INSPECCIÓN DE GRÚA CELOS

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA
MANIOBRA?
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DE LA GRÚA:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TI
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMP
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACT
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINU
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
BASE
ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO
PLUMA ESTRUCTURA GENERAL

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

BALANCIN

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN
TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS
LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

ÓN DE GRÚA CELOSIA
AÑO: FOLIO:
ENERALES DEL TRABAJO

ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:

LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:

SI__________ NO____________
GENERALES DEL EQUIPO
FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 LISTADO
No. DOCUMENTO No. DOCUMENTO
1 ALLANADORA 41 LINEAS DE VIDA HORIZONTALES
2 ALTURAS 42 LINEAS DE VIDA VERTICALES
3 ANDAMIOS 43 LISTA ASISTENCIA PRETASK
4 ÁREA DE HIDRATACIÓN 44 MÁQUINAS DE SOLDAR
5 ÁREAS DE TRABAJO 45 MÁQUINAS DE SOLDAR TIG
6 BOMA DE CONCRETO 46 MÁQUINAS DE SOLDAR-GENERADOR
7 BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA 47 MINI COMPACTADOR
8 CAMION DE VOLTEO 48 MINICARGADOR
9 CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO 49 MOTOCONFORMADORA
10 CAMIONETA 50 PILOTEADORA
11 CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER) 51 PIPA DE AGUA
12 COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA) 52 PISTOLA NEUMÁTICA
13 COMPACTADORA TIPO PLANCHA 53 PLAN DE IZAJE
14 COMPRESOR 54 PLANEACION ACTIVIDADES
15 COMPRESOR DE AIRE 55 PLATAFORMA TELESCOPICA
16 CORTADORA DE BANCO 56 PLATAFORMA TIJERA
17 CORTADORA DE BLOCK 57 POLARIS
18 CORTADORA DE VARILLA 58 POLIPASTOS
19 CUERDA POLIPROPILENO 59 RECTIFICADOR
20 DETENCIÓN DE CAÍDAS 60 REFLECTORES
21 DOBLADORA VARILLA 61 RETRO EXCAVADORA
22 EPP 62 RODILLO VIBRO COMPACTADOR
23 EQUIPO DE ARGÓN 63 ROMPEDORA ELÉCTRICA
24 EQUIPO DE ILUMINACIÓN 64 ROMPEDORA NEUMÁTICA
25 EQUIPO DE OXICORTE 65 ROTOMARTILLO
26 ESCALERAS PORTÁTILES 66 SANITARIO PORTATIL
27 ESLINGAS 67 SIERRA CIRCULAR
28 ESMERIL DE MANO 68 SUSTANCIAS PELIGROSAS
29 ESMERILADORA RECTA 69 TABLERO ELÉCTRICO
30 ESTROBOS 70 TALADRO BASE MAGNÉTICA
31 EXCAVADORA 71 TALADRO DE BANCO
32 EXTENSIÓN ELÉCTRICA 72 TALADRO DE MANO
33 EXTINTORES 73 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN
34 GENERADOR ELÉCTRICO 74 TIRFOR
35 GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA 75 TRACTO CAMION
36 GRÚA 76 TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
37 GRUA HIAP 77 VIBRADOR DE CONCRETO
38 HERRAMIENTA 78 VIBRO PATA DE CABRA
39 LASER SCREED S-240 79 ZANJADORA DE CADENA
40 LICENCIA DE HABILIDADES 80
REV1
 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA
DETENCIÓN DE CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: DASVENT AÑO: 2022 FOLIO: 01
DATOS GENERALES
INSPECTOR: ERICK ENRIQUEZ OLIVARES TRABAJO EJECUTADO: COLOCACION DE ALUMINIO Y MONTAJE DE VIDRIO
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
 ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE LÍ
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DAT
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRA
ENE FEB MAR ABR MAY

CONDICIONES A INSPECCIONAR
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
 SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEG

PECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

A EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
A INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUN JUL AGO SEP OCT NOV

ESTADO APOYO VISUAL

CIONADA.
CIONADA.

VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

DIC
REV 1
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO

UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PO

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUY
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA D
ENE FEB MAR ABR MAY

LUNES

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

INSPECCIONÓ/USUARIO
NSPECCIÓN DE
DE VIDA HORIZONTAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:

ÉRMINOS B.E.:

ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUN JUL AGO SEP OCT NOV DEC

MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

PECCIONADA.
PECCIONADA.

VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
MPLITUD
N LAS
O DE
REV 1
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIE
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
1.- Tablón de base primaria para piso natural
2.- Andamio calzado adecuadamente en terreno natural sin
grava
3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm.
4.- Ruedas todas con seguro (freno)
5.- Todos los coples utilizados tienen seguro
6.- Los coples calzan perfectamente
7.- Las crucetas están rígidas
8.- Existen puntas salidas
9.- Cuenta con escalera propia
10.- Escalera interna
11.- Escalera externa
12.- Cuenta con piso de madera
13.- Cuenta con piso metlico
14.- Rodapié metálico
15.- Rodapié madera
16.- Barandal Superior a 42" del piso del andamio
17.- Barandal Intermedio a 21" del piso del andamio
18.- Rigidez aparente
19.- Escotillas completas
20.- Requiere protección contra caídas

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
AÑO: FOLIO:

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.

16 17

12

13
18
6
14

15
19

8 9
5 10

11

20 7
 3

2
4
1

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
TÁTIL
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ESLINGA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y H
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 ESLINGA
AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

NTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y H
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

OBO METÁLICO
AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

NTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y H
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

STO DE CADENA
AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

NTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE TIRFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y H
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E TIRFOR
AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

NTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA ARTIC
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES):
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DEL EQUIPO:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:

CANASTILLA
BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

PLATAFORMA ARTICULADA
AÑO: FOLIO:
S GENERALES DEL TRABAJO

S GENERALES DEL EQUIPO

FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
E TIJERA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓ
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA
MANIOBRA?
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DE LA GRÚA:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TI
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMP
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACT
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINU
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
BASE
ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO
PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN
TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS
LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE GRÚA TELESCÓPICA
AÑO: FOLIO:
ENERALES DEL TRABAJO

ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:

LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:

SI__________ NO____________
GENERALES DEL EQUIPO
FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE GRUA HIAB
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN E
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO Q
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN VEHICULAR
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACIÓN
LIMITADOR DE CARGA
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR TIPO__________KG________
ESTADO DE LOS BRAZOS ARTICULADOS
ROMBO COMBUSTIBLE/ ACEITE HIDRAULICO
PARO DE EMERGENCIA
GANCHOS SEGUROS Y CABLES
KIT CONTRA DERRAMES
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
A HIAB
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

N TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
CONTINUE USANDO.
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DOMINGO
APOYO VISUAL
GLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

EVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

TRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRET
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE

INDICADOR DE DIESEL

TORRETA

ESPEJOS

ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA

FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES

CLAXON

SISTEMA ELÉCTRICO

TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO

PARO DE EMERGENCIA

VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO

CONTROL DE DESCARGA

BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN

FUGAS

BIRLOS COMPLETOS

LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

EXTINTOR TIPO__________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
DE CONCRETO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE MONTACARGAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
TANQUE GAS/DIESEL
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUCHILLAS
MASTIL
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
EXTINTOR TIPO___________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

NTACARGAS
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
PEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL

IMAGEN
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE MOTOCONFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO____________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E MOTOCONFORMADORA
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

CTO CAMIÓN
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL (BULLDO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

ONTAL (BULLDOZZER)
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL

IMAGEN
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE RETRO EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERV
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD

SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

EXCAVADORA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
UNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE PILOTEADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

PARO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

OTEADORA
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE BOMA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
ATOP
DIRECCIONALES
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS

CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO__________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

PARO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE CONCRETO
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO C
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE U
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD

FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DILLO VIBRO COMPACTADOR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
UNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE PIPA D
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SER
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICA
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USAND
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

KIT CONTRA DERRAMES

BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

ÓN DE PIPA DE AGUA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

ON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
R QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE CAMIONETA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SER
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICA
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USAND
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS

ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP

CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO

EXTINTOR TIPO__________KG_________
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

MIONETA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

ON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
R QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVIC
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

CAVADORA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL

IMAGEN
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 LASER SCREED S-240
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE DIESEL
ENGRASADO DE FLECHA VIBRATORIA
TORRETA
ENGRASADO DE TAMBOR HELICOIDAL
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
FAROS
INTERMITENTES
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
RECEPTORES CON NIVEL LASER
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

KIT CONTRA DERRAMES

BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
TIERRA FÍSICA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

R SCREED S-240
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE VOLTEADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE

INDICADOR DE DIESEL

TORRETA

ESPEJOS

ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA

FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES

CLAXON

SISTEMA ELÉCTRICO

TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO

PARO DE EMERGENCIA

VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO

CONTROL DE DESCARGA

BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN

FUGAS

BIRLOS COMPLETOS

LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)

EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

LTEADOR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ZANJADORA DE CADENA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN E
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO Q
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH

INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD

SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

PISTONES DE LA CADENA
PISTONES DE LA PALA
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE

LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

A DE CADENA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

N TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
CONTINUE USANDO.
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DOMINGO
APOYO VISUAL
GLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

EVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

TRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE MINI CARGADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN E
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO Q
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
CINTURÓN SEG / BARRA DE SUJECIÓN
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR
TIPO_______________KG___________
PISTONES DE BRAZOS DE ELEVACION
PISTONES DE LA CUCHARA FRONTAL
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
PARO DE EMERGENCIA
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

RGADOR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

N TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
CONTINUE USANDO.
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DOMINGO
APOYO VISUAL
GLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

EVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

TRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN VIBRO PATA DE CABRA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN E
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO Q
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR
TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA PALA
ESTADO DEL RODILLO
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
PARO DE EMERGENCIA
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE CABRA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO

POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

N TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
CONTINUE USANDO.
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

DOMINGO
APOYO VISUAL
GLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK

EVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

TRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCION DE VEHICULO POLARIS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE VEHICULO:
DATOS GENERALES
USUARIO: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
REVISION GENERAL DIARIAMENTE
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CU
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE T
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES
FECHA
DESCRIPCIÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DELANTERAS Y TRACERAS

CILINDRO DE LLAVE, SEGURO DE LA LLAVE Y SUJECION

CABLES ELECTRICOS SUELTOS

FRENO DE PIE
SISTEMA DE DIRECCION
PUERTAS DELANTERAS Y TRASERAS
ALARMA DE REVERSA
TORRETA
CLAXON
ESPEJOS LATERALES Y RETROVISOR
EXTINTOR (CARGA, SEGURO)
NIVEL DE COMBUSTIBLE (PARA RECARGA SEGUIR
PROCEDIMIENTO)
LLANTAS Y TUERCAS (MARCA DE TORQUE)
CABINA DE OPERADOR
DC3 O LICENCIA DE HABILIDADES
AYUDAS VISUALES (HOLA, 2 PIES, LOGROS Y
PROCEDIMIENTOS)
BOTIQUIN DE CURACION
LENTES Y CHALECO DE SEGURIDAD
PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN SEGURO
OTRO

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

FIRMA DE REVISION

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

POLARIS
DE VEHICULO: FOLIO:

BUEN ESTADO MAL ESTADO

O CON AMPLITUD.
O CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
MEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

APOYO VISUAL
VIERNES

SÁBADO
MARTES

JUEVES
LUNES
URIDAD

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
URIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO D
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍ
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE U
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)

VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA

VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES

CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN

CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)

SOPLETE
BOQUILLA
MANERAL MEZCLADOR DE GASES
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES

TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA

CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

SPECCIÓN DE
PO DE OXICORTE
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

QUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS

IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
OLDAR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCION DE EXTINTORES
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO D
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍ
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE U
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN

RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES
ETIQUETA

ES DE POLVO QUÍMICO SECO

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

ION DE EXTINTORES
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

QUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
RTÁTIL PARA TIG
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERAD
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
ON GENERADOR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE U
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 220 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 440 v con G.F.C.I.
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO

UBICACIÓN EN LUGAR SECO

UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

RO ELÉCTRICO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCION DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE EXTENSIÓN:
DATOS
AREA DONDE SE GENERALES
USARÁ LA
INSPECTOR: EXTENSION Y A QUE ALIMENTARÁ
INSTRUCCIONES DE
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CU
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE T
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201

DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON
CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA
CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.
ESTRUCTURA GENERAL.
TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE (CONTRA
POLVO Y AGUA)
TAPA DE USO RUDO
CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.
CABLE PVC + PVC CAL 12
CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.
ENCHUFE AISLADO

AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO.

AISLAMIENTO COMPLETO
DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE DE ENERGIA A
DONDE SE CONECTARA LA EXT. TAPA DE PROTECCION
CONTRA HUMEDAD

NO DEBE TENER EMPALMES. TIERRA FISICA CONECTADA

EN AMBOS EXTREMOS. ATERRIZAJE

FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

G.F.C.I.= GROUND FAULT CIRCUIT INTERRUPTER

G.F.C.I. INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA

FALLA A TIERRA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 LÉCTRICA
DE EXTENSIÓN: FOLIO:

BUEN ESTADO MAL ESTADO

O CON AMPLITUD.
O CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
MEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO

DOMINGO
MIÉRCOLES

VIERNES
SÁBADO
MARTES

JUEVES

APOYO VISUAL
LUNES
URIDAD

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
URIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DOR ELÉCTRICO
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
PEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
ÉCTRICA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
ANO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
MANO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
ç NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
BANCO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL

GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
ANCO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL

GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
RECTIFICADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
OR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ROTOMARTILLO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
LLO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
LIJADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARCAZA
ESTADO DE LIJAS
MOTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE

AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
SWITCH
DISCO

GFCI
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

RA CIRCULAR
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
ÁTICA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ALLANADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVIC
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA FISICA DEL EQUIPO
NIVEL DE ACEITE
BUJIA EN BUEN ESTADO
PANEL LEGIBLE
CONTROLES
CHICOTE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE ARRANQUE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
GUARDAS EN BUEN ESTADO
COMBUSTIBLE
ASPAS EN BUEN ESTADO
PIOLA EN BUEN ESTADO
DISPOSITIVO DE AJUSTE DE ASPAS
EXTINTOR TIPO___________KG________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

LANADORA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL

IMAGEN
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
(REFLECTOR)
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE ARGÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA

CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)

LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE ENER

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN

MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO

EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 SPECCIÓN DE
UIPO DE ARGÓN
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRET
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN

GUARDAS

FUGAS

VOLANTE

FRENO

RUIDOS EXTRAÑOS

GENERACIÓN DE HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO

LLANTAS

CHASIS

PIOLA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE
DE CONCRETO
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE COMPACTADORA MANUAL (BAIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
EXTINTOR TIPO__________KG_________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

A MANUAL (BAILARINA)
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INT
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE

NIVEL DE COMBUSTIBLE

ASAS

PISTÓN PRINCIPAL

CORAZA

CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)

GUARDAS O BARRERAS FISICAS

AHOGADOR

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

TAPA DE COMBUSTIBLE

TRANSMISIÓN DE FUERZA

FUGAS

SITEMA DE TIERRAS

COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS

EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
BUSTIÓN INTERNA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 IMAGEN

LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 COMPACTADORA TIPO PLA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS

CONDICION DE LA PLANCAHA
REGULADOR DE VIBRADO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

ADORA TIPO PLANCHA
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE S
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTI
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLE
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 DE
UMÁTICA
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE COMPRESOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE U
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVIC
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS P
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

OMPRESOR
AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE VIBRADOR DE
CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
PIOLA
EXTINTOR TIPO______________KG____________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

RADOR DE
O
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO______________KG____________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DE ILUMINACIÓN
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR

LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO__________KG_________

PROTECCION G.F.C.I.

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

LÉCTRICO A GASOLINA
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO

PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIB
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISU
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EX
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

RESOR DE AIRE
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BLOCK
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO_______________KG___________

KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

DORA DE BLOCK
AÑO: FOLIO:
S

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

EN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

TO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
VoBo HSE
 INSPECCION DE CUERDA DE POLIPROPILENO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE CUERDA:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POC
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO D
MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USA

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES

MIÉRCOLES
DOMINGO

DOMINGO

DOMINGO
VIERNES

VIERNES

VIERNES
SÁBADO

SÁBADO

SÁBADO
MARTES

MARTES

MARTES
JUEVES

JUEVES

JUEVES
LUNES

LUNES

LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
LA CUERDA ESTA LIBRE DE PLIEGUES, O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO LA CUERDA DE SUPERFICIES
FILOSAS.
 FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:
ROPILENO
CUERDA: FOLIO:

BUEN ESTADO X MAL ESTADO

N PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL
ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES
ACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
CONTINUE USANDO.
MIÉRCOLES

DOMINGO

APOYO VISUAL
VIERNES
SÁBADO
MARTES

JUEVES
LUNES
DAD

REV 1
 INSPECCIÓN DE
SIERRA CALADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO DE FUERZA
TORNILLO PARA SEGURTA
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE SEGUETA
FLECHA DE SEGUETA
BASE GUIA PARA CORTE
SELECTOR DE VELOCIDAD

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 SPECCIÓN DE
RRA CALADORA
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
SIERRA ELECTRICA (SOSO)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO DE FUERZA
TORNILLO PARA SEGURTA
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE SEGUETA
FLECHA DE SEGUETA
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELOCIDAD
CARBONES

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

SPECCIÓN DE
ELECTRICA (SOSO)
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE VARILLA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
POLEAS EN BUEN ESTADO
BANDAS EN BUEN ESTADO
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

SPECCIÓN DE
DORA DE VARILLA
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
DOBLADORA DE VARILLA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEM
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
SISTEMA HIDRAULICO CERRADO
FUGAS
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)

MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD

GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

SPECCIÓN DE
DORA DE VARILLA
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

UE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
AL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
 LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCION ESTADO
ES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES

1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

MATERIAL IDENTIFICADO

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER

MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES

LÁMPARAS CON GUARDA

POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER

EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO

NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO

EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES

SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES

PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA

AEREAS
 SIN EMPALMES

DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
D
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES POR

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE Q
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN M
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE
DIA: ENE FEB MAR ABR
FECHA:

LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD

Z87+ CLASE E/BARBIQUEJO

No. NOMBRE DEL TRABAJADOR

4
 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO
 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:

B.E.: E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

O SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
NTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
RA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MAY JUN AGO SEP OCT NOV

ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO
CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 DIC

CARETA/DE ACUERDO
CON ACTIVIDADES

FIRMA DEL TRABAJADOR

REV 1
 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:

RIESGOS

EXPLOSIVIDAD

REACTIVIDAD

ESPECIFICO
SALUD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES

LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CU
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO

DESCRIPCIÓN # ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
CCESORIOS
AÑO: FOLIO:
E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

MPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
USANDO.
SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

 REV 1
VoBo HSE
 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN 30x30

Empresa:

Nombre Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

1
Firma Firma

Hora Hora
Entrada Salida Entrada Salida

2
Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

4
 Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

7
7

Firma Firma

VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

33

34

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

N 30x30

Fecha:

Hora Hora
Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora
Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora
Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida

Firma Firma

REV 1

VoBo HSE

REV 1
VoBo HSE
 Permiso Num:

Planta Silao
PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA

Departamento ó Compañía:
Área:

Fecha de inicio: Vencimiento:

Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,
deberá contar con autorización de Mtto. y/ó W.F.G. GM

Autorización Mtto. y/ó W.F.G. GM:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Nombres de los Trabajadores:

1
2
3
4
5
 Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los 5 mts.):

Nombre y Firma

Descripción del Trabajo:

MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes

¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbiquejo

¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde

Lentes, careta
marque que estan autorizados para trabajar en alturas?

¿Se cuenta con P.O.S.? Doble Bandola con amortiguador de impacto

¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida

¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad

¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D"

¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros

¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes?

CONTROL FINAL
El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo
que corresponda al riesgo.

Firma Responsamble GM y/ó Mtto. GM Firma Responsable Cía.

En caso de emergencia ó duda, favor de llamar al Departamento de Seguridad a la extensión

5787, 5785
 Permiso N

anta Silao
PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA

Departamento ó Compañía:
Área:

Fecha de inicio: Vencimiento:

bleado eléctrico,
Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó
W.F.G. GM deberá contar con autorización de Mtto.

Autorización Mtto. y/ó W.F.G.

Nombre y Firma Nombre y Firma

Nombres de los Trabajadores:

1
2
3
4
5
ts.): Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los

Nombre y Firma

Descripción del Trabajo:

N PERSONAL MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECC

¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes

¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbi

¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde

Lentes, careta
marque que estan autorizados para trabajar en alturas?

¿Se cuenta con P.O.S.? Bandola

¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida

¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad

¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo an

¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros

¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes?

CONTROL FINAL
a, material y/ó equipo El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna p
que corresponda al riesgo.

Firma Responsamble GM y/ó Mtto. GM

a la extensión En caso de emergencia ó duda, favor de llamar al Departamento de Segurid

5787, 5785

REV1
 Permiso Num:

Planta Silao
JOS EN ALTURA

ta retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,

n autorización de Mtto. y/ó W.F.G. GM

zación Mtto. y/ó W.F.G. GM:

Nombre y Firma

s:
a altura mayor a los 5 mts.):

QUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco de Seguridad con Barbiquejo

Lentes, careta

Línea de vida

Zapatos de Seguridad

Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D"

e no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo

Firma Responsable Cía.

mento de Seguridad a la extensión

REV1
 CHECK LIST AREA DE HIDR

RESPONSABLE DEL AREA:

TOLDO DE HIDRATACION DE:
LUNES
FÀCIL ACCESO
SEÑALÈTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÒN DEL ÀREA
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.
TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA
UBICACIÓN ASIGNADA Y SIN RUPTURAS)

TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA

EMPLEARLO, LLAVES Y GRIFOS FUNCIONALES)

ABASTECIMIENTO DE AGUA
AL MENOS 2 GARRAFONES
SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL USO
DETERMINADO Y SUFICIENTES)
CONOS SUFICIENTES
2 CAJAS
MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL
PUNTO DE HIDRATACION)
BOTE DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON
TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
APARIENCIA GENERAL
¿USO CORRECTO DEL ÀREA?

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA

FIRMA DEL ÀREA MEDICA

OBSERVACIONES:
EA DE HIDRATACIÓN

FECHA: DEL AL DE

MARTESMIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

REV1
 SANITARIO PORTATIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: RESPONSABLE
N° DE SERIE: AUDITOR
CAPACIDAD: MODELO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

PUERTA DE ACCESO

SEGURO/PASADOR

LIMPIEZA DE BAÑO

PAPEL HIGIENICO

TOALLAS DE PAPEL

ACCESO A BAÑO LIBRE DE OBSTÁCULOS

TAPA DE RETRETE

FUGAS
ASIENTO

LAVAMANOS

JABÓN Y/O GEL ANTIBACTERIAL

PAREDES INTERNAS

BAÑO ANCLADO

CESTO DE BASURA EN EXTERIOR

BAÑO CON NÚMERO ECONÓMICO

IDENTIFICACION DE COMPAÑÍA

MINJITORIO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

TARIO PORTATIL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

JUL AGO SEP OCT NOV DIC

VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL

IMAGEN
 IMAGEN

REV 1
UP SEGURIDAD VoBo HSE
 LISTA DE ASISTENCIA
CLASIFICACIÓN DE LA TAREA

ESPACIOS CONFINADOS RIESGOS DE CAIDA

Destello de arco: Coloque

TRABAJOS DE IZAR TRABAJOS EN TECHOS las Cal/cm2 del panel
principal
TRABAJO CON ENERGÍAS OTROS:

CANTIDAD DE PERSONAL: FECHA:

COMPAÑÍA / DEPTO / ÁREA TERMINACION

SUBCONTRATISTA / INVOLUCRADOS

SUPERVISOR / RESPONSABLE

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TAREA

ÁREA O UBICACIÓN DONDE SE REALIZA LA TAREA

DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LA TAREA

 No. De Actividad del
No. Nombre del trabajador Lunes Martes Miercoles Jueves
Pre-task
 # DE CONTROL:
Cía.-# trabajo-año

Destello de arco: Coloque

las Cal/cm2 del panel
principal

INICIO

TERMINACION

SEMANA
Viernes Sábado Domingo
 Planeación de actividades
Actividades del al Pretask liberado Cuadrante/Área Actividades del al Pretask elaborado
Si En proceso Si
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47
48
49
50
Pretask elaborado Cuadrante/Área
En proceso No
Rev 1
 PLAN DE IZAJE
AÑO: FOLIO: NUMERO DE PRE-TASK: FECHA:

EMPRESA: HORA APROX DEL IZAJE: DE: A:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:

EQUIPO DE IZAJE A UTILIZAR MATERIALES Y ACCESORIOS A UTILIZAR:

CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD

CONSEC DESCRIPCION DE LOS PASOS PARA REALIZAR LA MANIOBRA MEDIDAS DE SEGURIDAD PLAN DE CONTINGENCIA
1
2
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6
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8
9
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12

CARACTERISTICAS DE LA CARGA CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA GRUA

PESO: RADIO INICIAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA

DIMENSIONES (MTS)
RADIO FINAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA
DOCUMENTO COMPROBATORIO DE LAS CARACTERISTICAS DE LA CARGA (DESCRIBIR)

NOMBRE DEL OPERADOR (es): NOMBRE DEL(os) MANIOBRISTA (s):

RESPONSABE DE AREA SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERVISOR OBRA H-Y-A SUPERVISOR SEG H-Y-A
REQUISITOS:

1. Plan de Izaje Autorizado en conjunto con el formato de Permiso de Izaje

2. Licencia del Operador y maniobrista vigente

3. Check List de accesorios y equipo a utilizar (firmados por SHE)

4. Toma de Presion del Operador y Maniobrista REV 1