IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: RC 1073718872
Paciente: ANGEL SAMUEL CASTAÑO GOMEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 23/02/2017
Edad y género: 6 Años y 6 Meses, Masculino
Identificador único: 776825
Financiador: COMPENSAR TRIAGE I Y II -MICRORED SOACHA
INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 2023-09-04 Número de ingreso: 776825 - 2
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
Fecha: 04/09/2023 18:53 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - UT900588343-1 - Ubicación: MODULO 01
TRIAGE - Servicio: SALA 1 Y 2
Triage - ENFERMERIA
DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Por sus propios medios
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Ha presentado síntomas respiratorios: Si Fecha inicio de síntomas: 01/09/2023
Motivo de Consulta: "TIENE TOS Y AYER SE PUSO MORADO "
Observaciones y Hallazgos Positivos: ACOMPAÑANTE: MADRINA YENCY SANCHEZ, MADRE VIENE EN CAMINO DE
SU TRABAJO PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO QUE INICIA HACE 4 DIAS EN DONDE REFIERE TOS CON
FLEMA, RINORREA, VOMITOS AYER, GLASGOW 15/15, MUCOSAS HÚMEDAS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SATURACION MUY VARIADA MINIMO 88- MAXIMO 90, PACIENTE MUY CONGESTIONADO.
AUTOMEDICACIÓN: NIEGA. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NIEGA ALERGIAS: NIEGA CONSULTAS EN LAS
ÚLTIMAS 72 HORAS EN LA INSTITUCIÓN: NIEGA VIAJES EN LAS ÚLTIMAS DOS SEMANAS: NIEGA
VACUNACIÓN COVID: 2 DOSIS ES VÍCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO: NIEGA OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
TELÉFONO DE CONTACTO: 3222637185 SE EDUCA AL PACIENTE SOBRE EL USO ADECUADO DE TAPABOCAS,
ETIQUETA DE TOS Y LAVADO DE MANOS MÍNIMO CADA 3 HORAS COMO NORMAS DE BIOSEGURIDAD. SE
INFORMA CLASIFICACIÓN DE TRIAGE Y TIEMPO DE ESPERA APROXIMADO.
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 103/78, Presión arterial media(mmhg): 86
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 112 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 27 Saturación de oxígeno: 88% Temperatura(°C): 37. 0
Escala del dolor: 0 Estado de conciencia: Alerta
CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE
Clasificación del triage: TRIAGE 2
Ingresó atención inicial: Si Ubicación: SALA 1 Y 2 Servicio: SALA 1 Y 2 Condición Especial: MENOR DE EDAD /TG
RESPIRATORIO.
Firmado por: ELIANA PATRICIA ALVAREZ ARIZA, ENFERMERIA, Registro 1045675574, el 04/09/2023 18:53 12411061
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL
Fecha: 04/09/2023 19:23 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - UT900588343-1 - Ubicación: SALA 1 Y 2 -
Servicio: SALA 1 Y 2 Historia de Ingreso - Tratante - MEDICINA GENERAL
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IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: RC 1073718872
Paciente: ANGEL SAMUEL CASTAÑO GOMEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 23/02/2017
Edad y género: 6 Años y 6 Meses, Masculino
Identificador único: 776825
Financiador: COMPENSAR TRIAGE I Y II -MICRORED SOACHA
INFORME DE EPICRISIS
Motivo de consulta: ACOMPAÑANTE: MADRINA YENCY SANCHEZ, MADRE "tiene congestion"
Enfermedad actual: paciente quien presenta cuadro de mas o menos 2 dias de evolucion consistente en congestion nasal, asociado
a tos seca, ayer un episodio emetico, refieren que cuando duerme se torna con palpitaciones, y difcultad respiratorios, ademas
indican episodios febriles cuantificados en 39 grados, manejada con ibuprofeno con mejoria de sintomas, por lo cual es traido a
consulta de urgencias. refieren tambien que fue valorado por medico particular ayer que le mando azitromicina y cetirizina sin
mejoria. niegan antecedentes, ya estan actualizados en sistema niega perida de peso niega contacto con personas sospechosas o
confirmadas para covid 19 valoro con elementos de proteccion personal dispuestos por pandemia por covid 19
REVISIÓN POR SISTEMAS
Revisión Física:
SISTEMA RESPIRATORIO: tos humeda
CARDIOVASCULAR: niega sintomas
GASTROINTESTINAL: niega sintomas
GENITOURINARIO: niega sintomas
SISTEMA NERVIOSO: niega sintomas
TEGUMENTARIO: niega sintomas
EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 90/50, Presión arterial media(mmhg): 63 Frecuencia cardiaca(Lat/min): 115 Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 24 Saturación de oxígeno: 91% Temperatura(°C): 36. 5 Escala del dolor: 0 Estado de conciencia: Alerta
Peso(Kg): 19 Talla(cm): 115 Superficie corporal(m2): 0. 78 Índice de masa corporal(Kg/m2): 14. 3 Talla para la edad: -0. 85 IMC
para la edad: -0. 87
Examen Físico:
CABEZA
CABEZA Y CUELLO : pupilas isocoricas. orl: otoscopia bilateral normal, cavidad oral amigdalas sin placas, mucosas humedas,
resto normal. cuello movil sin masas ni dolor.
TORACICA
TORAX - CARDIOVASCULAR-PULMONAR : ruidos cardiacos ritmicos sin soplos ni s3, ruidos respiratorios con murmullo
vesicular conservado con roncus en bases pulmonares ocasionales.
ABDOMINAL
ABDOMEN - PELVIS : ruidos intestinales normales, no masas ni megalias, sin dolor ni irritacion peritoneal. .]]>
Plan : ss rx de torax ap y lateral prednisolona 20 mg vo dosis unica revalorar.]]>
Firmado por: HECTOR LUIS LORA HURTADO, MEDICINA GENERAL, Registro 1050952479, el 04/09/2023 19:30
Antecedentes actualizados en el sistema
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IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: RC 1073718872
Paciente: ANGEL SAMUEL CASTAÑO GOMEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 23/02/2017
Edad y género: 6 Años y 6 Meses, Masculino
Identificador único: 776825
Financiador: COMPENSAR TRIAGE I Y II -MICRORED SOACHA
INFORME DE EPICRISIS
Grupo Descripción
GRUPO SANGUINEO Grupo Sanguíneo: A Rh: Negativo
PATOLOGICOS niega
FARMACOLOGICOS / RECONCILIACION
niega
MEDICAMENTOSA
QUIRURGICOS niega
TRAUMATICOS niega
HOSPITALARIOS niega
ALERGIAS A MEDICAMENTOS niega
ALERGIAS A OTROS niega
FAMILIARES DM abuela
VACUNACION al dia para la edad
PSICOSOCIALES vive con madre abuelo tia,no mascotas,va al colegio transicion 2022
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
Fecha: 04/09/2023 21:02
Evolución médica - MEDICINA GENERAL
Análisis: valoro paciente quien presenta cuadro de neumnia, en el momenot sin disnea, sin desaturacion, afebril, considero
manejo antibiotico via oral para cobertura de foco pulmonar, ademas indico manejo con inhaloterapia, y antipireticos, se dan
recomendaciones y signos de alarma.
Plan de manejo: egreso salbutamol 100 mcg inhalador, uso realizar 4 puff cada 6 horas ocn inhalocamara por 7 dias
clorfeniramina jarabe 2 mg 5 ml dar 5 cc cada 12 horas por 7 dias amoxicilina acido clavulanico 250mg 5 ml uso dar 10 cc via
oral cada 12 horas por 7 dias acetaminofen jarabe dar 10 cc via oral cada 6 horas por 3 das recomendaciones.
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Principal En Estudio
J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Principal En Estudio
Otros medicamentos
PREDNISOLONA 5 MG TABLETA
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Medico: X Quirurgico:
ORDENES DIFERENTES A MEDICAMENTOS Y MATERIALES
Código de la Fecha de la
Descripción de la actividad Indicación médica
actividad actividad
INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD Nro Días 3, Prórroga No, Fecha de
INC01 2023-09-04
GENERAL Terminación: 06/09/2023
ORDENES MEDICAMENTOS Y MATERIALES
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IDENTIFICACION ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: RC 1073718872
Paciente: ANGEL SAMUEL CASTAÑO GOMEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 23/02/2017
Edad y género: 6 Años y 6 Meses, Masculino
Identificador único: 776825
Financiador: COMPENSAR TRIAGE I Y II -MICRORED SOACHA
INFORME DE EPICRISIS
Código de la Fecha de la
Descripción de la actividad Posología
actividad actividad
AMOXICILINA + ACIDO
10 CENTIMETROS CUBICOS, Oral,
160066 2023-09-04 CLAVULANICO 250/62.5 MG
Cada 12 horas, por 7 días
SUSPENSION ORAL 5 ML
CLORFENIRAMINA 2MG/5ML 5 CENTIMETROS, Oral, Cada 12 horas,
160150 2023-09-04
JARABE por 7 días
ACETAMINOFEN 150MG/5ML 10 CENTIMETROS CUBICOS, Oral,
110000 2023-09-04
JARABE FCO 120ML Cada 6 horas, por 3 dias
SALBUTAMOL 100MCG/DOSIS 4 PUFF, Inhalada, Cada 6 horas, por 7
110211 2023-09-04
INHALADOR días
INFORMACIÓN DEL EGRESO
Fecha: 04/09/2023 21:16 - Sede: 01003 - SEDE CRUZ ROJA ALQUERIA - UT900588343-1 - Ubicación: CONSULTORIO
URGENCIAS 108 - Servicio: SALA 1 Y 2
Egreso clínico - MEDICINA GENERAL
INFORMACIÓN DEL EGRESO
Causa de egreso: SALIDA A CASA
EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 100/60, Presión arterial media(mmhg): 73
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 104 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 21
Saturación de oxígeno: 92%
Temperatura(°C): 36. 2 Estado de conciencia: Alerta
Peso(Kg): 19 Talla(cm): 115 Superficie corporal(m2): 0. 78 Índice de masa corporal(Kg/m2): 14. 3.
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico de egreso - J189 - NEUMONIA, NO ESPECIFICADA (En Estudio), J209 -
BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA (En Estudio).
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO
Incapacidad: No
Información a la familia: Si
Destino del paciente: Casa
Firmado por: HECTOR LUIS LORA HURTADO, MEDICINA GENERAL, Registro 1050952479, el 04/09/2023 21:17
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