Zurich Aseguradora Mexicana S.A. de C.V. Identificación de Clientes - Art. 492 1 LISF.
LINEA DE NEGOCIO INTERMEDIARIO Y RESPONSABLE FOLIO
Personas Físicas
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO PERSONA FISICA NACIONAL Y EXTRANJERA
1NOMBRE: Gustavo Ruiz Ordaz
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
2 DOMICILIO (COMPLETO)
(CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA)
3 DOMICILIO EXTRANJERO (En caso de contar con el)
(CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA )
FECHA DE NACIMIENTO 5 NACIONALIDAD 6 PAÍS DE NACIMIENTO
AÑO MES DIA
OCUPACION O PROFESIÓN, ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO 8 ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO
TELEFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE 10 CORREO ELECTRONICO
(LADA) TELEFONO EN CASO DE CONTAR CON EL
11 ¿ES RESIDENTE DE ESTADOS UNIDOS 12 ¿TIENE OBLIGACIONES FISCALES/TRIBUTARIAS
O TERRITORIOS ASOCIADOS? SI NO EN ESTADOS UNIDOS O TERRITORIOS ASOCIADOS? SI NO 13 INDICAR TAX ID
14 RFC 15 C.U.R.P.
EN CASO DE CONTAR CON EL
EN CASO DE CONTAR CON EL
SI NO
16 NÚMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DE FIRMA ELECTRÓNICA AVANZADA
EN CASO DE CONTAR CON EL
17 Es usted PEP2 ó guarda relación por parentesco o consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con un PEP En caso de guardar relación con En
un PEP, señalar nombre y cargo
caso de PEP extranjero señalar nombre del conyuge o dependiente económico
EN CASO DE EXISTIR BENEFICIARIOS
1 NOMBRE COMPLETO DEL O LOS BENEFICIARIOS
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
2 DOMICILIO PARTICULAR
3 FECHA DE NACIMIENTO
AÑO MES DIA
DECLARATIVA DEL CLIENTE
1 ¿ACTUA A NOMBRE Y POR CUENTA PROPIA? SI NO
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
2 ES USTED PROPIETARIO DE LOS RECURSOS SI NO
CON LOS QUE PAGARÁ LA PÓLIZA
NOTA: Si el cliente señala “No”, se deberán recabar los mismos datos y documentos descritos en el presente formato.
DOCUMENTOS COTEJADOS CONTRA ORIGINAL Y SOLICITADOS EN COPIA AL ASEGURADO ( LEGIBLES ) PARA PÓLIZAS MAYOR A 7,500 USD
NACIONALIDAD MEXICANA
1 IDENTIFICACION PERSONAL VIGENTE EN DONDE APAREZCA FOTOGRAFIA, DOMICILIO Y FIRMA
IFE, PASAPORTE, CEDULA PROFESIONAL, INSEN/INAPAM, IMSS, CARTILLA SMN, LICENCIA DE CONDUCIR, TARJETA UNICA DE IDENTIDAD MILITAR,
CERTIFICADO DE MATRICULA CONSULAR, CREDENCIAL EMITIDA POR AUTORIDADES FEDERALES, ESTATALES O MUNICIPALES
2 COMPROBANTE DE DOMICILIO *(EN CASO DE NO SEÑALARSE EN LA IDENTIFICACIÓN)
LUZ, TELEFONIA, IMPUESTO PREDIAL, ESTADO DE CUENTA BANCARIO, GAS NATURAL, SUMINISTRO DE AGUA, CONTRATO DE ARRENDAMIENTO
DEBIDAMENTE INSCRITO ANTE LA AUTORIDAD FISCAL COMRRESPONDIENTE. TODOS NO MAYOR A TRES MESES DE ANTIGÜEDAD, CONTADOS A
PARTIR DE SU FECHA DE EMISIÓN
NOTA: En caso de contar con CURP, RFC o Firma electrónica se deberá recabar las copias correspondientes
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Personas Físicas
NACIONALIDAD EXTRANJERA
1 PASAPORTE Y DOCUMENTO QUE ACREDITE SU LEGAL 2 COMPROBANTE DE DOMICILIO QUE ACREDITE EL LUGAR ESTANCIA EN TERRITORIO
MEXICANO DE RESIDENCIA PERMANENTE
PASAPORTE, FMT, FM2 O FM3, DOCUMENTO EQUIVALENTE A UNA IDENTIFICACIÓN OFICIAL PASAPORTE, FMT, FM2 O FM3, DOCUMENTO EQUIVALENTE A UNA IDENTIFICACIÓN OFICIAL
NOTA: En caso de contar con CURP, RFC o Firma electrónica deberá recabar las copias correspondientes y adjuntar comprobante de domicilio en caso de ser residente en México.
LOS ANTERIORES DATOS FUERON PROPORCIONADOS EN ENTREVISTA CON EL CLIENTE
1 Antes Articulo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros
2 PEP aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares
de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos. Se asimilan a las Personas políticam ente expuestas, el cónyuge y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad o afinidad
hasta el segundo grado, así como los asociados cercanos de la Persona políticamente expuesta
Al informar sus datos personales en este documento otorga su consentimiento para que los mismo se utilicen para fines relacionados al servicio prospectado o contratado conforme al aviso de privacidad cuyo texto completo se encuentra en [Link]
Acepto y reconozco a nombre de mi representada que la aseguradora no procederá a pago alguno, hasta que haya cumplido satisfactoriamente con los requisitos de
identificación establecidos en el presente documento. Por virtud del presente documento, autorizo a Zurich Aseguradora Mexicana S.A. de C.V. para que realice las
investigaciones pertinentes respecto a la información aquí proporcionada, en caso de modificarse la información proporcio-nada, daré aviso inmediato a la mencionada
aseguradora. Por este medio manifiesto bajo protesta de decir verdad que he verificado los datos y la información proporcionada, la cual es la correcta, verdadera y actualizada
a esta fecha.
Para los efectos legales a que haya lugar, este documento será considerado como una entrevista. Los datos personales serán tratados de conformidad con lo dispuesto en la
Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la reglamentación respectiva y el Aviso de Privacidad que está a su disposición en la página de
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