NUEVOS AJUSTES TAMIZAJE Y ABORDAJE DE LA SIFILIS
DURANTE LA GESTACION
Maternidad segura # 41 02/septiembre/2022
Alcance: Profesionales de salud de IPS básicas, urgencias propias, personal de
enfermeria, Obstetras PAC, red de prestadores CPR.
Derivado de los hallazgos identificados en los COVES de sífilis congénita
realizados durante el año 2022, se hace necesario que los equipos de IPS
conozcan el plan definido por la EPS para el tamizaje y abordaje de la sífilis
durante la gestación, recordando que el plan sigue vigente.
Durante los comités realizados para el análisis de los casos se continúan
identificaron fallas reiteradas en el abordaje y manejo de las gestantes con
diagnóstico de sífilis gestacional desde el programa de control prenatal que han
impactado directamente en la evitabilidad de los casos. A continuación, se
detallan los hallazgos e inconsistencias en el enfoque de riesgo:
o Inexistente, inadecuado e incompleto interrogatorio sobre
comportamiento sexual de riesgo, antecedentes de ITS o presencia de
signos y síntomas sospechosos, lo que se traduce en un inadecuado
enfoque del riesgo individual de la gestante.
o Omisión en la realización del examen físico adecuado en gestantes con
diagnóstico de sífilis gestacional, el cual incluye la visualización de
genitales en búsqueda de lesiones o ulceras que puedan orientar el
diagnóstico y clasificación de la sífilis
o Omisión e inoportunidad en ordenamiento del tamizaje trimestral para
sífilis y VIH.
o Demoras en la realización de pruebas rápidas, lo que retrasa el inicio del
tratamiento en pacientes con pruebas positivas.
o Omisión e inoportunidad en la revisión e interpretación de los resultados
de las pruebas para sífilis, lo que a su vez deriva en la inoportunidad en
el manejo de las pacientes.
o Contemporización en inicio del tratamiento con penicilina y realización
de prueba de sensibilidad para penicilina como requisito para el inicio del
tratamiento correspondiente
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o Realización de tratamientos incompletos o que no cumplen con la
periodicidad definida sin que el equipo del programa de control prenatal
detecte y gestione estos casos.
o Omisión en el ordenamiento del tratamiento para compañeros sexuales.
o Omisión e inadecuada educación a las gestantes del programa para
prevención de ITS en el embarazo.
o Omisión en prescripción de preservativos y educación correspondiente a
gestantes con ITS confirmadas.
o Inoportunidad para el envío e interpretación de resultados de tamizaje
del tercer trimestre, momento decisivo para la identificación y tratamiento
de las gestantes para evitar la sífilis congénita.
o Omisión en la entrega de información a la gestante relacionada con el
manejo de la sífilis gestacional (resultados de prueba rápida, resultados
de pruebas no treponemicas, dosis y fecha de aplicación del tratamiento,
tratamiento a la pareja etc.), lo que influye directamente en que las
instituciones hospitalarias carezcan de información que permita el
enfoque adecuado del binomio según resultados de tamización
intraparto para sífilis.
En este documento se incluyen ajustes a las definiciones socializadas, los cuales
encuentran resaltados en color azul.
1. Obligatoriedad en la realización y consignación de Interrogatorio
epidemiológico para todas las gestantes al ingreso al programa y al
menos una vez en cada trimestre de gestación con énfasis en:
Antecedentes relacionados con infecciones de transmisión sexual
(ITS) de la gestante y su(s) compañero (s) sexual (es).
Identificación de comportamiento sexual de riesgo
Presencia o ausencia de lesiones sospechosas como úlceras
genitales, erupción cutánea, placas en palmas y plantas etc.
Esta información debe quedar consignada en la historia clínica de la
usuaria, incluso en los casos en que el interrogatorio sea negativo. Para la
consignación de esta información se utilizará el campo “observaciones
obstétricas”, disponible en la sección Antecedentes ginecobstétricos en PHC:
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En el acompañamiento a las IPS por parte de la EAPB se validará el cumplimiento
en el registro de esta información.
2. Dispensación de condones (preservativos) y educación sobre su uso:
A toda gestante para la que durante el interrogatorio epidemiológico (realizado
al ingreso al programa y al menos una vez en cada trimestre) se identifiquen
factores y comportamiento sexual de riesgo y/o se sospeche o confirme
diagnóstico de ITS incluida sífilis gestacional, se le debe realizar prescripción
de preservativos y brindar educación pertinente.
3. Educación sobre prevención de ITS y comportamiento sexual seguro: A
todas las gestantes que hagan parte del programa de control prenatal se les
brindara educación sobre prevención de ITS, independiente de la
identificación de factores o comportamiento sexual de riesgo.
La educación y recomendaciones deben quedar consignadas en la HC en la
sección “Información paciente” del módulo “conducta final”
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En el acompañamiento a las IPS por parte de la EAPB se validará el cumplimiento
en el registro de esta información.
4. Pruebas de tamizaje trimestral para sífilis:
a. Pruebas rápidas para detección de sífilis en primero y segundo
trimestre de gestación: estas pruebas rápidas o pruebas
treponémicas que deben estar disponibles durante el horario
de atención del programa de control prenatal en cada IPS,
deben ser realizadas e interpretadas en el momento en que la
gestante se encuentra en sede para garantizar la gestión
inmediata en caso de que el resultado de la prueba sea positivo.
La gestante debe recibir información sobre el tiempo que toma la
realización e interpretación de la prueba y la necesidad de que
espere en la sede para definir conducta. Las pruebas rápidas
podrán ser realizadas por personal de laboratorio o profesionales
de salud debidamente capacitados y entrenados según
definiciones de la resolución 1314 de 2020. En cualquier caso, se
debe garantizar que la realización de la prueba, interpretación,
entrega de resultados y gestión derivada del resultado, se haga en
el momento en que la usuaria se encuentra en sede.
b. VDRL como prueba para tamizaje en tercer trimestre de
gestación: El tamizaje para sífilis durante el tercer trimestre de
gestación se hará con pruebas no treponemicas: VDRL o RPR
carbón. El o los profesionales tratantes serán responsables del
ordenamiento oportuno de esta prueba de manera que se cuente
con el resultado máximo a las 32 semanas de gestación y se
pueda garantizar la realización del tratamiento completo o la
aplicación de al menos la primera dosis de penicilina 30 o más
días antes del parto.
A toda paciente con VDRL o RPR Carbón reactivo en tercer
trimestre (cualquier dilución), se le deberá realizar adicionalmente
prueba treponémica SIEMPRE Y CUANDO la paciente no tenga
resultados positivos previos para esta prueba. La realización de la
prueba treponémica es necesaria para hacer el reporte del caso de
sífilis gestacional al SIVIGILA, pero no para iniciar y completar el
tratamiento para sífilis gestacional.
Las pruebas rápidas realizadas por profesionales de la salud en el
tercer trimestre de gestación, se reservarán exclusivamente para
los casos en que se identifiquen dificultades de acceso por parte
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de la gestante, inadherencia al programa o cualquier otra situación
que amerite la realización inmediata de esta prueba. En estos casos
se debe garantizar que la realización de la prueba se haga por
profesionales de salud debidamente capacitados y entrenados
según definiciones de la resolución 1314 de 2020, y que la,
interpretación, entrega de resultados y gestión derivada del
resultado, se haga en el momento en que la usuaria se encuentra
en sede
El objetivo que busca esta estrategia es aumentar el porcentaje de identificación
de gestantes con serologías positivas en cualquier dilución durante el tercer
trimestre, teniendo en cuenta que, aunque las pruebas rápidas disponibles en el
medio en general tienen altos porcentajes de sensibilidad y especificidad, las
mismas no son del 100%, lo que directamente se relaciona con la posibilidad de
tener falsos negativos. El tercer trimestre de gestación es la última posibilidad
que tenemos de identificar a las gestantes que requieran tratamiento para sífilis
gestacional y prevenir la sífilis congénita, antes del parto.
OBSERVACIONES:
o Las pruebas trimestrales de tamizaje para sífilis hacen parte del
seguimiento normal de las gestantes sin factores de riesgo para ITS. El
seguimiento de las gestantes con factores de riesgo para ITS o
comportamiento sexual de riesgo, debe individualizarse según criterio
médico.
o El seguimiento de las gestantes con prueba rápida positiva, se debe
realizar con pruebas no treponemicas VDRL o RPR Carbón.
o A toda gestante con prueba rápida positiva se le debe ordenar prueba no
treponémica VDRL o RPR Carbón.
o Toda gestante con diagnóstico de sífilis gestacional debe tener
seguimiento trimestral con VDRL o RPR carbón para seguimiento a
aumento o disminución en las diluciones, definir reinfección y necesidad
de nuevo tratamiento.
o A toda gestante con prueba rápida positiva + VDRL o RPR carbón no
reactivo, además de la aplicación de la primera dosis de penicilina
posterior a la confirmación del resultado, se le realizara seguimiento
mensual (no trimestral) con VDRL o RPR carbón, para ampliar el
espectro de identificación de gestantes que puedan encontrarse en
fenómeno de prozona.
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o Las pruebas rápidas que se oferten en cada IPS deben ser las que se
encuentran avaladas por el Ministerio de Salud y el Invima. La IPS deberá
garantizar además el cumplimiento de los protocolos establecidos en la
normatividad vigente para el manejo de estas pruebas (Resolución 1314
de 2020).
o Para gestantes con antecedentes previos de sífilis, no se debe ordenar
prueba rápida (prueba treponémica) ya que, por el antecedente, el
resultado de las mismas será positivo. El tamizaje y seguimiento de estas
gestantes, se debe realizar con pruebas no treponemicas (VDRL o RPR)
o Las IPS básicas deben garantizar el ingreso de los resultados de las
pruebas rápidas para sífilis que se realicen por parte de los profesionales
de salud en la HC de cada gestante. Estos resultados se deben ingresar
por el modulo “resultados ayudas dx) disponible en los formularios de
PHC, seleccionado la prueba correspondiente en la lista desplegable (ver
imagen):
En el acompañamiento a las IPS por parte de la EAPB se validará el cumplimiento
en el registro de esta información.
5. Disponibilidad y aplicación de penicilina benzatínica en IPS básicas: desde
el 1 de abril de 2017, todas las IPS básicas del país deben disponer de
penicilina benzatínica en presentación 2.400.000 unidades dentro del
stock de medicamentos básicos, para garantizar para garantizar el inicio
y continuidad del tratamiento para sífilis gestacional para todas las
gestantes con prueba positiva.
No se deben crear barreras de acceso para la aplicación de este
medicamento por ejemplo realización de prueba de sensibilidad.
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Según recomendaciones de la Guía de práctica clínica (GPC) basada en la
evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita,
para la aplicación de penicilina benzatínica se recomienda NO realizar
prueba de alergia a la penicilina. En todos los casos en que se deba
iniciar manejo con penicilina benzatínica, se deberá ampliar la historia
clínica buscando antecedentes de aplicaciones previas de penicilina y
reacción anafiláctica de importancia luego de su aplicación, además de
historia personal de reacciones graves de hipersensibilidad. Esta
información deberá quedar registrada en la historia clínica, incluso en los
casos en que la gestante indique NO tener este tipo de antecedentes.
Las gestantes en las que previo interrogatorio se confirmen antecedentes
de anafilaxia u otras reacciones alérgicas de importancia, serán remitidas
a través de la línea del prestador para desensibilización vía oral en
institución donde se cuente con equipo básico de reanimación.
En todos los casos, el o los profesionales tratantes serán responsables de
validar y garantizar en cada control la realización del tratamiento
completo y con la periodicidad definida, lo cual deberá quedar
consignado en la HC en modulo “evaluación del riesgo”, opción “sífilis
gestacional” (ver imagen)
Adicionalmente, la IPS básica, los profesionales tratantes y personal del equipo
de CPR deben garantizar el diligenciamiento de la FICHA SEGUIMIENTO CLÍNICO
DEL BINOMIO MADRE HIJO DE SÍFILIS MINSALUD, que fue adoptado como
compañía a partir del a partir del 1 de enero de 2022 como insumo para el
seguimiento de las gestantes con diagnóstico de sífilis gestacional. Esta ficha
debe ser entregada en forma física y diligenciada oportunamente, a toda
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gestante con diagnóstico de sífilis gestacional como insumo para ser presentado
en cualquier institución donde la usuaria solicite atención y para el momento del
parto, con el fin de garantizar los profesionales de estas instituciones, cuenten
con la información suficiente para tomar decisiones ante los resultados de otras
pruebas para sífilis que se realicen al binomio. Esta ficha además debe ser
conservada en la IPS básica ya que podrá ser solicitada por los entes y por la EPS
en el momento en que se considere necesario.
Las dosis de penicilina benzatínica aplicadas en IPS básica por parte del personal
de enfermeria deberán quedar registradas en el formulario gestión de
enfermeria disponible en PHC
6. Tratamiento para sífilis gestacional: Todas las IPS básicas del país deberán
adoptar las siguientes recomendaciones relacionadas con el tratamiento
para sífilis gestacional:
a. A toda gestante con VDRL o RPR carbón que reporte cualquier
dilución incluso reactivo débil, se le realizará tratamiento
completo con tres dosis de penicilina benzatínica 2.400.000,
independiente de antecedentes previos de sífilis.
b. A toda paciente con prueba rápida positiva se le deberá garantizar
la aplicación INMEDIATA de penicilina benzatínica 2.400.000
unidades, sin esperar resultados de otras pruebas adicionales
c. Todas las IPS básicas del país deben contar penicilina benzatínica
2.400.000 en sus sedes, para garantizar la aplicación de la primera
dosis del tratamiento para las gestantes que apliquen según las
definiciones anteriores. El tratamiento se iniciará de manera
INMEDIATA sin esperar resultados de otras pruebas
complementarias.
d. A toda paciente en la que se identifique interrupción o
inadherencia en el cumplimiento de la periodicidad de la
aplicación semanal de las tres dosis de penicilina benzatínica para
el tratamiento de sífilis gestacional, se le deberá reiniciar el
tratamiento completo.
7. Obligatoriedad de examen genital: A toda gestante con prueba rápida
positiva o VDRL-RPR cualquier dilución, se le debe realizar examen físico
genital el cual deberá quedar consignado en historia clínica, incluso si
después de su realización no hay ningún hallazgo.
8. Clasificación de la sífilis: a toda gestante con diagnóstico de sífilis se le
debe realizar interrogatorio completo para definir clasificación de la sífilis,
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dato que debe quedar consignado en la historia clínica correspondiente
a la fecha en la que se hace el diagnóstico.
9. Codificación CIE 10: para todos los casos de sífilis gestacional se utilizará
el código CIE 10 O981 SÍFILIS QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO
Y EL PUERPERIO. Este código activara las reglas de CDSS para apoyar la
toma de decisiones por parte de los profesionales.
10. Entrega de dosis de penicilina para tratamiento de parejas o
compañeros sexuales: El profesional tratante debe garantizar la
prescripción del tratamiento con penicilina benzatínica para los
compañeros sexuales de las gestantes con sífilis gestacional,
independiente de que los mismos se encuentren afiliados a EPS SURA.
Las dosis correspondientes deberán ser incluidas en la prescripción de la
gestante. Independiente de que la gestante
11. Reportes de laboratorio: Las IPS básicas deberán reportar
semanalmente los resultados de las pruebas para sífilis realizadas a las
gestantes (pruebas treponemicas y no treponemicas) independiente de
que las mismas sean realizadas por personal de salud o de laboratorio
clínico. Estos reportes deberán ser enviados a las líderes de maternidad
segura de cada regional con copia a líder de maternidad segura nacional:
o Resultados IPS de la Regional Antioquia: Lina Maria Espitia
Hernandez correo lmespitia@[Link]
o Resultados IPS de la Regional Centro ( incluyendo IPS de tunja):
Denise Marcela Garzon Espitia dmgarzon@[Link]
o Resultados IPS del Eje Cafetero: según la zona:
Natalia Villegas Alvarez nvillegas@[Link],
Francia Elena Marin femarin@[Link]
Maria Fernanda Echeverri Restrepo mfecheverri@[Link]
o Resultados IPS Regional Norte : Piedad de Jesus Martinez Gomez
pdmartinez@[Link]
o Resultados IPS de la Regional Occidente: Angela Maria Cifuentes
gestorsalud@[Link]
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o Todos los resultados independiente de la regional : Maria Clara
Jaquet Montoya mjaquet@[Link]
12. Reporte diario de eventos nuevos de sífilis gestacional reportados al
SIVIGILA: Desde nivel central se hará la extracción y envío diario de
eventos con código 740 y 750 (sífilis gestacional y congénita) a líderes de
maternidad segura de cada regional. El objetivo es que desde la regional
se articulen los eventos de sífilis gestacional con la IPS básica y se haga
un acompañamiento a la gestión de los mismos, garantizando las
acciones definidas en este plan de choque.
Para los casos de sífilis congénita, las líderes de maternidad segura
deberán movilizar y articular estos casos con los auditores de nivel básico,
para que se garantice la oportunidad en la citación y realización de COVES
internos.
Aunque como política de compañía en la búsqueda de impactar en los
casos de sífilis congénita, se definió hacer tratamiento completo según
lineamientos especificados en este documento, SOLO SE REPORTARAN
AL SIVIGILA los casos que cumplan con la definición según protocolo
vigente del INS, descritas a continuación:
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Cordialmente,
Coordinación de Salud Pública EPS SURA
Maternidad segura
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