Trauma de tórax

• Consecuencias fisiológicas de traumatismos torácicos → hipoxia, hipercapnia y acidosis

• La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un buen control
de la vía aérea o la descompresión con una aguja o tubo de tórax
• Revisión primaria
o Vía aérea
▪ Obstrucción → edema, sangrado, vómito, lesión laríngea, dislocación posterior de la cabeza
clavicular, trauma penetrante a cuello o tórax
▪ Lesión del árbol traqueobronquial → inusual, la mayoría de estas lesiones ocurren a < 1 pulgada
de la carina, severas, alto índice de mortalidad. Ocasionadas por desaceleración rápida o
laceración directa. La expansión incompleta del pulmón y la gran fuga continua de aire posterior
a la colocación de un tubo torácico sugieren esta lesión → broncoscopía confirma el diagnóstico
o Ventilación.
Taquipnea y cambios en el patrón respiratorio, respiraciones superficiales. Cianosis es un signo tardío de
hipoxia
▪ Neumotórax a tensión. Filtración de aire a través de una válvula unidireccional. Aire es forzado al
espacio pleural sin vía de escape → desplazamiento de mediastino hacia lado opuesto → ↑
retorno venoso y compresión del pulmón contralateral → choque obstructivo.
• Principal causa: ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión
pleural visceral.
• Diagnóstico clínico: desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión, ausencia
unilateral de ruidos respiratorios, hemitórax elevado sin movimiento respiratorio,
distensión de venas del cuello, hiperresonancia a la percusión.
• Tratamiento: descompresión inmediata → catéter grueso sobre aguja en espacio pleural
(5to espacio intercostal medial a la línea axilar media→ toracostomía con el dedo →
toracostomía con tubo (tx definitivo)
▪ Neumotórax abierto
Lesiones abiertas > 2/3 del diámetro de la tráquea → con la inspiración el aire pasa a través de
la pared torácica. Se escucha movimiento ruidoso del aire a través de la lesión
• Tratamiento: vendaje oclusivo fijo por 3 de sus lados → válvula unidireccional
▪ Hemotórax masivo
Acumulación > 1500 ml de sangre en un lado del tórax → hipotensión y choque
• Tratamiento: tubo torácico
o Circulación
Px con trauma torácico contuso son susceptibles a disfunción miocárdica
▪ Hemotórax masivo
Causa más común→ herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares. Sospechar
cuando choque + ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un hemitórax
• Tratamiento: restitución de volumen y descompresión de la cavidad torácica (tubo 28-32
French, 5to espacio intercostal, anterior a la línea axilar media).
• Indicación de toracotomía: evacuación inmediata >1500 ml, px que continúen
sangrando, perdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 horas), requerimiento
persistente de transfusiones sanguíneas
▪ Taponamiento cardiaco
Compresión del corazón por acumulación de líquido en el saco pericárdico → ↓ gasto cardiaco.
Más frecuente en lesiones penetrantes. Triada: ruidos cardiacos apagados, hipotensión, venas
distendidas.
• Diagnóstico: FAST, ecografía, ventana pericárdica
• Tratamiento: toracotomía o esternotomía de emergencia
▪ Paro circulatorio traumático
Pacientes lesionados, inconsciente y sin pulso
• Tratamiento: RCP + ABC
• Revisión secundaria
o Lesiones potencialmente letales. Su diagnóstico requiere altos indicios de sospecha y estudios
complementarios.
▪ Neumotorax simple. Entrada de aire al espacio virtual entre la pleura parietal y visceral →
ocasiona que el pulmón colapse. La laceración del pulmón con fuga de aire es la causa más
común en trauma contuso.
• Diagnóstico: ruidos respiratorios disminuidos en lado afectado, hiperresonancia a la
percusión. Rx tórax
• Tratamiento: tubo de tórax en 5to espacio intercostal, justo delante de la línea axilar
media, conectado a un sello de agua
▪ Hemotórax. Acumulación de <1500 ml de sangre en la cavidad pleural. La principal causa es la
laceración del pulmón, grandes vasos, vasos intercostales o una arteria mamaria interna (trauma
contuso o penetrante). Usualmente autolimitado.
• Diagnóstico: mayidos a la percusión, rx en posición supina
• Puede ser drenado con un tubo de tórax 27-32 French, evaluar la cantidad de sangrado
para diferenciar de hemotorax masivo y posible intervención quirúrgica.
▪ Tórax inestable y contusión pulmonar
• Tórax inestable→ un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el
resto de la caja torácica → dos o mas costillas fracturadas adyacentes en 2 o mas
partes.
• Contusión pulmonar → Golpe en el pulmón →acumulación de sangre y fluidos en el
tejido pulmonar que interfieren con la ventilación. Puede ocurrir con o sin fractura de
costillas. Lesión potencialmente letal más frecuente en tórax → falla respiratoria sutil,
desarrollada con el transcurso del tiempo. El dolor y la contusión pulmonar producen
movimientos torácicos restringidos que a su vez llevan al fallo respiratorio
o Diagnóstico: movimientos respiratorios anormales, palpación de crepitantes
sobre parrilla costal, rx de tórax
o Tratamiento: oxígeno humidificado, ventilación adecuada, reanimación
cautelosa con líquidos para prevenir sobrecarga, analgesia (narcóticos IV o
anestesia local)
▪ Trauma cardiaco contuso
50% de las lesiones cardiacas contusas están relacionadas con accidentes automovilísticos.
Puede dar como resultado: ruptura de cámaras cardiacas, dirección y/o trombosis de arterias
coronarias, disrupción valvular. Recordar que el evento traumático pudo haberse precipitado por
un evento isquémico miocárdico
• Diagnóstico: taponamiento cardiaco usando FAST, inspección directa del miocardio,
cambios electrocardiográficos (los px que presenten anomalías de la conducción tienen
alto riesgo de arritmias súbitas). Clínicamente las secuelas de importancia son:
hipotensión, arritmias, anormalidad en el movimiento de la pared en ecocardiografía
▪ Ruptura traumática de aorta
Causa común de muerte súbita después de una colisión o caídas de grandes alturas. Laceración
incompleta cerca del ligamento arteriosclerósico de la aorta tienen mejor probabilidad de
supervivencia → hematoma contenido que evita la exanguinación
• Diagnóstico: rx (falsos + o -), TAC, aortografía
• Tratamiento: control de TA (TAM 60-80) y FC (beta bloqueadores de acción corta → 80
LPM), analgesia. Reparación endovascular.
▪ Lesión traumática de diafragma
Mas comúnmente diagnosticadas del lado izquierdo. Traumas contusos → desgarros rádiales
extensos y posterior herniación. Traumas penetrantes→ pequeñas perforaciones asintomáticas
• Diagnóstico: rx (sonda nasogástrica), TAC, estudio de contraste gastrointestinal alto,
presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de tórax
• Tratamiento: reparación directa
▪ Ruptura esofágica contusa
Más común en lesiones penetrantes, en trauma contuso → ruptura de esófago post-emética
• Diagnóstico: partículas de material intestinal en tubo de tórax, aire en mediastino.
Confirmación con estudio de contraste o enfoscopía alta
• Tratamiento: drenaje amplio del espacio pleural y mediastino + reparación directa de la
lesión
▪ Enfisema subcutáneo
• Lesión torácica por aplastamiento. Hallazgos: plétora de tronco superior, cara y
brazos, petequias secundarias a compresión aguda y temporal de la vena cava superior
• Fracturas de costilla, esternón y escápula. El dolor al movimiento causa limitación de
la ventilación, oxigenación y tos efectiva.
o Fracturas de la escápula, esternón, 1ª o 2ª costilla sugieren lesión de gran
magnitud → cabeza, cuello, médula espinal, pulmones y grandes vasos en
riesgo de lesiones asociadas graves.
o Las costillas 4-9 sufren la mayoría de los efectos de traumas cerrados.
Contusiones aumentan el potencial de neumotórax o hemotórax.
o Fracturas de costillas 10-12 aumentan la sospecha de lesiones a hígado y
bazo
o Contraindicado: cinta adhesiva, cinturones costales e inmovilizadores
externos.
o Importante el alivio del dolor → favorece una adecuada ventilación