Restricción del crecimiento intrauterino
La pequeñez fetal tiene consecuencias a futuro muy importantes como lo son
problemas cardiovasculares, metabólicas, secuelas neurológicas en la adultez.
El crecimiento fetal es el resultante de 4 condiciones:
Elementos claves para definir el tamaño fetal
La herramienta más poderosa para establecer con certeza la edad gestacional es la
longitud cráneo cola antes de la semana 14 que da una discrepancia con la realidad
de menos de 5 días
Cuando ya ha sobrepasado la semana 14 hasta la semana 24 la herramienta que se
debe usar es el diámetro biparietal que da una discrepancia entre 6 y 8 días.
La biometría que se va a usar pasadas las 24 semanas es el perímetro cefálico que da
una discrepancia de alrededor de 10-12 días.
Se hace una ecografía para calcular el peso fetal por medio de la fórmula para esto es
la forma de hadlock.
Una vez se tiene el peso fetal y la edad gestacional se compra al feto con la población
para verificar que el feto este creciendo.
Para definir el punto de corte se tienen varios parámetros los cuales son el eso fetal
estimado, perímetro abdominal y/o velocidad de crecimiento.
Clasificación de RCIU precoz y tardío
Los fetos que se presentan pequeños en forma precoz se pueden morir en el vientre
con mas facilidad y/o van a sufrir las consecuencia de la Prematurez con mas fuerza,
van a tener cambios hemodinámicos precoces y severos.
Fisiología fetal
Circulación fetal
La vena umbilical sale con sangre oxigenada de la placenta y se introduce en el
hígado de allí tiene dos caminos, el primero es derivar sangre para que el hígado se la
consuma en todo el metabolismo del feto como tal y una porción que no puede ser
consumida por el hígado entonces es derivada directamente a la aurícula derecha vía
conducto venoso y este tiene una fase sistólica, una fase diastólica y una onda que es
la onda de la contracción atrial, esa sangre proveniente del conducto venoso, va a
pasar directamente pro el foramen oval a la aurícula izquierda y de ahí va al ventrículo
izquierdo y sale a irrigar lo que es el sistema nervioso central, las coronarias y por vía
de la aorta descendente va a irrigar a las suprarrenales.
La sangre que viene de la cava inferior que recoge lo que queda del hígado pasa a la
aurícula derecha pasa al ventrículo derecho y por medio de otro shunt que es el
conducto arterioso va a derivar en la aorta descendente hasta llegar a las arterias
iliacas y a ese nivel estan las arterias umbilicales que van a llevar sangre
desoxigenada a la placenta y si ellas encuentran un camino sin resistencia hacia la
placenta producto de una invasión trofoblástica adecuada en el primer trimestre este
es un ecosistema de baja resistencia de alta capacitancia que permite un intercambio
gaseoso y de nutrientes efectivo.
1. Conducto venoso
2. Conducto arterioso
3. Istmo aórtico
La resistencia a nivel de la circulación a nivel de sistema nervioso central es alta y en
términos generales el feto dentro del vientre es un feto que se mantiene en un estado
de relativa hipoxia y en condiciones normales sus cerebro no necesita en su cerebro
en condiciones de normalidad.
En condiciones de patología se encuentra un “bloque de cemento que cada vez se
hace más rígido cuando viene las arterias umbilicales y se encuentran con esa
placenta que no tuvo una adaptación adecuada entonces esa diástole generosa que
se tenía se empieza a perder y esa pulsatilidad de la arteria umbilical empieza a
aumentar notablemente. Y si se sigue con esa inadaptación de la placenta la sangre
que llega ya no va a poder fluir y se va a estancar y eso genera una perdida de la onda
diastólica y a eso se le llama flujo ausente en la arteria umbilical y entonces la onda de
la diástole se vera reversa por ese reflujo de la sangre. Y se verá una onda a reversa
del conducto venoso, cuando se tiene cambios avanzados de deterioro fetal por
hipoxia esos cabios avanzados van a dañar la fibra miocárdica y el corazón pierde la
capacidad de elasticidad por lo que se dará un reflujo de sangre y es a sangre se
devuelve por el conducto venoso y se refleja con la onda a reversa, en estadios más
avanzados el corazón va a perder la variabilidad y se tendrá un trazado plano y si se
deja 1 o dos días mas probablemente se vaya a morir el feto.
Posteriormente le feto empieza a hacer unos cambios adaptativos y va a privilegiar a
los órganos que más consumen oxígeno, o sea que el que mas se nutre es el cerebro
entonces se hace una vasodilatación y cambia una morfología de una onda restringida
en su diástole a una honda vaso dilatada y es un cambio adaptativo en el feto.
Protocolo 2014
Se define con RCIU a un feto que presente con alguna de las siguientes situaciones
Peso fetal si tiene el percentil por debajo del percentil 3
Un índice CRP por debajo del percentil 5
Arteria Umbilical ya pulsátil >p95
Arteria cerebral media vaso dilatada ya pulsátil >p95
Artera uterina pulsátil >p95
Entonces todo feto que se saliera de esa clasificación se lo iba a llamar un feto
pequeño para la edad gestacional.
En el 2016 sale otro consenso para definir RCIU
Fetos por debajo de la semana 32
Perímetro abdominal <p3 como criterio único
O lo siguiente
Si él bebe está por encima del percentil 3 debajo del percentil 10 se deben tener en
cuenta las siguientes condiciones.
Menor del percentil 10 combinado con una arteria uterina o umbilical por encima del
percentil 95.
Fetos por encima de la semana 32
Perímetro abdominal <p3 como criterio único
O dos de los siguientes criterios
Percentil por debajo del 10 mayor del 3
Velocidad del crecimiento >2 cuartiles.
Índice cerebro placentario por debajo del percentil 5
Sociedad colombiana de perinatología 2018
Ellos eliminan al Doppler como criterio para RCIU.
¿Qué se debe hacer?
Cuando hay cambios severos en la arteria umbilical no se deben llevar a los
embarazos más allá de la semana 30
ISUOG
Para la ISUOG se debe desembarazar si hay cambios tardíos en el conducto venoso
E nuestro medio no es fácilmente adaptable y sigue primando el de los americanos
que es guiarnos por la arteria umbilical.
La diferencia para los tres grupos de niños se hace por medio de Doppler.
Se hace el seguimiento con crecimiento y Doppler cada 2 semanas hasta la semana
39.
Todo niño que esta entre el 3 y el 10 con aumento en pulsatilidad en uterinas y
restricción en umbilicales esta en estadio 1 y se hace eco cada 2 semanas.
Estadio dos: no hay flujo en diástole y se desembaraza a las semana 34 por cesárea
Estadio III: flujo diastólico reverso, aumenta pulsatilidad venosa y se desembaraza en
se cada 48 horas.
Estadio 4: onda reversa en ductus. El niño esta pre mortem y se intenta llevar a la
semana 28 y se vigila cada 12 -24 horas.
A las señoras que no tiene factores de riesgo se les mide la altura uterina y si esta por
debajo del percentil 10 y ahí si se pide la ecografía.
