HOSPITAL DEL NIÑO DOCTOR JOSÉ RENÁN ESQUIVEL

DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA

PROTOCOLO DE MANEJO DEL DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

EN EL NEONATO

ÍNDICE

1. AUTOR

2. REVISORES

3. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES CON LOS AUTORES /

REVISORES

4. JUSTIFICACIÓN

5. ALCANCE Y PROPÓSITO

6. OBJETIVOS

7. DEFINICIÓN

8. EPIDEMIOLOGÍA

9. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

10. MANEJO

11. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

12. PERSPECTIVAS FUTURAS

13. ANEXO
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Departamento de Neonatología
Título: Protocolo de Manejo del Ductus Arterioso Persistente Edición: Enero 2018
en el Neonato
Elaborado: Dr. Carlos González Pediatra Neonatólogo Revisión N°: 0

Aprobado: Dr. Francisco Lagrutta Jefe de Departamento de Revisado: Dr. Alberto Bissot Jefe de
Docencia Departamento de Neonatología

1. AUTOR
Dr. Carlos N. González Díaz, pediatra neonatólogo.

2. REVISORES
Dr. David Ellis, Servicio de Neonatología, Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente.
3. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES CON LOS AUTORES /
REVISORES
Todos los autores y revisores que contribuyeron en la elaboración y revisión de
este documento declaran que no existen conflictos de intereses que puedan influir
en el contenido.

4. JUSTIFICACIÓN
El ductus arterioso es un vaso sanguíneo que conecta el tronco de la arteria
pulmonar (o la arteria pulmonar izquierda proximal) con la aorta descendente, a 5-
10 mm distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Es un vaso propio de la
circulación fetal, y tiene la función de desviar la mayor parte de la sangre del
ventrículo derecho hacia la aorta, debido a que la presión de la arteria pulmonar es
mayor que la de la aorta. En el recién nacido debe contraerse para después
cerrarse en forma definitiva y su persistencia es patológica.
En los neonatos prematuros el porcentaje de cierre espontáneo es menor, por lo
tanto un manejo oportuno y adecuado de esta entidad mejorará el pronóstico
general de cualquier otra patología concomitante y la sobrevida de estos pacientes.

5. ALCANCE Y PROPÓSITO
Alcance
La población de este protocolo son todos los pacientes a término y pretérminos
que presenten ductus arterioso persistente (DAP) en la Sala de Neonatología 2.
Los usuarios potenciales de este protocolo de atención son todos los profesionales
de la salud que intervienen en la atención de los recién nacidos a término y
pretérminos con ductus arterioso persistente (DAP) en la Sala de Neonatología 2.
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Propósito
Elaborar e implementar un protocolo de atención que nos permita manejar de
manera uniforme el ductus arterioso persistente en los recién nacidos a término y
pretérminos que se atienden en el Hospital del Niño “Doctor José Renán Esquivel”.

6. OBJETIVOS
Objetivo General
Establecer un protocolo de manejo de ductus arterioso persistente para los
neonatos de la Sala de Neonatología 2.
Objetivos Específicos
1. Definir ductus arterioso persistente (DAP).
2. Señalar los criterios diagnósticos del ductus arterioso persistente.
3. Establecer las guías de manejo para los neonatos diagnosticados con
ductus arterioso persistente.

4. DEFINICIÓN
CÓDIGO CIE-10: Q25.0 Conducto Arterioso Permeable. Otros nombres:
Conducto (agujero) de Botal abierto, Persistencia del conducto arterioso.
Ductus arterioso: Estructura vascular que conecta la aorta descendente proximal
con la arteria pulmonar principal, en condiciones normales su cierre ocurre
espontáneamente en las primeras 24-72 horas de vida, constituyendo después el
ligamento arterioso.
Ductus arterioso persistente (DAP): es un ductus que permanece funcionalmente
abierto más allá de 72 horas postnatales.
Ductus arterioso hemodinámicamente significativo: Presencia de criterios clínicos
con un puntaje mayor de 3 en el score cardiovascular de Yeh (Tabla 1) además
de acuerdo a la valoración ecográfica.
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5. EPIDEMIOLOGÍA
Sobre la incidencia de DAP en prematuros hay varios trabajos. Las cifras varían
entre 25 a 40% para neonatos <1500 gramos, y entre 45 a 80% para los de peso
<1000 gramos.
El hallazgo de un ductus arterioso en un Recién nacido a término está
generalmente asociado a un defecto anatómico en el corazón o a síndromes
congénitos (DAP se encuentra en 60-70% de neonatos con síndrome de rubéola
congénita). Su incidencia es de 0.04%.

6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Signos clínicos:
1. Soplo cardíaco: es habitualmente sistólico, se ausculta mejor en la región
infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo,
habitualmente se irradia al dorso, su intensidad puede variar en corto
tiempo.
2. Precordio hiperdinámico
3. Taquicardia mayor de 170 por minuto
4. Presión de pulso amplia (>25 mmHg) debido a una presión diastólica baja.
Pulsos saltones, que incluso pueden palparse en la palma de la mano del
neonato.
5. Deterioro respiratorio: taquipnea, aparición de apneas y empeoramiento de
un prematuro en ventilación mecánica que estaba en mejoría (retención de
CO2 y aumento de los requerimientos de O2)
6. Hemorragia pulmonar
7. Signos más tardíos: son signos de insuficiencia cardíaca secundaria
(perfusión periférica disminuida, oliguria, hepatomegalia).
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Tabla 1. Escala de Valoración de Repercusión Clínica de DAP de Yeh.

Parámetro 0 1 2
Frecuencia cardiaca <160 161-180 >181
Soplo Ausente Sistólico Continuo
Pulsos amplios Ausentes Braquiales Braquiales + Pedios
Precordio Ausente Palpable Visible
hiperdinámico
Índice Cardiotorácico <0.64 0.65 >0.66

** Score de Yeh con asignación de una puntuación de 0a 2 puntos de acuerdo con

la gravedad de cada parámetro. Un índice de Yeh ≥ a 3 es sugestivo de
persistencia del conducto arterioso hemodinámicamente significativo.

Diagnóstico
Ecocardiografía bidimensional con Doppler: es el método diagnóstico más sensible
y específico para el DAP.
Confirma el diagnóstico, permite evaluar la magnitud y repercusión hemodinámica
del DAP. Permite descartar otras malformaciones cardíacas. También permite
hacer el diagnóstico en prematuros que no presentan soplo pero que presentan
otros signos que hacen sospechar DAP. De acuerdo al diámetro del DAP se
puede clasificar en pequeño (<1.5 mm), moderado (1.5 – 2.0 mm) y grande (>2.0
mm).

El ecocardiograma debe ser realizado por un cardiólogo pediatra en:

1. Prematuros que desarrollan signos compatibles con DAP, para confirmar
el diagnóstico y descartar otras malformaciones cardíacas
2. Después del tratamiento con medicamento, es la mejor manera de
documentar falla en el tratamiento para buscar otra alternativa sin
demora.
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Rayos X de tórax: inicialmente no es de gran valor. Más tardíamente puede

presentar signos de edema y congestión pulmonar. La cardiomegalia es un signo
tardío.

8. MANEJO
No se han establecido beneficios de tratar pacientes con DAP asintomático o con
DAP pequeños que no requieren soporte ventilatorio.

Tabla 2. Medidas generales para el manejo de Persistencia del Conducto Arterioso

del paciente prematuro con repercusión hemodinámica.
Proveer oxigenación adecuada para mantener saturación entre 88-92%
Evaluar soporte ventilatorio: CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) o
VM (ventilación mecánica).
Evitar infusiones rápidas y sobrecarga de líquidos intravenosos.
Iniciar los líquidos de mantenimiento según protocolo de manejo
hidroelectrolítico del servicio de Neonatología.
Se incrementará mayor infusión de volumen cuando exista una clara evidencia
de hipovolemia o deshidratación.
Realizar evaluación individual y frecuente del volumen urinario, del peso y del
sodio plasmático, con el objetivo de lograr un equilibrio hídrico.
Mantener hematocrito entre 40 y 45 %.
Administrar drogas vasoactivas inotrópicas (dobutamina) luego de haber iniciado
las acciones para compensar pH, volemia, hipoxemia, hipoglucemia,
hipocalcemia e hiperkalemia.

El tratamiento médico o quirúrgico usualmente se reserva para pacientes

sintomáticos con ductos medianos o grandes o signos de disfunción miocárdica en
el ecocardiograma (ductus hemodinámicamente significativo DAP-HS).
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Tratamiento con Ibuprofeno

Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Su nivel de evidencia es Ia, y el
grado de recomendación es A.
Metaanálisis han encontrado que el Ibuprofeno es tan efectivo para cerrar el DAP
como la Indometacina (medicamento utilizado también, pero con efectos adversos
más graves), causa menos efectos adversos transitorios sobre los riñones y
reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante.
Debe ser indicado, en su dosis inicial, por médico neonatólogo (a) o por médico
residente de neonatología. La evaluación de las dosis siguientes podrá ser
indicada, además de los anteriores, por médico residente de pediatría.
Es el medicamento que se prefiere para el cierre de DAP.
Contraindicaciones: sangrado activo, nivel de plaquetas <60,000 o coagulopatía,
enterocolitis necrotizante, disfunción renal significativa (creatinina sérica >1.6
mg/dl, nitrógeno de urea mayor de 30 mg/dl o diuresis < 0.6 ml/kg/h), hemorragia
intraventricular grave.
Se usa de forma intravenosa, infundiendo durante 15 minutos cerca del sitio de
inserción iv. La seguridad de administración a través de catéter umbilical no ha
sido evaluada y no se recomienda. El Ibuprofeno es incompatible con la nutrición
parenteral.

La dosis recomendada es 10 mg/kg la dosis inicial, seguido por dos dosis de

5mg/kg cada una a las 24 y 48 horas. Durante la administración se deben hacer
los siguientes controles:
1. Cuantificar diuresis antes del tratamiento, durante y después hasta que se
normalice
2. Controles de Creatinina, BUN, Plaquetas antes de iniciarlo y antes de cada
una de las dosis siguientes
1. Estar pendiente a la presentación de cualquier sangrado
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Se considera que hay falla al tratamiento si el DAP no se cierra o si hay reapertura

luego del curso de 3 dosis, y el paciente se mantiene sintomático. Las opciones
de manejo en este caso serían: administrar otro curso adicional de Ibuprofeno o
considerar ligadura quirúrgica.
Estudios han demostrado la efectividad del Ibuprofeno oral en el cierre de DAP en
el prematuro < o igual 1500 gramos.
El ibuprofeno oral se asocia con riesgo menor de elevación de creatinina que la
administración IV de indometacina o ibuprofeno.
El ibuprofeno oral tiene una tasa de éxito de cierre de DAP más elevada que el
ibuprofeno IV, y no hay diferencia estadísticamente significativa con respecto a
indometacina IV.
Tratamiento con Acetaminofén
La tasa de éxito de cierre de ductus del acetaminofén fue similar a la del
ibuprofeno.
Los lactantes tratados con acetaminofén presentan una reducción en la duración
de la necesidad de oxígeno extra y un menor riesgo de hiperbilirrubinemia que los
tratados con ibuprofeno.
El cierre del ductus con acetaminofén está indicado en los casos con
contraindicación de uso de AINES. Parece ser efectivo después del fracaso del
tratamiento con Ibuprofeno antes que la cirugía.
El acetaminofén parece inhibir el segmento peroxidasa de la prostaglandina
sintetasa por lo que evitaría las complicaciones producidas por el ibuprofeno y la
indometacina.
Se utiliza el acetaminofén vía oral.
Nivel de evidencia Ib, recomendación Grado B.
Tasa de cierre de ductus con acetaminofén oral 80%, intravenoso 72 %.
Dosis de Acetaminofén: primer curso de 3 días: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas;
realizar ecocardiograma control, si permanece abierto se extiende hasta 6 días.
Segundo curso de 3 días: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas.
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Tratamiento Quirúrgico
Ligadura quirúrgica: la ligadura quirúrgica del DAP generalmente está indicada en
neonatos en los cuales ha fallado dos cursos de tratamiento con medicamentos o
aquellos que tienen contraindicaciones para el tratamiento farmacológico.
La ligadura se mantiene como el tratamiento quirúrgico estándar en nuestro
hospital.
Técnica de ligadura quirúrgica según protocolo de cirugía cardiovascular.
Cateterismo cardíaco: el uso de la ruta percutánea para cerrar DAP ha venido en
aumento. La oclusión por cateterismo es una alternativa efectiva a la intervención
quirúrgica.

3. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Luego del cierre del DAP, el paciente no presentará más síntomas y no tendrá
secuelas cardíacas.
El pronóstico generalmente se considera bueno en pacientes en los cuales el DAP
es el único problema. En los prematuros que tengan otras patologías asociadas,
éstas van a influir en el pronóstico.

4. PERSPECTIVAS FUTURAS
Lograr la realización del cierre quirúrgico dentro de la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales, en pacientes que estén inestables para lograr evitar y
disminuir los riesgos de traslado.
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Anexo
Algoritmo de manejo de Ductus Arterioso Persistente con repercusión
hemodinámica en el paciente prematuro.

Sospecha de DAP
por examen clínico

Obtener
Ecocardiograma DAP sin
repercusión
No DAP hemodinámica

DAP HS
No Seguimiento
tratamiento clínico
Tratamiento
Farmacológico

ECO control

DAP sin DAPTxHS

repercusión Cierre de farmacológico
hemodinámica DAP 2do ciclo

Persiste
DAP HS
Seguimiento
clínico Si hay contraindicación
para Tx farmacológico Tratamiento
QX
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16. REFERENCIAS
1. Cardiac Abnormalities. En: Gomella TL (ed): Neonatology. 7th ed.
McGraw Hill, 2013.
2. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus
arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013 Issue 4. Art. No. CD003481. DOI:
10.1002/14651858.
3. Cardiopulmonary. En: Guidelines for the Acute Care of the Neonate. 24th
ed. Baylor College of Medicine Texas, 2016-2017.
4. Burns S, Wernovsky G: Cardiac Disorders. En: Cloherty JP (ed): Manual
of Neonatal Care, 7th ed. LWW, 2011.
5. Cardiology. En: Polin RA (ed): Fetal and Neonatal Secrets. Mosby, 2013.
6. Sallmon H, Koehne P, Hansmann G. RecentAdvances in
theTreatmentofPretermNewbornInfantswithPatentDuctusArteriosus. Clinics
inPerinatology, Volume 43 (2016) 113-129.
7. González de Dios J, Rivas Fernández MA. Ibuprofeno y conducto arterioso
persistente del prematuro: ¿vía intravenosa o vía oral? EvidPediatr. 2011;
7:64.
8. Ohlsson A, Shah P. Paracetamol para el conducto arterioso persistente en
lactantes prematuros o de bajo peso al nacer. Cochrane Database or
Systematic Reviews 2015 Issue 3. Art. No.: CD010061.