TEC
Traumatismo encefalocraneano
Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas
producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente
la función cerebral. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con
estudios radiológicos (sobre todo, TC). El tratamiento inicial consiste en el apoyo
respiratorio, la oxigenación y el control de la presión arterial. A veces, suele ser
necesaria la cirugía en pacientes con lesiones más graves para colocar
monitores de seguimiento y tratar la elevación de la presión intracraneana,
descomprimir el cerebro si la presión intracraneana aumenta o eliminar
hematomas intracraneanos. En los primeros días después de la lesión, el
mantenimiento de la perfusión cerebral y la oxigenación adecuada y la
prevención de las complicaciones del sensorio son importantes. Luego, muchos
pacientes requieren rehabilitación.
Fisiopatologia:
La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión directa (p.
ej., aplastamiento, laceración) del tejido cerebral. Las lesiones posteriores
pueden producirse al poco tiempo por una cascada de acontecimientos que se
inicia tras la lesión inicial. Los traumatismos craneoencefálicos de cualquier tipo
pueden provocar edema cerebral y reducir la irrigación sanguínea al cerebro. La
bóveda craneana tiene un tamaño fijo (definido por el cráneo) y está llena casi
completamente de un líquido que no puede comprimirse(líquido cefalorraquídeo)
y un tejido cerebral mínimamente compresible; en consecuencia, cualquier
tumefacción por edema, hemorragia o hematoma no dispone de lugar para
expandirse y produce un aumento de la presión intracraneal. El flujo sanguíneo
cerebral es proporciona la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la
diferencia entre la tensión arterial media (TAM) y la PIC media. Por lo tanto, a
medida que aumenta la presión intracraneal (PIC) (o disminuye la tensión arterial
media, TAM), se reduce la presión de perfusión cerebral (PPC). Cuando la PPC
disminuye por debajo de 50 mmHg, el tejido cerebral sufre isquemia. La isquemia
y el edema pueden desencadenar varios mecanismos.
Mecanismos del TEC:
A. CABEZA MÓVIL:
a. Por impacto: Por Ej. una fractura al impactar el cráneo en una superficie dura.
b. Por impulso: Por fuerzas inerciales de aceleración o rotación como en la
lesión axonal difusa.
B. CABEZA FIJA:
a. Por contacto: Ej. un golpe por piedra en la cabeza
b. Por comprensión: Por aplastamiento de la cabeza
Signos y Síntomas:
inicialmente, la mayoría de los pacientes con un traumatismo encefalocraneano
(TEC) pierden el conocimiento (en general, segundos o minutos) aunque,
cuando las lesiones son menores, algunos sólo sufren confusión o amnesia (que
suele ser retrógrada y resulta en la pérdida de memoria de un periodo de entre
segundos y unas pocas horas antes de la lesión). Los niños pequeños se vuelven
irritables. Algunos enfermos sufren convulsiones, a menudo en la primera hora o
durante el primer día. Tras estos síntomas iniciales, los pacientes pueden estar
totalmente despiertos y alertas o mostrar cierto grado de alteración de la
conciencia y la función, que van desde una leve confusión al estupor y el coma.
La duración de la pérdida de la conciencia y la gravedad de la obnubilación son
aproximadamente proporcionales a la gravedad de la lesión, aunque son
inespecíficos.
La Escala del Coma de Glasgow (ECG, véase tabla Escala de Coma de
Glasgow) es un sistema de puntuación rápido y reproducible que puede
emplearse en el examen inicial para medir la gravedad del traumatismo
craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor respuesta verbal
y motora. Una puntuación de 3 indica una lesión potencialmente mortal, sobre
todo si ninguna de las pupilas responde a la luz y faltan las respuestas
oculovestibulares. Una puntuación inicial más alta suele predecir una mejor
recuperación. Por definición, la gravedad de un traumatismo craneoencefálico se
define por la Escala de Coma de Glasgow:
• 14 a 15 es un traumatismo craneoencefálico leve
• 9 a 13 es un traumatismo craneoencefálico moderado
• 3 a 8 es un traumatismo craneoencefálico grave
Abordaje inicial
En primer lugar, ABC (ATLS)
Examen físico completo pero breve. Orientado principalmente en estado de
consciencia y severidad del impacto.
Evaluación del estado de consciencia: la escala más utilizada es la de Glasgow
(fue elaborada específicamente para TEC)
Clasificación:
Para esto se utiliza la escala de Glasgow:
• EI TEC leve es de 15 a 14 puntos
• EI TEC moderado de 13 a 9 puntos
• EI TEC grave de 8 a 3 puntos
Manejo del TEC leve (GCS 15-14)
Mortalidad según GCS. 15: 0,01% (de cada 1000, 1 morirá) ; 14: 0,2% ; 13: 1,1%
Indicación de TAC de cráneo si presenta uno o más factores de riesgo:
➢ Persistencia de Glasgow <15 luego de 2 hrs
➢ Sospecha de fractura abierta o deprimida
➢ Signos de fractura de base de cráneo
➢ Dos o más episodios de vómitos
➢ > 65 años
➢ Amnesia retrograda >30 min
➢ Cinemática del trauma severa
se puede prescindir de la internación, sin procedimientos diagnósticos y/u
observación en aquellos pacientes asintomáticos, con GCS 15, con examen
neurológico normal y sin factores de riesgo
FR: coagulopatía, tto anticoagulante, alcoholismo o drogadicción, epilepsia,
trastornos psiquiátricos,
imposibilidad de evaluación neurológica.
El TEC leve con GCS 14 debe quedar en observación (debe revertir en 2 horas,
de lo contrario TAC)
Manejo del TEC moderado (13-9)
Se considera que es transitorio hasta que mejore o empeore durante la
observación.
Requiere TAC y derivación con neurocirugía.
Paciente embarazada: debe incluirse al servicio de gineco-obstetricia en cada
decisión. Ante el riesgo, se prioriza siempre la vida de la madre.
Manejo del TEC grave (GCS 8 o menor)
TAC de cráneo + UTI + atención del neurocirujano
➢ En la base del cráneo se generan artefactos en el parénquima cerebral
que pueden ser confundidos con hemorragias
➢ Los plexos coroideos en el adulto suelen estar calcificados (se ven
hiperdensos)
➢ La hoz del cerebro divide los hemisferios y puede verse hiperdensa
Exámenes de laboratorio:
Es muy importante sobre todo en los TEC moderados y severos que de inicio
tengan su Hemograma, Hcto., glucosa, grupo-RH, creatinina, AGA y electrolitos.
ENFOQUE GENERAL
TEC es una de las causas más frecuentes de consulta en los
servicio de urgencias.
Factores de riesgo para TEC:
• Ingesta de alcohol
• Drogadicción
• No usar cinturón de seguridad
• No usar casos de protección
• Violencia
• Alta velocidad
• Imprudencia al conducir vehículos
Px que mueren por TEC severo:
• 50-60% → Ocurre en el sitio del suceso
• 30% → 2 horas
• 20% → Días o sem después como consecuencia directa o concomitante.
⇒ Morbilidad de TEC disminuye en un 20% con atención inmediata de las
víctimas que tiene patología quirúrgica.
Px con Politraumatismo + TEC:
• Tienen una morbilidad del 18.2% con respecto al 6% sin TEC.
• Presentan causas principales de injuria secundaria al ingreso a
emergencia:
○ Hipoxia (35%)
○ Hipotensión (15%)
○ Sd. anémico agudo secundario (12%)
⇒ Manejo inicial = Oxigenación, ventilación, perfusión, eventos neurológicos y
manejar la exposición.
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA:
• Conocer como ocurrió el TEC → Accidente de tráfico, caída, golpes,
herida por arma de fuego, arma punzo penetrante
• Si presentó pérdida de conocimiento
• Si hay deterioro neurológico → Fue inmediato, después del trauma,
progresivo
• Si presentó convulsiones
• Si hay historia de ingesta de tóxicos → Alcohol, marihuana, cocaína
• Si hay confusión, cefalea, vómito
EXAMEN FÍSICO:
⇒ Examen general orientado a hallazgos neurológicos:
1. Inspección a. Evidencia de fractura - Equimosis
visual del cráneo basal del cráneo peri orbitaria
- Signo de Batlle
- Rinorraquia
- Rinoliquia
- Hemo tímpano
b. Búsqueda de - Fracturas LeFort
fracturas faciales - Fracturas de los
bordes orbitarios
c. Edema peri orbitario
2. Auscultación a. Ángulo de la mandíbula (soplo en disección)
cráneo-cervical b. Globo ocular (fístula carotidocavernosa)
3. Signos físicos de trauma espinal
4. Evidencia de convulsión
ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA
Radiografías simples:
• Poco indicada en TEC, solo se toma sino se puede practicar el TAC.
• Puede ser útil en seguir la evolución de un neumoencéfalo.
• Visualiza muy bien el paso de las fracturas lineales por los surcos
arteriales y por los senos venosos → Fracturas complicadas
• Todo Px con TEC severo debe tener una Rx simple de columna cervical y
si por sus condiciones no es factible tomarla o visualizar hasta C7 se debe
hacer una TAC.
TAC cerebral:
⇒ Recomendado para:
• Cualquier Px con un Glasgow de 14 o 15 que ha presentado pérdida
transitoria de conocimiento, amnesia o convulsión.
• Todos los Px con un Glasgow igual o < de 13 independiente de los
hallazgos clínicos.
• Px con heridas penetrantes
• Px con cefalea, vómito y/o nauseas progresivos y refractarios
• Px con fístula de LCR
• Px con signo de Batlle o del Mapache
• Niños menores de 2 años con disminución de la Hg y del Ht.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES ASOCIADAS AL TEC
Las complicaciones más frecuentes son las injurias asociadas con el TEC.
Pueden clasificarse en:
• Injuria primaria: Corresponde al mismo instante del evento en el cual
puede haber lesión vascular y lesión del tejido neural con la posible
formación de contusiones (simples o hemorrágicas) y de hematomas
(intraparenquimatosos, subdurales, epidurales, extradurales y mixtos).
• Injuria secundaria: Por factores bioquímicos liberados con la injuria
primaria y al efecto de la isquemia y la hipoxia.
○ Los factores bioquímicos liberados más importantes son: radicales libres,
sustancias oxidantes y la liberación aminoácidos excitatorios por vesículas
presinápticas.
⇒ Trauma e isquemia → ↑K+ extracelular → Despolariza membranas →
Liberación masiva de neurotransmisores (glutamato, aspartato, taurina) →
Activan los receptores NMDA → Aumento del influjo de Ca+2 en las neuronas →
Proteólisis y destrucción de los fosfolípidos de las membranas por activación de
las fosfolipasas → Toxicidad y muerte neuronal.
MANEJO EN FRACTURAS DE CRÁNEO (bóveda y base) Y EN HERIDAS
PENETRANTES
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEANA
1. Lineales:
• No requieren Tx específico
• No altera o influencia el manejo del Px
• Sx y signos de injuria neural determinan el Dx y el plan terapéutico
• Si a la Rx simple pasa por surco vascular (complicada) → Se ordena TAC
simple
2. Conminuta:
• Cuando hay más de 2 fragmentos óseos
3. Deprimida:
• Cuando la tabla interna se deprime más de 5mms.
• Clasificación: ○ Simple o cerrada → No laceración de cuero cabelludo ○
Compuesta o abierta → Con laceración de cuero cabelludo
● Dx:
○ Rx simple con proyección tangencial
○ TAC cerebral con ventana ósea
● Tx:
○ Cerrada:
• No Qx ya que elevar fractura no afecta la posibilidad de epilepsia ni
compromiso neurológico postraumático.
• Solo Qx para corregir deformidad cosmética.
○ Abierta:
• Qx urgente
• Desbridamiento
• Elevar los fragmentos y suturar dura si está abierta
• Reposicionar fragmentos si cirugía
MANEJO DE PX CON FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO
a. Dx Clínico:
➢ Rinorraquia y/o Otolicuorraquia
➢ Hemotímpano
➢ Equimosis Post-Auricular (signo de Batlle)
➢ Equimosis Periorbital (signo de "ojos de mapache")
➢ Injuria de pares craneanos (I,VI,VII,VIII)
b. Hallazgos radiográficos:
➢ Neumoencéfalo
➢ Nivel líquido en los senos para nasales
➢ Opacificación de los senos para nasales
c. Patología asociada:
➢ Aneurismas Traumáticos
➢ Fístulas cavernosas
➢ Fístulas de LCR persistente
➢ Meningitis o Absceso
➢ Parálisis facial
d. Tx:
➢ No requiere
➢ Solo tratar patología asociada
e. Cierre de fístula de LCR:
➢ Si persiste >2 semanas
➢ Asociada a neumoencéfalo
➢ Asociada a meningitis y/o abceso
➢ Asociada a fracturas evidentes de base anterior y/o media con
comunicación a senos paranasales (frontal, etmoidal, esfenoidal)
f. Fractura de seno frontal:
➢ Qx si hay compromiso de pared posterior con probable lesión dural
(depresión, neumoencéfalo)
