ANEMIAS NORMOCÍTICAS

ANTECEDENTES

Anemias normocíticas cursar con VCM normal (82-98fl)

La evaluación diagnostica puede ser complicada ya que es muy heterogénea

En ocasiones anemias asociadas a microcitosis o macrocitosis pueden presentar con VCM normal
(anemia ferropénica o síndrome mielodisplásico)

Para la aproximación diagnostica: necesario realizar una anamnesis (historia clínica como
antecedentes, síntomas y habitos) y una exploración física detallada. Esto es importante en las
anemias normocíticas por que se relaciona con trastornos sistémicos (hemolisis, hepatopatía, etc.)

MORFOLOGÍA E ÍNDICES ERITROCITARIOS

Anemia hipocrómica: deficiencia de hierro, sideroblásticas, talasemias

Anemia macrocítica: anemia megaloblástica secundaria a ácido fólico o B12, defectos genéticos

Anemia normocítica

 Fallas en la producción: Deficiente producción de eritrocitos

 Aumento en la destrucción de eritrocitos: hemolisis
 Perdidas: Secundaria a hemorragia aguda
 Secundaria a neoplasias: desplazamiento

ANEMIA NORMOCÍTICA/NORMOCRÓMICA

CONSIDERACIONES IMPORTANTES

El paciente puede presentar HB disminuida, pero presentar VCM, HGM Y CMHG normal

Los índices eritrocitarios pueden variar según las características del paciente, pero normalmente se
encuentran normales
Cuando el paciente presenta una crisis hemolítica:

El paciente está hemolizando de más, en compensación se da un aumento de reticulocitos y se

presenta una macrocitosis con hipocromía

Los reticulocitos miden más de 100 fl y tiene menos del 100% de hb

En anemias normo /normo es INDISPENSABLE realizar conteo de reticulocitos, hacer corrección y

realizar el índice de producción reticulocitaria

PRUEBAS QUE SE REALIZAN

Citometría hemática y extendido sanguíneo

Índice de producción de reticulocitos, conteo

Prueba de funcionamiento renal, hepático o perfil tiroideo

Electroforesis de proteínas (hemoglobina), para saber si el paciente cursa una hemoglobinopatía

Inducción a los drepanocitos (metabisulfito de sodio)

 Esta prueba orienta si el paciente tiene un problema de esferocitosis hereditaria (también

se pueden ver drepanocitos, esferocito y fragmentos de eritrocitos)

ANEMIAS POR FALLAS EN PRODUCCION DE ERITROCITOS

1. Anemias con defecto en las células precursoras (células tronco-hematopoyéticas CTH), se

presentan afectaciones en todas las líneas
2. Anemias con defectos en las células precursoras comprometidas hacia la línea roja (células
formadoras de colonias para eritrocitos CFB-E y brotes formadoras de colonias para
eritrocitos CFB-E), TODA LA LÍNEA ROJA SE VE AFECTADA
3. Anemias asociadas a defectos en los eritroblastos (anemias deseritropoyeticas)
4. Anemias asociadas a deficiencias de eritropoyetina (insuficiencia renal crónica, procesos
inflamatorios o insuficiencia metabólica)
5. Anemias asociadas a anormalidades del estroma de la medula ósea (mieloptisis)

ANEMIAS POR AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN: HEMOLÍTICAS

 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS: DEFECTOS INTRÍNSECOS QUE llevan a la

destrucción prematura del eritrocito (antes de los 120 días)
o Defectos en la membrana o del esqueleto submembranoso (Membranopatias)
 Esferocitosis hereditaria
 Eliptocitocis hereditaria
 Estomatositocis hereditaria
o Defectos en la hemoglobina (hemoglobinopatías)
 Hemoglobina S (anemia de células falciformes)
 Hb C
 Hb D
 Hb E
 talasemias
o Defectos en las enzimas del glucolisis anaerobio (enzimopatias)
  Deficiencia de enzimas del glucolisis es rara
 La mas frecuente es la deficiencia de piruvato quinasa
o Defectos de las enzimas del mecanismo oxidante (enzimopatias)
 Deficiencia de la glucosa-6-fostato deshidrogenasa
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS: Consecuencias de factores externos a los eritrocitos
que los destruyen prematuramente
o Mo
o Quemaduras
o Anticuerpos
o Toxinas y venenos
o Oxidantes
o Factores mecánicos
o Alteración en lípidos

ANEMIAS SECUNDARIAS A NEOPLASIAS

Mecanismo

1. Se genera porque una proliferación de células neoplásicas

2. Empiezan a desplazar otros compartimientos capaces de producir células sanguíneas
3. Por ende, se Desplaza la serie roja
4. Cuando la medula ósea de llena de blastos o células neoplásicas se genera la
hematopoyesis extramedular (HÍGADO Y BAZO)
5. Y se observan eritroblastos en circulación

ANEMIAS POR PERDIDAS

Se producen por: hemorragias agudas, ulceras con sagrado continuo, paracitos

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1. HEMOLISIS: Destrucción precoz de los eritrocitos (disminución de la vida media de los

eritrocitos)
2. La destrucción de los gb es superior a la velocidad de regeneración de la medula ósea
3. Anemia con aumento en sangre periférica

Hemolisis sin anemia: la perdida de eritrocitos es compensada con aumento de la actividad

eritropoyetica en medula ósea

 Los eritrocitos son normales en cuanto a volumen y concentración de hb (normo/normo)

 Si los eritrocitos son pocos hay disminución de hb
 Cuando la destrucción de células no es tan marcada, la medula ósea logra compensar el
aumento de la eritropoyesis (pacientes sin anemia = enfermedad hemolítica)

Datos de aumento de eritropoyesis que se puede encontrar en anemia hemolítica

Aumento de reticulocitos
  Basófila difusa
o Color azul
o Policromatófilia (color gris)
o Derivan de eritroblastos policromatófilos que han perdido el núcleo
prematuramente (antes de la etapa de eritroblasto ortocromático) (de genera el
reticulocito de estrés
o
 Punteado basófilo
 Presencia de eritroblastos
 Presencia de cuerpos de Howell Jolly

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Síndrome. Conjunto de síntomas que caracterizan una determinada situación o enfermedad

Involucra un grupo de patologías cuya manifestación es la destrucción o remoción de los eritrocitos

antes de tiempo. Tiene un amplio espectro (procesos infecciosos, toxico-metabólicos, neoplasias,
enfermedades hereditarias)

Se clasifica según

la etiología de la hemolisis y según el sitio de esta (hereditarias intravascular, adquiridas

extravascular)

intravascular: destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación con liberación del contenido
celular en el plasma

extravascular: remoción y destrucción de los glóbulos rojos con alteraciones en la membrana

celular, este mecanismo es llevado a cabo por los macrófagos situados en el baso o en el hígado

hereditarias intracorpusculares: el defecto se encuentra dentro del mismo eritrocito

adquieridad extra corpuscular: existen factores externos a ellas que producen la destrucción
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

Defectos en la membrana y citoesqueleto submembranoso (Membranopatias)

Esferocitosis hereditaria

Grupo de enfermedades autosómicas dominantes, hemolisis de gravedad variable, anemia de

moderada a normal en pacientes cuya hemolisis en compensada)

El mecanismo general en formación de eritrocitos es:

 Disminución en la superficie de la membrana sin una perdida concomitante del citoplasma

(volumen)
o Perdida de lípidos en consecuencia se reduce la membrana, pero no pierden
contenido
o Cuando los esferocitos tratan de pasar de los cordones esplénicos a las sinusoides
su deformidad evita el paso y provoca que sean fagocitados por macrófagos, este
proceso continuo genera anemia
 Disminución del citoplasma y volumen

Causas

 Deficiencia de anquirina (la banda 3 no se fija a la red de espectrina y se pierde la forma de

la membrana en micro vesículas y esto disminuye la superficie del eritrocito formándose
así esferocitos)
 Deficiencia de la proteína de la banda 3 (esferocitos pinzados en frotis) (si existe una
deficiencia de la banda 3 se formará una vesícula y seguirá el proceso igual que en la
deficiencia de anquirina)
 Deficiencia de la proteína 4.2 o paladina 72 (esfero acantocitos en frotis)
 Deficiencia de espectrina (sub-esqueleto) (aunque la banda 3 y la anquirina este presente
estas no pueden fijarse al esqueleto membranoso e igualmente se producen vesículas que
son liberadas junto con la banda 3 y la anquirina, reduciendo el tamaño de la membrana
produciendo esferocitos)
Estomatosis hereditaria

La membrana del eritrocito tiene una permeabilidad aumentada a los iones de Na

Que produce la entrada del ion Na al citoplasma y no puede ser compensada por la bomba sodio
potasio

Junto con el sodio entra agua por lo que las células se hinchan y sobre hidratan y los componentes
citoplasmáticos se diluyen y el HCMC disminuye

Eliptocitocis hereditaria

Son causadas por defectos moleculares en las proteínas de la membrana del eritrocito (son muy
heterogéneas)

Se debe a una estructura defectuosa del esqueleto membranoso o de las proteínas de membrana
asociada al esqueleto

Presentan eritrocitos elípticos

Desde el punto de vista morfológico molecular se puede dividir en:

 Eliptocitocis hereditaria común: está presente en una de cada 2000 a 4000 personas en el
mundo
 Eliptocitocis del sudeste de Asia: se observa en climas húmedos que favorece el ciclo
biológico del plasmodium (paludismo)

Se da por:
Dan origen a la Eliptocitocis
 Defectos en las alfa y beta espectrinas
hereditaria común
 Disminución o anormalidad de la proteína 4.1
 Deleción de los aminoácidos 400 a 480 de la proteína de la banda 3 Da origen a la Eliptocitocis
En las espectrinas eliptogénicas el defecto está en la zona de asociación del sudeste de Asia

Las espectrinas de tipo LELY tienen defecto en las zonas de nucleación (deficiencia en la
proteína 4.1)
 heterocigota

Hay 3 tipos de diferentes hasta ahora descritos de alfa espectrinas eliptogénicas

Homocigota

RDW ELEVADO

Eliptocitocis del sudeste de Asia SAO

El problema no se encuentra en las expectativas como en el caso de las Eliptocitocis, el

problema se encuentra a nivel de la proteína de la banda 3.
 La banda 3 sufre una elección de un segmento de 9 aminoácidos del 490 AL 498

Debido a esto se forma una proteína de la banda 3 rígida que permite de manera
descontrolada el paso de sodio al interior del eritrocito Y hace que la célula tome una forma
elíptica normalmente muestran de una a 3 hendiduras transversales estos serían los
eliptoestomatocito

Defectos de hemoglobina (hemoglobinopatías)

Recordatorios

La hemoglobina está formada por cuatro cadenas de globina, cada una con 1 grupo hem y un
átomo de hierro central

Hay 6 tipos de cadenas de globina humana, alfa, beta, delta, épsilon, zeta, gamma

Hb A 2:2 de cadenas alfa y beta

Hb A2 se constituye 2:2 de cadenas alfa y delta

Hb fetal 2:2 de cadenas alfa y gamma

Son alteraciones cualitativas o cuantitativas de las cadenas glorificas secundarias a mutaciones

genéticas se presenta como

una modificación estructural (hemoglobinopatía estructural)

o como una disminución de la síntesis de la cadena globo única estructuralmente normal

(talasemia)

HEMOGLOBINA S (anemia de células falciformes O DREPANOCÍTICA)

 Autosómica dominante
o Homocigotos: no sintetizan Hb A y poseen eritrocitos con un 90% de Hb S
o El portador o heterocigoto tiene eritrocitos con Hb A mayor que 50% y HbS de
20 – 40% y son usualmente asintomáticos

Las cadenas globinicas beta son anormales: se produce por una sustitución del ácido glutámico por
la valina y esto origina que la molécula de hemoglobina cristalice

Al cambiar su estructura tridimensional que en estados desoxigenados se forman sitios de unión

entre una y otra molécula y el resultado es que las moléculas polimerizan formando túbulos
deformando al eritrocito

En anemias normo normo la inducción a drepanocitos indicara si hay Hb S

En el laboratorio

 El paciente homocigoto mostrara anemia normo normo

 Leucocitosis y trombosis
 Reticulocitosis
  Si es S -betatalasemia probablemente haya microcitosis
 VSG disminuida por la rigidez de los eritrocitos
 Policromatófilia (reticulocitos de estrés)
 Codocitos
 Normoblastos
 Drepanocitos

Las células que se ven hipocrómicas son: células desoxigenadas, la hemoglobina ya esta
polimerizada por lo tanto la célula se verá más oscura

Se pueden observar cuerpos de Howell Jolly que se encuentran en anemias hemolíticas de

cualquier tipo (adquiridas o hereditarias)

Hemoglobina c

La HbC sustituye el aminoácido acido glutámico por lisina

Tiende a polimerizar las moléculas de hemoglobina, pero con cristales rectangulares por lo que
la célula se deforma un poco menos que en la Hb S

En un frotis de un paciente heterocigoto para hemoglobina C se encontrarán Codocitos y

eritrocitos plegados principalmente

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Destrucción prematura consecuencia de factores externos a los eritrocitos

Anemia hemolítica inmunomediada por anticuerpos (AHAI)

SE PUEDEN CLASIFICAR SEGÚN

La patología subyacente

1. Idiopática
2. Secundaria a:
a. Síndrome linfoproliferativo
b. Enfermedades autoinmunes
c. Infecciones
d. Neoplasias no linfoides
e. Colitis ulcerosas
f. Fármacos

Las características de Ac implicado

1. Ac calientes (IgG) la temperatura optima de unión de estas Ig al antígeno es de 37°,

2. el eritrocito con el Ac caliente y el complemento adherido llega el hígado al bazo
3. los macrófagos lo reconocen y se adhieren a sus receptores Fc Y C3, pero el
macrófago no lo fagocita por completo lo “muerde” y pierde membrana, así se
obtienen los esferocitos
  Ac fríos (IgM)
 Mixta

Diagnóstico de anemia hemolítica por anticuerpos calientes IgG

Se detecta los anticuerpos en la superficie de eritrocitos por la prueba de Coombs directa anti-IgG
y Coombs anti C3 (se debe realizar en aquellos casos de anemias hemolíticas adquiridas sin causa
obvia de la hemolisis y que se encuentren esferocitos)

Se debe encontrar la causa de la formación anormal de Ac contra determinantes antígenos de los

eritrocitos (por medicamentos, secundaria a infecciones virales, por perdida a la tolerancia hacia el
antígeno eritrocitario, secundaria a neoplasias malignas de linfocitos B)

En las anemias hemolíticas autoinmunes Coombs positivas, se observan abundantes esferocitos

(normocíticos hipercrómicos) y reticulocitos de estrés (macrocíticos hipocrómicos)

Cuando pensar en AHAI

 Cuando se observan reticulocitos de estrés, esferocitos y moderados cuerpos de Howell

Jolly
 En presencia de esferocitos, se debe realizar la prueba de Coombs directo, si está prueba
es positiva es una anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
 Si la prueba de Coombs es negativa y hay presencia de esferocitos, se sospecha de
esferocitosis hereditaria y es necesario estudiar a la familia del paciente
 el suero de Coombs que se debe utilizar es el anti igG y el anti-CD 3 (polivalente) ya que es
necesario saber si hay activación de complementos porque los IgG son negativos

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRÍOS (igM) O CRIOAGLUTINEMIA

 Se forman ac de tipo igM dirigidos contra ag de superficie de los eritrocitos y se unen a

ellos en temperaturas menor a 37 grados
 Pueden aglutinar por si solos a los eritrocitos que se encuentran en la circulación periférica
(las partes más frías del cuerpo)
 Hay disminución del flujo sanguíneo y provoca cianosis distal
 Estos anticuerpos también pueden fijar el complemento, produciendo una lesión en la
membrana del eritrocito y causa su destrucción predominantemente intravascular

Causas mas frecuentes

 Neumonía por Mycoplasma pneumonie
 Mononucleosis infecciosa (hemolisis y trombocitopenia)
 Crioaglutinemias secundaria a neoplasias linfoides

ANEMIAS HEMOLÍTICAS MECÁNICAS

  Producto final: esquizocitos
 Se conoce también como anemia hemolítica microangiopática

Diagnostico

Los esquizocitos en sangre periférica se producen por fragmentación mecánica de los

eritrocitos normales cuando se ven obligados a circular por pequeños vasos cuyo endotelio
esta dañado por depósitos de fibrina produciéndose hemolisis intravascular

Si se observa reticulocitos de estrés o basófila, el paciente está compensando

1. Cuando los eritrocitos llegan a la res de fibrina, la sangre se estanca

2. Los eritrocitos se desoxigenan al máximo y van perdiendo membrana, se oxidan los
eritrocitos más viejos
3. Los eritrocitos pasan con más fuerza a través de la malla de fibrina y la célula se ve
fragmentada (esquizocitos) por la pérdida de membrana y oxigeno

Esto justifica la trombocitopenia y los tiempos de coagulación elevados por que se estan
formando las mallas de fibrina

Las causas de esta anemia pueden ser variados y comunes, por lo tanto, el diagnostico puede
ser confuso

Pueden ser secundarias a leucemia promielocitica aguda o leucemia mieloblástica aguda

Las células neoplásicas que viajan en circulación producen una proteína parecida al factor
tisular de esta forma se forman las mallas de fibrina teniendo un proceso hemolítico
intravascular por lesión mecánica del eritrocito

Etiología

1. Coagulopatía intravascular diseminada (CID)

i. Enfermedad trombo hemorrágica sistémica y adquirida
ii. Fenómeno secundario a diversas enfermedades como infecciones graves
(sepsis), neoplasias o problemas obstétricas
iii. Se caracteriza por una activación difusa y simultanea de los sistemas
endógenos de la coagulación y fibrinolisis
iv. el depósito de pequeños trombos en la circulación conduce finalmente a
difusión orgánica múltiple y en algunos casos la muerte
v. es originada en la microvasculatura, debido a la activación intravascular y
no localizada de la coagulación de la fibrinolisis, el daño en la
microvasculatura se manifiesta como microangiopatía y falla orgánica
múltiple
 Trombocitopenia por lesión al
endotelio
 presencia de esquizocitos en
cantidad moderada
 la clínica del paciente cursa
con septicemia
 ejemplo: las
bacterias(clostridium) que
liberan toxinas son muy
agresivas en el endotelio
vascular estas toxinas viajan
por el torrente circulatorio
generando lesión vascular
 2. SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO (SUH o SHU)

Se caracteriza por la aparición brusca de anemia hemolítica, compromiso renal agudo

Consecuencia de una microangiopatía de localización renal dominante

Representa la causa más común de insuficiencia renal aguda en niños

UN 10% de los casos se SUH evoluciona con daño renal hacia insuficiencia renal crónica

CLASIFICACIÓN

Infecciones asociadas (E. coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumonie)

Infecciones circunstanciales (Salmonella tiphy, influenza, VIH, campylobacter fetus jejuni)

Forma genetica (herencia autosómica recesiva y formas dominantes)

Asociado a drogas (anticonceptivos orales, mitomicina, ciclosporina A)

ADQUIRIDA POR CONTAMINACIÓN 1. La bacteria ingresa por vía oral

2. coloniza en el intestino y produce una toxina
(VEROTOXINA O TOXINA SHIGA) que pasa al
torrente sanguíneo
3. se deposita en los riñones y provoca la
destrucción de glóbulos rojos, plaquetas y afecta
la función renal
4. Si la toxina no pasa a la sangre y se queda
únicamente en el intestino puede provocar
solamente diarrea o colitis hemorrágica

las causas habituales son infección gastrointestinal

por Escherichia coli

se puede contagiar por carne, leche y agua

 Presenta trombocitopenia contaminada, contacto persona por vía fecal oral y
 Esquizocitos moderados contacto directo hombre animal
 Formación de trombos a nivel renal
 Es necesario saber si el paciente tuvo infección intestinal bacteriana

3. PURPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

Se caracteriza por la formación de trombos plaquetarios en las arteriolas terminales

Se manifiesta por un síndrome microangiopático (vasos sanguíneos)

Consiste en anemia hemolítica por fragmentación de los eritrocitos y trombocitopenia

Se acompaña con frecuencia de manifestaciones neurológicas

En la mayoría de los casos es idiopática (que no se Conoce con exactitud su etiología)

 En una minoría se asocia con ingesta de fármacos (ticlopidina, clopidogrel), infecciones (VIH),
enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico) o al embarazo

Se caracteriza por la presencia de oclusión diseminada de la microcirculación como

consecuencia de agregación plaquetaria microvascular este compromiso vascular es
principalmente en el cerebro, viseras abdominales y corazón

FISIOPATOLOGÍA

El paciente presenta un déficit absoluto de la metaloproteasa del factor Von Willebrand

(ADAMTS-13)

La función de la ADAMTS-13 es degradar los multímetros del factor de Von willebrand, los
cuales tienen una gran afinidad por plaquetas

Cuando hay una deficiencia de ADAMTS-13 el factor de Von willebrand recién secretado por la
célula endotelial y que permanece anclado a esta conserva de multimedios y desencadena la
agregación plaquetaria en el interior del vaso sanguíneo

esto da lugar a un consumo acelerado de plaquetas que se manifiestan por trombocitopenia y

diátesis hemorrágica

Los eritrocitos se deterioran y de forman como consecuencia de la interacción con los

microtrombos y la red de fibrina, lo que constituye la anemia hemolítica microangiopática

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Alteraciones neurológicas variables (confusión, cefalea, disfasia, afasia, cambios

bruscos de conducta que se pueden confundir con bipolaridad)
 Isquemia
 fiebre mayor a 38 °C
 petequias
 hemorragia
 gingivorragia
 insuficiencia renal

HALLAZGOS EN EL LABORATORIO

 Anemia hemolítica intravascular

 reticulocitosis regenerativa
 antiglobulina directa Coombs negativa
 DHL elevada
 Hemoglobinuria (test de sedimento + es hematuria – es hemoglobinuria)
 Hiperbilirrubinemia
 Leucocitosis
 Trombocitopenia
 Policromatófilia
 Esquizocitos
 Eritroblastos
  En el histograma se pueden observar macrobióticos hipocráticos (reticulocitos de estrés),
eritrocitos normocíticos hipercrómicos (esferocitos), microcitos normocrómicos
(esquizocitos)

ÍNDICE DE PRODUCCION RETICULOCITARIA

Es la prueba más sencilla y de mayor disponibilidad para la evaluación de la actividad

eritropoyetica en distintos trastornos hematológicos, sobre todo en casos de anemia.

Según la respuesta reticulocitaria las anemias pueden clasificarse en

Anemias regenerativas: se observa una respuesta reticulocitaria elevada, lo cual indica incremento
de la regeneración medular, como sucede en las anemias hemolíticas y en las anemias por

hemorragia.

no regenerativas: son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la
existencia de una médula ósea hipo/inactiva. En este grupo, se encuentran la gran mayoría de las
anemias crónicas.

el recuento de reticulocitosis refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una

guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias

Los mecanismos patogénicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen
principalmente cuatro categorías:

a) alteración en la síntesis de hemoglobina;

b) alteración de la eritropoyesis;

c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas crónicas

d) estímulo eritropoyetica ajustado a un nivel más bajo.

INTERPRETACIÓN
Anemias no regenerativas: IPR menor o igual a 2 (producción insuficiente por defecto de la
M.O o por déficit de los factores de síntesis)

Anemias regenerativas: IPR mayor de 2

Anemias hemolíticas: IPR mayor de 3 (Por aumento de destrucción o pérdida)