Endocarditis

Definición:
La endocarditis infecciosa es una afección intracardiaca activa, de origen
bacteriano en su mayoría y que cuya lesión característica son las vegetaciones y
que puede afectar tanto a válvulas protésicas, así como tejido intratorácico y tejido
endocardico

Epidemiologia:
- En países desarrollados se considera una incidencia de 3 a 10 por cada 100 k
año
- En pacientes entre los 70 y 80 años se Eleva 14.5 personas por cada 100K al
año
- La afectación por género es de >2:1 en favor a los hombres
- Pero las mujeres tienen un peor pronóstico y se someten a cirugía con menos
frecuencia
- La presencia de material protésico Eleva la probabilidad a 2.160 por 100K al
año
- En 40% de los casos a veces no es posible encontrar un factor predisponente
- En muchos pacientes existen concomitancias con otras patologías( DM, VIH
y IR)
- 25-35% de los casos se presentan en válvulas nativas y del 16-30% en
prótesis valvulares
Factores de riesgo
- El numero de procedimientos invasivos aumenta la probabilidad
- El consume de drogas IV aumenta la probabilidad, sobre todo de la válvula
mitral
- Endocarditis previa
- Paciente con prolapso valvular con insuficiencia por velos engrosados
- Anteriormente la incidencia de valvulopatías reumáticas y ECC eran los
principales factores predisponentes
- Paciente con valvulopatía adquirida y con estenosis o insuficiencia
- Cardiopatía hipertrófica obstructiva y alteración de la válvula mitral
- Tasa de mortalidad del 20%
 - Mortalidad al año casi del 40% (según gpc)

ENDOCARDITIS EN USUARIOS DE VÁLVULAS PROTÉSICAS

- SI se presenta antes de 60 días del procedimiento es temprana si es después
es tardía
- Representa del 10-30% de los casos
Etiología:
A nivel mundial la distribución es similar, puede ser causada por bacterias o
hongos, pero es mas común por bacterias. De estas el principal grupo son los cocos
gran positivos ( estreptococos, estafilococo y especies de enterococos) los dos
primeros son los principales
- Estreptococos
o Viridans: Es el grupo predominante en EI, genera cerca del 45-60%
de los casos. Suele presentarse de forma subaguda (síntomas presentes
de semanas hasta meses). Suelen encontrarse en la cavidad oral.
Viridans es el principal factor de infecciones en valvulas nativas
adquiridad en la comunidad, suele estar relacionada con la
valvulopatía reumática
o Estreptococos B hemolíticos: Una prevalencia <10%, tienen una
presentación aguda , es omun en consumidores de drogas IV y en
adultos mayores en dos grupo de riesgo. Las complicaciones suelen
 ser frecuentes y se implican en la destrucción valvular e infección en
sitios distantes (usualmente musculoesqueléticos)
o Estreptococos gallolyticus: Suele encontrase en el tubo digestivo, si
aparece debe realizarse una exploración para saber si existe una lesión
gastrointestinal subyacente , como CA de colon
o Estreptococus pneumonie: Prevalencia de 1-3% de los casos, es muy
aguda y se relaciona con la destrucción de la valvula ortica, suele
asociarse a meningitis
- Estafilococos:
o S. aureus: Es una causa frecuente tanto en valvulas protésicas como
en nativas, su presentación es aguda con posible toxicidad sistemia. Se
divide en derecha (principalmente la tricúspide que se relaciona con
drogas IV) y la izquierda ( tiene un peor pronostio), suele están
relacionado el [Link] con procedimientos invasivos. (tiene la mayor
incidencia)
o S. coagulasa negativa: Tienen una presentación subaguda y son
frecuentes en infección de válvulas protésicas
o Stapfhylococcus epidermidis: Se idendifica con frecuencia en
EI y bacteremia, suele coincidir en contaminación de
hemocultivo, por lo mismo se debe repetir la prueba para
descartar contaminación, también por piel infectada y drogas
IV
- Enterococo: Suele estar relacionado con la edad, comúnmente se relaciona
con enterococus faecalis y se asocia a anomalías del tracto genitourinario

- Microorganismos HACEK: Son bacilos gran positivos que comprenden

Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Aggregatibacter aphrophilus;
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae y K.
denitrificans. Suele colonizar el tracto respiratorio superior y presentar una
evolución subaguda. Suele ser frecuente la embolia cerebral o en otras áreas
sistémicas, debido a la formación de grandes vegtaciones por un restraso dx,
ya que su hemocultivo tarda
- Bacilos aerobios gramnegativos: Es infrecuente EI por estas etiología,
Escherichia Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas, suele
tener una presentación aguda y algunas veces asociada a toxicidad sistémica

- Hongos: Suelen causar el 10% de EI, por lo tanto son muy infrecunetes, su
dx es difícil ya que algunos no crecen medios de hemocultivo habituales,
pero la mayoría son causadas por Cándida spp, es algo regular en
pacientes inmunocomprometidos y con válvulas protésica y suele aparecer
por una infección de un catéter venosos central, las complicaciones son
habituales, por lo tanto también las cx, especialmente si es por Aspergillus
spp. También por drogas IV

- Endocarditis con cultivo negativo: Los organismos que pertenecen a este

grupo son los hongos, Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.,
Tropheryma whippelii y Legionella spp. Se clasifican con endocarditis con
hemocultivo negativo. El patógeno no se aísla por una reciente exposición a
un antimicrobiano con actividad supresora o la eliminación del patógeno o
porque tarda mucho o no crece en hemocultivos habituales.

- Brucella: relacionada con trabajos de rastro: consumir leche no

pasteurizada

- Aspergillus se relaciona con contaminación intrahospitalaria

-
-

- La miocarditis y pericarditis son más comúnmente ocasionadas: por

virus
Manifestaciones clínicas:

- La insuficiencia mitral se asocia a un prolapso mitral degenerativo, es el

trastorno predisponente más frecuente de EI
Presentación de síntomas y su porcentaje:
- Fiebre mayor de 38 C (95%) pero puede estar ausente en 20% en edades
avanzadas, inmunodepresión y pacientes con tx antibiótico
- 20-40%
o Escalofrios
o Sudoracion
o Tos
o Cefaleas
o Nauseas
o Mialgias
o Artralgias
o Malestar general
- En subaguda y crónica:
o Anorexia
o Perdida de peso
o Artralgias
o Dolor abdominal (se puede confundir con un tumor maligno )
- Insuficiencia cardiaca
- Alteraciones de los ruidos cardiacos(80%):
o Se puede auscultar un soplo definido, en particular de lado izq

- Anomalía neurológica central y defits focales compatibles con evc(20%)

- Petequias
o En conjuntivas, mucosa oral o extremidades

- Lesiones de Janeway
o Son maculas hemorrágicas indoloras que tiene predilección por las
plantas de manos y pies

-
- Nódulos de Osler:
o Son lesiones nodulares, eritemstosas, dolorosas que suelen localizarse
en la yema de los dedos y pies , son causados por depósitos de
complejos inmunitarios y vasculitis localizada
- Hemorragias ungueales en astilla:
o Son líneas indoloras de color rojo oscuro que se localizan en el lecho
ungueal

- Manchas de Roth
 o Son hemorragias retinianas con un centro de fibrina coagulada, esta
relacionada con la vasculitis medida por complejos inmunitarios

Los nódulos de Osler y manchas de Roth pueden aparecer en otros trastornos, como Lupus eritematoso sistémico, leucemia y
endocarditis no bacteriana

Fisiopatología:

1-. Lesión endotelial por factores hemodinámicos o traumáticos:

- Si es de cardiopatías congénitas: Es por la falta de flujo laminar, ya que hay turbulencias
y esto a la larga genera daños al endotelio
 - Traumáticas: Se adhieren bacterias por el colágeno presente en el tejido que es expuesto
al torrente sanguíneo
o Las plaquetas, fibrina y glóbulos rojos se agregan al colágeno (endocarditis
trombótica no bacteriana)
2-. El agente causal ingresa a la circulación:
- Procedimientos que traumaticen la piel o mucosas
- Bacteriemia transitoria (esta puede ser combatida en personas sanas porque no debería
haber lesiones endoteliales)
- Adherencia bacteriana y colonización
- Se genera una vegetación séptica
Se genera un destrucción valvular que altera la función cardiaca y da los síntomas característicos

Se genera una Insuficiencia valvular

4-. También se puede generar una alteración del sistema de conducción eléctrica debido a que
la generación de abscesos cercanos a punto de conducción.
5-. Se puede generar una ulceración del tejido miocárdico que da lugar a una drenaje en el
pericardio, produciendo un derrame pericárdico o una pericarditis
6-. Puede embolizar los pedazos de las vegetaciones, se puede generar una metástasis séptica
(produciendo shock séptico, sepsis)
7-. Se puede ocasionar un aneurisma séptico (por un adelgazamiento de la pared del bazo por
la infección)
Métodos diagnósticos:

TOMOGRAFIA
Comparada con la ETE, la TC presenta mayor exactitud para detectar extensión perivalvular,
pseudoaneurismas, abscesos y fistulas, debido a la mayor resolución espacial de esta ultima.
- Puede detectar alteraciones a nivel pulmonar
- Abscesos pulmonares e infartos
- Puede mostrar vegetaciones, abscesos y dehiscencia de la prótesis
- Detectar lesiones cerebrales
- TC con contraste es útil para el diagnóstico de abscesos esplénicos y en otras
localizaciones
- La mayor ventaja se advierte en la EI sobre prótesis aortica mecánica, con más
frecuencia relacionada con estas complicaciones y cuya valoración por ETE resulta
especialmente compleja por la presencia de sombras acústicas
 - La información aportada por la TCMD es menos relevante tanto en la evaluación de vegetaciones
(principalmente las filiformes) como en la EI sobre dispositivo

Ecocardiograma:
Es el método de imagen de elección
- Su rol principalmente gira sobre la detección de vegetación, abscesos, dehiscencia
valvular, soplos, y se deje garantizar su realización en todo paciente con sospecha de
endocarditis.
- Se recomiendan un ETT y después un un ETE (es mas sensible para lesiones mas
pequeñas y abscesos intracardiacos
- Si tiene válvulas o prótesis no se recomienda ETE
Exámenes complementarios/ laboratorio:

VSG: Mayor a 50
RX:
- Tambien ayuda a dx tromboembolismo pulmonar en pacientes con
antecedentes de drogas iv
- Cardiomegalia
- Crecimiento de cavidades
- Evidencia de congestión pulmonar
EKG:
 - Alteraciones eléctricas por abscesos perivalvulares que pueden producir un
bloqueo de rama (prolongación del segmento P-R)

Diagnostico diferencial:
• Fiebre reumática en fase aguda.
•Lupus eritematoso sistémico y otras colagenopatías.
• Linfomas, leucemias, púrpuras y otras enfermedades hematológicas.
• Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, infecciones urinarias, neumopatías.
• Endocarditis marántica.
- Miocarditis

Definición: Miocarditis es todo proceso inflamatorio no isquémico del miocardio,

ya sea de causa conocida o desconocida, asociado a grados variables de disfunción
cardiaca
Clasificación
Se clasifica de acuerdo al horizonte clínico-patológico en 4 grandes grupos:
1) Miocarditis fulminante
2) Miocarditis aguda
3) Miocarditis crónica activa
4) Miocarditis crónica persistente
Según se etiología: es infecciosa y no infecciosa
Clínica
 - Pericarditis
Anatomía: El pericardio es un saco fibroelástico compuesto por una capa parietal
y una visceral, separadas por 15 a 50 mL de líquido pericárdico.
La pericarditis se puede manifestar de 4 formas distintas:
1) Pericarditis Aguda
2) Derrame Pericárdico
3) Derrame Pericárdico Crónico Idiopático
4) Pericarditis Constrictiva

Definición: se produce por inflamación del pericardio y acumulación de líquido

en el espacio pericárdico

Epidemiologia
Se ha observado en 27.2 casos por 100,000 habitantes/año (Imazio M, 2008); el
rango de edad en que se presenta oscila de 41 a 60 años, su presentación es 2:1 en
relación del hombre con la mujer, sin embargo, la mujer tiene más asociación
con complicaciones. La mortalidad estimada de pericarditis aguda es baja.

Etiología:
De la pericarditis infecciosas las más frecuentes son las virales, sobre todo en
el paciente ambulatorio, después las bacterianas, son muy raras la tuberculosis y la
fúngica. Sin embargo, hasta el 50% de los casos no fue posible identificar un
agente particular, pero se supone que son virales.
- En países de primer mundo son las virales
- En vías de desarrollo son la tuberculosis
- En donde es endémica el VIH esta es la causa principal

Virales: La de etiología viral en particular puede ser precedida de un proceso

infeccioso de vías respiratorias altas o con síntomas gastrointestinales .

Clasificación:
Se puede clasificar en virales y no virales.
Clasificación por tiempo de evolución:
Aguda: Pacientes que acuden por primera vez con las ig. Signos y síntomas (se
sospecha si al menos presenta 2 de 4 sintomas)
- Dolor pericárdico
- Frotepericardico
- Cambios ekg
- Derrame pericárdico o evidencias adicionales; marcadores sérico
inflamatorios elevados ( vistos por PCR, VSG, leucocitosis)
- Evidencia de infalmacion del pericardio por TAC o RMN
Incesante: Pericarditis de 4-6 semanas pero menos de 3 meses sin remisión
Recurrente: Recurencia de pericarditis después del primer episodio con una
remisión total en un intervalo igual o mayor de 4-6 meses

Clínica:
- Dolor pericárdico: Está presente en más del 95% de los casos. El dolor es
típicamente agudo, localizado en la cara anterior del tórax, ocasionalmente
hay irradiación a los hombros, se exacerba con la tos y con la respiración y
mejora con la inclinación anterior del tórax.

- Frote pericárdico: Está presente en más del 95% de los casos. El dolor es
típicamente agudo, localizado en la cara anterior del tórax, ocasionalmente
hay irradiación a los hombros, se exacerba con la tos y con la respiración y
mejora con la inclinación anterior del tórax.

- Cambios EKG

- Derrame perricardico:
Está presente en un 60% de los pacientes, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico; Solo el 1-2
% desarrolla taponamiento cardíaco.

Clasifica por su distribución en:

 Circunferencial.  Loculado.

Un derrame puede predisponer para un taponamiento cardiaco

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ENDOCARDITIS:
Rechazada: Otro diagnostico o falta de recurrencia a pesar de <4d
 TRATAMIENTO
Empírico:
El tratamiento antibiótico empírico en un paciente con sospecha de
endocarditis sobre válvula nativa habitualmente se basa en la
combinación de cloxacilina (o daptomicina), ampicilina y ceftriaxona.
Su administración por vía parenteral de fármacos bactericidas en dosis
elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias en las
vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina.
Los antibióticos deberán ser bactericidas y no bacteriostáticos debido a
que el sistema de defensa del huésped es de poca ayuda y se
recomienda hacer un antibiograma
Videos
Endocarditis Infecciosa Según la GPC
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Juanse Rodríguez MD
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