CAPÍTULO

30
NUEVAS TENDENCIAS EN POSTES

ENRIQUE KOGAN F., ALEJANDRO KOGAN B.

Kdur
INTRODUCCIÓN sólidos principios biomecánicos, para así alcanzar restauraciones
finales más satisfactorias.1
La búsqueda de la restauración ideal para dientes tratados No todos los dientes con tratamiento de conductos requieren
endodónticamente ha sido y sigue siendo muy compleja. Dife- postes intrarradiculares (figs. 30-2 A a C) pero, cuando la situa-
rentes conceptos se han aplicado y estudiado, y pueden ir desde ción clínica lo indique, debemos entender cuándo ponerlos, cómo
la decisión del tipo de restauración coronaria, colocar o no un ponerlos, qué esperar de ellos, cuáles son las mejores alternativas,
poste intrarradicular, qué tipo de poste, de qué material (rígido o las tendencias actuales y como resolver posibles fracasos.
flexible), cómo preparar el conducto radicular, cómo cementarlo,
cómo reconstruirlo, etcétera.
Se considera que los dientes con tratamiento endodóntico
POSTES INTRARRADICULARES
están comprometidos estructuralmente, tanto coronal como La complejidad en el concepto de restauración de dientes
radicularmente (fig. 30-1), por lo tanto, una restauración coro- con tratamiento de conductos radica en la cantidad y tipo de
nal requiere algún tipo de soporte agregado; este tipo de casos la destrucción tanto coronaria (caries, restauraciones previas,
representa uno de los mayores retos para el dentista clínico. fracturas, etc.) como radicular (preparación del conducto en
Un adecuado conocimiento de cómo proteger la estructura forma excesiva, fracturas, caries, perforaciones, etc.).
dental remanente y el uso de conceptos científicos para restau- Lo ideal es cuidar las estructuras dentales remanentes siendo
rar dientes tratados endodónticamente nos ayudarán a diseñar lo más conservador posible.2 Actualmente, realizar tratamientos
endodónticos modernos con técnicas conservadoras, evitando
la sobrepreparación de los conductos es un paso sumamente
importante para la rehabilitación exitosa del diente en cuestión.
La decisión de usar o no usar un poste y una corona depen-
derá de las necesidades específicas de cada caso. Es importante
entender que, a mayor destrucción, mayor complejidad en el
tipo de tratamiento.
Los postes intrarradiculares están indicados en aquellas situacio-
nes en donde la estructura dental sana remanente sea insuficiente
para soportar una restauración coronal por sí misma (fig. 30-3).
Variaciones anatómicas, extensión de la destrucción, posición
en la boca, cantidad de hueso remanente y la función designada
para el diente como restauración individual o soporte de puente
ha complicado la selección del tipo de poste para cada situación
específica.3
FIG. 301. Situación clínica que muestra una amplia pérdida de estruc- Un diente restaurado con un poste, un muñón y una corona
tura coronaria. se pueden entender como un grupo de materiales disímiles que
 664 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

FIG. 302. A. Preoperatoria de molar con tratamiento de conductos y suficiente estructura dental remanente para retener una restauración parcial.
B. Vista posoperatoria de la incrustación de cerómero (sin poste intrarradicular). C. Radiografía del mismo molar que muestra tratamiento de conduc-
tos y restauración final.

habla específicamente de buscar reponer estructura faltante

para dar soporte a restauraciones coronarias.6-8 El uso de postes
como refuerzo a un diente despulpado para resistir las fuerzas
oclusales es dif ícil de justificar, y posiblemente sea mayor el
daño que se crea.9
Podremos entonces decir que los postes intrarradiculares
tienen un objetivo claro: la reposición tanto radicular como
coronaria de estructura dental faltante con la idea de ayudar a
retener la restauración final.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA, VENTAJAS

Y DESVENTAJAS DE POSTES
FIG. 303. Poste intrarradicular flexible en lateral con poca estructura Vaciados rígidos
dental remanente.
Ventajas
finalmente tienen que funcionar como una entidad única. El
concepto de monobloque es deseable, pero actualmente, dif ícil • Fabricados a la medida.
de lograr.4,5 • Radioopacos.
En la literatura se han manejado diferentes objetivos para • Poste y muñón del mismo material.
la colocación de postes intrarradiculares, pero la generalidad • Oro incompatible, pero no las otras aleaciones.
 CAPÍTULO 30 | NUEVAS TENDENCIAS EN POSTES 665

Desventajas • Varias formas y tamaños.

• Elementos retentivos.
• Se requieren dos citas. • Cónicos.
• Costo elevado.
• Rígidos. Desventajas
• Fracasos en dobles dígitos (a 5 años de uso).
• Dif íciles de extraer. • Rígidos.
• Cementados. • Activos (¿estrés?).
• No estéticos. • Dif íciles de extraer.
• Corrosión.
• No estéticos.
Prefabricados rígidos
Ventajas Prefabricados flexibles (fibra)
• Una cita; no tienen costo de laboratorio. Ventajas
• Radioopacos.
• De acero inoxidable y titanio. • Algunos tienen fuerzas flexionales iguales o mayores que las
• Gran variedad de tamaños y formas. del acero inoxidable y del titanio.
• Elementos retentivos. • Módulo de elasticidad (rigidez) de 13 a 25 GPa; similar a la
• Cónicos y paralelos. dentina, mecánicamente compatibles.
• Activos y pasivos. • Absorben y disipan el estrés.
• Estéticos.
Desventajas • No se corroen.
• Alta capacidad de adhesión.
• Rígidos. • Fáciles de extraer.
• Postes paralelos remueven más dentina en la zona apical. • Biocompatibles.
• Cementados; no adheridos. • Radioopacos.
• Dif íciles de extraer.
• Con predisposición a corrosión. Desventajas
• No estéticos.
• No estéticos (carbono).
• No radioopacos (carbono).
Prefabricados rígidos (circonio) • Se pueden fracturar en estrés.
Ventajas
• Estéticos.
FUNCIONALIDAD
• Radioopacos.
• Cónicos; conservan estructura dental. Éxito clínico
• Diferentes tamaños.
Principios para la obtención de éxito clínico en la colocación
de postes intrarradiculares:
Desventajas
1. Evitar contaminación bacteriana. Usar técnicas de ais-
• Se requieren dos citas; un alto costo de laboratorio. lamiento tanto en el tratamiento de conductos como en la
• Muy rígidos. colocación del poste.
• Muy dif íciles de ajustar. 2. Protección de cúspides y efecto de férula. Evitar el efecto de
• Muy dif íciles de extraer. cuña abrazando el diente para prevenir fracturas.
• Baja fuerza adhesiva. 3. Preservación de estructura dental (coronal y radicular).
Toda aquella estructura coronaria sana y soportada por dentina
deberá preservarse.
Prefabricados flexibles (metal) 4. Usar postes con buena resistencia, incluso en diámetros
Ventajas pequeños. La tendencia actual es usar postes delgados; la re-
sistencia de estos es directamente proporcional a la cantidad
• Una cita. No tiene costo de laboratorio. de dentina radicular existente.
• Radioopacos. 5. Longitud del poste. Los postes deberán ser de la longitud
• Acero inoxidable. adecuada para resistir el desalojo.
 666 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

6. Usar postes que puedan extraerse fácilmente. La necesidad

de retratamientos endodónticos y/o remoción por fractura es
un factor importante en la selección del tipo de poste.
La mayoría de los sistemas de postes disponibles funcionan,
pero algunos no se deberían usar por no ser suficientemente
resistentes y/o dif íciles de retirar (titanio, atornillados activos,
cerámicos, circonio, etc.). La tendencia es utilizar postes de
fibras.10

Efecto de abrazadera
El efecto de abrazadera es aquel que se obtiene por medio de
la banda de material restaurador que circunda el diente y que
sella sobre estructura dental sana. Es mandatorio para evitar
fracturas. Con restauraciones adhesivas, la técnica por sí misma
crea el efecto.11-13
Cuando un diente tiene toda su corona clínica perdida a nivel
de la línea gingival, el pronóstico es de dudoso a malo, indepen-
dientemente del tipo de poste que se use (fig. 30-4). Un mínimo
FIG. 305. Corte de microscopia electrónica de rastreo de poste de
de 2 mm supragingivales de diente remanente es mandatorio
fibra que muestra alta densidad de las fibras.
para ser exitoso. A mayor número de paredes residuales, mejor
pronóstico de la restauración.14-16
Se ha recomendado el uso de postes con propiedades biome-
cánicas similares al diente; postes flexibles de fibra.
Selección de material
En general todos los polímeros reforzados con fibras han
mostrado una mejoría en propiedades mecánicas, como PREPARACIÓN DEL CANAL
módulo de elasticidad, resistencia a la fractura, resiliencia, DIMENSIÓN VERTICAL Y HORIZONTAL
etcétera. Más importante que el tipo de fibra del cual está
hecho un poste es la densidad de las fibras, la forma en que Es importante preparar el conducto radicular de forma correc-
están acomodadas y su unión a la matriz de polímero.17 A ta, sin modificar su anatomía y no sobreinstrumentar.
mayor densidad de fibra, mejor acomodamiento de estas y El mejor método para eliminar la gutapercha del conducto
buena unión entre sí (fig. 30-5), mejores propiedades f ísicas sin modificar el sellado apical es con instrumentos manuales
tendrá el poste. Por lo tanto es congruente decir que no todos calientes, mientras que el método más rápido es con ins-
los postes de fibras son iguales, y lo indicado será seleccionar trumentos rotatorios. Lo ideal es la combinación de ambos
un poste de calidad. métodos.19
Bajo pruebas de fatiga, los postes de fibras reforzados y muño- Gracias a la cementación adhesiva, la longitud (dimensión
nes de resina adheridos nos dan restauraciones significativamente vertical) de un poste de fibra puede ser igual o ligeramente mayor
superiores que aquellas con postes de oro vaciados y de titanio.18 que la longitud de la corona clínica.20
El diámetro (dimensión horizontal) de un poste debe ser
la reproducción de la preparación endodóntica sin ma-
yor remoción de tejido dentinario, manteniendo la forma
anatómica.20,21
Postes de fibra que se conformen a la preparación endodóntica
en todas sus dimensiones sería lo ideal, pues mantienen la ana-
tomía radicular siendo lo más conservador posible; por ejemplo
los postes PeerlessPost, de SybronEndo (fig. 30-6).

CEMENTACIÓN DE POSTES
Mientras más se asemeje la deformación de la raíz al medio
cementante, el poste será más eficiente en disminuir la inci-
dencia de fracturas de la raíz. Las propiedades mecánicas y
adhesivas de los cementos son tan importantes como las de
FIG. 304. Situación clínica con pronóstico malo. los postes.30
 CAPÍTULO 30 | NUEVAS TENDENCIAS EN POSTES 667

FIG. 308. Corte de microscopia de luz que muestra poste de fibra

adaptado al conducto.

FIG. 306. Corte de microscopia electrónica de rastreo que muestra

adaptación del poste de fibra al conducto radicular. CARACTERÍSTICAS IDEALES DE POSTES
DE FIBRA INTRARRADICULARES
La colocación del medio cementante dentro del conducto es
importante en cuanto a la disminución de burbujas de aire que 1. Forma similar al volumen dental perdido (fig. 30-
puedan afectar la adhesión (fig. 30-7). Lo ideal es inyectar o usar 8): los postes que se conforman a la anatomía de la raíz
un lentulo y evitar solamente impregnar el poste. 31 (cónica) tienen la ventaja de reducir el riesgo de debilitar
Cementos a base de resina con propiedades adhesivas son la raíz apicalmente o crear perforaciones, y pueden ser
la recomendación actual. Existen materiales que sirven para retentivos.35
la cementación del poste, la creación del muñón y como 2. Mínima preparación: los postes no necesitan entrar a más
medio cementante para la restauración final, como ParaCore de 10 mm dentro del conducto, por la dificultad de acon-
(Coltene/Whaledent), Endosequence (Brassler), CoreCem dicionamiento (menor cantidad de túbulos dentinarios).36
(RTD), etcétera. 3. Resistencia a la fatiga: la resistencia de un poste es direc-
tamente proporcional a la cantidad de dentina remanente.
4. Módulo de elasticidad (rigidez) similar a la dentina: la
mayoría de los postes de fibra se conforman a este princi-
pio; sin embargo existen variaciones importantes en tipo,
distribución, cantidad, y diámetro, etc., de las fibras, lo que
modifica las propiedades f ísicas del poste.
5. No corrosivo: la acumulación de productos de corrosión
metálica en la raíz han mostrado que debilitan significati-
vamente la dentina y la interfase entre el poste y el canal.
6. Retentivo (poste y muñón): la adhesión es un factor im-
portante, pero también los elementos retentivos que pueda
tener el poste en su diseño.
7. Fácil de adaptar y ajustar: a menor remoción de tejido
intrarradicular, mejor adaptación de los postes prefabricados.
8. Radiopaco (fig. 30-9): es importante poder visualizar los
postes radiográficamente para determinar sellado, adapta-
ción, longitud, éxito, etc.
9. Material adecuado: al escoger una marca, un poste de
calidad debe ser seleccionado, fibras preestresadas, homogé-
neamente distribuidas en una matriz de resina epóxica para
FIG. 307. Corte de microscopia electrónica de rastreo que muestra evitar su degradación y deterioro.37
burbujas de aire por deficiente colocación de cemento en el conducto. 10. Fácil de extraer: para retratamientos endodónticos y/o
(Cortesía Dr. Rodrigo Arias.) remoción de postes fracturados.
 668 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

FIG. 309. Diferentes radioopacidades en postes de fibra. Las imágenes de la derecha corresponden a radiografías de los postes de la izquierda.

TIPOS DE POSTES FLEXIBLES el riesgo de fracturas radiculares y mostraron un marcado

aumento de la tasa de supervivencia que los dientes restaura-
INTRARRADICULARES MATERIAL dos con materiales rígidos. Las muestras flexibles mostraron

Fibras de carbono (fig. 30-10A a C)

Los postes de fibras de carbono con muñones de resina son una
buena alternativa debido a su flexibilidad, poca acumulación de
estrés en el diente, buena adaptación y facilidad de uso.
Las desventajas del poste de carbón original es su color oscuro
(estética) y ser radiolúcidos, lo que evita mostrarlos en radiogra-
®
f ías (fig. 30-10D).32 Ejemplo: C Post (Bisco).

Fibras de cuarzo (fig. 30-11A a C)

Los postes de fibras de cuarzo con muñones de resina muestran
una mejor respuesta que postes de oro en pruebas de fotoelas-
ticidad compresiva dinámica y estática.
Estudios clínicos y de laboratorio de más de 5 años no mues-
®
tran ningún fracaso catastrófico.33 Ejemplos: DT light (Bisco),
®
MacroLock (RTD).

Fibras de vidrio (fig. 30-12A a C)

Los postes de fibra de vidrio con muñón de resina tienen un
módulo de elasticidad similar a la de la dentina, muy buena
adaptación, lo que permite una restauración libre de tensión
®
interna.34 Ejemplos: Fiber White (Coltene-Whaledent), Fiber
® ®
Lux (Coltene-Whaledent), PeerlessPost (SybronEndo).

FRACASOS EN POSTES
1. Variaciones en la literatura. En general se habla de mayor in-
FIG. 3010.A. Ejemplo de postes de fibra de carbono. B. Caso clínico
cidencia de fracasos en postes rígidos que en postes flexibles.
que muestra poste de fibra de carbono.
Dientes restaurados con postes de fibra pudieron disminuir (Continúa)
 CAPÍTULO 30 | NUEVAS TENDENCIAS EN POSTES 669

FIG. 3010 (cont.). C. Restauración final. D. Radiografía donde no se observa el poste de fibra por ser radio lúcido

fracturas que pudieron ser reparadas, las muestras rígidas 4. No hay diferencia entre restauraciones individuales y puentes
mostraron fracturas catastróficas.25-27 fijos, ni entre zonas de la boca.22-24 Los dientes restaurados
2. Mayor incidencia de fracaso en tratamientos de conductos con postes de fibras, con muñones de resina y cementados
defectuosos. con técnicas adhesivas fueron tan fuertes como postes
3. Desalojo, fracturas del poste y/o raíz (fig. 30-13), perforaciones. metálicos.28,29

FIG. 3011. A. Ejemplo de postes de fibra de cuarzo. B. Caso clínico que muestra poste de fibra de cuarzo. C. Restauración final.
 670 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

FIG. 3012. A. Ejemplo de postes de fibra de vidrio. B. Caso clínico que muestra poste de fibra de vidrio. C. Restauración final.

CONCLUSIONES
El tiempo va a determinar cuál es la mejor alternativa.
Nuestra inclinación es por postes flexibles de fibra (fig. 30-
14A a D) por ser menos agresivos, más sencillos, más fáci-
les de adherir y más fáciles de extraer. La experiencia des-
pués de más de 10 años ha sido mejor que con sistemas
r ígidos.38
La mayoría de los sistemas de postes flexibles de fibra se
pueden usar como una alternativa viable y predecible para
la restauración de dientes con tratamiento endodóntico.
Es importante mencionar que estos pueden ser exitosos cuan-
do el diagnóstico, la selección del tipo de poste, el material
del cual está fabricado, la forma de cementación y su uso
racional sin forzarlo en situaciones no indicadas sean bien
FIG. 3013. Fractura radicular con poste rígido. determinados.
 CAPÍTULO 30 | NUEVAS TENDENCIAS EN POSTES 671

FIG. 3014. A. Ejemplo de poste de fibra. B. Muñón de resina. C. Restauraciones finales (9 años posoperatoria). D. Radiografía final.

RESUMEN CONCEPTUAL
• A través de los años, uno de los retos con los que frecuen- dentina para poder ser utilizada como auxiliar en el anclaje
temente nos encontramos es aquel en el que, por pérdida de restauraciones. Desde el punto de vista endodóntico, se
amplia de estructura dental (ya sea coronaria y/o radicular), recomienda utilizar técnicas modernas desde el acceso,
la función y estética del o los dientes en la boca se ven preparación y obturación de los conductos para que el
comprometidos. resultado sea no solamente la preservación de suficiente
• Frecuentemente encontramos que dientes que han sido estructura dental sana que nos proporcione retención de la
sometidos a traumatismos o procesos cariosos amplios restauración definitiva, sino un adecuado soporte al poste
requieren tratamiento de conductos, y la suma de estas intrarradicular y a la reconstrucción del muñón.
situaciones nos lleva a dificultades en el tratamiento por la • El éxito que se obtendrá en función y estética se logrará a
escasa estructura dental remanente que podrá ser utilizada través de la suma de procedimientos adecuados, sencillos
para restaurar algún diente en específico. y conservadores.
• Es imperativo que, al realizar tratamientos tanto restaura- • El presente capítulo describe métodos modernos para
tivos como endodónticos, seamos lo más conservadores en lograr la adecuada restauración de dientes tratados endo-
la medida de lo posible; desde el punto de vista restaurativo, dónticamente, así como las nuevas tendencias en postes
se recomienda mantener la mayor cantidad de esmalte y intrarradiculares.
 CAPÍTULO

31
PERNO MUÑÓN

FERNANDO CEBADA

Kdur
INTRODUCCIÓN 3. La banda, que forma parte del muñón y es la que produce
efecto ferrule o ferrule effect (FE).
Uno de los 3 elementos metálicos que podemos fijar en el Se hace hincapié en mencionar que la preparación del remanen-
diente tratado endodónticamente (DTE) es el perno muñón. Los te dentario debe tener un tallado específico para recibir la banda
otros son corona espiga o perno corona, e incrustación a perno. del muñón. En general no se cuida este detalle por desconocer la
Se define el perno muñón como un elemento colado mecánico función de producir FE de esta banda. Justamente la gran diferen-
de retención que consta de 3 partes (figs. 31-1 y 31-2): cia con sistemas adhesivos de postes es la presencia de esta banda
1. El perno, que toma anclaje intrarradicular. rígida que produce un FE imposible de equipararse con estos,
2. El muñón, que repone en parte el remanente coronario dada la labilidad de los sistemas adhesivos en espesores pequeños.
perdido. Una preparación colada, además de ser rígida y tener espesor,
sólo tiene como interfaz el medio de fijación, y esto no ocurre
así con los postes en general. Los que poseen más interfaces
requieren más maniobras por parte del profesional y un tallado
y pulido final, que producen microfracturas de la superficie.
Por otra parte, desde el punto de vista protético, no es acon-
sejable utilizar un diente con postes y adhesivos como pilar de
prótesis. A lo sumo podrían utilizarse como rellenos de grandes
remanentes en coronas individuales.

FIG. 312. Perno muñón simple y sus partes. La banda se apoya sobre
FIG. 311. Perno muñón Richmond y sus partes. La banda abraza el el remanente dentinario preparado para tal efecto. Los conductos no
remanente cervical. deben tener tanto diámetro como el que aloja el perno de la derecha.
 674 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

En esta situación de relleno individual, cabría preguntarse si El remanente de esa dentina sana debe prepararse con una
hace falta colocar un poste, recordando que estos no refuerzan convergencia oclusal tal que permita el anclaje del perno con su
necesariamente, sino que son elementos de anclaje. Dicho de otra banda envolviendo y abrazando el remanente dentario preparado.
manera, si se tiene un remanente de cuatro paredes, ¿podremos Varios trabajos así lo demuestran.
rellenarlas sin la necesidad de agregar un poste? La gran problemática del diente tratado endodónticamente
Cuando el remanente dentario es escaso, es aconsejable ins- (DTE) es la resistencia a la fractura, ya sea con pernos colados o
talar un PM correctamente preparado, sencillamente porque la con diferentes sistemas de postes. Gran cantidad de trabajos están
retención con un perno es más predecible y el FE que brinda enfocados en la resistencia a la fractura, porque es un hecho y una
éste nos da más seguridad en cuanto a la posibilidad de que la realidad que un DTE se fractura más que un diente vital, lo que
raíz no se fracture. nos lleva al razonamiento de que, todas las veces que se pueda,
es conveniente evitar la endodoncia y los diferentes anclajes
intrarradiculares previos, para realizar una corona o un puente.
EFECTO FERRULE FERRULE EFFECT Ante la pregunta frecuente realizada a través de los años:
Cuando producimos abrazamiento dentario (ya sea a nivel del “¿Quién hace conductos y pernos para hacer una corona?”, la
remanente dentinario o a nivel cervical), estamos produciendo respuesta era unánime: todos lo hacían (ya sea por temor a una
ferrule effect. pulpitis durante el tallado o por la posibilidad de tener que ex-
Este término es bastante desconocido en general, y sin embargo traer la corona luego de fijada). Si antes de llegar a esa situación
a mayor cantidad de FE disminuyen las posibilidades de fracturas. se hubiera rellenado con diferentes elementos o compensado la
La mejor descripción de lo que significa FE se grafica en las altura coronaria con un casquete, o tal vez alargado la corona
figura 31-3A y B, donde se muestra que, colocando una banda clínica con cirugía periodontal, posiblemente muchos de los DTE
alrededor de un tronco y empleando la misma fuerza, la resis- fracturados podrían haberse evitado (fig. 31-4A a E).
tencia ante la carga es mayor que en uno sin banda. Desde luego esto no significa que todos los DTE se fracturan.
Simplemente, si se puede evitar la endodoncia, seguramente se
estarán previniendo varias fracturas.
CONSIDERACIONES GENERALES
Llevado este concepto a la preparación del remanente den-
tinario para recibir el perno muñón, no es conveniente cortar FACTORES A TENER EN CUENTA PARA EVITAR
los remanentes coronarios a nivel cervical. En general, en los LA MAYOR CANTIDAD DE FRACASOS EN UN DTE
casos observados en el laboratorio y en la clínica, se observa y
se relata la costumbre de cortar el diente a ese nivel para realizar Existe gran cantidad de estudios comparativos entre diferentes
luego la preparación para perno. Al realizar este tipo de corte, sistemas de anclajes no colados, y lo que se busca permanen-
eliminamos gran cantidad de dentina sana, que servirá como temente es cuál resiste más e incluso cuál es menos débil a la
estructura de soporte. tracción. En el caso de los pernos muñones colados, se despegan

FIG. 313. A. Una carga sobre un elemento, en este caso un trozo de madera, a través de la acción de una cuña. B. Con abrazamiento periférico
habrá una mayor resistencia con la misma carga. Tomado y modificado de De Sort K. The Prosthodontic Use of Endontically Treated Teeth: Theory and
Biomecanics of Post Preparation. J Prosthet Dent.1983;49(2):203-6.
 CAPÍTULO 31 | PERNO MUÑÓN 675

FIG. 314. A a E. Casquete de plata-paladio en un diente vital fijado con ionómero para aumentar la corona clínica y evitar endodoncia y perno
muñón.

o se fracturan las raíces, mientras que no es lo más común que Mientras dura la tensión de carga en un DTE restaurado
se fracture uno dentro de la raíz. con pernos colados, la dentina interna que está cercana al
conducto radicular, rica en colágeno, muestra distintos grados
La incorrecta elección del diente; los espesores de paredes y de deformación; en tanto las capas más externas de la dentina,
el remanente dentario; la función del diente en la arcada; el con mayor contenido mineral, recibe altos índices de estrés por
incorrecto diseño, preparación, elección de metales y de agen- no poder deformarse. Esto implica que la energía que recibe el
tes de fijación, junto a la desoclusión, oclusión y alineación tri- material es extendida a través de la dentina interna que soporta
dimensional de la prótesis, son los puntos más importantes a la carga recibida y hay menos posibilidades de incremento
considerar cuando realizamos la restauración del DTE. local de estrés en la dentina externa que guía y lidera la frac-
tura de la dentina. Si durante la restauración posendodóntica
aumenta la pérdida de la dentina interna, hay gran diámetro
interno de preparación (o, lo que es igual, paredes angostas),
Elección del diente las posibilidades de fracturas aumentan considerablemente
Si existen dudas sobre la cantidad y calidad de los tejidos ya que, al haber menos dentina interna, no hay posibilidad
dentarios remanentes donde va a anclarse el perno muñón, se de deformación.
sugiere no continuar. Piezas dentarias cortas (lo que implica Es aquí donde hay que pensar en no realizar un perno muñón,
pernos cortos) con paredes angostas o con mucha prepara- y la elección es un implante.
ción intrarradicular (lo cual daría como resultado metales con
mucho diámetro), escaso espesor del borde de la preparación Distintos conceptos en cuanto al remanente dentinario
(lo que implicaría realizar con suerte una preparación Rich-
mond) y pernos muy finos (que implicarán posibles fracturas No obstante esta clara explicación en la bibliograf ía, se men-
del metal) son algunas de las causas más comunes de fracasos cionan 3 conceptos diferentes sobre la preparación del diente
(recuadro 31-1). (fig. 31-5):
 676 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

RECUADRO 311: CONDICIONES IDEALES PARA UN PERNO MUÑÓN

El trabajo de S. Morgano trata sobre los procedimientos que muñón del remanente dentario, perno y coronas provee es-
evitan la endodoncia y colocación de pernos, la preferencia tabilidad al sistema.
de los pernos colados a medida sobre los prefabricados, la El inadecuado diseño del perno en dientes, la sobremani-
obturación apical ideal de 5 mm (aunque es posible llegar a pulación endodóntica y otras variables son evaluadas en el
2 mm), las premisas de que el perno no debe ser más ancho trabajo de H.R. McGill (fig. 31-1-1 A y B).
que el diámetro del conducto, que la corona debe producir En otros estudios de Morgano y Millot, tienen un 96 % de
entre 1,5 y 2 mm de “efecto férula” (ferrule effect) para evitar éxitos en 900 casos, y la única variable es cuando el ancho
la fuerza lateral y la fractura vertical, que la combinación de del perno excede la mitad del ancho de la raíz.

FIG. 3111. A. y B. Nunca debe tomarse una impresión sin haber preparado previamente el contorno periférico del diente. En estas figuras
el perno apoyará únicamente a nivel apical, haciendo efecto de cuña y tendiendo a separar la raíz.

1mm 1/ 3 1/3 1/3

1mm

Espacio de preparación
Gutapercha

FIG. 31[Link] del trabajo de Patrick Lloyd. Distintos conceptos de preparación del remanente intrarradicular.
 CAPÍTULO 31 | PERNO MUÑÓN 677

1. Los conservacionistas sugieren que, una vez retirada la gutapercha,

cuanta más estructura dentaria exista la resistencia será mejor.
2. Los preservacionistas dicen que debe haber entre 1 y 1,75 mm
alrededor del perno para prevenir la fractura.
3. Los proporcionalistas sugieren que el diámetro del perno debe
ser de 1/3 de todo el diámetro del conducto. Control Forma
En referencia al diámetro clínicamente, no se debe ir más de llave
allá de lo que sugieren los conservacionistas; como máximo,
utilizar una fresa de largo Nº 2, ya que no hay instrumentos de
endodoncia equivalentes a ese diámetro a nivel de la zona más
apical del perno.
Desde el punto de vista protético, es suficiente que la preparación
tenga el mismo diámetro del conducto o que sea un poco más am-
plia, sin llegar a una fresa de largo Nº 3 a nivel coronal del conducto. Ampliación Pin auxiliar
coronal

Espesores de paredes y remanente coronario

Por otra parte, cuando el espesor de las paredes a nivel corona-
rio es un poco más fino que lo deseado (pero queremos conservar
la raíz y se combina con una zona de preparación muy amplia
a nivel cervical), una indicación posible es instalar un perno Collar
cervical Cónico
Richmond. El abrazamiento del remanente radicular producirá
el mayor FE de todas las preparaciones para perno y se opondrá
FIG. 316. El diseño más favorable es el que presenta collar cervical.
a las cargas que tienden a fracturar la raíz.
(Tomado del trabajo de K. W. Hemmings.)
Tiene como defecto que no es estético, por lo que las indica-
ciones son limitadas, y en zonas estéticas su uso no es posible
en un área de línea de la sonrisa alta. cervical y actúa, a diferencia de los que no lo tienen, bloqueando
Por otra parte tiene la ventaja de que nos permite, en un la fractura por abrazamiento.
tratamiento largo, asegurarnos el sellado periférico como si Otros trabajos que comparan pernos colados en aleaciones
fuera el de una corona ceramometálica, sin riesgos de caries. nobles con bandas, en comparación con sistemas de postes pre-
Incluso en ciertas situaciones, al llegar el momento de hacer la formados, indican que hubo que duplicar la carga para poder
preparación para la corona definitiva, puede retallarse el borde fracturarlos. Aclara además que el fracaso en los prefabricados
y transformarlo en un perno muñón simple. Se produce así el es que tienden a despegarse solos o con composite; en cambio,
abrazamiento con la corona definitiva y por consiguiente se quita en los colados, cuando se produce la falla, arrastra el perno con
su fase antiestética. Su justificación es que hasta el momento nos la corona, y el diente se fractura total o parcialmente. Daría la
ha permitido a través del tiempo, por ejemplo, poder hacer unos sensación de que esto es peor, pero no es así ya que, para que
implantes, esperar su oseointegración y llegar al momento de esto ocurra, debe aplicarse el doble de carga, lo que es igual que
la toma de impresiones finales habiendo conservado las raíces decir que el fracaso con los postes se produce mucho antes que
deseadas sin filtración ni caries, como en coronas provisorias con los colados o con casi la mitad de la carga (fig. 31-7A a C).
instaladas sobre pernos simples. También es posible hacer una
parte de la preparación con abrazamiento del remanente, úni-
camente en algunas de las caras del diente, con lo que dará un
Función del diente en la arcada
perno Richmond 1/3, 1/2 o ¼. Deberemos considerar si es una pieza individual o si forma
Varios trabajos coinciden en que la banda cervical es el mejor parte de un puente, ya sea como pilar (por lo que estará sometido
diseño en cuanto a la resistencia y disminución de fracturas ante a mayor estrés), como pilar ferulizado a una pieza contigua, o
fuerzas torsionales (fig. 31-6) ya que, si tomamos dos grupos como pieza intermedia o pilar intermedio en un puente. Si bien la
distintos de dientes con banda cervical o sin esta y los cargamos, tendencia actual es agregar implantes para aumentar la cantidad
en ambos casos habrá fracturas, pero la carga a realizar en el de pilares o realizar coronas individuales, no en todos los casos
grupo con bandas será mayor. es posible, por lo cual los puentes clásicos aún están vigentes.
En el trabajo de R. W. Loney se demuestra que, aplicando Tampoco es lo mismo que sea un canino con permanente des-
una fuerza por vestibular, la incorporación de un collar cervical oclusión que un premolar inferior (ambos con remanentes no
produce bajos niveles de estrés en la cara lingual, a nivel medio muy favorables).
y apical, que es el área habitual de fractura. Posiblemente estas sean las dos cuestiones clínicas más fre-
Las mayores concentraciones de estrés se producen alrededor cuentes en cuanto a la función para la elección o no de la utiliza-
de la zona coronal en dientes donde está presente este collar ción de un perno estando aún presente el diente. Algunos trabajos
 678 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

Corona Ni-Cr
Núcleo de resina
Poste de fibra Corona de Ni-Cr
de carbono Perno muñón
de oro colado

A B C D

A A B C D

FIG. 317. A a C. Para fracturar un diente restaurado con perno muñón y corona habrá que realizar el doble de carga, en comparación con otro
restaurado con postes y coronas.

adjudican el índice de fracaso no solo a la carga mecánica, sino recibir el perno muñón comenzando con el tallado periférico
a la disminución de la función presorreceptiva del DTE y a la de esa pieza dentaria como si se estuviera preparando para
menor sensación táctil de este. una corona, de modo de establecer de forma preliminar la
futura terminación cervical y la convergencia oclusal. Esto
nos determinará la cantidad de diente remanente utilizable y
Diseño lo prepararemos de modo tal que el perno se apoye en parte
Cuando estamos en presencia del diente a restaurar con PM, sobre este y, en algunos casos, que lo envuelva (fig. 31-8A y B).
lo primero que tenemos que recordar es que ese remanente No es necesario que la terminación cervical sea la definitiva,
tiene que ser cubierto por una corona provisoria primero pero sí la de la corona provisoria (fig. 31-8C y D). Luego de
y luego por la definitiva. Nunca hay que preparar el diente esta fase de tallado periférico, realizaremos el tallado central
pensando primero en el perno y comenzar a desobturar. Esto del remanente dentario también convergente hacia oclusal. El
significa que se debe realizar el diseño del remanente para encuentro con el tallado externo tiene que ser redondeado ya

FIG. 318. A y B. Diente fracturado y eliminada su restauración.

( )
 CAPÍTULO 31 | PERNO MUÑÓN 679

FIG. 318 (cont.). C y D. Tallado periférico dejando la terminación para la futura corona provisoria, y espacio para perno preparado. Se notan los
remanentes donde apoyará la banda del perno. E y F. Perno muñón apoyado sobre el remanente dentinario y sus pasantes cortados para ser fijados
en el diente endodónticamente tratado.

que allí se apoyará la banda y se cubrirá el remanente dando utilizando este término, nos referimos a precio. Dentro de los
ferrule effect. metales nobles, aquellos que contengan paladio serán los ade-
Una vez establecido este paso, podemos preparar la corona cuados para los pernos con FE central. Si necesitáramos abrazar
provisoria o ir directamente a la desobturación del DTE para con un PM Richmond, son preferibles aquellos que poseen oro
crear el espacio para perno. Preferentemente realizaremos el en su aleación. Una condición de los metales para PM es que no
provisorio, de manera de asegurarnos ante algún inconvenien- se corroan; también es necesario que puedan ser desgastados
te el sellado sin exponer el conducto al medio bucal. Lo que se fácilmente, o cortados sus pasantes con cierta sencillez. Esto,
busca es que el conducto esté la menor cantidad de tiempo en claro, no sucede con los metales duros. Un PM que tiene que ser
contacto con saliva y se debe trabajar con aislamiento abso- rebajado por sus caras oclusal, proximal o libres en cromo-níquel
luto todas las veces que sea posible. Si tenemos el provisorio implicará un gran gasto en fresas y piedras, que elevará el costo
preparado, como se sugiere, podemos luego ocuparnos del final del perno muñón, con lo cual es preferible la elección de
espacio para perno propiamente dicho, y así disminuir las un metal adecuado.
posibilidades de contaminación del conducto (fig. 31-8E y F).

Fijación
Metales Las otras variables son su inadecuada instalación, apoyo y
Los metales con los que se preparan en general los pernos cementado, torque en el diente, y la tentativa de remoción de
muñones son cromo y níquel. Esta aleación, si bien se ha popu- los pernos muñones.
larizado bastante por su bajo costo, no es la adecuada para este La fijación de un PM puede realizarse con cementos de fosfato
tipo de restauración, ya que su dureza y su modulo de elasticidad, o con cementos de ionómero vítreo. Es conveniente desengrasar
en comparación con el de la dentina, hace desaconsejar su uso. la superficie interna del conducto con un tiranervios embolado
Lo recomendado por otra parte es la utilización de metales con algodón estéril embebido en cloroformo, con mucha pre-
nobles en colados para pernos, mal llamados “preciosos” ya que, caución, ya que es diluyente de la gutapercha.
 680 PARTE III | TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS RESTAURADORAS

La diferencia en cuanto a la resistencia a la tracción es alta- Esta técnica nos permite obtener un modelo de trabajo que
mente superior en el caso de los ionómeros de fijación. podrá hacer las veces de modelo de estudio, le dará más orienta-
La ventaja de cementar con fosfatos es que puede existir alguna ción al laboratorio sobre lo que va a encerar y colar, es sencillo y
posibilidad de extraer el perno si fuese imprescindible. Cemen- limpio, permite preparar fácilmente pernos con 1 o más pasantes,
tando con ionómero, afortunadamente se hace muy difícil su trabajamos menos con el paciente, el conducto recibe menos
remoción. Es bastante frecuente observar en la clínica una luz estrés de trabajo y hasta podemos encerar o preparar provisorios.
de cemento entre el perno y la dentina equivale a que el perno no En referencia a la técnica propiamente dicha, debemos llevar
asentó su banda en la dentina, en muchos casos por desadapta- la silicona regular o fluida al conducto con lentulo o past inject
ción o por el endurecimiento prematuro del cemento de fijación. y a baja velocidad, de modo que el material no salpique. En el
Otras variables a considerar durante la fijación son la humedad mismo paso preparamos la masilla de silicona y realizamos así un
de la dentina, la presencia de remanentes de obturación provi- solo paso operatorio. Sin embargo, dependiendo del operador o
soria, las proporciones del material, la consistencia de éste, el en algunas impresiones para múltiples pernos muñones, podrá
traslado del material al conducto , el uso de material rotatorio y, optarse por individualizar primero la impresión con masilla y
desde luego, cada profesional. luego agregar la silicona regular y fluida en un segundo paso.
Un perno muñón en un diente inclinado es equivalente a una
futura fractura. La carga que recibirá fuera de su eje será impo-
PREPARACIÓN DEL ESPACIO PARA EL PERNO sible de compensar con el diseño.
Una vez realizada la preparación del remanente dentario y La prótesis que cargaremos sobre cualquier DTE debe seguir
del provisorio, iremos a preparar el espacio donde se alojará el los principios de desoclusión, alineación tridimensional y oclu-
perno del perno muñón. sión. La prótesis que realizaremos sobre este será determinante
La longitud del área a preparar va a depender de la longitud para su duración en boca.
y ancho de la raíz. En incisivos y caninos superiores, en general Cuando realizamos la preparación para un perno Richmond,
los conductos son rectos; no habrá dificultad en prepararlos. Se es imposible aislar y se sugiere llevar la silicona fluida en una
elige la longitud de trabajo basándonos en el largo del conducto jeringa para tal efecto, de modo que aquella copie el borde de la
y conometrías. De ser posible debe dejarse una obturación de preparación. No significa esto que un PM Richmond sea nece-
5 mm aproximadamente y a veces más si el conducto es muy sariamente subgingival (figs. 31-9 y 31-10).
largo. Es importante que el área de la raíz donde se instala el
perno esté rodeada por hueso. Con una fresa de largo Nº 1 indi-
vidualizada con un tope de goma llegamos a la longitud deseada
desobturando dos o tres veces. Luego con una fresa de largo
Nº 2, también individualizada con la longitud deseada, inten-
tamos llegar sin forzar a la longitud lograda con la Nº 1. Si el
conducto ofrece resistencia, trabajaremos nuevamente con la
Nº 1 en la distancia inicial y repetiremos con la Nº 2, hasta encon-
trar resistencia nuevamente; allí terminará la preparación. No es
conveniente insistir si no llegamos a la misma longitud que con
el instrumento Nº 1. Es normal que esto suceda ya que, cuanto
más nos aproximamos al ápice, el diámetro es menor y obtener
más diámetro a nivel apical eliminará dentina sana necesaria para
la resistencia de la raíz.
Si el tratamiento endodóntico ya estaba hecho hace mucho
tiempo, es conveniente evaluar la condensación lateral antes de
comenzar la preparación del espacio para perno y, en caso de
ser defectuosa, repetir la endodoncia.
No es necesaria la colocación de cemento de fosfato en el fondo
de la preparación antes de tomar la impresión para PM, el mismo
cemento de fijación es suficiente para su sellado. El rebasado y
la correcta fijación del provisorio mientras esperamos el perno
muñón es el mejor sellado temporario.
Una vez preparado el diente y en condiciones de tomar la
impresión, la técnica de elección es la de un paso operatorio,
donde masilla y silicona regular o fluida son colocadas en un
mismo paso. Esto no solo ahorra tiempo y material, sino que
es más seguro ya que ambos materiales endurecen en el mismo FIG. 319. Diferencias esquemáticas entre una preparación con collar
momento y se relacionan entre sí. cervical y sin éste.
 CAPÍTULO 31 | PERNO MUÑÓN 681

FIG. 3110. Perno muñón Richmond en Goldpack , con pasante, pit y rieleras.

RESUMEN CONCEPTUAL
• Cuando se realice un perno muñón, comenzar a tallar lo que ya que son más compatibles con el módulo de elasticidad
queda del diente como si fuera a hacer una corona. Conser- de la dentina.
var al máximo la estructura dentaria. A mayor remanente • Los elementos preformados de retención no producen
de esta disminuirán las posibilidades de fractura radicular. ningún tipo de ferrule effect ya que no abrazan el rema-
• El ferrule effect es un concepto que debe conocerse y divul- nente dentinario.
garse; esto cambia considerablemente el tipo de preparación • Lo último que debe hacerse es la preparación del espacio
y tallado. para perno. Antes de eso hay que tallar el remanente y
• Los metales nobles son la mejor elección para perno muñón. preparar el provisorio ya que, si no le alcanza el tiempo, el
No tienen la rigidez de cromo-níquel, y esto es una ventaja, conducto no quedará abierto.

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