Tema 17: Cáncer de esófago – Nociones anátomo-fisiológicas – Concepto –

Epidemiología – Etiología – Signos y síntomas – Diagnóstico – Tratamiento –

Yeyunostomía – Gastrostomía – Asistencia pre y post-operatoria.

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RESEÑA ANATOMOFISIOLÓGICA:
El esófago es un tubo hueco, muscular, de 23-25cm de longitud, por el cual se transportan
los alimentos y los líquidos desde la faringe al estómago. Su función es conducir los
alimentos desde la faringe hasta el estómago, mediante movimientos peristálticos,
producidos por las fibras musculares.
Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el cardias (desde el
esfínter esofágico superior (EES) hasta la porción terminal del esfínter esofágico inferior
(EEI).
Tiene una porción torácica, que ocupa todo el tórax y una porción abdominal de 8 a 10 cm
que se inicia en el hiato esofágico y llega al cardias. La porción torácica o esófago
torácico, se clasifica en tres tercios: Superior, Medio e Inferior.
Histológicamente el esófago está constituido por cuatro capas: Mucosa, Submucosa,
muscular y fibrosa o adventicia. Tiene dos capas musculares: externa longitudinal y una
interna circular. Es un órgano desprovisto de revestimiento seroso, lo que facilita la
extensión neoplásica a órganos vecinos
La inervación está dada particularmente por los nervios vagos, de los que se desprenden
los nervios recurrentes en la parte alta del tórax. Ambos ascienden en íntima relación a la
tráquea y al esófago y tienen riesgo de ser lesionados en la disección del esófago
cervical. Los troncos vagales forman un plexo que abraza el cuerpo esofágico por encima
del diafragma. Se reconstituyen en troncos nuevamente y atraviesan el hiato como vago
anterior y posterior.

CANCER DE ESOGAGO
Enfermedad por la que se forman células cancerosas en los tejidos del esófago. Una de
las neoplasias más agresivas. Tiene numerosas interconexiones con grupos ganglionares
del tórax, abdomen y cuello, lo que da metástasis ganglionares. Sintomatología inicial
insidiosa. Diagnóstico tardío
El cáncer de esófago, páncreas y vesícula son los de peor pronóstico. Tienen
diagnósticos tardíos, metástasis y propagaciones precoces e incluyen cirugías agresivas
de gran envergadura

EPIDEMIOLOGÍA. El cáncer de esófago es más frecuente en varones en la sexta década

de vida. Aparece con mayor incidencia en personas de condición humilde o procedente de
medios rurales; en un mayor número, de alcoholistas y personas sometidas a dietas
carenciales. Es una de las neoplasias más agresivas debido a que:
 Es un órgano desprovisto de revestimiento seroso
 El drenaje linfático es rico y tiene numerosas interconexiones con grupos
ganglionares del tórax, abdomen y cuello, lo que da metástasis ganglionares.
 Su sintomatología inicial es insidiosa.
 El diagnóstico se establece tardíamente y En la mayoría de los casos el paciente
concurre a la consulta en un estadio avanzado de la enfermedad.

ETIOLOGÍA
Está asociado al consumo de tabaco (más de 10 cigarrillos por día), ingesta de alcohol
(más de 40 gr. diarios), ingesta de alimentos y bebidas muy calientes, dietas carenciales
con déficit de vitaminas, hierro, magnesio.
La irritación crónica se considera como factor de riesgo para este tipo de cáncer. El
esófago de Barret (esofagitis por reflujo gastroesofágico) es una patología pre neoplásica.

PATOGENIA:
Las dos formas más comunes de cáncer de esófago se denominan de acuerdo con el tipo
de células que se tornan malignas:
 Carcinomas de células escamosas, son células planas que recubren el esófago.
Este tipo de cáncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y
media del esófago. Se denomina epidermoide y suele darse en el 95% de los
casos
 Adenocarcinoma: cáncer que comienza en las células glandulares que secretan
moco. Generalmente se forman en la parte inferior del esófago, cerca del
estómago. Se da en el 5% de los casos. Este tipo de cáncer es considerado de
mayor malignidad y se encuentra asociado al Esófago de Barret, considerado pre
maligno.
DISEMINACIÓN. La más común es por vía linfática, a través de los linfáticos
submucosos, lo que ocasiona metástasis en zonas alejadas. El tumor infiltra la pared
muscular con facilidad y llega a los linfáticos. Se propaga a estructuras vecinas (tráquea,
bronquios, pleura y pericardio).

SIGNOS Y SINTOMAS.
Hipersalivación, halitosis, sensación del paso del bolo alimenticio, quemazón o ardor retro
esternal, eructos dolorosos. El síntoma fundamental es la disfagia, siendo generalmente el
signo que lleva a la consulta.
El crecimiento del tumor en la mucosa y la infiltración muscular se evidencian en etapas
tempranas como alteración en el transporte del bolo alimenticio por el esófago. El
paciente tiene la sensación de “sentir bajar los alimentos”, lo que en situación normal pasa
inadvertido. Pueden agregarse espasmos y aumento de la salivación.
El crecimiento circunferencial, la fibrosis y la estenosis son responsables de la alteración
de la luz esofágica y la disfagia.
A medida que la luz del esófago se reduce hay mayor dificultad para el paso de los
alimentos, hasta que se produce la afagia. Se agregan fenómenos inflamatorios, dolor,
regurgitación de saliva, pequeñas hemorragias (lesiones ulceradas) y halitosis. El
deterioro es general. El crecimiento transversal, con infiltración de tejidos y órganos peri
esofágicos, es responsables de signos y síntomas como tos, dificultad respiratoria,
dolor subesternal, hipo persistente, mediastinitis, derrames, etc. La enfermedad se
extiende a los ganglios linfáticos adyacentes y a los supraclaviculares, como así también
al hígado, pulmones y pleuras.
En etapas tardías ocurre obstrucción esofágica con posible perforación hacia el
mediastino y erosión de los grandes vasos.
La diseminación por vía hemática es habitualmente tardía y da lugar a localizaciones
pulmonares, hepáticas, cerebrales y óseas.
El cáncer del extremo inferior del esófago puede ser resultado de adenocarcinoma del
estómago que se ha extendido en dirección ascendente, hacia el esófago.
Se ha observado más alta incidencia de metástasis linfática en cánceres que se extienden
más allá de la mucosa.
ESTADIFICACION
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor que llega a la submucosa
T2: tumor que llega a la capa muscular
T3: tumor que llega a la adventicia
T4: tumor que invade estructuras vecinas

N0: no hay adenopatías regionales

N1: ganglios regionales con metástasis

M0: no hay metástasis

M1: metástasis a distancia

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disfagia. La disfagia es de aparición lenta e insidiosa, progresiva, primero para los
sólidos y luego para los líquidos. Sensacion de una masa presente en la faringe, La
disfagia conduce a la pérdida de peso, a lo que se suma la astenia y la anorexia, lo que
lleva al paciente a un estado de caquexia en forma rápida. La pérdida de peso mayor al
10% de la masa corporal total, representa un indicador de mal pronóstico.
Puede aparecer odinofagia (dolor de garganta producido al tragar como consecuencia de
una inflamación de la mucosa esofágica o de los músculos esofágicos) o dolor
espontáneo, de carácter opresivo o punzante, irradiado al cuello, hombro, brazos y
epigastrio. Regurgitación de alimentos no digeridos.
Otras manifestaciones clínicas son: dolor subesternal, hipo, ronquera causada por
parálisis del nervio laríngeo, dolor óseo focal debido a metástasis. El sangrado puede
manifestarse como hematemesis por erosión de vasos sanguíneos, y como sangre en
heces.

DIAGNÓSTICO:
Se realiza a través de la clínica y exámenes complementarios como endoscopía, biopsia,
tránsito esofágico con bario, TAC, RNM y ecografía endoscópica. El diagnóstico definitivo
lo da la esofagogastroscopía con toma de biopsia y estudio citológico.
Puede hacerse Broncoscopía para determinar si la tráquea está afectada (en tumores de
porción media y superior). Mediastinoscopía.
TRATAMIENTO
Si el cáncer esofágico se encuentra en etapa inicial, los objetivos del tratamiento deben
encaminarse a la curación, sin embargo, a menudo se descubre en etapas tardías, siendo
de alivio de los síntomas, el único objetivo razonable del tratamiento, que suele incluir
cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación de estas modalidades, según la
extensión de la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico comprende la resección tumoral (esofagectomía), con una
extensión más o menos amplia del esófago distal y proximal (margen amplio libre de
células tumorales), y el vaciamiento de ganglios linfáticos.
La resección total del esófago se denomina esofagectomía total.
Las vías de acceso son: a través del tórax (toracotomía), del abdomen (laparotomía), ó
cervicotomía en la zona del cuello, dependiendo de la localización del tumor.
 El cáncer de esófago cervical o torácico muy alto se trata con quimioterapia y
radioterapia, siendo excepcional la extirpación quirúrgica. Es frecuente el exceso
de saliva debido a la obstrucción del esófago; en tal caso se realiza
Esofagostomía (intervención que consiste en suturar el esófago cervical a la piel
del cuello para permitir la salida de la saliva al exterior. También se realiza para
impedir el paso de la saliva o de lo deglutido al esófago torácico, o bien tras la
extirpación del mismo cuando no es posible sustituir el esófago por otra víscera).
 En tumores localizados en el tercio medio del esófago se realiza Esofagectomía
total. Para hacer una cirugía radical se requiere practicar cervicotomía,
toracotomía y laparotomía. Se denomina esofagectomía en bloque.
 Para los tumores localizados en el tercio inferior, se realiza esofagectomía
inferior (esofagectomía trans-hiatal). Se hace laparotomía y toracotomía. Es un
procedimiento quirúrgico que involucra parte del esófago afectado por el cáncer,
con una porción de estómago proximal y la reconstrucción (anastomosis) de la
parte superior del esófago con el resto del estómago (el conducto del estómago se
convierte en un nuevo esófago). Se extirpan los ganglios que se encuentran cerca
del esófago. La técnica quirúrgica es similar para el tratamiento de Acalasia y
Esófago de Barret.
La continuidad del tubo digestivo, en la mayoría de los casos, se restablece realizando
una anastomosis del esófago cervical con el estómago (esofagogastrostomía). La
reconstrucción con porción del yeyuno o del colon, solo se hace en caso de que el
estómago no sea adecuado para la reconstrucción esofágica. Es recomendable asociar
una piloroplastia para prevenir la obstrucción al vaciamiento gástrico que ocurre por el
espasmo pilórico secundario a la vagotomía troncular.
La esofagectomía clásica implica sección y extirpación del nervio vago y sus plexos
peri esofágicos, lo que desnerva el estómago y otras vísceras. Esto ocasiona
alteraciones funcionales en el postoperatorio tales como dumping, pérdida de peso,
saciedad precoz, diarrea. La técnica quirúrgica considera el aislamiento de los nervios
vagos en el abdomen; el esófago se diseca cuidando los nervios recurrentes y se
secciona. Se remueve el esófago desde el abdomen. Este procedimiento conserva la
capacidad secretora gástrica, así como la actividad motora reduciendo las complicaciones
postoperatorias alejadas, de los pacientes vagotomizados. Con esta técnica no se efectúa
linfadenectomía. Solo se indica en cánceres incipientes o en displasias de alto grado.
Si no se restablece la continuidad del tubo digestivo se coloca una sonda de alimentación
en el intestino delgado (yeyunostomía) o en el estómago (gastrostomía) para alimentar
al paciente.
Si se restablece la continuidad del tubo digestivo, el paciente tiene colocada una sonda
nasogástrica que no debe manipularse, y se mantiene en ayunas hasta que los estudios
radiográficos no confirman la integridad de la anastomosis y que no hay fugas.
Si se realizó toracotomía, el paciente sale de la cirugía con tubos de drenaje torácicos
para eliminar aire y líquidos acumulados (neumotórax, hemotórax).
Se utilizan además técnicas laparoscópicas y toracoscopía para la extirpación del
tumor.
El tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de quimioterapia y radioterapia neo-
adyuvantes (antes de la cirugía) o adyuvantes (después de la cirugía. El uso de
radioterapia, quimioterapia o ambas es común en el preoperatorio, y su indicación se basa
en tipo de células, diseminación del tumor y estado del paciente.
Las complicaciones postoperatorias son fugas y estenosis de las anastomosis. La
resección quirúrgica del esófago tiene un alto índice de mortalidad debido a infección,
complicaciones pulmonares o filtrado anastómotico.
En estados avanzados de tumores inextirpables, se realiza tratamiento paliativo para
mantener permeable el esófago y ayudar a la nutrición y el control de la saliva. Se lleva a
cabo mediante dilatación del esófago, tratamiento con láser, colocación de una
endoprótesis, radiación o quimioterapia. Las prótesis auto expansibles mantienen abierta
y permeable la luz del esófago para paliar la disfagia.
Se descartan de la cirugía los pacientes añosos, con bajas expectativas de vida, enfermos
graves, con mal estado nutricional, enfermedades sistémicas, propagación al árbol
traqueo broncopulmonar, metástasis a distancia.
Terapia fotodinámica. Combina una droga y luz láser. Consiste en la inyección
intravenosa de un agente fotosensible que llega a las células tumorales. El tumor
expuesto al láser da lugar a radicales libres de oxígeno tóxico para las células. Entre sus
ventajas se mencionan la destrucción selectiva del tumor, y la posibilidad de combinar con
otro tipo de tratamiento como quimioterapia, radioterapia y cirugía.

PREOPERATORIO
Los cuidados preoperatorios están dirigidos a mejorar el estado físico y nutricional del
enfermo: preparación para la cirugía, radiación o quimioterapia.
Si el paciente está recibiendo radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía, se
atenderán las alteraciones que ese tratamiento produce. Si tiene enfermedades asociadas
como diabetes, hipertensión, EPOC, etc., deberá asistir a la consulta médica especialista
para su estabilización. Al momento de la internación procede lo siguiente:
- Valoración clínica del paciente. Examen físico. Detección de signos y síntomas de la
enfermedad. Planificación de cuidados.
- Consulta con nutricionista. Se incorporará una dieta rica en calorías y proteínas,
líquida o con alimentos blandos, si es posible la ingestión oral. En caso contrario, se
iniciará alimentación enteral por sonda nasogástrica, gastrostomía o
yeyunostomía percutánea. Se controlará la cantidad administrada en 24hs. La
sonda o catéter debe lavarse con solución fisiológica para evitar obstrucciones cada
vez que se administre alimentos. Debe mantenerse al paciente en posición de
semiFowler para reducir los riesgos de aspiración. Si no es posible proporcionar
alimentación enteral, se alimentará al paciente por vía parenteral, a través de una vía
venosa central.
- Se enseñarán al paciente los equipos que se utilizarán en el postoperatorio tales
como drenaje torácico, intubación gástrica, venoclisis periférica, y otros.
- Se enseñará al paciente a realizar ejercicios respiratorios.
- Si el esófago está obstruido, habrá exceso de saliva en la boca del paciente y
sialorrea. Se lo debe ayudar a eliminar las secreciones bucales (aspirarlas si es
necesario) y a realizar higiene bucal. Aún más si presenta regurgitación.
- Se suspenderá tratamiento con anticoagulantes.

POSOPERATORIO
El paciente requiere internación en servicio de cuidados críticos durante los primeros días
del postoperatorio, donde se conectará a ventilación mecánica.
Se lo debe colocar en posición de semi-Fowler y luego en posición de Fowler como
prevención del reflujo de secreciones gástricas.
Se controlan los signos vitales. Se observa en particular la función respiratoria a fin de
descartar la presencia de disnea. Se vigila la temperatura para identificar cualquier
aumento que indica fuga de líquidos por las anastomosis.
Una complicación común en el postoperatorio es la neumonía por aspiración. Se debe
mantener al paciente en posición semiFowler con la cabeza lateralizada.
Si el paciente tiene colocada una sonda nasogástrica, debe marcarse en el postoperatorio
inmediato a fin de observar si hubiera desplazamiento. En este caso no debe reinsertarse
ya que puede dañar la anastomosis. Deberá informarse. Se controlará el débito en busca
de posible hemorragia. Se deberá cuantificar.
Se iniciará alimentación parenteral a través de la vía central, debiéndose manejar la NPT
con técnica aséptica. Se debe curar diariamente el acceso venoso si no se dispone de
apósito oclusivo. Al cabo de 5 – 10 días después de la cirugía, se podrá continuar
alimentando al paciente por vía enteral a través de la sonda nasogástrica, debiéndose
hacer previamente un estudio de contraste para valorar el estado de la anastomosis.
Entonces se suspenderá la alimentación parenteral.
Una vez retirada la sonda nasogástrica se comenzará con pequeños sorbos de agua y
luego alimentos blandos. Cuando reciba suficiente cantidad de alimentos por boca se
suspende la vía enteral. Los alimentos deben masticarse adecuadamente para evitar la
obstrucción del tubo digestivo. Después de cada comida el paciente debe permanecer en
posición erecta por lo menos 2 horas para ayudar a la movilización del alimento. La
cabecera de la cama debe elevarse de 10 a 20 cm.
Si no es posible la esofagectomía, y el tumor ocupa toda la luz del esófago, durante la
cirugía se practicará una yeyunostomía para la alimentación enteral (tratamiento
paliativo).
En caso de esofagostomía se debe colocar bolsas plásticas a nivel del cuello para
recolectar las secreciones. También se deben aspirar las secreciones bucales.
Cuando el paciente sea dado de alta se debe enseñar a la familia sobre los cuidados
nutricionales, el reconocimiento de signos de complicaciones y la importancia del apoyo
emocional.
Cuando la radiación es parte del tratamiento, el apetito del enfermo se deprime y puede
ocurrir esofagitis y consecuentemente dolor al deglutir por lo que los alimentos líquidos
son mejor tolerados.