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8. 16.
Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por
neurólogo y/o especilaista en movimientos
anormales
Intervenciones no farmacológicas y Tratmiento farmacológico de los Tratmiento farmacológico de los
Tratmiento neuroprotector
rehabilitación síntomas no motores síntomas motores
Actualmente no existe un
tratamiento neuroprotector.
Se ha sugerido un efecto
modificador del curso sin embargo
aún no existe evidencia suficiente.
¿Cuál es la edad del paciente?
Menores de 65 años Mayores de 65 años
de edad de edad
Se puede iniciar con
Se puede iniciar Se puede iniciar con Iniciar manejo
levodopa en casos
con monoterapia monoterapia con un con levodopa e
donde se requiera
con un agonista inhibidor de la inhibidor de
mejoría sintomática
dopaminérgico monoaminoxidasa descarboxilasa
en un corto plazo
Paciente con tratamiento inicial con
agonista dopaminérgico únicamente
Incrementar dosis del agonista
dopaminérgico hasta alcanzar la
dosis máxima recomendada
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Iniciar manejo con
manejo levodopa e inhibidor de
descarboxilasa
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Incrementar dosis y
manejo frecuencia de toma
En caso de presentar Si ¿Control adecuado? No
complicaciones
motoras ver algoritmo
correspondiente
Continuar Considerar la posibilidad
manejo de parkinsonismo
atípico
Paciente con tratamiento inicial con
levodopa únicamente
Incrementar dosis y frecuencia de
toma de levodopa.
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Iniciar manejo con un
manejo agonista dopaminérgico
(AD) o un inhibidor de la
monoaminooxidasa (iMAO)
En caso de presentar Si ¿Control adecuado? No
complicaciones
motoras ver algoritmo
correspondiente
Continuar Si previamente se inició un
manejo AD: Incrementar dosis.
Si previamente se inició un
iMAO: Agregar un AD.
Paciente con tratamiento con levodopa
únicamente presentando fluctuaciones
motoras
Fraccionar la dosis actual de
levodopa en varias tomas
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Iniciar manejo con alguno
manejo de los siguientes
medicamentos de acuerdo
a criterio médico:
Inhibidor de la catecol-O-
metil-transferasa (iCOMT)
Inhibidor de la
monoaminooxidasa (iMAO)
Agonista dopaminérgico de
liberación prolongada
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Iniciar manejo combinado
manejo con iCOMT, iMAO o
agonistas dopaminérgicos de
liberación prolongada de
acuerdo al esquema previo
del paciente
Si ¿Control adecuado? No
Evaluar si el paciente es
Continuar candidato para estimulación
manejo cerebral profunda
Paciente en tratamiento con levodopa
únicamente y que presenta discinesias
¿Son las discinesias importantes
No Si
para el paciente?
Continuar Evaluar posibilidad de
manejo disminuir dosis de
levodopa
Si ¿Control adecuado? No
Continuar Agregar al manejo
manejo amantadina
Si ¿Control adecuado? No
Evaluar si el paciente es
Continuar candidato para estimulación
manejo cerebral profunda
Paciente con enfermedad de Parkinson
idiopática
Cumple con los criterios de
elegibilidad para cirugía funcional
de EP
Sin contraindicación para cirugía
Sin contraindicación para cirugía
estereotáxica
¿Que síntoma predomina?
Predominan las discinesias Predomina la rigidez Predomina el temblor
Unilateral Bilateral Bilateral Unilateral
Sensible a Sensible a Resistente a Sensible a
levodopa levodopa levodopa levodopa
Estimulación Estimulación Estimulación Estimulación Estimulación
Estimulación
núcleo núcleo núcleo núcleo núcleo ventral
Palidotomía globo pálido Talamotomía
subtalámico subtalámico pedúnculo subtalámico intermedio
interno (GPi)
(NST) (NST) pontino (NST) (Vim)
(NPP)
Estimulación Estimulación Estimulación
NPP NPP NPP
Subtalamotomía Subtalamotomía Subtalamotomía
Paciente con Enfermedad de
Parkinson
Realizar una valoración inicial de
complicaciones, discapacidad y
requerimientos de rehabilitación
Identificar signos y síntomas
clínicos del paciente
Establecer un programa preventivo
de complicaciones
¿Problemas de lenguaje y/o ¿Hay complicaciones
¿El paciente deambula?
deglución? respiratorias?
No
Si No Si No Si
Continuar el
Reeducación Integrar a Terapia de Canalizar a Continuar el
manejo ya
de la marcha programa lenguaje neumología manejo ya
establecido
preventivo establecido
Evaluar uso Técnicas Rehabilitación
de auxiliares oromotoras respiratoria
de la marcha
Técnicas de
Ejercicios de fonación
equilibrio Corrección
de postura Técnicas de
Mejorar deglución
iniciación de Ejercicios de
la marcha estiramiento Evaluar
manejo
Estímulos Ejercicios quirúrgico o
visuales o respiratorios fármacos
auditivos
(guías) Educar
Paciente mayor de 75 años con probable
parkinsonismo
Síntomas iniciales atípicos: Revisión clínica exaustiva: marcha, Evaluación por neurólogo
Dolor muscular, articular, fatiga, equilibrio, postura. y/o especilaista en Evaluación neuropsicológica
lentitud, caídas, alteración de la Maniobras para evidenciar rigidez, movimientos anormales
marcha, apatía, no socialización diagnóstico diferencial del temblor
Iniciar tratamiento de síntomas no Iniciar tratamiento con levodopa y un
motores inhibidor de la descarboxilasa
Fisioterapia periférica Los anticolinérgicos y la
Terapia ocupacional amantadina no son
Rehabilitación recomendables ya que ocasionan
boca seca, retención urinaria,
Iniciar con dosis bajas e estreñimiento y estado
incrementar gradualmente confusional.
Vigilar la aparición de síntomas ¿Existe deterioro cognitivo
psicóticos o deterioro cognitivo o psicosis ?
Valorar y modificar estado médico
general
Valorar la adición de psicofármacos Si
Valorar reducción de dosis de la
levodopa e inicio de agonista
dopaminérgico
Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por
neurólogo y/o especilaista en movimientos
anormales
Aplicación de Cuestionario de
Síntomas No Motores (NMSQUest)
y/o Escala de Síntomas No
Motores ( NMSS)
¿Presenta síntomas
no-motores no asociados a
fluctuaciones motoras o
tratamiento?
Síntomas Síntomas
Trastornos del sueño Síntomas sensoriales
disautonómicos neuropsiquiátricos
Escala SCOPA-Aut y valoración por especialista
correspondiente Escalas de sueño para
Escalas para psicosis Pruebas de detección
Enfermedad de o identificación de
Cardiovascular: Monitoreo ambulatorio de Parkinson
Escalas para depresión olores
presión, y/o electrocardiográfico, variabilidad
cardiaca , prueba de inclinación Polisomnografía
Escalas para deterioro Pruebas de
cognitivo convencional identificación de
Gastrointestinal: Estudios electrofisiológicos
sabores
funcionales y/o estudios de tránsito Valoración por
Estudio neuropsicológico
especialista en Escalas de dolor
Genitourinario: Estudios urodinámicos medicina del sueño
Valoración por psiquiatra
y/o neuropsiquiátra
Pruebas sudoromotoras
Tratamiento y revaloraciones subsecuentes
Paciente con cuadro clínico de parkinsonismo
Si ¿Sígnos y síntomas No
característicos de enfermedad de
Parkinson?
Temblor
Inestabilidad postural en los primeros tres
Rigidez años.
Bradicinesia Congelamiento de la marcha.
Inestabilidad postural Alucinaciones no relacionadas con el
medicamento en los primeros años.
Síntomas no motores asociados a la
enfermedad de Parkinson Alteraciones cognitivas tempranas
Parkinsonismo secundario: Parkinsonismo atípico:
¿Cumple con criterios del
Si No Medicamentoso Parálisis supranuclear
UKPDBB?
Vascular progresiva
Metabólico Degeneración corticobasal
Tóxico Atrofia multisistémica
TAC de cráneo Hidrocefalia Demencia frontotemporal
y/o IRM
convencional
para descartar
otras etiologías
Laboratorios
generales Estudios de neuroimagen; IRM con volumetría,
tensor de difusión de 3T, ecografía transcraneal
Estudios de déficit dopaminérgico: DATscan con
PET/SPECT
Criterios clínicos específicos
Estudios de laboratorio (ceruloplasmina, ferritina,
hierro y cobre séricos entre otros)
.
79. Poewe W, Luessi F. Clinical studies with transdermal rotigotine in early Parkinson’s
disease. Neurology 2005; 65(2 Suppl 1): S11-14
