UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS QUIRÚRGICAS .

CIRUGÍA GENERAL

TRAUMA DE TÓRAX

Dr. Crisanto Alemán L.

Cirujano General
Director de Dpto.
agosto 2020
 OBJETIVOS CONCEPTUALES

 Conocer los conceptos básicos del trauma torácico

 Manejar la fisiopatología del trauma de tórax
 Identificar cuales son las herramientas diagnosticas que se pueden utilizar en cada caso

.
 OBJETIVOS PROCEDIMENTALES

 Identificar los datos de complicación y gravedad del trauma

torácico.
 Manejar el abordaje diagnóstico y terapéutico en cada caso
de trauma de tórax.
 Reconocer cuando el tratamiento empleado es eficaz o fallido
para resolver los casos de trauma de tórax.
 OBJETIVOS ACTITUDINALES

 Guardar la ética y el decoro para tratar a nuestros

pacientes con lesiones de tórax
 INTRODUCIÓN

8 de cada 100.000 son letales

Las principales causas de traumatismo torácico están
asociadas a:

Accidentes de transito (43%),

Suicidios (29%),
Homicidios (22%.)
 Trauma de tórax

Representa 25% de todas las muertes por trauma

• Muertes Inmediatas usualmente implican desgarros del

corazón o de los grandes vasos.

• Muertes Tempranas (aquellas que ocurren en los

primeros 30minutos a 3 horas.) son debidas a
taponamiento cardiaco, Neumotórax a tensión,
Bronco aspiración, u Obstrucción de la vía aérea.

• Muertes tardías se presentan por sepsis pulmonar o

lesiones inadvertidas
Esta mortalidad se reduce en 5% por el uso del cinturón
■ Aproximadamente el 85% de todos los traumas
torácicos pueden ser manejados con Toracotomía
mínima (sonda torácica conectada a sello de
agua).

■ Solamente 10% al 15% de pacientes victimas de

trauma penetrante o cerrado de tórax van a
requerir Toracotomía abierta o Esternotomía media.

■ Poli traumatizado con tos, disnea, dolor

torácico, buscar lesión.
Las lesiones se pueden presentar en las
siguientes estructuras anatómicas:

La Pared Torácica 54%

El Espacio Pleural. El 41%

Parénquima Pulmonar 21%

Estructuras Mediastinaies 18%

Lesiones pulmonares Otras:
[Link]ón pulmonar
[Link]órax
50% 5% •
•
rotura esofágica
lesiones diafragmáticas
[Link]órax
[Link] tráqueo-bronquial

20%
Pared torácica
25% [Link]. costales
2.tórax inestable
[Link]. esternal

Les. Cardiovasculares
• contusión cardíaca
• * rotura aórtica
• rotura / taponamiento cardíaco
*Él North American Major TraumaOutcome
Study (MTOS) con 15.047 pacientes detalla que:

■ Lesión contusa el 70%,

■ Lesión penetrantes 30%,
■ Lesión cardiaca el 9%,
■ Diafragma el 7%,
■ Aorta y grandes vasos el 4% y
■ Esófago el 0,5%.
Penetración a baja velocidad (HPAB).
 LESIONES
tórax
TORACOABDOMINALES.

Region
toracoabdominal

Thoracoabdominal
Region
Abdomen

Diaphragm
LESIÓN PENETRANTE
(TRAUMA TÓRAX
ABIERTO)

Traumatopnea.
Cupola

AREA
PELIGROS
A DE
Horizontal fissure BARNES
Costomediastinal
recess
Cardiac notch
Oblique fissure Oblique fissure

Costodiaphragmatic
recess
SUBDIVISIONES ANATÓMICAS DEL
MEDIASTINO SEGUN
SHIELDS.
 thorac1C duct
syfipathet1c trufik

)eft phrenic nerva

l0cephz)1c mei*

lett recurrent laryngeal

r1ght pFrehtcnerve

0U%FlOF VBñ6 taVg

left pulmonary artery
r1çhtbrrchl
Iefi broschi

r1qht a(I•l IMc0ver4dhyserJcardi m

i tr lc)e
icardíw
descen4i ng «orta

rd\un

greater sptanchnl c

d\aphragm

esophagus
MEDIASTINO NORMAL
 FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA tórax

 Hipoxia tisular.
Disminución oxigeno. Alteración relación V/P pulmonar, restricción. Presión
intra torácica (Neumotórax a tensión).

 Hipercarbia.
Hipoventilación, hipoxia aguda. Acidosis.

 Acidosis respiratoria y metabólica por hipo-perfusión tisular.

 FISIOPATOLOGÍA

Consiente
ventilación/perfusión compliance
Dolor V/Q
aumenta el shunt
intrapulmonar

hipoxemia fatiga atelectacia

neumonitis
 EVALUACIÓN INICIAL (ATLS)

 Vía aérea, control columna cervical

 Ventilación.

 Circulación. Control hemorragia.

 Valoración neurológica.

 Exposición. Desvestir al paciente.

 EVALUACIÓN INICIAL

 El principal objetivo de esta es identificar y tratar las

condiciones que atentan contra la vida en forma inmediata:
(Grupo I) ATLS.

1. Obstrucción de la vía aérea.

2. Neumotórax a tensión.
3. Hemotórax Masivo.
4. Neumotórax abierto.
5. Taponamiento Cardiaco.
6. Tórax Batiente.
 ABORDAJE

 ABG
 Obtener muestra para gases arteriales ().
 Obtener Radiografía de tórax inmediatamente
 Electrocardiograma (EKG).
 Administrar oxígeno.
 Historia médica pasada.
 Monitorear pulso-oximetría y EKG.
 Catéter I.V. y PVC, Analgésicos.
 EXAMEN FÍSICO

 Buscar presencia de ruidos pulmonares,

 Enfisema subcutáneo,
 Pared torácica inestable, o respiración paradójica,
 Distensión venas yugulares,
 Desviación de la tráquea.
 METODOS diagnósticos

• Radiografía de tórax
• EKG
• Ecocardiograma
• Ultrasonido
• TAC ,IRM,FAST
• Esofagograma.
• Arteriografía.
• Esofagoscopia y Broncoscopia.
• Toracoscopia, Laparoscopia, mediastinoscopia.
 LESIONES TÓRAXICAS
POTENCIALMENTE MORTALES.
Grupo II. ATLS.

 CONTUSION PULMONAR.
 CONTUSION MIOCARDICA
 RUPTURA DE AORTA
 HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA
 RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL.
 RUPTURA DEL ESOFAGO.
 EL PACIENTE DEBE CLASIFICARSE COMO
AGÓNICO , INESTABLE, ESTABLE

 Control de vía aérea y resucitación con volumen

 Toracotomía Inmediata para control de la

hemorragia o corregir el taponamiento cardiaco

.
 Realizar Toracotomía bilateral si es necesario
 TORACOTOMÍA EN LA
SALA DE EMERGENCIAS:

 Trauma Pericárdico penetrante y deterioro agudo

 Trauma Toráxico penetrante que presentó paro cardiaco
PRE-hospitalario, diez minutos antes de su arribo.
 Sospecha de Embolia aérea en un paciente previamente
estable con una lesión toráxica penetrante (HPAB).
 Casos seleccionados de trauma abdominal penetrante
que presenta paro cardiaco al llegar a emergencias.
 TORACOTOMÍA EN LA SALA DE URGENCIAS
INDICACIONES

 Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de ser rescatados :

• Pacientes que sufren traumatismo penetrante con menos de 15 min de reanimación

cardiopulmonar Antes de llegar al hospital

• Pacientes que traumatismo cerrado con menos de 5 min de reanimación

cardiopulmonar antes de llegar al hospital

 Hipotensión grave persistente después de una lesión (presión arterial sistólica ≤ 60 𝑚𝑚𝐻𝑔)
Por :

• Taponamiento cardiaco
• Hemorragia : intratarocica, intraabdominal , en las extremidades , cervical embolia gaseosa
TORACOTOMÍA EN LA SALA DE URGENCIAS
CONTRAINDICACIONES

 Traumatismo penetrante: reanimación

cardiopulmonar con mas de 15 min de
duración y signos de vida (respuesta pupilar,
esfuerzo respiratorio, actividad motora )

 Traumatismo cerrado : reanimación

cardiopulmonar con mas de 5 min de
duración y sin signos de vida o en asistolia.
 TORACOTOMÍA INMEDIATA
INDICACIONES

Hemorragia Masiva> 500-2000 ml en 1 hora

Choque Persistente
Paro Cardiaco
Taponamiento Cardiaco
Control de Aorta Torácica o
Vasos del Hilio Pulmonar
 TORACOTOMÍA INMEDIATA O ESTERNOTOMÍA
INDICACIONES
.

 Lesión Esofágica comprobada endoscópica o Rx.

 Lesión de grandes vasos evidenciada por radiografía.

 Hemotórax Masivo Obtención de 1500 ml de sangre a la colocación del

tubo de tórax

 Sangrado persistente a través del tubo de tórax (mas de 2OO

ml / hr por 3 horas o mas).

 Embolismo cardiaco o de arteria pulmonar.

 Sospecha de embolia gaseosa.

 INCISIONES PARA TORACOTOMÍA

The incidence of thoracotomy for Hemotórax is 5% to 15%

 TORACOTOMÍA DE URGENCIA
MANIOBRAS :

 Abrir el tórax
 Abrir el pericardio
 Aliviar el taponamiento
 Control de lesiones cardiacas.
 Masaje cardiaco, Desfibriiación.
 Pinzar la Aorta.
 Pinzar el hilio pulmonar.
 TAPONAMIENTO CARDIACO

k
 P.V.C. Elevada
 Hipotensión.
 Ruidos cardiacos apagados
 Dilatación venas del cuello
 Pulso paradójico.
 Aumento de presión venosa con la inspiración.
 Manejo: Pericardiocentesis o ventana pericárdica
 Distensión de —-> vRíADA DE BECK
las venas del cuello
Ocupación del saco pericardico
Disminución de
tonos cardiacos

Hipotesión

Disnea Pulso Paradojico

Taquicardia
TAPONAMIENTO CARDIACO
Figura l
Ada tado de [Link]
VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA
 NEUMOTÓRAX

El neumotórax se define
como la acumulación de aire
en el espacio pleural con
colapso secundario del
pulmón
 Neumotórax simple

 Incidencia
– 10-30% de los Traumas cerrados.
– casi en el 100 % del TT penetrante

 Causas
– Fractura costal desgarra el pulmón
– Espontáneo en jóvenes asténicos
tras ejercicio, tos, viaje avión
– Síndrome Marfan, TB.

 Clínica:
– Dolor pleurítico, Disnea, tos, Hemoptisis.
– Examen Físico:
Ausencia del M.V.- Timpánico, Ausencia
de Vibraciones Vocales.
(triada de Galliard)
NEUMOTÓRAX SIMPLE

Pleural edge
 NEUMOTÓRAX
ABIERTO
 Significativo si > 2/3 tráquea
 Mov. paradójico pulmón afecto
 Gran aumento del espacio muerto
 Traumatopnea.

Manejo

 Apósito oclusivo — valore Neumotórax a tensión

 Oxígeno a alto flujo
 Valore VM a presión positiva
 Monitor ECG / limite líquidos IV
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

 Escape de aire unidireccional a través del pulmón o

pared tórax
.  Mediastino y tráquea se desplazan hacia el Iado
opuesto.
 Causas: Traumas, bulas enfisematosas, cateterismo.
 Puede ocurrir después de intubación y ventilación
 mecánica con presión positiva (Baro trauma).
 En el neumotórax a tensión se producen síntomas
graves
 de insuficiencia cardiorrespiratoria por
incoordinación
 diafragmática, desplazamiento mediastínico y
rotación
 cardiaca entre otros fenómenos.
 NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN

 Trauma cerrado / penetrante

 Hipoventilación MUY GRAVE
 PCR en minutos Diagnóstico
clínico
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Es un diagnóstico Clínico, No Radiológico.

 Distress respiratorio severo Hipotensión.

 Ausencia Unilateral de ruidos respiratorios.
 Híper-resonancia a la percusión sobre el hemitórax
afectado.
 Distensión de las venas del cuello.
 Desviación de la tráquea (Hallazgo tardío).
 Cianosis (pre terminal).
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
CON DESVIACIÓN DEL MEDIASTINO
 NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN.

Tratamiento
 Descompresión Inmediata. al insertar una
Bránula 12-o-14 fr en el segundo espacio
intercostal línea media clavicular o en el
quinto espacio intercostal línea axilar
anterior; Esto convierte el neumotórax a
tensión en un neumotórax simple.

 Insertar inmediatamente un tubo de tórax.

 Evitar el uso de rayos ‘x’ para hacer

diagnóstico.
RADIOGRAFÍA
POST-
MORTEM

Neumotórax a
tensión Izquierdo
 FRACTURAS COSTALES

 la lesión más frecuente en el

trauma directo
 ancianos > adultos >> niños
 lesiones en anillo
 costillas 5ª a 9ª
 aislada / múltiples: busque lesiones
asociadas

 Manejo:
– Oxígeno a alto flujo
– Valore ventilación mecánica
– Almohadillado suave –
analgesia.
– No vendajes circunferenciales
– Respire profundamente
– Vigile factores de riesgo: EPOC,
anciano, etc.
 FRACTURAS
COSTALES 2
 Fracturas 1ª - 2ª
Mortalidad hasta 30 %

• Más energía
• Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
• Presente en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
• Posible lesión arteria subclavia
• Puede producir neumotórax

 Fracturas 10ª - 12ª

Presentes hasta en un 30 %

• Lesiones de órganos sólidos abdominales

 FRACTURAS
ESTERNÓN

Infrecuente: 5-8% en TT cerrado

Altísima energía
Trauma frontal directo por:
–Desaceleración: volante,
Sospeche lesiones graves:
–Desgarro aorta torácica
–Rotura traqueo-bronquial
–Rotura diafragmática
–Tórax inestable
–Trauma cardíaco
Mortalidad
25-45 %
Contusión pulmonar
Contusión /taponamiento cardíacos
FRACTURA DEL ESTERNÓN
CON DESPLAZAMIENTO
POSTERIOR
Tórax Inestable – Tórax Fláccido – Tórax Batiente
(fracturas de 3 o más costillas en 2 ó más segmentos).
TÓRAX BATIENTE

Diagnóstico

 Respiración paradójica.
 Dolor.
 Crepitación en áreas fracturadas.
 Datos ciínicos de otras lesiones.
RESPIRACIÓN PARADÓJICA

Volet
Costal
 TÓRAX INESTABLE – TÓRAX FLÁCCIDO – TÓRAX BATIENTE

(FRACTURAS DE 3 O MÁS COSTILLAS EN 2 O MÁS SEGMENTOS)

 TÓRAX INESTABLE
MANEJO

 Vía aérea. Control columna cervical.

 Ventilación Mecánica. (férula neumática).
 Circulación. Control hemorragia.
─ Asegurar Expansión pulmonar y oxigenación.
─ Administrar líquidos con precaución.
─ Analgesia.
 Gravedad Tratamiento

Leve : cortocircuito 15%

PCO2 Control del dolor,
bloqueo nervioso
intercostal.
Normal.
Férula Neumática interna
Moderado: Tórax por 24 — 48 horas con o sin
inestable + CPAP.
intervención
Quirúrgica. Férula Neumática Interna +
CPAP
Severo: Hasta que función
Cortocircuito pulmonar mejore.
elevado, Taquipnea,
Capacidad vital baja. Reparación quirúrgica del
tórax
Extremo: Masiva inestable Inmediata.
disrupción de pared
torácica, Enf, Pul,
subyacente. Con
Indicación para operar por
lesión a otros órganos
HEMOTÓRAX DERECHO
 24/03/2017
HEMONEUMOtórax
 HEMOTÓRAX

M asivo
 M ás de 1500 ml de sangre en cavidad o más de 200ml/hora
 Lesión de vasos i mportantes
 Di agnóstico : hi povolemia , shock , ausencia de rui dos respiratorios ,
mati dez.
 Tratamiento :estabilización hemodinámica, cri staloides, sangre,
i nserción tubo torácico, tracotomia de urgencia
HEMOTÓRAX, CONTUSIÓN PULMONAR MASIVA
HEMATOMA PULMONAR
COLAPSO PULMONAR
SITIOS PARA LA INSERCIÓN DE TUBO TORÁXICO
TÉCNICA PARA INSERCIÓN TUBO
TORÁXICO
Inserción del tubo

Colocación final del tubo.

 CRITERIOS PARA RETIRO
DEL TUBO

Ventilación adecuada, sin dificultad respiratoria, sin datos de sepsis, fiebre,

empiema. Pleuras adosadas, (que no exista fuga de aire), que la
producción por el tubo sea menor de 150 cc / 24 horas, y seroso o sero
hemático claro.

Radiológicos: expansión pulmonar completa, sin datos de colección, (empiema,

hemotórax coagulado) ángulos costo frénicos limpios.
Cronológicos: retirarlo después del 4to.-5to. Día?.
 Contusión pulmonar

Son lesiones originadas por desaceleración o por ondas de choque

de alta energía :

Se produce edema intersticial y hemorragia alveolar en los sitios

lesionados. Estas lesiones, a diferencia de las del ARDS, se producen
en las primeras horas de ocurrido el accidente, tienden a ser
localizadas y progresan durante el segundo, hasta el tercer día y
luego van a la resolución hasta el 5to. - 6to. día como máximo.
 Contusión pulmonar

Síntomas y signos
Puede haber Equimosis y abrasiones en la piel Fracturas
costales únicas, múltiples o sin ellas.
Expectoración Hemoptoica, Insuficiencia respiratoria en
diferentes grados.

Diagnóstico
Antecedente traumático, Radiografía tórax revela:
Opacificación localizadas a un segmento o a un lóbulo.
Fracturas costales o no., La relación Pa 02/Fi 02 es menor de
300.

Tratamiento
Los pacientes con Contusión Severa deben ingresar a UCI. Si
hay Neumotórax, Hemotórax o tórax inestable debe ser
tratado de acuerdo a los lineamientos anteriores.
 Contusión pulmonar

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:

Presencia de Insuficiencia respiratoria,
PO2 menor de 60, Pa 02/Fi 02 es menor de 200
Se recomienda Restricción de líquidos a 50 ml
por hora. Diuréticos, plasma y albúmina:
manejar equilibradamente para que la
presión Oncótica sea normal.
Antibióticos. Uso de Corticosteroides:
Controversial, indicado en inhalación de
humo tóxico, aspiración gástrica,
insuficiencia pulmonar severa y progresiva,
embolia grasa.
Cirugía de resección: Si se desarrollan
complicaciones como absceso pulmonar
que no responde a la broncoscopía
aspirativa.
CONTUSIÓN
PULMONAR
Ruptura Diafragmática
REPARACIÓN DEL
DIAFRAGMA
(FRENORRÁFIA)
 INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
TRAUMA DE TÓRAX

 Frecuencia respiratoria...............................>35x min

 PaCO2...................................................... >50 mmHg
 CV................................................<10-15 ml/ Kg
 Aa............................................................. >350mmHg
 Shunt..................................................................>15%
 Vd/Vt………………………………………………. >0.6
 Compliance estática.............................<30ml/cm H2O
Diagnóstico radiológico Diagnóstico radiológico
Tamaño del neumotórax Tamaño del neumotórax

Teniendo en cuanta el principio Existe un método reportado en 1982 , es el MÉTODO

de que el volumen del pulmón DE BERNAD
y el hemitórax son Aproximadamente • Dado que el volumen del neumotórax es definido
proporcionales al cubo de sus diámetros como la porción potencial de volumen pulmonar
el tamaño del neumotórax que se encuentra ocupado por aire en el espacio
Puede ser calculado a partir de la pleural ya que el volumen potencial Pulmonar es
relación del diámetro del pulmón igual a la totalidad del volumen hemitorácico
elevado al cubo sobre el diámetro del
Hemitórax elevado al cubo , expresado
como porcentaje.

Diagnóstico radiológico.
Tamaño del neumotórax Diagnóstico radiológico.
Tamaño del neumotórax
El calculo en base a este método es
complejo , por lo que únicamente se Actualmente la guía de British Thoracic
incluirá la formula ,ya que actualmente el Society divide los neumotórax en pequeños
calculo de neumotórax es con métodos y grandes basada en la distancia de la
mas prácticos superficie de la pleura visceral a la pared
% neumotórax =100 ( 1- TL Vpc/THV) Torácica
Donde : • <2cms corresponde a pequeño
• TLVPC= volumen total pulmonar • >2cms corresponde a un neumotórax grande
parcialmente colapsado por el
neumotórax

• THV=volumen total del hemitórax

El sistema de drenaje es unidireccional mediante un sello de agua,
que contiene un frasco con dos varillas. Una en su extremo distal
Se halla sumergida en 2 o 3 cm bajo solución estéril y por su extremo
superior se encuentra unida mediante una conexión al tubo de drenaje
Pleural
 INDICACIONES PARA CIRUGÍA

 Fuga aérea persistente(»5 días).

 Falta de reexpansión pulmonar.
 Profesiones deriesgo.
 Hemoneumotórax importante.
 Neumotórax Espontáneobilateral simultáneo.
 Neumotórax Espontáneo contralateral.
 Neumotórax a tensión.
 Bullas en radiografía.
 NE recidivante.
 ALTERNATIVA POR VIDEOTORACOSCOPÍA

La tendencia actual sugiere someter a todos los pacientes a una videotoracoscopia

Exploradora . Entre sus múltiples ventajas están un poco dolor postoperatorio ,
un menor tiempo de hospitalización y una rápida reincorporación laboral
 Datos en la radiografía torácica que sugieren
desgarro de la aorta torácica descendente

 Ensanchamiento del mediastino

 Contorno aórtico anormal
 Desplazamiento de tráquea
 Desplazamiento de la sonda nasogástrica
 Imagen apical izquierda
 Engrosamiento de la región paravertebral derecha o izquierda
 Depresión del bronquio principal izquierdo
 Obliteración del espacio aórtico pulmonar
 Hematoma en el hilio pulmonar izquierdo
Gracias