ESTADO ZULIA

2013

GUÍA PRÁCTICA PARA LA SELECCIÓN Y EL EMPLEO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS EN EL

EMBARAZO Y EL PUERPERIO.

Consideraciones generales.

Entre el 25% y el 40% de las embarazadas necesitan algún antimicrobiano, fundamentalmente

durante el segundo trimestre del embarazo. Estos medicamentos son necesarios para la profilaxis
de la infección luego de procedimientos como las cesáreas, y también durante el puerperio. Pero
deben ser seguros tanto para la madre como para el feto.

Probablemente menos de 30 medicamentos tengan efectos teratogénicos, ni necesariamente

aparecen cuando se utiliza alguno de ellos en el curso del embarazo. El efecto guarda relación con
el tiempo de utilización, dosis, uso concomitante de otros medicamentos y momento del
desarrollo fetal, entre otros factores. El periodo embrionario (segunda a octava semana) es el más
crítico en lo que respecta a las malformaciones, ya que abarba la organogénesis. Después de la
octava semana, estas son más infrecuentes, pero hay que considerar que los sistemas
hematológicos, reproductivos y nervioso central continúan en proceso de división y desarrollo.

Además de la teratogenicidad, cuando se indica un medicamento a una gestante ha de

considerarse su potencialidad para afectar a la madre, incluso desde la perspectiva del curso del
embarazo.

La biodisponibilidad de los medicamentos en la unidad feto-placentaria depende de factores

maternos (aumento del volumen intravascular, gasto cardiaco, filtración glomerular, vía de
administración, metabolismo, grado de unión a proteínas séricas y solubilidad en agua), factores
placentarios (metabolismo, transferencia y síntesis de compuestos de moléculas y sustancias
esenciales y permeabilidad a numerosas sustancias) y fetales (aclaramiento fetal).

Categoría de riesgo en el embarazo de los fármacos en general (FDA).

A: Estudios controlados no han demostrado riesgos para el feto.

B: Riesgos en animales que no han sido confirmados en humanos o no existen estudios en

humanos.

C: Riesgos en animales, sin existencia de estudios en humanos, pero sin poder excluirse que
puedan presentarse. Los beneficios potenciales pueden justificar los riesgos.

D: Evidencias de riesgos para el feto humano. Los beneficios pueden sobrepasar los riesgos
en caso de amenaza vital o de carencia de tratamientos alternativos.

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X: Contraindicación en el embarazo. Estudios en animales y humanos muestran riesgos para
el feto que sobrepasa cualquier posibilidad de beneficio.

Antimicrobianos según categoría de riesgo en el embarazo (FDA).

CATEGORÍA B:

Antibacterianos: aztreonam, cefalosporinas, clindamicina, daptomicina, ertapenem,

fosfomicina, macrólidos (excepto claritromicina), meropenem,
metronidazol (contraindicado en el primer trimestre del embarazo),
nitrofurantoína, penicilinas, rifabutina

Antivirales: aciclovir, atazanavir, didanosina, emtricitabina, enfuvirtida, famciclovir,

nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tenofovir, valaciclovir, zanamivir

Antifúngicos: anfotericina B, nistatina, terbinafina

Antiparasitarios: nitazoxanida, permetrina, praziquantel

CATEGORÍA C:

Antibacterianos: cloranfenicol, colistina, dalbavancina, imipenem/cilastatino, linezolid,

claritromicina, quinolonas (algunos autores la contraindican),
sulfonamidas, trimetoprima, tinidazol, vancomicina, capreomicina,
dapsona, isoniazida, pirazinamida, rifampicina.

Antivirales: abacavir, adefovir, amantadita, cidofovir, delavirdina, entecavir,

estavudina, fosamprenavir, foscarnet, gancivlovir, indinavir, interferones,
lamivudina, lopinavir/ritonavir, nevirapina, oseltamivir, rimantadina,
tipranavir, valganciclovir, zalcitabina, zidovudina.

Antifúngicos: anidulolafungina, caspofungina, clotrimazol, flucitosina, fluconazol,

griseofulvina, itraconazol, ketoconazol, micafungina

Antiparasitarios: albendazol, atovaquona/proguanil, cloroquina, eflornitina, ivermectina,

mebendazol, mefloquina, pentamidina, pirimetamina/pirisulfadoxina,
quinidina.

CATEGORÍA D:

Antibacterianos: aminoglucósidos (algunos autores contraindican la estreptomicina),

tetraciclinas, tigeciclina.

Antivirales: efavirenz

Antifúngicos: voriconazol

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CATEGORÍA X:

Antibacterianos: talidomida

Antivirales: ribavirina

Antiparasitarios: miltefosina, quinina

Selección de antimicrobianos en las infecciones en el curso del embarazo y el puerperio.

Infección de las vías urinarias.

Microorganismos habituales:

E. coli, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus y estreptococos del grupo B.

Selección del tratamiento:

 Aminopenicilinas (preferiblementa la amoxicilina porque la ampicilina se asocia a alto

potencial de resistencia).
 Cefalosporinas (cefalexina, cefazolina, ceftriaxona, cefotaxima) durante 7 a 10 días.

Son obligatorios los urocultivos en caso de pielonefritis, resistencia al tratamiento o recurrencia de

la infección en el curso del embarazo.

Corioamnionitis.

Microorganismos habituales:

No está claro aún si la corioamnionitis es una infección polimicrobiana o resulta de la infección de

un agente único. Entre los organismos más comunes se señalan: Mycoplasma hominis, Gardnerella
vaginalis, Bacteroides bivius, E. coli y otros bacilos gramnegativos, estreptococo del grupo B y
estreptococos anaerobios.

Selección del tratamiento:

El tratamiento temprano y agresivo reduce la mortalidad y se administra por vía IV.

 Aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima),

metronidazol y ampicilina. El tratamiento se mantiene durante unos 7 a 10 días después de la
desaparición de la fiebre.

Debe tomarse muestra del líquido amniótico para cultivo antes de iniciar el tratamiento.

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Endometritis.

Microorganismos habituales:

Se trata de una infección polimicrobiana en la cual se aíslan anaerobios en el 80% de los casos y
aerobios en el 70% de las infecciones tardías posparto (3- 6 días).

Los microorganismos más frecuentemente aislados son: E. coli, Enterobacter, Bacteroides,

Peptostreptococcus, enterococos, Gardnerella y Chlamydia.

Selección del tratamiento:

 Gentamicina y metronidazol; que se mantienen hasta 48 horas después de la defervescencia

febril, sin necesidad posterior de antimicrobianos orales.
 El fracaso del tratamiento a las 48 horas, hace pensar en la presencia de enterococo,
especialmente si se utilizó una cefalosporina en la profilaxis de la infección poscesárea. En este
caso se aconseja asociar ampicilina o vancomicina, si se necesita tratamiento intravenoso.

El fracaso persistente del tratamiento sugiere tromboflebitis séptica, trombosis de la vena ovárica
o absceso pelviano.

Infección por estreptococo del grupo B.

Se aconseja la pesquisa de este patógeno entre las 35 y 37 semanas o en el momento del parto e
iniciar el tratamiento en:

 Gestantes en caso de cultivos positivos en recto, vagina y orina.

 En casos con historia de un neonato con infección por este microorganismo o con un
urocultivo positivo (con cualquier conteo bacteriano).
 En pacientes en trabajo de parto antes de las 37 semanas, a menos que la pesquisa en las
últimas 5 semanas haya sido negativa.
 En casos febriles durante el trabajo de parto y con ruptura prematura de membranas por más
de 18 horas.

Selección del tratamiento:

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO.

 Penicilina G.
 En caso de alergia: eritromicina oral.

El 18% de los aislados son resistentes a la eritromicina.

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Aborto séptico.

Microorganismos habituales:

La infección es de origen polimicrobiano, con E. coli y otros bacilos gramnegativos, Bacteroides,

estreptococo betahemolítico del grupo B, estafilococos, Neisseria, Chlamydia y Trichomonas. Son
útiles los cultivos y la tinción de Gram de muestras del endocérvix, hemocultivos y urocultivos.

Selección del tratamiento:

 Eliminación de los productos de la concepción o de cuerpos extraños mediante el legrado de la

cavidad uterina.
 Antimicrobianos: una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o un
aminoglucósido combinado con metronidazol.
 Es necesariala vacunación con toxoide tetánico.

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Selección del tratamiento:

 Zidovudina a partir de la semana 28.

 Durante el parto se añade lamivudina y una dosis única de nevirapina.
 Después del parto, se administran zidovudina y lamivudina durante 7 días para reducir la
resistencia a la nevirapina.

En la actualidad se recomienda un régimen profiláctico con zidovudina en el periodo prenatal,

intranatal y neonatal aún en gestantes con carga viral baja (menos de 1000/ml), estrategia que ha
logrado reducir el riesgo de transmisión vertical por debajo de 1%.

Neumonía adquirida en la comunidad.

Microorganismos habituales:

 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella.

 En casos de aspiración, los anaerobios grampositivos y gramnegativos.

Selección del tratamiento:

Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) combinada con un macrólido

(generalmente se emplea la azitromicina durante 3 días).

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Mastitis.

Microorganismos habituales:

 Staphylococcus aureus (incluyendo cada vez más cepas resistentes a la meticilina),

estafilococos coagulasa negativa, estreptococos del grupo A y betahemolítico, E. coli,
Bacteroides.
 Raras veces se aíslan Salmonella, micobacterias, Candida y Criptococcus. Estos gérmenes
pueden aislarse en hemocultivos y cultivos de la leche.

Selección del tratamiento:

 Antibióticos antiestafilocócicos como la dicloxacilina o la cefalexina.

 En caso de resistencia a la meticilina, el agente de elección es la vancomicina.

Varicela.

Selección del tratamiento:

 Cuando la erupción se presenta en la segunda mitad del embarazo, en el curso de las primeras
24 horas se recomienda el aciclovir oral. Puede ser útil, aunque no hay consenso, a partir de
entonces y hasta los 10 días siguientes. Tampoco existe consenso cuando el embarazo está en
estadio temprano.
 En caso de neumonitis, se utiliza el aciclovir por vía intravenosa, a dosis de 10 mg/kg, 3 veces
al día durante 5 días.
 Cuando la hipoxemia es grave, se hace necesaria la ventilación mecánica. En cualquier caso, la
nutrición materna resulta importante para obtener un crecimiento fetal normal.

Debido al alto riesgo de infección bacteriana secundaria, es razonable el uso de antibacterianos

precozmente:

 La infección bacteriana concurrente y la consolidación pulmonar es ocasionada por

Streptocococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
 El tratamiento se realiza con cefotaxima o ceftriaxona.

Profilaxis de la infección posoperatoria en ginecología y obstetricia.

Principios generales de la profilaxis antimicrobiana.

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

El objetivo de la profilaxis antimicrobiana es lograr concentraciones sérica y tisular superiores a la

concentración inhibitoria mínima de los microorganismos que pueden contaminar el sitio
quirúrgico en la operación.Desde hace muchos años se sabe que los agentes antimicrobianos son

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efectivos si se administran no después de 3 horas de la contaminación bacteriana. Un estudio
realizado en 1976 por Stone et al demostró que las tasas más bajas de infección del sitio quirúrgico
en pacientes con diversos tipos de operaciones abdominales se obtenían con la administración
preoperatorio de antimicrobianos y que las tasas de infección en aquellos casos en que se
administraba la dosis en el postoperatorio eran casi idénticas que las que no recibían profilaxis. En
la actualidad se acepta que la dosis profiláctica se emplee en el momento de la inducción
anestésica, con lo cual se obtienen buenos resultados. Cuando se emplea vancomicina, la infusión
debe comenzar 2 horas antes de la incisión para prevenir las reacciones inducidas por este
antibiótico. No existe consenso sobre la necesidad de completar la infusión antes de la incisión,
excepto cuando se requiere un torniquete proximal, en cuyo caso debe administrarse la dosis total
antes de inflar el torniquete.

Duración de la profilaxis antimicrobiana

La mayoría de los estudios muestran que la administración de dosis suplementarias de

antimicrobianos luego del cierre de la herida es innecesaria y que no hay beneficio adicional
alguno en la utilización de dosis múltiples. Por el contrario, la prolongación de la profilaxis se
asocia con la aparición de cepas bacteriana resistentes. Como excepción, se consideran las
siguientes:

1. Necesidad de una dosis adicional cuando la operación no ha concluido al cabo del doble
de la vida media del producto utilizado en la profilaxis.
2. Operaciones urológicas, como la prostatectomía, en la que se mantiene el tratamiento
antibiótico mientras permanece la sonda vesical sin retirar o, de forma alternativa, se
suspenden hasta que, previo a su retiro, se emplea una segunda dosis.
3. Prótesis vascular, con un drenaje en una zona aledaña, en cuyo caso se suspenden los
antimicrobianos cuando se retira el mismo.

Dosis, categoría y vía de administración

Para la profilaxis quirúrgica deben emplearse agentes bactericidas, nunca bacteriostáticos, a dosis
elevadas y por vía endovenosa. Los antimicrobianos que se emplean en la prevención de la
infección del sitio quirúrgico deben ser de espectro limitado y baratos, debido a la posibilidad de
generar resistencia antibacteriana a los agentes de espectro más amplio, valiosos en el
tratamiento de las infecciones. Así, por ejemplo, la cefazolina se emplea muy frecuentemente en
la profilaxis y se reservan las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento de diversas
infecciones. Las ventajas de la primera incluyen un espectro estrecho, su mayor actividad frente a
Staphylococcus aureus, un patógeno frecuente en la infección del sitio quirúrgico y su poco costo.

Fracaso de la profilaxis antimicrobiana

En caso de infección postoperatoria del sitio quirúrgico, no debe emplearse el agente que se utilizó
en la profilaxis. Cabe suponer que la causa de dicha infección se debe a la presencia de un
microorganismo resistente al agente utilizado previamente. En el caso de la profilaxis en la esfera

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gineco-obstétrica, cuando se ha empleado una cefalosporina, la infección es frecuentemente
ocasionada por enterococos, para la cual carece de efectividad esta clase de antimicrobianos.

Profilaxis antimicrobiana en Ginecología y Obstetricia

Es virtualmente imposible identificar los verdaderos patógenos de las infecciones pélvicas porque
los sitios involucrados son de difícil acceso, la etiología de la infección es polimicrobiana y la
distinción de los microorganismos patógenos de comensales, contaminantes y simbiontes es
difícil. Los cultivos transvaginales pueden contaminarse con la flora indígena y complicar la
interpretación de los resultados. Las técnicas disponibles, sin embargo, minimizan la
contaminación de las muestras endometriales por la flora vaginal.

En el sitio quirúrgico de las operaciones gineco-obstétricas se aíslan:

Bacterias aerobias:

1. Cocos grampositivos: Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae y otras especies de

estreptococos, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
2. Bacilos grampositivos: difteroides.
3. Bacilos gramnegativos: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter,
Pseudomonas, Haemophilus influenzae

Bacterias anaerobias:

1. Cocos grampositivos: Peptostreptococcus, Gaffkya anaerobia.

2. Cocos gramnegativos: Veillonella parvula.
3. Bacilos grampositivos: Clostridium, Bifidobacterium.
4. Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Fusobacterium

Antimicrobianos en la profilaxis de la infección del sitio quirúrgico en Gineco-Obstetricia:

Histerectomía vaginal o abdominal: cefazolina (2 g) + metronidazol (500 mg). En caso de alergia a

betalactámicos se recomienda gentamicina (1.5 mg/kg) + metronidazol (500 mg).

Cerclaje cervical: la necesidad de profilaxis es controvertida, pero se utiliza con frecuencia. El

régimen es el mismo empleado en la histerectomía.

Oncología ginecológica: se emplea profilaxis con los mismos antimicrobianos señalados.

Cesárea:

Las pacientes a las cuales se les realiza cesárea, se dividen en pacientes de bajo riesgo y de alto
riesgo. Son de alto riesgo aquellas con ruptura prematura de membranas y a las que se les realiza
el procedimiento de urgencia (en las cuales la preparación preoperatorio puede haber sido
inadecuada). En la actualidad, se recomienda profilaxia antimicrobiana en ambos grupos, aunque

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los beneficios son mayores en las de alto riesgo. Se emplean los mismos agentes que los
recomendados para la histerectomía, en el momento de la inducción anestésica o al pinzar el
cordón, práctica esta última recomendada por los neonatólogos para no enmascarar las
manifestaciones de infección en el neonato. Algunos emplean solamente la cefazolina o el
metronidazol, pero el índice de infección es superior con el útlimo régimen.

En Cuba se utiliza una clasificación pronóstica según riesgo de infección, que divide las cesáreas
en:

1. Limpia: se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica ni lesiones en los

aparatos gastrointestinal, urinario o traqueobronquial, sin reacción inflamatoria en la
vecindad y con cavidad uterina no contaminada.
2. Limpia-contaminada: están presentes uno o más de los siguientes factores: trabajo de
parto de hasta 6 horas, hasta 4 tactos vaginales y membranas rotas de menos de 6 horas.
3. Contaminada: trabajo de parto de más de 6 horas, membranas rotas entre 6 y 24 horas,
antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones, presencia de meconio y fallas
técnicas importantes.
4. Sucia: evidencias de infección clínica, supuración o presencia de material fecal. Incluye
cesáreas realizadas en pacientes con fiebre intrapartum, líquido amniótico fétido o
caliente, rotura de membranas de más de 24 horas y fallas técnicas importantes.

La conducta comprende el uso de antimicrobianos en las limpia-contaminadas y las contaminadas,

a partir del momento en que se pinza el cordón umbilical. En caso de una cesárea sucia,
antimicrobianos endovenosos por 72 horas.

Este sistema de clasificación se basa en la clasificación de las heridas quirúrgicas en:

1. Limpia: no infecciòn, no penetración al lumen de un órgano. Índice de infección menor del

2%.
2. Limpia-contaminada: entrada controlada al lumen de un órgano que alberga flora
endógena, operaciones debidas a traumatismos en que no existe derrame de una víscera
hueca. Índice de infección entre 5-15-%.
3. Contaminada: ruptura mayor de la técnica de esterilidad, derrame importante de vías
gastrointestinales, penetración a vías genitourinarias o biliar infectadas o presencia de
inflamación aguda, no purulenta. Índice de infección entre 15-30%.
4. Sucia: herida infectada o traumática, infección clínica. Índice de infección mayor del 30%.

Según esta clasificación, se utilizan antimicrobianos profilácticos en las operaciones limpias-

contaminadas y en algunas limpias. Entre las últimas:

1. Inserción de prótesis.
2. Pacientes con compromiso de la inmunidad.
3. Intervenciones donde una infección representaría una catástrofe (neurocirugía, cirugía
cardiaca, oftalmología y cirugía de transplante).
4. Reparación de hernias y cirugía de mama.

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 5. Cirugía de mama.

La cirugía contaminada y la sucia requieren tratamiento antimicrobiano, no profilaxis.

En el trabajo de parto pretérmino existen dos usos potenciales de antimicrobianos: la profilaxis de

la infección neonatal por estreptococo del grupo B, intervención claramente efectiva y la
prolongación de la gestación en gestantes en trabajo de parto pretérmino cubriendo un amplio
rango de microorganismos que se implican en la patogénesis del nacimiento pretérmino
espontáneo, con resultados frustrantes.

Una extensa literatura relaciona la colonización e infección de las vías genitales con la
prematuridad espontánea. Los resultados de los estudios realizados pueden estar en relación con
el diagnóstico exagerado del trabajo de parto pretérmino y con un diagnóstico tan tardío que los
antimicrobianos no ejercen un efecto favorable. Algunos autores no justifican su utilización en el
trabajo de parto pretérmino, excepto en caso de un patógeno específico como es el caso de la
gonorrea o la profilaxis del estreptococo del grupo B. Otros, como Kenyon et al., aunque no
encuentran beneficios en antibióticos orales en el parto pretérmino con membranas intactas, sí
señalan la prolongación del embarazo con el uso de eritromicina. El análisis de 14 ensayos
randomizados (13 de ellos llenaron los requerimientos de meta-análisis) permitió concluir que los
antimicrobianos permiten prevenir el parto pretérmino. Esta es la opinión de la mayoría de los
autores.

Una menor cantidad de exámenes vaginales es otro factor que permite la prevención de las
infecciones genitales.

La profilaxis antibiótica en partos largos, complicados o con operaciones es efectiva.

Profilaxis antimicrobiana en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa

En los procedimientos quirúrgicos genitourinarios, se emplea profilaxis con vancomicina (1 gramo

cada 12 h, en 200 ml de dextrosa 5%, a durar 2 horas, comenzar 2 horas antes del procedimiento,
a completar 30-60 minutos después de comenzado el procedimiento) + gentamicina (1.5 mg/kg)
en dosis única preoperatoria.

Sin embargo, la guía práctica más reciente de la American Heart Association for the Prevention of
Infective Endocarditis, del año 2007, recomienda no utilizar profilaxis antimicrobiana en los
procedimientos de las vías gastrointestinales y genitourinarias.

En nuestro medio, es práctica común el uso de antimicrobianos profilácticos en este contexto.

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