Apariencia y actitud del paciente

Apariencia: su aspecto, aseo, pelo, vestimenta, olor, arreglo, etc. Actitud: hacie su ambientes, hacia el medico, esta tranquilo, tenso, inquieto, ansioso,
Biotipo: lesiones visibles colaborador, etc

Conciencia

alerta

Letargia: dificultad para mantener un nivel de vigilia adecuado- relacionado a depresión

Obnubilacion: para manetner la vigilia requiere de estimulo doloroso

Estupor: el despertar solo se consigue con estimulo nocieptivos (estimulos dolorosos que causan daño)

Orientación

3 esferas:
Persona ¿Cómo se llama?- si no sabe, es una grave alteracion de reconocerse a si mismo, trastornos organico cerebrales
Tiempo ¿Qué dia es hoy?- si esta desorientado en tiempo, NO es por enfermedad en si puede ser desinformación solamente
Lugar ¿Dónde estamos?

Memorias

Se debe explorar por : Hipomnesia: dificultad para

hechos recientes: hechos ocurridos hace algunas horas– pregunta cosas del dia recordar
hechos remotos: sucesos de hace meses-pregunta fechas memorables – alzheimer recuenda mas los remotos que los recientes Amnesia. NO recuerda en lo
memorias falsas absoluto
Capacidad de aprender cosas nuevas o memoria inmediata: se le da 3 objetos y se le pregunta en otro rato

Atención

Capacidad de percibir estimulos del medio ambiente: activa o pasiva

Dirigida al exterior: la atencion activa esta disminuida impide que se concentre, la pasiva esta aumentada solo capta estimulos banales --- fuga de ideas, fase maniaca del
trastorno afectivo bipolar
Dirigida hacia si mismo: se centra en su mundo interior, problemas personales--- se relaciona con esquizofrenia y depresión
Distractibilidad: incapacidad de concentrar la atención

Lenguaje. capacidad de expresar ideas y emociones mediante el uso de fonemas articulados

Mutismo: actitud negativa a la expresion del lenguaje/ NO hablan

Tono: exaltado, bajo, susurrante o inaudible

Pararrespuestas: expresiones sin lógica precisa con las preguntas que se hacen

Neologismos: invención de palabras nueva--- esquizofrenia

Incoherencia: resultado del pensamiento desordenado, no sigen secuencia logica, el paciente no se comprende

Incongruencia: falta de correspondencia entre el tono afectivo y la expresión verbal

Coprolalia: uso excesivo de palabras groseras

Perseverancia: repeticion de una palabra o idea especifica--- lesion en los centros de lenguaje

Prolijo: incapacidad de distinguir lo esencial de lo accesorio dentro del discurso

Concreto: lo verbal se liga a la percepción del objeto

Pensamiento: se valoran el curso y el contenido

Bradipsiquia: retardo del pensamiento, incio dificil, sigue con lentitud , es pobre en aporte--- relacionado con esquizofrenia, estado confusional y demencia

Taquipnisia: aceleración del pensamiento---- fase maniaca, trastorno afectivo bipolar, epilepsia

Fuga de ideas: pasa de un tema a otro, mas o menos relacionados, pensamiento ilogico y nunca alcanza la meta

Bloqueos: ocurre cuando el pensamiento es interrumpido, sin perdida de la conciencia

Normal: no hay alteraciones

Ideas delirantes: objetivamente falsas, juicios falsos, nacen de estados de animos morbosos

De referencia: delirio de persecusión, se siente el centro de todos los acontecimientos

De influencia: variante del delirio de persecusión, se siente manejado por personas o entes

De persecusión: asegura que lo siguen

De daño y perjuicio: creen que le quieren lastimar o hacer un mal

De negación de organos: cree carecer de algun organo

De celos o celopatias: grados absurdos de celos

Alteraciones en la sensopercepción

Percepción o experiencia sensible: conocimiento directo de los objetos fisicos

Humor y afectividad

Humor: emocion persistente que exhibe la percepción del mundo paciente

Afecto: respuesta emocional del paciente en momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva

Grado de adecuación al afecto: adecuación a respuestas emocionales del px en contexto del tema que se este comentando

Funciones mentales superiores

Juicio pensamiento abstracto Sintesis

Analisis raciocinio

Juicio e introspección

Juicio: capacidad del px para medir consecuencias de sus actos

Instrosprección: grado de conciencia y de compresión del px sobre el hecho de sentirse enfermo

Analisis: se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración estan comprometidas.

Semejanzas: ¿en que se parece una manzana a una pera?

Diferencias ¿en que se diferencia una laguna y un rio?
Sentido de proverbio. No por mucho madrugar amanece mas temprano
Diagnóstico multiaxial

Los diagnosticos son construcciones que nos permiten caracterizar problematicas humanas
Evaluación de varios ejes – valoración global del estado de salud del individuo
Ejes

Eje 1 Trastornos clinicos y otras enfermedades que requieran atencion clinica: esquizofrenia, depresión, fobias, etc.

Eje 2 Trastornos de personalidad, retraso mental y mecanismos de defensa (negación, aislamiento, proyección, etc)

Eje 3 Enfermedades medicas y problemas fisicos que van acompañados de un trastorno mental: diabetes mellitus, hipertension,
cancer, etc.
Eje 4 Problemas ambientales y psicosociales que contribuyen al trastorno, si tiene trabajo, donde vive, si tiene apoyo, etc.

Eje 5 La opinion del medico respecto al funcionamiento y actividad del paciente

Se le da una calificacion númerica de 0 que indica info no disponible y se va en bloques de 10 en 10
0 Información inadecuada

1-10 Peligro persistente de lesionar a otros o si mismo o acto suicida grave/ homicida

11-20 Algun peligro de causar lesiones a otros, no tiene higiene

21-30 Conducta influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio

31-40 Alteración de la verificacion de la realidad o de la comunicación (lenguaje ilogico) alteracion de areas como trabajo
escolar, familiares, juicio, estado de animo (evita a sus amigos, abandona familia)
41-50 Síntomas graves por ejemplo rituales obsesivos graves, robos en tiendas o cualquier alteración grave de la actividad social
laboral o escolar ( no puede mantener un empleo)
51-60 Síntomas moderados (crisis de angustia es ocasionarles, afecto aplaneado) dificultades por actividad social laboral escolar,
como conflictos con compañeros de trabajo o escuela
61-70 Algunos síntomas leves por ejemplo humor depresivo en insomnio ligero o alguna dificultad en la actividad social como por
ejemplo robar en alguna casa pero en general funciona bastante bien
71-80 Si existen síntomas transitorios y constituyen a reacciones esperables ante agentes estresantes, por ejemplo dificultad para
concentrarse tras una discusión familiar
81-90 Síntomas ausentes o mínimo por ejemplo ansiedad antes de un examen, buena actividad en todas las áreas

91-100 Actividad satisfactoria en una plaga me actividades. Sin síntomas

 Trastornos de la ansiedad: ansiedad, trastorno de ansiedad generalizada.
Ansiedad: reacción emocional ante la percepción de una amenaza o peligro y su finalidad, es la protección del individuo.

Ansiedad patológica: valoración irreal o distorsionada de la amenaza. → Pánico.

Consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza
inminente y de causa indefinida.
Angustia: sensación de opresión precordial y epigástrica. Normal es que desaparezca al resolver los problemas. Es Neurótica cuando restringe la autonomía y el desarrollo personal.
Manifestaciones clínicas:
 Fisiológico, somático o corporal: Hiperactividad del SN Simpático (taquicardia, disnea, náuseas, diarrea, …)
 Cognitivo, mental o subjetivo.
 Conductual o comportamental.
¿Cómo saber si la ansiedad es patológica? Si la respuesta ansiosa de a se prolonga o sobrepasa en intensidad o frecuencia a la habitual, genera disfunción y malestar clínicamente
significativo.
¿Cómo se puede manifestar?
Crisis o ataque En forma persistente Como consecuencia de sucesos vitales estresantes reiterados
 Fluctuante o continua.  Surge cuando un suceso extraordinario altera la vida de un individuo (violación,
 En forma abrupta y episódica.
 Ej. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG, asalto, accidente grave, secuestro, Inundación u otra situación traumática).
 Ej. crisis y trastorno de pánico.
prevalencia 3% al 5-7%).  Ej. Trastornos de Adaptación y el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

Trastorno Definición Dx diferencial Dx multiaxial Tratamiento

JASPERS: Un estado psicológico 1. Trastorno de ansiedad por Pertenece al Eje I. Psicoterapia.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

primario, análogo a la angustia separación: separación de las DMS-5: Trastorno de ansiedad A.- Racional cognitiva (cognitivo
vital (referido a la existencia en figuras de apego. generalizada. conductual):
conjunto) y ligada a sensaciones 2. Trastorno de ansiedad social: la TCC se realizará en sesiones
corporales y a un sentimiento vivaz persona teme ser juzgada o semanales de 1 a 2 horas y deberá
de inquietud, y a un estado humillada por los demás. complementarse en un plazo
afectivo de excitación interior. 3. Trastorno de pánico: ataques de máximo de 4 meses desde el inicio,
Signos clínicos (20-30 a. edad) pánico recurrentes e inesperados, puede ser en forma individual o
Tensión muscular. miedo a perder el control o morir. grupal.
Hiperactividad autonómica. 4. Trastorno obsesivo-compulsivo:
Hipervigilancia obsesiones recurrentes y Tratamiento Farmacológico
Curso crónico. persistentes. A.- Antidepresivos (no usar IMAO)
Ansiedad todos los días mín. 6 5. Trastorno de ansiedad inducido B.- Ansiolíticos
meses. por sustancias: cafeína, C.- Beta bloqueadores.
anfetaminas o cocaína, efecto Por ende:
secundario. Tx largo plazo. Usar Sertralina
6. Trastorno de ansiedad debido a (antidepresivo, IRSS) 100-200 mg al
una enfermedad médica: día (Iniciar con 50-100 mg e
 hipertiroidismo, enfermedades incrementar 50 mg cada 5 días) por
cardíacas o trastornos 18 a 24 meses.
neurológicos. Para retirar el ISRS debe reducirse
7. Trastorno de ansiedad no en forma lenta y gradual hasta
especificado suspenderlo, con la finalidad de
evitar un síndrome de abstinencia.

Tx a corto plazo. (ansiolítico, BZD)

Alprazolam 2-4 mg al día (Iniciar
con 2 mg y manejar a dosis
respuesta) de 4-8 semanas con
horario, posteriormente a
necesidad clínica.

Pero sí es niño el profe dijo:

Tx ansiedad y depresión en niños:
12.5 mg Imipramina (antidepresivo
tricíclico) y luego a 25 mg, y 25 mg
Sertralina (antidepresivo, IRSS)
valorar al Px 2 semanas.
Criterios Diagnósticos
A. Ansiedad y preocupación B. Al individuo le resulta difícil C. La ansiedad y preocupación se D. El centro de la ansiedad y de la E. La ansiedad y la preocupación o
excesivas (expectación aprensiva) controlar este estado de constante asocian a tres o más de los seis preocupación no se limita a los los síntomas físicos provocan
sobre una amplia gama de preocupación. síntomas siguientes (algunos de los síntomas de un trastorno del eje 1; malestar clínicamente significativo
acontecimientos o actividades cuales han persistido por más de Por ejemplo, la ansiedad o o deterioro social laboral o de otras
(como el rendimiento laboral o seis meses). Nota: en los niños solo preocupación no hacen áreas importantes de la actividad
escolar) que se prolonga más de se requiere de uno de estos referencia a la posibilidad de del individuo.
seis meses síntomas: padecer una enfermedad grave
1. Inquietud o impaciencia. como la hipocondría, o pasarlo mal F. Estas alteraciones no se deben a
2. Fatigabilidad fácil. en público como la fobia social. los efectos fisiológicos de una
3. Dificultad para concentrarse sustancia (drogas o fármacos) o a
o tener la mente en blanco una enfermedad médica
4. Irritabilidad. (hipertiroidismo) y no aparecen
5. Tensión muscular. exclusivamente en el transcurso de
6. Alteraciones del sueño un trastorno del estado de ánimo o
(dificultad para conciliar o psicótico
mantener el sueño, o
sensación al despertarse de
un sueño no reparador).

Teoría tripartita de la ansiedad según Peter Lang (1968):

Sistemas de trastorno de ansiedad del componentes Fisiológico, somático o corporal: SON POR LOS QUE EL PX LLEGA A CONSULTA.
Síntomas Cardiovasculares Síntomas respiratorios Síntomas gastrointestinales Sistemas genitourinarios
 Taquicardia o pulso acelerado  Sensación de ahogo o de  Náuseas  Poliuria
 Elevación de la tensión arterial falta de aire  Sensación de atragantamiento o  Dolor al orinar
 Palpitaciones  Ritmo respiratorio dificultad para tragar  Disminución del deseo sexual o
 Opresión en el pecho acelerado y superficial  Vómitos anorgasmia
 Palidez o rubor  Disnea o dificultad para  Diarreas y cólicos intestinales  Eyaculación precoz e impotencia o
respirar  Flatulencia o gases disfunción eréctil en el hombre
 Aerofagia
Síntomas neurovegetativos Síntomas neurológicos Síntomas psicofísicos
 Sequedad de mucosas, especialmente de  Temblores  Fatigabilidad y agotamiento
boca y lagrimales  Hormigueo o parestesias
 Sudoración excesiva, especialmente en cara,  Cefaleas tensionales, especialmente en la nuca, contracturas.
axilas, manos y plantas de los pies  Hipersensibilidad a los ruidos, olores o luces intensas.
 Sensación de desmayo inminente  Mareos o inestabilidad
 Rubor o palidez

Sistemas de trastorno de ansiedad del Síntomas de trastorno de ansiedad del

componentes Mentales, Cognitivos o subjetivos componentes Comportamentales
 Angustia  Inquietud e hiperactividad
 Sensación de inseguridad  Parálisis motora o inmovilidad,
 Aprensión (quedarse como congelado, sentir
 Preocupación que las piernas son de "madera" o de
 Sentimientos de minusvalía o inferioridad "gelatina").
 Incapacidad de afrontar diferentes  Movimientos torpes, temblorosos o
situaciones desorganizados
 Sentirse amenazado, como anticipando  Tics, tartamudeos, o movimientos
eventuales peligros. repetitivos sin sentido
 Indecisión  Comportamientos de evitación o
 Dificultad o falta de concentración alejamiento de la situación temida.
 Apatía
 Pérdida de la objetividad y de la
capacidad para pensar con lucidez.

Según el DSM-IV los trastornos de ansiedad son:

 Crisis de angustia (ataques de pánico).  Trastorno por estrés postraumático.
 Agorafobia.  Trastorno por estrés agudo.
 Trastorno por angustia con o sin agorafobia  Trastorno por ansiedad
(trastorno por ataque de pánico). generalizada.
 Agorafobia sin crisis de angustia.  Trastorno por ansiedad inducido
por sustancias.
 Fobia simple.  TOC.
 Fobia social.
Trastorno Definición Diagnostico diferencial Diagnostico multiaxial Tratamiento

Temor intenso, que Trastorno de Fobia Social: Pertenece al eje I No farmacológico: terapia
persiste y no es La fobia social se La fobia específica se cognitivo-conductual
justificable, porque caracteriza por un miedo clasifica bajo el término Grupos de autoayuda
no hay un peligro real intenso a situaciones "Trastorno de Ansiedad
en juego, en relación sociales o de rendimiento Fóbica Específica“ en el Farmacológico
con un objeto o donde la persona teme ser DSM-5. Ansioliticos/antidepresivos
situación específica. juzgada negativamente.
Aunque comparte Agorafobia; miedo a la ISRS (Inhibidores selectivos de
Fobia especifica

similitudes con la fobia plaza publica la recaptación de serotonina:

específica, la fobia social Fobia social: miedo a la De primera línea, comenzar
Signos clínicos
se centra más en las exposición por dosis bajas e ir
Histeria interacciones sociales. social/humillación. aumentando
Ansiedad excesiva progresivamente: ¾
Reacciones físicas: Trastorno Obsesivo- Diagnostico diferencial Sertralina: dosis de 1-2
sudoración excesiva Compulsivo (TOC): mg/kg/día ¾
palpitaciones El TOC implica Trastorno de Estrés Fluoxetina: dosis de 0.3-1
cardíacas, temblores, pensamientos obsesivos Postraumático (TEPT): mg/kg/día ¾
sequedad de boca, intrusivos y compulsiones Si la fobia específica Paroxetina: dosis de 0.2-0.5
náuseas o mareos. repetitivas para aliviar la está vinculada a un mg/kg/día
Interfiere en la vida ansiedad. En algunas evento traumático
diaria personas, los rituales pasado, podría haber Aumentar dosis
Emocional: angustia. compulsivos pueden estar similitudes con el TEPT. Sin paulatinamente
Respuesta de lucha o relacionados con el objeto embargo, en el TEPT, los
huida o situación temida en la síntomas suelen estar
fobia específica. relacionados con la
reexperimentación del
trauma.

La distimia es una Trastorno Depresivo Mayor Pertenece al eje I Inhibidores selectivos de la

forma de depresión (Episodio Depresivo El concepto de Distimia recaptación de serotonina
más leve, pero de Mayor): surgió con el DSM-III (ISRS)
larga duración. La distimia se diferencia reemplazando a la Recomendable iniciar con
También se la conoce del trastorno depresivo depresión neurótica dosis bajas
como trastorno mayor por la duración y la Sertralina: 10 mg x día
depresivo gravedad de los síntomas. DSM-5 (Aumentar la dosis
persistente. Esta clasifica bajo el término progresivamente hasta llegar
entidad se define Trastorno Bipolar II: "Trastorno Depresivo a los 40 mg)
como un trastorno El trastorno bipolar II Persistente" (TDP). Paroxetina: 12.5 mg x día
afectivo crónico que implica episodios (Incrementarse
persiste al menos depresivos recurrentes, paulatinamente hasta llegar
2 años en adultos y pero también incluye a los 50 mg)
Distimia

1 año en episodios de
adolescentes y niños.. hipomanía(Irritabilidad).

Trastorno de Ansiedad
Signos clínicos
Generalizada (TAG):
Sentimientos La ansiedad crónica y la
persistentes de preocupación excesiva
tristeza, ansiedad y son características del
"vacío“, mal humor TAG. A veces, la distimia y
Fatiga, incapacidad el TAG pueden coexistir,
para concentrarse, pero cada trastorno tiene
sentimientos de sus propias características
desesperanza, distintivas.
insomnio, baja
autoestima.
Irritabilidad
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Trastorno Definición Diagnóstico diferencial Diagnostico multiaxial Tratamiento

Trastorno que surge como TRASTORNO POR ESTRÉS Eje I: Trastorno de Estrés Farmacológico:
respuesta tardía o diferida a un AGUDO: El cuadro de Postraumático (TEPT) Inhibidores selectivos de la recaptación
acontecimiento estresante o a síntomas aparece y Eje 2. No especificado: de serotonina (ISRS) o los inhibidores
una situación desaparece en las 4 semanas Se evaluaría la presencia de de la recaptación de serotonina y
(breve o duradera) de siguientes al suceso trastornos de la norepinefrina (IRSN).
naturaleza excepcionalmente traumático. Si persiste más de personalidad u otros  En adultos:
amenazante o catastrófica, que un mes y se dan los síntomas trastornos del desarrollo. Sertralina: Iniciar con 50-100 mg. e
causarían por sí mismos característicos del E.P.T. incrementar 50 mg.
malestar generalizado en casi TRASTORNO OBSESIVO- Eje3. Condiciones médicas cada 5 días hasta máximo 200 mg
todo el mundo. COMPULSIVO: generales:  En niños:
Signos clínicos También hay pensamientos Se considerarían No se recomienda, solo terapia
Flashbacks y pesadillas. intrusivos y recurrentes, pero condiciones médicas cognitivo-conductual enfocada en el
Evitación y embotamiento; son reconocidos como preexistentes o condiciones trauma
(Evitar todo lo que se relacione inapropiados y no se médicas relacionadas con Psicoterapia:
con el evento traumático) relacionan con ningún el trauma que podrían Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
Estando "de guardia". acontecimiento traumático. contribuir a la presentación reestructuración cognitiva, la
ESTRÉS Aumento de la activación DISTIMIA O DEPRESIÓN clínica del TEPT. exposición gradual al trauma y el
POSTRAUMÁTICO previos al acontecimiento MAYOR: pueden presentar entrenamiento en habilidades de
traumático síntomas similares al E.P.T , Eje. 4 Problemas afrontamiento.
Irritabilidad. como anhedonia (falta de psicosociales y Terapia de Exposición y
Exageración de la respuesta de placer), insomnio, ambiantales: problemas Desensibilización (TED): exponer
sobresalto. embotamiento afectivo, familiares, laborales o gradualmente al paciente a recuerdos,
Dificultad para concentrarse. dificultad de concentración, académicos, así como situaciones o estímulos relacionados
Alteraciones en el sueño. aislamiento social, o eventos traumáticos. con el trauma en un entorno seguro y
Disminución de la habilidad para disminución de interés en las controlado.
experimentar emociones. actividades, en estos EJE 5. Evaluación del Terapia de Desensibilización y
problemas, sin embargo, en el funcionamiento global: se Reprocesamiento del Trauma (EMDR):
E.P.T, no hay humor depresivo, asignaría una puntuación Esta terapia combina la exposición a los
pérdida de peso, para evaluar el nivel actual recuerdos traumáticos con la
pensamientos suicidas de funcionamiento del estimulación bilateral
recurrentes, lentitud paciente en diferentes
generalizada en conductas y áreas de la vida, como el
pensamientos. funcionamiento social,
laboral y familiar.
 TOC
Definición Signos claves Diagnóstico Diagnóstico multiaxial Tratamiento
diferencial
El diagnóstico de Obsesiones: Pensamientos, Trastorno de EJE 1. TOC: Psicofarmacológico
TOC se basa en la impulsos o imágenes Ansiedad Ejemplo: Paciente informa obsesiones resultan de elección los inhibidores
presencia de recurrentes y no deseados Generalizada sobre contaminación y realiza específicos de la recaptación de
obsesiones y que generan ansiedad o (TAG) compulsiones de lavado de manos serotonina; fluoxetina
compulsiones que malestar significativo. repetitivo para aliviar la ansiedad. o Niños <7 años: 5 mg/día vía
ocupan tiempo y Compulsiones: Justificación oral.
causan malestar Comportamientos repetitivos del Eje 2. No especificado: o Niños ≥7 años y
significativo o (como lavado de manos, diagnóstico: Se evaluaría la presencia de trastornos adolescentes:
interfieren con el contar, verificar) o actos Aunque los de la personalidad u otros trastornos Bajo peso: 10 mg/día. Si es
funcionamiento mentales (como rezar, contar pacientes con del desarrollo. preciso se puede incrementar
diario. en silencio) que se realizan en TOC pueden a 20-30 mg/día.
respuesta a las obsesiones o experimentar Eje3. Condiciones médicas generales: Alto peso y adolescentes:
de acuerdo con reglas que ansiedad, en el Se consideraría cualquier condición iniciar con 10 mg/día,
deben aplicarse de manera TAG la médica general que pueda contribuir o incrementar a 20 mg/día a las
estricta. preocupación estar asociada con el TOC, como 2 semanas. Dosis habitual:
es más trastornos neurológicos, endocrinos o 20-60 mg/día.
En algún momento del curso generalizada y condiciones médicas crónicas.
del trastorno la persona ha no se limita a psicoterapéuticos:
reconocido que estas obsesiones Eje. 4 Problemas psicosociales y terapias conductuales,
obsesiones o compulsiones específicas. ambiantales: problemas familiares, particularmente la exposición en vivo
resultan excesivas o laborales o académicos, así como combinada con la prevención de la
irracionales. Nota: Este punto eventos traumáticos. respuesta, la desensibilización, las
no es aplicable en los niños. técnicas implosivas y el reforzamiento
EJE 5. Evaluación del funcionamiento inductivo.
Las obsesiones o global: se asignaría una puntuación
compulsiones provocan un para evaluar el nivel actual de En casos graves: la terapia de
malestar clínico significativo, funcionamiento del paciente en estimulación cortical, la
representan una pérdida de diferentes áreas de la vida, como el insulinoterapia y la neurocirugía
tiempo (suponen más de 1 funcionamiento social, laboral y
hora al día) o interfieren familiar.
marcadamente con la rutina
diaria del individuo, sus
relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.