Manejo del paciente politraumatizado

RESUMEN

El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un

traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos una
lesión que pone en peligro su vida.

El politraumatismo es la principal causa de muerte e incapacidad en niños mayores de 1

año. El 80% son traumatismos cerrados y dos tercios asocian lesiones cerebrales (las
cuales suponen el 75% de las muertes).

Los mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante
cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta
que no se demuestre lo contrario. Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes
como pacientes con triángulo de evaluación pediátrica (TEP) inestable.

La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada,

sistemática y con reevaluación constante. La secuencia de actuación incluye un
reconocimiento primario (valoración del TEP y la evaluación del ABCDE) junto con una
resucitación inicial. Para ello se realizará exploración rápida y ordenada en 5-10
minutos con el objeto de identificar y tratar lesiones de riesgo inminente de muerte.
Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario junto con la solicitud de las
pruebas complementarias necesarias, así como otros tratamientos.

Palabras clave: politrauma pediátrico, soporte vital avanzado en el niño traumatizado,

lesiones de riesgo inminente de muerte, reconocimiento primario.

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1. INTRODUCCIÓN ABCDE. Posteriormente se realizará un

reconocimiento secundario.
El paciente politraumatizado es aquel que
presenta lesiones a consecuencia de un • Conocer las lesiones RIM, así como
traumatismo que afectan a dos o más su manejo.
órganos o bien aquel que presenta al
menos una lesión que pone en peligro su 2. ETIOPATOGENIA
vida. El politraumatismo es la principal
causa de muerte e incapacidad en niños Las causas más habituales son: accidentes
mayores de un año. El 80% son de tráfico, ahogamiento, lesiones
traumatismos cerrados y 2/3 asocian intencionadas, incendios y caídas. Estos
lesiones cerebrales (las cuales suponen el mecanismos y las características del
75% de las muertes). paciente pediátrico hacen suponer que,
ante cualquier traumatismo de elevada
A parte de los aspectos de biomecánica los energía, todos los órganos pueden
factores de riesgo individuales son edad lesionarse hasta que no se demuestre lo
(lactante y adolescente), sexo masculino y contrario, valorando siempre la existencia
situación socioeconómica baja. Las causas de lesiones internas aunque no se aprecien
más habituales: accidentes de tráfico, signos externos1-3.
ahogamiento, lesiones intencionadas,
quemaduras y caídas. Estos mecanismos y
las características del paciente pediátrico 3. CLÍNICA
hacen suponer que, ante cualquier
traumatismo de elevada energía, todos los
En la Tabla 1 se recogen los mecanismos
órganos pueden lesionarse hasta que no se
comunes de lesión y las lesiones probables
demuestre lo contrario1,2.
asociadas1.

Los objetivos de este capítulo son: Aunque las lesiones que puede presentar el
paciente politraumatizado son muy
• Conocer la secuencia de actuación diversas, es importante conocer y prestar
ante un paciente politraumatizado. especial atención a las lesiones RIM, las
Incluye un reconocimiento primario cuales son aquellas que, si no se detectan y
junto con una resucitación inicial. Para se tratan con prontitud, pueden ocasionar
ello se realizará exploración rápida y la muerte del paciente1,2:
ordenada en 5-10 minutos con el objeto
de identificar y tratar lesiones de riesgo
• Neumotórax a tensión:
inminente de muerte (lesiones RIM)
diagnóstico clínico. Sospechar en caso de
antes de continuar la evaluación y
distrés, desviación de tráquea,
prevenir las lesiones secundarias. El
ingurgitación yugular, hiperdistensión,
reconocimiento primario incluye la
hipertimpanismo, ausencia de ruidos
valoración del Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP) y la evaluación del
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respiratorios del hemitórax afecto y hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis

desplazamiento de tonos cardiacos. con crepitantes y matidez a la percusión.

• Neumotórax abierto o aspirativo: • Tórax inestable o volet costal:

por herida penetrante en tórax (> 2/3 sospechar ante fracturas costales
del diámetro traqueal) que llega a múltiples (más de tres costillas vecinas),
cavidad pleural. Diagnóstico clínico al dos o más fracturas de la misma costilla,
visualizar herida penetrante y desinserción costocondral o fractura
traumatopnea (ruido soplante por el esternal. Produce movimiento
paso del aire a través de la herida en paradójico del área pulmonar
cada respiración). subyacente, colapsándose en la
inspiración.
• Hemotórax masivo: presencia de
sangre (al menos el 25% de la volemia) • Taponamiento cardiaco: raro,
en cavidad pleural por lesión de grandes sospechar ante herida penetrante
vasos, rotura cardiaca o estallido anterior o en región lateral izquierda del
pulmonar. Clínica similar al neumotórax tórax. La clínica típica es la tríada de
pero con matidez a la percusión y shock Beck (ingurgitación yugular, ruidos
hipovolémico asociado. cardiacos amortiguados e hipotensión),
signo de Kussmaul (aumento de presión
Tabla 1. Mecanismos comunes de lesión y patrones asociados
Mecanismo de Lesiones más comunes
lesión
Peatón • Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores
atropellado • Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de
extremidades inferiores
Ocupante • Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de cabeza y cuello,
de cuero cabelludo y laceraciones faciales
automóvil • Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen, fracturas de la
parte inferior de la columna vertebral
Caída desde altura • Baja: fracturas de extremidades superiores
• Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades superiores e
inferiores
• Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de
extremidades superiores e inferiores
Caída de bicicleta • Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del cuero cabelludo y
faciales, fracturas de extremidades superiores
• Con casco: fracturas de extremidades superiores
• Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas
• Contusión pulmonar bilateral: venosa en inspiración), pulso paradójico
dificultad respiratoria progresiva, (descenso de la TA en inspiración),
disminución del voltaje en el ECG o
actividad eléctrica sin pulso.
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• Hipertensión intracraneal (HTIC) (fracturas costales), crepitación

(ver capítulo correspondiente). (enfisema subcutáneo), choque punta
cardiaca.

4. DIAGNÓSTICO
° Auscultación.
– C: valoración hemodinámica:
4.1. A registrar en la exploración general

Ante cualquier traumatismo de elevada ° Pulsos centrales y periféricos.

energía, todos los órganos pueden
lesionarse hasta que no se demuestre lo ° Frecuencia cardiaca.
contrario. Inicialmente manejaremos a
estos pacientes como pacientes con TEP
inestable. Por ello habrá que pasar a
° Perfusión: color, temperatura y
evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el relleno capilar.
inicio las órdenes generales comunes a los
pacientes inestables: oxigenoterapia, ° Presión arterial.
monitorización, canalización de vía
periférica y solicitar ayuda1,2:
° Otros: nivel de consciencia (si TCE
asociado pierde especificidad) y
• Constantes: monitorización ECG,
diuresis (no muy útil en la valoración
TA, FC, FR, SatO2, EtCO2, temperatura,
primaria).
diuresis, estado mental.
Los signos precoces de shock (shock
• Se hará durante el reconocimiento
compensado) serían la taquicardia y el
primario:
relleno capilar enlentecido. Mientras que la
hipotensión, disfunción del SNC y la oliguria
– A: descartar obstrucción vía aérea.
serían signos tardíos (shock
descompensado) (Tabla 2)1,4.
– B: valoración respiratoria: °
Inspección del tórax: posición de la – D: valoración neurológica:
tráquea, ingurgitación yugular,
hematomas, contusiones o ° Nivel de consciencia, AVPU:
laceraciones, simetría de excursión
torácica, profundidad y regularidad de * Alerta.
las respiraciones. ° Percusión:
timpanismo (neumotórax), matidez * Responde órdenes
verbales.
(hemotórax). ° Palpación: desniveles
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* Responde al dolor (pain). ° Prevención de la hipotermia.

4.2. Examen o reconocimiento secundario
* Sin respuesta
Tabla 2. Clasificación del shock hemorrágico pediátrico
Grado I-II Grado III Grado IV

Pérdida de volemia <25% 25-40% >40%

FC Aumento ligero Aumento significativo Taquicardia/bradicardia
TAS Normal o aumentada Normal o disminuida Disminuida
Intensidad pulsos Normal/reducida Reducción moderada Reducción importante
Relleno capilar Normal/alargado Alargamiento moderado Muy prolongado
Temperatura Tibia, pálida Fría, moteada Fría, pálida
periférica
FR Aumento moderado Muy aumentada Suspiros, respiración “en
boqueadas”, agónica
Estado mental Agitación leve Letárgico Inconsciente. Reacciona sólo al
dolor
Tratamiento Cristaloides o Cristaloides, Cristaloides, trasfusión urgente
trasfusión trasfusión y (sin cruzar), valoración urgente
valoración por por cirugía
cirugía
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TAS: tensión arterial sistólica.

(unresponsive). ° Escala de coma de • Anamnesis: debe realizarse

durante el examen secundario. Las siglas
Glasgow (SCG): evalúa el estado SAMPLE permiten recordar las claves:
neurológico mediante la apertura
– Signos y síntomas.
ocular y respuesta verbal y motora.
– Alergias.
° Pupilas: tamaño, reactividad,
– Medicación habitual.
simetría. ° Glucemia capilar (si nivel
– Patología (antecedentes
de consciencia alterado). personales).

– Líquidos ingeridos, hora de la

– E: Exposición: última ingesta.

° Visualización rápida del paciente – Entorno, información sobre

mecanismo, tiempo transcurrido,
(búsqueda de grandes lesiones). otras víctimas y evo-

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lución de estas, cambios en el estado Tabla 3. Examen secundario

del niño. Factores de riesgo: herido en
accidente de tráfico a gran velocidad, hallazgos de la primera vez que se atiende
fallecidos en el accidente, caída desde al paciente (a nivel prehospitalario si es
altura de más de 2 pisos o mayor del posible). Tiene un rango de puntuación de
doble-triple de la altura del niño, 12 a -6 y orienta de la gravedad del
atropello por vehículo a motor, paciente y la necesidad de traslado a un
fractura primera costilla o huesos centro específico de trauma (a menor
largos proximales, heridas puntuación mayor gravedad
penetrantes (en cabeza, pecho, considerándose grave ITP ≤8)1,2.
abdomen), amputaciones.

• Exploración minuciosa, exhaustiva, 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

detallada y ordenada de la cabeza a los
pies (Tabla 3)1,5-7. 5.1. Pruebas de laboratorio

• Intervenciones y pruebas
Hallazgos muchas veces inespecíficos, pero
complementarias (ver apartado
nos permiten establecer un valor basal para
siguiente).
ver evolución1,2:
4.3. Categorización y triaje
• Pruebas cruzadas y reserva de
Se utiliza el índice de trauma pediátrico sangre.
(ITP) (Tabla 4). Se trata de un score que
valora ítems funcionales y anatómicos. Se • Hemograma y coagulación.
calcula con los

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Zona Inspección, palpación, percusión, auscultación

Cabeza y Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas
cara Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas
Signos de fractura de base de cráneo
MEN: pupilas, GSW, función motora de los miembros
Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos
Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación. Búsqueda de
signos de RIM, fracturas, deformidades…
Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal, masas, dolor) y
auscultación
Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la pelvis y
pulsos femorales
Periné/recto Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia, desplazamiento
próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias, lesiones)
Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas, puño-percusión
renal
Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas,
Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental
SNC Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad espontánea,
reflejos, signos de lesión medular
MEN: mini examen neurológico; RIM: riesgo inminente de muerte; SNC: sistema nervioso central.
Tabla 4. Índice de trauma pediátrico
Puntuación +2 +1 -1
Peso >20 kg 10-20 kg <10 kg
Vía aérea Normal Intervención elemental Intervención avanzada
TAS >90 en niño mayor o pulsos 50-90 en niño mayor o pulsos <50 en niño mayor o pulsos
(mmHg)a o centrales y periféricos centrales presentes y periféricos centrales y periféricos
pulsosb presentes ausentes ausentes
SNCc Consciente Obnubilado Coma
Heridas d
No Menores Mayor o penetrante
Fracturae No Única y cerrada Múltiple o abierta
a
Se registra el peor valor durante toda la actuación.
b
Cualquiera que sea la indicación.
Peor valor en la etapa D de la resucitación o después, o valor antes de sedación farmacológica. Se asigna +1 en
c

caso de pérdida de consciencia inmediata y transitoria.

d
No grave (+1), grave (-1): quemaduras de segundo grado >10% SCQ, quemaduras de tercer grado >5% SCQ,
regiones especiales (manos, cara, cuello, tórax, pliegue de codo, genitales…), quemaduras circunferenciales.
e
Huesos largos de extremidades.

TAS: tensión arterial sistólica; SNC: sistema nervioso central.

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• Hematocrito: utilidad para conocer • Rx tórax anteroposterior.

el valor basal y control evolutivo (puede
ser normal en el momento inicial). Un • Rx pelvis anteroposterior: solo en
hematocrito <30% puede sugerir lesión8. pacientes que tras traumatismos de alta
energía están hemodinámicamente
• Glucemia, gasometría venosa, inestables o dolor de cadera o
ácido láctico, iones, función renal, inestabilidad de la pelvis o signos de
amilasa, lipasa, albúmina, enzimas fractura o sangrado en la zona.
musculares y cardiaco (estas últimas en
casos seleccionados). Otros estudios que realizar según la
sospecha clínica:
• Función hepática: GOT >200 o GPT
>125 sugieren alta probabilidad de • TC abdominal con contraste: de
lesión intraabdominal (valores por primera elección en paciente
debajo de esos niveles no excluyen hemodinámicamente estable para
lesión significativa si traumatismo de detectar lesiones a nivel abdominal.
alta energía)9. Indicado si: defensa abdominal, lesión
en cinturón, mecanismo sugestivo de
lesión interna, GOT >200, GPT >125, >50
• Análisis de orina: la
hematíes por campo en sedimento,
macrohematuria o sedimento con más
hematocrito <30%, altos requerimientos
de 50 hematíes por campo es altamente
transfusionales, ante imposibilidad de
sugestivo de lesión renal o del tracto
correcta valoración abdominal y
urinario, valorable por encima de 10.
mecanismo sugestivo.
• Otros test que hay que valorar en
• ECO FAST: su objetivo es detectar,
función del contexto: etanol, test de
en el paciente inestable, hemopericardio
embarazo, tóxicos en orina,
o líquido libre abdominal. Método de
carboxihemoglobina.
detección inicial útil, pero con
5.2. Radiología limitaciones al no detectar lesiones
como rotura diafragmática, perforación
En todo paciente politraumatizado se debe intestinal y lesiones de órgano sólido
realizar1: que no se acompañe de líquido. Su papel
en el paciente pediátrico no está bien
• Rx cervical lateral: puede haber establecido y no debe ser utilizado para
lesión medular cervical siendo la Rx valorar la realización o no de un TC
normal (SCIWORA). Si ha habido o abdominal. Puede ser útil en la
persiste alteración motora o sensorial priorización de las intervenciones que se
con disminución del nivel de consciencia van a realizar (por ejemplo, pacientes
se recomienda mantener el collarín hemodinámicamente inestable con eco
hasta poder descartar lesión cervical FAST positivo requieren de revisión
mediante otros estudios. quirúrgica)5,10.

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• TC cervical, indicado en: • Reevaluación periódica. Ante

deterioro clínico del paciente hay que
– Proyecciones inadecuadas o volver a la evaluación primaria con el fin
hallazgos de fractura/luxación o de identificar la causa y tratarla.
sospechosos en Rx cervicales.
No podemos olvidar la importancia que
– Alta sospecha de lesión cervical tiene el adecuado manejo de la situación a
con Rx normal. nivel prehospitalario, con la aplicación de la
secuencia PAS (Prevenir, Avisar y Socorrer),
• Otras: TC craneal, Rx simple, por los primeros testigos, que incluye:
extremidades u otras exploraciones evitar que la situación se haga más grave, la
según clínica y mecanismo. activación precoz de los sistemas de
emergencia y la aplicación de primeros
auxilios básicos, y la importancia de los
6. TRATAMIENTO primeros intervinientes sanitarios en una
correcta manipulación, traslado y un
La atención al paciente politraumatizado adecuado manejo inicial, y vigilancia de
pediátrico debe ser continuada, lesiones de RIM.
coordinada, sistemática y con reevaluación
constante (Figura 1). 6.1. Reconocimiento primario y
Se basa en dos principios1,2: resucitación inicial

Exploración rápida y ordenada a realizar en

• Evaluación y tratamiento
5-10 minutos con el objetivo de identificar
simultáneos. Cualquier lesión RIM
y tratar problemas vitales (lesiones RIM)
identificada durante la evaluación
antes de continuar la evaluación, prevenir
primaria debe tratarse antes de
lesiones
continuar la evaluación.

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Figura 1. Actuación ante paciente politraumatizado

POLITRAUMATISMO
MINUT APROXIMACIÓN INICIAL/BOX ESTABILIZACIÓN
O0

1. Examen secundario: Petición de pruebas complentarias,

• Exploración detalladaradiografías
de cabeza básicas: Rx lat columna cervical,
a pies tórax y pelvis Colocar SNG-SOG/Ÿjación
TET/drenaje pleural o pericárdico
• Historia clínica deŸnitivo/sondaje
A 2. Reevaluación tras intervención
uretral/tabla expinal
3. Constantes cada 5 minutos
Tratamiento deformidades, dolor y
convulsiones
B MINUTO 10 y sucesivos

1. Reevaluación tras intervención

1. Si es preciso actuar ante lo
(ABCDE) detectado
2. Ampliar pruebas 2. Si precisa ECO Fast, TC
complementarias craneal/otras localizaciones, Rx, etc.
C 3. Valorar destino 3. Ingreso en UCIP/planta/alta
ETCO2: CO2 espirada; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; IOT: intubación
orotraqueal; RCP: reanimación cardiopulmonar; SatO2: saturación de oxígeno. SCG: escala
de coma de Glasgow; SNG: sonda nasogástrica; SOG: sonda orogástrica; PA: presión
arterial; TET: tuboendotraqueal; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

E
Identificar hipotermia 1. Retirar ropa/calentamiento

MINUTO 5

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secundarias y recoger de forma indirecta • Inmovilización cervical bimanual,

los datos para la categorización del existen dos maniobras:
paciente.
– Lateral: posicionado al lateral del
6.1.1. Valoración del triángulo de cuello del paciente se coloca la mano
evaluación pediátrica por debajo del cuello con pulgar e
índice apoyados en occipucio, resto de
Ver capítulo correspondiente. la palma en la parte posterior del
cuello y con antebrazo descansando
6.1.2. Evaluación ABCDE1,2 sobre la superficie donde se
encuentra el accidentado. Se coloca la
A. Vía aérea e inmovilización cervical otra mano por encima del cuello con
pulgar e índice sobre los ángulos
mandibulares, intentando llevar la
Inmovilización cervical. Está indicada
mandíbula hacia delante (Figura 2).
cuando haya un traumatismo de alta
energía, signos o síntomas de posible lesión
medular o disminución del nivel de – Cefálica: colocándose a la cabeza
consciencia. Sin embargo, si un paciente del paciente y con una mano a cada
lucha contra la inmovilización, habrá que lado del cuello. Situar los pulgares en
decidir entre sedarlo o no inmovilizar. mandíbula elevándola y desplazándola
Evitar la lucha e inmovilizar la cabeza al hacia delante con el resto de los
tiempo que se permite la movilidad del dedos sujetando occipucio (Figura 3).
resto del cuerpo3.
• Collarín cervical: los que realizan
mejor inmovilización cervical son los
La opción de elección durante esta fase es
collarines mentonianos tipo
la inmovilización cervical bimanual, pero
Philadelphia, pero requieren de
cuando la disponibilidad de personal no lo
inmovilizaciones laterales (tipo Dama de
permita, se colocará el collarín cervical (el
Elche). Para elegir correctamente el
cual puede dificultar las maniobras de
collarín
reanimación).

Figura 3. Inmovilización cervical cefálica

Figura 2. Inmovilización cervical lateral

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cervical, este debe tener una anchura – Insuficiencia respiratoria grave

similar a la distancia desde el ángulo (excluyendo previamente neumotórax
mandibular hasta la base del cuello. No a tensión o hemotórax masivo).
se recomienda el uso generalizado de
collarines cervicales en niños, si se utiliza – Shock grave que no responde a
debe ser con un buen ajuste (posición y volumen.
tamaño correctos)3.
– Escala de coma de Glasgow ≤8.
Recolocar vía aérea: mantener la cabeza en
posición de olfateo con una correcta – Actividad convulsiva persistente.
alineación con un ayudante, manteniendo
la inmovilización cervical durante la Si el paciente está en situación de apnea,
manipulación de la vía aérea o hasta que se coma o PCR se realizará sin premedicación.
pueda colocar el collarín cervical. En el resto de los casos, se aconseja esperar
a obtener un acceso venoso y realizar una
Apertura de la vía aérea: debe hacerse secuencia rápida de intubación. Si porta
evitándose cualquier movimiento de la collarín cervical se retirará la parte anterior
columna cervical, mediante tracción del mismo mientras otra persona inmoviliza
mandibular o la triple maniobra el cuello. A menos que exista sospecha de
modificada. fractura laríngea se puede realizar
maniobra de Sellick (compresión
cricotiroidea) tanto para la intubación
Examinar cavidad orofaríngea: retirar
como para la ventilación con bolsa-
cuerpos extraños y aspirar secreciones.
mascarilla.
Asegurar permeabilidad de la vía aérea: Si no es posible la intubación y la
ventilación con bolsa-mascarilla no es
• Cánula orofaríngea. eficaz, se puede optar como alternativa la
colocación de mascarilla laríngea. Si
• Intubación (vía orotraqueal). presenta edema de glotis importante o
Indicada de forma inmediata si1,11: trauma facial grave se valorará la necesidad
de punción cricotiroidea. B. Respiración:
– Parada respiratoria o valoración y optimización de ventilación y
cardiorrespiratoria (PCR). oxigenación1,2

– Vía aérea no sostenible Administrar oxígeno (FiO21): siempre hasta

espontáneamente. confirmar que no lo necesita.

– Vía aérea obstruida o con signos Evaluación respiratoria (ver exploración

inminentes de obstrucción. física).

Iniciar ventilación con bolsa-mascarilla si

datos de respiración ineficaz.
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Descartar y tratar las lesiones RIM: – Torniquetes: evitar salvo

amputación grave o hemorragia
• Neumotórax a tensión: incontrolable.
toracocentesis inmediata en el segundo
espacio intercostal en línea media – Pinzas hemostáticas o vasculares:
clavicular con un catéter de gran calibre. deben evitarse, indicadas únicamente
en el cuero cabelludo.
• Neumotórax abierto: ocluir herida
con apósito impermeable lubricado con – Inmovilización de fracturas
vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes abiertas de huesos largos intentando
para que actúe a modo de válvula. restablecer las relaciones anatómicas
Posteriormente tratar el neumotórax normales.
simple residual.
• Hemorragias internas: si a pesar
• Hemotórax masivo: colocar un del control de la hemorragia externa
drenaje pleural en el quinto espacio persisten la hipovolemia y la necesidad
intercostal línea medioaxilar y tratar el de reposición de líquidos, debe buscarse
shock asociado. activamente una hemorragia interna y
corregirla. Las más frecuentes son en
• Contusión pulmonar bilateral: hemotórax, hemopericardio, sangrado
puede requerir ventilación mecánica. intraabdominal, fractura de pelvis
(realizar inmovilización de esta mediante
• Tórax inestable o Volet costal: compresión circular con cinturón o
analgesia y puede requerir ventilación sábana de una cama).
mecánica.
Acceso venoso:
C. Circulación y control de la hemorragia

Evaluación hemodinámica: ver exploración • Canalizar dos vías periféricas del

máximo calibre posible, preferiblemente
física.
una por encima y otra por debajo del
Control de las hemorragias: diafragma.

• Hemorragias externas12: • Es aconsejable no exceder de 3

minutos en el niño grave y de 60
– Elevación y presión manual en la segundos en situación de PCR. Si no se
herida con gasas estériles de poco obtiene, colocar vía intraósea.
espesor.
• Si no se consigue, plantear acceso
– Comprimir en zonas por donde venoso central (vía femoral) o
discurre el vaso supuestamente venotomía.
causante de la herida en la región
corporal proximal a esta.

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• Realizar extracción para pruebas de sangre de un grupo compatible o no

complementarias extraída en el primer está cruzada en unos 10 minutos,
acceso vascular (ver apartado transfundir concentrado de hematíes 0
correspondiente). negativo sin cruzar. Indicada en:

Tratamiento del shock1,2,4: el más frecuente – PCR con actividad eléctrica sin
es el shock hipovolémico, más raro shock pulso que no responde a volumen.
cardiogénico (contusión cardiaca),
neurogénico (shock medular) u obstructivo – Resucitación ineficaz a pesar de
(neumotórax, taponamiento cardiaco). Su expansión y Hb <5.
tratamiento es la reposición de las pérdidas
y el control de los focos sangrantes con el
• En caso de mala respuesta a la
objetivo de mantener TAS >p5 (salvo si TCE
reposición de la volemia considerar otras
que requiere de cifras superiores), diuresis
causas de shock y realizar el tratamiento
>1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl:
pertinente:

• Cristaloides, primera elección:

– Shock cardiogénico y medular
(caracterizado por hipotensión sin
– SSF o Ringer lactato a 20 ml/kg en
taquicardia), responden a la infusión
5-15 minutos. Se puede repetir hasta
de drogas inotropas.
haber administrado 40-60 ml/kg.

– Shock obstructivo. Tratamiento

– La reposición de las pérdidas con
específico.
cristaloides debe hacerse mediante la
regla del 3:1 (es decir, por cada ml de
sangre perdida se necesitan 3 ml de • Evaluar la respuesta a la
cristaloides). reposición:

– Se recomienda administrarlos con – Respuesta rápida: estabilidad tras

calentador si se dispone. 20 ml/ kg de cristaloide. Corresponde
a pérdidas de un 20% de la volemia.
Continuar con las necesidades basales
• Coloides (seroalbúmina 5%):
y reevaluar de forma estrecha.
producen una expansión más rápida y
duradera de la volemia, pero no han
– Respuesta transitoria: corresponde
demostrado mejorar la supervivencia.
a unas pérdidas del 20-40%. Continuar
con bolo de cristaloides, valorar
• Concentrado de hematíes: administrar coloides y reponer con
indicado en caso de mala respuesta tras concentrado de hematíes. Indicativo
40 ml/kg de cristaloides o coloides. de hemorragia oculta no resuelta,
Administrar de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 valorar necesidad de cirugía.
concentrados). Si no hay disponibilidad

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 Protocolos • Manejo del paciente politraumatizado

– Respuesta nula o mínima: pérdidas • Sospecha de lesión intracraneal

mayores al 40%. Administración significativa o SCG ≤12: valoración
inmediata de cristaloides, coloides y urgente por neurocirugía.
transfusión de hematíes. Descartar
otras causas de shock (neumotórax, Convulsiones: deben tratarse. Las
taponamiento cardiaco, shock convulsiones precoces (aparición súbita
medular) y considerar cirugía tras un intervalo previo de alerta), no
inmediata. suelen ir acompañadas de lesión cerebral.
Buen pronóstico.
• En la hemorragia masiva, la
estrategia de “resucitación con control E. Exposición y control ambiental
de daños” ha demostrado en adultos
Desvestir por completo. Retirar casco salvo
disminuir la mortalidad. Incluye tres
excepciones (objeto empalado en cabeza o
componentes: control inmediato de la
menos de dos personas). Si impide un
hemorragia, hipotensión permisiva hasta
adecuado manejo de vía aérea retirarlo
asegurar hemostasia (excepto en
antes. Requiere dos personas,
pacientes con TCE) y resucitación
sincronizando sus acciones y manteniendo
hemostática. A su vez, la resucitación
tracción de la cabeza para prevenir
hemostática se basa en tres
desplazamientos.
componentes: utilización restrictiva de
fluidos intravenosos, utilización precoz Visualización rápida buscando lesiones que
de hemoderivados con ratio elevado de no pueden esperar hasta el reconocimiento
componentes (concentrado de secundario como amputaciones, presencia
hematíes, plasma fresco y plaquetas de groseras deformidades (fracturas graves,
[Link]) como fluidos de resucitación aplastamientos), exposición de cavidades
inicial, y uso de antifibrinolíticos (ácido (evisceración, pérdida de masa encefálica).
tranexámico 15 mg/kg (máximo 1 g) en
10 min. seguido de 2 mg/kg/hr en Control ambiental: evitar la hipotermia
perfusión IV durante 8 h o antes si cesa (tapar el paciente, calentar sueros y gases
el sangrado, tan pronto como sea inhalados, mantas calientes o dispositivos
posible13-15. externos de calentamiento).

D. Disfunción neurológica 6.2. Reconocimeinto secundario1,5-7

Evaluación neurológica (ver exploración • Cara y cuello:

física).
– Control hemorragias, lavar y cubrir
Lesiones RIM:
heridas, retirar cuerpos extraños de
• HTIC (ver capítulo vía aérea.
correspondiente).

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– Fijar tubo endotraqueal, • Otras acciones: cobertura

inmovilización cervical (collarín antibiótica (cefazolina o clindamicina),
Philadelphia + Dama de Elche). valorar profilaxis antitetánica.

– Colocar sonda nasogástrica 6.3. Parada cardiorrespiratoria en el

(orogástrica si sospecha de fractura de trauma1,3
base de cráneo).
La parada secundaria al trauma es más
• Tórax: colocar drenaje pleural o frecuente en forma de asistolia o actividad
pericárdico definitivo si precisa. eléctrica sin pulso y tiene muy mal
pronóstico. La reanimación cardiopulmonar
• Abdomen: no extraer cuerpos debe iniciarse de inmediato, evaluando las
extraños penetrantes, valorar necesidad causas reversibles mediante los signos
de cirugía. clínicos y la ecografía, ya que su presencia y
tratamiento mejoran el pronóstico.
• Pelvis: si se sospecha fractura de
pelvis inmovilizar mediante fajado
compresivo que pase a través de los 7. CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD
trocánteres mayores. DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Periné: si no hay sospecha de En general, en la Unidad de Cuidados

lesión uretral realizar sondaje vesical. Si Intensivos debe ingresar cualquier paciente
sondaje contraindicado valorar punción pediátrico que presente riesgo de deterioro
suprapúbica. agudo grave, o descompensación
neurológica, o inestabilidad hemodinámica,
o fallo o disfunción grave o potencialmente
• Espalda: giro/movilización en
letal de al menos un órgano o sistema vital,
bloque y colocación de tabla espinal de
o fallo o disfunción multiorgánica o
inmovilización (solo para el traslado del
multisistémica, o que por la gravedad o
paciente con sospecha de lesión
potencial gravedad de su situación clínica
inestable espinal, retirarla lo antes
requieran monitorización invasiva o
posible).
continua, así como diagnóstico y soporte de
las funciones vitales alteradas y
• Musculoesquelético: lavar y cubrir tratamiento de las enfermedades
heridas, alineación, leve tracción e subyacentes por personal específicamente
inmovilización de miembros fracturados. acreditado en Medicina Intensiva
Si compromiso neurovascular, consulta Pediátrica .
16

urgente con Traumatología.

En las Tablas 5-8 puede ampliar
• SNC: tratar convulsiones y dolor
información sobre el manejo del paciente
(fentanilo 1-5 µg/kg IV, máx. 50 µg).
politraumatizado.

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