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APENDICITIS
1
Apendicitis. Etiologia
Niños: Hiperplasia tejido linfoide
Adultos: Fecalito
2
Apendicitis. Sintomas
Dolor abdominal, en region periumbilical sordo, espasmos, migra a fosa iliaca derecha,
Nausea, anorexia, fiebre
Perforacion 24-48 hrs
3
Apendicitis. Principales patogenos en cultivos apendiculares
B. fragilis y E. coli
4
Apendicitis. Signos. Sensibilidad en fosa iliaca der con defensa a la palpacion
Mc Burney
5
Apendicitis. Signos. Dolor a la palpacion en fosa iliaca izq
Rovsing
6
Apendicitis. Signos. Dolor a la descompresion abdominal
Blumberg
7
Apendicitis. Signos. Dolor en fosa iliaca der con extension de la cadera der
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Signo del ilipsoas
8
Apendicitis. Signos. Dolor en fosa iliaca der con rotacion interna de la cadera der
Signo del obturador
9
Apendicitis. Segun la GPC manifestaciones clinicas y lab mas sensibles
-Dolor caracteristico (inicio en region periumbilical y migracion a cuadrante inf der
-Manifestaciones de irritacion peritoneal
-Leucocitosis con neutrofilia con o sin bandemia
10
Apendicitis. Dx
Rx papel secundario
5 hallazgos rx:
-Fecalito - Posicion antialgica - Borramiento del psoas
- Asa centinela - Niveles hidroaereos
USG. diametro >9mm sugiere, imagen tiro al blanco
TAC estandar de oro
11
Apendicitis. Estudio de eleccion en embarazadas y niños
USG
12
Apendicitis. Hallazgos en TAC
Engrosamiento de la pared apendicular > 2mm, apendicolito, flegmon, absceso, liquido
libre, o apariencia deshilachada de la grasa de la FID
13
Apendicitis. Tx
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Ayuno
Soluciones
Antibioticos
Apendicectomia laparoscopica ( tx de eleccion)
14
Apendicitis. Complicacion temprana mas fx
Infeccion de herida qx
15
Apendicitis. Complicacion tardia mas fx
Absceso residual
16
Apendicitis. Escala de Alvarado ,probablilidad clinica de apendicitis
1 Migracion del dolor
1 Anorexia
1 Nausea/vomito
2 Tenderness. Sensibilidad en cuadrante inf der
1 Rebote
1 Elevacion de la temp >37.3
2 Leucocitosis > 10 mil
1 Shift to left. neutrofilia >75%
17
Apendicitis. Escala de Ohman. probabilidad clinca de apendicitis
4.5 Sensibilidad en cuadrante inf der
2.5 Sensibilidad a la descompresion
2 Ausencia de dif miccional
2 Dolor constante
1.5 Leucocitosis >10mil
1.5 Edad <50 años
1 Migracion del dolor al cuadrante inf der
1 Rigidez abdominal
18
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Apendicitis. Escala de Ohman. Interpretacion.
<6 riesgo bajo Observacion ambulatoria
6-12 riesgo intermedio USG o TAC
> 12 riesgo alto Evaluacion qx
19
Apendicitis. Escala de Alvarado. Interpretacion.
0-3 riesgo bajo Observacion ambulatoria
6-12 riesgo medio USG o TAC
>12 riesgo alto Evaluacion qx con leucocitosis > 10 mil y pCr >1.3
20
Apendicitis. A las cuantas hrs de perfora el apendice.
24-48 hrs
21
Apendicitis. En que porcentaje se perfora el apendice.
25%
APENDICITIS
1
Microorganismos asociados + frec
En no complicada: E coli
En complicada: bacterioides fragilis
2
Auxiliar dx más útil
BH (nos da más parámetros )
3
Es la patología quirúrgica de abdomen de urgencia más común
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Apéndice
4
Fases
1. Edematosa/catarral/congestiva
1ero es el dolor y luego nauseas/vómitos.. si es primero n/v pb otro
2. Supurativa/flemonosa/purulenta
Ya leucos, sris, dolor ya localizado, datos ya de abdomen agudo
3. Gangrenosa
Normalmente después de las 24 hrs,ya datos súper obvios y francos
HASTA AQUI ES NO COMPLICADA
4. perforada (24-72hrs)
La perforada puede ser:
➡️contenida (absceso o plastrón) mejor pronóstico
➡️libre : peritonitis (+ grave)
5
Causas de apéndice
En niños es por hipertrofia linfoide
En adultos es x fecalito
Otras: tumoral (carcinoide), parásitos
6
Clínica
Dolor abdominal 99% (inicia en meso o epigastrio o periumbilical y se irradia a FID)
SUGESTIVO de apendicitis
La mayoría de las veces ni fiebre hay
Dolor en punto de Mcburney
Anorexia,náuseas y vómitos
En niños es super clásico la diarrea y deshidratación .. y pueden mencionar que su EGO
es normal. Tienen mucho más riesgo de perforación
Signos : sumner (rigidez), con blumberg (rebote) , psoas, obturador
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Prueba triple x gpc
Leucos > 11 000
Neutrofilia >75
Pcr +
98%que sea apéndice sobre todo en niños
8
Posición más frec del apéndice
3/4 son retrocecales
9
Escalas diagnósticas
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ALVARADO
(Son 8 letras,8 parámetros)
De esos 8, sólo 2 valen 2 puntos (pues son los súper característicos de apéndice -DOLOR
EN FID Y LEUCOCITOSIS-) de ahí todos valen 1 punto .
Laboratorio:
leucos > 10mil........2 puntos
Neutrofilia > 75%...1 punto
Signos:
Signo de rebote en FID.........1punto
hipertermia >37.5..............1 punto
Síntomas:
migración del dolor a FID .. 1 punto
Dolor en FID..................2 puntos
Anorexia........................1 punto
Náuseas y vómitos.......1 punto
¿cómo calificas?
0-2 alta, SIN aines pero si datos de alarma
3-4 observación con labs seriados
5-6 estudio de gabinete (usg O tac)
>7 qx!!
Otras : En Alvarado hay MAR
Mantrels
Airsc
Ripasa
10
Para qué nos sirve la procalcitonina
Es muy específica para sepsis por BACTERIAS
11
Estudios de gabinete
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NO RX!!! (Sólo diagnóstica el 10%)
SI USG ABD 😊 engrosamiento apéndice >6mm, líquido plastrón o absceso
TAC?DE elección si hay duda dx y valora complicaciones GOLD ESTANDAR, + SENSIBLE Y
ESPECIFICO
En un paciente OBESO es mejor la TAC que el usg ok?? por la grasa no se ve en el usg
12
Dx diferencial en niños
Adenitis mesentérica:
Antecedente de cuadro de vías respiratorias altas o gastrointestinal previo por VIRUS...
esto hace que se inflamen los ganglios del mesenterio
Hay linfocitosis tmb !!!
Signo de klein:dolor al voltear al paciente por los ganglios linfáticos inflamados
NO QX!! ES SINTOMATICO
Divertículo de meckel
CAUSA PRINCIPAL DE STDB EN NIÑOS
rda... por conducto onfalomesénterico
Tiene dos reglas :no está a más de 100 cm de la válvula ileocecal y tiene mucosa
ecrópica (estómago y páncreas )
Regla de los 2: 2 pies de distancia de la válvula y 2 tejidos ectopicos
13
Complicación más frecuente de cirugía
Infección de sitio qx
14
Apendicectomía abierta de ROCKY DAVIS
Indicas
<24 hrs
Localizado
No sepsis severa
No perforada
15
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Apendicectomía abierta por LAPE
Indicas
Es de larga evolución
Sepsis severa
Perforada
generalizada
16
Tx gold estandar
Cirugía !! : laparoscopia es la de elección
Indicas
Evolución menos de 48 hrs
Jóvenes con asa menor a 3
No generalizada y en estadios tempranas
De elección en embarazadas 3r trimestre
De elección en imc mayor a 30 (obeso)
Menor tiempo de recuperación y de dolor PO.. menor estancia hospitalaria
17
Apéndice en embarazadas?
El dolor suele estar hasta en hipocondrio derecho.. ya sabes.. por desplazamiento del
utero.. confundiendo con cole
Da una alta tasa de abortos y óbitos
>28 sdg abiertas
<28 sdg apendice laparoscopica
18
Si se diagnostica un plastrón apendicular ??? Qué se hace
Dar antibiótico (iv) y se demora la cirugía x 3 meses ➡️➡️➡️➡️ apendicectomía de
demora o de intervalo
19
Otro diagnóstico diferencial
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Hematoma de la vaina de los textos
Es espontánea o tras esfuerzo (toser, deporte ) reproduce perfectamente un cuadro de
apendicitis (lado derecho) o diverticulitis (lado izquierdo ), salpingitis es indistinguible.
20
Profilaxis !!
cefazolina + metronidazol
Puede ser antes, durante o después del postoperatorio
21
En apendicitis para el dolor
Acetaminofen IV1era elección
22
Si no tienes tu medicamento de primera elección para profilaxis das
Amika
23
Apendicectomía en niños
>5añoslape
<5añosapendicectomía abierta
24
Impedimento en el USG porque disminuye su sensibilidad
Grasa y gas
25
Masculino + dolor en FID + EGO negativo
Apendicitis hasta no demostrar lo contrario
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APENDICITIS AGUDA
1
Epidemiología. Porcentaje de personas que padecerán apendicitis
Hasta el 10%
2
Epidemiología. Dentro de las causas más frecuentes de abdomen agudo ¿que lugar
ocupa la apendicitis?
Es la causa más frecuente de abdomen agudo.
3
Epidemiología. Grupo etareo en el que es más frecuente la perforación
En menores de 5 años y mayores de 65 años.
4
Fisiopatología. Principales microorganismos aislados en los casos de apendicitis.
Escherichia coli y Bacteroides fragilis (sin embargo es polimicrobiana)
5
Cuadro clínico. Características clásicas del dolor
Dolor tipo cólico referido a epigastrio o región periumbilical q migra hacia la fosa
derecha.
6
Cuadro clínico. ¿Que otros síntomas la acompañan y como evolucionan?
Se acompaña de anorexia y/o nausea. El vomito aparece despues del inicio del dolor
7
Cuadro clínico. Utilidad del tacto rectal
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Si el tacto produce dolor intenso en el fondo de saco o existe un aumento de volumen
es posible la existencia de un absceso apendicular.
8
Cuadro clínico. Sígnos que nos obligan a sospechar de una perforación
Fiebre mayor de 39ºC y cuenta leucocitaria mayor de 18 000 mm3
9
Clasificación. Apendicitis no perforada vs perforada (subtipos de cada una).
No perforada: edematosa (hiperémica), abscedada (flegmonosa) y necrótica.
Vs
Perforada: peritonitis localizada y peritonitis generalizada
10
Diagnóstico. Signos observados en la placa de abdomen
Borramientos (de articulación sacroiliaca, psoas y grasa preperitoneal), asa centinela,
fecalito, posición antiálgica y niveles hidroaéreos.
11
Signo de Blumberg
Dolor por rebote sobre la pared abdominal en la FID
12
Signo de Dunphy
Dolor abdominal durante la tos del paciente
13
Signo de Lanz
Dolor localizado en la union del tercio derecho con los dos tercios izquierdo de una linea
trazada entre ambas espinas iliacas.
14
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Signo de McBurney
Dolor localizado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos trazados desde
la espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo.
15
Signo del obturador y qué es lo que sugiere
Dolor con la rotación interna del femur derecho. Sugiere apendice pélvico
16
Signo del Psoas y qué es lo que sugiere
Dolor abdominal con la extensión del muslo derecho sugerente de apéndice
retroperitoneal y retrocecal
17
Signo de Rovsing
Dolor a la palpación de la FID a la palpación de la FII
18
Signo de Summer
Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal
19
Diagnóstico. Utilidad del USG abdominal
El apéndice normal no es visible por este método pero es visible en 83% cuando se
encuentra inflamado.
20
Diagnóstico. Signos ultrasonográficos de apendicitis
Imagen de tiro al blanco y pared mayor de 2 mm.
21
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Diagnóstico. Escala de Alvarado (síntomas y sus puntajes).
Migración del dolor; 1.
Anorexia; 1.
Náusea y vómito; 1.
22
Diagnóstico. Escala de Alvarado (signos y sus puntajes)
Dolor en cuadrante inferior derecho; 2.
Rebote; 1.
Fiebre; 1.
23
Diagnóstico. Escala de Alvarado (Laboratorio y sus puntajes)
Leucocitosis mayor de 10,500; 2.
Desviación a la izquierda de neutrófilos mayor de 75%; 1.
24
Diagnóstico. Significado de 1-4 puntos en la escala de Alvarado
Muy baja probabilidad de apendicitis.
25
Diagnóstico. Significado de 5-6 puntos en la escala de Alvarado
Cursa con probable apendicitis por lo que es pertinente solicitar estudios de imagen
26
Diagnóstico. Significado de más de 7 puntos en la escala de Alvarado
El paciente cursa con apendicitis, necesita cirugía.
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Tratamiento. Duración de los Abx en una apendicitis no complicada
Se limita de 24 a 48 hrs
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Tratamiento. Duración de los Abx en caso de apendicitis perforada
Esquema de Abx IV por 7 a 10 días o hasta que el paciente esté afebril y sin leucocitosis
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