de la frecuencia en las mujeres se ha explicado por el hecho de que el
tipo de respiración costal superior que es inadecuado para la función
respiratoria, es mucho más usual entre las mujeres.
Edad: suele ser más frecuente entre los 30-50 años. Las disfonías
vocales son la segunda patología vocal en frecuencia. Es
considerablemente más frecuente entre los niños varones que en los
adultos.

FISIOPATOLOGIA Y ETIOPATOGENIA.
En estas disfonías se aprecia una alteración de uno o varios
parámetros acústicos de la voz como la intensidad, el tono, timbre, etc.
que contrasta con los hallazgos de la laringoscopia que muestra una
laringe de morfología aparentemente normal.
La disfonia funcional está producida por una defectuosa utilización de
los mecanismos que intervienen en la función vocal: respiración,
vibración cordal, resonancia, articulación, etc. La fisiopatología depende
de los dos mecanismos productores de tipo funcional: mal uso vocal y
sobreesfuerzo o abuso vocal.
Estos dos factores funcionales se ven favorecidos o provocados por
una serie de factores externo e internos.

Mal uso vocal.

Las difonias producidas por un mal uso o por abuso de la voz son las
disfonias funcionales más frecuentes. En las producidas por un mal uso
suelen intervenir los tres elementos productores de la voz: la
respiración, el vibrador vocal con alteraciones en la coordinación
pneumofónica, y lo mismo ocurre con los resonadores y el acorde
fonorresonancial.
- Alteraciones en la respiración vocal.
La formación del sonido vocal es fruto de un conflicto entre la presión
subglótica y la resistencia glótica. Toda insuficiencia en el
mantenimiento de una presión subglótica adecuada será susceptible de
perturbar la aerodinámica para una función cordal correcta.
La alteración de la respiración vocal puede ser cuantitativa, lo que
ocurre cuando hay una disminución de los volúmenes inspiratorios, lo
que conlleva una disminución de los volúmenes fonatorios. En estas
situaciones, para poder producir la voz, aumenta la resistencia
laringea y generalmente se produce un sobreesfuerzo vocal. La duración
de la espiración también aumenta con relación a su duración normal.
 La alteración también puede ser cualitativa, como ocurre cuando la
respiración es de tipo superficial. Este tipo de respiración suele ocurrir
cuando el tono de la sinergia de los músculos respiratorios y conlleva
igualmente un sobreesfuerzo vocal. Esta situación suele asociarse en la
mayor parte de los casos a alteraciones posturales (aumento cifosis
dorsal y lordosis cervical), utilizando los músculos respiratorios
accesorios perilaríngeos, ECM y subhioideos produciendo una hipertonia
a nivel vestibular y faríngeo. Es lo que se conoce como voz de angustia.
Las alteraciones posturales conllevan un efecto perjudicial sobre la
función respiratoria. Toda flexión de un segmento vertebral tiene un
efecto expiratorio más o menos pasivo. Toda pérdida de verticalidad del
tronco conlleva una diminución de amplitud de los movimientos
diafragmáticos y una pérdida de apoyo para los músculos expiratorios.
La pérdida o disminución de verticalidad puede estar asociada a la voz
de angustia.
- Alteraciones en el órgano vibrador.
Se produce por un defecto de tonicidad en la musculatura laríngea
intrínseca. Se diferencian en tres subgrupos siguiendo a Morrison:
Grupo I. Hipertonicidad laríngea global o isométrica. Todos los
músculos laríngeos intrínsecos y subhioideos están hipertónicos. Esta
hipertonicidad va a afectar particularmente al cricotiroideo posterior que
no se relaja lo suficiente durante la fonación. La hendidura glótica
posterior que se forma refuerza la hipertonia subyacente.
Grupo II. Hipertonía de la contracción lateral. La oclusión glótica es
hipertonica en toda su longitud. Suele asociarse a una hipertrofía de las
bandas ventriculares. Esta última puede a su vez estar asociada a un
funcionamiento glótico hipertónico.
Grupo III. Hipertonicidad anteroposterior del plano glótico. Se observa
una basculación anterior de los aritenoides y una basculación posterior
de la epiglotis. El conjunto de ese comportamiento muscular produce
una voz más grave por el acortamiento glótico pasivo que produce. Es el
denominado por Koufman sindrome de Bogart y Bacall para referirse a
los casos en los que el paciente de forma más o menos consciente
quiere hacer su voz más grave de forma artificial para hacerla parecer a
la de estos míticos actores.
- Alteraciones o cambios en los resonadores.
El fenómeno fonorresonancial puede fallar, bien en el filtrado del
sonido emitido por la laringe reforzando ciertos armónicos, bien en la
inteligibilidad fonética, o bien en el reforzamiento y enrequecimiento de
la voz emitida con fuerza. Las insuficiencias velares, evidentes, o no tan
evidentes, asi como cualquier anomalia en el pabellon de resonancia
desde el plano glótico hasta los labios, pueden producir una disfunción
de la voz.
 Ahora bien, una alteración de los resonadores no es susficiente por si
sola para producir una disfonia y como consecuencia de la misma una
lesión de las CV, a no ser que esté asociada a otras factores productores
de disfonía más importante o agresivos.

Sobreesfuerzo o abuso vocal.

La mayor parte de las disfonia funcionales se inician en el contexto de
un abuso cuantitativo y cualitativo vocal: hablar demasiado y hablar
demasiado fuerte. Otras conductas nocivas al respecto
son chillar, vocalizaciones forzadas, uso de un ataque glótico duro, canto
con mala técnica, hablar en condiciones acusticas ambientales
desfavorables, etc.
Posiblemente, muchas disfunciones vocales cualitativas no se
manifestarían como disfonia sino fuese por que se añade el factor
cuantitativo.
El sobreesfuerzo vocal suele llegar a instaurarse de forma progresiva
como un círculo vicioso bajo la influencia de varios factores: psíquicos,
sociológicos y orgánicos. Este sobreesfuerzo que en un principio se
manifiesta como disfonía funcional puede llegar a producir lesiones
orgánicas como los nódulos vocales.
El capítulo 63.2ª.02 trata de las disfonias de origen profesiones y en
él se amplian estos conceptos.

Factores externos o favorecedores.

Las disfonias funcionales son procesos multifactoriales. Además de los
factores hasta aquí expuestos, que son de tipo funcional, pueden
asociarse otros factores desencadenantes, favorecedores o
agravantres a tener en cuenta, que pueden encontrarse asociados a
esta patología y contribuyen o desencadenan la misma. Muchas veces el
paciente cree que son estos factores exclusivamente los
desencadenantes de su disfonia, no tieniendo en cuenta o
despreciando, los factores funcionales. Se pueden diferenciar en factores
externos e internos.
- Hábitos tóxicos: alcoholismo y tabaquismo. El tabaquismo es
considerado el agente favorecedor más importante del edema de
Reinke, pero en lo que respecta a las disfonías funcionales no hay una
relación claramente demostrada entre éstas y el consumo de tabaco,
sea activo o pasivo, si bien algunos autores consideran que puede ser
un factor favorecedor en su etiopatogenia.
- Medio ambiente. Si el aire respirado no es limpio o no tiene un grado
de humedad y temperatura adecuados, no favorece una corecta
fonación. La polución medio-ambiental, el aire acondicionado, la
calefacción excesiva, vapores irritantes, etc. son condiciones
desfavorables.
 - La fonación en ambientes ruidosos y la interlocución con personas
hipoacúsicas, son factores que suelen exigir un sobreesfuerzo vocal, que
si es mantenido en el teimpo, puede originar disfonia. Esta situación se
da al hablar en discotecas, junto a máquinas pesadas, en los viajes en
vehículos ruidosos, etc.
- Medicamentos y tratamientos productores de xerostomia:
antihistamíncos, antidepresivos, radioterapia, etc.. La mala lubricación
faringolaríngea, especialmente la sequedad de las CV, puede conllevar
un sobreesfuerzo vocal.
Los corticoides inhalados por los asmáticos en períodos muy
prolongados puede producir una disfonia funcional por atrofia
medicamentosa de la mucosa e incluso del ligamento cordal.

Factores internos o desencadenantes.

- Infecciones repetidas en la esfera ORL. Se cree que determinados
factores asociados a las mismas como son la inflamación, las
alteraciones de la secreción de las vías aéreas superiores, el edema
glótico, el fonotraumatismo por el carraspeo o aclaramiento de la
garganta repetido y la tos excesiva, son factores favorecedores para la
disfonía. Es evidente que si un paciente con una laringitis aguda
continua hablando normalmente y no hace reposo de voz, la disfonia
que esta situación produce puede incluso hacerse perenne. La
congestión nasal causa respiración bucal, resecando la laringe y la
faringe al desaparecer el filtro nasal y el aporte de humedad al aire
respirado que suponen las fosas nasales.
- Alergias respiratorias. Es frecuente encuentran antecedentes de
procesos alérgicos en las disfonias funcionales. Se han descrito series de
hasta el 30% de los casos. Se cree que estos procesos, aunque a
menudo se relacionan con la disfonía, por lo común no son su única
causa.
- Alteraciones hormonales: ciclo menstrual, píldora anticonceptiva,
etc. Ver capítulo 63.2ª.01, disfonías hormonales.
- Estados carenciales.
- Déficit de control audio-fonatorio. Algunos tipos de sorderas
conllevan un sobreesfuerzo vocal al perder el paciente el control auditivo
de la intensidad de su voz, tipicamente la presbiacusia. No es el caso de
sordo de nacimiento cuya voz es muy típica pero que no conlleva
alteraciones vocales, sino que es más típico de los pacientes
con presbiacusia progresiva prematura, que no dándose cuenta de su
nueva condición, realizan inconscientemente un sobreesfuerzo vocal.
- Labilidad psicológica y situaciones psicológicas difíciles o de estrés
que conllevan un aumento de la intensidad y del tono de la voz. Roy y
cols. describen la personalidad de los pacientes con disfonías funcionales
como introvertidos, tristes y susceptibles, proponiendo su “teoría del
rasgo personal” como una base etiopatogénica en las disfonías
funcionales. Estos autores sugieren que a pesar de la mejora
sintomática después de la terapia vocal, los pacientes con disfonías
funcionales continúan exhibiendo niveles pobres del funcionamiento
psicológico adaptativo, lo que puede representar un alto riesgo para las
recaídas. Pero aunque la anamnesis demuestra a menudo la existencia
de factores psicológicos en el origen de la disfonía, es un error la
tendencia de considerar como única explicación de todas las disfonías
funcionales un problema psicológico dado que éste puede faltar por
completo o situarse en un segundo plano. De todas formas, Nichol
destaca la importancia de la figura del psiquiatra en un equipo
multidisciplinar para valorar las disfonías funcionales y, sobre todo, para
su tratamiento en muchos casos.
Otras veces el esfuerzo vocal forma parte de la personalidad
constituyendo un hábito.
- Reflujo gastroesofágico. Puede asociarse en un 10-15% de los
casos. Algunos autores opinan que la irritación crónica de la mucosa de
los aritenoides (laringitis posterior) y de las CV por el reflujo de las
secreciones gástricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o
pirosis, podrá tener algún papel en la etiopatogenia de determinados
tipos de patologías vocales como la laringitis crónica y las disfonías
funcionales. En estos casos, además de las lesiones aritenoideas y del
pliegue interaritenoideo, se asocia una difosnia funcional producida por
un mecanismo de compenación neuromuscular que trata de adaptar la
voz a esta situación.
- El tonismo general del organismo puede estar aumentado o
disminuido. Las grandes astenias repercuten sobre la calidad del tono
general pudiendo ser el origen de una disfonia funcional. La astenia del
embarazo y más la del postparto pueden tener este mismo efecto. Lo
mismo ocurre en afecciones crónicas cardíacas y respiratorias que
conllevan una disfunción respiratoria importante.
- Alteración particular del tono de la musculatura intrínseca de la
laringe.

NORMAS DE TRATAMIENTO.
Siempre que se detecten factores externo o internos favorecederoes o
responsables de la disfonia se habran de corregir en la medida de lo
posible. Se aconsejarán unas rigurosas normas de higiene vocal.
En cuanto a los factores funcionales su tratamiento será el foníatrico,
siguiendo estos pasos:
- Se informará al paciente de cuales son sus conductas vocales
inapropiadas para poder eliminarlas. El paciente ha de tener una idea
clara de cuales son sus conductas fonatorias inadecuadas y de como
debe utilizar la voz si quiere mejorar.
- El siguiente paso es iniciar la rehabilitación respiratoria debiendo
conseguir: habilidad respiratoria, conocimiento y utilización de los
diferentes tipos respiratorios, dominio, precisión y flexibilidad de los
movimientos relativos a ésta, eliminar las dificultades respiratorias que
puedan suponer complicaciones en la mecánica articulatoria y
adaptación de la respiración para que se coordine correctamente con la
fonación. El sujeto ha de conseguir un buen dominio del soplo fonatorio.
- Relajación. Se ha de practicar para conseguir un cierto control del
tono muscular mediante el connocimiento y toma de cociencia del
mismo.
- Impostación vocal. Este es el objetivo de la rehabilitación vocal más
costoso. Para conseguirlo se ha de trabajar en: coordinación de la
respiración con la emisión articulada, recuparación de los parámetros
que con mayor frecuencia están alterados (altura tonal, intensidad y
timbre) y conseguir un ataque tonal del sonido suave con la
consiguiente mejora de contacto de los pliegues vocales.
Además de estas cuatro facetas básica en la rehabilitación de todas
las disfonias funcionales, existe todo un gran conjunto de objetivos
complementarios: dominio de la verticalidad, actitud postural, desarrollo
de habilidades de escucha, utilización diaria del tiempo de voz, velocidad
del habla y apoyo psicologico si se precisa.

DISFONIAS FUNCIONALES HIPERCINETICAS.

La disfonía funcional hipercinética se define como un grupo de

alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los
músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar,
por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe,
mostrando una laringe alta y retrógrada e inclinada hacia atrás con un
vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura
intrínseca de la laringe. Por el contrario, la disfonía funcional
hipocinética se define por la existencia de una tensión-contracción
insuficiente de la musculatura laríngea como para producir una voz
normal.

EPIDEMIOLOGÍA.
Son las alteraciones funcionales de la voz más frecuentes y suponen el
25% de los trastornos de la voz.
 Además de los datos aportados para las disfonías funcionales en el
capítulo anterior, en las hipercinéticas se ha podido apreciar.
- Profesión: sin duda son los profesionales de la voz los más
afectados y el grupo de mayor riesgo. Fritzell define como profesionales
de la voz a “aquellas personas cuyo salario depende de la voz y en los
cuales el trastorno vocal va a plantear importantes problemas
laborables, económicos, sociales y culturales”. En este grupo pueden
incluirse profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores, vendedores,
recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la producción de la voz
como instrumento principal de trabajo.
- Ambiente de trabajo: el uso excesivo de la voz en ocupaciones que
requieren tiempo prolongado al teléfono, trabajar en ambientes
ruidosos; son factores de riesgo, ya que pueden contribuir al trastorno e
incluso afectar tanto al tratamiento propuesto como al resultado de
éste.
- Factores psicológicos: el antecedente personal patológico más
frecuentemente asociado a las disfonías funcionales son las alteraciones
psicológicas. Estas pueden ser circunstanciales, emocionales o sociales.
Diversos estudios destacan la complejidad y la importancia de los
factores psicológicos en la patogenia de estos trastornos y hacen
hincapié en que la presencia de estos factores puede influir no sólo en
su patogenia sino también pueden agravar el cuadro y retrasar su
recuperación. Eso se explica porque la ansiedad mantenida puede
producir reacciones mediadas por el sistema nervioso autónomo,
produciendo sequedad bucal y secreciones espesas, lo que puede alterar
la calidad de la voz. Varios autores afirman que la tensión emocional
mal compensada a largo plazo y el estrés exógeno pueden provocar
disfunción vocal dando lugar a limitaciones permanentes de la voz. En la
mitad de los casos se trata de pacientes con trastornos ansiosos.
- Comportamiento vocal previo, en cuanto a las características del
comportamiento vocal previo, varios autores afirman que la gran
mayoría de los pacientes se caracterizan por el mal uso y abuso vocal
(el 86,2% de los pacientes puntúan su actividad habladora en una
escala de 1 a 7 con 6 ó 7).
- Otras características frecuentemente asociados son el canto, la
tensión cervical durante la fonación, el carraspeo, el aumento de la
intensidad de la voz y la mala calidad de la articulación de la palabra.
Estas características pueden ser causas esenciales en la patogenia de
esos trastornos.
- Existen otros factores foniátricos típicos de estos pacientes en lo
referente a las características de la respiración, gestos respiratorios y de
tensión muscular patológica durante la fonación, así como pobre
coordinación neumo-fonatoria y un uso excesivo o inadecuado de la
musculatura respiratoria y/o laríngea con mayor proporción que la
población general.

ETIOPATOGENIA.
A lo largo de las últimas décadas han aparecido múltiples teorías
etiológicas que se pueden clasificar en tres grupos, según que las causas
consideradas sean:
- Orgánicas: basadas en la supuesta existencia de discordancia entre
los distintos órganos fonatorios, alteraciones auditivas, endocrinas,
neurológicas.
- Psicológicas: que defienden que algunas disfonías funcionales
dependen directamente de algún mecanismo psicológico.
- Multifactoriales: es el concepto más aceptado la actualidad y según
el cual el mecanismo de aparición y mantenimiento de la disfonía
funcional se puede entender si se consideran tres conceptos claves: el
círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y
los factores favorecedores, que vamos a explicar a continuación.

Círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

La fisiopatologia de estas disfonias ha sido perfectamente explicada en
la teoría del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal formulada por La
Huche. Con el tiempo este trastorno fonatoio mantenido puede hacer
que aparezcan lesiones orgánicas en la mucosa que han sido
engendradas por la misma disfonia.
Cuando existe un problema vocal (factores desencadenantes), lo
primero que se hace, inconscientemente, es forzar la voz con el
propósito de mejorar la calidad vocal (comportamiento de sobresfuerzo
vocal), lo que se traduce en un incremento transitorio de la eficacia,
pero a costa de un esfuerzo desmedido, lo que conduce a una
disminución progresiva del rendimiento vocal.
En condiciones normales el paciente sustituye este primer intento
inconsciente de sobreesfuerzo por un comportamiento de moderación,
hasta que mejoran las condiciones de la fonación. Sin embargo, por
acción de los factores favorecedores, puede verse obligado a continuar
incrementando su esfuerzo proporcionalmente a la disminución de su
rendimiento vocal.
De este modo cuanto menos fácil sea emitir su voz, más la forzará, y
cuanto más la fuerce, menos fácil será emitirla.
Este aumento del esfuerzo vocal finaliza por constituir un hábito y
conduce a distorsiones mantenidas del mecanismo de producción vocal,
que pueden agravar este círculo vicioso, lo que dificulta aún más la
producción de la voz y produce un deterioro cada vez mayor de la
función vocal que puede culminar en una disfonía considerable.
 Factores desencadenantes.
Son acontecimientos concretos que pueden desencadenar el círculo
vicioso descrito, aunque no bastan por sí solos para producir el
trastorno. Dentro de ellos podemos encontrar: laringitis aguda,
traumatismo laríngeo, procesos alérgicos, factores psicológicos, tos
irritativa, embarazo, cirugía abdominal, reposo vocal prolongado.

Factores favorecedores.
Son peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Por
orden de frecuencia podemos encontrar: obligación socio-profesional de
hablar o cantar, temperamento nervioso, ansiedad, hábitos tóxicos,
exposición al polvo, vapores irritantes o aire acondicionado, procesos
crónicos otorrinolaringológicos (amigdalitis, sinusitis, faringitis, rinitis,
laringitis por reflujo), exposición al ruido, hipoacusia, neumonía.

CLÍNICA.
Lo más habitual es un inicio paulatino y progresivo de la
sintomatología, con intensidad variable según la hora del día, según los
días de la semana y según las épocas del año. La disfonía se acentúa
generalmente después de esfuerzos vocales intensos o sostenidos.
El paciente suele referir dos tipos de síntomas:- Alteración de sus
posibilidades fonatorias: los pacientes pueden presentar gran variedad
de alteraciones vocales, únicas o asociadas, de manera que cada
paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones más
frecuentes son: alteración del timbre de la voz conversacional, aumento
del esfuerzo torácico durante la conversación, fonastenia y disminución
del rendimiento vocal en general. En el caso de los cantantes una
disminución de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una
desorganización evidente del comportamiento vocal.- Sensaciones
subjetivas en el área vocal que son referidas como irritación laríngea,
fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picor de garganta,
dolor en cuello e incluso sensación de opresión torácica. Asocia
necesidad de carraspear por tener sensación de que hay mucosidad en
la garganta y en algunas ocasiones incluso sensación de cuerpo extraño.
El paciente tiene necesidad realizar movimientos deglutorios
repetidamente.
Esta patología suele producir al paciente un grado importante de
discapacidad tanto a nivel funcional, orgánico como emocional que se
refleja por unas puntuaciones elevadas del índice de discapacidad vocal
(V.H.I.) y del índice de calidad de vida.
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
- Examen auditivo de la voz: para
hacer una buena valoración puede ser
necesario una conversación prolongada,
generalmente es más demostrativa si se
hace por la tarde y al final de la semana,
ya que la voz se recupera algo durante el
fin de semana o tras el descanso del
sueño. Si no se hace así el paciente
puede mostrar una voz clara. En estas
disfonías la intensidad suele estar aumentada, el tono fundamental, a
veces algo aumentado, pero la norma es que esté descendido,
agravado. El timbre puede ser: deslustrado, metálico, rasposo, velado,
hondo, gutural, etc.
- Inspección visual. Una inspección minuciosa puede mostrar signos
de tensión a nivel de cintura escapular, en los órganos de articulación,
en los órganos de resonancia, etc. A veces puede mostrar durante la
fonación ingurgitación yugular, tensión en los músculos del cuello y en
general se puede observar una actitud de esfuerzo vocal y mala
coordinación fono-respiratoria. La respiración suele ser alta, de pecho.
- Laringoscopia indirecta (o fibroscopía).
Morfológicamente se puede observar que la mucosa de las CV puede
presentar tres aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada
(aspecto irregular), congestiva o edematosa en su cara superior o en
sus bordes libres. Durante la exploración se suelen observar
contracciones intensas que pueden dificultar la exploración.
Puede haber una discreta mucosidad característica a nivel del tercio
anterior de la CV, que es blanca y filamentosa, localizada en el tercio
anterior y medio de las CV. Se le denomina “moco patológico
hiperfuncional”.
Durante la respiración pueden observarse tres tipos de
comportamientos de las cuerdas vocales: normal, imagen en “visillos
caseros” o imagen en pseudonódulos posteriores.
La laringocopia funcionalmente muestra perturbaciones quinéticas de
la laringe en muchas ocasiones muy evidentes:
El conjunto de la musculatura laringea a la fonación se muestra como
hipercinética. Una evidencia de esta situación es cuando aparece un
defecto de cierre posterior glótico. Esta hendidura está producida por la
contracción persistente en fonación del músculo cricoaritenoideo
posterior y se considera como un estado propicio para que se puedan
producir lesiones órgánicas en las CV como los nódulos.
Hipercontracción lateral de la glotis hacia el centro. El cierre glótico es
normal. Esta situación es frecuente observarla en paciente con
alteraciones posturales, tras laringitis y en patología de reflujo.
 La hipertrofia de bandas es un signo de hipertonia. Tambien pueden
presentar glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal. Berendes
da también como signos de hiperfunción muscular a la laringoscopia:
una basculación dorsal de la epiglotis, retracción de la entrada de la
laringe, funcionamiento de la laringe a forma de esfínter.
En la laringoestroboscopia, se puede apreciar una reducción de la
amplitud del movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media
de las CV, disminución de la amplitud de la ondulación de la mucosa por
la tensión a la que están sometidas las CV, ocasionalmente defectos de
cierre de la glotis posterior en forma triangular (hendidura
hiperfuncional), aproximación de las bandas ventriculares durante la
fonación. La fase de cierre es superior a lo normal, pero de corta
duración. El cierre mejora en las frecuencias graves y medias,
empeorando en las agudas. Si el cierre glótico es excesivamente firme
se suele observar en la estroboscopia signos de hiperpresión a nivel de
las apófisis vocales.
Las CV suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del
cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.
Ocasionalmente, como consecuencia del traumatismo vocal que se
produce, podemos ver unas CV más ingurgitadas. Sin embargo Sama y
cols. afirman que las características laringoscópicas asociadas
comúnmente a la disfonía funcional son frecuentes en la población
normal y no pueden distinguir a los pacientes con la disfonía de los
sujetos normales.
- Cuanto se realiza análisis acústico y aerofónico de la voz, lo más
frecuente es que aparezca una disminución de la frecuencia
fundamental, un aumento de los parámetros de perturbación a corto
plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energía del ruido glótico
(H.N.R. y N.N.E.). El jitter puede estar también reducido en las disfonías
funcionales hipercinéticas, debido a la alta tensión de la CVl. El análisis
acústico en estos pacientes es además útil para valorar la posible
mejoría de los parámetros de perturbación tras el tratamiento
rehabilitador. La presión subglótica está elevada con relación al sujeto
sano.
También es esencial la valoración perceptiva de las sensaciones
psicoacústicas (tanto acústicas como gestuales) que nos produce voz del
paciente, aplicando una escala sistematizada de forma práctica, como
por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfonía, la
calidad de voz áspera, la calidad de voz aérea, la fonastenia y la tensión
vocal.
Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los
factores desencadenantes o favorecedores mencionados.
 EVOLUCIÓN.
Mejora la voz y el resto de la sintomatología con el reposo vocal. Una
disfonía funcional puede curarse de manera espontánea, sobre todo si
intervienen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en
la reducción o la desaparición de los factores favorecedores expuestos
anteriormente.
Sin embargo, no es raro que la disfonía se agrave hasta hacerse
permanente y que el paciente se adapte mejor o peor a ella. También es
posible que se conviertan en disfonías orgánico-funcionales (“disfonías
disfuncionales complicadas” para la escuela francesa) al intervenir
complicaciones laríngeas orgánicas (como la aparición de nódulos o
pólipos) que a veces hace inevitable una intervención quirúrgica.

TRATAMIENTO.
Las actuaciones terapéuticas tienen que ser diversas:
- Se ha de aportar al paciente una información completa para que
comprenda el mecanismo de producción de su trastorno y para que
colabore activamente en la eliminación de los factores desencadenantes
y aún más de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el
círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
- Supresión de hábitos tóxicos.
- Tratamiento rehabilitador foniátrico: las disfonías funcionales son
por excelencia el campo de dominio del foniatra y la situación
teóricamente ideal para practicar un tratamiento rehabilitador.
Si se tiene en cuenta que el factor fundamental en la producción de
estas disfonías es una desviación del comportamiento adquirido (sobre
todo por modelos e imitación de patrones) y por lo tanto sujeto a
nuevas reglas de aprendizaje, la foniatría en este tipo de disfonías es
muy eficaz y que dicha reeducación se debe realizar lo antes posible,
apenas diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual
posibilidad de desarrollarla, para evitar la aparición de una lesión
orgánica que la convierte en una disfonía orgánico-funcional.
Actualmente se considera que existe evidencia tanto científica como
clínica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician
de la terapia vocal conductual.
Así consideramos que un tratamiento bien dirigido puede evitar la
evolución hacia una alteración vocal grave, con lo que eso implica en la
vida del paciente.
El tratamiento foniátrico pude durar varias semanas o incluso varios
meses. Los pasos de la terapia foniátrica para estos pacientes son:
- En el caso de las disfonías hipercinéticas, la finalidad de la
reeducación consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que
las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello se ha
de comenzar con un reposo vocal durante unos 10 días para
contrarrestar los mecanismos de tensión que el paciente haya
automatizado. Otros foniatras proponen solo una semana.
- Técnicas de relajación, que incluso deben continuarse después de
finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de
relajación muscular.
- Ejercicios respiratorios, hay que corregir la reptación alta, de pecho
y eliminar las contracciones musculares durante la respiración. La
espiración se efectuará en posición de bostezo, lo que favorece la
abertura del vestíbulo laríngeo, su distensión muscular y el retroceso de
las bandas ventriculares; posteriormente, se continúa con la serie
completa de ejercicios respiratorios, tratando de hacer desaparecer cada
uno de los vicios que entorpecen la función vocal.
- Ejercicios de impostación vocal, destinados a favorecer la distensión
de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandíbula.
Se inician los ejercicios con la cabeza flexionada, emitiendo el fonema
“m” y las vocales “a”, “o” y “u” en un solo tono y con una altura inicial
de 3 ó 4 tonos por debajo del conversacional y a baja intensidad,
precedida por una breve expulsión de aire por la nariz para evitar el
ataque brusco del sonido.
- Si un nuevo examen otorrinolaringológico confirma que las bandas
ventriculares comienzan a retroceder, podrá iniciarse la práctica con
unos tonos cada vez más agudos hasta llegar a 2 ó 3 tonos por encima
del habitual. Se agregan entonces los vocales “e” y “i” y se eleva la
intensidad de la voz progresivamente hasta llagar a los valores
normales. Se evitarán los abusos de voz en la intensidad y hablar en
tono agudo fuera de las prácticas bajo un control técnico.
En ocasiones aparecen recidivas meses o años después de la primera
reeducación vocal, sobre todo cuando no se ha completado, aunque
estas suelen curarse con mayor facilidad que la primera vez. Para
mantener su función vocal en buenas condiciones, en algunos pacientes
es aconsejable realizar algunas sesiones de forma periódica, al margen
de su actividad profesional, por ejemplo durante las vacaciones.
- Pueden ayudar pequeñas dosis de psicología de comportamiento y
en algunos casos es preciso la ayuda del psicólogo clínico. En algún caso
determinado se han de prescribir fármacos psicoreguladores.
- También se han propuesto los miorrelajantes.
- En los exámenes de control una prueba indirecta de mejoría es una
laringoscopia más fácil, sin reflejos faríngeos. La laringoscopia no tiene
porque mostrar una cierre perfecto de la glotis pero tienen que haber
desaparecido los signos patológicos de tensión. Igualmente una voz
débil, apta para la comunicación individual y profesional así como la
ausencia de molestias faríngolaríngeas indican el camino de la curación.
 PRONÓSTICO PREVENCIÓN Y COMPLICACIONES.
Con una buena rehabilitación vocal el pronóstico es bueno aunque
puede aparecer alguna recaída que exija una nueva tanda de
rehabilitación.
La mejor prevención son los ejercicios diarios de voz, por ejemplo
todas las mañanas diez minutos antes de iniciar el trabajo.
Este tipo de disfonía puede ser la causante o favorecedora de
formaciones nodulares, pólipos y edema de Reine cuando se asocian
otros factores.

DISFONIAS FUNCIONALES HIPOCINETICAS.

Se entiende por disfonía funcional hipocinética como una alteración de

la voz que cursa con de insuficiencia de la tensión de la musculatura
laríngea.

ETIOLOGIA.
Es una afección rara suponiendo tan sólo el 3% de las disfonías.
Suele presentarse en paciente con mal estado general asociando
alguna enfermedad de orden general. Igualmente puede presentarse n
pacientes con trastornos psíquicos, especialmente depresivos. En
general su etiología se puede resumir en estas cuatro situaciones:
- Hipofunción primaria que puede ser constitucional o psíquica.
- Consecuencia de un mal estado general asténico.
- Pérdida de fuerza en la voz debida a la involución normal del
órgano, es la denominada presbifonia.
- Descompensación de una disfonía hiperfuncional primaria.

CLÍNICA.
Hay un esto general de hipotonía y pueden observarse alteraciones
posturales.
El inicio de la fonación es dificultoso y la voz mejora a medida que van
hablando pero experimentando cansancio, foniastenia. A veces, el
paciente puede aquejar dolor, picor, tensión a nivel faringolaríngeo que
a veces se irradia hacia el oído.
La voz suele ser peor al levantarse o después de períodos largos de
silencio durante el día.
 EXPLORACIÓN.
A la inspección puede apreciarse que hay mala coordinación fono-
respiratoria, a veces, se aprecia tensión a nivel de la musculatura
prelaríngea y hay una actitud vocal de esfuerzo.
Signos acústicos: la intensidad está disminuida, voz débil. La voz es
monótona y con poco modulación de su intensidad y frecuencia, como
consecuencia la voz presenta un timbre opaco, soplado, o gutural. El
tono fundamental puede estar aumentado o descendido. En algunos
casos durante el habla puede aparecer cierta taquipnea producida por
un mal cierre de la glotis.

Laringoscopia.
- La mucosa de las cuerdas
vocales puede ser de aspecto normal
o algo congestivo debido a fenómenos
irritativos. También pueden aparecer
engrosadas y acortadas, y otras
veces, de aspecto atrófico con los
bordes libres ligeramente arqueado.
- En general hay una atonía de
todas las estructuras de la laringe,
tanto durante la respiración como
durante la fonación, así por ejemplo la
epiglotis aparece basculada hacia atrás.- Los aritenoides
frecuentemente basculan hacia delante tapando el tercio posterior de las
cuerdas vocales.
- Durante la fonación pueden observarse diferentes posibles
comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, y lo más
frecuente es una glotis oval simétrica o defecto de enfrentamiento
longitudinal debido a una atonía de las CV.
- Reflexión difusa de la luz sobre la superficie de las cuerdas.
- La imposibilidad de realizar un cierre de la glotis a nivel de las CV
va entrañando con frecuencia una hipertrofia compensatoria de las
bandas ventriculares. Es una ley laringológica general que cuando las CV
no pueden realizar un cierre de la glotis la laringe intenta cerrarla
utilizado otras estructuras y así pueden observarse contactos entre otras
estructuras de la laringe como por ejemplo entre los aritenoides y la
epiglotis, hipertrofia de bandas ventriculares y cierre antero-posterior de
vestíbulo laríngeo.
- Suele haber acumulación de moco y de saliva debido a una
disminución de a capacidad de expectoración.
 Laringoestroboscopía.
En las laringes hipotónicas se encuentra una laringe más laxa e
hipotónica, con CV fláccidas, que presentan movimientos vibratorios
amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la
rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar,
mostrando un defecto del cierre glótico en toda su longitud, cierre
demasiado débil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser
corta o inexistente). Hay una insuficiencia glótica posterior, longitudinal
o, a veces, en ojal con hiperaddución de los aritenoides, situación que
mejora con las frecuencias agudas. Las ondulaciones horizontales de la
mucosa están aumentadas de amplitud y a veces estas ondulaciones
son asimétricas. La fase de cierre está netamente reducida, es larga
pero débil.
No obstante, bajo luz continua las CV suelen tener un aspecto normal.
Puede plantearse un problema de diagnostico diferencial con una
parálisis o paresia laríngea, pero la disfonía hipocinética es una atonía
reversible.

EVOLUCIÓN.
Una disfonía funcional hipocinética, al igual que las hipercinéticas,
puede curarse de manera espontánea, sobre todo si se producen
modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción
o la desaparición de los factores favorecedores expuestos
anteriormente.
En otras ocasiones la disfonía se agrava hasta hacerse permanente y
el paciente se adapta mejor o peor a ella. En estos casos el paciente se
acostumbra a hablar en voz baja y un poco ronco, lo cual es un mal
hábito.
En casos raros una terapia de voz excesiva y un mal control de la voz
por un déficit auditivo pueden conducir a una voz hiperfuncional.

TRATAMIENTO.
- Nunca se aconseja realizar reposo vocal.
- Tratamiento de la causa desencadenante: mejora del estado
general, tratamiento depresión, etc.. Una vez que mejore el estado
general se inicia la terapia de voz.
- Tratamiento médico con neuro-tróficos y vitaminoterapia. Buena
hidratación.
 - Reeducación vocal para conseguir una tonificación cordal y un
mejor cierre de la glotis posterior. Esta rehabilitación foniátrica conlleva:
- Se iniciará el tratamiento con los ejercicios de relajación
muscular, aplicando, por ejemplo, las técnicas de Schultz o de Dalcroze.
- Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y
laringe.
- Los ejercicios respiratorios, que se iniciarán desde el principio,
conjuntamente con los ejercicios de relajación y de fuerza. Estos
pretenden desarrollar el aprendizaje de los movimientos costo-
diafragmático-abdominales en posición acostada, aplicando en algunos
casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos
movimientos.
- La impostación vocal: cuando el grado de hipotonía se aproxima
a la paresia se practicarán ejercicios previos a la emisión vocal con
esfuerzo, llevando pesos con la mano correspondiente a la CV hipotónica
para lograr la aproximación de las cuerdas a la línea media. Esto no es
necesario cuando la imagen glótica durante la fonación muestra una
hipotonía leve.
Lo ejercicios vocales se han de ir realizando progresivamente pues es
normal que al principio produzcan fatiga. En algunos casos el paciente
prefiere tener una ayuda artificial para hablar lo cual estaría
contraindicado.
En caso de profesionales de la voz la vuelta a la normalidad solo
puede realizarse progresivamente.

VOZ DE BANDAS.

Se denomina así a la voz de sustitución que se realiza con las bandas

ventriculares en lugar de con las CV y lo más frecuente es que se
produzca como una compensación funcional cuando hay un cierre glótico
insuficiente. Se dice que en estos casos las bandas han usurpado su
función a las CV. La producción de la voz en esta situación se realiza por
la vibración de las falsas CV, que se comprimen fuertemente entre si.
Hay autores que las incluyen en las disfonías funcionales
hipercinéticas al tratarse de una hiperfunción vocal. También se la
conoce como hiperquinesia de bandas ventriculares o como disfonía
ventricular.
Esta voz puede estar producida en tres situaciones distintas:
- De forma voluntaria.
 - De forma patológica por un uso incorrecto de la laringe.
- De forma benéfica, realizada voluntariamente mediante el estímulo
de una enseñanza para sustituir a la voz normal de CV cuando esta
última no funciona.
Fue descrita por Berendes en 1956 como un ejemplo del mecanismo
primitivo de la fonación.

ETIOLOGIA.
Siempre se ha considerado como la voz típica de charlatanes
fumadores y bebedores importantes que fuerzan la voz en episodios de
laringitis en lugar de realizar el reposo vocal prescrito.
La voz de bandas patológica es también denominada por usurpación,
se puede producir por un mal hábito vocal al hablar a tensión que
supone un sobreesfuerzo muscular laríngeo que llega a producir un
agotamiento o hipotonía muscular que impide la fonación correcta por
parte de las CV haciendo que la persona se vea obligada a tener que
utilizar las bandas ventricular para poder hablar. Se puede producir en
todas aquellas situaciones que conllevan una hiperfunción laríngea
importante y prolongada: charlatanes, trastornos psicóticos, etc.
También puede manifestarse en ciertas patologías laríngeas como en la
disfonía hiperfuncional, en la disfonía espástica y en la laringitis
hiperplásica crónica.
Pero la voz producida por las bandas ventriculares no necesariamente
tiene que ser patológica, sino que también puede ser una voz
conseguida mediante rehabilitación vocal, es decir deseada, esto puede
ocurrir en determinados casos de disfunción de las CV. Así puede ocurrir
tras cordectomías, en el transcurso de una artrosis de la articulación
circoaritenoidea o tras una parálisis recurrencial. Aunque la voz
conseguida en estos casos sea limitada en calidad y eficacia le permite a
la persona mantener la comunicación verbal con los demás.

CLÍNICA.
Auditivamente es una voz particular y sorprendentemente ronca,
grave, poco modulable y claramente alterada acústicamente. De tesitura
muy limitada y con muchas dificultades para aumentar el tono. La
duración de la fonación es muy corta se aprecia que es forzada y tensa.
Enseguida se produce fatiga vocal.
Hay una manifiesta incoordinación entre la respiración y la voz porque
el cierre laríngeo se realiza previamente a la salida del aire, lo que
aumenta la presión aérea subglótica.
 La laringoscopia muestra que las cuerdas sólo son visibles durante la
respiración, ya que durante la fonación están recubiertas por las bandas
que son las que se aproximan. A veces la laringoscopia puede resultar
difícil ya que la voz de bandas puede limitarse tan solo a la voz hablada.
Cuando la voz de bandas es ya crónica se produce una hipertrofia de
los músculos ventriculares y las bandas se aproximan siempre con única
tentativa de fonación. Además, según señaló Réthi, en la fonación de
bandas toma parte todo el sistema muscular estilofaringeo: músculos
estilo y palatofaríngeo, músculos ariepiglóticos y oblicuos. También
interviene la basculación de la epiglotis. En conjunto hay una
constricción de laringe en todas sus dimensiones.
Glotografia: muestra como la CV están intactas ya que en la fonación
contactan, pero su sonido es enmascarado por el de las bandas.

TRATAMIENTO.
El tratamiento será foniátrico siendo diferente según se trate de de
una voz de bandas por usurpación o por sustitución.
En la voz de bandas patológica, o sea por usurpación, la rehabilitación
vocal ha de tratar de eliminar los patrones de sobreesfuerzo vocal por el
método que sea, lo que no es fácil. En el momento actual el
tratamiento propuesto se basa en ejercicios de reeducación. Relajación
general y relajación local a nivel de la musculatura del cuello y sobre
todo ejercicios para realizar ataque de voz blando. Es fundamental para
que el tratamiento rehabilitador tenga éxito que haya una gran
motivación por parte del paciente lo que explica que la tasa de éxitos de
este tratamiento sea muy baja, en torno al 20%. Réthi propuso la
sección quirúrgica del músculo estilo-faríngeo, pero luego no se ha
utilizado. El mismo autor ha propuesto la inyección de una solución de
novocaína-adrenalina al 1¨%, en torno al repliegue palato-estilo-
faríngeo, pero es difícil de realizar. Ambos métodos solo actúan sobre
los efectos pero no sobre las causas de la voz de bandas.
Cuando lo que interesa es que se produza por sustitución hay que
enseñar a producir la voz. Se ha de realizar una rehabilitación hacia la
práctica de una voz de bandas que llegue a producir una voz aceptable a
partir de las bandas ventriculares lo cual es muy difícil. Se realiza a
partir de los denominados ejercicios de choque. La inervación de los
músculos ventriculares y del sistema estilofaríngeo no depende del
nervio recurrente sino del laríngeo superior lo que hace que se puede
intentar realizar una voz de bandas tras una parálisis recurrencial.
 FISIOPATOLOGIA LARINGEA.

La laringe, al estar situada en la entrada del árbol traqueobronquial es

un órgano de función continua para la respiración y muy requerido para
la fonación. Está sometida a las múltiples agresiones por el aire
respirado que es filtrado previamente por la nariz. Estas agresiones van
a depender del entorno, como es por ejemplo el ambiente del trabajo, y
del mismo sujeto, como es el caso de las infecciones descendentes,
factores endógenos, abuso del tabaco u alcohol y de los traumatismos
laríngeos producidos por el mal uso de la voz.
Hecha excepción de algunos tumores benignos y de los malignos, la
patología de la laringe está esencialmente constituida por reacciones de
la mucosa a todo tipo de agresiones.
Histológicamente casi todos los procesos patológicos afectan al
epitelio y al corion si bien algunos tipos de lesiones pueden tener en
predominio sobre uno de los dos.

AGRESIONES DEL ENTORNO.

Fundamentalmente están en relación con la profesión y los malos
hábitos.
- Factores climáticos: influyen sobre todos en los estados
inflamatorios de la laringe. Frío y humedad son los dos factores más
importantes. Estos factores adquiere especial importancia cuando se
producen en transcurso de un cambio brusco de temperatura, lo que es
más frecuente que ocurra en la primavera y el otoño. Estos cambios
bruscos de temperatura se dan también determinadas profesiones como
son los obreros de las fundiciones, o los cocineros.
- Aire acondicionado: en los países desarrollados, actualmente, es un
factor muy agresivo sobre la laringe, especialmente en algunas
personas.
- Calefacción: especialmente la de aire, pues reseca excesivamente el
aire del ambiente perjudicando la lubricación del epitelio laríngeo.
- El tabaco: a estas alturas esta casi de sobra insistir sobre el mismo.
Es un factor agresivo tan importante que se expone ampliamente más
abajo.
- Alcohol. Tiene una acción directa sobre la mucosa laríngea y una
acción indirecta sobre su sistema vascular. Para algunos autores solo
ejerce el segundo tipo de acción, es decir, una vasodilatación periférica.
Está demostrado que a los 20 minutos tras la bebida de un vaso de
wisky aparece una hiperemia faringolaríngea que va a durar varias
horas. El abuso de las bebidas alcohólicas produce un estado de
congestión crónica en la parte póstero-superior de la laringe, en la
faringe, en la rinofaringe y en las fosas. En conclusión, el efecto de las
bebidas alcohólicas es la provocación de una congestión crónica del
conjunto de las vías aérodigestivas superiores que resulta muy
perjudicial para la laringe, favoreciendo la aparición de afecciones
crónicas en la misma.
- Vapores tóxicos: se dan sobre todo en determinadas profesiones y
aquí se puede incluir la polución en general. Se han descrito lesiones
laríngeas graves producidas en los trabajadores de las fábricas de gas.
Otro vapor muy irritante y cuya exposición es relativamente frecuente,
sobre todo en las piscinas, es el cloro que se fija en la laringe en
proporción a su concentración en el aire. Menos frecuentes son el
cromo, ácido sulfúrico, vapores de aceite mineral, ácido nítrico, benzol y
formaldehído. En la exposición a estos vapores tóxicos se ha de tener en
cuenta para valorar su poder de agresividad la duración de la exposición
a los mismos, la concentración del producto, la susceptibilidad individual
y las condiciones particulares de cada caso.
En la atmósfera de las fundiciones y en algunas parrillas de cocina se
han detectado la presencia de carburos cancerígenos, como el 3.4
benzopireno.
Pero sin duda, son los vapores de la combustión de los automóviles, a
los que todos estamos expuestos en las grandes ciudades, los más
agresivos, pues en ellos se han descrito más de 100 sustancias
cancerígenas.
Ante la aparición laríngea de una lesión maligna, antes de dictaminar
una posible etiología basa en la profesión de paciente se aconseja ser
muy cauto y el dictamen ha de estar muy bien documentado.
- Polvo de origen animal, mineral o vegetal. El polvo se deposita en la
mucosa, pudiendo atravesarla y fijarse en el corion, produciendo una
reacción histiocitaria y granulomatosa sobre todo en torno a los
capilares, secundariamente se produce una esclerosis y queratinización
del epitelio. La agresividad del polvo va a depender del tamaño de las
partículas, de su concentración en el aire, de factores mecánicos que
pueden favorecer su inhalación y de la regularidad con que se inhalen.
Entre los polvos minerales tóxicos se pueden citar, el azufre, el
glicinio, la cal, el cemento., el amianto, la piedra pómez, el magnesio y
el bario. Entre el 5-10% de los trabajadores expuestos a estos polvos
desarrollan una laringitis catarral crónica. Entre los vegetales están, el
cáñamo, el algodón, el lino, el yute siendo su acción agresiva a nivel de
la laringe la misma, o muy parecida, a la del tabaco.
 Otros agentes agresivos más raros son la madera, la harina, el nácar,
el hueso, las pieles, la lana, los cabellos, la seda, las plumas y el coral,
si bien algunos de ellos producen más rinitis que laringitis.

IATROGENIA.
Algunos grupos de fármacos pueden afectar negativamente a la
laringe produciendo disfonia p simplemente cambios en el timbre de
voz. Estos fármacos actuan sobre la laringe bien por vía directa, a través
de su efecto neuromuscular o por vía sistémica.- Los medicamentos
que se administran por vía inhalatoria, actún en mayor o menos grado
sobre las CV bien se administre por simple inhalación, por nebulización o
por presurización.
La solución fisiológica (Cloruro de Sodio 0,9 %) se administra
habitualmente en nebulización por su efecto hidratante, fluidificante y
antinflamatorio. Se utiliza asimismo como vehículo para terapias con
antinflamatorios y antibióticos.
- Algunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre
ellos debemos mencionar los corticoides como beclometasona,
bunesonida y fluticasona y el salbutamol, que se usan en el tratamiento
del asma bronquial y para lo que son muy efectivos. Existen preparados
nasales tanto de los mencionados que llevan también mometasona o
triamcinolona, sin embargo los efectos sobre la laringe al ser
pulverizados desde la nariz son menores. Estos medicamentos pueden
producir disfonia por mecanismos, si bien se ha comprobado
que producen lesiones en la mucosa laríngea, concretamente se ha
apreciado en sus cc la parición de apoptosis.
Se piensa que ocasionan un tipo de miopatía, aunque también se
postula que el moco excesivo que se sitúa entre las cuerdas vocales
provocaría la disfonía. En todo caso se ha comprobado que los
asmáticos tienen patología vocal con mayor frecuencia que los no
asmáticos, lo que se atribuye al uso de corticoides inhalatorios. Para
disminuir el riesgo de sus efectos sobre la laringe, se recomienda
enjuagarse la boca luego de la administración del medicamento. Es
conocido que los pacientes que utilizan corticoides puedan hacer
infecciones por hongos (Candida Albicans) en orofaringe y laringe, otra
causa de disfonia.
El bromuro de ipratropio, un derivado cuaternario de la atropina,
usado como broncodilatador en pacientes con bronquitis crónica, puede
producir retención del esputo cuando se administra por vía inhalatoria,
aunque no lo hace a las dosis habituales. El efecto anticolinérgico se
manifiesta en la faringe y laringe como irritación y disfonía.
 - Acción neuromuscular. La toxina botulínica A (Botox) es producida
por una bacteria, el Clostridium Botulinium y provoca parálisis muscular
al bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de la unión
neuromuscular (bloqueo pre-sináptico). El bloqueo es definitivo pero la
existencia de fenómenos de crecimiento axonal (arborización) explica el
carácter reversible de las parálisis inducidas por la inyección de la
toxina. Se emplea en las distonía como la disfonía espástica, el
blefarospasmo, el hemispasmo facial, la tortícolis espasmódica y en los
trastornos de la oculomotricidad.
- Vía Sistémica. Los medicamentos que tienen mayor impacto en la
voz son los hormonales.
Hormonas sexuales. La voz de la mujer evoluciona desde la infancia a
la menopausia influenciada en mayor o menor medida por los
estrógenos, la progesterona y la testosterona. Estas hormonas son el
factor dominante que determina los cambios de la voz a través de la
vida. La voz de la mujer desarrolla siempre características masculinas
luego de una inyección de testosterona. Este cambio es irreversible. A la
inversa, los hombres castrados tienen voces femeninas por la falta de
cambios fisiológicos asociados a la testosterona. Los armónicos son
hormono-dependientes. Esto queda demostrado por los cambios que
ocurren en el hombre y la mujer en la pubertad. En la mujer, el impacto
de los estrógenos en conjunto con la progesterona produce la
característica voz femenina, con una frecuencia fundamental un tercio
más bajo que la del niño. En el hombre, los andrógenos liberados en la
pubertad son responsables de la frecuencia vocal masculina, una octava
más baja que la del niño.
El Síndrome Vocal Premenstrual se caracteriza por fatiga vocal,
extensión disminuída, pérdida de poder y pérdida de ciertos armónicos.
Ello ocurre 4-5 días antes de la menstruación en un tercio de las
mujeres. Las cantantes profesionales que lo sufren se encuentran
particularmente afectadas. La exploración dinámica vocal con
televideoendoscopía muestra congestión, microvárices, edema del tercio
posterior de las cuerdas vocales y pérdida de su amplitud vibratoria.
El Síndrome Vocal de la Menopausia se caracteriza por intensidad
vocal disminuída, fatiga vocal, disminución de la extensión con pérdida
de los tonos altos y de la calidad vocal. Las píldoras anticonceptivas
con un contenido relativamente alto de progesterona pueden producir
cambios en la voz semejantes a los causados por andrógenos.
Los anabolizantes esteroideos como la nandrolona pueden provocar
una ronquera irreversible.
La fluoximesterona o la noretandrolona que se utilizan en el
tratamiento de la aplasia medular, provocan virilización con modificación
del timbre de la voz por efecto androgénico, irreversible en la mujer y el
niño.
El danazol, una antigonadotropa hipofisiaria que inhibe la síntesis y
liberación de LH y FSH, frena la actividad ovárica y la ovulación. Se
utiliza en la endometriosis, en la mastalgia cíclica severa y en las
mastopatías severas o malignas. Asimismo se utiliza en el angioedema
hereditario. Provoca ronquera.
Hormonas tiroídeas. Las alteraciones tiroídeas se pueden acompañar
de cambios en los agudos, que aumentan en el hipertiroidismo y
disminuyen en la hipofunción. En el mixedema, forma desarrollada y
clásica de hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tiroídeo
puede restituir la eficacia vocal y el "tono" perdido.
Hormonas córticosuprarrenales: la voz es fuerte en la hiperfunción y
débil en la hipofunción.
Medicamentos Psicoactivos: todos los agentes psicoactivos tienen
efectos que pueden interferir con la fisiología vocal. Entre ellos podemos
mencionar los antidepresivos como los tricíclicos y tetracíclicos, los
inhibidores de la monoaminooxidasa, los ansiolíticos y los antipsicóticos.
Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos bloquean la recaptación de
noradrenalina y serotonina y tienen efectos secundarios en receptores
presinápticos y postsinápticos. También se ha demostrado bloqueo de
receptores H1 y H2. Entre ellos podemos mencionar la imipramina,
maleato de trimipramina, amitriptilina clorhidrato de doxepina,
desipramina, protriptilina y clorhidrato de nortriptilina. Los efectos
secundarios son de tipo anticolinérgicos, autonómicos, alérgicos, del
sistema nervioso central y otros. Entre los efectos más importantes de
tipo anticolinérgicos se mencionan la sequedad de boca y mucosas.
Anticolinergicos y vasoconstrictores. Pueden producir como efecto
secundario frecuente disfonía por aumento de la viscosidad de las
secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos están la atropina y
la fenilpropanolamina o la pseudoefedrina, presentes en numerosos
medicamentos descongestionantes. Todos estos medicamentos se
utilizan en el tratamiento de enfermedades comunes. La falta de
lubricación obliga al paciente a aclarar la garganta, lo que provoca más
irritación y tos.
Los antihistamínicos, tripolidina, prometazina, feniramina,
difenhidramina tienen efecto secante y a menudo se combinan con
agentes simpáticomiméticos o parasimpaticolíticos, que reducen y
espesan aún más las secreciones de moco y pueden disminuir la
lubricación hasta el punto de producir tos seca. Esta tos puede ser más
peligrosa para la fonación que el trastorno que se quiere tratar
generalmente alérgico. Las secreciones normales de la mucosa son de
gran importancia para el movimiento libre del borde vibratorio de las
cuerdas vocales. Loa anthistamínicos más nuevos como cetiricina y
loratadina producen menos sequedad y pueden ser utilizados en
profesionales de la voz en pequeñas dosis intermitentes. Existen
preparados que combinan la clorfenamina y un corticoide (Celestamine).
Algunas personas utilizan diuréticos sin supervisión médica para bajar
de peso. Utilizados en exceso, provocan, entre otras alteraciones,
ronquera al afectar a la lubricación laríngea.
Casi todos los antihipertensores actuales tienen algún grado de efecto
parasimpáticomimético y, por lo tanto, secan las mucosas de las vías
respiratorias superiores. Si se usan en combinación con diuréticos
aumentan la deshidratación. El efecto secante parece ser mayor con el
uso de reserpina (Adepresol) y agentes del grupo metildopa.
Otros medicamentos que provocan sequedad de mucosas y disfonía
son la acitretina, que se utiliza en el tratamiento de la psoriasis. Los
bloqueadores H2 que se utilizan con éxito en el reflujo gastroesofágico
pueden igualmente producir sequedad laríngea.
Algunos anestésicos como el tiopental (Pentotal), el methexital sódico,
el clorhidrato de alfentanil o el desflurane, pueden ocasionar
laringoespasmo durante la anestesia. El amidotrisoato de meglumina,
que se utiliza en exploraciones radiológicas puede ocasionar edema de
la glotis. El uso rutinario de la lidocaína en la manipulación laríngea
anestésica previene el laringoespamo.
Las vitaminas A y E actúan a nivel de la mucosa laríngea igual que en
otros epitelios. La integridad funcional y estructural de las células
epiteliales depende de una provisión adecuada de vitamina A. Esta tiene
un rol importante en la inducción y el control de la diferenciación
epitelial en tejidos mucosecretores o queratinizantes. La falta de
vitamina A se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias.
La falta de vitamina E tiene importancia en cuanto a favorecer la
absorción de vitamina A y sus propiedades antioxidantes. La vitamina C
en altas dosis puede provocar un efecto diurético que deriva en
sequedad de cuerdas vocales.

TABACO.
Es un hecho admitido y científicamente comprobado que el tabaco es
un factor productor de laringitis crónica y de la queratinización de la
mucosa laríngea con posible degeneración maligna de la misma.
Los elementos agresivos del tabaco se pueden resumir en tres:
- La nicotina y sus derivados. Es la responsable de la toxicomanía y
dependencia que se origina. Su acción por vía general sobre el sistema
neurovegetativo no parece importante. La cantidad de alcaloide
aportada por los cigarrillos es demasiado pequeña como para poder
influenciar de forma decisiva sobre la secreción salivar y las glándulas
laríngeas. Se ha de tener en cuenta en los fumadores el fenómeno de la
habituación.
- Los irritantes locales: aldehidos, ácidos y fenoles que producen un
estado inflamatorio crónico en la mucosa y una inhibición del
movimiento ciliar.
- Las sustancias cancerígenas de condensación, sobre todo los
hidrocarburos policíclicos, que se van a depositar sobre la mucosa,
produciendo, tras un tiempo de latencia más o menos largo, la aparición
de un cáncer.

El lugar de la laringe donde estas sustancias se depositan

mayormente es justo debajo de las zonas retraídas o escondidas, ya que
las CV están situadas bajo el surco de las bandas ventriculares que las
protegen.
La inhibición del movimiento ciliar producida por el humo del tabaco,
hace que el contacto de las partículas depositadas sobre la mucosa sea
más prolongado, este es otro factor que hace que las bandas
ventriculares sean las zonas de mayor riesgo.
Las primeras lesiones que produce el tabaco en la mucosa laríngea
son una congestión y un edema del corion que evoluciona hacia la
transformación pseumixomatosa de las CV. La mucosa se torna gruesa
debido a una hiperplasia epitelial, que se manifiesta más a nivel de las
bandas, de las CV y de la subglotis. Esta hiperplasia ha sido bien
documentada y es mayor en relación directa con el consumo de tabaco.
Las cc son más grandes de lo normal y sus núcleos comienzan a
alterarse, dando un aspecto más activo a la mucosa. Por tanto, el
tabaco es responsable de la aparición en la laringe de un infiltrado
inflamatorio y edema submucoso, produciendo una laringitis
pseudomixomatosa.
Se puede producir además una metaplasia malpigiana importante a
nivel de las bandas ventriculares y un edema con infiltración de cc
redondas. Otro fenómeno muy frecuente es la aparición de áreas de
queratinización, que, al igual que la hiperplasia, muestra una
predilección por las CV, es menos frecuentemente por las bandas y muy
raro en subglotis.
Tras esta fase de displasia, finalmente, aparecen las atipias nucleares.
Se producen modificaciones en el tamaño y aspecto de los núcleos de la
capa basal, una distribución irregular de la cromatina, núcleos gigantes
y mitosis anormales. Los núcleos van tomando el aspecto típico de las cc
neoplásicas. Es decir, que ya a la hiperplasia epitelial se asocian las
atipias. Si la agresión tabáquica cesa, la hiperplasia no remite, pero si lo
hacen las anomalías nucleares.

FACTORES INDIVIDUALES.
La lista de estos factores es muy larga y su importancia relativa varía
mucho. Puede tratarse del estado particular de cada mucosa, de
infecciones descendentes y sobre todo de los malos hábitos como el
tabaco y el alcohol.
- Sexo y edad.
El sexo masculino es el más afectado. Las lesiones inflamatorias suele
aparecer hacia los 30 o 40 años y las lesiones queratósicas hacia los 50.
Las lesiones malignas suelen aparecer a partir de los 50 años y se ha
hablado de un autentica explosión tumoral con la andropausia, como si
la caída de las tasas de testosterona hiciese que la mucosa laríngea se
tornase más sensible frente a los factores tumorales. La función
receptora hormonal de la laringe es más manifiesta en la mujer y así
pueden aparecer algunos casos de disfonías funcionales productoras de
pólipos y nódulos por hiperandrogenia espontánea, menopáusica o
medicamentosa.
- Herencia.
Su importancia es muy secundaria, apreciándose solo en algunos
casos de artritis, reumatismo o alergia. Si que está comprobado que las
laringitis crónicas son más frecuentes en los obesos con una vida
sedentaria, que tienen una congestión crónica de las vías aéreas
superiores.
- La diabetes.
Puede conllevar graves lesiones inflamatorias de la laringe, incluso con
aparición de lesiones ulcerosas. Pueden aparecer sobre todo en los
casos de diabetes grave con glucemias por encima de los 2,5 g., lo que
solo ocurre en muy pocos diabéticos. El mecanismo por el que se
producen estas lesiones es mal conocido, habiéndose incriminado desde
siempre a la angeitis de los capilares laríngeos.
- La gota.
Puede producir procesos de edema laríngeo agudo y crico-
aritenoideos. Puede afectar a las articulaciones laríngeas.
- Carencias vitamínicas.
Pueden producir alteraciones importantes en la mucosa de las vías
aerodigestivas superiores. Las carencias vitamínicas mayores son muy
raras hoy en día, por lo que por sí mismas es rarísimo que produzcan
lesiones laríngeas crónicas, sin embargo si que pueden agravar un
estado inflamatorio o ejercer de factor favorecer en su persistencia.
 Se han descrito casos de edema crónico de las CV en la pelagra y en
las avitaminosis B. La vitamina más importante al respecto es la A, cuya
carencia conlleva en el hombre lesiones de la piel y de las mucosas
como metaplasma malpigiana con atrofia de las glándulas de secreción,
sequedad local, y queratinización importante del epitelio que se hace
descamativo. La metaplasia de la mucosa laríngea con atrofia glandular
en la avitaminosis está muy bien documentada. El lugar de actuación de
la vitamina A es referido a la pared de los pequeños vasos de la
submucosa. En conclusión, la vitamina A es un factor fundamental en el
tropismo de la mucosa laríngea. Las carencias dietéticas de la misma
hoy en día son muy raras, pero si que existen ciertas alteraciones que
afectan a su absorción y utilización, sobre todo en la insuficiencias
hepáticas y en el alcoholismo.
- Infecciones crónicas rinofaríngeas y sinusales.
Las infecciones superiores no deben de ser olvidadas al valorar una
afección laríngea pues favorecen y mantienen estados de inflamación
crónica.
Su efecto nocivo lo pueden realizar mediante la rinorrea posterior
mucopurulenta que proveniente de la nariz, los senos, o la rinofaringe
puede caer hasta la laringe, especialmente hacia la comisura posterior,
donde especialmente durante el sueño pueden acumularse este tipo de
secreciones.
Las infecciones más importantes suelen ser las rinosinusales, pero
incluso puede ocurrir en el transcurso de faringitis y amigdalitis.
En el transcurso de estas infecciones superiores se va a afectar la
laringe, pudiendo producir además disfonía. La voz se recupera entre
cada episodio infeccioso, pero si estos son muy frecuentes, llega un
momento en que la voz se hace velada en las intercrisis y la disfonía
puede incluso llegar a hacerse permanente.
- Caracteres morfológicos: individualmente pueden aparecer asimetrías
laríngeas, malformaciones mínimas, desproporción entre los órganos
fonatorios. Las asimetrías son muy frecuentes sin que tengan ninguna
repercusión funcional.
- Obstrucción nasal.
La supresión del filtro nasal va a tener sus consecuencias sobre la
laringe ya que entonces el aire inspirado no es calentado, humidificado
ni filtrado. Los agentes contaminantes e infecciones pueden chocar
directamente contra la mucosa laríngea depositándose directamente
sobre ella y pudiendo producir una reacción local. Por tanto, toda
obstrucción nasal crónica va a tener su repercusión reactiva sobre la
mucosa laríngea, siendo más importante cuanto más contaminado sea el
aire respirado.
 - El alcohol y la cafeína deshidratan las cuerdas vocales y deben ser
prohibidos en la terapia vocal.
- La agresión térmica puede provocar laringitis con edema y eritema
glótico. Se observa más frecuentemente en niños. Ocurre con la
exposición de la laringe al vapor, humo, líquidos muy calientes o comida
(microondas). Se puede presentar un cuadro similar con la pasta base
de la cocaína.

MAL USO DE LA VOZ.

Aislado o asociado a otros factores extrínseco e intrínsecos, el mal uso
vocal constituye una causa muy importante en las afecciones laríngeas
difusas como las laringitis y en los procesos localizados como las
lesiones inflamatorias pseudotumorales o las alteraciones de la glotis
cartilaginosa.
- En la anamnesis es importante identificarlo. Normalmente se trata
de pacientes con profesiones muy determinadas y notoriamente
conocidas por conllevar malos hábitos de abuso vocal: cantantes,
oradores, profesores, etc. y también es característico de los niños
inquietos y muy chillones.
Son muchas las personas que están expuestas al mal uso de la voz,
unas veces son las condiciones de la vida moderna, especialmente
ciertos trabajos que de forma inconsciente obligan a hablar en un tono
muy alto para hacerse oír, esto supone un traumatismo laríngeo
continuo.
No solo influye la intensidad, sino que también influye la duración y el
mantenimiento de la fonación. Los cantantes con problemas en general
son los no profesionales, ya que los profesionales tienen una buena
técnica de canto y ante una infección rinofaríngea saben como cuidarse
inmediatamente. Los cantantes con problemas suelen ser coristas y
cantantes modernos, frecuentemente poco experimentados, que tienen
que satisfacer la moda actual muy exigente en decibelios.
Cave a demás recordar aquí el daño que un grito prolongado puede
realizar en la laringe: es un autentico traumatismo laríngeo,
denominado latigazo laríngeo.
- Sin embargo en todas estas profesiones hay muchos individuos con
la laringe indemne, por lo que se piensa que hay además implicados
factores individuales, raramente endógenos y casi siempre exógenos,
que son los que hacen caer en una mala técnica vocal que
desencadenará una disfunción de la laringe. Perelló denomina a esta
situación fonodisponosis: incorrecta utilización del órgano fonador.
En estos pacientes puede apreciarse durante el interrogatorio una voz
débil, frágil y cascada. Luego, al explorar al paciente, se aprecia una
perturbación de la mecánica vocal y un comportamiento de esfuerzo la
hablar, presentando un tronco inclinado hacia delante, el cuello se
contrae en el momento de hablar haciendo un uso intenso y soplado del
aparato respiratorio superior, es decir, el paciente hace un uso
incorrecto de la respiración durante la fonación. Es muy frecuente
observarlo por ejemplo en las jóvenes maestras que inconscientemente
levantan la voz para aumentar su autoridad en clase. La voz
demasiado grave puede aparecer en la hiperandrogenias espontáneas
de la menopausia, o tras tratamiento hormonales intensivos, como ya se
ha dicho al comentar el sexo como factor individual. En el hombre es
más raro, pero puede presentarse en ciertos oradores y en falsa muda
vocal. En ambos sexos una laringitis aguda pasajera puede ser el origen
de disfonía que una vez curada deja de forma definitiva un mal registro
de voz.
En algunos casos el interrogatorio revela solo factores de tipo
neurótico mostrando una voz irregular con escapes de aire bruscos en
los graves o en los agudos, los pacientes están angustiados, muy
emotivos y con aprensión a hablar. Estos estados neuróticos son todavía
más perjudiciales para la voz en los sujetos que tiene que hacer
esfuerzos vocales prolongados y a diario.
- El mal uso de la voz por la causa que sea y del tipo y forma que
sea, siempre conlleva lesiones traumáticas de la laringe. No se
manifiestan como un accidente agudo, ya que lo que se van produciendo
son microtraumatismos repetidos que pueden avocar a tres tipos de
lesiones: musculares, vasculares y mucosas, estando las tres muy
relacionadas.
El esfuerzo muscular es variable en función del sonido emitido y de la
técnica vocal del sujeto que lo emite, puede conllevar una tensión
excesiva y una fatiga muscular, dando el aspecto de la pseudomiastenia
glotis oval cuando hay un déficit tiroaritenoideo, hiato posterior cuando
hay un déficit interaritenoideo y glotis con agujero en cerradura si están
afectados los dos músculos. Este fallo del plano glótico, a veces, es
compensado por un afrontamiento anormal, produciéndose la clásica voz
de bandas o disfonías de los pliegues ventriculares de las CV.
Alteraciones vasculares. El flujo sanguíneo en la laringe aumenta
durante la fonación debido a los estiramientos capilares producidos por
las contracciones musculares, lo que explica la posibilidad de que se
formen hemorragias submucosas que pueden llegar a organizarse en
hematomas o pólipos angiomatosos. El asentamiento preferente es en
las zonas de más riqueza vascular, en la cara superior de las CV y en el
borde libre de la CV.
Los traumatismos de la mucosa tienen un efecto diferente según que
la zona traumatizada sea en la glotis cartilaginosa o en la membranosa.
A nivel de la glotis cartilaginosa, el martillamiento de los aritenoides
entraña un daño de la fina mucosa adherida al cartílago, lo que puede
evolucionar hacia una úlcera o un granuloma similar a los traumatismos
por intubación. A nivel de la glotis membranosa la mucosa está lejos del
plano muscular aponeurótico, separada de él por el espacio de Reinke.
Los estiramientos y los desgarros musculares pueden tener
consecuencias sobre la mucosa, desencadenando en ésta alteraciones
epiteliales bajo la forma de queratinizaciones localizadas por frotación y
reacciones inflamatorias conjuntivales. Las reacciones inflamatorias
pueden recuperarse, o bien organizarse en lesiones difusas tipo laringitis
edematosa, o bien quedarse localizadas en forma de pólipos o nódulos.
Su asiento más frecuente, casi constante, es en el tercio medio de la
cuerda membranosa, debido a la existencia a este nivel de un punto
débil y particularmente expuesto a los traumatismos ya que es la zona
de convergencia de las ondulaciones mucosas durante las vibraciones
vocales.
Cuando el mal uso vocal actúa como única causa de forma aislada, la
reacción mucosa puede producirse como pequeña y limitada a este
punto débil formando un nódulo en la CV. Ahora bien, cuando son varios
los factores etiológicos que entran en juego, las lesiones que se
producen son más importantes, como pólipos, edemas difusos o
laringitis.
Todos estos factores etiológicos que se han ido enumerando son
múltiples, y en la mayor parte de los casos relacionados entre ellos, sin
que se pueda precisar la parte de responsabilidad que tiene cada uno en
cada tipo de lesión laríngea.

ANATOMOFISIOPATOLOGIA.
La anatomía patológica de la patología laríngea, excepción hecha de
los tumores benignos y malignos, está constituida esencialmente por las
reacciones de la mucosa a las agresiones que sufre.
Epitelio y corion están afectados por los procesos patológicos,
pudiendo predominar las lesiones en uno u otro según los casos. La
lesión principal que se produce en ellos es una inflamación bien por
factores infecciosos o irritativos.

▪ Las lesiones en el corion pueden producirse como diferentes tipos

de de lesiones inflamatorias que pueden ir desde el edema a la fibrosis.
Las lesiones difusas suelen manifestarse como laringitis hipertróficas.
Las lesiones localizadas corresponden a pólipos que son pseudotumores
inflamatorios. La íntima adherencia de la mucosa a la apófisis vocal del
aritenoides explica por que a este nivel se originen granulomas mientras
que el edema es la lesión más frecuente en la glotis membranosa,
donde la mucosa reposa sobre el espacio desplegable de Reinke.

▪ Las lesiones de la mucosa conllevan dos procesos íntimamente

relacionados: la hiperplasia epitelial y la metaplasia epidermoide. Estos
dos procesos constituyen incluso cambios que pueden observarse en
estado normal por el envejecimiento fisiológico del órgano laríngeo
habiendo también cambios topográficos entre el epitelio ciliado y
malpigiano.
Patológicamente estos cambios han sido muy bien estudiados pues
asociados a fenómenos displásicos preceden y explican la cancerización
de la mucosa laríngea. Es el caso de las queratosis que se manifiestan
como manchas leucoplásicas, los papilomas córneos, e incluso las
lesiones verrugosas son también ejemplos de estos fenómenos. Las
lesiones hiperplásicas queratinizantes pueden sufrir anomalías de
displasia celular que degeneran en un cáncer. Es decir, que en la
mucosa laríngea se pueden distinguir tres estadios displasia moderada
con sin hiperplasia, displasia grave con o sin hiperplasia y finalmente
carcinoma in situ.

ANAMNESIS Y EXPLORACION LARINGOLOGICA.

HISTORIA CLINICA.
Ante un paciente que aqueja dolencias laríngeas el primer paso es
realizar una historia clínica detallada general y específica ORL que ha de
orientar al diagnostico. Con respecto a la patología laríngea es necesario
que al final de la misma el médico conozca:
- Antecedentes familiares evocadores de patologías hereditarias en
particular musculares.
- Antecedentes personales.
- El estado general del paciente, fundamentalmente el neurológico,
pulmonar y digestivo. Las medicaciones seguidas que pueda estar
tomando el paciente valorando posibles efectos yatrógenos de las
mismas sobre la laringe.
- Uso vocal en la vida diaria: profesión y esfuerzos vocales.
- Hábitos perniciosos: tabaco, alcohol, etc.- Historia clínica
detallada de sus síntomas: disfonía, disnea u otros síntomas
respiratorios, alteraciones en la deglución, disartria u otros síntomas
neurológicos.
 EXPLORACION FISICA ORL.

Otoscopia y exploración audiológica.

Dentro del examen general físico ORL se ha de realizar una otoscopia
para descartar problemas otológicos y en algunos casos se ha de
realizar valoración audiométrica. Se ha de recordar que algunos
problemas laríngeos tienen su origen en un problema auditivo que
impide un buen control del tono de voz.

Rinoscopia.
El estado nasal, como inicio de la vía respiratoria y preparador del aire
inspiratorio puede tener su repercusión laringológica. Se han de anotar
posibles desviaciones de tabique nasal, hipertrofias de cornetes,
características del tropismo de la mucosa y de las secreciones nasales o
cualquier otro hallazgo de interés.

Faringoscopía.
Es importante valorar su estado como antesala de la laringe. La
exploración de la faringe se expone en el.

Cuello.
Observación de la morfología del cuello.
Palpación exhaustiva del mismo y de la
glándula tiroidea. En la palpación se
buscan fundamentalmente adenopatías por
lo que se ha de hacer un exhaustivo
recorrido de las cadenas ganglionares.
La laringe es detectable bajo la piel en la cara anterior del cuello a la
altura de la nuez. Se ha de comprobar la existencia de craqueo laríngeo
producido por el roce de las astas posteriores del CT sobre los cuerpos
vertebrales. Si el craqueo es normal incida una ausencia de fijación de
los cartílagos que pudiese estar en relación con procesos inflamatorios
o, en la mayoría de los casos, tumorales.
En su caso puede ser necesario solicitar alguna prueba
complementaria al respecto como imágenes (las diferentes técnicas de
imagen laríngea se exponen en la segunda parte de este tema), PAAF,
etc.
 RESPIRACION FONICA.
Es siguiente paso el observar el tipo de respiración fónica que
presenta el paciente, por la gran importancia que van a tener en la
consecución de una adecuada coordinación fono respiratoria, y por tanto
en una emisión cómoda y ágil. En el capítulo primero se exponían los
diferentes tipos de respiración fónica, pero se ha de tener en cuenta que
estos tipos respiratorios suelen presentarse combinados, o varían según
las circunstancias, observándose una tendencia al tipo costal superior en
las situaciones de nerviosismo, o tras ejercicios físicos intensos y
prolongados.
La evaluación de la coordinación muscular en la respiración fónica,
puede realizarse visualmente, observando como se producen los
movimientos respiratorios en reposo, hablando, leyendo, realizando
inspiraciones y espiraciones de diferente amplitud y con diferente
rapidez.
- La respiración costal superior o clavicular no es correcta, ya que la
correcta y natural producción de la voz exige la total relajación de
hombros y cuello, para permitir el libre juego de las diferentes
estructuras anatómicas laríngeas. Por tanto este tipo de respiración es el
más inadecuado e insuficiente, tanto para la función respiratoria como
para la fonatoria.
- El tipo torácico o intermedio, a pesar de que este tipo respiratorio
es frecuentemente usado por gran parte de la población, no es
suficiente para las intensas actividades vocales propias de: profesores,
actores, cantantes, etc.
- El tipo abdominal o diafragmático no es del todo fisiológico.
- El tipo costo-abdominal es el tipo más fisiológico y más
recomendable para la fonación.

EXPLORACION LARINGOLOGICA.

LARINGOSCOPIA INDIRECTA CON EL

ESPEJILLO.
Durante muchos años ha sido el método
fundamental para la exploración de la laringe
siendo el elemento fundamental para realizar
diagnósticos laringológicos. Hace unos años
nadie podía pensar que iba a ser casi
completamente desplazada por los instrumentos
de fibra óptica, no obstante, consideramos que es de sumo interés no
perder el conocimiento de esta técnica y es una exploración que el ORL
debe no solo conocer, sino además manejarla y practicarla, debiendo de
ser la base en la enseñanza de la exploración laringoscòpica.
En su día se llegó a practicar esta exploración con amplificación, es
decir, con lupa, siendo sus pioneros Stuckrad y Lakatos, 1975. Este
sistema permite un examen indirecto de la laringe mediante una óptica
angular, incluso permite fotografiar la laringe.
La técnica en principio es fácil, pero puede resultar muy difícil en
algunos pacientes nauseabundos o con epiglotis caídas.
Es necesario disponer de un juego de espejillos de diferentes
tamaños: 16 mm., que corresponde al nº 3, 18 mm., que corresponde
al nº 4, y 20 mm., son los más utilizados. Se precisa un sistema de
calentamiento para evitar que se empañen con vaho al introducirlos en
la faringe, para ellos se puede utilizar un mechero de alcohol, un
mechero de resistencia eléctrica, agua cliente o algún liquido especial
antivaho.
Las fuentes de luz a utilizar puedes ser de diversos tipos. Espejo
frontal monocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica colocada
mediante un portalámparas por detrás del paciente. Espejo de Clar de
visión binocular que refleja la luz de una bombilla eléctrica incorporada
en el espejo, fotóforos frontales que pueden ser de luz fría o halógena
que emiten una luz de gran intensidad y calidad.
Es primordial una buena preparación del
paciente. Debe de sentarse en el fondo del
sillón exploratorio, sin apoyar la cabeza sobre el
reposacabezas, sino dejándola libre para poder
ajustarla durante el examen. El tórax
ligeramente inclinado hacia delante y el mentón
un poco levantado.
El explorador se coloca delante del paciente
indicándole que abra la boca, que saque la
lengua y que su respiración sea bucal. La primera dificultad que
plantea esta exploración es la nausea que puede provocar la
introducción del espejillo laríngeo en la boca. Algunos pacientes tienen
menos reflejos cuando se les indica que respiren por la boca con
intensidad, profundamente, como cuando hacen esfuerzos. Cuando no
es suficiente es necesario rociar con un spray anestésico la mucosa del
velo del paladar. Cuando la laringoscopia indirecta con espejillo era el
único método exploratorio que existía para la laringe, en algunos
paciente de orofaringe muy reflexógena era necesario utilizar todas las
técnicas disponibles de relajación e incluso administrar algún sedante
previo a la exploración.
 El explorador coge la punta de la lengua del paciente con una mano
sin tirar demasiado hacia fuera, simplemente manteniendo la lengua
fuera de la boca, a la vez que con el dedo índice rechaza el labio
superior hacia arriba. Si se tracciona demasiado, luego la lengua puede
doler. La lengua se rodea previamente con una gasa para traccionarla.
A continuación se introduce con cuidado el espejillo en la cavidad oral,
apoyándole contra el velo del paladar y rechazando un poco hacia atrás
la úvula y el velo palatino. El espejillo se inclina 45º hacia la laringe. La
imagen obtenida es una imagen sobre espejo, es decir que el lado
derecho e izquierdo de la laringe se proyecta respectivamente a la
derecha y a la izquierda del espejo, mientras que la laringe refleja su
parte anterior en la parte alta del espejo y la laringe posterior en la
parte baja del espejo.
Primero se visualiza la laringe en inspiración y espiración. A
continuación se realiza la exploración en fonación, emitiendo diversas
vocales, primero la “e”, pudiendo ser de ayuda para el paciente que el
explorador emita a la vez el mismo tono. Cuando hay dificultad para
visualizar la comisura anterior, se solicita la emisión de un sonido agudo
como la vocal “i”. El espejillo proporciona una buena imagen de la
laringe, sin modificar sus dimensiones ni su color natural y permite
apreciar su movilidad.
Cuando el paciente es muy colaborador, es una exploración muy
simple de realizar. Las dificultades se presentan en los pacientes
nauseosos, con dificultades anatómicas como una escasa apertura
bucal, lengua gorda, epiglotis muy caídas y en los niños que no
colaboran. En algunos casos es muy difícil la visualización de la parte
anterior de la endolaringe, especialmente en pacientes con epiglotis
caída, por ello, cuando éste era el único medio de laringoscopia, el
explorador habilidoso se podía ayudar de un retractor de epiglotis. Estas
dificultades han sido superadas con la nasofibroendoscopia.
Se le puede añadir estroboscopia, lupas de aumento, microscopio, y
en su día esta exploración sirvió para realizar operaciones laringoscopias
indirectas que requerían de una especial habilidad. Este tipo de
operaciones se realizan hoy por laringoscopia directa. No obstante, las
operaciones endolaríngeas indirectas hoy no han desaparecido del todo,
siguen practicándose para la realización de biopsias con anestesia tópica
en pacientes en los cuales la anestesia general supone un alto riesgo.
Todo el instrumental de laringoscopia debe de ser perfectamente
esterilizado.

NASOFIBROSCOPIO.
 El nasofibroscopio es un instrumento de fibra óptica flexible que se
puede introducir por las fosas nasales permitiendo el examen de las
mismas, de la nasofaringe, de la faringe y de la laringe. También se
conoce como fibrolaringoscopio.
Desde 1970 su utilización en ORL es rutinaria.
Existen modelos de diferentes calibres, si bien los más utilizados son
de 4´2 mm. a 3´2 mm. Se fabrican hasta de 2 mm. para los lactantes.
Pueden además tener un canal de trabajo para instrumentos quirúrgicos
permitiendo realizar pequeñas intervenciones sobre la laringe. Su
longitud suele ser de 30 cm. con lo que incluso permite explorar la
traquea cervical. Su extremo terminal es móvil, generalmente en dos
direcciones, pudiendo alcanzar de un lado al otro 180 º.
Se puede administrar previamente a la exploración un spray
anestésico en la fosa nasal por la que se va a introducir el
nasofibroscopio que debe de ser la fosa que presente en ese momento
mayor permeabilidad. Introducido el fibroscopio se va deslizando por el
suelo de la fosa, o bien entre el cornete inferior y medio, mientras que
al paciente se le indica que respire por la boca. Así se alcanza la coana.
Para facilitar esta introducción, se puede impregnar el fibro, en su
porción más externa, con un lubricante tipo vaselina.
Una vez en la coana se flexiona la punta 90º para pasar el istmo
velopalatino, siendo necesario entonces mandar al paciente respirar por
la nariz para relajar el velo. El fibroscopio se coloca entonces en la
parte posterior de la faringe por detrás del velo, de tal forma que se
visualice la laringe en las mejores condiciones fisiológicas durante la
respiración y fonación. Se puede bajar la punta del fibroscopio hasta
unos 2 o 3 mm. de la glotis para examinar con detalle las CV.
Puede añadirse a esta exploración examen estroboscopio si bien el
instrumento para conseguir imágenes estroboscópicas de calidad es el
laringoscopio rígido.
Al ser un método tan sencillo, que además elimina las dificultades que
presentan el resto de las técnicas exploratorias de la laringe, ha
conseguido ser en el momento actual el método de laringoscopia más
utilizado.
El mayor problema que presentas es su calidad, pues dependiendo del
número de fibras ópticas que lleve la definición de la imagen es mejor o
peor. La imagen que proporciona es relativamente pequeña y la perdida
de luz por su longitud es importante. Pueden no visualizarse pequeñas
lesiones superficiales. La técnica se ha mejorado con los fibroscopios
que llevan en su puta una microcámara, es decir que la imagen no es
transmitida por las fibras de vidrio sino por la microcámara CCD que
proporciona una imagen de gran calidad.
 Los fibroscopios de mayor calibre incorporan canales trabajo y se
pueden utilizar para realizar biopsias.

LARINGOSCOPIO RÍGIDO.
Es un endoscopio rígido constituido
por vidrio forrado al que se incorpora
un diafragma que permite limitar el
campo a nivel de sus bordes para
obtener una mejor nitidez,
incorporando además una lupa.
Existen modelos con ángulos de
visión de 90 y 70º.
La técnica de realización es similar a la laringoscopia indirecta con el
espejillo laríngeo: apertura boca, sujeción de la lengua y colocación del
extremo del laringoscopio debajo del velo palatino. Cuando se utiliza
angulación de 70º hay que hiperextender un poco la cabeza del
paciente.
Pueden aumentarse la imagen con un zoom incorporado, los colores
son naturales. Las imágenes que proporcionan son de una calidad
superior a la fibrolaringoscopia.
La imagen es excelente pero presenta casi las mimas dificultades
exploratorias que el espejillo: nauseas, dificultades anatómicas, etc.
Permite la observación bien directa o adaptado a una cámara de vídeo
conectada a un magnetoscopio que efectúa la grabación de las imágenes
y a una pantalla para verlas. Este sistema permite además la adaptación
de un video-printer, y poder obtener de esta manera fotografias de las
imágenes laríngeas que se pueden archivar con la historia clínica.
Además de esta ventaja que supone la posibilidad de grabación de las
imágenes permite el uso simultaneo de la estroboscopia como luego se
expondrá.
Es un instrumento importante que puede utilizarse directamente o
como complementario a la exploración con el nasofibroendoscopio.

ESTROBOSCOPIA.
La estroboscopia es un artificio de visualización que permite observar
la vibración de las cuerdas vocales ya que a simple ojo sería imposible
hacerlo por la frecuencia tan elevada de la vibración de las misma.
Se expone en el Tema 63, en el que se trata el estudio de la voz.
 LARINGOSCOPIA DIRECTA.
Este método exploratorio se expone
ampliamente en el Tema 62.2ª: técnica,
indicaciones y contraindicaciones.
Permite realizar con el paciente
anestesiado un examen de la laringe bajo
examen microscópico así como a la vez
realizar microcirugía endolaríngea. El gran
impulso de este método fue Kleinsasser,
1968. Ahora bien durante la anestesia la
laringe que se visualiza en estado dormido,
inmóvil.

MORFOLOGÍA INTERNA DE LA LARINGE.

La laringe es una cavidad fibroelástica en forma de tubo o tonel

elástico, situada en la parte media y anterior del cuello, apoyada por
abajo en el CC y amarrada por arriba a la parte media del aparato
hioideo. El tubo tiene 5 cm de largo y 3,5 cm de ancho en su entrada
superior.
En un corte frontal el tubo laríngeo aparece ancho en sus extremos
superior e inferior y estrecho a la mitad de su recorrido. Su parte
interna, o endolaringe, puede dividirse en tres niveles o regiones bien
delimitadas con relación al plano de las CV:
- Aéra superior, supraglótis o vestíbulo laríngeo, superior a las CV,
que incluye la epiglotis, pliegues ariepiglóticos, aritenoides, bandas
ventriculares y los ventrículos laríngeos.
- Área media o glótis, incluye las CV, además de la comisura anterior
y la comisura posterior.
- Área inferior o subglótis, se extiende desde 10 mm por debajo de
las CV verdaderas hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
 NIVEL SUPRAGLÓTICO:
SUPRAGLOTIS.
Corresponde a la parte de la laringe situada por encima de las CV.
Está formado por el vestíbulo laríngeo y los ventrículos de Morgagni.

Vestíbulo laríngeo.
Constituye el límite entre la faringe y la endolaringe. Se abre en la
laringe por el orificio superior de la laringe, también llamado aditus
laríngeo. Tiene una forma de tronco cónico, es más alto y más ancho
por delante que por detrás, si bien su forma y dimensiones varían con
los movimientos de la epiglotis. Está delimitado por el borde libre de la
epiglotis por delante, los repliegues aritenoepiglóticos a los lados y por
detrás por los relieves que forman los tubérculos cuneiformes y la
escotadura interaritenoidea.
El aditus laríngeo da entrada al vestíbulo laríngeo que está formado
por cuatro paredes: una anterior, otra posterior y dos laterales.
- Pared anterior.
Está formada por el cartílago epiglótico y por el ligamento tiro-
epiglótico, revestidos ambos por la mucosa laríngea. En su parte
superior es ancha y de arriba hacia abajo se va haciendo más estrecha.
Es cóncava en sentido transversal. En sentido vertical es convexa por
arriba, cóncava en su parte media y de nuevo convexa por abajo. En su
parte baja, por encima de las CV, presenta, algunas veces, un surco y,
otras veces, un rodete denominado tubérculo epiglótico de Czermak,
que se corresponde con la cola del cartílago epiglótico y en el que se
inserta el ligamento tiro-epiglótico.
- Pared posterior.
 Es muy estrecha y en altura no sobrepasa los 8-10 mm. Su anchura
depende en parte de la separación de las dos alas del CA, según esté
más o menos cerrado el ángulo que forman.
Está comprendida entre la rimula vestibular (escotadura
interaritenoidea) y la inserción posterior de las bandas ventriculares. En
su línea media se corresponde con el músculo interaritenoideo
transverso. Lateralmente se corresponde con las extremidades
superiores de los CA y de los cartílagos corniculados, revestidos de
mucosa laríngea.
Cuando los CA están separados por la acción de los músculos
dilatadores, se forma en esta pared un desfiladero vertical en la línea
media que se corresponde con la hendidura interaritenoidea. Por el
contrario, cuando los CA están próximos, este desfiladero se borra y la
mucosa aparece ligeramente plisada.
- Paredes laterales.
Está delimitada por dos repliegues laríngeos: faringoepiglóticos y
aritenoepiglóticos.
Los repliegues faringoepiglóticos, uno a cada lado, forman dos relieves
de dirección lateromedial. Están situados en el límite anterosuperior de
los senos piriformes, entre el borde lateral de la epiglotis y la pared
externa de la faringe.
La pared en si está formada por los repliegues ariteno-epiglóticos y las
bandas ventriculares. Esta pared está inclinada de arriba a abajo y de
fuera a adentro y es más alta por delante que por detrás. Los tres
cuartos anteriores son cóncavos en todos los sentidos, mientras que su
cuarto posterior presenta un rodete más o menos saliente, oblicuo hacia
abajo y hacia adelante, que se pierde hacia abajo sobre la CV y que por
arriba termina en el tubérculo de Morgagni. Este rodete está formado
por el cartílago de Morgangni y un conjunto de glándulas laríngeas, está
separado del CA por un pequeño surco, el philtrum ventriculi de Mekel.
Los repliegues ariteno-epiglóticos forman la sepación del vestíbulo
laringeo con los senos piriformes, por tanto delimitan lateralmente el
aditus laríngeo. Están formados como un pliegue con su cara interna y
externa revestida de mucosa. En su estructura interna están
constituidos por tejido celuloadiposo, un pequeño cartilago y fibras
musculares. En su porción posterior contienen el cartílago cuneiforme,
que se adhiere a la superficie anterolateral del aritenoides. Las fibras
musculares se dividen en dos grupos: el primer grupo se origina en la
apófisis muscular del CA, cruza por detrás el músculo aritenoideo
transverso y se dirige hacia arriba en torno al cartílago corniculado del
lado opuesto, extendiéndose sus fibras a diversas contexturas vecinas;
el segundo grupo parece ser una extensión del músculo tiroaritenoideo y
sigue su dirección.
 El cartílago corniculado actúa como resorte y colabora manteniendo
los pliegues ventriculares y aritenoepiglóticos en una posición lateral
cuando la musculatura intrínseca está en reposo.
La función de este repliegue, que tiene elmentos contráctiles, es
contribuir al cierre de la abertura laríngea superior, conjuntamente con
la epiglotis, durante la deglución. La delibilidad o flacidez de este
repliegue facilita que pueda ser aspirado hacia la endolaringe en el acto
de la inspiración, lo que cuando ocurren en el niño pequeño constituye
la antiguamente denominada laringitis estridulosa.

NIVEL GLÓTICO: GLOTIS.

Se denomina glotis al espacio que queda entre los bordes libres o
internos de ambas CV. Este espacio se corresponde con el piso medio de
la laringe.
Se han de considerar en este espacio, las CV superiores o bandas
ventriculares, las CV inferiores o verdaderas, el orificio glótico y los
ventrículos laríngeos.

Cuerdas vocales superiores o

bandas ventriculares.
También denominadas falsas CV. Están situadas en el límite del
vestíbulo laríngeo y de los ventrículos de Morgagni, estando constituidas
por dos repliegues situados lateralmente, más o menos relevantes que
hacia arriba se continúan con el pie de la epiglotis.
Longitudinalmente van desde la parte superior del diedro tiroideo a la
parte inferior del rodete que corresponde al cartílago de Morgagni, punto
en el que se fijan sobre la cara anterior de los CA.
Se pueden considerar en ellas tres caras (superior, inferior y externa))
y un borde interno. La cara superior, oblicua hacia arriba y hacia afuera,
mira hacia el vestíbulo laríngeo y se continúa con la pared lateral de
éste. La cara inferior, menos ancha que la superior, forma el techo del
ventrículo de Morgagni. La cara externa, o adherente, es la que une la
banda a la pared de la laringe. El borde interno es libre, redondeado, y
mira a la hendidura glótica. Las dos bandas delimitan entre ellas un
espacio denominado rima vestíbuli, esta abertura tiene forma triangular
con un ápice anterior y su base formada por la pared posterior de la
cavidad laríngea.
El lugar donde convergen por la parte anterior ambos repliegues
ventriculares se denomina comisura ventricular anterior. Está menos
definida que la comisura vocal anterior, situada debajo y formada por
las CV.
Constitucionalmente están formadas por un repliegue de mucosa
laríngea conteniendo en su interior el ligamento tiro-aritenoideo superior
o ventricular, que va desde el tercio medio de la cara ántero-externa del
CA hasta el ángulo entrante del CT o escotadura tiroidea. Este ligamento
superior está situado como a unos 3-4 mm por encima del ligamento
tiro-aritenoideo inferior de la CV. La banda contiene además una densa
masa de glándulas submucosas, estando recubierta de mucosa, se trata,
por tanto, de una mucosa muy rica en glándulas.
Se dan como medidas medias de las bandas en longitud, 20 mm en el
hombre y 15 mm en la mujer.
Las bandas no tienen función fonatoria como órgano vibrante, siendo
su función accesoria de tipo mecánico.
 Cuerdas vocales.
También denominadas CV inferiores o verdaderas. Constituyen el
elemento noble de la fonación y sus alteraciones patológicas pueden
afectar a las tres funciones fundamentales de la laringe: fonación,
respiración y protección del aparato respiratorio.
Están situadas en el límite del piso medio con el inferior de la laringe.
Son alargadas y van desde la escotadura tiroidea, o ángulo entrante del
CT, hasta la apófisis vocal de los CA. En su parte anterior están
insertadas en el ángulo entrante del CT a unos 3 mm por debajo de las
bandas ventriculares.
Macroscópicamente se muestran como dos cintas nacaradas dirigidas
horizontalmente de adelante a atrás y de dentro a fuera. Su coloración
nacarada es debida a la presencia en su interior del ligamento tiro-
aritenoideo inferior. El espacio que delimitan en la cavidad laríngea es
menor que el que delimitan las bandas. En su parte anterior muestran, a
veces, una mancha amarillenta denominada macula flava, que se
correspondería con los cartílagos sesamoideos situados a este nivel.
Están recorridas por finas estriaciones vasculares longitudinales. Por
detrás están separadas por la región inter-aritenoidea que forma la
comisura posterior, y por delante llegan a juntarse formando la
comisura anterior.
 Su forma, al corte frontal, es la de un prisma triangular con tres
caras y un borde libre. La cara superior plana, casi horizontal, forma el
suelo del ventrículo laríngeo. La cara inferior, oblicua hacia abajo y hacia
fuera, se continua con la pared lateral del piso subglótico de la laringe.
La cara externa o adherente se corresponde con el borde externo del
músculo tiro-aritenoideo. El borde libre interno es delgado.
Los bordes libres de ambas CV en estado de reposo delimitan entre
ambos un triángulo de base posterior y vértice anterior denominado
glotis. Su longitud es de 20-30 mm en el hombre y de 18-23 mm en la
mujer.
En el hombre adulto están situadas en un plano horizontal de cuello
que pasa por el tercio superior del cuerpo de la 5ª vértebra cervical. En
la mujer están situadas más altas, correspondiéndose con la cara
inferior del cuerpo de la 4ª vértebra cervical.
Microscópicamente la cuerda está constituida por un repliegue de
mucosa laríngea, el ligamento tiro-aritenoideo inferior (ligamento vocal)
y el músculo tiro-aritenoideo interno o músculo de la CV. Entre músculo
y mucosa existe un espacio despegable submucoso que es el
denominado espacio de Reinke, muy importante para comprender
ciertos fenómenos fonatorios y asiento de ciertos tumores
pseudoinflamatorios. La mucosa que recubre los ligamentos vocales está
unida a ellos de forma muy laxa dejando este espacio submucoso a lo
largo de la mayor parte del borde libre de la CV. Algunos autores lo han
denominado bolsa laríngea.
El tercio posterior de este esqueleto está formado por la apófisis vocal
del aritenoides. Los dos tercios anteriores están formados por el
ligamento vocal, o ligamento tiro-aritenoideo inferior que prolonga la
apófisis vocal del aritenoides hasta alcanzar la escotadura tiroidea del
CT. Son por tanto estructuras ligamentarias y musculares.
Con la edad las cuerdas se atrofian, especialmente la musculatura,
pudiendo aparecer las cuerdas más delgadas de lo normal, lo que se
traduce en una voz más quebrada en el anciano.

Glotis.
Se conoce como glotis o hendidura glótica, al espacio delimitado por el
borde libre de ambas CV. Se ha diferenciar de la falsa glotis, que es el
espacio delimitado por ambas bandas ventriculares: rima vestibuli. El
espacio glótico también se denomina rima glotidis.
La glotis en su conjunto presenta el aspecto de una hendidura
alargada de delante a atrás, que comunica el vestíbulo laríngeo o piso
superior de la laringe con la subglotis o piso inferior.
Es la parte más estrecha de la laringe y tiene una función fonatoria,
respiratoria y esfinteriana.
 Sus medidas varian de unos sujetos a otros, siendo más larga y más
ancha en el hombre que en la mujer. Sus dimensiones también varían
de un sujeto a otro en el transcurso de la fonación y durante las
diferentes fases de la respiración.
Longitud de la hendidura glótica: 25-30 mm en el hombre y 20 a 25
mm en la mujer.
Se pueden diferenciar en ella dos partes: una anterior limitada por las
CV, que es la glotis interligamentaria y otra posterior limitada por las
caras mediales de los CA, que es la glotis intercartilaginosa.
- Glotis anterior, interligamentaria, membranosa o glotis vocal. Tiene
el aspecto de un triángulo isósceles, cuyo vértice se corresponde con el
diedro tiroideo y cuya base se corresponde con una línea transversal
que une la cima de las apófisis vocales.
Las CV son órganos móviles que realizan movimientos de
aproximación, addución, y de separación, abducción, de la línea media y
como resultado de los mismos las dimensiones transversales de la glotis
interligamentaria varían según las diferentes fases de la fonación.
En la addución, las CV llegan a contactarse, quedando entre ambas
una hendidura: hendidura glótica. En la abducción, las CV se abren
dejando entre ellas una separación que puede alcanzar 12 a 15 mm. En
esta posición el borde libre de las CV es ligeramente cóncavo.
En posición intermedia, es decir, en estado de reposo la longitud de
las cuerdas es de 7 a 8 mm en el hombre y de 5 a 6 en la mujer.

La parte anterior de la glotis

interligamentaria forma un ángulo muy agudo donde convergen los dos
repliegues vocales y se denomina comisura anterior, resultado ser el
área de más difícil visualización a la exploración laringoscópica al poder
estar encubierta por el tubérculo de Czermak de la epiglotis. En la
comisura confluyen los ligamentos vocal y tiroepiglótico.
- Glotis posterior, intercartilaginosa o respiratoria. Ocupa
fundamentalmente el espacio interaritenoideo. A los lados está limitada
por la cara interna de las apófisis vocales y por detrás por los músculos
ari-aritenoideos, estando estos elementos tapizados por mucosa
laríngea. La pared posterior de la glotis intercartilaginosa constituye la
comisura posterior.
Su forma y sus dimensiones varían según la posición de las CV,
siguiendo las mismas variaciones en este sentido que la glotis
interligamentaria.
Cuando las CV están en abducción esta parte de la glotis tiene un
aspecto trapezoidal de base mayor anterior. Por el contrario, cuando
están en adducción tiene una forma triangular de base posterior y
vértice anterior. En estado de reposo su forma es rectangular.
Los músculos que movilizan la glotis se diferencian por su función en
constrictores y dilatadores.

Ventrículos de Morgagni o
ventrículos laríngeos.
Son dos recesos laterales de la endolaringe, uno a cada lado, a forma
de divertículos de la cavidad laríngea. El ventrículo es una cavidad o
depresión de eje mayor antero-posterior situada entre la banda
ventricular por arriba y la CV por abajo. Esta cavidad, abierta hacia el
interior del tubo laríngeo. está limitada por dos ligamentos elásticos, el
de la banda y el de la CV, llegando su fondo externo hasta el pericondrio
del ala tiroidea, del que la separa tan solo por una fina cubierta
muscular.
Está más desarrollado en el hombre que en la mujer y en general sus
dimensiones e incluso su forma pueden variar mucho. Así, cuando los
ligamentos tiro-aritenodeos a nivel de su inserción anterior quedan muy
separados por insertarse altos, en tal caso, el ventrículo se prolonga
hacia delante hasta llegar al CT. Cuando por el contrario las cuerdas y
las bandas están próximas por delante, el ventrículo es más estrecho y
tiene su extremo anterior más afilado, perdiendo amplitud.
 Tienen una forma triangular, pudiéndose diferenciar en cada uno de
ellos tres paredes (inferior, superior y externa), y dos extremos el
anterior y el posterior.
- Pared inferior o suelo del ventrículo. Formada por la cara superior
de la CV, tiene una forma ligeramente cóncava hacia arriba.
- Pared superior o techo del ventrículo. Formada por la cara inferior
de la banda ventricular, es plana o ligeramente cóncava, oblicua hacia
abajo y hacia dentro.
- Pared externa. Está comprendida entre las inserciones externas de
la CV y de las bandas ventriculares. Es pequeña, cóncava hacia adentro
y, a veces, con dos o tres repliegues mucosos verticales. Se
corresponde por dentro con el músculo tiro-aritenoideo y con el cartílago
de la lámina del CT.
- Extremidad anterior. Está comprendida entre las inserciones
tiroideas de las bandas ventriculares y las de las CV, fusionándose
ambos lados. Existe una prolongación de este extremo de tamaño
variable que se denomina sáculo. En algunos casos ambos ventrículos
pueden intercomunicarse por delante, bajo el pie de la epiglotis, a nivel
de una pequeña fosita media denominada fosita central de Merkel.
Cuando los ventrículos de ambos lados se fusionan no existe esta fosita
media.
- El orificio de entrada, o hendidura por la que el ventrículo se
comunica con la cavidad laríngea, está situada justo encima de la glotis,
es alargado en forma elíptica o de ojal, de eje anteroposterior con una
longitud en torno a 1,5– 2 cm y una altura media de 3 a 5 mm.

Apéndice ventricular o sáculo del ventrículo.

Es un pequeño divertículo del ventrículo laríngeo, de uos 10 a 37 mm
situado en la parte anterior del ventrículo, que discurre hacia arriba
entre el pliegue vestibular y la lámina del cartílago tiroides. Es una
peculiaridad especial que puede encontrarse sólo en algunas laringes. A
veces es una pequeña hendidura, o simplemente un orificio, que
conduce a un divertículo muy corto que por encima de la banda
ventricular se introduce en el vestíbulo laríngeo. En la literatura
anglosajona se le denomina “sacculus”. Tanto el apéndice ventricular
como la fosita central de Merkel son órganos rudimentarios, vestigios de
bolsas aéreas que se remontan en la escala filogenético a ciertos
mamíferos.
Esta formado por un epitelio psuedoestratificado ciliado, rico en
glándulas mucosas.
En la patología laríngea el ventrículo puede ser el origen de tumores
aéreos, denominados laringoceles, y de quistes saculares congénitos,
que levantan la banda ventricular y el repliegue ari-epiglótico. El
apéndice ventricular ha sido implicado en la patogenia de los
laringoceles.

Apófisis vocal del aritenoides.

Larga y delgada, nace en la base del aritenoides, en la unión con la
cara externa y antero-externa, mirando en dirección a la escotadura del
CT. En ella se insertan los fascículos internos del músculo tiro-
aritenoideo y la parte posterior del ligamento vocal (cono elasticus).
La apófisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la CV, estando
recubierta solo de mucosa, lo que explica que se trate de una zona
fácilmente traumatizable: ulcera de contacto de Chevalier-Jackson,
granulomas post-intubación, etc.

Mucosa vocal.
Posee ciertas peculiaridades histológicas. Macroscópicamente posee
una característica muy importante en la patología cordal que es el
espacio despegable de Reinke.
El espacio de Reinke es un espacio virtual que existe entre el
ligamento y la mucosa. La inyección de líquido o de aire en este espacio
muestra que la mucosa en esta zona está libre de toda adherencia
interna. Tiene forma de uso y los dos extremos son la apófisis vocal del
aritenoides por detrás y la inserción de ligamento vocal en el CT por
delante. Su borde superior es una línea cóncava hacia adentro que
alcanza el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una
línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la vertiente
subglótica.
Macroscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa
y el ligamento vocal, sin embargo microscópicamente pueden
observarse algunas fibras elásticas adheridas a la cara interna de la
mucosa vocal.

Repliegue interaritenoideo: comisura posterior.

 El limite posterior de la glotis está formado por la musculatura
interaritenoidea. Forma la pared plana posterior del vestíbulo laríngeo y
esta bordeado a cada lado por la cara interna, plana y lisa del CA. La
mucosa de recubrimiento es muy laxa.
También se denomina comisura posterior. Su abertura es variable
debido a la actividad de los músculos interaritenoideos, estando cerrada
cuando ejerce función esfinteriana y totalmente abierta durante la
función respiratoria. Durante la fonación puede existir cierta abertura ya
que la glotis posterior no es la zona fonatoriamente activa.

NIVEL SUBGLÓTICO: SUBGLOTIS.

El área subglótica o subglotis es el espacio situado entre el borde
inferior de los repliegues vocales hasta el borde inferior del CC. En la
subglotis el diámetro del tubo se va estrechado de arriba hacia abajo
hasta unirse a la tráquea. Sus paredes son lisas.
Por arriba está limitado por la glotis, borde libre de las CV, y por abajo
por un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC.
Su diámetro antero-posterior es mayor que el transversal.
Se relaciona por detrás con el sello cricoideo, por delante con el tercio
inferior del CT, con el arco del cricoides y con la membrana crico-
tiroidea y a los lados con el músculo tiro-aritenoideo y con las paredes
laterales del anillo cricoideo, así como la parte correspondiente de la
membrana crico-tiroidea.
 Se pueden diferenciar en este espacio dos partes:
- Parte superior. Su techo es la hendidura glótica. La cara posterior
está surcada de pequeños pliegues longitudinales de mucosa. La cara
anterior es muy estrecha y está formada por la convergencia hacia
adelante de las caras laterales del CT, correspondiendo con la
escotadura del mismo.
En la unión de la pared posterior con la pared lateral, la apófisis vocal
forma un relieve bajo la mucosa.
- Parte inferior. Es casi cilíndrica y se continúa hacia abajo con la
tráquea.
Durante la inspiración la glotis se abre permitiendo ver en el examen
laringoscópico la subglotis y los primeros anillos traqueales. Cuando las
inspiraciones son muy profundas esta parte de la subglotis se abre
ensanchándose, tomando forma losángica, cuya anchura puede alcanzar
los 10 a 15 mm.

Espacio subglótico.
Es un pequeño espacio submucoso, entre la mucosa y el cono elástico,
existente entre el margen inferior de la glotis y el margen superior del
CC. Constituye uno más de los espacios virtuales a considerar en la
laringe. Está ocupado por tejido submucoso fibroelástico.
Su límite superior es la línea arcuata inferior, y el límite inferior es la
inserción del cono elástico con el margen superior del CC.

Espacio cricoideo.
Este es otro de los espacios situados en la subglotis. Está formado por
una región de tejido conjuntivo situado entre el epitelio y el pericondrio
interno del CC. A este nivel no existe representación de la capa
fibroelástica intermedia, que finalizará con el cono elástico insertado en
el borde superior del CC. Algunos autores consideran este espacio
incluido en el espacio subglótico, dado que no existen elementos
anatómicos que separen el compartimento submucoso de ambas
regiones.

HISTOLOGÍA DE LA LARINGE

El revestimiento endolaríngeo es doble y está formado por la mucosa y una

membrana elástica.
La mucosa tapiza en toda su extensión toda la superficie de la laringe,
continuándose por abajo con la mucosa de la tráquea y por arriba con la mucosa
de la faringe y de la base de la lengua. Es delgada, lisa, sonrosada y permanece
continuamente húmeda mediante la secreción de las glándulas que posee
dispersas por el corion.
El epitelio laríngeo está íntimamente adherido a la cara posterior del
cartílago epiglótico, a los ligamentos vocales y a los ligamentos ariteno-
epiglóticos, en el resto de las diferentes zonas de la laringe su adherencia es
menor.

EPITELIO.
La mucosa de la laringe dispone de dos tipos de epitelio distribuidos en su
superficie:

▪ Epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucoso (escamoso).

Es un epitelio de revestimiento no queratinizante formado por varias capas.
Es un epitelio epidermoide de transición como el que tapiza la boca, la
hipofaringe, el esófago y otras zonas de transición con la epidermis. Se califica de
mucosa dermo-papilar que se diferencia de la piel, fundamentalmente porque la
capa superficial no se queratiniza, no lleva cubierta granulosa ni córnea y sólo en
condiciones patológica puede queratinizarse. Está formado por tres capas:
- Capa basal o germinativa. Está constituida por una capa de cc cilíndricas
con núcleos ovales que reposan sobre una membrana basal.
- Capa espinosa que puede comprender hasta 8-10 capas o filas de cc con
núcleos redondos y fijadas entre sí por filamentos de unión muy sólidos que
proporcionan a este epitelio una resistencia muy notable. Esta capa está en
relación con las papilas dérmicas que son más o menos numerosas y profundas
según las condiciones locales, si bien en las mucosas, las estructuras
equivalentes a las papilas dérmicas, se denominan generalmente papilas de
tejido conectivo.
- Capa superficial. Está mal delimitada con relación a la capa espinosa. Está
formada por varias filas de cc, más o menos aplanadas, de núcleo visible y que
se descaman sin experimentar queratinización. Al M/E se constata la existencia
de espacios intercelulares, salvo en las filas más en contacto con la basal
donde estos espacios están ocupados por prolongaciones celulares. Cada
prolongación celular se entrecruza con la de la cc adyacente. Son un tipo de
micropuentes. La existencia de estos micropuentes ayuda a la adherencia del
moco, a la absorción de agua, y a la tracción durante la vibración de la
mucosa.
Bajo la influencia de tóxicos, irritación o inflamación crónica este epitelio
puede presentar una cubierta parecida al estrato córneo y prolongaciones
epiteliales que se introducen en la dermis de forma que las papilas dérmicas se
hacen cada vez más grandes.
A diferencia de la piel normal, las cc epiteliales de la laringe forman
metabólicamente una unidad funcional hasta el momento de su descamación.

▪ Epitelio cilíndrico
pseudoestratificado, ciliado, de tipo
respiratorio.
Es el tipo histológico tipico de la mucosa
respiratoria normal y recubre la mayor
parte de la superficie laríngea y de todas
las viás aéreas superiores. Se le denomina
psudoestratificado porque los nucleos
celulares se disponen a distintos niveles. Todas suscc swe adhieren a la
membrana basaql pero no todas alcanzan la asuperficie. Además de su función
de recubrimiento, se encarga de la secrección y transporte de moco mediante el
movimiento ciliar. Como el anterior está formado por tres capas.
- Capa profunda, basal, o germinativa. Formada por las cc basales que son
redondas, cúbicas o piramidales. Poseen un núcleo redondo u oval que ocupa
el 60% de la superficie celular. Algunas de estas cc contienen granulaciones de
moco inmaduras. Sólo algunas alcanzan la superficie del epitelio.
- Capa media: está compuesta de cc cilíndricas, llamadas cc intermedias, cc
de reemplazamiento, o cc cuneiformes. Muchas de ellas tienen prolongaciones
múltiples e irregulares que alcanzan hasta la membrana basal en profundidad,
o la superficie epitelial externa en dirección contraria.
- Capa superficial. Posee dos tipos de cc ciliadas: las cilíndricas y las
caliciformes. Los extremos inferiores de estas cc se dirigen a forma de cuñas, o
prolongaciones cuneiformes, hacia la membrana basal. Algunas cc alcanzan la
membrana en su totalidad, otras solo la tocan en parte, pasando entre los
intersticios de las cc basales y de las
intermedias.
En el epitelio respiratorio humano hay, junto
a las cc ciliadas, otras cc que son una forma de
transición entre éstas y las cc caliciformes, y que juegan un importante papel
en la mecánica ciliar a través de su secreción según las necesidades.
El moco de las cc caliciformes tiene un aspecto fácilmente identificable pues
cada granulación está rodeada de una membrana. Las granulaciones de moco
inmaduro son menos numerosas, están situadas en la base celular, teniendo
una apariencia más homogénea que las granulaciones maduras situadas junto
a la superficie. Ocupan el 75-95% de la superficie del citoplasma celular. Su
núcleo es redondo u oval-alargado según el gran eje de la cc.
Las cc ciliadas se reconocen por su forma cilíndrica, presentando en su parte
superior cilios y microvellosidades. Su núcleo es redondo o un poco ovalado,
ocupando el 50% de la superficie celular. El corpúsculo basal está rodeado de
numerosas mitocondrias. Cada cilio está formado por una doble estructura de
filamentos y en una sección trasversal su puede observar que está compuesto
de nueve pares de filamentos rodeando a un par único. Los cilios están más en
contacto con la capa serosa que tiene un mayor porcentaje de agua que la
mucinosa.
Los espacios intercelulares tienen una disposición distinta al del epitelio
pavimentoso estratificado.

Distribución del epitelio por regiones.

Epiglotis: la cara lingual, los bordes y la mitad superior de la cara laríngea
están recubiertas de epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucosa, muy
similar al de la cavidad oral y faríngea circundante, posee glándulas salivares
modificadas que segregan moco espeso. Este tipo de epitelio recubre todo el
margen laríngeo, es decir la zona de transición faringo-laríngea como son los
bordes libres de la epiglotis. En la mitad inferior de la cara laríngea el epitelio
pavimento se transforma en epitelio cilíndrico.

Repliegues ariepiglóticos: su epitelio es tipo pavimentoso estratificado.

Bandas ventriculares: recubiertas de epitelio cinlíndrico ciliado que se

extiende hacia los ventriculos de Morgagni. Es una zona de la mucosa laríngea
en la que se produce con frecuencia metaplasia. La submucosa es rica en
glándulas seromucosas que abren sus conductos excretores a la luz laríngea.

Cuerdas vocales: están recubiertas de epitelio escamoso estratificado con

muy escasa glándulas submucosas. Clásicamente se ha considerado que este
epitelio llega hasta el borde interno de la cuerda vocal en toda su extensión
desde la comisura anterior hasta la aposfisis vocal del aritenoides. Se extiende
unos 5 a 8 mm sobre el borde libre de la cuerda vocal y lateralmente hacia el
techo del ventrículo unos 6-8 mm. En el borde libre de la CV el epitelio
pavimentoso toma un carácter epidérmico, resaltando sus crestas
dermopapilares. Estas crestas solo existen en el borde libre no existiendo en el
resto de la superficie cordal.

Pliegue interaritenoideo y mucosa aritenoidea: recubiertas de epitelio

cinlíndrico ciliado pseudoestratificado.
 Subglotis: su epitelio es de tipo cilíndrico pseudoestratificado ciliado con
glándulas submucosas, es decir de tipo respiratorio, similar al de la tráquea y
bronquios mayores.

Con respecto a la localización del

epitelio pavimento estratificado en la
laringe se ha de tener en cuenta que
depende de varios factores y su
distribución está descrita de diferente
forma por diversos autores. Para la gran
mayoría se considera que recubre la
mitad superior de la cara laríngea de la
epiglotis, la cara anterior de los
aritenoides y el borde interno de las
bandas ventriculares. Las divergencias de
criterio al respecto tienen su explicación
en la evolución normal del epitelio
laríngeo según la edad y las variaciones
que experimenta debidas a factores
irritativos mecánicos e inflamatorios de la
mucosa laríngea, que pueden favorecer la
metaplasia del epitelio cilíndrico ciliado
hacia epitelio pavimentoso.
En condiciones normales, hay islotes de
epitelio pavimentoso diseminados por las
zonas recubiertas de epitelio cilíndrico
ciliado. En las zonas de transición entre
ambos epitelios el cambio se realiza
mediante una transformación progresiva
de cc planas superficiales a cc cilíndricas.
Sin embargo, en los islotes pavimentosos que aparecen entre el epitelio
cilíndrico, el cambio entre ambos epitelios se realiza en otras áreas diferentes a
las de transición.
En el feto la laringe está recubierta de epitelio cilíndrico ciliado y después de
unos días del nacimiento, comienza a aparecer el epitelio pavimentoso
estratificado por el borde lingual de la epiglotis y en el borde libre de las CV.
Con la edad el epitelio pavimentoso va ganando en superficie mediante un
fenómeno de metaplasia que va apareciendo en el borde libre de la epiglotis,
en los repliegues ari-epiglóticos y la cara interna de los aritenoides. Se va
extendiendo por las CV, en las que bajo influencias mecánicas directas, se hace
cada vez más grueso, tomando un aspecto francamente epidérmico. Luego
aparecen islotes pavimentosos en la cara posterior de la epiglotis, en las
bandas ventriculares y en los ventrículos de Morgagni. Bajo influencias
traumáticas o de inflamaciones crónicas los islotes pavimentosos pueden llegar
a confluir, llegando a estar estas regiones recubiertas completamente de
epitelio pavimentoso. El epitelio metaplásico no llega nunca a presentar
características de epidérmico franco como el que recubre las CV, presenta más
bien unas características intermedias: ausencia de granos de aleidina, escaso
desarrollo de los filamentos de unión con la cubierta malpigiana, persistencia
de núcleos en la cubierta de descamación y una débil queratinización.
Algunos autores han observado que el grosor del epitelio laríngeo disminuye
con la edad, siendo de 51 μ en personas jóvenes y de 29 en las personas de
edad, por tanto se puede decir que a lo largo de la vida va perdiendo el 50%
de sus cc. No obstante, la frecuencia de las mitosis aumenta notablemente con
la edad. Todos estos fenómenos que va experimentando con la edad el epitelio
laríngeo, metaplasia, disminución del número de cc, aumento de la frecuencia
de las mitosis, han sido interpretados como una puerta abierta a su
degeneración maligna.

MEMBRANA BASAL.
Bajo el epitelio se encuentra la
membrana basal, que separa el epitelio
del corion (lámina propia). Su función es
hacer de soporte al epitelio y la fijación
del epitelio al corion.
La membrana basal es muy delgada a
nivel de los ventrículos, realizando
engrosamientos en determinadas zonas
para constituirse en ligamentos.
A nivel del vestíbulo laríngeo forma a
cada lado el ligamento ari-epiglótico, la
membrana cuadrangular, y en el borde libre de las bandas ventriculares forma
el ligamento tiro-aritenoideo superior.
En la región gloto-subglótica, la membrana se denomina cono elástico. La
parte superior del cono está formada por el borde libre de las CV, formando los
ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. Por debajo constituye una parte de la
membrana crico-tiroidea, tapiza la cara interna del anillo cricoideo y se
continua hacia abajo con la membrana fibroelástica de la tráquea.
Tanto la membrana basal como la lámina propia son los espacios donde se
desarrollan la mayor parte de las lesiones cordales benignas subepiteliales.
Con el microscopio óptico la membrana basal se consideraba como una
estructura homogénea. Con la aparición del M/E se descubrió su verdadera
estructura y se la comenzó a identificar como "zona de la membrana basal". La
membrana basal de la mucosa laríngea está formada por cuatro áreas al igual
que la de otras mucosas del cuerpo:
- Membrana de las cc basales epiteliales. En realidad es parte del epitelio.
- Lámina lúcida, lámina clara o rara interna.
- Lámina densa o rara externa. Es la parte más gruesa.
- Sublámina densa o fibrorreticular. Esta formada por fibrillas reticulares que
son sintetizadas por cc conjuntivas subyacentes.

Esta estructura de la membrana basal tan particular permite explicar las

capacidades biomecánicas naturales de las CV. El ligamento vocal se forma por
un engrosamiento de la capa intermedia y de la capa profunda.
 Las fibras colágenas laxas de la cubierta superficial de la lamina basal tienen
de 0´05 a 0´07 µ de diámetro. Las fibras elásticas de la capa intermedia son
las más gruesas con un diámetro de 0´5 a 1´5 µ, estando la mayor parte
ramificadas y anastomosadas.
En la capa profunda las fibras colágenas son menos laxas, a veces
trenzadas, discurren paralelas al borde libre de la cuerda.

CORION.
La dermis de la mucosa, por debajo de la membrana basal, está constituida
por una delgada cubierta reticular, formada por fibras conjuntivas y finas fibras
elásticas. A nivel de las CV, especialmente en la cara inferior, presenta
múltiples papilas vasculares. En las bandas y en las cuerdas la dermis posee
multitud de folículos cerrados, lo que se ha denominado amígdala laríngea, y
que son también muy numerosos a nivel de la región situada inmediatamente
bajo las CV. El corion contiene numerosos folículos cerrados, sobre todo en la
región de los ventrículos y de la subglotis.
Bajo la cubierta reticular y confundiéndose gradualmente con ella, hay una
capa de tejido conjuntivo, más o menos laxa, con grandes redes encerrando en
ellas cc adiposas, glándulas y, a veces, fibras musculares. Las fibras elásticas
aparecen en forma de fascículos ondulados paralelos a la mucosa. En las CV
estos fascículos se hacen muy densos y forman una autentico cordón elástico
que es el ligamento tiro-aritenoideo.
Los nervios sensitivos tienen su origen en el corion y en el epitelio tienen sus
terminaciones libres y botones gustativos.
Dentro de los elementos del tejido conectivo de la laringe destaca el
colágeno que es el que da a la laringe su resistencia y elasticidad, siendo
particularmente abundante en la CV y es parte fundamental del cono elástico.
 HISTOLOGÍA DE LAS CUERDAS VOCALES.
Anatómicamente, los pliegues vocales se componen de varias capas. Se
consideran cinco capas histológicas, descritas Por Hirano en 1975: desde la
capa más superficial a la más profunda encontramos: el epitelio, la lámina
propia (dividida a su vez en superficial, intermedia y profunda) y el músculo
vocal, el tiroaritenoideo. Desde un punto de vista mecánico, estas capas se
pueden agrupar en tres secciones: la mucosa (formada por el epitelio y la capa
superficial de la lámina propia), el ligamento (compuesto por las capas
intermedia y profunda de la lámina propia) y el músculo vocal.
Como veremos las capas de los pliegues vocales tienen una composición
histológica diferente al resto de la laringe que las dota de distintas propiedades
viscoelásticas. Esta composición es la que dota a las CV de capacidad de
vibración. Los cambios en la proporción de su composición debidos, por
ejemplo, a la edad, el contenido hormonal o la ingesta de medicación pueden
alterar estas proporciones, lo que puede suponer variaciones en la calidad de
la voz.

- La mucosa es la estructura exterior o superficial de los pliegues vocales

cuya integridad se ve comprometida por los altísimos índices de impacto y
tracción debido a las vibraciones derivadas del acto fonatorio. En la voz
cantada se puede llegar hasta a las 1700 o 1800 Hz (ciclos de vibraciones por
segundo).
Los pliegues vocales están recubiertos, como hemos dicho, por una capa de
epitelio estratificado escamoso no queratinizado cuya función es la de proteger
zonas que se encuentran sometidas a una continua abrasión o impacto como la
que reciben los pliegues vocales debido a la vibración fonatoria. Las
estratificación asegura la muda y el reemplazo de las capas celulares que
componen el epitelio. La falta de queratina supone que ese tipo de epitelio
deba estar continuamente humedecido por secreciones corporales para
prevenir la sequedad, a diferencia de otros tejidos queratinizados en su
superficie como ocurre en la piel, que poseen una alta composición de
queratina y en los que las capas superficiales aseguran la retención de la
hidratación en las capas internas.
La mucosa es la parte más externa de los pliegues vocales y, por tanto, la
que recibe la mayor cantidad de desgaste y tracción derivados de la vibración
fonatoria.

- Membrana basal.
La membrana basal da soporte al epitelio y lo une a la capa superficial de la
lámina propia o corion. La membrana basal está formada, sobre todo, por
fibroblastos que participan en la cicatrización y restauración de las células
epiteliales y colágeno, que es la proteína capaz de formar fibras flexibles pero
resistentes a la tracción. La membrana se une a la lámina propia mediante
unas fibrillas cuyo número viene determinado genéticamente lo que parece
indicar cierta predisposición al desarrollo de patologías vocales.
 - Lámina propia superficial o corion.
Como se ha dicho en el capítulo 6, a lo largo de toda la superficie del
ligamento vocal hay un espacio virtual celular subepitelial entre este ligamento
y la membrana basal de la mucosa que se denomina espacio de Reinke. Se la
considera como parte de la lámina propia superficial ya que es la primera capa
de las tres que integran la lámina propia a nivel de las CV, pero forma parte de
la mucosa vocal mientras que las otras dos forman el ligamento vocal. La
inyección de aire o de líquido en esta zona muestra que la mucosa está libre y
sin amarres a las estructuras más profundas. Este espacio desplegable dibuja
un huso. Los extremos de este huso son la apófisis vocal del aritenoides por
detrás y la inserción tiroidea del ligamento por delante.
El borde superior de este espacio forma una línea cóncava hacia adentro
que alcanza el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una
línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la subglotis. En
realidad los límites del espacio son los mismos que los bordes de las CV en los
que se adhiere la mucosa. Pero existe una zona de difusión o de escape por la
cual se comunica el espacio de Reinke con la subglotis y que dibuja un
triángulo de vértice inferior, estando situada esta en la parte media de le CV
ligamentaria, es decir, en la unión del tercio anterior con el medio.
Este espacio es una estructura sumamente elástica compuesta de un poco de
tejido celular y, sobre todo, de haces de colágeno muy finos que se adhiere la
membrana basal. La membrana basal no se encuentra unida a la lámina
propia intermedia. Esto supone que la mucosa se desliza sobre el ligamento de
forma independiente en su vibración.
Las características de flexibilidad y resistencia de la mucosa vocal además de
la independencia anatómica que tiene con relación al ligamento vocal es lo que
respalda la teoría microondulatoria de la mecánica vocal.
Macroscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa y el
ligamento vocal. Microscópicamente existen algunas fibras elásticas que
proceden del cono elástico y que se pierden en la cara interna de la mucosa
vocal cerca del borde libre. La existencia de estas microfibras explica porque el
edema de Reinke se forma fundamentalmente en la cara superior de la CV.