Psicología de la Personalidad

Mariela de Haro

Otto Kernberg
Temas:
Kernberg: teoría de las relaciones objetales, sus fundamentos. La estructuración psíquica procesual
y de sistemas. Los afectos: evolución y papel en la formación del siquismo. Su relación con lo

OM
biológico. La meta psicología. Estructuración del yo y el superyó. Las etapas de desarrollo. Los
criterios clínicos de diferenciación de las estructuras de personalidad Neurosis, Borderline y Psicosis:
prueba de realidad, integración de la identidad y mecanismos de defensa. La entrevista estructural
como instrumento del Psicólogo para la diferenciación diagnóstica. Fases, círculo de síntomas de
anclaje y herramientas técnicas. Particularidades de la estructura borderline y su clínica:
sintomatología, características genético-dinámicas y defensas. Criterios de salud

Bibliografía:

.C
Kernberg, Otto (1988) “La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico”. (Cap.1,2y 3)
Editorial Paidós. Buenos Aires.
DD
Kernberg. Otto (1988) “Trastornos graves de la personalidad”. Cap. 1, 2 y 11. Manual Moderno.
México
LA
FI


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Mariela de Haro

Otto Kernberg
• Nació en Viena, Austria en 1928.
• Junto a su familia emigró a Chile escapando de la Alemania Nazi. Allí logró el título de Médico,
Psiquiatra y Psicoanalista, radicado en EEUU. Hacia 1961 se radicó en los EEUU, donde desplegó
una vasta trayectoria profesional. Participó como docente en instit. universit. y de salud.
• Se dedicó a estudiar y a tratar desórdenes graves de la personalidad, especialmente los fronterizos,
esquizofrénicos y personalidades narcisistas.
• Influencias: Psicología del Yo (Melanie Klein, M. Mahler, Jacobson, Erickson, entre otros).
• Sus elaboraciones se han centrado en la teoría de la internalización de las relaciones objetales
• -Otto Kernberg explica de tres formas distintas cómo se organizan las relaciones objetales y cómo
se estructura el psiquismo. En cada explicación tenemos que saber qué ocurre con los siguientes

OM
componentes: a) Objeto (madre primer objeto de relación), b) Sí mismo (niño, se está formando
su psiquismo), c) Afecto (vivencias positivas y negativas).
1) Sistemas de Identificación: las relaciones objetales en tres procesos, primero pasamos por la
Introyección, después por la Identificación y después por la Identidad del Yo. Se tiene que lograr la
emancipación de los sistemas de identificación. Se tiene que lograr pasar por una introyección,
luego por una identificación y al último llegar a la Identidad del Yo. Se tienen que lograr los tres.
Concluye que el Límite no logra esta emancipación de los sistemas de identificación, tiene su

del Yo.

.C
sistema de identificación no metabolizado. Se queda a mitad de camino, no llega hasta la Identidad

2) Primeras Etapas del Desarrollo del Yo (Habla de cuando prima la escisión y mecanismos de
bajo nivel) y Etapas ulteriores al desarrollo estructural (habla de cuando ya dejó la escisión y
DD
sobreviene la represión y mecanismos de alto nivel). Todos pasamos por la escisión y luego
pasamos por la represión. En un primer momento el recién nacido no tiene Yo, tiene precursores
yoicos. Su mecanismo en esta etapa es la escisión. En el tercer mes de vida la escisión es más
potente, se la utiliza como un mecanismo defensivo, se forma el Yo como estructura psíquica. La
escisión llega a su punto máximo entre el 6 y 8 mes. Hacia el año y medio aprox irá cediendo,
gracias a que las relaciones objetales van prosperando, para dar paso a la represión. El Yo en esta
LA

segunda instancia está más madura, fuerte. Ya puede reprimir las vivencias negativas al
Inconciente dinámico. Surge la culpa. Surgen las otras estructuras psíquicas Ello, Superyo (trabaja
con el Yo a través de la culpa). Se van a formar las cuatro imágenes. El sí mismo, objeto y matiz
afectivo.
3) Cinco Etapas que explican cómo se va estructurando el psiquismo a lo largo de la vida. Explica
también cómo en un primer momento estamos escindidos y en un segundo momento llegamos a la
FI

represión. Lo explica a través de cinco etapas, son evolutivas. 1) Autismo normal o período
indiferenciado primario, 2) Simbiosis normal o período de representaciones primarias
indiferenciadas sí mismo – objeto, 3) Diferenciación entre las representaciones del sí mismo y las
representaciones objetales, 4) Integración de las representaciones del sí mismo y las
representaciones objetales y desarrollos de estructuras intrapsíquicas superiores derivadas de


relaciones objetales, 5) Consolidación de integración del Yo y Superyo

“La Teoría de las Relaciones Objetales y el Psicoanálisis Clínico”

Otto Kernberg (1988)
Capítulo I: Derivados estructurales de las relaciones objetales
El autor comienza con la observación de ciertas operaciones defensivas (ni negación ni
aislamiento) en pacientes que padecen desórdenes caracterológicos graves y los llamados estados
“fronterizos”.
Tres signos clínicos de los PF: Impulsividad selectiva (1): falta de control de impulsos que se
manifiestan de manera selectiva. Algunos pacientes pueden ejercer un eficaz control de los impulsos
en todas las aéreas excepto en una; y en ésta área, más que falta de control, hay una activación de
manifestaciones contradictorias tan acentuadas que podría pensar que la vida psíquica del paciente

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se halla departamentalizada (2) (remite a la escisión respecto a los estados yoicos y su alternancia)
Se expresaban en estos pacientes facetos complementarios de un conflicto, con exoactuacion (3)
(acting out) de un impulso en unas ocasiones y en otras las defensas caracterológicas específicas
contra ese impulso. Por ejemplo, un paciente parecía algunas veces estar mintiendo
“impulsivamente”, mientras otras veces daba la impresión de sentirse culpable o avergonzado de sus
mentiras.
El autor se inclina a pensar que esta activación de estados yoicos podía tratarse de una
organización defensiva específica característica de los pacientes fronterizos.
Toma los aportes:

OM
• de Freud acerca de la disociación del yo con fines de defensa
• el análisis de la escisión realizado por Fairnbairn, quien la considera una operación defensiva
fundamental de personalidades esquizoides.
Escisión
Freud considera la escisión del yo:

•
•
.C
Un fenómeno general en las psicosis y otros estados psicopatológicos.
La define como la coexistencia de dos disposiciones contradictorias del todo
conscientes, que no se influyen recíprocamente.
DD
Luego Kernberg observó:

• estos estados escindidos del yo, recíprocamente inaceptables representaban una específica
disposición transferencial del paciente.
• planteó la diferencia entre una organización típicamente neurótica de la personalidad y uno
fronterizo:
LA

En pacientes neuróticos el desarrollo de las relaciones objetales internalizadas en la

transferencia tiene lugar gradualmente, a media que se desarrolla la regresión y que la
autonomía secundaria de la estructura caracterológica se diluye en pautas transferenciales
actualizadas.
En Pacientes fronterizos (PF) las relaciones objetales tempranas y conflictivas son
FI

prematuramente movilizadas en la transferencia en relación con estados yoicos

recíprocamente escindidos. Las caóticas manifestaciones transferenciales de estos podrían
verse como la activación oscilante de estos estados yoicos que representarían relaciones
objetales internalizadas “no metabolizadas” (fijación patológica).


Ejemplo de escisión del yo: Un paciente hombre de 40 años fue enviado a K con el diagnostico de
una estructura caracterológica paranoide de tipo fronterizo. En la tercera entrevista lo acusa
violentamente de haberlo visto en la calle y no haberlo saludado. En las sesiones anteriores habían
estado hablando del temor de su paciente de que la gente pudiera pensar que es homosexual y que
una mujer con la que fracasó en el coito podría vengarse extendiendo ese rumor. El paciente lo acusa
a K porque sentía que fuera del consultorio éste podría sentir desdén y repugnancia por personas
como él. Luego se puso en evidencia que la intensidad del enojo tenía que ver con la rabia impotente
que le provocaba el sentir que K estaba volviéndose muy importante para él. De pronto el paciente
cambió su actitud, se disculpó por su conducta hostil y expresó su gratitud a K de haber sido paciente
y seguir atendiéndolo. Unas pocas semanas después volvió a los sentimientos que provocaron su
primer arranque de ira: expreso nuevamente el odio.
Conclusiones: En los períodos en los que manifestaba amor era totalmente imposible que pudiera
reconocer cualquier sentimiento negativo, no obstante, conservaba nítidos recuerdos de aquellos
días con sentimientos opuestos. Pero ese recuerdo estaba desprovisto de realidad emocional. Tal
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como si existieran dos personalidades separadas en cuanto a sus emociones, pero no en la

memoria, y alternándose en su experiencia consciente
Así K comprueba que no se manifiesta una simple falta de control de impulsos como expresión de
debilidad yoica, sino una alternancia específica y bien estructurada entre estados afecticos
opuestos y totalmente irreconocibles.
Para Kernberg la escisión es:
1. deficiencia del yo
2. una operación defensiva activa y muy poderosa, que protege al paciente contrala
angustia: consiste precisamente en mantener separados tempranos estados afectivos

OM
contradictorios inseparablemente ligados con sus correspondientes relaciones objetales
internalizadas.
Las escisiones del yo constituyen el mecanismo de defensa contra tempranas relaciones
objetales patológicas, no metabolizadas. Asimismo, la permanencia de estas relaciones
objetales internalizadas en estado “no metabolizado”, en el aparato psíquico podría ser
consecuencia de las operaciones de escisión.

.C
K parte de su hipótesis: los estados yoicos no metabolizados, con un componente formado por la
imagen propia y otro formado por una imagen objetal, ligados ambos por un afecto temprano, eran
remanentes (algo que queda) de introyecciones tempranas normales, patológicamente fijados.
DD
Así, K describe un modelo que vincula los mecanismos de internalización de relaciones objetales,
por una parte, y por la otra las vicisitudes de los derivados de los impulsos instintivos y formación del
yo:
1. Las introyecciones, identificaciones y la identidad del yo son tres niveles del proceso de
internalización de las relaciones objetales que están abarcados por la denominación global
LA

de: sistemas de identificación.

Todos estos procesos de internalización producen precipitados psíquicos que recibirán la
misma denominación que su mecanismo. Así, introyección refiere a un proceso del aparato
psíquico y a la vez a la estructura resultante del proceso.
2. Los procesos de internalización constan de tres componentes básicos (atraviesan todas las
FI

etapas): Imágenes objetales o representaciones objetales; imágenes del sí mismo;

derivaciones instintivas a determinados estados afectivos.
3. La organización de los sistemas de identificación se inicia en un nivel básico de
funcionamiento yoico, donde la escisión es el mecanismo esencial de la organización
defensiva del yo. Se alcanza luego un segundo nivel más avanzado de la organización


defensiva del yo, cuyo mecanismo principal es la represión.

4. El grado de integración y desarrollo yoico y superyoico depende de la medida en que la
represión y sus mecanismos afines hayan llegado a reemplazar la escisión y sus mecanismos
afines.
Influencias de K:

• Melanie Klein: también desarrollo el concepto de escisión, pero lo vincula específicamente

con la posición esquizo-paranoide; el nivel más primitivo de desarrollo yoico que precede al
nivel superior de integración del yo de la posición depresiva.
K critica de Klein que su terminología que adolece de falta de precisión.
• Segal: destacó las funciones normales de la disociación como precoz mecanismo yoico,
contraponiéndola con el desarrollo patológico caracterizado por la disociación excesiva.
• Fairnbairm sugiere reemplazar la psicología de los instintos por una nueva ps de las
estructuras dinámicas del yo.
4

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• Hartmann: las estructuras autónomas primarias del yo y su relación con las estructuras
generadas por el conflicto y autonomía yoica, fueron un instrumento indispensable para
indagar el origen y desarrollo de las estructuras de defensa.
Su concepto del Self o sí mismo como organización de las autorrepresentaciones que da lugar
a una estructura fundamental dentro del yo, esclareció el problema de la relación entre sí
mismo y yo.
• Jacobson y Erikson: sus aportes al estudio de las relaciones objetales tempranas y sus
efectos sobre la organización, integración y desarrollo de las estructuras yoicas, establecieron
un útil nexo entre el enfoque metapsicológico y el abordaje estructural del aparo psíquico, por
una parte; y por otra el estudio clínicas de las vicisitudes de las relaciones objetales.

OM
Conceptos: Sistema de Identificación (como se internalizan las RO)
Conceptos fundamentales de k: diferenciación e integración
Introyección

• Las introyecciones son estructuras psíquicas independientes

• originadas fundamentalmente en funciones autónomas primarias (memoria y percepción) a

.C
medida que se vinculan con relaciones objetales tempranas.
• Es el nivel básico más temprano y primitivo de los procesos de internalización.
• Es la reproducción y fijación de una interacción con el medio, a través de una conjunción
DD
organizada de huellas mnémicas en la que participan por lo menos 3 componentes:
a. La imagen de un objeto
b. la imagen de sí mismo en interacción con objeto
c. matiz afectivo de la imagen objetal y de la imagen del sí mismo bajo la influencia del
representante instintivo actuante en el momento de la interacción.
• Este proceso constituye un mecanismo de crecimiento del aparato psíquico que el yo
LA

utiliza, también con fines defensivos.

• Vincula la percepción ‘’externa’’ con la percepción de primitivos estados afectivos que
representan derivados instintivos.
• En las primeras introyecciones no existe una diferenciación entre imagen objetal e
imagen de sí mismo, esta se logra en una etapa ulterior
FI

• El matiz afectivo es un aspecto esencial de la introyección y representa su valencia activa

que determina la fusión y organización de introyecciones de valencia similar.
Las introyecciones que tienen lugar bajo la valencia positiva de gratificación del impulso
libidinal como es en el caso de contacto amoroso entre madre y bebé, tienden a fusionarse y
reorganizarse formando el denominado “objeto interno bueno”.


Las que tienen lugar bajo la valencia negativa de derivados de instintos agresivos tienden a
fusionarse con introyecciones de similar valencia negativa y forman los “objetos internos
malos”.
En el proceso de fusión de introyecciones de la misma valencia, tienden a fusionarse los
componentes homólogos: la autoimagen con otras autoimágenes, la imagen objetal con otras
imágenes objetales. En la introyección no hay diferenciación entre el sí mismo y el objeto, por lo que
luego, por medio de esta fusión van conformándose autoimágenes e imágenes obj más elaboradas
que contribuye a la diferenciación entre sí mismo y el objeto y a la definición de los límites yoicos.
Esto a su vez perfecciona la organización e integración de percepción y memoria: por consiguiente,
las introyecciones ulteriores contienen una información cada vez más completa sobre el
objeto y del sí mismo en el momento de cada interacción.
Identificación:

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• Es una forma superior de introyección

• Tiene lugar recién cuando las capacidades perceptiva y cognitiva del niño se han
incrementado lo suficiente como para permitirse reconocer los roles en la interacción
interpersonal.
El rol significa la presencia de una función socialmente reconocida que está siendo llevada
a cabo por el objeto o ambos participantes de la interacción. Por ejemplo, rol de madre con
los cuidados del niño.
• El componente afectivo de la de la identificación tiene carácter más elaborado y
modificado que en la introyección, (no abrumador) debido a los efectos moderadores de
diversos aparatos yoicos en desarrollo y a la disminución de los mecanismos disociativos.

OM
• Las conjunciones de huellas mnésicas implícitas en la identificación comprende:
a. Imagen de un objeto que ha adoptado un rol en su interacción con el sí mismo.
b. La imagen de sí mismo, más diferenciada del objeto que en el caso de la introyección y
posiblemente actuando un rol complementario.
c. El matiz afectivo de la interacción con una cualidad más diferenciada y menos intensa que
en la introyección.
• La identificación es un mecanismo de crecimiento del AP, que puede ser utilizado con fines

.C
defensivos y tiende a fusionarse del mismo modo que las introyecciones. Éstas últimas son
el núcleo de identificaciones afines o semejantes.
Las identificaciones se inician en los últimos meses del primer año de vida, pero recién en el
DD
segundo año alcanzan su pleno desarrollo. Las conductas del niño que imita la conducta materna
constituyen la matriz de las identificaciones.
La identificación supone una diferenciación de la imagen de sí mismo y del objeto. Neutraliza la
agresión.
Identidad del yo:
LA

• Representa el más alto nivel de organización de los procesos de internalización, del

mundo de las relaciones objetales en su sentido más amplio, y también del sí mismo.
• Es una estructura característica del yo (distinto a las introyecciones e identificaciones que
son estructuras del aparato psíquico en general), un producto fundamental de su función
FI

sintética.
• Refiere a la organización general de las identificaciones e introyecciones, bajo el
principio orientador de la función sintética del yo. Ésta organización implica:
a. Consolidación de las estructuras yoicas, relacionada con un sentido de continuidad del sí
mismo (siendo el sí mismo la organización de autoimágenes que formaban parte de


introyecciones e identificaciones), la percepción por parte del niño del funcionamiento en

todas las áreas de su vida y su creciente dominio de tareas de adaptación básica contribuyen
a esta consolidación.
b. Una coherente concepción global del “mundo de los objetos “resultante de la organización de
imágenes objetales que formaban parte de las introyecciones e identificaciones y un sentido
de coherencia en las propias interacciones interpersonales; la coherencia de los patrones de
conducta.
c. Reconocimiento de esta coherencia en las interacciones como característica del individuo por
parte de su ambiente interpersonal y, a su vez, la percepción por parte del individuo de ese
reconocimiento que le otorga el ambiente (‘’confirmación’’).
La identidad del Yo implica 3 aspectos importantes:

• Integración general de la identidad del yo: surge de identidades yoicas parciales que se
concretan por una síntesis de estas en una armoniosa estructura global.
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• Despersonificación: mientras las relaciones objetales son continuamente internalizadas al

mismo tiempo esas relaciones internalizadas van siendo también despersonificadas e
integradas en niveles superiores de estructuras yoicas y superyoicas, tales como el ideal del
yo, constelaciones caracterológicas y funciones autónomas del yo.
• Individuación: reemplazo de identificaciones indistintas por identificaciones parciales
sublimadas bajo la influencia de una identidad del yo bien integrada.
Simultáneamente a los procesos de internalización y despersonificación, las relaciones objetales
internalizadas se organizan formando imágenes objetales perdurables que llegan a representar
internamente el mundo externo. Este fenómeno es lo que Sandler y Rosenblatt llamaron el “mundo
de las representaciones”.

OM
Sin embargo, este mundo interno de representaciones objetales nunca reproduce el mundo real de
personas reales con quienes el individuo se relaciona; es una aproximación que recibe fuertes
influencias de las más precoces imágenes objetales presentes en las introyecciones e
identificaciones.
En el resultado normal de la formación de la identidad es que las primitivas identificaciones son

.C
reemplazadas poco a poco por identificaciones sublimadas, parciales y selectivas, en las cuales se
internalizan sólo aquellos aspectos de las relaciones objetales que armonizan con la formación de la
identidad de individuo. (PREG. PARCIAL)
El enriquecimiento de la propia vida personal gracias a la presencia interna de esas identificaciones
DD
parciales y selectivas que representan a personas amadas y admiradas, sin internalizaciones
indiscriminadas, constituye una principal fuente de bienestar emocional. El mundo interno rico ayuda
a sobrellevar y enfrentar una crisis como por ej una enfermedad terminal.
Confirmación intrapsíquica (PREG. PARCIAL): es el proceso continuado mediante el cual se
remodela el mundo de las representaciones objetales bajo la influencia del principio de realidad,
LA

del desarrollo y maduración del yo, a través de ciclos de proyección e introyección. Sin embargo,
nuncase llega a una copia exacta del mundo real.
La persistencia de tempranas introyecciones “no metabolizadas” es producto de una fijación
patológica de tempranas relaciones objetales gravemente alteradas, fijación que está
FI

íntimamente ligada con el desarrollo patológico de la escisión. (ENFERMEDAD - PF)

A la vez, la escisión obstaculiza la integración de imágenes del sí mismo y de los objetos y, en gral,
la despersonificación de las relaciones objetales internalizadas. Así, llegan a la superficie primitivas
imágenes objetales no integradas, pero aun así nunca encontramos objetos internos “flotantes” sino


estructuras yoicas específicas en las cuales aquellos se han cristalizado.

Las primeras etapas del desarrollo del Yo
Predomina la escisión como mecanismo de defensa.
El autor se sostiene que los afectos tempranos tienen gran intensidad y carácter abrumador, así
como un efecto irradiante sobre todos los restantes elementos perceptibles de la introyección.
(1MER MES)
La cualidad dominante de los primitivos estados afectivos determinará la valencia de la
introyección y el tipo de fusión y organización en las que aquella habrá de intervenir. Se mantiene
una separación drástica entre las introyecciones de valencia + y las de valencia -.
En un primer momento, la separación solo se debe a que el Yo es incapaz de integrar introyecciones
con valencias que no sean similares; más tarde la separación aparece como respuesta ante la
ansiedad, debido al uso activo que, con fines de defensa, hace el yo de esa separación. Este es el
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origen de la escisión como mecanismo de defensa (3ER MES).

La introyección es un precipitante alrededor del cual se consolidan Núcleos Yoicos (PREG.
PARCIAL son base para la constitución del psiquismo): constituidos por las fusiones de
introyecciones positivas similares que desempeñan la esencial función de dirigir:

• la organización de la percepción, de la memoria

• e, indirectamente, de otras funciones yoicas autónomas según Murphy, como son las
siguientes: nivel general de la actividad psicomotriz ( niño puede pararse por sí mismo),
control de las dilaciones (refiere a sus movimientos, ante una demanda hay una solución
externa), orientación y planeamiento de actividades (el niño puede prestarse a juegos),

OM
flexibilidad del desplazamiento de la atención, diferenciación de todo tipo de estímulos (
gracias al afecto de displacer y placer, quedan registrados imágenes placenteras y
displacenteras), integración de experiencia y actividad (destreza).
¿En qué momento comienza la existencia del yo?

• Las funciones yoicas existen desde el comienzo de la vida.

• El Yo como estructura psíquica diferenciada en el sentido freudiano, aparece en el momento

•
.C
en que las introyecciones son utilizadas con fines defensivos, como parte de 1 temprana
organización defensiva contra la ansiedad abrumadora.
Podríamos describir una etapa: de “precursores del yo”, durante la cual las introyecciones
DD
se han desarrollado y organizado lo suficiente como para permitir el funcionamiento de las
defensas.
• Aquello que originalmente era una falta de capacidad de integración frente a la
ansiedad, es poco a poco usado con fines defensivos por el yo incipiente y mantiene
la escisión entre introyecciones de diferentes valencias. Esta operación tiende a impedir
que la ansiedad surgida en las introyecciones – se generalice en todo el yo, y a
LA

salvaguardarla integración de las introyecciones + en un primitivo núcleo yoico.

El primer estadio Yoico: es aquel donde los objetos internos buenos (primitivas introyecciones +
con autoimágenes e imágenes objetales casi indiferenciadas y fusionadas) y los objetos externos
buenos (aspectos reales de los objetos externos que son en realidad “objetos parciales”) constituyen
la primera organización defensiva del yo, mientras todas las introyecciones negativas son
FI

expulsadas y vividas como el no-yo. Se podría decir también que con ese acto de expulsión se
establecer el ‘’yo’’.
Durante este periodo inicial del yo, cuando comienzan las escisiones activas, el yo presenta
únicamente introyecciones positivas fusionadas y primitivos objetos parciales positivos. No existe


aún un límite yoico que separe los objetos parciales externos positivos de sus representaciones
mentales. Las introyecciones negativas son expulsadas, al tiempo que la escisión activa mantiene al
yo de placer purificado separado del ‘’no-yo ‘’.
Más tarde (6TO MES): con la maduración de la percepción, control de la movilidad y la organización
de la memoria, se acentúa la diferenciación entre los obj externos y el mundo psíquico interno, dando
lugar a la situación tripartita:
1. El yo se organiza alrededor de las introyecciones + (objetos internos buenos)
2. Un aspecto positivo, libidinalmente catectizado, de la realidad es reconocido como la
‘’realidad externa’’ en íntima relación con el yo, estableciéndose la interacción en la que se
diferencian las imágenes de sí mismo y de los objetos.
3. Una entidad de ‘’objetos externos malos’’ que representan los objetos externos frustrantes
en la realidad y las primitivas introyecciones (–) proyectadas, completa el cuadro.

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Esa separación activa por parte del yo, de las introyecciones positivas y negativas, que refleja
una total división del yo y, en consecuencia, de la realidad externa también, es en esencia el
mecanismo de defensa de la escisión.
En esta etapa ya hay mayor reconocimiento de la realidad por parte del yo, tanto en lo que atañe
a la diferenciación entre objetos parciales externos buenos y representaciones objetales buenas,
como a la creciente separación dentro del yo de las imágenes objetales y las autoimágenes.
Empiezan a definirse los límites yoicos y comienza la prueba de realidad.
La escisión llega a su punto máximo permitiendo la proyección total de las introyecciones
negativas (objetos internos malos) en el afuera.

OM
La escisión como proceso de defensa activo solo puede existir cuando las introyecciones han
alcanzado su pleno desarrollo. Los procesos de escisión comienzan entre el 3RO y 4TO mes de
vida y llegan al punto máximo entre los 6TO mes y el AÑO. Poco a poco desaparecen en el curso
del 2DO año.
En resumen:

.C
• La maduración y desarrollo de las funciones yoicas primarias dan lugar a
introyecciones que se convierten en el principal agente organizador de lo que habrá de
ser el yo como estructura integrada.
• Una vez que las introyecciones han alcanzado cierto desarrollo como estructuras
DD
psíquicas, llega un momento en que son disociadas con fines defensivos. Es ahora
cuando comienza la existencia del yo como función centralizadora y sintética (en el
sentido de la finalidad organizativa general), y como estructura organizativa definitiva.
• Así, las introyecciones son esenciales, son la ‘’llave’’ para poner al yo en condiciones
de funcionar.
LA

• El ulterior desarrollo de las funciones yoicas contribuye al desarrollo de los sistemas de

identificación. Y en última instancia estos determinan la identidad del yo, máximo nivel de
las funciones sintéticas del yo.
El mecanismo de escisión es:
FI

• Consecuencia de lo que primitivamente fue falta fisiológica de capacidad de integración

en el aparato psíquico;
• se convierte luego en operación defensiva esencial del yo temprano, significando la
escisión en ese momento escisión de todo el yo, por entonces deficientemente diferenciado.
• Se transforma más tarde en mecanismo que participa en la organización y patología de


sistemas de identificación
• En estas últimas etapas la escisión ya no interfiere tanto en la integridad del yo; mientras
que la escisión temprana, excesiva y patológica amenaza la integridad del yo y la futura
capacidad de desarrollo del yo en su totalidad. La escisión patológica excesiva obstaculiza la
integración de los afectos y también la integración del sí mismo y el desarrollo d las
representaciones.
El modelo planteado por K, discrepa de lo postulado por Fairbairn y Klein:

• Ellos consideran que el yo existe desde el nacimiento. Como mencionamos antes, no

consideramos la introyección como derivada de fantasías de incorporación oral, sino de las
funciones autónomas primarias de percepción y memoria.
• Así también, discrepa el modelo respecto a Klein respecto al supuesto de que la realidad
interna puede ser diferenciada de la realidad externa desde el comienzo de la vida.
• K si coincide con Klein en que la tendencia a la integración y la síntesis, la instalación de
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defensas contra ansiedad; desarrollo de procesos de introyección y proyección, el desarrollo

de relaciones objetales y mecanismo de escisión son condiciones esenciales para llegar
al pleno funcionamiento del yo.
Etapas ulteriores del desarrollo estructural
Prima la represión como mecanismo de defensa central.
Segundo o tercer año: la maduración de las funciones autónomas, la definición de los límites del yo
y el desarrollo gradual de introyecciones más elaboradas (identificaciones) en el área de las
relaciones objetales positivas son factores que dificultan la escisión puesto que ya no es posible
eliminar la realidad de las introyecciones negativas con la consiguiente “contaminación” de las

OM
positivas, ni evitar que actúen los procesos sintéticos del yo.
Normalmente llega el momento en que los procesos sintéticos integran las introyecciones e
identificaciones + y – dando lugar a una nueva situación:

• Se conectan autoimágenes + de las introyecciones + con las autoimágenes – de las

introyecciones -.

.C
• Se conectan las imágenes objetales + con las imágenes objetales –
• Los afectos – derivados de los impulsos agresivos son unidos con afectos derivados de los
impulsos libidinales, surgiendo lo que M. Klein llamó “posición depresiva”
Aparecen tensiones entre autoimágenes contradictorias y surgen sentimientos de culpa y
DD
preocupación por el reconocimiento de la propia agresión contra el objeto que antes se consideraba
malo y ahora es visto como parte de un ‘’objeto total’’, bueno y malo a la vez.
La culpa, preocupación y el duelo por el objeto bueno, que se vivencia en parte perdido a causa
de la integración y en parte amenazado, son nuevas disposiciones afectivas que en esta etapa se
desarrollan poderosamente en el yo. La fusión de las introyecciones + y – trae aparejada la fusión y
LA

la modificación de sus componentes afectivos. Disminuye el efecto irradiante de los estados

afectivos puramente positivos y puramente negativos, y la mutua compenetración de los
derivados instintivos libidinales y agresivos favorece la ampliación del espectro de las
disposiciones afectivas del yo. Este fenómeno, esencial para el normal crecimiento psíquico, da
lugar a otro desarrollo en la vida intrapsíquica: la imagen de sí mismo ideal, que representa las
FI

tendencias reparatorias y la búsqueda del restablecimiento de una relación positiva ideal entre sujeto
y objeto. El cuadro se completa con la imagen de un objeto ideal que representa el objeto indemne,
amoroso y magnánimo.
La ansiedad: motivo básico para las operaciones defensivas del yo en todos los niveles del


desarrollo.
La culpa: Estado yoico que resulta de la fusión de sistemas de identificación de valencias opuestas,
y de las tensiones entre el sí mismo real y el ideal que se originan en este proceso, se convierte más
tarde en el tema típico de las defensas promovidas por las demandas superyoicas. Es decir, el
superyó utiliza para sus propios fines la capacidad del yo de sentir culpa.
El éxito de las repetidas fusiones de introyecciones + y - en introyecciones e identificaciones depende
de las distintas áreas donde se produzcan. Cuando la fusión es exitosa, abarca el nivel más
primitivo de las introyecciones tempranas, así como el de las más tardías, pero es probable que
recién con los ulteriores sistemas de identificación alcance su definitiva cristalización como nuevo
‘’sistema de cuatro unidades’’ compuesto por objeto, si-mismo, objeto ideal y si-mismo ideal.
De aquí en adelante, los procesos de síntesis experimentan un acelerado desarrollo. Se integran
introyecciones e identificaciones en la identidad del yo, lo cual expande y consolida todas las
estructuras yoicas. Los límites yoicos se hacen más precisos y el yo extiende su control
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centralizante a la percepción y la movilidad. ‘’Bolsas’’ de introyecciones intolerables

marcadamente negativas son disociadas del núcleo yoico y dejan de tener libre acceso a la
percepción y movilidad: a partir de este momento se reprimen las introyecciones negativas. Con
esta consolidación, el yo hace de la represión su la principal defensa, en contraste con la
escisión utilizada en la etapa anterior. (Este paso marca una diferencia fundamental entre el
desarrollo inicialy el ulterior)
Los continuados procesos de introyección y proyección también permiten ahora la internalización de
objetos peligrosos y frustrantes antes temidos; produciéndose la fusión de: imágenes parentales
prohibitivas introyectadas, y objetos ideales generados por sentimientos de culpa. El producto
final de tal fusión es, en parte integrado a yo, y en parte reprimido; y los núcleos restantes de la fusión

OM
de obj ideal con imágenes parentales prohibidas constituyen precursores del Superyó.
Por otra parte, la fusión del sí mismo ideal y los obj ideales conforman el Ideal del yo, que
también es en parte integrado al Yo, y en parte reprimido, sintetizado con otros precursores
superyoicos y junto con los cuales más tarde contribuirá a la definitiva formación del SUPERYO.
A esta altura, con el desarrollo e integración de los sistemas de identificación, se produce un cambio
en las pautas e crecimiento el yo; los derivados instintivos que entran al Aparato psíquico son

.C
parciamente reprimidos antes de llegar a penetrar en el núcleo yoico y se convierten en parte de los
sistemas de identificación rechazados, que constituyen el Inconsciente Dinámico. Por el
contrario, los intensos sentimientos de culpa generados por las tensiones entre el si-mismo y el si-
DD
mismo ideal y por las presiones de la fusión ‘’imagen parental prohibitiva-objeto ideal’’ dentro del yo,
pueden ser proyectados en el afuera y reintroyectados en el superyó.
El siguiente paso es la fusión de los núcleos superyoicos y el desarrollo de un S-yo organizado
que poco a poco se hace más abstracto y “despersonificado”.
Luego se produce la Síntesis de los sistemas de identificación que neutralizan la agresión y
LA

proporciona fuentes de energía que posibilita defensas superiores.

La formación de Syo es un proceso posterior y más complejo que la formación del Yo. La definitiva
integración de sus ppales componentes tiene lugar entre los 4 y 6 años. La despersonificación y la
abstracción del syo se hace cuantitativamente significativa entre los 5 y los 7 años.
FI

Consecuencia de ese modelo de desarrollo estructural:

• la conceptualización de un inconsciente Dinámico como sistema compuesto por sistemas

de introyecciones e identificaciones rechazados. El sector reprimido del ello tendría una
organización interna y estructuras específicas de autoimágenes, imágenes objetales y


componentes instintivos inaceptables.

• La libido y agresión aparecen en el aparato psíquico como parte de las primitivas
introyecciones y están así íntimamente vinculadas con las relaciones objetales en el contexto
de las tempranas estructuras yoicas.
La Escisión y la Represión como mecanismos centrales
La escisión:

• Es un mecanismo característico de las primeras etapas del desarrollo yoico.

• Está reforzada por la proyección, la negación y otras típicas defensas primitivas.
• Surge como resultado de la normal falta de integración de las primeras introyecciones
y es empleada con fines defensivos para proteger las introyecciones positivas,
favoreciendo así indirectamente el crecimiento yoico.
• Consiste en disociar o mantener separados activamente a los sistemas de identificación
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de valencias opuestas (conflictivos), independientemente del acceso a la conciencia o del

control perceptual o de la movilidad.
• En el proceso de escisión, el yo se protege de la ansiedad vinculada con tempranos
conflictos intrapsíquicos (representados por conflictos entre introyecciones de valencias
contrarias) por medio de una polarización regresiva.
• Es un mecanismo típico del yo primitivo; en casos patológicos puede persistir aun con
un yo más organizado, afectando característicamente al si-mismo y a la identidad del yo en
gral.
• La principal intervención del mecanismo de escisión tiene lugar antes de que el sí-mismo
se diferencia dentro del yo, de manera que lo escindido es el Yo. Más tarde, consolidado el

OM
sí mismo como estructura definitiva (subestructura de la identidad del yo), lo
característicamente disociado mediante el uso excesivo de este mecanismo (ej desordenes
caracterológicos graves), ya no es el yo sino el sí-mismo.
• Cuando predomina, el yo se protege contra la ansiedad mediante una polarización
defensiva, que necesariamente se consigue en detrimento de las funciones sintéticas del yo
y de la prueba de realidad.
• En casos patológicos, donde hay excesiva escisión, la consecuencia es que la

•
.C
neutralización (combinación de afectos libidinales y agresivos) no es posible o resulta
insuficiente, privando a aparato psíquico de la energía para el crecimiento yoico.
Es causa fundamental de la debilidad del yo. Un yo débil retrocede con facilidad a la
DD
escisión formándose un círculo vicioso en que se produce un reforzamiento entre
debilidad yoica y la escisión.
Represión:

• Es un importante mecanismo de defensa utilizado por el yo en una etapa más avanzada

de su desarrollo
LA

• Consiste en el rechazo por parte del yo cc, de un impulso, de su representación ideacional

o ambos.
• Está reforzada por mecanismos como el aislamiento, el desplazamiento y otras típicas
operaciones defensivas neuróticas o normales.
• Consolida y protege al núcleo del yo y contribuye a la definición de los límites yoicos.
FI

Una vez establecido el predominio de la represión el yo se protege de la ansiedad vinculada

con conflictos intolerables eliminándonos de la cc.
• Operación defensiva mucho más eficaz, pero requiere fuertes contracatexias ya que,
contrariamente a la escisión, se caracteriza por el bloqueo de la descarga.
• La fusión normal de las introyecciones + y -, en el momento que aparece la represión trae


aparejada la fusión de sus componentes afectivos. Y en este momento tiene lugar la

neutralización, donde se combinan los afectos libidinales y agresivos. La síntesis de los
sistemas de identificación neutraliza la agresión y posiblemente proporciona la más
importante de las fuentes de energía que hace posible el establecimiento de
mecanismos represivos superiores y el desarrollo de la autonomía secundaria en
general.
Algunas aplicaciones clínicas de este modelo
K sostiene que una manifestación de la escisión:

• es el fenómeno que se produce en ciertos desórdenes caracterológicos graves

• consiste en la aparición alternada de aspectos complementarios de un conflicto; por ejemplo,
la exoactuación de un impulso en ciertos momentos, y en otros las formaciones defensivas
dirigidas contra ese impulso.
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El paciente:

• puede ser cc de la grave contradicción de su conducta,

• pero alterna entre tendencias opuestas,
• con una débil negación de esa contradicción y con lo que parece una falta de preocupación
al respecto.
• Aspecto técnico para producir cambios ulteriores: abordar en primer lugar la escisión como
operación defensiva primaria.
Este “conflicto” no es Icc en sentido estricto, y mientras sea posible mantener la rígida barrera
entre los estados yoicos contradictorios, el paciente está libre de ansiedad. Solo cuando

OM
intenta conectar los núcleos yoicos conflictivos, hasta entonces independientemente
expresados, surge la ansiedad, se activan operaciones defensivas y pueden aparecer
modificaciones en los conflictos intrapsíquicos.
Ejemplo: Una paciente presentaba episodios de promiscuidad sexual que contrastaban con su
acostumbrada vida sexual y social rígida, inhibida y puritana. No mostraba falta de control de
impulsos en los demás sectores de su personalidad.

.C
La estrategia terapéutica centrada en la interpretación sistemática de la drástica escisión entre
episodios de promiscuidad sexual y su personalidad habitual resultó ser un medio eficaz para
superar su aparente falta de control. La interpretación sistemática de los esfuerzos del paciente
por mantener la separación de su experiencia puede producir sentimientos de culpa y ansiedad más
DD
profundos, movilizando entonces el conflicto específicamente en la transferencia.
Las observaciones y formulaciones de K son resultado de un estudio clínico de los llamados
desórdenes de la personalidad de tipo fronterizo. Él propone denominar a esta patología como
organización de la personalidad de tipo fronterizo y no “estados fronterizos” porque estos
pacientes no solo presentan estados transicionales entre neurosis y psicosis, sino una forma
LA

patológica de estructura yoica específica y llamativamente estable.

Características de la organización de la personalidad de tipo fronterizo:

• Una de las ppales de la estructura yoica es el predominio de escisión y de las operaciones

defensivas afines con el concomitante fracaso de los procesos normales de desarrollo e
FI

integración de los sistemas e identificación.

• Esa patológica deficiencia del desarrollo yoico inicial puede ser causada por un defecto o
un retado constitucionales en el desarrollo de las funciones autónomas primarias que
subyacen al funcionamiento de los procesos de introyección e identificación.


• la intolerancia a la ansiedad: de origen constitucional, que dificulta la fase de síntesis de las

introyecciones de distinta valencia.
• La causa de fracaso más importante en la patología es el predominio cualitativo de
introyecciones negativas.
• El exceso de introyecciones negativas puede ser el resultado de una intensidad
constitucional de los derivados de instintos agresivos y de graves frustraciones tempranas.
Es frecuente observar fuertes tendencias agresivas y autoagresivas
• La naturaleza dolorosa de la relación objetal bajo una valencia tan negativa incrementa la
ansiedad y la necesidad de proyectar la agresión, que se concreta en la expulsión de
introyecciones negativas que se convierten entonces en objetos externos malos. Allí se
refuerza la escisión como protección esencial de las introyecciones positivas y como
protección general del yo contra la propagación de la ansiedad.
• La necesidad de preservar los objetos buenos internos y externos lleva a una excesiva
escisión y a una peligrosa “idealización primitiva” (crea imágenes objetales totalmente
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buenas, todopoderosas, irreales y más tarde un ideal del yo hipercatectizado, hipertrofiado y

omnipotente.
• La excesiva proyección de autoimágenes agresivas del objeto contenidas en las
introyecciones negativas perpetua un peligroso mundo de objetos persecutorios.
• crea un universo de extremos poblado de imágenes totalmente buenas y totalmente
malas, es en un principio consecuencia de la escisión excesiva, pero más tarde, a su vez
refuerza la escisión.
• el exceso de escisión interfiere en la consolidación de los límites yoicos e impide la
fusión de introyecciones similares, por lo tanto, el gradual delineamiento del sí mismo y de los
objetos.

OM
• Con limites yoicos precarios, la proyección funciona en un plano primitivo e ineficaz.
• Hay confusión debido a que lo proyectado afuera en parte sigue siendo experimentado
adentro, esto aumenta la necesidad de controlar objetos externos en los cuales se proyectó
la agresión.
• La patología superyoica típica de los PF: la internalización de primitivas imágenes objetales
extremadamente idealizadas da lugar a demandas internalizadas imposibles; las catastróficas

.C
fusiones de estos irreales objetos ideales con otros componentes superyoicos inducen la
formación de núcleos superyoicos sádicos que interfieren con la norma internalización de
prohibiciones y demandas parentales más realistas y con la integración del súper yo
propiamente dicho.
DD
• La labilidad yoica y la escisión determinan una fijación patológica de las organizaciones
límite de la personalidad donde los tempranos derivados instintos como parte de estados
yoicos escindidos permanecen cercano a la cc con el riesgo de afectar los aspectos de la vida
psíquica.
Aspectos cognitivos del PF:
LA

En condiciones normales:

• los sistemas de identificación son precipitados yoicos alrededor de los cuales las funciones
cognitivas y aspectos adaptativos de las funciones defensivas tejen una malla intersticial
secundaria estable, que fortalece toda la estructura yoica, preserva la delimitación de las
FI

tempranas relaciones objetales y contribuye a perfeccionar los límites yoicos. Luego, en un

nivel superior estas estructuras se emancipan formando estructuras independientes.
• La modificación de las tendencias afectivas del yo estimula indirectamente la emancipación
de los procesos del pensamiento, porque el afecto irradiante de los anteriores estados
afectivos ‘’puros’’ induce una regresión hacia el pensamiento del proceso primario, que va


disminuyendo a medida que los afectos se modifican.

• La autonomía secundaria de los procesos de pensamiento presupone la emancipación de
esos procesos de su vinculación con primitivos sistemas de identificación.
En la O de la P de tipo F:

• la emancipación de las funciones cognitivas fracasa (mientras que en condiciones normales

es siempre relativa), los procesos de pensamiento continúan ligados con los sistemas de
identificación no metabolizados; la abstracción y la generalización se ven obstaculizadas y se
mantiene el efecto regresivo de los estados afectivos puros.
• La insuficiente neutralización, resultante de la falta de fusión de las introyecciones + y -, priva
al yo de gran parte de los factores energéticos que permiten el desarrollo de la autonomía
secundaria de los procesos de pensamiento. Inhibe el desarrollo del núcleo yoico debilitando
la represión y mecanismos de defensa superiores.
• Los afectos irrumpen el pensamiento y procesos secundarios, ya que no hay una autonomía
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secundaria justamente.
Capítulo 2: Desarrollo normal y desarrollo patológico
Kernberg busca esclarecer la psicopatología, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes que
tienen una organización de la personalidad de tipo fronterizo y de personalidades narcisistas. Para
esto indagó la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales, para la comprensión del origen y de
las características estructurales de estos pacientes.
Examinó la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales en función de los principios de la
metapsicología psicoanalítica, enfocando las zonas limítrofes o intermediarias que relacionan a
las estructuras intrapsíquicas con estructuras biológicas y con el campo interpersonal y psicosocial.

OM
Kernberg toma la definición de la escuela inglesa (de Melanie Klein y Fairbairn) de la Teoría de
las Relaciones Objetales:

• La teoría de las relaciones objetales refiere a un enfoque restringido dentro de la

metapsicología psicoanalítica, centrado en la constitución de representaciones
intrapsíquicas diádicas o bipolares (imágenes del sí mismo e imágenes objetales)
como reflejos de la primitiva relación madre-hijo y su ulterior desarrollo en relaciones

.C
externas interpersonales y diádicas, triangulares y múltiples.
Esta definición destaca la simultánea constitución: del sí mismo (estructura compuesta por la
integración de múltiples autoimágenes) y de las representaciones objetales (objetos internos
DD
derivados de la integración de múltiples imágenes objetales en representaciones objetales más
abarcativas)
Lo importante es la naturaleza diádica o bipolar de la internalización, dentro de la cual cada
unidad de autoimagen y de imagen objetal se instala en un particular contexto afectivo. Las
unidades SÍ MISMO- OBJETO AFECTO constituyen los determinantes primarios de las
LA

estructuras generales de la mente (ello, yo y superyó).

¿Por qué elige esta definición?

• Se limita a lo específico de la teoría de relaciones objetales e incluye un tipo común de

“unidades de internalización” que permite establecer vínculos recíprocos entre trabajos de
FI

autores de distintas escuelas.

• Permite conciliar conceptualizaciones que se mantenían separadas por falta de
comunicación entre los grupos psicoanalíticos.
• la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales se ocupa en especial del campo


intrapsíquico y de las estructuras intrapsíquicas que representan la relación diádica

primaria que más tarde se extiende en distintas direcciones.
• La teoría de relaciones objetales representa un marco de integración que permite vincular
el abordaje psicosocial de la vida humana con 1) su naturaleza subjetiva vivencial y 2) con
las estructuras intrapsíquicas abarcadas por la metapsicología general.
La teoría de las relaciones objetales – contribuciones/utilidad:

• Nuestra compresión de psicopatologías graves, por ejemplo: estados fronterizos, psicosis.

• Un conocimiento más profundo de la formación del yo y del superyó y sus mutuas
vinculaciones
• Una clarificación de los diversos procesos de internalización
• La indagación psicoanalítica de los procesos de grupos pequeños
• El descubrimiento de un vínculo entre la psicopatología individual y la conducta grupal
patológica
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• Las relaciones objetales internalizadas son el punto donde se encuentra lo instintivo y

el sistema social, contribuyendo al desarrollo de la personalidad del individuo.
Este enfoque aborda determinadas pautas de salud mental y normalidad:

• La profundidad y la estabilidad de las relaciones internas con los otros

• La tolerancia de la ambivalencia respecto de los objetos amados
• La capacidad de tolerar la culpa y la separación y la capacidad de elaboración en las crisis
depresivas
• El grado de integración del concepto del sí-mismo
• El grado de correspondencia entre los patrones de conducta y el concepto de sí-mismo.

OM
Desarrollo normal y patológico de las relaciones objetales internalizadas y sus
derivaciones clínicas
K ilustra la utilidad de la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales para un estudio del desarrollo
y una teoría estructural de la psicopatología. Conceptos fundamentales de k: diferenciación e
integración

.C
Etapas del desarrollo:
1. “Autismo” normal o periodo indiferenciado primario (1° mes de vida)
DD
Etapa inicial del desarrollo que precede a la consolidación de una buena constelación
indiferenciada sí mismo- objeto, que se constituye bajo la influencia de experiencias gratificantes
del lactante en su interacción con la madre
En el curso de este período va constituyéndose gradualmente la normal representación primaria
indiferenciada sí mismo- objeto.
LA

Cualquier detención patológica, fracaso o fijación del desarrollo en este punto se reflejaría en la
falta de desarrollo de la imagen indiferenciada sí mismo-objeto y en la consecuente incapacidad de
establecer una relación simbiótica normal con la madre. PSICOSIS AUTISTA.
2. “Simbiosis” normal o periodo de representaciones primarias indiferenciadas sí-mismo-
objeto (2° mes a 6° - 8° mes)
FI

El comienzo de esta etapa está delimitado por la consolidación de la imagen sí-mismo—objeto

placentera, gratificante o buena.
La “buena” constelación del sí mismo- objeto se convierte en el núcleo del sistema del sí-mismo


en el yo y en el principal agente organizados de las funciones de integración del yo temprano.

En este periodo indicado por Mahler se incluye la fase simbiótica del desarrollo y la subfase de
diferenciación del proceso de separación-individuación. Incluyo esta subfase de diferenciación en
esta segunda etapa porque cuando un trauma o una frustración graves determinan un desarrollo
patológico durante este periodo, la diferenciación entre las representaciones del sí-mismo y del
objeto sigue siendo relativamente incompleta y persiste la tendencia a refusionar las imágenes
“buenas” del sí mismo y del objeto, con fines defensivos. Distinto a las organizaciones defensivas
ulteriores donde funcionan los mecanismos de escisión.
La fijación patológica o la regresión a la segunda etapa del desarrollo de las RO internalizadas
se caracteriza por la falta de definición o perdida de los limites yoicos, típica de LA PSICOSIS
SIMBIÓTICA INFANTIL, ESQUIZOFRENIAS DEL ADULTO, PSICOSIS DEPRESIVAS.
Esta etapa termina cuando las imágenes del sí mismo y las del objeto se han diferenciado de
manera estable a partir del núcleo de la representación conjunta “buena” sí mismo- objeto. La
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representación indiferenciada inicial “buena” sí mismo- objeto se constituye bajo la influencia de

experiencias placenteras y gratificantes vividas por el lactante en su interacción con la madre.
Simultáneamente se forma otra representación primaria indiferenciada de sí mismo- objeto que
integra experiencias frustrantes y dolorosas formando la representación “mala” sí mismo- objeto
centrada en un tono afectivo primitivo y doloroso. Es decir que, las estructuras intrapsíquicas
primarias “buena” y “mala” se organizan separadamente en circunstancias afectivas diferentes,
determinando dos constelaciones independientes de “memorias afectivas”.
Es importante este periodo para la teoría del desarrollo de los instintos, la relación entre el
desarrollo afectivo y el cognitivo y todas las ulteriores etapas del desarrollo:

OM
• Estudios de Kernberg: plantea que existen pruebas que las perturbaciones homeostáticas
que reflejan un desequilibrio fisiológico vinculado con el hambre, sed, aumento de
temperatura, activan el hipotálamo e hipófisis y hacen que estos procesos adquieran
tonos afectivos, doloroso o punitorio, o gratificante y placentero.
1. Las perturbaciones homeostáticas que afectan el cerebro visceral activarían simultáneamente:
1- Una excitación generalizada; 2- Patrones innatos de conducta, tales como el reflejo de
orientaciones y distintas actitudes innatas de apego, como la succión, el llanto; 3-

.C
Experiencias afectivas subjetivas de tipo “gratificante” o placentero, o punitorio y doloroso,
controladas por el hipotálamo y por otros centros de ‘’gratificación’’, que adoptaría la forma
de “recuerdos afectivos’’ primitivos
DD
El afecto primitivo: la más temprana vivencia subjetiva de placer o displacer, constituye el elemento
organizativo básico que reúne en una huella mnémica común que fija esa experiencia, la
primitiva percepción de estados corporales, de conductas innatas activadas y de las
correspondientes respuestas “externas” ambientales mezcladas con aquellas.
Diversas estructuras innatas fisiológicas, de conducta, afectivas y perceptivas son
LA

internalizadas juntamente formando una primaria unidad de estructura intrapsíquica.

La cognición y el afecto son entonces, dos aspectos de una misma experiencia primaria.
Aunque las estructuras neurofisiológicas responsables de la experiencia afectiva y de la capacidad
de almacenamiento (cognitivo) de esta experiencia son diferentes, su integración en la primera
memoria afectiva establece una estructura común (primitiva experiencia de placer o displacer), a
FI

partir de la cual la cognición y el afecto evolucionan en distintas direcciones.

Los afectos van diferenciándose en el contexto del desarrollo de representaciones
indiferenciadas sí mismo- objeto:


• Los primitivos afectos placenteros indiferenciados: evolucionaran hacia un placer más

específico, con saciedad oral, excitación de distintas zonas erógenas, gratificación de la
conducta exploratoria y con primitivas experiencias interpersonales.
• Los primitivos afectos dolorosos: que evolucionan gradualmente hacia la ansiedad, el
miedo y la rabia. En el curso de la cuarta etapa del desarrollo cuando se integran las imágenes
“buenas” y “malas” del sí mismo y objetales, se hace posible una fusión más compleja de
afectos diversos.
Las experiencias que activan la representación gratificante del sí mismo- objeto activan así
mismo la atención y motivan el aprendizaje; tanto la gratificación como un cierto monto de
frustración (que también moviliza la atención y aprendizaje) contribuyen a la diferenciación entre
los componentes del sí mismo y del objeto, en la percepción del lactante de su interacción con la
madre.
Esta diferenciación está respaldada por la maduración de las funciones yoicas de la autonomía

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primaria, como la percepción y la memoria, y por los avances cognitivos que se dan en el contexto
de la relación madre-hijo.
Por el contrario, la exagerada activación de la representación “mala” sí mismo-objeto, bajo la
influencia de la frustración o privación, produce una ansiedad generalizada cuyos efectos
desorganizantes interfieren con la temprana diferenciación de los componentes del sí mismo- objeto.
Más tarde se busca la expulsión de la vivencia “mala” sí mismo- objeto, en tanto que la
representación “buena” se transforma en el núcleo del yo. La expulsión de la representación
mala hacia la “periferia” de la experiencia psíquica origina una concepción motivada del “allá”; pero
a medida que el ambiente externo es explorado y percibido de manera más realista, definiéndose en
el contexto de la diferenciación sí mismo- objeto “bueno” del sí mismo-objeto y, el núcleo “malo” de

OM
la experiencia del sí mismo es imputado a experiencias perturbadoras, sobre los que más tarde
actúan los mecanismos de proyección.
La diferenciación entre los componentes del sí mismo y del objeto a partir de la representación
indiferenciada “buena” sí mismo-objeto comienza en el 3° o 4° mes de vida y se completa
entre el 6° y 9° mes de vida. La secuencia de esa representación “buena” si mismo-objeto constituye
las estructuras intrapsíquicas originalmente cargadas con libido, en tanto que la secuencia de las

.C
“malas” representaciones sí mismo-objeto reciba carga agresiva. Desde el punto de vista clínico, los
estados afectivos y las disposiciones afectivas primitivas actualizan derivados de los instintos
libidinales y agresivos.
DD
3. Diferenciación entre las representaciones del sí mismo y las representaciones
objetales (6°-8° hasta 1 año y 1/2 o 3 años)
Esta etapa empieza al completarse la diferenciación de la representación del sí mismorespecto
de la representación objetal a partir del núcleo formado por la representación conjunta “buena” sí
mismo-objeto, e incluye la posterior diferenciación entre la representación del sí mismo y la objetal
LA

partir del núcleo de la representación conjunta “mala” sí mismo-objeto.

Termina: con la posterior integración de las representaciones “buenas” y “malas” del sí mismo
en un concepto total del sí mismo, y con la integración de las representaciones objetales “buenas”
y “malas” en representaciones objetales “totales”, es decir que se alcanza la constancia objetal.
FI

La diferenciación entre los componentes del sí mismo y los objetales determina, junto con el
desarrollo general de los procesos cognitivos, el establecimiento de límites yoicos estables: no
existe aún un sí mismo integrado, ni una concepción integrada de los otros seres humanos, por lo
que este periodo se caracteriza por “representaciones objetales parciales”.


Los pacientes fronterizos:

• La fijación patológica o la regresión a esta etapa del desarrollo de las relaciones obj
internalizadas determina la organización de la personalidad de tipo fronterizo.
• Buscan separar activamente los estados yoicos de diferente matiz afectivo.
• En estos la escisión o una forma primitiva de discriminación es la principal operación de
defensa tendiente a separar los estados yoicos contradictorios, y se acompañaba de otras
defensas afines como formas primitivas de proyección (sobre todo la id proyectiva),
omnipotencia, negación, formas primitivas de idealización y devaluación.
• los distintos estados yoicos que activamente tienden a separar, representan la activación de
relaciones pasadas (reales o fantaseadas) con personas significativas o una combinación
de esas personas reales o fantaseadas con fantasías tendientes a proteger al individuo contra
los peligros reales o imaginarios inherentes a dichas relaciones.
En el curso de esta etapa, el reconocimiento de la madre marca el comienzo de la delimitación
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entre el sí mismo y el no sí mismo, y entre el sí mismo y los objetos externos. Esta delimitación
permite que se multipliquen las representaciones del sí mismo y de los objetos en el marco de
situaciones afectivas libidinalmente catectizadas, se modifica gradualmente el concepto de sí mismo,
al tiempo que ocurre otro tanto con las representaciones objetales. Esta diferenciación refuerza el
desarrollo de la percepción y de la cognición que a su vez están al servicio de la diferenciación
entre sí mismo y no sí mismo.
1º momento: los limites yoicos son fluctuantes y frágiles y puede producirse una refusión de las
buenas representaciones del sí mismo y del objeto, a modo de defensa primitiva contra situaciones
malas, frustrantes o angustiantes. Las frustraciones graves y el predominio de las representaciones
“buenas” sí mismo- objeto, cargadas con instintos agresivos interfieren en el desarrollo de los limites

OM
yoicos que provoca una refusión de carácter defensivo de primitivas representaciones “totalmente
buenas” del sí mismo-objeto.
2º momento: se produce la diferenciación entre los componentes del sí mismo y de los objetos en el
campo de las interacciones frustrantes, hostiles. El bebé ve su propia hostilidad como naturalmente
justificada por lo que para él es la hostilidad de una “mala” madre externa. A medida que progresa la
diferenciación de las representaciones del sí mismo y del objeto en las interacciones libidinalmente

.C
y agresivamente catectizadas, los limites yoicos se consolidan.
Durante el periodo: la separación de las representaciones del sí mismo y del objeto libidinalmente
y agresivamente catectizadas se ve fortalecida por la activa utilización del mecanismo de escisión
DD
que tiende a proteger a la relación ideal con la madre contra la “contaminación” proveniente
de malas representaciones del sí mismo y malas representaciones del objeto materno. En
condiciones normales, los mecanismos disociativos disminuyen, pero en casos patológicos se
acentúan.
En la organización de personalidad de tipo fronterizo, el paciente por esta organización defensiva
LA

tiene la:

• Incapacidad de integrar las representaciones del sí mismo libidinalmente y agresivamente

catectizadas en un concepto del sí mismo que refleje con más fidelidad al sí mismo real.
• Incapacidad de integrar las representaciones objetales libidinalmente y agresivamente
catectizadas y, por ende, de comprender a otras personas.
FI

El efecto el conjunto de estas características es la aparición del SINDROME DE DIFUSION DE LA

IDENTIDAD
4. Integración de las representaciones del sí mismo y las representaciones objetales y


desarrollo de las estructuras intrapsíquicas superiores derivadas de relaciones

objetales. (comienza al final del 3º año y perdura en el complejo edípico)
Etapa que se caracteriza por la integración de:

• las representaciones del sí mismo con carga libidinal y agresiva en un sistema definido del sí
mismo
• las imágenes objetales con carga libidinal y agresiva en representaciones objetales “totales”
Durante esta fase se consolida el Yo, Superyó y el Ello como definitivas estructuras
intrapsíquicas generales.
Patología típica de esta etapa: NEUROSIS, HISTERIAS, EL CARÁCTER OBSESIVO-
COMPULSIVO Y EL DEPRESIVO-MASOQUISTA

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Patología típica: LA PERSONALIDAD NARCISISTA que se caracteriza por una anormal

condensación de las nuevas estructuras intrapsíquicas que aparecen en esta etapa, junto con una
regresión a la organización de la tercera etapa, la estructura de la personalidad narcisista se
caracteriza por:

• Una patológica condensación del sí mismo real, el sí mismo ideal y estructuras del objeto
ideal
• La represión y/o escisión de las “malas” representaciones del sí mismo
• Una devaluación generalizada de las representaciones objetales
• Un desvanecimiento de los limites superyoicos normales.

OM
• El resultado es el desarrollo de un sí mismo grandioso enclavado en una organización
defensiva similar a la de la organización de la personalidad de tipo fronterizo.
La maduración cognitiva es esencial para la integración de las representaciones del sí mismo
y del objeto que reflejan percepciones y vivencias opuestas desde el punto de vista afectivo; sin
embargo, la persistencia del predominio patológico de mecanismos de defensa primitivos, sobre todo
la escisión, asociados con conflictos pregenitales, pueden interferir con los procesos de integración
hasta el punto que queda interrumpida la normal integración de las relaciones objetales.

.C
La integración de representaciones opuestas del sí mismo produce una general
profundización y ampliación de potenciales afectivos, modela los afectos y aumenta la
capacidad de sentir culpa que más tarde es utilizada por e superyó primitivo. Se desarrollan otras
DD
representaciones, las de un sí mismo ideal y de un objeto ideal, que reflejan en la fantasía del
ahora “perdido” estado ideal de las representaciones “totalmente buenas” del sí mismo y del objeto.
El sí mismo ideal representa la aspiración a un estado ideal del sí mismo capaz de hacer al individuo
aceptable para el objeto ideal, de acercarlo a él y refusionarlo simbólicamente con ese objeto ideal
(la temprana imagen materna)
LA

REPRESION-ELLO:
Los procesos de integración disminuyen la utilización de los mecanismos disociativos, y durante el
3º año de vida la represión:

• comienza a ser la principal operación defensiva del Yo

FI

• separa al ello del yo, por lo que recién en este momento comienza la existencia del ello
como estructura psíquica.
• El estudio clínico de las manifestaciones del ello revela siempre relaciones objetales
reprimidas, el sector reprimido del ello no es ello puro, sino ello-yo.


• El predominio de la represión consolida al ello como estructura intrapsíquica general que

contiene la suma de las relaciones objetales internalizadas que resultan inaceptables
debido a las experiencias peligrosas, angustiantes y culpógenas que forman parte de las
respectivas interacciones intrapsíquicas e interpersonales.
SUPERYO:
La cuarta etapa marca el comienzo de la integración del superyó como estructura intrapsíquica
independiente.
1. La primera estructura superyoica se origina en la internalización de imágenes objetales
que se fantasean como muy hostiles e irreales y reflejan “malas” representaciones del sí
mismo y del objeto “expulsadas”, proyectadas y reintroyectadas.
Estas imágenes se originan en la época en la cual las representaciones del sí mismo y del
objeto ya se han diferenciado en el dominio de las “buenas” representaciones del sí mismo y

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del objeto, y reflejan los primitivos esfuerzos por parte el bebé por proteger la buena relación
con la madre idealizada, volviendo contra sí mismo las imágenes maternas cargadas con
agresión. Estos precursores superyoicos de origen sádico corresponden al primitivo
superyó sádico de Melanie K. Cuanto más intensas son la frustración y la agresión
pregenitales mas es el predominio de estos precursores superyoicos sádicos.

2. La segunda estructura del superyó tiene su origen en el sí mismo ideal y las

representaciones objetales ideales del yo. La condensación de estas mágicas
representaciones ideales del sí mismo y del objeto constituye el núcleo del ideal del yo.
Se integran los precursores superyoicos de origen sádico y la temprana formación del ideal

OM
del yo.
El superyó debe repetir el proceso que ya se ha inicio en el yo; esto es la integración de relaciones
objetales internalizadas de características libidinales y agresivas. Una vez que se realiza la
integración superyoica, se “amortigua” el carácter fantástico y absoluto de la idealización primitiva
y de los precursores sádicos del superyó, al tiempo que disminuye la proyección de los núcleos
superyoicos sádicos e idealizados; lo que lleva a otro plano de las estructuras superyoicas,

.C
constituido por la internalización de demandas y prohibiciones más realistas de las figuras
parentales durante la etapa edípica del desarrollo.
La integración del superyó puede fracasar en distintos momentos:
DD
• La no integración de los precursores superyoicos preedípicos obstaculiza la internalización
de las imágenes parentales edípicas más realistas, perpetuando un superyó no integrado de
características sádicas y primitivas. Esto favorece una reproyección excesiva de los núcleos
superyoicos y obstaculiza los niveles supriores de integración y desarrollo de los sistemas de
valores internalizados.
LA

• La falla también puede traducirse en una integración patológica de los núcleos superyoicos
sádicos e idealizados con el predominio de los rasgos agresivos, por lo cual las
representaciones objetales “ideales” adquieren las características de exigencias sádicas de
perfección. En este caso la integración del superyó se cumple bajo el dominio de
características sádicas, produciendo una represión de las necesidades instintivas, paso
FI

previo para la formación de síntomas neuróticos.

IDENTIDAD DEL YO: es la organización general de las identificaciones e introyecciones, regida
por la función sintética del Yo.
La identidad del yo se instala en el curso de la cuarta etapa del desarrollo e incluye:


• la integración de las representaciones del sí mismo en un “sí mismo integrado”,

• la integración global del mundo de objetos internos, generado por la integración de
representaciones objetales “parciales” en representaciones objetales “totales” y
• los continuos procesos de “confirmación”.
Es así que la identidad del Yo comprende la consolidación del concepto del sí mismo y del
mundo de las relaciones objetales.
5. Consolidación de la integración del superyó y el yo.
Esta etapa comienza con la completa integración de todos los niveles del superyó, lo cual favorece
la integración y la consolidación de la identidad del yo. Además, disminuye la oposición del superyó
y el yo.

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Hay un continuo remodelamiento que representa la evolución de la identidad del yo:

• De las experiencias con los objetos externos, a la luz de la representación de objetos internos;
de estas representaciones a la luz de las experiencias reales con otras personas.
• Del concepto de sí mismo, basado en experiencias reales con otros y con el mundo de objetos
internos.
Se produce un reciproco reforzamiento entre:

• el sí mismo ya integrado,
• el mundo estable de representaciones objetales internalizadas e integradas y

OM
• el conocimiento realista del sí mismo.
Cuanto más integradas están las representaciones del sí mismo, mayor es la correspondencia
que hay entre la percepción del sí mismo en cualquier situación particular y la realidad total de las
interacciones del individuo con los demás.
Cuanto más integradas están las representaciones objetales, mayor es la capacidad de hacer
una apreciación realista de los demás y mayor es la capacidad de remodelar las propias

.C
representaciones internas.
Un armonioso mundo de representaciones objetales internalizadas incluye miembros
significativos de la familia, amigos, grupo social, identidad cultural, constituyen un mundo interno en
DD
continuo crecimiento capaz de dar amor, apoyo y guía dentro del sistema de relaciones objetalesdel
yo. Ese mundo interno da profundidad a las interacciones actuales con los demás.
En momentos difíciles (fracasos, perdidas), el individuo recurre a su mundo interno. Los recursos
internos que cuenta un individuo para enfrentar los conflictos y fracasos están en íntima
relación con la madurez y la profundidad de su mundo interno de relaciones objetales. Ej:
LA

enfermedad incurable y muerte inminente; las personas que han sabido amar a otros de una forma
madura, conservan de éstos imágenes capaces de brindarles amor y consuelo en momentos difíciles.
El fracaso en el desarrollo normal de las relaciones objetales internalizadas puede ser
ejemplificada por las PERSONALIDADES NARCISISTAS, que tienen dificultad para evocar
personas reales de su pasado y sus propias experiencias con esas personas. Es característica de
FI

estos pacientes y de los fronterizos la vivencia de vacío, la cual hace que estos pacientes necesiten
concentrarse exclusivamente en las experiencias interpersonales presentes e inmediatas para
entender las situaciones interpersonales.
Los procesos de integración, despersonificación e individualización representan los resultados


estructurales de la internalización de las relaciones objetales, en el superyó y en el yo:

• La integración de representaciones del sí mismo y del objeto en el yo, es parte del proceso
de instalación y consolidación de la identidad del yo.
• La despersonificación puede ser aplicada también a la ‘’generalización adaptativa’’, esto es,
el esfuerzo por coordinar e integrar nuestros puntos de vista con el de los demás en el
contexto de nuestras relaciones interpersonales y bajo la influencia de la necesidad de
compartir el pensamiento y comunicar nuestras ideas y sentimientos a los demás.
• La individualización incluye el gradual reemplazo de primitivas introyecciones e
identificaciones por identificaciones parciales sublimatorias que se concilian con el concepto
global del sí mismo. La madurez emocional se refleja en la capacidad de discriminar aspectos
sutiles de la propia personalidad y de las otras personas y una selectividad en la aceptación

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e internalización de las cualidades de los demás. Las amistades maduras se basan en esa
selectividad y capacidad de combinar el amor con la independencia y objetividad emocional.
Capítulo 3: instintos, afectos y relaciones objetales
Hay que vincular los conceptos psicoanalíticos acerca de los instintos y los afectos con nuevos
hallazgos de otros campos, como etología, neurofisiología, psicofisiológica del afecto y teoría general
del aprendizaje.
En el ser humano los instintos:

• se desarrollan gradualmente, a partir del ensamblaje de los bloques constructivos o unidades

OM
fisiológicas, de modo que la serie de unidades sí mismo - objeto generadas por afectos
placenteros y las series generadas por afectos displacenteros, evolucionan hacia
constelaciones de sistemas de tendencias psíquicas de carga libidinal y agresiva, es decir
hacia la libido y agresión que son dos tendencias psicológicas.
• En otras palabras, los afectos son los organizadores primarios de componentes instintivos
tales como percepción exteroceptiva especializada y los patrones innatos de conducta, para
constituir luego el activador “señal” de la organización jerárquica del comportamiento

.C
instintivamente generado.
Kernberg: Las disposiciones afectivas de las unidades de relaciones objetales internalizadas realizan
la principal función organizativa que marca la separación original entre las relaciones objetales
DD
internalizadas totalmente buenas y las malas, y colorea las interacciones especificas entre el sí
mismo y el objeto.
Ej: Cuando un bebé tiene hambre, llora; al darle de comer, el llanto cesa y su anterior expresión de
pena queda reemplazada por una de relajación y bienestar. Después de un tiempo, cuando el bebé
es capaz de discriminar la entrada por vía sensorial y cuando probablemente han quedado
LA

establecidos los recuerdos que fijan las sensaciones alimentarias, es posible que el bebé deje de
llorar antes de ser alimentado, por ejemplo, al encenderse la luz de su cuarto, hasta entonces a
oscuras porque entra la madre.
Cuando el pezón toca su boca, el bebé inicia la succión y la deglución. La succión constituye un
patrón de conducta final, “consumatoria”. El llanto representa un patrón de comportamiento que
puede formar parte de diversos subpatrones e integrarse con otros patrones pertenecientes a una
FI

“serie instintiva” diferente relacionada con el ataque y la fuga. La succión puede vincularse con otros
patrones de conducta instintivos. Los patrones innatos de conducta relativamente flexibles y al
servicio de las necesidades instintivas, parecen estar activados por un desequilibrio fisiológico. Más
tarde, estos patrones de conducta pueden aparecer en otros contextos combinándose con otros


patrones pertenecientes a una serie instintiva diferente, y motivados por factores intrapsíquicos
distintos del desequilibrio fisiológico que originalmente los hizo entrar en acción.

En relación al origen de la organización de las estructuras intrapsíquicas:

• no es posible subsanar, en un plano puramente fisiológico, el desequilibrio causado
por el hambre.
• Las estructuras límbicas (memoria afectiva) registran una amplificación general de las
múltiples percepciones del bebe hambriento (sensaciones viscerales dolorosas y la
percepción de su propio comportamiento activando el llanto).
• Los intentos de regular la conducta reemplazan o incrementan los mecanismos
puramente fisiológicos, y los componentes de esta nueva constelación reguladora del
comportamiento se integran en las estructuras intrapsíquicas.

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• Después, la gradual integración de experiencias de este tipo forma el recuerdo de esta

situación.
Por ej.: cuando la madre no aparece, las percepciones de oscuridad y frio, de frustración y
dolor y aumento de llano y las actitudes motrices asociadas, se integran en una experiencia
única, el afecto de rabia. La rabia anticipa la ulterior significación, donde el efecto intenso y
displacentero se liga con la percepción de fenómenos generalizados de descarga motriz y
fisiológica. Como el bebé no puede aún diferenciar entre sí mismo y no sí mismo, el afecto
doloroso y la percepción de la habitación oscura pertenecen a una única e indiferenciada
representación sí mismo-objeto “totalmente mala”.
La gratificante experiencia vivida durante la alimentación da lugar a una imagen de sí

OM
mismo-objeto” totalmente buena”. El bebé siente la activación de un centro de “placer” o
“gratificación” en el hipotálamo, lo cual da un matiz placentero a la percepción de los patrones
motores de succión y las actitudes afines de apego, el tacto, al olfato, y sensaciones
interoceptivas y propioceptivas que representan constelaciones “cenestésicas” inespecíficas
de modalidades de estímulos activados en el acto de succión y deglución de la leche.

A medida que madura el sistema nervioso central, la percepción ambiental permite que el bebé

.C
discrimine la conducta materna que es recíproca a la suya, y llegue a percepciones más complejos
del sí mismo y del objeto en cada situación con matiz afectivo diferente. De a poco la reacción del
bebé ante el comportamiento materno se hace cc controlable, con lo cual se modifican, elaboran y
enriquecen los patrones innatos de conducta. Se diferencian más entre sí los diversos afectos
DD
placenteros, desde el derivado de la saciedad hasta el afecto refinado de gratificación de
determinadas zonas erógenas, nuevas necesidades interpersonales; la interpretación del bebé de la
relación interpersonal con la madre da lugar a nuevos conceptos acerca del sí mismo y del objeto,
incluyendo la formación de fantasías y la interpretación de símbolos.
LA

Los afectos constituyen un desarrollo en etapas de experiencias subjetivas que comienzan a partir
de los estados primarios indiferenciados de displacer y placer, y van integrándose con los
correspondientes niveles de integración perceptiva e interpretación cognitiva, y son almacenados
como memoria afectiva. A medida que los afectos evolucionan, sus patrones de descarga pierden
importancia y los elementos cognitivos se hacen más elaborados y sutiles. Las estructuras
cognitivas superiores se emancipan de la matriz original de la temprana experiencia, en la cual
FI

los afectos primitivos y las estructuras cognitivas primitivas se integraban como unidades
intrapsíquicas primarias.

Esta definición lleva implícita:



• La simultanea concepción de los afectos como estados centrales y fenómenos de descarga

• El rechazo de la existencia de afectos ‘’puros’’ sin ninguna participación cognitiva
• La concepción de los afectos como disposiciones innatas primarias a experiencias
subjetivas cualitativamente especificas en la línea del placer y el displacer, “ubicadas”, en la
matriz indiferencias yo-ello, a partir de la cual evolucionan el yo temprano y, el ello organizado,
el yo organizado y el superyó.

PROPUESTA DE KERNBERG:

• Los afectos representan disposiciones innatas a una experiencia subjetiva en la

dimensión del placer y el displacer; son movilizados con patrones innatos de
comportamiento, que despiertan reacciones ambientales (maternas) reciprocas, y con una
excitación general que incrementa la percepción de los estímulos externos e internos presentes

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en esa interacción. Todo esto conduce a la fijación de huellas mnésicas en una primitiva
constelación o unidad de “memoria afectiva”, formada por aspectos del sí mismo, del objeto
y el estado afectivo.
• Las unidades originales integran funciones afectivas y cognitivas: afecto y cognición
evolucionan en un primer momento de manera conjunta, para diferenciarse luego
formando niveles superiores y específicos de las funciones cognitivas con escasa
participación afectiva., y los niveles superiores de las funciones afectivas con compleja
participación cognitiva.
• Los afectos placenteros y displacenteros son los principales agentes organizadores de
las relaciones objetales internalizadas “buenas” y “malas”, y constituyen los principales

OM
sistemas instintivos o motivacionales que organizan la experiencia intrapsíquica.
• En un primer momento, los estados afectivos determinan la integración de las relaciones
objetales internalizadas y de los sistemas instintivos generales; más tarde marcan la activación
del instinto y lo representan en el contexto de la movilización de determinadas relaciones
objetales internalizadas.
• La libido y la agresión representan dos instintos psíquicos generales, que integran
componentes instintivos y otros bloques constitutivos, consolidados en unidades de

.C
relaciones objetales internalizadas.

Trastornos graves de la personalidad – Otto Kernberg (1988)

DD
Cap. I: Diagnóstico estructural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría es el diagnóstico diferencial, en especial
cuando hablamos de un Borderline, o patología de carácter límite. Deben diferenciarse de la neurosis
y de la psicosis.
• La aproximación de un diagnóstico basado en los síntomas y en la conducta observable
LA

(descriptivo)
• y un diagnóstico que se centra en el trastorno mental de los parientes biológicos del paciente
(genético), son valiosos, pero no precisos cuando se aplican a trastornos de la personalidad.
• Por ello, sostiene que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de
los pacientes con una organización de personalidad límite, junto con un diagnóstico
descriptivo, puede ampliar la precisión del diagnóstico. El diagnostico estructural tiene
FI

ventajas sobre todo para pacientes que no encajan en las categorías de enfermedades
neuróticas y psicóticas.

Las características estructurales de la organización límite de la personalidad, como la calidad

de las relaciones objetales y el grado de integración del superyó, tienen fuertes implicaciones


pronosticas y terapéuticas:
• La naturaleza de las transferencias primitivas que los pacientes límites desarrollan en la
terapia psicoanalítica y la técnica para manejarlas, se originan en las características
estructurales de sus relaciones objetales interiorizadas.
El enfoque estructural enriquece el diagnóstico psiquiátrico, particularmente en casos que se resisten
a una clasificación fácil.

Estructuras mentales y organización de la personalidad

El concepto psicoanalítico de estructura mental formulado por Freud se refería a la división de la
psique en yo, superyó y ello.
Dentro de la psicología del yo, el análisis estructural propone que el yo puede ser conceptuado como:

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1) Estructuras lentamente cambiantes que determinan la canalización de los procesos mentales

2) Los procesos o funciones mentales en sí
3) Los umbrales de activación de estas funciones y configuraciones.
Entonces, las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales:
superyó, yo e id (ello), son estructuras que dinámicamente integran subestructuras, como las
configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo.
El análisis estructural:

• Término que se utiliza para describir la relación entre las derivaciones estructurales de las

OM
relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organización del funcionamiento
mental. Las RO interiorizadas son subestructuras del yo, jerárquicamente organizadas.
• También se refiere al análisis de la organización permanente del contenido de conflictos
inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la
mente con una historia de desarrollo. Esta concepción de estructuras se relaciona con el
enfoque de las RO respecto a la estructuralización de estas mismas interiorizadas: los
contenidos mentales predominantes, como el complejo de Edipo, reflejan una organización

.C
de las RO internalizadas.
Kernberg propone la existencia de tres organizaciones estructurales:
1. Organización neurótica de la personalidad
DD
2. Organización límite de la personalidad
3. Organización psicótica de la personalidad
En cada caso, la organización estructural tiene la función de estabilizar el aparato mental, mediando
entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad.
Estos tipos de organización neurótica, limite y psicóticas se reflejan en las características
LA

predominantes del paciente, particularmente respecto a:

Criterios clínicos- estructurales básicos: pueden complementar las descripciones de la conducta

de los pacientes y aumentar la precisión del diagnóstico diferencial.
1) Su grado de integración de la identidad: estructura neurótica implica identidad integrada /
FI

Psicosis y límite no)

2) Los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea (Neurosis: presenta
organización defensiva centrada en la represión y de alto nivel / Psicosis y Limite:
predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de


escisión)
3) Y su capacidad para la prueba de realidad: (Neurosis: prueba de realidad conservada y L:
también conservada – Psicosis: está gravemente deteriorada)
Criterios clínicos estructurales adicionales: Son útiles para diferenciar la organización de la
personalidad límite de la neurosis:
1) Fortaleza o debilidad del yo: presencia o ausencia de tolerancia a la ansiedad, control de
los impulsos, la capacidad de sublimación, y (para un diagnóstico diferencial de la
esquizofrenia) presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de pensamiento
primario.
2) Grado y calidad de integración del superyó: importante en cuanto al pronóstico para
diferenciar N de L.

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La entrevista estructural como método diagnóstico

Kernberg en colaboración con otros ha desarrollado lo que se denomina ‘’entrevista estructural’’:

• Es un método para destacar las características estructurales de los tres principales tipos de
organización de la personalidad.
• Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos
particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador.
• La concentración del entrevistador sobre los principales conflictos crea suficiente tensión, de
modo que surja la organización estructural y defensiva del paciente: al destacarse esas
operaciones defensivas obtenemos datos en el grado de integración de identidad, tipo de

OM
operaciones defensivas, y cap de prueba de realidad.
• Entonces para diagnosticar estas características estructurales: Esta entrevista combina el
examen tradicional del estado mental con una entrevista orientada psicoanalíticamente que
se centra en interacción terapeuta-paciente y en la clarificación, confrontación e interpretación
de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad que el
paciente revela en esta interacción transferencial.

1) Clarificación:
.C
Definiciones importantes:

• se refiere a la exploración, con el paciente, de elementos de información que él ha

DD
proporcionado, que son desconcertantes, contradictorios o incompletos.
• es el primer paso cognoscitivo en el que el paciente dice ser de una forma no cuestionadora
para, luego, traer a flote todas sus implicaciones y descubrir el grado de su entendimiento o
confusión respecto a lo que permanece poco claro.
• pretende evocar material consciente y preconsciente sin imponer un reto al paciente: Será el
paciente mismo quien nos clarifique su conducta y experiencia intrapsíquica, guiándonos así
LA

a los limites presentes de su autoconocimiento, consciente y preconsciente.

• Mide prueba de realidad: En neurosis: responde con intacta prueba de realidad; Límite:
responde con intacta prueba de realidad; psicosis: depende la gravedad, puede haber
mutismo, negativismo, delirio.
FI

2) Confrontación:
• es el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las áreas de
información que parecen contradictorias o incongruentes.
• Significa señalarle al paciente aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar un
funcionamiento conflictivo, y, por implicación, la presencia de operaciones defensivas,


representaciones contradictorias del sí mismo y de los objetos y una reducida conciencia de

la realidad. Primero, se llama la atención del paciente hacia algo en la interacción de lo cual
él no ha estado cc, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio o confuso
con otrosaspectos de la información.
• requiere conjuntar el material cc y prec que el paciente presentó por separado. El
entrevistador propone un posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual
del paciente.
• se explora la capacidad del paciente para ver las cosas en forma diferente sin mayor
regresión, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados y la integración del
concepto de sí mismo y de los demás. También se explora la cc de realidad, que se refleja
en la respuesta del paciente a la confrontación y su empatía con el entrevistador. El
entrevistador relaciona aspectos del aquí y ahora de la interacción con problemas similares
en otras áreas, y así establece una conexión entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos
estructurales de la personalidad.
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• Es un reto: se busca ver si puede integrar o no lo relacionado a su conflicto; afloran las

defensas y allí se distingue la estructura.
• Ej: ‘’usted se pone nervioso y se ríe’’ o se le marca donde hay un silencio. señalar a una
paciente que su conducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de
este patrón
• En Psicosis: no se confronta, porque moviliza las defensas primarias; en Neurosis y Límite:
aumenta la ansiedad, afloran defensas de bajo (L) y alto nivel (N)

3) Interpretación:
• establece lazos entre el material cc y prec y las motivaciones inconscientes del aquí y ahora

OM
asumidas o bajo hipótesis.
• Explora los orígenes conflictivos de estados de disociación del yo, la naturaleza y motivos
para las operaciones defensivas activadas y el abandono defensivo de la prueba de realidad.
• Se centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados. El entrevistador
conecta las funciones actuales de una conducta específica con las ansiedades subyacentes,
los motivosy conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales más allá de la
interacciónen curso.

.C
• Le vamos a mostrar aquello que no reconoce, no se da cuenta; se ve el grado de integración
de esa identidad
• Ej: sugerir que los temores del paciente se deben al hecho de que atribuye al entrevistador
algo ‘’malo’’ de lo que él está tratando de deshacerse de sí mismo (de lo cual el paciente no
DD
ha estado cc antes).
• En neurosis: mejora el funcionamiento; En Límite: mejora el funcionamiento, pero
momentáneamente; En Psicosis: conduce a la regresión.

4) Transferencia:
LA

• significa la presencia, en la interacción, de una conducta inapropiada que refleja la

reconstrucción de relaciones patológicas y conflictivas con los demás significantes en el
pasado del paciente.
• No es un momento determinado, se ve a lo largo de la entrevista
• Ej: Señalarle que está forcejeando con el entrevistador, que representa un enemigo interno,
FI

porque elexperimentó una interacción similar en el pasado con una figura parental.
• La interpretación de la transferencia aplica todas las modalidades anteriores de técnica a la
interacción en curso entre el paciente y diagnosticador Por ej decirle que se está comportando
de modo controlador con el terapeuta, sería confrontación.
• Neurosis: La transferencia es ambivalente; En Límite: transferencia caótica, ya que cada uno


de los estados escindidos del yo representa un paradigma transferencial. Es el escenario del

afloramiento porque no ha logrado con éxito una integración del superyó, entonces existen
precursores sádicos e idealizados que se manifiestan en el aquí y ahora en la entrevista; el
entrevistador es a veces idealizado y otras es tomado como un perseguidor.
En Psicosis: no puede establecerse por no haber una prueba de realidad. A veces en los
casos menos graves puede suceder lo mismo que en los casos límite, pero la interpretación
produce una regresión mayor.
Características estructurales de la organización límite de la personalidad
Síntomas descriptivos como presunta evidencia: No son criterios estructurales, pero si guían la
atención del clínico hacia los criterios estructurales. Los síntomas importantes en pacientes límites
son:

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1. Ansiedad: crónica, difusa y libre y flotante

2. Neurosis polisintomáticas: se consideran aquellos pacientes que presentan dos o más de
los siguientes:
a) Fobias múltiples: aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria.
b) Síntomas obsesivos-compulsivos: que han adquirido sintonicidad secundaria del yo y por
lo tanto una calidad de pensamiento y acción sobrevaluados.
c) Síntomas múltiples de conversión: elaborados o raros, especialmente si son crónicos.
d) Reacciones disociativas: estados de ensoñación histéricos y fugas, y amnesia
acompañada de trastornos de conciencia.
e) Hipocondriasis

OM
f) Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomática.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviación sexual manifiesta dentro de la cual
coexisten varias tendencias perversas. Fantasías y acciones perversas caóticas y múltiples.
ROS asociadas a estas interacciones son de carácter inestable. Formas bizarras de
perversión, en especial aquellas que manifiestan agresión primitiva o sustitución primitiva de
los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecación).
4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”: Incluyen

.C
a) Personalidad paranoide.
b) Personalidad esquizoide.
c) Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias
hipomaniacas.
DD
5. Neurosis y adicciones por impulso: formas de patología grave del carácter en las que la
erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas en forma
egodistónica aparte de los episodios empujados por el impulso, pero es egosintónica y
agradable durante el episodio mismo.
6. Trastornos del carácter de “menor nivel”: patología grave del carácter típicamente
representada por el caótico e impulsivo. Las personalidad infantil y narcisista típica presentan
LA

una organización limite subyacente, en contraste con la personalidad histérica, obsesivo-

compulsiva y depresiva.
Todos estos síntomas se pueden obtenerse en la investigación inicial de los síntomas que trae el
paciente atratamiento: se debe investigar las características de la vida social e interpersonal del
FI

paciente respecto a su trabajo, familia, relaciones sexuales, cultura, política, etc.

Carencia de identidad integrada: El síndrome de difusión de la identidad:

• Clínicamente, se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros

significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones


contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrase en una forma

emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de losdemás.
No puede evaluar a los demás de forma realista.
• Éste aparece en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones
significativas con otros, no pudiendo este empatizar emocionalmente con la concepción del
paciente respecto de sí mismo y de otros.
Las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integración del sí mismo y del concepto de
los otros significantes:
1) En la organización LÍMITE hay suficiente diferenciación de las representaciones del sí mismo
y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo; o
sea una clara delimitación entre el sí mismo y los otros.

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2) En la organización PSICÓTICA hay una falta de diferenciación entre las representaciones del
si mismo y de objetos. O refusión regresiva entre las representaciones del sí mismo y los
otros.
3) En la organización NEURÓTICA todas las imágenes del sí mismo han sido integradas en un
sí mismo comprensivo y las imágenes “buenas” y “malas” de los otros pueden integrarse en
conceptos más comprensivos de los demás. En la org. limite dicha integración falla, y las
representaciones del sí mismo y de los objetos permanecen como representaciones afectivo-
cognoscitivas del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias.
4) En la organización LIMITE La falta de integración de los aspectos bueno y malo de la realidad
del sí mismo y de los demás se debe a la predominancia de una agresión grave temprana

OM
activada en estos pacientes. La disociación de las representaciones “buenas” y “malas”
protege al amor y la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes.
En la entrevista estructural, la difusión de la identidad se presenta:

• En una historia enormemente contradictoria o en una alternación entre estados

emocionales que implican tal comportamiento contradictorio y la percepción contradictoria
de sí mismo, de modo que el entrevistador encuentra muy difícil ver al paciente como un ser

.C
humano ‘’total’’:
En la organización neurótica la conducta interpersonal contradictoria puede reflejar la visión
patológica pero integrada del paciente respecto de sí mismo y de los demás significantes. En
cambio, en la organización límite lo que no está integrado es la visión interna del sí mismo y
DD
de los demás. Ej: una paciente expresa sus disgustos con los hombres ya que utilizan a las
mujeres como objetos sexuales, pero por otro lado comenta que trabajó en algún tiempo como
conejita playboy.
• En las descripciones de las personas significativas en la vida del paciente, y que no
permiten al entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas. La descripción
LA

es a menudo burdamente contradictoria que más parecen caricaturas que gente real.
La entrevista estructural nos permite explorar las percepciones del paciente respecto al edor, y la
dificultad del paciente para empatizar con los esfuerzos de aquel para integrar lo que percibe como
las percepciones del paciente sobre él. En suma, es una situación experimental en la que puede
explorase y someterse a prueba el grado de integración del sí mismo y de la percepción de los
FI

objetos.
Un tema estructural relacionado tiene que ver con la Calidad de las RO:

• la estabilidad y profundidad de las mismas con los otros significativos según se manifiesten


por la calidez, dedicación, interés y tacto.

• otros aspectos cualitativos son: la empatía, entendimiento y la capacidad para mantener una
relación cuando es invadida por el conflicto o frustración.
• depende de la integración de la identidad, la cual incluye el grado de integración y la
continuidad temporal del concepto del paciente sobre sí mismo y los demás.
• En la SALUD, nuestra experiencia de nosotros mismos es consistente a través del tiempo en
circunstancias variantes y con personas diferentes, experimentamos conflicto cuando surgen
contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo aplica a nuestra experiencia con los
demás.
• En la ORG. LÍMITE, esta continuidad temporal se pierde, existe poca capacidad para una
evaluación realista de los demás. Las relaciones a largo plazo que tiene el paciente con los
demás, se caracterizan por una percepción crecientemente distorsionada. Fracasa para lograr
una empatía real; sus relaciones con los demás son caóticas y huecas; y las relaciones

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íntimas están por lo general contaminadas por su típica condensación de los conflictos
genitales y pregenitales.
• Esta puede aparecer en la interacción con el entrevistador. NEUROSIS: relación personal de
tipo apropiado; LIMITE: relación persistentemente bloqueada, caótica, distorsionada, vacía;
PSICOSIS: la prueba de la realidad se ha perdido, por lo que las distorsiones pueden ser aún
más graves
Mecanismos de defensa primitivos
Cada estructura se caracteriza por una organización defensiva particular.

OM
• La PERSONALIDAD NEURÓTICA se centra en la represión y otras operaciones defensivas
de alto nivel como la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y
racionalización, que protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del rechazo
desde el yo consciente de una derivación del impulso, de su representación ideacional o de
ambas.
• Las ESTRUCTURAS LÍMITE Y PSICÓTICA, se caracterizan por una predominancia de
operaciones defensivas primitivas que protegen al yo de conflictos mediante la disociación o

.C
manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás
significantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son
alternativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse
separados entre sí, se controla la ansiedad relacionada con estos conflictos.
DD
Estas defensas protegen al paciente límite, pero al costo de debilitar el funcionamiento de
su yo, reduciendo su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista.
Estas mismas operaciones en la Org. Psicótica protegen al paciente de mayor desintegración
de los límites entre el sí mismo y el objeto.
La interpretación de la escisión integra al yo y mejora el funcionamiento inmediato del
LA

paciente límite, en cambio, la interpretación de estas defensas para el paciente psicótico

produce mayor regresión en su funcionamiento.

1. Escisión:
La manifestación más clara es la división de los objetos externos en "completamente buenos" y
"completamente malos", con posibilidad de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un
FI

comportamiento extremo, al otro.

También puede observarse la oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí
mismo.
En la entrevista, los cambios repentinos en la percepción del entrevistador, en la del paciente de sí
mismo o una separación completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar


mecanismos de escisión. También es indicativo, un aumento de ansiedad en el paciente cuando se

le señalan aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus representaciones objetales.

2. Idealización primitiva:
Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o
totalmente malos, al aumentar artificial y patológicamente su cualidad de "bondad" o "maldad". Se
crean imágenes no realistas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse en la
interacción con el entrevistador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de quien
el paciente depende en forma no realista. La persona idealizada puede ser vista como un aliado
potencial contra los objetos completamente malos, igualmente poderosos e igualmente no realistas.

3. Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva:

se caracterizan por:

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• la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado

simultáneamente sobre la otra persona
• temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado
• la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo.
El paciente puede acusar al entrevistador de una reacción hacia él, una reacción que el paciente está
tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento. Ej: un paciente acusa
al entrevistador de ser sádico, en tanto él mismo lo trataba en forma fría, controladora, despectiva.

4. Negación:
Es la negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; la negación aquí sólo
refuerza la escisión. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos

OM
sobre sí mismo u otras personas son opuestos por completo a los que él había tenido otras veces,
pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora.
La negación puede manifestarse como una completa falta de interés, con ansiedad o una reacción
emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida
del paciente, de modo que éste canalice calmadamente su conciencia cognoscitiva de la situación
en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un área entera de la conciencia subjetiva del
paciente puede cerrarse a su experiencia subjetiva, protegiéndolo así de un área de conflicto
potencial.

.C
5. Omnipotencia y devaluación:
son derivaciones de operaciones de escisión que afectan las representaciones del sí mismo y de los
DD
objetos, y se representan por la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso e
inflado, en relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante.
Pueden quedar manifiestas en las descripciones del paciente de los demás y sus interacciones con
ellos y en su conducta durante la entrevista diagnostica.

Pruebas de realidad
LA

Tanto la organización neurótica como límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad,

en contraste con las estructuras de psicóticas.
Se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del-no-sí-mismo, lo intrapsíquico- de—los
orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar realistamente el
contenido de nuestras conductas en términos de las normas sociales ordinarias.
Se reconoce clínicamente por:
FI

1) la ausencia de alucinaciones y delirios

2) un afecto, un contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o bizarros
3) la capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que
parece a ellas aspectos inapropiados de las emociones, conducta, o pensamiento del
paciente, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias.


¿Cómo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnóstica estructural?

1) Puede considerarse presente cuando la información del paciente indique que él no ha sufrido
y no está sufriendo de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora
tiene la capacidad de evaluarlos plenamente
2) En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser
evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier afecto, pensamiento
o conducta inapropiados que puedan observarse. Se refleja en la capacidad del paciente para
empatizar con la percepción del entrevistador sobre estas características y sobre la
interacción en general.
3) Puede también evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interacción paciente-
entrevistador. Si al interpretar, vemos una mejoría en el funcionamiento del paciente,
podemos decir que la prueba de realidad se conserva, en tanto que un deterioro inmediato
de dicho funcionamiento, indica la pérdida de ésta.

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Manifestaciones no específicas de debilitación del Yo: (CRITERIO AUXILIAR)

Incluyen la ausencia de:
• Ansiedad: la tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una
carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar síntomas
aumentados o conducta generalmente regresiva
• Control de impulsos: se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes
deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra
su mejor juicio e interés.
• Canales de sublimación desarrollados: se refiere al grado al que el paciente es capaz de
comprometerse con valores que van más allá de su interés inmediato o auto conservación,
por lo que es capaz de desarrollar recursos creativos en algún área más allá de sus

OM
antecedentes, educación o entrenamiento naturales.
Estos se diferencian de los aspectos "específicos" de debilidad del yo tienen que ver con la
predominancia de mecanismos defensivos primitivos. Las manifestaciones no específicas de
debilitación del yo tienen una función diferenciadora menos precisa entre las estructuras límite y
neurótica; en cambio sí permite una diferencia precisa entre limite y psicosis respecto a la neurosis.

Falta de integración del superyó: (CRITERIO AUXILIAR)

.C
• Un superyó relativamente bien integrado, aunque muy severo, caracteriza los tipos
NEURÓTICOS de organización de la personalidad.
• Las organizaciones LÍMITE Y PSICÓTICAS reflejan deterioro en la integración del superyó y
se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones
DD
primitivas de los objetos, sádicas e idealizadas.
La integración del superyó puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se identifica con
valores éticos y tiene a la culpa normal como un regulador principal.
Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves representan una
integración patológica del superyó (típica de la organización neurótica) en contraste con las
funciones autocríticas moduladas y específicamente centradas del individuo normal.
LA

El grado en que la persona es capaz de regular su funcionamiento según principios éticos, abstenerse
de la explotación, manipulación o maltrato a los demás, conservar la honestidad, todo ello indica
integración del superyó.
En NEUROSIS: integrado y despersonificado; en LIMITE fracaso y personificación y en PSICOSIS:
fracaso
La calidad de las relaciones objetales y del funcionamiento del superyo son los dos criterios
FI

pronósticos más importantes que se desprenden de un análisis estructural.

Características genético dinámicas de los conflictos instintivos

La organización LÍMITE de la personalidad presenta una condensación patológica de luchas
instintivas genitales y pregenitales con predominancia de la agresión pregenital. Esta presunción


explica la condensación bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos,

encontrados clínicamente en la organización límite. Debería también subrayarse que la discrepancia
entre el desarrollo histórico real del paciente y su experiencia interna es enorme.
Lo que averiguamos en la exploración psicoanalítica de estos casos no es lo que pasó en la realidad
externa, sino cómo el paciente experimentó sus relaciones objétales significativas, en el
pasado.

Características del conflicto instintivo en pacientes limites

1) La primera característica: es una excesiva formación agresiva en los complejos edípicos.
La imagen del rival edípico adquiere características aterradoras, peligrosas y destructivas: la
ansiedad del temor a la castración y la envidia del pene aparecen muy exageradas y
abrumadoras; y las prohibiciones del superyó contra las relaciones sexualizadas adquieren
una cualidad primitiva, salvaje, manifestadas en graves tendencias masoquistas o
proyecciones paranoides de precursores del superyó.

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2) las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la relación edípica positiva y del objeto
de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen funciones defensivas contra la
rabia primitiva. Hay una idealización no realista de tales objetos de amor y un anhelo por los
mismos, y la posibilidad de un rápido colapso de la idealización, con un retroceso de la
relación positiva a la negativa (o negativa a positiva) en un giro rápido y total. Como
consecuencia, las idealizaciones aparecen exageradas y frágiles.

3) la naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idealizado y deseado, revela la
existencia de imágenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la
condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las

OM
diferencias sexuales en las relaciones objétales se conservan, la relación, en la fantasía, con
cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refleja la condensación de relaciones
idealizadas o amenazantes que brotan de desarrollos edípicos y preedípicos.

4) las luchas genitales de pacientes con complejos preedípicos predominantes sirven a

importantes funciones pregenitales. El pene, por ejemplo, puede adquirir características de
la madre que alimenta, que retiene o que ataca, y la vagina, funciones de la boca hambrienta,

.C
alimentadora o agresiva; desarrollos similares ocurren en relación a funciones anales y
urinarias. Aunque muchos pacientes neuróticos y con patología del carácter menos grave
también presentan estas características, su existencia en combinación con la excesiva
formación agresiva en todas las funciones libidinales pregenitales, es típica de pacientes con
DD
organización límite.

5) los pacientes límite muestran en forma típica lo que pudiera describirse como una edipización
prematura de sus complejos y relaciones preedípicas, una progresión defensiva en su
desarrollo instintivo que se refleja clínicamente en una pronta edipización de la
transferencia. Este fenómeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que,
LA

con el tiempo, lleva de vuelta a una patología preedípica grave y caótica; sin embargo, es, al
mismo tiempo, significativa al indicar la organización defensiva de complejos edípicos que,
en forma eventual, a veces tras años de tratamiento, predominan en la transferencia.

Todas estas características de conflictos instintivos de pacientes con organización límite de la

personalidad pueden reflejarse en la sintomatología inicial y en su conducta sexual, fantasías y
FI

relaciones interpersonales. Pero no se prestan a menudo para u análisis profundo durante las
primeras entrevistas diagnósticas.


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ANEXO: Criterios diagnósticos para la diferenciación de la organización de la personalidad

Mediante la utilización de los recursos técnicos
(siguiente carilla)
Criterios estructurales Neurótico Límite Psicótico

Integración de la Representaciones del Difusión de identidad: La representación del sí

identidad sí aspectos contradictorios mismo y de los objetos o
mismo y de los objetos del sí mismo y de los pobremente delimitados, o
Recurso precisamente delimitados demás pobremente de otro modo hay una
técnico: integrados y mantenidos identidad de delirio
interpretación Identidad integrada: aparte
imágenes contradictorias Refusion de la identidad o
Eta: personas que son del sí mismo y de los falta de diferenciación

OM
imp para usted (obj) demás integradas en entre rep. De sí mismo y
Como se describiría concepciones obj
usted (si mismo) comprensivas

Operaciones defensivas Represión y defensas de Principalmente defensas de Las defensas de bajo nivel
alto nivel: formación escisión y de bajo nivel: protegen al paciente de la
Recurso reactiva, aislamiento, idealización primitiva, desintegración y de la fusión
técnico: anulación, identificación proyectiva, si-mismo/objeto.

.C
confrontación e intelectualización negación, omnipotencia,
interpretación devaluación; las cuales La interpretación conduce a
Las defensas protegen al debilitan al yo. la regresión.
Protegen al yo / No son paciente del conflicto La escisión protege al yo de
exclusivos de intrapsíquico. esa integración que genera
DD
estructuras, el neurótico angustia; la escisión aplaca
también puede usar la La interpretación mejora el la angustia.
negación. funcionamiento.

Prueba de realidad La capacidad de prueba de Ocurren alteraciones en La capacidad de prueba de

Recurso técnico: realidad se preserva: relación con la realidad y en realidad es ausente, nunca
clarificación diferenciación del sí- los sentimientos de la conservada. No hay cap de
LA

mismo del no-sí-mismo, lo realidad. diferenciar el sí mismo del

Cap de separar lo ext – intrapsíquico de los Es lábil (poca estabilidad), no mismo, lo intrapsiq de los
int, el sí mismo del no orígenes externos de las al tener la vida psq orígenes externos de la
si mismo e intefrar. percepciones y estímulos departamentalizada, la percepción.
realidad también está Delirios y alucinaciones,
Inicio de eta: que lo Existe la capacidad para dividida y actúa en función pensamientos y conductas
de esa división. Se altera el inapropiadas.
FI

trajo aquí, que espera evaluar al sí-mismo y a los

del tratamiento, motivo demás en forma realista y juicio de la realidad, no la
con profundidad prueba.

Integracion del syo Integrado y Fracaso y personificado; Precursores no



(AUXILIAR) despersonificado; actúa sanción desde el exterior. integrados, particularmente

desde el interior representaciones primitivas
Cap para identificarse Precursores no de los obj
con valores éticos; culpa integrados, particularmente sádicos e idealizados
como regulador representaciones primitivas
principal; severidad o de los obj sádicos e
flex del syo idealizados

Debilidad o fortaleza Preservado Escaso

yoica (AUXILIAR) Preservado Escaso
Preservado Carencia
Tolerancia a la
ansiedad Control de
impulsos Capacidad
de sublimar

35

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Capítulo 2: la Entrevista estructural

El objetivo del autor es ilustrar la utilidad clínica de la entrevista estructural, particularmente en el
diagnóstico diferencial de los trastornos límite.
• La entrevista estructural agudiza el diagnóstico diferencial
• revela información con implicancias terapéuticas y pronosticas importantes;
• nos habla de la motivación del paciente, su capacidad para la introspección y para la
colaboración en el tratamiento terapéutico; y su potencial de acting out y de descompensación
psicótica.

OM
1. El entrevistador comienza con un interrogatorio inicial: Pidiendo al paciente un breve resumen de
sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas de éste y la naturaleza de sus síntomas,
problemas o dificultades.
La preferencia del autor es la decir el interrogatorio inicial con una búsqueda sistemática de los
síntomas de anclaje de la psicopatología clave.

.C
DD
LA
FI


36

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2. Terminada la exploración, el entrevistador se centra en los síntomas significativos que han

surgido en el curso de la misma: explorándolos según aparezcan en la interacción del aquí y
ahora, seguidos de clarificación, confrontación e interpretación tentativa, con atención sobre las
reacciones del paciente a estas intervenciones.
• La capacidad del paciente para empatizar con el interrogatorio del entrevistador, para
clarificar máslos temas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objetales, prueba
de realidad y configuraciones actuales de defensa-impulso, da una indicación de su
capacidad para la introspección.
• El diagnostico estructural depende en gran medida de cómo maneje el paciente las

OM
clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.
Por ejemplo: si en la exploración se revela defectos en la prueba de realidad, el entrevistador
trata de ampliar la expresión de estas características en la interacción, confronta la paciente
haciéndole notar discrepancias entre lo que ha dicho o ciertas incongruencias que revelan
defensas de su conducta, e interpreta el significado de esas discrepancias, lo que estimula
al paciente a explorar las motivaciones de su conducta.
Las respuestas serán importantes para diferenciar la estructura: por ejemplo, el neurótico

.C
puede empatizar con entrevistador, corregir sus propias percepciones, en cambio el
psicótico no puede empatizar con criterios sociales de la realidad.

La entrevista diagnostica estructural combina: un enfoque psicoanalítico sobre la interacción

DD
paciente-entrevistador, con una técnica psicoanalítica para interpretar puntos conflictivos y las
operaciones defensivas de la interacción para destacar simultáneamente los síntomas de anclajes
clásicos de la psicopatología descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad.
Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructurales su naturaleza cíclica: El
concepto de los síntomas de anclaje como localizados en un círculo hace posible para el
LA

entrevistador, al ir de un síntoma cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al punto de partida y

reiniciar un nuevo ciclo de interrogatorio. "Retomar el ciclo" a lo largo de los síntomas de anclaje permite
al entrevistador regresarcuando sea necesario a los mismos puntos en diversos contextos, volviendo
a comprobar descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.
Fase inicial de la entrevista estructural
FI

Es útil iniciar con algunas preguntas (directas o indirectas) presentadas en secuencia,

proporcionando así una idea de lo que se espera del paciente y sus diversas formas posibles de
respuesta.
• la capacidad del paciente para entender una serie de preguntas y contestarlas pone a prueba


su funcionamiento sobre varios síntomas de anclaje claves.

• Preguntas posibles: ¿que lo trajo aquí? ¿Cuál es la naturaleza de sus problemas? ¿Qué
espera del tratamiento? Si usted tuviera que ir al psicólogo, ¿Cuál sería el motivo?
• Este inicio permite al paciente hablar de sus síntomas y de las principales razones para venir
a tratamiento, así como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
• Permite al entrevistador evaluar la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la
necesidad de tratamiento, y la naturaleza de sus expectativas realistas o no realistas sobre
dicho tratamiento y reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas.

Evalúa la prueba de realidad:

• Los pacientes sin patología psicótica u orgánica: pueden hablar libremente sobre síntomas
neuróticos y dificultades en los aspectos psicológicos de su vida social, que señalarían rasgos
patológicos del carácter; así, dan la primera señal de buena prueba de realidad. La capacidad

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para recordar estas preguntas, para responder a ellas en una forma coherente, bien
integrada, también indica un buen sensorio, buena memoria e inteligencia normal o alta.
Representa, por lo tanto, un primer ciclo automático a lo largo del perímetro completo de los
síntomas de anclaje.
• Los pacientes con alteración en el sensorio (atención, orientación, conciencia, comprensión
o juicio disminuidos) pueden tener dificultades para responder a tales preguntas, y lo mismo
es cierto para pacientes con déficit intelectuales o de memoria, es decir síntomas orgánicos.
• Los pacientes pueden ser también excesivamente concretos, vagos o confusos, o
evasivos en sus respuestas: El entrevistador puede clarificar la discrepancia entre las
preguntas y lasrespuestas. (Ayuda preguntar si el paciente siente que ha respondido por

OM
completo a lo que se le preguntó o si cree que las preguntas no han sido suficientemente
claras o son quizá abrumadoras) Si reconoce dificultades para entender al entrevistador, las
preguntas deberánrepetirse de un modo diferente, y si el paciente tiene todavía dificultad para
entender debe explorar cuál es la naturaleza de la dificultad: De este modo, “entrando" en el
ciclo diagnósticoa través de la evaluación de los síntomas, la entrevista puede llevar ahora a
la clarificación, confrontación e interpretación de la dificultad, lo que permite al edor diferenciar
la confusión que se origina en la intensa ansiedad y en la malinterpretación psicótica de la

•
.C
situación total, negativismo y alteración del sensorio, o graves déficit de memoria o
inteligencia.
Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y en forma clara a las preguntas
iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro coherente del síntoma y de los problemas
DD
principales que lo trajeron, el entrevistador puede entonces plantear preguntas subsidiarias
derivadas de la información ya presentada: preguntar sobre aspectos más precisos de
síntomas, fecha aproximada de su aparición, su desarrollo, y síntomas relativos adicionales.
• Cuando las respuestas del paciente transmiten información que indica un nivel de
funcionamiento excelente en términos del sensorio, memoria e inteligencia, puede asumirse
LA

que se ha obtenido la información más importante relativa a síntomas neuróticos.

El foco de la entrevista puede ahora dar un giro a lo largo del perímetro para la investigación de
rasgos patológicos del carácter: Para evaluar la patología del carácter y su gravedad
La primera pregunta: "Me ha dicho usted sobre sus dificultades, y ahora, me gustaría saber más de
FI

usted como persona. ¿Podría describirse usted mismo, su personalidad, lo que piensa que es
importante que yo sepa, de modo que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted como
persona?".

• Esta pregunta puede llevar a un paciente a una disposición autorreflexiva: Puede describir


sentimientos sobre él mismo, sobre las áreas de su vida (trabajo, familia, vida social, sexo,
intereses políticos y culturales, tiempo libre) y sus relaciones clave con los demás
significantes.
• Si el paciente puede en forma espontánea presentar la información sobre él mismo,
proporciona así una indicación de buena prueba de realidad. Por lo tanto, puede descartar
la enfermedad psicótica (que no puede responder a la pregunta porque requiere considerar
empatía con aspectos de la realidad social).
• A veces, un paciente tiene gran dificultad para hablar de él mismo en forma tan
desestructurada a causa de factores culturales o de personalidad: se puede sugerir que
describa sus relaciones con las personas que son más importantes para él y sobre diferentes
áreas de su vida: Dejar de responder a esta pregunta sería una primera indicación de grave
patología del carácter. El entrevistador investigará entonces la difusión de identidad e
incluso reevaluaría la prueba de realidad.

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El procedimiento sería que el diagnosticador señalara al paciente que éste parece tener
dificultades para hablar sobre él mismo como persona. El entrevistador puede entonces
preguntar en qué medida cree el paciente que esta dificultad se deba a las circunstancias de
la entrevista misma. Como respuestas, los pacientes con organización límite pueden
presentar operaciones defensivas primitivas como la genación. Las neurosis responden de
manera adecuada sobre que los trajo a tratamiento, que esperan y donde se encuentran; o
sea responden de forma adecuada a la fase inicial.
Vemos entonces que la entrevista ya ha recorrido un segmento especifico de los síntomas de
anclaje: el de rasgos patológicos del carácter, a través de difusión de identidad hasta prueba
de realidad.

OM
La fase media de la entrevista estructural
Si en el curso de la exploración de las características de la personalidad no se evidencia la pérdida
de la realidad, la entrevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluación de la difusión
de la identidad se convierte en el objetivo principal junto a las relaciones interpersonales
(diagnóstico diferencial de la org. límite) Pero si al evaluar la personalidad del paciente surge que la
prueba de realidad se ha perdido, la entrevista se centrará en la naturaleza de la psicosis del

.C
paciente.
Organización neurótica de la personalidad:

• Son pacientes capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con

un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de sus principales dificultades,
DD
qué esperan del tratamiento y dónde se encuentran en este punto.
• Son también pacientes que no dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos
atrevidos, extraños o absurdos.
• Su capacidad de prueba de realidad permite al entrevistador descartar enfermedad
psicótica, y presentan un sensorio normal.
LA

• Son capaces, cuando el entrevistador pide mayor información, de extenderse sobre sus
síntomas presentes o sus dificultades en formas que tienen sentido. Entienden
claramente no sólo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino
también las sutiles implicaciones de éstas.
La finalidad del entrevistador es evaluar el grado en el que las representaciones contradictorias del
FI

sí mismo están presentes (indicación de difusión de identidad) o el grado al que el paciente presenta
una concepción sólida, bien integrada de sí mismo.
Las preguntas debieran ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones
interpersonales, para adaptarse al entorno, así como sobre sus necesidades psicológicas percibidas


internamente. Pregunta: ‘’me gustaría saber algo más de usted como persona, la forma en que se
percibe a sí mismo, la manera en que siente que los demás le perciben, lo que usted piense que
podría ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro de este tiempo limitado.’’
(Refiere a la integración del autoconcepto)

• Si el paciente ahora transmite información contradictoria que no encaja con la imagen interna
que el entrevistador está elaborando, lo indicado es una exploración de tales contradicciones
potenciales o manifiestas, para evaluar el grado en que están presentes. Hay áreas
periféricas de autoexperiencia que son contradictorias a un área central y que el paciente
experimenta como ajenas al yo. No esperamos total armonía en los pacientes neuróticos,
pero debiera haber una integración subjetiva central del autoconcepto sobre la que, el
entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente.

39

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La siguiente pregunta se ocupa de los demás significantes en la vida del paciente. Pregunta: ¿me
podría contar sobre los demás significativos en su vida? (indagación de integración de RO).

• Los pacientes límite: con síndrome de difusión de identidad presentan una incapacidad para
integrar las representaciones de los demás significantes con profundidad.
• En tanto procede esta parte de la entrevista con un paciente neurótico: el entrevistador debe
centrarse en los efectos que la exploración está teniendo en la interacción real entre él mismo
y el paciente. La exploración de áreas de confusión, contradicciones internas y conflictos
potenciales puede aumentar la ansiedad del paciente y movilizar sus operaciones defensivas
predominantes.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicación de difusión de identidad o de

OM
operaciones defensivas primitivas, pueden entonces explorarse áreas dominantes de
conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo sintomático, al punto en que se toquen los
límites de darse cuenta consciente o preconsciente. En estos casos, el diagnosticador puede
formular hipótesis dinámicas respecto a los conflictos intrapsíquicos inconscientes.
En todos los casos con estructura neurótica, después de completar la información relativa a
la enfermedad actual, es útil obtener una breve historia del pasado: Esto hace posible

.C
eslabonar descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con información
sobre su pasado; una unión que pretende, probar los límites de entendimiento e integración
espontáneas del paciente sobre su pasado y presente.
DD
Patología narcisista:

• tiene un autoconcepto integrado, pero este es patológico y grandioso. A su vez, presenta con
claridad una falta de integración del concepto de los demás significantes.
• Las características estructurales de la personalidad narcisista surgen con más lentitud en la
entrevista estructural que las de la patología límite no narcisista. Surge en forma gradual,
LA

durante la entrevista, una superficialidad extraña o falta de disponibilidad de descripciones en

profundo de los demás significantes, junto con una expresión de autoengrandecimiento y una
actitud derogatoria o despectiva hacia el entrevistador.
La organización límite de la personalidad:

•
FI

Estos pacientes contaminan la información sobre el pasado con las dificultades actuales de
la personalidad.
• Estos pacientes presentan difusión de identidad, incapacidad para integrar las
representaciones de los demás significativos con profundidad: entonces el propósito es
buscar la confirmación de indicaciones de difusión de identidad en la información del paciente


sobre su vida y él mismo. El entrevistador evalúa el grado en que estos pacientes son capaces
de conservar la empatía con los criterios sociales de la realidad, haciéndoles preguntas sobre
sus relaciones con otros, y explorando la naturaleza socialmente inapropiada de algo en la
conducta.
• Cuando hay falta de integración de la identidad, es a menudo difícil o imposible obtener un
panorama comprensivo de la vida del paciente. Por ej las historias pasadas no son confiables,
aparecen distorsionadas.
• En estos pacientes, en especial con estructura narcisista, es importante indagar la conducta
antisocial junto con la calidad de las relaciones objetales. Por ej indagamos si ha tenido
problemas con la ley, conductas como robar, hurtar, mentiras crónicas.
• La presencia o ausencia de difusión de identidad diferencia la patología del carácter límite del
no límite.

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Organización psicótica de la personalidad:

• La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la organización límite de las

estructuras psicóticas.
• Todos estos pacientes presentan pérdida de prueba de realidad: En un caso típico, la
respuesta del paciente a la encuesta inicial puede ya indicar ausencia de prueba de realidad
y una incapacidad tal para responder en forma inteligible a las preguntas del entrevistador
• Si un paciente es totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador deberá
primero tratar de explorar con él sí ha escuchado y entendido las preguntas: explora el
sensorio, la memoria, inteligencia, antes de retomar el ciclo para obtener más info sobre la

OM
prueba de realidad, síntomas psicóticos importantes en la conducta, emociones,
pensamiento.
• La confirmación de alucinaciones indica pérdida de la prueba de realidad. El diagnóstico de
delirios también confirma pérdida de prueba de realidad.
• Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicóticos es que, una vez que
la clarificación y la confrontación discretas confirman la pérdida de la prueba de realidad, los
procesos de pensamiento del paciente, la distorsión de la realidad y la experiencia interna ya

.C
no se desafían. Por el contrario, debiera ahora hacerse un esfuerzo por empatizar al máximo
con la realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psicótico
mismo.
DD
La atención sobre el sensorio puede realizarse comprobando primero la atención del paciente: "¿Le
hice unas preguntas y usted no ha respondido, pudo escuchar y entender lo que yo pregunté?". Si el
paciente continúa sin responder, es útil averiguar si puede indicar que sí oye, entiende y está de
acuerdo o en desacuerdo con algunas de las preguntas hechas, con un movimiento de la cabeza o
por medio de cualquier otra señal.
Los pacientes orgánicos cuyo grado de conciencia es suficiente para estar alertas a su entorno,
LA

son por lo general capaces de responder a preguntas simples que completarían la exploración del
sensorio
Si en el curso de la encuesta inicial, resulta que el sensorio del paciente está claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se
debió a pérdida de la memoria o falta de inteligencia.
FI

Síndromes cerebrales orgánicos: La incapacidad de un paciente para responder apropiadamente

al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteración del sensorio (típico de un síndrome cerebral
orgánico agudo) o un grave déficit de memoria e inteligencia (típico de un síndrome cerebral orgánico
crónico).


La fase de terminación de la entrevista estructural

Una vez completada la exploración de síntomas neuróticos y rasgos patológicos del carácter,
operaciones defensivas, difusión de identidad, prueba de realidad, ppales síntomas de anclaje
psicóticos y orgánicos, ahora el entrevistador deberá ahora reconocer ante el paciente que él ha
completadosu tarea.

• deberá invitar al paciente a darle información relativa a los puntos adicionales que éste
considere importantes o que piense que el entrevistador debe conocer: "¿Qué piensa usted
que yo debería haberle preguntado y no lo he hecho todavía?". ¿quiere agregar algo más?
• Es importante dejar suficiente tiempo al final para que el paciente haga preguntas y para que
el entrevistador responda a ellas; y manejar la ansiedad inesperada y otras complicaciones.
• El entrevistador puede decidir que se requieren más entrevistas antes de llegar a un
diagnóstico definitivo, que tal vez ambos participantes necesitarán más tiempo para pensar
antes de discutir recomendaciones para el tratamiento o quizá que una disposición para
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tratamiento puede completarse ahora. En todo caso, el proceso de toma de decisión deberá
compartirse con el paciente.
La terminación de la entrevista estructural es una oportunidad crucial para evaluar la motivación
del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o ambos y el grado al que el
paciente puede tolerar y responder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas
según los percibe el entrevistador.
Consideraciones adicionales sobre la actitud del edor

• La entrevista requiere tiempo: Es recomendable que se reserve al menos hora y media para

OM
una entrevista inicial.
• El que diagnostica deberá sentirse cómodo, relativamente en "su mejor forma": no ser
perturbado por consideraciones extrañas, y capaz de permanecer emocionalmente alerta y
receptivo. El entrevistador puede aparecer inicialmente al paciente como una persona "ideal";
puede despertar fuertes tendencias hacia la idealización o dependencia en los pacientes con
una capacidad para la confianza básica. En pacientes con graves perturbaciones en sus
relaciones objétales e incapacidad para la confianza básica, disposición paranoide o intensa

.C
envidia inconsciente, la calma misma, la receptividad y "despreocupación" del diagnosticador
pueden evocar sospecha, resentimiento, temor o desprecio.
Se establece rápidamente una doble relación entre el paciente el entrevistador: una,
realista, socialmente apropiada, de paciente y terapeuta, y otra, subyacente, que refleja las
DD
disposiciones predominantes de transferencia del paciente y las correspondientes
disposiciones potenciales de contratransferencia del diagnosticador.
El diagnosticador se enfrenta a la tarea simultánea de:

• Explorar el mundo interior subjetivo del paciente,

LA

• observar la conducta e interacciones del paciente con él, y

• utilizar sus propias reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la naturaleza de la
relación objetal subyacente, activada.
El diagnosticador también elabora en su propia mente un modelo de la imagen del paciente sobre él
mismo, la representación de su sí mismo. El diagnosticador también hace el intento por elaborar en
FI

su mente un modelo de los demás significantes con quienes el paciente está interactuando en su
vida. Así evalúa integración vs difusión de identidad.
Además, evalúa lo que aparece como inapropiado en el afecto, pensamiento o conducta del paciente,
la capacidad del paciente de empatizar con la experiencia del diagnosticador, lo que reflejará en un


nivel decapacidad de introspección o insight, y la capacidad para prueba de realidad. Desempeñar

todas estas tareas es difícil y requiere conocimiento y experiencia.

Capítulo 11: Enfoques psicoanalíticos contemporáneos sobre el narcisismo

Los 3 principales enfoques para el estudio del narcisismo normal y patológico en el pensamiento
psicoanalítico contemporáneo se originan en el ensayo de Freud sobre narcisismo (1914)

1. Enfoque Kleiniano

El primer enfoque basado en la teoría de las relaciones de objeto de M Klein está representado por
los trabajos de Rosenfeld:

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• El destacaba las características estructurales de las personalidades narcisistas y sus

desarrollos de transferencia en el curso del psicoanálisis. Desarrolló la primera teoría
contemporánea del narcisismo patológico.
• Propone que las personalidades narcisistas han introyectado en forma omnipotente un objeto
parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado de forma omnipotente su propio sí
mismo en ese objeto, negando así cualquier diferencia o separación entre el sí mismo y el
objeto. Esto le permite al paciente negar la necesidad de dependencia de un objeto externo,
porque la dependencia implicaría la necesidad de un objeto amado y odiado a la vez.
Aquellos objetos externos que el paciente necesita en forma realista son usados para la
proyección de todas las partes indeseables del paciente, por ejemplo, el analista es usado
como un “lavatorio”, todo lo desagradable se descarga con el analista, y el paciente se

OM
atribuye a si mismo todo lo bueno que resulte de la relación.
• Estos pacientes tienen una autoimagen altamente idealizada y niegan en forma omnipotente
cualquier cosa que interfiera con esta imagen: pueden asimilar los valores e ideas de otras
personas y declararlos suyos, o devaluar y destruir lo que reciben de los demás.
• Otra complicación más examinada por Rosenfeld: Derivada de la contaminación de su auto
idealización por la idealización de las partes destructivas del sí mismo: la infiltración de la
agresión primitiva en el sí mismo patológico le da a estos pacientes una cualidad de violenta

.C
autodestructividad: hay un odio inconsciente a todo lo que es bueno y valioso, en los objetos
externos y en aspectos del sí mismo normal, dependiente del paciente. Por ej pacientes se
sientes seguros y triunfantes solo cuando han frustrado los esfuerzos de aquellos que los
aman. En resumen, pueden tener una fusión maligna de pulsiones libidinales y agresivas
DD
cargadas en el sí mismo loco o patológico, donde predomina la agresión.
• Rosenfeld liga esta teoría con las formas más graves de reacción terapéutica negativa. El sí
mismo grandioso patológico de estos pacientes refleja una resistencia más primitiva, más
grave y más insoluble hacia el tratamiento que los sentimientos Icc de culpa que proceden de
un superyó sádico característico de las formas más leves de reacción terapéutica negativa.
LA

Rosenfeld se interesa por los aspectos más fenomenológicos de la patología del carácter y su
diagnóstico diferencial. Ha provisto de importantes descripciones de las características clínicas de
pacientes narcisistas, así como de sus transferencias.
Sin embargo, Kernberg no está de acuerdo con la suposición kleiniana de Rosenfeld de que las
principales etapas del desarrollo ocurren en el primer año de vida. El tratamiento de todo el material
primitivo como si reflejara un supuesto nivel muy temprano de desarrollo, es algo que encuentra
FI

cuestionable.
Si está de acuerdo Kernberg con el énfasis sobre la necesidad de interpretar las transferencias
positivas y negativas de los pacientes narcisistas. También son útiles sus observaciones clínicas
respecto a las transferencias narcisistas, reconoce que su interpretación le debe mucho a las
clarificaciones operacionales de Rosenfeld.


2. Kohut y la psicología del sí mismo

Kohut argumentaba que existe un grupo de pacientes cuya psicopatología es intermedia entre las
psicosis y los trastornos límite, por un lado, y las psiconeurosis y los trastornos más leves del carácter
por otro.
El grupo de trastornos narcisistas de la personalidad pueden diferenciarse sólo por sus
manifestaciones de transferencia, no por criterios puramente clínicos-descriptivos.
La personalidad narcisista se diagnostica en la situación psicoanalítica al reconocer el desarrollo de
dos tipos de transferencia:
• La transferencia de idealización: muestra la activación terapéutica de una imagen paternal
idealizada y deriva de un autoobjeto rudimentario, arcaico. El paciente se siente vacío e
impotente cuando se le separa de este objeto de transferencia idealizado.

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• Transferencias de reflejo: el paciente desarrolla una propensión hacia la reactivación de un

sí mismo grandioso en la situación psicoanalítica. Estas transferencias pueden diferenciarse
según tres niveles de regresión:
o El más arcaico es una transferencia de fusión: en la que la amplitud del sí mismo
grandioso se envuelve al analista. Representa la resurrección de una etapa temprana
de identidad primaria del sí mismo y del objeto
o Una forma menos arcaica es la transferencia de alter yo o de gemelo. Muestra la
suposición del paciente de que el analista es igual o similar a él.
o Una forma aún menos arcaica es la de reflejo. En esta el paciente experimenta al
analista como separado ero significante sólo al grado en que es necesario el sí mismo
grandioso reactivado para sus propios propósitos.

OM
• Kohut propuso que estos dos tupos de transferencia representan la activación en la situación
psicoanalítica de una etapa detenida en el desarrollo de un sí mismo grandioso arcaico. La
fragilidad de ese sí mismo requiere la empatía y las funciones normales de reflejo de la madre
como autoobjeto, cuyo amor y cuidados permiten la consolidación del sí mismo grandioso
primero, y luego su desarrollo gradual a formas más maduras de autoestima y autoconfianza
a través de distintos tipos de reflejo cada vez menos arcaicos.

.C
Según Kohut, la psicopatología narcisista en esencia se deriva de la falta traumática de la función
materna empática y de la falta de desarrollo no perturbado de los procesos de idealización. Estas
fallas producen una detención del desarrollo, una fijación al nivel del sí mismo grandioso arcaico
infantil y una búsqueda interminable del autoobjeto idealizado que se necesita para completar la
DD
formación de la estructura, todo lo cual está reflejado en las transferencias narcisistas.

En el tratamiento, el paciente vive de nuevo las experiencias traumáticas más tempranas con una
psique más madura y adquiere nuevas estructuras psíquicas con la ayuda del analista como
autoobjeto. El psicoanalista debe ser empático.
Las fallas inevitables en la empatía del psicoanalista producen circunstancias traumáticas en la
situación del tratamiento, fragmentación temporal del sí mismo grandioso arcaico, con activación de
LA

la rabia narcisista, experiencias de ansiedad difusa, despersonalización, tendencias hipocondríacas.

Subraya la empatía del analista en contraste con la neutralidad objetiva y se centra en las vicisitudes
del sí mismo más que en las pulsiones y en los conflictos estructurales.

Kernberg considera que Kohut ha descrito con precisión la importancia de la idealización en la

FI

transferencia. De hecho, ha contribuido a la clasificación de las transferencias narcisistas al describir

la grandiosidad u la idealización como características de ellas. Pero ha pasado por alto las diferencias
entre los tipos patológicos de idealización activados en las transferencias narcisistas y los más
normales de idealización que reflejan la operación defensiva temprana de la idealización y sus
modificaciones bajo el impacto de la interpretación de las relaciones objetales.


Además, Kohut no diferencia el sí mismo grandioso patológico de la formación normal del sí mismo
en la infancia y la niñez. En consecuencia, sus esfuerzos por preservar el sí mismo grandioso y
permitir que se vuelva más adaptativo resultan un fracaso para resolver la patología de las relaciones
objetales interiorizadas, con limitaciones cruciales en los efectos del tratamiento de estos pacientes.

Es significativo que Kohut dejara de diferenciar su concepto de autoobjeto – una representación

primitiva y altamente distorsionada de los demás significantes- de las representaciones objetales más
o menos distorsionadas o realistas de las etapas preedípicas y edípicas del desarrollo. Las
representaciones objetales y del sí mismo catectizadas libidinal y agresivamente no tienen lugar en
el sistema teórico de Kohut.
El mundo intrapsíquico de Kohut contiene sólo imágenes idealizadas del si mismo y de los demás
autoobjetos. Esta restricción teórica no explica la reproducción en la transferencia de relaciones
internas con objetos malos, una observación crucial no solo en el narcisismo patológico sino en todos
los casos de patología grave.

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3. El enfoque de la psicología del yo sobre las relaciones objetales

El enfoque de Kernberg difiere del pto de vista psicoanalítico tradicional que nace del examen pionero
de Freud del narcisismo, según el cual primero existe una libido narcisista y después una libido
objetal. También con los puntos de vista de Kohut, de que la libido narcisista y la objetal empiezan
juntas y luego evolucionan por separado.
K sostiene que el desarrollo del narcisismo normal y patológico siempre implica la relación de las
representaciones del sí mismo con las objetales y con los objetos externos, así como los conflictos
del instinto que implican la libido y agresión.
El estudio del narcisismo no puede divorciarse del de las vicisitudes de la libido y la agresión como
de las relaciones objetales interiorizadas.

OM
Kernberg define al sí mismo como la suma total de las representaciones integradas del sí mismo de
todas las etapas del desarrollo, es más que simplemente una representación compuesta del sí mismo
que se deriva de la función central que esta organización o estructura desempeña en el desarrollo.
La importancia de diferenciar el sí mismo normal del patológico (grandioso) de las personalidades
narcisistas y del sí mismo disociado o escindido de la organización límite de la personalidad justifica
el uso de este término.

Jacobson y Mahler:

.C
Ampliaron nuestra comprensión de la continuidad genética y de desarrollo que existe en una amplia
gama de la psicopatología.
DD
Mahler dio la evidencia clínica que permitió establecer programas para las etapas del desarrollo en
las relaciones objetales interiorizadas propuestas por Jacobson. El propio trabajo de Kernberg sobre
la patología de las relaciones objetales interiorizadas de los trastornos límite evolucionó en el
contexto de ese marco teórico.
Así es posible analizar genéticamente y desde el punto de vista del desarrollo la relación entre los
grados de psicopatología y la falla en lograr etapas normales de integración de las Relaciones
LA

objetales interiorizadas y del sí mismo:

1. El trastorno psicótico: está relacionado con una falta de representaciones objetales y del sí
mismo diferenciadas. Por eso hay empañamiento de los límites entre representaciones del sí
mismo y objetos, y de los límites del yo. La pérdida de la prueba de realidad es por lo tanto
una característica estructural clave de la psicosis.
2. Los trastornos límite se caracterizan por la diferenciación de las representaciones objetales y
FI

del sí mismo.
Hay mantenimiento de prueba de realidad, pero también una incapacidad para sintetizar al sí
mismo como un concepto integrado y los conceptos de los demás significantes. Una
predominancia de mecanismos de escisión de representaciones disociadas del sí mismo y
objetales caracteriza la estructura del yo de estos trastornos y una falta de integración del sí


mismo y falla en la integración del superyó.

3. La investigación de Kernberg en la psicopatología y tratamiento de las personalidades
narcisistas ha dado evidencia clínica a las siguientes ideas:
• Aunque el narcisismo normal refleja la carga libidinal del sí mismo, el sí mismo normal en
realidad constituye una estructura que ha integrado componentes cargados de libido y
agresión. La integración de las representaciones del sí mismo buenas o malas en un
concepto realista del sí mismo es un requisito para la carga libidinal del sí mismo normal.
Por eso la integración de amor y odio es un requisito para la capacidad de amar.
• El narcisismo patológico refleja una carga libidinal no en una estructura normal del si
mismo integrado sino en una patológica del sí mismo. Este sí mismo grandioso patológico
contiene representaciones objetales ideales. Las representaciones objetales y del sí
mismo agresivamente determinadas son escindidas o disociadas, reprimidas o
proyectadas.

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• La resolución por el tratamiento psicoanalítico de estas transferencias primitivas y sus

conflictos Icc y operaciones defensivas relativos, permite la integración gradual de
representaciones objetales y del sí mismo contradictorias que contienen cargas
libidinales y agresivas, y en el proceso, la integración y consolidación de un sí mismo
normal. Simultáneamente, las relaciones objetales evolucionan de parciales a totales,
puede lograrse constancia objetal y se resuelven el amor patológico a sí mismo y la carga
patológica de los demás.
• El narcisismo patológico refleja no solo la cara libidinal en el sí mismo más que en los
objetos o en las representaciones objetales sino también en una estructura patológica del
sí mismo.
4. Los pacientes neuróticos presentan un sí mismo normal, integrado, centrado sobre los

OM
aspectos cc y precc del yo, aunque incluyan igualmente aspectos Icc. Este sí mismo normal
es el organizador supraordinado de funciones claves del yo, como la prueba de realidad,
sintetización e integración.
5. Desde la posición clínica y teórica, podemos así definir al si mismo como una estructura
integrada que tiene componentes afectivos y cognoscitivos, una estructura incrustada en el
yo, pero derivada de precursores del mismo subestructuras intrapsíquicas que anteceden a la
integración de la estructura tripartita.

Aspectos clínicos

.C
Para fines prácticos podemos clasificar el narcisismo en:
DD
1. Narcisismo adulto normal: existe cuando la autoestima está regulada mediante una estructura
del sí mismo normal relacionada con representaciones objetales integradas normales o
totales interiorizadas, por un superyó integrado, en gran parte individualizado, y por la
gratificación de necesidades del instinto dentro del contexto de relaciones objetales ysistemas
de valores estables.
2. Narcisismo infantil: es de importancia aquí solo porque la fijación o regresión a objetivos
LA

infantiles narcisistas es un rasgo importante de toda patología del carácter.

3. Narcisismo patológico: Se caracteriza por una estructura anormal del sí mismo que puede ser
de dos tipos:
• Uno fue descrito por Freud como una ilustración de la elección narcisista objetal, el sí
mismo del paciente es identificado patológicamente con un objeto en tanto que la
representación del sí mismo infantil del paciente se proyecta sobre ese objeto, creando
FI

una relación libidinal en la que las funciones del sí mismo y objeto se han intercambiado.
Esto se encuentra en casos de homosexualidad.
• Un segundo tipo más distorsionado de narcisismo patológico es la personalidad narcisista
propia, un tipo específico de patología del carácter que se centra en la presencia de un
sí mismo grandioso patológico. Estos pacientes revelan un grado excesivo de


autorreferencia en sus interacciones con los demás, una necesidad excesiva de ser
amados y admirados, y una curiosa contradicción entre un concepto exaltado de sí
mismos y sentimientos ocasionales de extrema inferioridad.
Además, tienen una necesidad desordenada del tributo de los demás, su vida emocional
es hueca y por cuanto generalmente presentan alguna integración de su experiencia de
sí mismos consciente, lo que los diferencia del paciente típico con organización límite de
la personalidad, tienen una ausencia notable de la capacidad para un concepto integrado
de los demás, sienten poca empatía por otros, y presentan predominancias de las mismas
operaciones defensivas primitivas que caracterizan la organización límite de la
personalidad.
Los individuos con personalidad narcisista tienden a ser desordenadamente envidiosos
de otros, idealizan a algunos, de quienes esperan abastecimientos narcisistas y
menosprecian y tratan con desprecio a aquellos de quienes no esperan nada. Sus
relaciones con los demás son con frecuencia explotadoras y parasitarias.

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Debajo de la estructura protectora del sí mismo grandioso patológico, revelan los

conflictos típicos de la organización límite de la personalidad. Su relativa falta superficial
de relaciones objetales es una defensa contra relaciones objetales interiorizadas,
subyacentes, intensamente patológicas.

En contraste con el pensamiento psicoanalítico tradicional, de que el narcisismo grave refleja una
fijación en una etapa narcisista temprana del desarrollo y la falta de desarrollo del amor objetal, lo
que priva en estos casos es que un desarrollo anormal del amor a si mismo coexiste con un desarrollo
anormal del amor por los demás. El narcisismo y las relaciones objetales no pueden separarse uno
de las otras.

OM
Al nivel de funcionamiento más alto de las personalidades narcisistas, encontramos pacientes
con síntomas neuróticos, con buena adaptación superficial, y con poco darse cuenta de cualquier
enfermedad emocional a excepción de un sentimiento crónico de vacío o aburrimiento, una
necesidad desordenada de tributo de los demás y de éxito personal, y una incapacidad para la
comprensión intuitiva, empatía y de carga emocional en los demás. Pueden parecer muy creativos,
pero en la observación cuidadosa de su productividad por un largo plazo se evidencia superficialidad
y volubilidad. Pocos de estos pacientes van a tratamiento a no ser que estén sufriendo algún síntoma

.C
neurótico complicante.

En el nivel más grave del espectro de la patología narcisista: encontramos pacientes que a pesar
de las funciones defensivas que el sí mismo grandioso patológico brinda para alguna continuidad en
DD
las interacciones sociales, presentan rasgos limites abiertos, o sea falta de control de impulsos y
tolerancia a la ansiedad, grave menoscabo de sus capacidades sublimatorias, una disposición a
reacciones de rabia crónicas o explosivas o distorsiones gravemente paranoides. Muchos de estos
pacientes responden bien a la psicoterapia de expresión modificada más que al psicoanálisis propio.
El tratamiento coincide con el explicado para la organización límite de la personalidad, modificado a
la luz de la técnica psicoanalítica.
LA

Una dimensión pronósticamente crucial sobre las que uno puede explorar: es el grado al que la
agresión ha sido integrada en el sí mismo grandioso patológico o por el contrario permanece
integrada a las relaciones objetales primitivas subyacentes:

• Cuando las relaciones objetales disociadas, cargadas agresivamente son en forma directa
FI

manifiestas, encontramos a personalidad límite: con impulsividad general y propensión a

desarrollos paranoides y rabia narcisista.
• Cuando la condensación con pulsiones sexuales ha tenido lugar son manifiestas las fantasías
y actividades perversas polimorfas sádicamente infiltradas.


• Cuando la agresión se infiltra en el sí mismo grandioso patológico, ocurre un desarrollo

amenazador, el narcisismo maligno. En este último encontramos pacientes narcisistas cuya
grandiosidad y autoidealizacion patológica se refuerzan por e sentimiento de triunfo sobre el
temor y el sufrimiento a través de infligir sufrimiento y temor en los demás.
Un factor final que tiene significado pronóstico crucial para el tratamiento de personalidades
narcisistas es el grado al que las tendencias antisociales están incorporadas en la patología
narcisista. En tanto más fuertes las tendencias antisociales, más malo es el pronóstico. Las
tendencias antisociales van mano a mano con una falta de integración de funciones normales del
superyó y también con la falta de desarrollo de una capacidad modulada para las reacciones
depresivas.

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