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Caso Clínico Meningitis
22 pag.
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CASO CLINICO DE
MENINGITIS
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CASO CLÍNICO DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE
ICA
NEUROLOGÍA
SERVICIO: EMERGENCIA
HISTORIA CLINICA:
ANAMNESIS: 365409.
CAMA: 320 B
A. FILIACIÓN:
❑ NOMBRE: P.P.P
❑ CC: XXXXXXXXX
❑ EDAD: 8 AÑOS
❑ RAZA: MESTIZO
❑ ESTADO CIVIL: SOLTERO
❑ OCUPACION ACTUAL: ESTUDIANTE
❑ DIRECCION: SAN FRANCISCO.
❑ FECHA NACIMIENTO: 08/11/2012
❑ CIUDAD: CARTAGENA
❑ SEXO: MASCULINO
❑ FECHA DE INGRESO: 10/02/2020
❑ HORA DE INGRESO: 4: 50 AM
❑ CONFIABILIDAD: BUENA- LA MADRE.
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MOTIVO DE CONSULTA: “DOLOR DE CABEZA”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente escolar de ocho años de edad inicia su padecimiento
con la presencia de cefalea generalizada, fiebre no cuantificada y
otalgia derecha, agregándose en las siguientes horas vómito de
contenido gástrico-alimenticio en cinco ocasiones. La paciente
acudió al área de urgencias en las primeras 12 horas de haber
iniciado el padecimiento.
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FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
Descripción Antes Durante Relación
Apetito 3 veces al día 0 veces al día Hay cambio
Sed 6 vasos al día 3 vasos al día Hay cambio
Micción 7 veces al día 7 veces al día No hay cambio
Defecación 2 veces al día 0 veces al día Hay cambio
Sueño 7hrs 2hrs Hay cambio
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ANTECEDENTES PERSONALES:
• MEDICOS: antecedente de traumatismo craneoencefálico y fractura
de órbita derecha a los siete años, aparentemente sin complicaciones
• QUIRURGICOS: intervención quirúrgica por trauma,no especifica.
• HOSPITALIZACION: 2019.
• ALERGICOS: niega.
• FARMACOLOGICOS: negativo.
• HÁBITOS: niega
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega antecedentes patológicos.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Sistema respiratorio: niega disnea, hemoptisis, tos, cianosis, trepopnea,
alteraciones de la voz disfonía, afonía.
• Sistema cardiovascular: niega dolor torácico., palpitaciones, cianosis,
lipotimia, palidez, diaforesis, platipnea, disnea paroxística nocturna, dedos en
palillo de tambor Descargado por ashly magallanes (
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• Sistema Digestivo: Afirma Vómitos, niega diarrea, latulencias, ictericia,
hematemesis , rectorragia, melena, niega irregularidades en el pujo, coluria,
acolia, hemorragias, aumento del perímetro abdominal, expulsión de parásitos,
heces acintadas.
• Sistema genitourinario: No refiere poliuria, anuria, polaquiuria, , nicturia, disuria,
alteraciones en el calibre del chorro urinario, enuresis, hematuria, piuria.
• Sistema neurológico: niega mareos, vértigo, problemas motores o sensitivos,
nerviosismo, hiperquinesis , polifagia, acantosis, caída de cabello, estrías,
ruborización, alteración en tamaño de pies o manos, macrognatia , piel seca o
gruesa, pérdida de la cola de ceja.
• Sistema endocrino: niega perdida de peso, intolerancia al frio o calor.
Descargado por ashly magallanes (
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ORL: niega presencia de otorrea, otorragia, rinorrea, rinorragia,
rinorraquia.
Sistema sensorial: niega xeroftalmia, fotofobia, diplopía.
Sistema psicosomático: niega alteraciones en la personalidad.
Ojos: niega lagrimeo, xeroftalmia, secreción, alteración de visión,
amaurosis.
Piel y Faneras: niega laceraciones, descamación, máculas, papilas,
vesículas, ronchas, costras, úlceras, eritema, cambios de coloración
de uñas, acropaquia, estrías, cicatrices, nevos, alopecia, cambios en
color del cabello.
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Personales no patológicos:
Condiciones Prenatales: paciente refiere que su madre asistió a todo su
control prenatal en clínica privada Ferraro. No tuvo complicaciones
durante el embarazo ni recibió medicamentos. refiere que Fue un
embarazo no planificado.
Condiciones Natales: Nació en clínica Ferraro de San pedro sula parto
eutócico. Afirma que el bebé lloro al nacer, peso 5 libras y midió 55 cm.
Refiere desconocer su perímetro cefálico.
Condiciones Postnatales: paciente refiere que no hubo presencia de
cianosis, ictericia, convulsiones ni encefalopatía.
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Desarrollo psicomotriz: Paciente desconoce su evolución en desarrollo
psicomotriz pero refiere que a los 12 meses aprendió a caminar con
ayuda de la madre y dijo su primera palabra. Aprendió a decir su
nombre a los 3 años, empezó a escribir y leer a los 5 años y siempre se
relacionó bien con sus compañeros y amigos.
Ambiente físico: Casa con Paredes de bloque y cemento, techo de cinc,
dos habitaciones, dos sanitarios completos con inodoro, estufa electrica.
Cuentan con energía eléctrica y agua potable. Cuentan con 1 perro en
casa. frente a la casa hay Calle pavimentada. El tren de aseo pasa
cada 2 días.
Hábitos Personales No Tóxicos: Se baña 2 veces al día. Defeca dos veces
al día y se lava los dientes dos veces al día.
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EXAMEN FÍSICO:
Signos Vitales de ingreso:
Tensión Arterial: 120/70 mmHg (TAM: 87)
Frecuencia Cardiaca: 70 latidos x min.
Pulso: 70 pulsaciones x min.
Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones x min.
Temperatura: 39°c.
Peso: 23.5 Kg.
Talla: 122, 62 cm.
IMC: 15.5 percentiles.
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Apariencia general: Paciente consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, con
marcha compuesta, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; tolera el
decúbito, biotipo constitucional normolíneo, mesomorfo, con estado nutricional y tono
muscular adecuado, lenguaje coherente, facie de dolor, ropa extrahospitalaria, aseada.
Exploración regional:
Cabeza: Normocefálica, sin presencia de masas, cabello
normoimplantado, sin presencia de ectoparásitos .
Cara:
Ojos: ojos hundidos, pupilas isocóricas, normorefléxicas, . Conjuntivas palpebrales y
conjuntivales sin tinte ictérico, escleras sin signos de irritación, presencia de reflejo
fotomotor directo, consensual y de acomodación. Fondo de ojo no revela signos de
hipertensión endocraneana.
Oídos: simétricos, pabellones auriculares de anatomía y configuración normal con
presencia de cerumen.
Tabique nasal implantado, Fosas nasales permeables.
Boca: mucosa seca, dentadura incompleta
Descargado por ashly magallanes sin mas alteraciones.
([email protected])
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TÓRAX: simétrico, normo expansible,, no tirajes no retracciones subcostales.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, bien timbrados, sin
desdoblamientos, ni galope
PULMONES: murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, no
ruidos sobreagregados.
ABDOMEN: simétrico, plano, peristalsis presente, depresible, no dolor, no signos
de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema, pulsos distales presentes y
simétricos, llenado capilar < de 2 segundos.
NEUROLOGICO: estado neurológico, de modo que mostró irritabilidad y desorientación,
alternado con periodos de somnolencia. La escala de Glasgow se calificó en 12, además
de tener rigidez de nuca, Kernig positivo, Brudzinski positivo e hiperreflexia patelar bilateral.
Descargado por ashly magallanes (
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EXAMEN NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15
VI. N. oculomotor externo: motilidad
I. N. Olfatorio: sin alteraciones
ocular extrínseca conservada
VII. N. Facial: motilidad de la
II. N. óptico: pupilas isocóricas, normoflexicas
musculatura facial conservada.
III. N. oculomotor: pupilas simétricas, sin alteración de
reflejos fotomotor, consensuado y de acomodación; VIII. N. vestibulococlear: porción coclear,
motilidad ocular extrínseca y elevación del parpado auditiva y vestibular conservadas.
conservada.
IX y X N. Glosofaringeo y Vago:
sensibilidad y motilidad velopalatina
IV. N. troclear: motilidad ocular extrínseca conservada
conservadas. Reflejo nauseoso presente
.
V. N. trigémino: sensibilidad de la cara, reflejo corneal, XI. N. Espinal: esternocleidomastoides y
masticación y lateralización de la mandibula porción superior del trapecio sin
conservadas. Descargado por ashly magallanes (
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alteraciones.
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Se realizó biometría hemática:
Hemoglobina: 12.5 g/dL
hematocrito: 37.9 % hemoglobina 12.5 g/dL,
hematocrito: 37.9 %;
leucocitos: 28,000/mm3 con neutrófilos 90% y bandas
10%. Plaquetas: 350,000/ mm3
El examen de orina no presentó alteraciones.
La química sanguínea, los electrolitos séricos y las pruebas de
función hepática se reportaron dentro de límites normales.
En las siguientes horas se agregó una afectación del estado
neurológico, de modo que mostró irritabilidad y desorientación,
alternado con periodos de somnolencia. La escala de Glasgow
se calificó en 12, además de tener rigidez de nuca, Kernig
positivo, Brudzinski positivo e hiperreflexia patelar bilateral. Se
repitieron nuevamente los estudios
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Segunda biometría hemática
Hemoglobina: 12.5 g/dL,
Hematocrito: 37.9 %;
leucocitos: 28,000/mm3
con neutrófilos 90% y
bandas 10%.
Plaquetas: 350,000/ mm3
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Reporte de liquido cefalorraquídeo:
Se realizó una punción lumbar para hacer
un estudio de líquido cefalorraquídeo,
tinción de Gram, citoquímico y cultivo. Se
reportó un líquido cefalorraquídeo de
aspecto turbio, con proteínas (no
cuantificadas), glucosa 65 mg% (con
glicemia de 124 mg%), células 3,110 con
franco predominio de neutrófilos 100%. La
tinción de Gram reporta cocos Gram
positivos.
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MARCHA DIAGNOSTICA:
Punto de partida: cefalea
%aquí es mas factible partir Demostración: Anamnesis y
desde la otalgia ya que es una Evolución: Aguda Características: generalizada
Examen Físico
posible causa común de una
meningitis sugerencia
Signos y Síntomas
acompañantes: fiebre no Rubros adicionales:
cuantificada y otalgia derecha Localización: cefálica Etiología: infecciosa
y vómitos , irritabilidad, Biometría Hemática
desorientación y somnolencia
Diagnósticos:
Final: Meningitis bacteriana por
Sindrómico:
a S. Pneumoniae
SD. miningoencefalico
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TRATAMIENTO:
Por su grupo de edad, se presume de una meningitis
bacteriana de etiología Spneumoniae
Inició tratamiento con:
❑ ceftriaxona en dosis de 100 mg/kg/ día por vía intravenosa y
❑ vancomicina 60 mg/kg/día.1,3
En las siguientes horas:
❑ Mostro una importante mejoría, recuperando la escla
de glasglow a 15 puntos y desapareció la irritabilidad
A los ocho días de tratamiento:
la paciente se encontró asintomática, afebril, tolerando la vía oral y aparentemente sin
secuelas neurológicas. Un estudio de control del líquido cefalorraquídeo reportó
aspecto de agua de roca, proteínas al 61 mg%, glucosa de 66 mg%, neutrófilos 80% y
linfocitos 20%. La tinción de Gram fue, en este caso, negativa. El cultivo no desarrolló
crecimiento bacteriano,
Se completó el esquema de tratamiento de antibióticos en un periodo de 14 días,
egresándose a la paciente sin secuelas.
Descargado por ashly magallanes (
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MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis es una inflamación de las membranas (meninges) que rodean el
cerebro y la médula espinal. En general, la inflamación de la meningitis provoca
síntomas como dolor de cabeza, fiebre y rigidez del cuello.
CAUSAS:
❑ Recién nacidos: Streptococcus del grupo B, S. pneumoniae, L.
monocytogenes, E. coli
❑ Bebés y niños: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo
b (Hib), Streptococcus del grupo B
❑ Adolescentes y adultos jóvenes: N. meningitidis, S. pneumoniae
❑ Adultos mayores: S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib,
Streptococcus del grupo B, L. monocytogenes.
Descargado por ashly magallanes (
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Los signos y síntomas posibles en cualquier persona mayor de 2 años comprenden:
Dolor de cabeza
Dolor de cabeza Confusión o
Fiebre alta Rigidez en el intenso que
con náuseas o dificultad para
repentina cuello parece diferente
vómitos concentrarse
a lo normal
Erupción
Somnolencia o cutánea (a veces,
Sensibilidad a la Falta de apetito
Convulsiones dificultad para como en la
luz o sed
caminar meningitis
meningocócica)
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