TÉCNICO EN CUIDADOS AUXILIARES

DE ENFERMERÍA SAS
PARTE ESPECÍFICA
TEMA 28

ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL/CUIDADOS PALIATIVOS Y

PERSONA CUIDADORA. DUELO, TIPO Y MANIFESTACIONES, APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Y
FAMILIA. CUIDADOS POST-MORTEM

1. LA ENFERMEDAD TERMINAL

1.1 Elementos fundamentales de la enfermedad terminal

1.2 Definición y características de los cuidados paliativos

1.3 Control de síntomas en el paciente paliativo

2. DISPOSITIVOS PARA LA AYUDA AL PACIENTE EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

2.1 Introducción

2.2 Dispositivos para facilitar la higiene del paciente

2.3 Dispositivos para la ayuda en la deambulación

2.4 Dispositivos para facilitar la alimentación

2.5 Dispositivos para facilitar la eliminación

3. CUIDADOS PALIATIVOS AL PACIENTE TERMINAL

3.1 Introducción

3.2 Actividades del tcae, dirigidas al paciente terminal

4. CUIDADOS A LA FAMILIA Y A LA PERSONA CUIDADORA

5. EL DUELO

5.1 Introducción

5.2 Tipos de duelo

5.3 Fases del proceso de duelo

5.4 Manifestaciones del duelo

5.5 Tareas del proceso de duelo

6. LA AGONÍA DEL PACIENTE

7. LOS CUIDADOS POSTMORTEM

7.1 Introducción

7.2 Material necesario

7.3 Procedimiento

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1. LA ENFERMEDAD TERMINAL

Entendemos por enfermedad terminal la enfermedad avanzada en fase evolutiva e

irreversible, que afecta a la autonomía y calidad de vida, debido a síntomas, impacto emocional
y pérdida de autonomía; con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento
específico y con un pronóstico de vida limitado a meses, en un contexto de fragilidad
progresiva. Se caracteriza por la presencia de síntomas múltiples, intensos, multifactoriales y
cambiantes, que requieren gran necesidad de cuidados.

1.1. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD TERMINAL

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos, establecen como elementos

fundamentales que definen la enfermedad terminal los siguientes:

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

• Falta de posibilidades al tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia explicita o no, de la muerte.
• El paciente durante el período de adaptación a la situación terminal puede sentir miedo,
ansiedad, angustia, tristeza, abandono, rechazo, dependencia, inutilidad y
desesperación.
• Aparecerán problemas existenciales referidos al sentido y trascendencia de la vida
humana. Aspectos de imagen corporal, cambio de rol social y profesional, dependencia
creciente. Sentimiento de culpa respecto al pasado, angustia respecto al futuro.
• La familia tiene un doble papel, tanto de dadora como de receptora de cuidados. En
todos los casos se atraviesan periodos de duelo anticipado, necesario para poder
aceptar la situación y contribuir al objetivo de confort. Son frecuentes las vivencias de
conflictos entre las actuaciones de alivio de síntomas y el posible acortamiento de la
vida, o entre la obligación de cuidar del paciente y de uno mismo. El cuidar del enfermo
supone una carga física, emocional y, con frecuencia, económica.
• Para el Equipo Terapéutico el enfermo incurable es considerado un fracaso profesional.
Las pérdidas repetidas de pacientes, las decisiones difíciles, la falta de formación, los
ideales decepcionados y la carga de trabajo generan síndrome de estrés. La mejor

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 manera de protegerse es una buena comunicación entre todos los elementos del
equipo.
• Pronóstico de vida inferior a seis meses (este dato sólo tiene importancia estadística).
Los expertos en cuidados paliativos prefieren que ya no se hable de tiempo
determinado.

1.2. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos se definen como: “los cuidados activos, totales e integrales que se
proporcionan a los pacientes con una enfermedad en fase avanzada y progresiva,
potencialmente mortal a corto plazo y que no responden al tratamiento curativo”. Son un
modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida
tanto de los pacientes que afrontan la enfermedad como de sus familias, mediante la
prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación
adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como
psicosociales y espirituales (OMS).

La Medicina Paliativa, desde la perspectiva del respeto absoluto debido a toda persona y ante
los límites terapéuticos de la propia medicina, pasa a controlar entonces los síntomas de la
enfermedad, especialmente la presencia de dolor, acompañando al enfermo hasta la muerte.
Estos cuidados son proporcionados en la actualidad por equipos multidisciplinares de
profesionales cualificados.

Los cuidados paliativos ni aceleran ni detienen el proceso de morir. No prolongan la vida ni

tampoco aceleran la muerte. Solamente intentan estar presentes y aportar los conocimientos
especializados de cuidados médicos y psicológicos, y el soporte emocional y espiritual durante
la fase terminal y en un entorno que incluye el hogar, la familia y los amigos. La atención
después del fallecimiento es fundamental para los miembros de la familia y algunos amigos.
Los voluntarios juegan un rol importante en el soporte de la familia.

El acto asistencial tiene tres vertientes principales: Curar, aliviar y consolar. La contribución
de cada una de ellas depende de la situación clínica del paciente en ese momento concreto y
de los recursos sanitarios disponibles. Hay que asumir que el acto asistencial también consiste
en rehabilitar y educar.

La definición se completa según la Organización Mundial de la Salud (OMS) con los

siguientes principios sobre los cuidados paliativos:

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.

• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.

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 • Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo.
• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes
y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado.
• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de
la enfermedad.
• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros
tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e
incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clínicas complejas.

Los Pilares fundamentales de los cuidados paliativos son:

• Comunicación.
• Control sintomático.
• Apoyo familiar.
• Equipo multidisciplinar.

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Por tanto, los profesionales de enfermería tienen que estar preparados para asistir, entender,
acompañar y ayudar a cualquier ser humano en los difíciles momentos en los que se convierte
en un paciente terminal y todo el proceso que sigue hasta la muerte.

El sufrimiento que este proceso conlleva no es un síntoma ni un diagnóstico, sino una

experiencia humana tremendamente compleja, que siempre necesita de los profesionales de
enfermería, no sólo para el control de los síntomas, sino también para empatizar, para realizar
escucha activa y dar apoyo en una situación que es única.

El catálogo de servicios incluye:

• Servicios de Prevención de las situaciones de dependencia

• Servicio de Teleasistencia
• Servicio de Ayuda a Domicilio
• Servicio de Centro de Día y noche
• Servicio de Atención Residencial

Prestación económica:

• Prestación económica vinculada a un servicio: Se trata de financiar una parte del coste
del servicio adjudicado. Es una prestación personal y periódica en función del grado y
nivel de dependencia y capacidad económica del beneficiario. Destinada a cubrir gastos
previstos por un servicio privado, cuando no sea posible la atención por un servicio
público. El servicio privado deberá ser prestado por una entidad o centro acreditado
para la atención a la dependencia.
• Prestación económica para cuidadores en el entorno familiar: se deben prestar los
cuidados en el domicilio de la persona en situación de dependencia. Deben acreditarse
las adecuadas condiciones de convivencia y habitabilidad.
• Prestación económica de asistencia personal: se paga para la contratación de una
asistencia personal que posibilite más la autonomía en las actividades básicas de la vida
diaria. El prestador de servicio puede ser una empresa o una persona contratada (están
excluidos los familiares de los dependientes).

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó en el año 2001 las Bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos, y en junio de 2007 se presentó la
Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos.

En los últimos años, y como respuesta a estas recomendaciones nacionales e internacionales,

se han publicado planes específicos de cuidados paliativos en diferentes comunidades
autónomas.

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En Andalucía, desde finales de los años 80 y principio de los 90, existen unidades de cuidados
paliativos (UCP) y equipos de soporte (ESCP). El Plan Andaluz de Cuidados Paliativos
considera los Cuidados Paliativos como un elemento cualitativo esencial, con un lugar propio
dentro del sistema sanitario. Su objetivo es facilitar una atención integral, que responda de
manera efectiva a las múltiples necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales que
presentan las personas en situación terminal y sus familias, procurando una mayor dignidad y
calidad de vida en el último periodo vital.

1.3. CONTROL DE SÍNTOMAS EN EL PACIENTE PALIATIVO

La base en la que se sustentan los demás principios de los Cuidados Paliativos, es el control de
los síntomas. Es necesario que la valoración sea multidisciplinar. Existe abundante literatura
que demuestra que los médicos (oncólogos, médicos de familia, médicos de unidades
especializadas, etc.) valoran de forma más imprecisa que otros profesionales, personal de
enfermería o personal auxiliar, la intensidad de los síntomas de sus pacientes.

La forma en que se recogen los síntomas es importante. La búsqueda intencionada de síntomas

a través de preguntas dirigidas sobre lo que preocupa o molesta al paciente puede favorecer
una mejor valoración del conjunto de síntomas. Los síntomas son cambiantes en el tiempo,
debido a la evolución de la enfermedad, a los efectos adversos de las terapias utilizadas
(cirugía, radioterapia, quimioterapia), a la respuesta al soporte paliativo del equipo y a las
propias vivencias del paciente y sus cuidadores. Todo ello determina que la evaluación y
revaluación constante del paciente y de su entorno sea una necesidad y una característica
esencial de los CP.

Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen:

• Elaborar una historia clínica y realizar una exploración detallada que permitan un
diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada síntoma.
• Tratamiento individualizado.
• Tratamiento de las causas reversibles.
• Informar al paciente y a su familia. Opinión de expertos.
• Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas.
• Simplificar las pautas de tratamiento.
• Monitorizar la respuesta.

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Tratamiento del dolor

Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltración tumoral, lesiones
nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía, quimioterapia, técnicas
diagnósticas), o relacionados con su situación de inmovilidad y debilidad general (dolores
óseos, úlceras, herpes zóster, etc.). No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no
directamente relacionadas con la enfermedad del paciente (artrosis, etc.).

El dolor en los pacientes en CP representa algo más que una sensación nociceptiva e incluye
aspectos que tienen que ver con la condición humana, como la personalidad, la afectividad y
las emociones, y las relaciones psicosociales.

La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un modelo de intervención

multifactorial que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras,
entre otras. Los aspectos psíquicos y físicos de dolor están íntimamente relacionados. Los
tratamientos psicosociales orientados a resolver variables de la esfera psicológica mejoran el
dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción (emisión de señales de dolor al
sistema nervioso central, es decir, al cerebro y a la médula espinal) tienen efectos psicológicos
beneficiosos.

Los profesionales que atienden a pacientes en CP tienen que tener en cuenta este hecho, que
explica la variabilidad en la respuesta analgésica a los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos. Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar muchos
fracasos en el tratamiento. La comunicación con el paciente y su familia es determinante para
el éxito del tratamiento. Proporcionar información adaptada para cada situación sobre el
dolor y la forma de tratarlo, involucrando al paciente en su manejo, se acompaña de una mejor
respuesta al tratamiento.

El TCAE desempeña un papel fundamental en el cuidado y tratamiento del paciente con dolor.
El hecho de tener un contacto más continuo e intenso con el paciente implica que con
frecuencia se establece una relación de mayor cercanía y cordialidad. Debe ser capaz de
responder profesionalmente ante el paciente, estar familiarizado con los tratamientos
farmacológicos y otros métodos no invasivos para favorecer y a veces coordinar la actuación
del equipo. Cada individuo percibe el dolor de distinta manera y hay que saber escuchar al
paciente sin juzgar y sin apreciaciones físicas o psicológicas de cómo debería ser su dolor (no
está tan avanzado como para tener ese dolor, …). Esto lo define muy bien McCaffery. Por lo
que es importante monitorizar y registrar los síntomas del paciente y la evolución de los
mismos tras la utilización de los distintos métodos para paliarlos. Así el médico podrá tener
una idea más concreta y centrada de cada paciente.

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• Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en
el paciente y su familia.
• Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación.
• Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y
tratamientos analgésicos adecuados.
• Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
• Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
• No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
• Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas.
• Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo,
respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.
• Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que
atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.
• Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
• Disponer la administración pautada de analgésicos.

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Según la duración:

• Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y

corta duración.
• Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.
• Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor crónico.
Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas
maniobras conocidas por el paciente).

Según su fisiopatología:

• Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las
estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales. Por ejemplo, el
dolor óseo metastático.
• Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de
la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a náuseas, vómitos y
sudoración. También puede tener un componente referido, manifestándose en lugares
distantes al órgano que lo origina.
• Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por
invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en
un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones
desagradables, quemantes o punzantes, o como sensación de acorchamiento,
hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control, ya que
responde mal a los analgésicos habituales.
• Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente.

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Primer escalón: corresponde a los analgésicos no opioides (AINE, metamizol y paracetamol).
Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a placebo. No se han encontrado
diferencias significativas entre los diferentes AINE.

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Segundo escalón: corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio, codeína,
dihidrocodeína y tramadol. Las presentaciones disponibles en España de dihidrocodeína no se
adecúan bien a las dosis analgésicas. Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar
los fármacos del primer escalón con los fármacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la
que estudia el papel del paracetamol y AINE asociados a opioides no encontró datos ni a favor
ni en contra de la asociación. Las características del dolor y una evaluación cuidadosa de cada
caso determinan la decisión sobre el uso de esta asociación. Los AINE son la primera opción
en el dolor de etiología ósea, como es el caso de las metástasis.

Tercer escalón: está constituido por los opioides potentes. El fármaco de elección es morfina,
que puede utilizarse por vía oral tanto de liberación rápida (solución o comprimidos) como de
liberación retardada, por vía IM, IV o subcutánea (con posibilidad de usarla en bombas de
infusión).

Es importante tener en cuenta que hay distintos factores que pueden influir en el dolor a parte
de la medicación, por lo que hay que reeducar al paciente y a su círculo más próximo como
cuidador, familia, etc,…

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Anorexia y caquexia

La evaluación de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y su familia, del que
la buena comunicación es un componente esencial. El equipo tiene que tener en cuenta el
significado cultural y social de la falta de apetito y de las dificultades en la alimentación.

La evaluación inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexia o caquexia
incluye la identificación y, si es posible, el tratamiento de las causas desencadenantes; el
consejo sobre actividades diarias; reposo y sueño adaptados a cada situación, y una
exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación de los pacientes y
cuidadores.

Cuando un paciente es incapaz de alimentarse e hidratarse como lo hacía antes de la

enfermedad se genera, tanto en el cómo en su familia, un estado de angustia y malestar. La
familia ha de adaptarse al síntoma facilitando y ayudando al enfermo en su alimentación e
hidratación diaria:

• Hay que respetar sus apetencias y adaptarse, en la medida de lo posible a su

horario.

• Es aconsejable servir la comida en platos pequeños y cantidades reducidas. Se

deben cuidar los detalles de la presentación.

• Es preferible la comida triturada y con salsas ya que ayuda en la deglución.

• Se debe tratar de evitar los olores, ya que pueden incrementar la inapetencia del
paciente.

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 • Siempre que sea posible, es importante que el paciente coma con el resto de la
familia.

• Ofrecer al paciente no sólo agua, si no leche, zumos y refrescos.

En casos seleccionados en los que la anorexia sea un síntoma predominante se puede ensayar
un tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta los síntomas acompañantes, las
interacciones farmacológicas y los posibles efectos secundarios de la medicación. En caso de
necesidad de tratamiento farmacológico, los corticoides, en primer lugar, y el acetato de
megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elección. No se recomienda el uso de
hidracina.

Cuando la enfermedad avance, las necesidades del paciente de alimentarse e hidratarse

disminuyen aún más y en muchas ocasiones es suficiente una buena higiene de la boca e
hidratación de los labios.

DESHIDRATACIÓN

La correcta hidratación del paciente en CP es una medida de soporte básica si tenemos en

cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y los tratamientos.

La necesidad de aporte de fluidos por vía parenteral puede plantearse en las fases muy
avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisión difícil de tomar.

Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre los beneficios
del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la decisión. Para ello es
necesario examinar los posibles beneficios y riesgos.

DISNEA

En pacientes en CP se recomienda, en general, valorar la intensidad de los síntomas relatada

por el paciente. Puede utilizarse una escala visual analógica para valorar la intensidad de la
disnea o la efectividad de los tratamientos. La Opinión correlación entre hipoxia y disnea es
baja, y la corrección de la disnea es más compleja que la de la hipoxia. En general no se
recomienda el uso rutinario de pruebas (radiografía de tórax, gases, pulsioximetría, etc.).

Las medidas generales son:

• Mantener la habitación fresca.

• Usar ventiladores y aire fresco sobre la cara.

• Evitar irritantes (como el humo).

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 • Permanecer pocas personas en la habitación y compañía tranquilizadora. En caso
de ataque agudo de disnea es importante acompañar al enfermo.

• Ejercicios respiratorios y técnicas de relajación (inspiración diafragmática y

expiración con labios semiocluidos).

• Adaptación en el estilo de vida disminuyendo barreras, posicionándose de forma

adecuada, haciendo ejercicios moderados, etc.

Hay evidencia de que el oxígeno puede mejorar la disnea en pacientes seleccionados con
cáncer y EPOC, pero se desconoce qué pacientes son los que pueden beneficiarse más. La
mayoría de los estudios incluyen pacientes con hipoxia. Las benzodiazepinas no son eficaces,
salvo en la fase muy avanzada de la enfermedad (midazolam) como terapia añadida a la
morfina. La ventilación no invasiva puede aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y
mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras en estadios
avanzados. Sin embargo, no todos los pacientes la toleran ni la desean. Los corticoides
producen alivio de la disnea en pacientes con obstrucción tumoral de la vía aérea o linfangitis
carcinomatosa, EPOC y asma.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y PRIQUIÁTRICOS

El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una disfunción
cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de la atención, la
percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emoción y el ritmo
sueño-vigilia. El delirium es un problema frecuente en los pacientes en la FFV; lo padece
entre el 28% y el 83% de estos pacientes; varía según la población estudiada y los criterios
diagnósticos utilizados, y es más frecuente en los pacientes con cáncer. Puede estar presente
hasta en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida y su aparición se asocia a un peor
pronóstico.

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La atención inicial al paciente con delirium debería incluir la identificación y tratamiento de las
causas desencadenantes, con especial atención al consumo de determinados fármacos
(opioides); la información adecuada a los familiares y cuidadores y la valoración de la
necesidad del tratamiento sintomático farmacológico. Haloperidol es el fármaco de elección
para el tratamiento del delirium. Se puede añadir Lorazepam o Haloperidol en caso de delirium
con ansiedad o agitación.

INSOMNIO

El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye la dificultad en la conciliación del sueño

(insomnio inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio), el despertar demasiado
temprano (insomnio tardío), y el sueño no reparador. La repercusión del insomnio del enfermo
en los familiares y cuidadores es importante.

A. Dificultad para dormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios:

a) Dificultad en la conciliación (30 minutos o más).

b) Dificultad en el mantenimiento (más de 30 minutos despierto de noche) que afecta a

la eficiencia del sueño (proporción de tiempo total de sueño/tiempo total en cama menor
del 85%).

B. La alteración del sueño se produce al menos tres noches por semana.

C. La alteración del sueño ocasiona una alteración significativa del funcionamiento

diurno (astenia) o un malestar notable.

El insomnio puede aparecer como reflejo de las complejas reacciones psicológicas que tienen
lugar en personas que se encuentran en la FFV, por un control deficiente de los síntomas, o
como consecuencia de los tratamientos.

Predisponentes:

• Aumento del nivel de excitación

• Mujer
• Edad
• Antecedentes familiares de insomnio
• Antecedentes personales de insomnio
• Enfermedad psiquiátrica concomitante (ansiedad, depresión, etc.)

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Desencadenantes:

• Impacto psicológico de la enfermedad

• Cirugía mutilante (con afectación estética o funcional)
• Ingreso hospitalario
• Radioterapia
• Trasplante de médula ósea
• Quimioterapia (náuseas y vómitos)
• Uso de fármacos (como corticoides)
• Síntomas menopáusicos (sofocos)
• Dolor
• Delirium
• Otros síntomas (reflujo, disnea, prurito, etc.)

Mantenedores:

• Conductas maladaptativas ante el insomnio – Permanencia demasiado larga en la cama

– Horario sueño-vigilia irregular – Siestas – Actividades en la cama que interfieren con
el sueño
• Creencias y actitudes erróneas ante el insomnio – Expectativas poco realistas acerca
de las necesidades de sueño – Valoración errónea de las dificultades para dormir –
Atribución errónea de alteraciones diurnas – Ideas erróneas acerca de las causas del
insomnio.

Cuando el paciente refiere dificultad para mantener el sueño se deben buscar los factores
precipitantes de los despertares. Entre los aspectos etiológicos se debe preguntar por 1)
molestias físicas que le dificulten el sueño; 2) fármacos; 3) factores psicológicos:
preocupaciones, ansiedad, depresión, expectativas acerca del sueño y creencias sobre cómo
le puede afectar al día siguiente; y 4) hábitos del sueño (siestas, permanencia en la cama, etc.).

El tratamiento del insomnio es multifactorial, debido a las numerosas causas que contribuyen
a su aparición. Se debe comenzar por tratar de corregir los factores etiológicos. Sin embargo,
muchas veces no se encuentran o no se pueden corregir. En este caso puede ser necesario
recurrir a una higiene del sueño, a tratamientos no farmacológicos y al tratamiento
farmacológico.

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Las recomendaciones para la higiene del sueño para personas que reciben CP son:

• Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de la mañana.

• Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el día.
• Dormir la siesta sólo cuando sea necesaria, evitando la última hora de la tarde si es
posible.
• Llevar un horario con actividades durante el día.
• Minimizar las interrupciones del sueño durante la noche: ruidos, medicación, etc.
• Evitar permanecer despierto durante la noche por periodos prolongados en
situaciones de tensión.
• Eliminar estímulos desagradables, tanto a la vista como al tacto, al oído o al olfato.
• Identificar antes de acostarse problemas o asuntos que le han preocupado durante el
día, tratando de abordarlos con un enfoque activo de resolución.
• Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafeína, nicotina) sobre todo en
las horas previas a acostarse.
• Mantener un adecuado alivio del dolor durante la noche, preferentemente con
analgésicos de vida media larga.
• Usar la medicación adecuada tras la evaluación del insomnio.

ANSIEDAD

La ansiedad es un estado de malestar caracterizado por la presencia de una serie de síntomas

somáticos, conductuales, cognitivos y emocionales:

• Síntomas somáticos: tensión muscular, temblor, disnea, palpitaciones, inestabilidad,

sudoración anormal, diarrea, polaquiuria, etc.
• Síntomas conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
• Síntomas cognitivos: pensamientos negativos, miedo o preocupación por el futuro.

La ansiedad puede manifestarse como un estado normal cuando es proporcional en intensidad

y duración a la causa que la generó; incluso es un estado adaptativo, que permite ponerse en
alerta y responder adecuadamente en circunstancias difíciles. Los trastornos de ansiedad se
caracterizan por una intensidad o duración excesiva, hasta el punto de alterar
significativamente la vida de la persona.

Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad durante el tratamiento

paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastorno de ansiedad, la presencia de

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ansiedad en el momento del diagnóstico del cáncer, el dolor intenso, la limitación funcional, la
edad (más riesgo en jóvenes), una red social de apoyo pobre y el empeoramiento de la
enfermedad. En el paciente en FFV, la ansiedad no suele deberse tanto al miedo a la muerte
como a otros factores ya mencionados, como el dolor no controlado, el aislamiento y la
dependencia.

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva).

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas

siguientes (algunos de los cuales han persistido más de seis meses).

Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

1. Inquietud o impaciencia

2. Fatigabilidad fácil

3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

4. Irritabilidad

5. Tensión muscular

6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o

sensación de sueño no reparador al despertarse)

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.

E. Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado de

ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El tratamiento de la ansiedad en el paciente en FFV depende de la causa, la forma de

presentación y el contexto en que se produce la consulta. Cuando los síntomas de ansiedad
son leves, proporcionados y aparecen en respuesta a un factor identificable suele ser
suficiente el apoyo psicológico y el seguimiento de la respuesta adaptativa. El tratamiento
farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye el uso racional e
individualizado de benzodiazepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos y
opioides. Aunque no existen estudios específicos en CP, las BZD son la base del tratamiento
farmacológico. Las BZD de acción corta (como alprazolam y midazolam) o intermedia (como
lorazepam o lormetazepam) son las más seguras, ya que evitan la acumulación de sus
metabolitos en el organismo debilitado. Su mayor inconveniente es la posibilidad de aparición

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de ansiedad entre dosis o al final de la misma, en cuyo caso está indicada la administración de
una BZD de acción más larga, como diazepam, clorazepato dipotásico o clonazepam.
Normalmente se administran por vía oral, pero en el paciente moribundo puede ser útil la
administración de diazepam por vía rectal o midazolam por vía subcutánea.

DEPRESIÓN

La depresión es hasta tres veces más frecuente en los enfermos en CP que en la población
general. En las diferentes series oscila entre el 3% y 77% de los pacientes oncológicos, entre
el 10% y 82% de los pacientes con SIDA; en los pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca
puede llegar al 70%, y en los casos de insuficiencia renal hasta el 50%. La tristeza y el ánimo
deprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estas
emociones pueden ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la pérdida de su
propia vida, su salud, los seres queridos y la autonomía.

La depresión no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad que
complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata en la medida en que se debería.
La formulación de una pregunta: «¿Ha estado deprimido la mayor parte del tiempo en las
últimas dos semanas?» se ha demostrado eficaz para detectar la depresión en la FFV.

En estos pacientes es importante distinguir el trastorno depresivo verdadero del duelo normal
y del trastorno adaptativo con ánimo deprimido. La depresión en el paciente paliativo es
importante porque empeora su calidad de vida y la de sus allegados, y porque es un factor de
riesgo importante de suicidio y de petición de una muerte anticipada.

Las intervenciones se basan en asesoramiento psicológico (counselling) y apoyo por

diferentes profesionales, apoyo social, relajación y terapia grupal. En conjunto, las
intervenciones muestran una eficacia moderada. Se desconoce qué tipo de profesional o de
formato (grupal o individual) se asocia con mejores resultados. En resumen, las intervenciones
no farmacológicas proporcionadas por el equipo que atiende al paciente (psiquiatra,
psicólogo, personal de enfermería, trabajador social o médico de atención primaria) pueden
ser suficientes en determinadas situaciones, dependiendo también de la disponibilidad de
medios (perfil profesional, conocimientos y habilidades, tiempo disponible, etc.) y de la
gravedad de la depresión.

El tratamiento farmacológico de la depresión requiere una evaluación cuidadosa de los

tratamientos que recibe el paciente por el riesgo de interacciones y el aumento de los efectos
secundarios. Es necesario iniciar el tratamiento antidepresivo a dosis graduales en los
pacientes que reciben fármacos con efectos sedantes como los opioides; la asociación de ISRS
con tramadol potencia el riesgo de convulsiones.

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 EVALUACIÓN DE PENSAMIENTOS SUICIDAS

Examine los motivos por los que el paciente desea que su vida termine ahora. • Explore el
significado de su deseo de morir. Evalúe el control de los síntomas físicos y el dolor. • ¿Hay un
dolor no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su deseo de morir? • ¿Hay un
síntoma no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su deseo de morir? • ¿Hay
miedos acerca del proceso de la muerte que contribuyen a su deseo de morir? • ¿Está
sufriendo efectos adversos de fármacos que se pueden aliviar? Revise los apoyos sociales del
paciente. • ¿Ha habido una pérdida, conflicto o rechazo reciente? • ¿Hay nuevos miedos de
abandono o problemas económicos? • ¿Con quién ha hablado acerca de su plan de suicidio? •
¿Qué opinan estas personas acerca de ese plan? Evalúe su estado cognitivo. • ¿Hay déficit
cognitivo? • ¿Hay síntomas o signos neurológicos nuevos? • ¿El paciente comprende su
enfermedad, sus consecuencias y las consecuencias del suicidio? • ¿El juicio del paciente está
distorsionado por la desesperación o por otros síntomas de la depresión? Evalúe su estado
psicológico. • ¿Padece el paciente ansiedad, depresión, delirium u otro trastorno psiquiátrico
no tratado o tratado deficientemente? • ¿Cómo está afrontando el paciente la pérdida de
control, la dependencia, la incertidumbre y el duelo? Explore sus preocupaciones religiosas,
espirituales y existenciales. • ¿Hay en estas áreas alguna cuestión o preocupación no resuelta
o acuciante?

Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cáncer:

• Controlar agresivamente los síntomas subyacentes, especialmente el dolor. Si es

preciso, se puede recurrir a la sedación.
• Limitar, si es necesario, el acceso a fármacos potencialmente letales.
• Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revalúe el riesgo de suicidio y el
control de los síntomas, y se proporcionen los fármacos necesarios hasta la siguiente
visita.
• Administrar fármacos que actúen rápidamente, aliviando el malestar psicológico (p. ej.
una benzodiazepina para la ansiedad o un estimulante para la astenia). • Evitar que el
paciente permanezca solo durante mucho tiempo.
• Movilizar toda la red de apoyo familiar y social.
• Evaluar cuidadosamente la respuesta psicológica del paciente a cada crisis a lo largo de
la enfermedad.
• Consultar con un psiquiatra.

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 CUIDADOS DE LA BOCA

Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en FFV. Las lesiones
y complicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el bienestar del paciente. Es
importante tratar de prevenir los problemas orales por medio de una buena higiene e
hidratación, ya que sus consecuencias afectan no sólo a la correcta alimentación e hidratación
del paciente, sino también a aspectos relacionados con la comunicación y las relaciones
sociales.

Los propósitos de una buena higiene oral son:

• Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en la medida de lo
posible.
• Eliminar la placa y los restos.
• Prevenir la infección oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.
• Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.
• Prevenir los daños que pueden ocasionar los tratamientos antineoplásicos.
• Minimizar el malestar psicológico y el aislamiento y fomentar la implicación familiar.
• Mantener la dignidad del paciente, también en los últimos momentos.

Es preciso un examen regular de la cavidad oral por el propio paciente, y conviene instruirle
sobre el cuidado e higiene de la boca (cepillado frecuente con material adecuado), incluidas las
prótesis dentales. Muchos de los colutorios comerciales contienen productos irritantes como
alcohol, limón y glicerina, que son perjudiciales en caso de irritación de la mucosa oral. En los
pacientes con xerostomía (boca seca), además de la higiene de la boca, se pueden utilizar
estimulantes de la salivación, hielo o saliva artificial. A En el caso de precisarse tratamiento
farmacológico de la xerostomía está indicada la pilocarpina, teniendo en cuenta su beneficio y
la posibilidad de efectos secundarios debido a su acción colinérgica (sudoración, rinitis,
molestias urinarias).

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y vómitos se presentan en entre 6% y 68% de los pacientes oncológicos y los
porcentajes oscilan entre 30% y 50% en pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca o renal. El
mecanismo implicado en la aparición de las náuseas y vómitos es complejo e implica los
sistemas nervioso y gastrointestinal. Puede producirse por estimulación directa del centro del
vómito (alteraciones metabólicas, opioides), hipertensión endocraneal (tumores primarios o
metastáticos), alteraciones gastrointestinales y vestibulares, etc. Muchos de los tratamientos
utilizados en CP tienen como efectos secundarios náuseas y vómitos: analgésicos (AINE,
opioides, etc), antidepresivos, neurolépticos, antibióticos y sobre todo la radioterapia y la

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quimioterapia. En muchas situaciones coexisten los dos mecanismos de acción. La
quimioterapia puede ser un irritante de la mucosa digestiva y actuar directamente sobre el
centro del vómito, por ejemplo.

Los antieméticos se emplean previamente a la administración de la quimioterapia durante

periodos breves de tiempo; por ejemplo, los antagonistas de 5HT3 se administran en dosis
única previa a la quimioterapia.

Los cannabinoides nabilona, dronabinol (tetrahidrocannabinol) por vía oral y levonantradol

por vía IM se han mostrado más eficaces que placebo y que otros fármacos como haloperidol,
domperidona o metoclopramida; pero con una elevada frecuencia de múltiples efectos
adversos, como alteraciones del estado de ánimo, sedación, paranoia o hipotensión. Ello obliga
a seleccionar cuidadosamente a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento.
Actualmente, estos fármacos no están comercializados en nuestro medio.

Se sabe que la incidencia e intensidad de los vómitos en el tratamiento inicial determinan la

aparición del fenómeno, por lo que una profilaxis correcta puede disminuir su aparición. Los
pacientes menores de 50 años, la disfunción familiar y los trastornos emocionales previos son
también factores de riesgo. Existe evidencia consistente sobre la eficacia de la psicoterapia
con técnicas conductuales (desensibilización sistemática) o de relajación, lo que obliga a
disponer de personal especializado. Existen algunos ensayos clínicos con un número reducido
de pacientes en los que las benzodiazepinas (alprazolam 0,5-2 mg/día y lorazepam), añadidas
al tratamiento antiemético y al apoyo psicológico, mejoraron los vómitos anticipatorios.

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes en CP. En los pacientes

oncológicos puede llegar hasta el 65% y en la insuficiencia renal hasta el 70%. La inmovilidad,
la dieta, algunos trastornos metabólicos, como la hipercalcemia, y sobre todo el uso de
fármacos, como los opioides, explican esta prevalencia. En los pacientes en FFV que reciben
opioides, el estreñimiento puede estar presente hasta en el 87% de los casos. Las pautas de
tratamiento utilizadas en la población general referidas a la alimentación y al ejercicio físico
son de difícil aplicación en los CP, por lo que la utilización de laxantes es una necesidad casi
obligada.

No obstante, dentro del plan de cuidados generales del paciente deben incluirse la ingesta
suficiente de líquidos, la dieta con aporte de fibra, la movilización adaptada a cada paciente y
la anticipación ante el posible estreñimiento producido por fármacos.

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Los laxantes pueden clasificarse según su mecanismo de acción:

• Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata).

• Activadores del peristaltismo intestinal (sen, senósidos A y B, bisacodilo, picosulfato
sódico).
• Lubricantes y emolientes (docusato, aceites minerales).
• Osmóticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilenglicol).

Otra situación clínica frecuente que complica el estreñimiento en los pacientes en CP es la

impactación fecal (fecalomas), ya que limita la calidad de vida del paciente y su familia. Es
necesario descartarlo mediante un examen rectal antes de prescribir tratamientos específicos
para el estreñimiento. Para tratar la impactación fecal se recomienda el uso de laxantes
administrados por vía rectal: supositorios (glicerina) o enemas (citrato sódico, fosfatos) en los
cuales es necesario que entren en contacto con la mucosa rectal para su absorción y que no
queden en medio del fecaloma. En algunos casos, cuando la impactación fecal es dura, se
recurrirá al enema de aceite de 100 a 200cc en decúbito lateral izquierdo (Sims) requiere una
correcta analgesia del paciente con un lubricante analgésico y la colocación de compresas
calientes para la dilatación anal. Después de pasar al menos un par de horas dejando actuar,
se procederá a la movilización del impacto, fraccionamiento y extracción manual del fecaloma.
Si es necesario se continuará con enemas fosfatados hasta su total eliminación.

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 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP oncológicos,

sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos. En el cáncer colorectal puede
oscilar entre el 4,4%-24%, en el de ovario entre el 5,2%-42% y en otros tumores en fase
avanzada entre el 3% y 15%. Aunque la presencia tumoral es la causa implicada en la mayoría
de los pacientes, hay que descartar otras causas posibles, como las adherencias tras cirugía, la
impactación fecal debida al estreñimiento y los efectos secundarios farmacológicos, sobre
todo de los opioides. Las alternativas terapéuticas en la OIM son la cirugía, el tratamiento
endoscópico y el tratamiento médico. Habitualmente, la cirugía consiste en la realización de
una colostomía paliativa. El tratamiento endoscópico consiste en la colocación de prótesis
metálicas autoexpansibles. La decisión sobre el tratamiento quirúrgico es compleja. Se
necesita valorar cuidadosamente los beneficios que se obtienen con la cirugía en términos de
resolución de la obstrucción, alivio del dolor, recidiva de la obstrucción y calidad de vida. Es
preciso tener en cuenta el pronóstico vital del paciente y las complicaciones de la cirugía, ya
que la mortalidad operatoria y las complicaciones posteriores son mucho más elevadas en
estos pacientes.

El tratamiento médico de la OIM en los pacientes en los que no se ha considerado apropiada

la cirugía va dirigido al alivio de los síntomas, como el dolor, las náuseas o los vómitos. Ello
requiere un tratamiento asociado de antieméticos, analgésicos y antisecretores.

DIARREA

La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en CP, sobre todo en los de causa
oncológica. En algunas series de casos se llega hasta el 30%; en el caso del SIDA puede
presentarse hasta en el 90%.

Las causas más frecuentes son:

• Laxantes
• Medicamentos: antibióticos, AINE, antiácidos
• Quimioterapia (sobre todo 5-fluorouracilo e irinotecan)
• Radioterapia
• Síndrome de malabsorción: secuelas de cirugía digestiva, carcinoma de páncreas
• Tumores: digestivos y carcinoides
• Gastroenteritis y otras infecciones
• Obstrucción intestinal
• Impactación fecal

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El abordaje inicial del paciente con diarrea en CP comienza por la identificación de la etiología.
Es especialmente importante conocer la causa de la diarrea, ya que algunas terapias, como el
uso de opioides, están contraindicadas en las diarreas infecciosas. Otras causas, como la
toxicidad inducida por la quimioterapia y radioterapia, o los síndromes de malabsorción,
precisan una terapia específica.

El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificación de posibles causas corregibles, la

valoración del grado en función del ritmo de las deposiciones y la afectación del estado
general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de líquidos adecuados y sales para evitar la
deshidratación.

Realizar la higiene lo antes posible y no utilizar productos irritantes en el aseo, secando

cuidadosamente la piel sin arrastrar y con toques delicados. Prevenir maceración de la piel
perianal aplicando pomadas de óxido de zinc y almidón o similares.

CUIDADOS DE LA PIEL

Prevención y tratamiento de las úlceras Los problemas de la piel son muy frecuentes en las
personas en FFV por diversas razones: malnutrición, deshidratación, inmovilidad, además de
las que puedan derivarse de los tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por la
propia naturaleza de la enfermedad, como en el caso de las úlceras neoplásicas.

En los aspectos preventivos de las úlceras por presión, las medidas deben ser similares a las
que se utilizan en cualquier paciente, si bien en el tratamiento, los objetivos han de priorizar el
confort sobre la curación. Es importante tener en cuenta el impacto de la patología cutánea
sobre la percepción de la propia imagen y su impacto en la vida del paciente y de sus
cuidadores.

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar al músculo e incluso
al hueso y están causadas por una combinación de factores entre los que destacan la presión,
la tracción y el cizallamiento, siendo determinante la relación presión/tiempo para su
aparición. Pueden darse en cualquier localización, aunque las más frecuentes son las
prominencias óseas.

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La prevención es la herramienta esencial de las UPP y en el caso de los pacientes en la FFV, si
no pueden prevenirse totalmente, es importante retrasar al máximo su aparición para
minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente.

El alivio de la presión se consigue mediante cambios posturales cada 2-3 horas de día y cada
4 horas de noche y, cuando sea necesario, la utilización de dispositivos para este fin.

Los cambios posturales, las superficies especiales de apoyo, el buen estado nutricional y la
hidratación de la piel son las mejores estrategias en prevención. Las medidas de cuidado de la
piel son:

• Mantenerla limpia, seca e hidratada.

• Evitar las arrugas en la ropa del paciente o de la cama, y no elevar la cabecera de la cama
más de 30 grados.
• Los ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol, Mepentol, etc) han demostrado su
utilidad en la prevención de UPP. Aplicando el producto en las zonas expuestas a
presión.
• Detección precoz de las úlceras por presión.
• Favorecer la curación si aparecen dichas úlceras.

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 • Cuidar y controlar la incontinencia.
• Aislar al paciente encamado del contacto directo con plásticos (como empapadores
colocados del revés, etc) ya que al sudar el paciente macera la piel y aumenta la
probabilidad de UPP.

Si, pese a las medidas de prevención, aparecen úlceras de presión, el tratamiento debe ser
realista en sus objetivos y aceptado por el paciente. El objetivo principal es minimizar el
impacto de las UPP en la calidad de vida del paciente y, si las medidas implementadas no
contribuyen a aumentar el confort del paciente, hay que replantearse el tratamiento. Para
elegir el apósito apropiado para cada úlcera hay que tener en cuenta que no hay evidencia que
demuestre la superioridad de un tipo frente a otro, por lo que habrá que considerar el estadio
de la úlcera, los objetivos y el confort del paciente. Las condiciones que cumple el apósito ideal
son:

• Permite absorber el exceso de exudado de la superficie de la herida

• Proporciona un ambiente húmedo a la herida
• Es estéril, no permite la contaminación de la herida
• Reduce el dolor
• Es fácil de quitar y poner
• No causa reacciones alérgicas
• No produce daño a los tejidos al quitarlo
• Es impermeable a los microorganismos
• Proporciona aislamiento térmico

En los pacientes en la FFV son aspectos muy importantes el dolor, el control del exudado y del
olor.

TENESMO VESICAL

Es el dolor que se presenta en el área hipogástrica (suprapúbica) y puede asociarse a otros

síntomas como la disuria, polaquiuria, nocturia y urgencia, y también como retención o
incontinencia.

El tratamiento no farmacológico consiste en insistir sobre hábitos regulares de micción,

ingesta adecuada de líquidos y evitación de cafeína y alcohol.

Pueden utilizarse fármacos anticolinérgicos, antiespasmódicos, AINE, corticoides y

anestésicos locales.

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2. DISPOSITIVOS PARA LA AYUDA AL PACIENTE EN SITUACIÓN DE
DEPENDENCIA

2.1. INTRODUCCIÓN

La tecnificación en la asistencia sanitaria domiciliaria aporta productos de apoyo para la

promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia;
se trata de dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnología, que se utilizan
para suplir movimientos o ayudar en las limitaciones funcionales de las personas.

El objetivo para utilizar un producto de apoyo es realizar la tarea, de forma autónoma o con
ayuda de un asistente, con eficacia, seguridad y comodidad.

Otras razones para utilizar productos de apoyo serían, como prevención en un proceso
degenerativo; rebajar el esfuerzo que requiere la actividad; evitar o reducir el riesgo de
lesiones o accidentes; y disminuir o evitar el dolor

El usuario de los productos de apoyo puede ser la persona con discapacidad o un cuidador o
profesional sanitario cualificado. Será necesario valorar las capacidades de ambos para hacer
una elección adecuada.

2.2. DISPOSITIVOS PARA FACILITAR LA HIGIENE DEL PACIENTE

Acceder a la bañera o plato de ducha requiere flexión de rodillas y caderas para pasar las
piernas por encima del borde. No siempre la ducha es la opción más cómoda, aunque
generalmente la transferencia es más sencilla. Con el asiento adecuado, dentro de la bañera o
de la ducha, la persona puede estar igualmente segura. En gran número de ocasiones y tras
valorar la situación del paciente, es frecuente que la higiene se realice en cama.

Cuando sea necesario el uso de una grúa, habrá que disponer de espacio de maniobra
suficiente. Para llevar a cabo el baño higiénico diario es recomendable la utilización de los
siguientes dispositivos:

• Es útil la utilización de barras de apoyo adecuadas.

• El suelo de la bañera o ducha será antideslizante.

• Adaptadores para grifos

• Toallas esponjas y cepillos con asideros o mangos largos, con diferentes

empuñaduras para favorecer su uso autónomo.

• Asientos de bañera. Tipos:

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o Tabla de bañera: Se apoya en los bordes de la bañera, fijándose por
debajo al interior de la misma. No es una tabla de transferencia para
pasar a otro asiento, sino un asiento en sí mismo.

o Asiento giratorio: Se apoya sobre los lados de la bañera y gira,

quedando la parte frontal del asiento paralela al borde de la bañera.

o Asiento elevable: Funciona con batería recargable o con la presión

del agua. Se fija con ventosas al fondo de la bañera y se eleva
quedando a la altura del borde.

o Asiento-banqueta: Dispone de dos patas con ventosas que se

apoyan en el fondo de la bañera y de otras dos que apoyan en el
suelo. La persona se puede sentar fuera de la bañera y se desliza
sobre el asiento hasta quedar dentro.

o Asientos suspendidos: Suelen quedar más bajos que el borde de la

bañera, por lo que requieren una gran fuerza en hombros y brazos.
Son adecuados para personas que pueden pasar a la bañera de pie,
pero que necesitan sentarse por seguridad y quieren estar
sumergidos en el agua. Son más inestables que otros asientos.

o Asientos fijados a la pared: Deben fijarse adecuadamente a la pared,

por una persona experta. Tienen la ventaja de que ocupan muy poco
espacio y si son abatibles, se pliegan para que otra persona use la
ducha de pie.

o Sillas y taburetes de ducha: Algunos modelos disponen de patas de

altura regulable.

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Respecto al lavado de la cabeza, se requiere buena movilidad de la articulación de los hombros,
codos y manos. Cuando hay limitaciones articulares, falta de fuerza o dolor en las
articulaciones de los hombros, codo o muñeca, se pueden utilizar cepillos de mango largo
especiales para frotar la cabeza. Es aconsejable realizar el lavado de cabeza sentado,
aprovechando el momento de la ducha.

Si es necesaria la ayuda de otra persona, existen productos para utilizar en la cama o en la silla,
que tienen una escotadura para el cuello y un canal de desagüe. Los que se apoyan en el
respaldo de la silla, pueden desaguar en el lavabo. Otros disponen de una base similar a un
trípode que apoya en el suelo.

Cuando hablamos del afeitado, nos referimos a un acción complicada para estos pacientes, por
el riesgo que entraña, requiendo alcance, buena visión, tacto, coordinación y también buena
capacidad de agarre, así como ligera movilidad de hombro y codo. Por ello es muy frecuente
que el cuidador o el TCAE realicen esta intervención.

Se disponen de alargadores para acoplar al mango de la maquinilla de afeitar y sujeciones para

colocar en la palma de la mano y desde ahí, situar la cuchilla.

Otro cuidado que es frecuente que lo realice el TCAE o el cuidador, es el cuidado de las uñas,
donde tenemos dispositivos para dar mayor apoyo, sobre todo si existen temblores o falta de
coordinación, usando cortaúñas fijados a la mesa (el antebrazo y mano de las uñas a cortar se
apoyan en la mesa y con la otra mano se presiona la palanca del cortaúñas) o cortaúñas que
disponen de lupa y luz incorporada para los pacientes con limitaciones visuales.

A) DISPOSITIVOS PARA LA MOVILIDAD

En el trabajo de ayuda a una persona en situación de dependencia que va a moverse, se debe

compartir el esfuerzo con los apoyos disponibles; camas, sillas, asideros…, así mismo deben
ponerse en práctica en todo momento las normas básicas de la mecánica corporal, que ya
hemos visto en temas anteriores.

Los cambios posturales son las diferentes posiciones que debe adoptar el cuerpo y es
necesario alternarlas continuamente para la prevención de complicaciones posteriores.

Hay una serie de normas generales para realizar las movilizaciones, con objeto de evitar la
fatiga y la aparición de lesiones al profesional que queremos volver a repasar:

• Mantener la espalda recta

• Flexionar las piernas: aunque sea ligeramente; de esta manera los músculos de las
piernas son los que soportan el peso y no los de la espalda

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 • Apoyarse en el cuerpo: al levantar a una persona en situación de dependencia , lo más
beneficioso para ella y para el cuidador es que su cuerpo esté próximo al de este; así se
reparte mejor la carga.
• Seguridad en el agarre: se ha de tener el máximo cuidado en coger a la persona de
manera que no se escurra o suelte.
• Separación y dirección de los pies: al sujetar a una persona en situación de dependencia,
los pies del cuidador deben estar separados (proporciona más equilibrio) y uno de ellos
colocado en la dirección del movimiento que se va a realizar con la persona a la que se
ayuda. (menos esfuerzo)
• El cuerpo del cuidador hace contrapeso: el peso de una persona puede superar la
capacidad muscular del cuidador; por eso el cuidador sincronizará bien sus
movimientos para crear un contrapeso con su propio cuerpo en cada uno de los
sucesivos pasos. Así el peso de la persona a la que se ayuda se reduce.

En los pacientes con problemas en la movilidad, se emplean con frecuencia los colchones
antiescaras, que están formados por materiales adaptables que no ejercen presión en el
cuerpo, de forma que se previene la aparición de úlceras por presión en el paciente.

Este tipo de colchones están especialmente pensados para personas cuyas necesidades de
salud les obligan a permanecer largo tiempo en reposo, y que debido al roce que el equipo de
descanso ejerce en ciertos puntos del cuerpo, presentan riesgo de aparición de llagas o
escaras.

Este tipo de colchones normalmente se combinan con somieres articulados especiales que
facilitan la movilidad del paciente en su equipo de descanso, así como las tareas de los
cuidadores.

Existen distintos tipos de colchones antiescaras según su composición (colchones de espuma,

adaptables como el material viscoelástico, de látex, de espumas HR o de aire) o según la
presión que presenten, diferenciando entre:

Colchones Dinámicos: Los colchones dinámicos están compuestos por un número variable de
células cilíndricas transversales inflables, mediante un compresor o unidad de potencia.

La unidad de potencia tiene un programa que hace que las células se hinchen y deshinchen
alternativamente, de forma que siempre haya partes del cuerpo del paciente que no se apoyan
en el lecho y por tanto sobre ellas éste ejerce una presión mínima. Después de unos minutos,
las células desinfladas se inflan y se desinflan las contiguas. Así de esta forma todas las partes
del cuerpo están sometidas a muy bajas presiones y sólo está sometido a altas compresiones
durante breves instantes.

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En los colchones dinámicos de presión alternante no es necesario realizar cambios posturales
(al menos con la frecuencia con que se deben realizar en los colchones estáticos), ya que la
alternancia hace el efecto de un cambio postural.

Esta alternancia de compresión / mínima compresión hace un efecto de masaje,

incrementando la circulación sanguínea, de modo que estos colchones no sólo tienen un
efecto preventivo, si no también curativo.

Colchones Estáticos de Fibra: El mecanismo por el que estos colchones reducen la presión
entre el lecho y el paciente, se basa en incrementar la superficie de contacto entre ambos.

Presión = Peso/Superficie de contacto

Al aumentar la superficie de contacto, a igualdad de peso, se reduce la presión.

El relleno es de una fibra hueca siliconada, que permite una buena aireación y una base
confortable para el paciente, además de reducir la presión entre el lecho y éste.

Las camas podemos clasificarlas según el grado de automatismo que posean. Existen camas
que son totalmente manuales, es decir la articulación de la cama se hace de forma totalmente
manual. Estas camas llevan un sistema dentado que permite fijar la altura de la parte superior
de la cama y de la inferior según la altura del diente que se encaje.

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Otro tipo de cama existente es la semieléctrica. En estas camas la parte superior se articula de
forma eléctrica mediante un mando, sin esfuerzo alguno para la persona que lo acciona,
mientras que la parte inferior se articula mediante un sistema de cremallera.

Existen otro tipo de cama que es la cama totalmente eléctrica. En este tipo de cama tanto la
parte superior como la inferior se articula mediante dos motores eléctricos que permiten
articular la cama sin esfuerzo alguno. Este tipo de cama es la que se está consolidando como
de mayor uso, debido a que el cuidador que está al cargo de la persona terminal, le permite
desarrollar su labor diaria sin grandes esfuerzos.

Ante un paciente con total dependencia es necesario llevar a cabo una serie de movilizaciones
como el levantamiento al sillón, el poner la cuña, el cambio de cama o el cambio de pañal.

A continuación, estableceremos las técnicas adecuadas para una correcta movilización en

cada uno de estos casos del paciente que permanece encamado que no hayamos visto en
temas anteriores.

Levantamiento a sillón

La persona en situación de dependencia realizará todas aquellas partes de la actividad que

pueda. Si el paciente colabora:

• Indíquele que se coloque en el borde de la cama, en posición de lado.

• Con ayuda del brazo que está más cerca del canto de la cama, que apoye el codo
y la mano para impulsarse.

• A la vez, que apoye también la palma de la otra mano e incorpore el tronco, al

tiempo que saca las piernas.

• A veces la persona puede necesitar alguna ayuda del cuidador a nivel de hombros
y caderas para facilitar la incorporación de la cama.

• Para evitar mareos es recomendable que permanezca unos minutos sentado

antes de transferir a otro lugar o antes de colocar la bata y la ropa

Si el paciente no colabora:

• Si la cama es articulada, elevar el cabecero hasta que la persona quede

semisentada.

• Indíquele a la persona lo que se le va a hacer.

• Con su brazo más cercano a la cabecera de la cama, rodee los hombros de la

persona dependiente por detrás, y con el otro brazo cójale por la cadera más
alejada.

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 • A la vez, de manera lo más sincrónica posible, se le hace girar en bloque,
desplazando las piernas hacia afuera, al tiempo que se le ayuda a incorporar y
girar el tronco.

Cambio de cama

El procedimiento para cambiar la ropa de cama, en una cama ocupada por el paciente, es el
siguiente:

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos guantes de un
solo uso.

2. Prepararemos el material y lo llevaremos a la habitación; teniendo preparada la

lencería y perfectamente ordenada.

3. Informaremos al paciente y preservaremos su intimidad.

4. La temperatura de la habitación debe ser la adecuada, así mismo evitaremos en

lo posible las corrientes de aire.

5. Debemos proteger al paciente de posibles caídas.

6. Si no está contraindicado, colocaremos la cama en posición horizontal (paciente

en decúbito supino);

7. En primer lugar, debemos aflojar la ropa de la cama.

8. Retirar la colcha y la manta. Si están sucias, depositarlas en el carro o bolsa

correspondiente.

9. Dejar la sábana encimera cubriendo al paciente o colocar una toalla de baño por
encima. No dejar nunca al paciente totalmente descubierto.

10. Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda.

11. Colocar al paciente en decúbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama.

12. Enrollar la ropa sucia a retirar (entremetida, salva camas y sábana bajera) desde
el borde de la cama donde nos encontramos, hacia la espalda del paciente.

13. Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el paciente.

14. Colocamos la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama. Se

fija a la cabecera y a los pies y se hace el ángulo o mitra.

15. Colocar la entremetida y el salva camas, si se precisan, hasta la espalda de la

misma forma que la sábana bajera y se fija a lo largo de la cama.

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 16. Dar la vuelta al paciente de manera que se sitúe encima de la ropa limpia, en
decúbito lateral, y se hace la otra mitad de la cama quitando primero la ropa
sucia.

17. Estirar la sábana y la entremetida limpias evitando arrugas, remetiéndolas

debajo del colchón y efectuando el ángulo o mitra de las dos esquinas restantes.

18. Ayudar a colocar al paciente de nuevo en decúbito supino.

19. Extender la sábana encimera limpia sobre el paciente y retirar la sucia o la toalla
empleada para taparle.

20. Después colocar el resto de la ropa (manta y colcha), remetiéndolas con holgura
en los pies de la cama de forma que quede floja la ropa para que pueda moverse
cómodamente y así evitar decúbitos y posturas inadecuadas.

21. Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del paciente.

22. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada. Que tenga fácil
acceso al timbre y a sus objetos personales.

23. Recoger el material. La ropa sucia no deberá ser aireada ni colocada en el suelo
sino echada directamente en una bolsa de ropa sucia.

24. Nos retiramos los guantes y nos lavamos las manos nuevamente.

Poner la cuña

En primer lugar, debemos preparar el material necesario (guantes desechables, cuña, papel
higiénico o material para un posterior aseo genitoanal). A continuación, seguiremos los
siguientes pasos:

• Lavar las manos.

• Explicar al paciente el procedimiento y pedir su colaboración.

• Ponerse los guantes

• Destapar al paciente, descubrir la pelvis y colocar la cuña:

Si el paciente colabora, bastará con introducir el brazo bajo la

cadera, mientras el paciente eleva la pelvis haciendo fuerza sobre
sus talones, facilitando así la colocación de la cuña. La parte plana
y alargada de la cuña se sitúa bajo la región sacra del paciente,
mientras que la parte cóncava se orienta hacia sus talones.

Si el paciente no colabora, la maniobra deberá ser realizada por

dos personas; procediendo a elevar la pelvis del paciente, de

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manera que la cuña pueda ser introducida. También se puede realizar la técnica, colocando al
paciente en decúbito lateral, dejar la cuña a la altura adecuada en la cama, y proceder a volver
al paciente sobre ella, de manera que quede bien situado sobre ella en decúbito supino.

Si no hay contraindicación podemos elevar el cabecero de la cama, para facilitar así la

eliminación.

Después de la eliminación, lavaremos de uretra hacia ano y retiraremos la cuña con cuidado
para evitar excoriaciones en las nalgas.

• Cubrir la cuña y llevarla al retrete o al sucio

• Examinar las deposiciones en busca de anomalías.

• Vaciar la cuña y limpiarla

• Acomodar al paciente

• Lavarse las manos.

Cambio pañal

El cambio del pañal debe hacerse siempre que el paciente este sucio o lo necesite, al menos 3
a 4 veces al día.

Usar un pañal adaptado al tamaño del paciente.

Pasos para cambiar un pañal en pacientes encamados:

1. Desplegar el pañal limpio y colocarlo cerca del paciente.

2. Despegar las cintas adhesivas del pañal sucio.

3. Doblar la parte delantera para cubrir la zona sucia, realice la higiene de dicha
zona y gire al paciente hacia un costado.

4. Doble al medio el pañal para cubrir la zona sucia realice la higiene de esa zona,
introduzca el pañal limpio y gírelo hacia el otro costado, retire el pañal sucio,
realice la higiene, secar la piel bien sin dejar restos de aguay termine de colocar
el pañal limpio.

5. Pegue las cintas adhesivas.

Recomendaciones para la higiene:

• Utilizar agua templada.

• Utilizar jabón neutro para no resecar la piel.

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 • Utilizar esponjas de un solo uso.

• Utilizar guantes desechables durante el cambio del pañal.

• Asegúrese de dejar la piel seca y limpia.

• Utilizar pomadas que mejoren la hidratación de la piel.

• Prestar atención a las zonas más sensibles, genitales y pliegues inguinales.

• Si es una mujer, el aseo se debe realizar de delante hacia atrás para prevenir
infecciones.

• Si es un varón el aseo habrá que hacerlo echando hacia atrás el prepucio.

Es muy importante secar la piel y no dejar restos de agua.

2.3. DISPOSITIVOS PARA LA AYUDA EN LA DEAMBULACIÓN

La ayuda en la deambulación es un conjunto de medidas encaminadas a favorecer el

desplazamiento del paciente ayudándose de un elemento de apoyo. En numerosas ocasiones
el paciente no tolera la deambulación.

Los aparatos de ayuda más utilizados son los que exponemos a continuación, aunque en el
paciente terminal, es frecuente no usar ninguno de ellos, ya que el paciente se encuentra
encamado.

Bastones: sirven para facilitar la deambulación, ya que mejoran la estabilidad aumentando la

base de apoyo y disminuyendo la carga sobre las piernas. Se considera la altura óptima como
aquella igual a la distancia entre la cadera y el suelo.

Además de los bastones convencionales existen otros con varios puntos de apoyo que
proporcionan mayor estabilidad porque aumentan la base de apoyo a la vez que distribuyen
mejor el peso.

La forma correcta de usar el bastón consiste en agarrarlo con la mano en la que tenga más
fuerza. Partiendo de la posición de parado con los pies juntos, la persona adelantará primero

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el bastón, moviendo a continuación la pierna contraria. Para finalizar se hace avanzar la otra
pierna quedando de nuevo en la posición inicial.

Muletas: tienen la misma función que los bastones; se usan cuando se precisa de un mayor
soporte y estabilidad. Cuando se usa una sola muleta ; su uso es similar al del bastón. El uso de
las muletas según los puntos de apoyo ya ha sido explicado en temas previos.

Andadores: indicados cuando el paciente presenta una gran inestabilidad, bien sea por
problemas musculares, de estabilidad o porque tenga miedo a caerse. La empuñadura debe
estar a la altura de la cadera de la persona o un poco más alta, de manera que para deambular
obligue a mantener la espalda recta y el codo en flexión de 90º. El andador aumenta la base de
apoyo, aporta seguridad y estabilidad y descarga el peso.

Sillas de ruedas: se utilizarán cuando la dificultad para la deambulación sea extrema. Pueden
ser

• Sillas de ruedas manuales.

• Sillas bimanuales: diseñadas para ser propulsadas por la propia persona, empujando
con ambas manos sobre las ruedas o aros traseros.
• Sillas manuales de conducción mono-lateral: para la propulsión independiente con una
sola mano, con doble aro.
• Sillas de ruedas manuales manejadas por el cuidador: empujando con ambas manos
sobre las empuñaduras.
• Sillas de ruedas de propulsión motorizada: la persona en situación de dependencia
tiene muchas dificultades para autopropulsarse o se agota con facilidad.

Antes de movilizar hemos de tener en cuenta una serie de reglas o principios que son, entre
otros, los siguientes:

• El paciente debe estar cómodo: se le explicará lo que le vamos a hacer.

• El cuidador trabajará de la manera más sencilla posible, también cómodos, colocándose
cerca del paciente.
• Regla de no dolor: nunca provocaremos dolor con la movilización.
• En articulaciones en las que el movimiento esté limitado por rigideces no trataremos
de ir más allá de donde nos deje.
• Respetar planos y ejes de movimiento. Evitaremos solicitar una articulación en un
plano de movilidad que no le corresponda.
• Deberemos sujetar y estabilizar la articulación en un punto fijo con una mano y con la
otra movilizar.

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 • Por regla general, la sesión no durará más de 15 minutos. El número de repeticiones de
cada movimiento variará en series de 10 entre 3 y 5 veces o dos series de 20, etc.

2.4. DISPOSITIVOS PARA FACILITAR LA ALIMENTACIÓN

Existen numerosos dispositivos que pueden ayudar en los diferentes problemas presentes en
las personas con dependencia. En primer lugar, se debe realizar una valoración a cerca de las
necesidades del paciente que al que prestamos cuidados para poder establecer cuáles son los
útiles adecuados porque puede ser frecuente el proporcionar la alimentación de manera
directa por el personal de enfermería o la familia, debido a la incapacidad del paciente para
realizarlo.

Entre los diferentes dispositivos existentes para favorecer la alimentación encontramos gran
variedad:

• Productos para la preparación de alimentos y bebidas.

• Productos de apoyo para comer y beber:
• Mesa para acoplar a la silla de ruedas
• Cuchillos en forma de balancín, con el mango perpendicular a la hoja que permiten el
agarre en puño evitando posturas forzadas de muñeca y dedos.
• Cubiertos con mangos de diferente grosor, peso, forma, angulación, longitud, para
diestros o zurdos, antideslizantes y cubiertos a los que se pueden acoplar diferentes
mangos.
• Si existe dificultad para coger el alimento, cuando se tiene una sola mano funcional o
problemas visuales, se puede adaptar al plato un reborde que impida salir al alimento,
o utilizar platos con el fondo inclinado o con bordes verticales.
• Para facilitar el agarre y/o controlar mejor el temblor, hay vasos con una o dos asas.
Algunos disponen de tapa con pico o con un agujero para pajitas para impedir derramar
el líquido.
• Cuando existe dificultad para realizar extensión de cuello, pueden utilizarse vasos con
escotadura para la nariz o pico o pipeta regulables en angulación.
• Para beber en posición de decúbito se pueden utilizar vasos antiderrame o vasos con
pipeta que controlan el flujo de líquido.
• Una buena opción para personas con fuerza limitada para la succión son las pajitas con
sistema antirretorno que mantienen el líquido dentro, aunque se deje de succionar,
evitando la ingestión de aire y reduciendo el esfuerzo.

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Aun así, los pacientes en situación terminal, precisan ayuda de manera importante para
realizar la alimentación y el uso de estos dispositivos ya no suele ser necesario. El TCAE y el
cuidador proporcionarán una alimentación natural, dando de comer al paciente o usando una
nutrición artificial (enteral o parenteral) cuando el aporte por vía oral es imposible o
insuficiente.

2.5. DISPOSITIVOS PARA FACILITAR LA ELIMINACIÓN

Son muchos y muy variados los dispositivos existentes para ayudar a resolver la necesidad de
eliminación del paciente dependiente. Destacan las sondas vesicales y las sondas
gastrointestinales.

Otro tipo de dispositivos son las bolsas de colostomías, que sirven para el drenaje de las
ostomías. Pueden ser de una sola pieza o de dos piezas, cerradas o abiertas. Existen bolsas
pequeñas para determinadas ocasiones (reunión social), otras forradas de tela (para evitar
alergias a los plásticos) pero todas deben tener las siguientes características:

• Proteger la piel

• Contener las heces con seguridad

• Ser discreta y a prueba de olores

• El orificio no debe ser mayor de 2 – 3 mm que el estoma.

El cambio de las bolsas se basa en despegar el adhesivo de arriba abajo, protegiendo la piel
periostomal, aseando la piel que rodea al estoma. Posteriormente se colocará un nuevo
dispositivo, aplicando el borde inferior del orificio de la bolsa al estoma y completando su
adhesión.

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3. CUIDADOS PALIATIVOS AL PACIENTE TERMINAL

3.1. INTRODUCCIÓN

La muerte y su proceso, así como el dolor y el sufrimiento que acompañan frecuentemente a

esta realidad, son elementos inherentes del existir humano. Vivir lleva consigo el morir, como
realidad inexorable; y la muerte define la experiencia vital y totalizante del individuo que
muere, dando, entonces, la muerte a la vida, su pleno sentido.

Cuando un ser humano muere está muriendo una persona, con todas las dimensiones que la
conforman: bio-psico-social, enfoque integral, muy importante a tener en cuenta, en vista a la
atención y cuidados que dicho proceso va a exigir de los profesionales asistenciales.

La familia, como elemento referente, padece la situación y sufre la pérdida y debe de estar
incluida en nuestra estrategia de actuación. Ante la realidad de un proceso de muerte
irreversible, se impone integrar, en el ámbito sanitario, los cuidados paliativos, garantizando
unos cuidados integrales, donde el concepto de muerte con dignidad cobra cada vez más
relevancia. El derecho de autonomía del paciente regirá la planificación de nuestros cuidados.

Objetivos:

• Acompañar al paciente y familia durante todo el proceso de muerte y desenlace final,

proporcionándoles todos los cuidados necesarios que precisen, procurando, que dicho
proceso sea, lo más integrador posible y el desenlace final se produzca dentro de lo que
denominamos una muerte digna.
• Humanizar el proceso de muerte de tal manera que nuestra actuación enfermera,
respecto de los cuidados, esté a la altura de la exigencia de la persona, definida por su
dignidad.

3.2. ACTIVIDADES DEL TCAE, DIRIGIDAS AL PACIENTE TERMINAL

Por tanto, además de las actividades ya comentadas para el control de los síntomas, queremos
mencionar, las actividades destinadas a cumplir los objetivos comentados anteriormente y
que se clasifican en:

1. Actividades dirigidas a proporcionar alivio, comodidad y confort

• Eliminar intervenciones innecesarias (procedimientos rutinarios, especialmente

técnicas invasivas, pruebas diarias de laboratorio, radiología, frecuencia en la
toma de constantes vitales, etc.

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• Tratar el dolor, la agitación, la ansiedad, depresión, vómitos, insomnio, estertores,
etc, así como cualquier otro síntoma relacionado con la muerte inminente.

• Garantizar una higiene adecuada, ropa limpia, posición a demanda, etc.

2. Alivio psicológico y espiritual : a partir de la comunicación a la familia de la

irreversibilidad del proceso patológico, cuando éste se da, se produce un
sentimiento de impotencia, a dos niveles:

• Primer nivel: la familia debe asimilar, de forma súbita e inesperada que desde
unas claras expectativas de vida, a partir de ahora, son expectativas de muerte y
tiene que comenzar a caminar con unos sentimientos hasta entonces
desconocidos. Desenlace rápido del acontecimiento y asimilación del mismo, en
un corto espacio de tiempo.

• Segundo nivel: los profesionales tienen que cambiar de mentalidad ya que, a

partir de ahora, toda nuestra energía va dirigida: no a curar sino a aliviar,
acompañar, apoyar y a preparar al paciente y a la familia para la partida final. Por
lo que se hace necesario:

o Flexibilización de horarios, dirigidos a la familia y allegados.

o Facilitar el contacto físico (caricias, besos, masajes); potenciar la

comunicación, la expresión de sentimientos, facilitando la
resolución de asuntos pendientes, favorecer la resolución de la
conspiración del silencio.

o Limitar las visitas a aquellas personas que la familia desee.

o Reforzar a pie de cama el acompañamiento del personal asistencial,

haciendo hincapié en valores como: delicadeza, paciencia,
serenidad, comprensión, empatía, autenticidad, etc. para evitar
sensación de abandono.

o Continuar ofreciendo una información real sobre su proceso, sin

falsas esperanzas, e información complementaria y necesaria para
el desenlace esperado: funerarias, donación de órganos, certificado
de defunción, etc.

o Tranquilizar y apoyar a la familia encaminada a una asimilación

paulatina y serena de la situación. Escuchar y respetar su ritmo, sus
emociones, sus miedos.

o Proporcionar comodidad a la familia: mantas, infusiones.etc.

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 o Fomentar la colaboración de la familia en los cuidados, y trabajar
con la misma, los posibles sentimientos de culpa, actitudes
negativas, generados por actuaciones o pensamientos recurrentes,
relacionados con el proceso que están viviendo, etc.

3. Acondicionamiento del entorno. Cuando se instaura el proceso de muerte en

el servicio, se debe adaptar el entorno a la nueva situación.

• A nivel ambiental:

o Si existiese la posibilidad, trasladar al paciente a una habitación

individual.

o No voces, no trasiegos, no comentarios fútiles; luz suave, TV

apagada, actuar con discreción.

• A nivel personal:

o Preservar la intimidad necesaria desde nuestras posibilidades,

dirigido a facilitar el contacto humano y dignificar la situación.

o Reforzar nuestra presencia a pie de cama, manteniendo una actitud

abierta a cuantos interrogantes y dudas surjan en el entorno
familiar.

La agonía es el estado que precede a la muerte, es la fase más dura de todo el proceso de la
enfermedad y, tanto el paciente como la familia, requerirán mayor atención. Debemos tratar
de que suceda de la manera más tranquila posible y con el menor sufrimiento. Para ello:

• Se deben evitar los cambios posturales y procurar la mayor comodidad

proporcionando los cuidados de confort precisos como higiene, posición de la
cama y almohadas, refrescarle, humedecer la boca.

• Se suspenderán los fármacos no imprescindibles, conviene no prescindir de los

opioides si los estaba tomando, la vía SC será la de elección en la mayoría de los
casos, aunque a veces pueden continuar con la vía oral. No se debe realizar
sueroterapia ni sondajes. Estas decisiones son a criterio facultativo.

• El tratamiento de los síntomas, se irá adaptando a la nueva situación (estertores,

agitación,…). Se avisará a los familiares cuando la muerte esté cercana ya que crea
mucha frustración no haber estado al lado en los últimos momentos. Estos
momentos son preciosos para aprovecharlos al máximo, por lo que se debe
facilitar que estén con su familiar y se despidan.

• Se les debe informar de lo que va ocurriendo y de la aparición de síntomas

previsibles, así como responder a sus preguntas y explicarles que la muerte puede
sobrevenir en cualquier momento y ésta será independiente de la medicación

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 que se administre, para evitar los tabúes de que adelantamos su muerte, o en caso
de que coincida con la administración por parte de un familiar de algún
tratamiento evitar los sentimientos de culpa.

• Se explicará también que en los últimos momentos el paciente puede no tener

ninguna comunicación con los que le rodean y que no es debido a falta de cariño
sino parte del proceso.

• Hay que recordarles que el tacto y el oído están presentes hasta el final y
animarles al contacto físico y la expresión de sentimientos.

• Posteriormente, tras la muerte, reunirse con la familia, explicarles la situación,

reforzar lo bien que le han cuidado, indicarles los trámites burocráticos y
manifestarles pesar y ofrecer ayuda posterior. Según el protocolo del hospital,
esta información será dada por el médico o por el personal de enfermería o
incluso por ambos.

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4. CUIDADOS A LA FAMILIA Y A LA PERSONA CUIDADORA

Las personas que cuidan a los pacientes en situaciones de final de vida han de ser objeto
especial de cuidado y protección por parte del entorno familiar y médico. Deben recibir ayuda
tanto material (relevos en velar por la noche, ayuda para las movilizaciones, reparto de
funciones, etc.) como emocional, ya que suele ser un familiar cercano, que ve cómo su ser
querido se muere, a veces tras largos periodos de sufrimiento. Si el principal cuidador se hunde
va a ser mucho más difícil la atención adecuada al moribundo.

La comunicación y disponibilidad del equipo sanitario en este momento es esencial y debe ser
más alta que antes de iniciar el proceso final. Los cuidadores informales no suelen tener
conocimientos sanitarios ni habilidades técnicas; se les debe enseñar y entrenar para la
atención del enfermo en tareas que incluyen administración de fármacos, curas de lesiones,
higienes en encamados, movilizaciones y transferencias para el confort.

Los aspectos en los que la familia debe tener información clara y precisa que le permita
participar en la medida de sus posibilidades son:

• Alimentación.

• Higiene.

• Cuidados directos del enfermo: cambios posturales, curas específicas, hábitos de

evacuación, etc.

• Administración de fármacos.

• Pautas de actuación ante la aparición de posibles crisis: coma, crisis de pánico,

agitación psicomotriz, agonía.

• Orientaciones para la comunicación con el enfermo: actitud receptiva,

importancia de la comunicación no verbal, respuestas, etc.

INDICADORES QUE SE DEBEN REALIZAR

1. Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluirán

instrucciones de cómo atender al paciente encamado haciendo hincapié en los
cambios posturales, cómo cambiar la ropa de la cama, cuidados de la boca y de la
piel, protecciones de úlceras, etc.

Es de gran interés conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral
con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los
cuidados de la piel y la aplicación en su caso de medicación por vía rectal, y los cuidados

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 de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero
conscientes puede provocar angustia por su significado, tolerando mejor el sondaje. No
es necesario un tratamiento específico de la fiebre si no crea problemas.

2. Reforzaremos el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una

causa de la situación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay
sensación de sed y que con la aplicación de medidas más agresivas (sonda
nasogástrica, sueros) no mejorará la situación.

3. Instrucciones concretas por si entra en coma, tiene vómitos o hemorragia, etc.

dentro de las competencias del TCAE. La aparición de estos problemas puede
provocar fácilmente una crisis de claudicación emocional de la familia que
acabará con el enfermo agónico en un servicio de urgencias.

4. El médico adecuará el tratamiento farmacológico, prescindiendo de aquellos

fármacos que no tengan una utilidad inmediata en esta situación y adecuando la
vía de administración que seguirá siendo oral mientras sea posible, disponiendo
de vías alternativas de fácil uso como la subcutánea o rectal.

En este sentido, en la mayoría de casos, se utiliza la vía oral hasta pocos días u horas antes
de la muerte y conviene no prescindir del uso de narcóticos potentes, aunque entre en
coma.

5. El tratamiento de la respiración estertorosa es de utilidad fundamentalmente

para disminuir la ansiedad de la familia. Ante crisis de agitación o confusión,
además de una presencia reconfortante, se pueden administrar fármacos
específicos, prescritos por el médico del paciente.

6. No olvidar que el enfermo, aunque obnubilado, somnoliento o desorientado

también tiene percepciones, por lo que se hablará con él y preguntará sobre su
confort o problemas (¿descansa bien?, ¿tiene alguna duda?, ¿qué cosas le
preocupan?) así como la importancia de cuidar mucho la comunicación no
verbal. Se debe instruir a la familia para evitar comentarios inapropiados en
presencia del paciente.

7. Los profesionales deben interesarse por las necesidades espirituales del

enfermo y su familia por si pueden facilitarlas (contactar con el sacerdote, etc.).

En el transcurso de la evolución pueden aparecer crisis de descompensación del enfermo y/o

de sus familiares, en las que se acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un desajuste
de la adaptación, originado por una situación nueva o por la reaparición de problemas, que es
importante saber reconocer porque dan lugar a muchas demandas de intervención médica o
técnica, siendo de hecho la primera causa de ingreso hospitalario.

Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son:

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 • Síntomas mal controlados, o aparición de nuevos (especialmente dolor, disnea,
hemorragia y vómitos).

• Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidumbre.

• Depresión, ansiedad, soledad.

• Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.

La respuesta terapéutica la orientamos en el sentido de:

• Instaurar medidas de control de síntomas.

• Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).

• Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolución y el

tratamiento.

• Volver a recordar los objetivos terapéuticos.

• Dar información sobre cómo comunicarse y "estar" con el enfermo.

• No debe sorprendernos el que tengamos que repetir las mismas cosas en

situaciones parecidas varias veces durante la evolución de la enfermedad.

Además de tener en cuenta todos estos aspectos, antes del fallecimiento del paciente
deberíamos:

• Ayudar a comprender expresiones del tipo “deseo que fallezca”. Podremos

intervenir con comentarios del tipo: “Tengo la sensación de que le cuesta asumir
que siga sufriendo más”, “Tienes derecho a decir que ya no puedes más y que tus
fuerzas están al límite”, “Debe ser duro verlo sufrir durante tanto tiempo y por
eso le gustaría que todo terminase, ¿verdad?”.

• Promover un papel activo de la familia en la atención al paciente y en el control

de síntomas: “Necesitamos especialmente tu apoyo para que pueda tomar la
medicación”; “Tu ayuda está siendo fundamental en los cuidados que necesita tu
madre”; “Tus visitas también son importantes para proporcionarle apoyo
emocional y cariño”.

• Facilitar la expresión de sentimientos de los familiares y del propio paciente si

fuese posible: “Desahogarnos nos ayuda a reponer fuerzas para seguir
cuidándolo”; “Si necesitan hablar sobre cómo se sienten estamos a su total
disposición; la situación por la que están pasando es dura y a veces se acumulan
demasiadas emociones”.

• Permitir que el paciente elija con quién prefiere morir o quién quiere que le cuide,
sin que los demás cuidadores se sientan ofendidos: “Entiendo que te gustaría

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 estar con él no siempre se elige morir con quien más se ama, a veces queremos
proteger más a quien más amamos”.

• Animar a resolver asuntos pendientes: “Si tiene o quiere decirle algo, ahora es el
momento, todavía puede oírle”; “Puedes despedirte, te escucha y es el momento
de expresarle lo que sientes o aquello que se ha quedado pendiente entre
vosotros, también eso le producirá alivio”.

• Tras el fallecimiento, dar el pésame a la familia de parte del equipo sanitario.

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5. EL DUELO

5.1. INTRODUCCIÓN

Los cuidados proporcionados a pacientes y familia durante una enfermedad terminal influyen
profundamente en el duelo que sigue a la muerte.

El duelo es una reacción adaptativa ante la pérdida de un ser querido. Son una serie de
emociones y sentimientos encadenados como: tristeza, dolor, rabia y sentimientos
ambivalentes hacia uno mismo y los demás. Los profesionales deben extender la ayuda a la
familia tras el fallecimiento.

Los duelos que más dificultades traen son los que se originan en la pérdida de personas
amadas, especialmente por muerte. Esto se debe en gran medida a que la mayoría de las veces
se acaba el vínculo, pero no el amor del que está compuesto, ni los sueños, fantasías y
esperanzas que lo acompañan.

5.2. TIPOS DE DUELO

Por eso el sufrimiento es intenso y demanda un gran trabajo para ser superado. Desde el punto
de vista de la pérdida afectiva, existen varios tipos que vamos a describir a continuación.

1. Duelo anticipatorio

Este duelo tiene lugar cuando se tiene conciencia de que se sufrirá una pérdida
inminente, pero esta no se ha concretado todavía. Se produce cuando, por ejemplo, se
prepara un divorcio, un largo viaje, cuando se presenta una enfermedad terminal o se
programa una eutanasia.

La diferencia con respecto a otros duelos es que en el anticipatorio los sentimientos

suelen ser mucho más ambivalentes e inestables. Como la persona está todavía ahí, los
dolientes alternan la cercanía y la distancia: quieren sentir por última vez la presencia de
esa persona, pero a la vez temen el apego que esto genera. En estos casos, lo mejor es
expresar los sentimientos abierta y directamente con la persona que se va a ir.

2. Duelo ausente

Es una forma de duelo en la que quien se encuentra afectado bloquea sus sentimientos.
Pretende actuar como si nada hubiera sucedido y se vuelve completamente hermético
al tema. De hecho, si lo menciona, no le da un valor diferente al que le daría a cualquier
otro asunto.

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En este caso lo que opera es un mecanismo de negación. Es tan fuerte el impacto, que la
persona no se siente capaz de afrontarlo. Por eso se enfoca hacia otros aspectos de la
vida. El problema es que el dolor oculto siempre retorna, bien sea en forma de
irritabilidad, ansiedad o de una enfermedad física, entre otros.

3. Duelo crónico

El duelo crónico se presenta cuando una persona no logra superar la pérdida de un ser
querido. De uno u otro modo se resiste a aceptar lo ocurrido y se enfoca obsesivamente
en mantener vivo el recuerdo de ese alguien que ya no está. Termina paralizando su vida
y manteniendo constantemente una postura de dolor.

Las personas con tendencias depresivas son más propensas a instalarse en este tipo de
duelo, que también se convierte en una forma de vida. Prima la ansiedad, la tristeza y la
culpa, así como una sensación de impotencia y desilusión. Este tipo de duelo demanda
ayuda profesional.

4. Duelo retardado

Es, por lo general, un efecto del duelo ausente. Aunque en un principio la persona
pretenda ignorar su dolor, pasado un tiempo emerge con gran fuerza y quizás en el
momento menos esperado. A veces pueden transcurrir incluso varios años antes de que
se inicie el duelo.

También se da el caso de que una persona no puede experimentar el duelo en el

momento en que se produce la pérdida, debido a condiciones especiales, como un
compromiso laboral demasiado exigente o una situación familiar apremiante. El dolor
pospuesto aparece más tarde y presenta algunas complicaciones, ya que usualmente
debe vivirse en solitario.

5. Duelo inhibido

Este tipo de duelo lo experimentan las personas que tienen gran dificultad para expresar
sus sentimientos. Es el caso de los niños, que no aciertan a poner en palabras todo lo que
esa situación representa. En muchas ocasiones los adultos ignoran su dolor y no les
ayudan a superarlo, pues tienen la convicción de que “ellos no entienden”.

También se inhibe el duelo en el caso de las personas con algún tipo de discapacidad
cognitiva. O en situaciones como las del padre o la madre de familia que intentan
mantenerse fuertes para no afectar a sus hijos. O, simplemente, cuando alguien es muy
reservado y no tiene la oportunidad de hablar acerca de lo que siente.

En cualquier caso, la inhibición se traduce en obsesiones, depresión constante, ansiedad,

etc.

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 6. Duelo desautorizado

En el duelo desautorizado lo que hay es un rechazo del entorno hacia el dolor que
experimenta una persona. A la larga, tarde o temprano, los demás siempre intentan
desautorizar el duelo en algún punto porque, para quien no experimenta el sufrimiento,
lo que debe hacer el doliente es dejar ir a quien ya se fue y seguir con su vida.

Sin embargo, hay situaciones específicas en las que abiertamente se desautoriza el duelo
desde un comienzo. Por ejemplo, cuando muere un hombre o una mujer que tenían una
relación extramarital. El amante “no tendrá derecho” a expresar su pesar. A veces esto
también se aplica a la muerte de una mascota, ya que, si genera mucho dolor, los demás
tenderán a descalificar ese sufrimiento.

5.3. FASES DEL PROCESO DE DUELO

Según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, nos encontramos con:

Fases del Proceso de duelo:

1. Experimentar pena y dolor.

2. Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.

3. Experimentar apatía, tristeza y desinterés.

4. Reaparición de la esperanza y reconducción de la vida.

Pero generalmente, se habla del modelo Kübler-Ross, comúnmente conocido como las cinco
etapas del duelo. Kübler-Ross originalmente aplicó estas etapas a las personas que sufren
enfermedades terminales, y luego a cualquier pérdida catastrófica (empleo, ingresos,
libertad). Estas etapas no necesariamente suceden en el orden descrito arriba, ni todas estas
son experimentadas por todos los pacientes, aunque afirmó que una persona al menos sufrirá
dos de estas etapas. A menudo, las personas atravesarán varias de estas etapas en un efecto
«montaña rusa», pasando entre dos o más etapas, y volviendo a hacerlo una o varias veces
antes de finalizar.

Las personas que estén atravesando estas etapas no deben forzar el proceso. El proceso de
duelo es altamente personal y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de opinión de
un individuo. Uno debe ser meramente consciente de que las etapas van a ser dejadas atrás y
que el estado final de aceptación va a llegar.

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5.4. MANIFESTACIONES DEL DUELO

a. Sentimientos: tristeza, soledad, añoranza, ira, culpabilidad, autorreproche.

b. Sensaciones físicas: estómago vacío, tirantez en tórax o faringe,

hipersensibilidad a los ruidos, sentido de despersonalización, sensación de
ahogo, boca seca.

c. Cogniciones o pensamientos: incredulidad, confusión, preocupación, presencia

del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas.

d. Comportamientos o Conductas: sueño con el fallecido, trastornos del apetito

por defecto o por exceso, conductas no meditadas dañinas para la persona
(conducción temeraria), retirada social, suspiros, hiperactividad y llorar,
frecuentar los mismos lugares del fallecido.

5.5. TAREAS DEL PROCESO DEL DUELO

1. ACEPTAR la realidad de la pérdida.

2. SUFRIR pena y dolor emocional.

3. AJUSTE al medio sin la persona desaparecida.

QUITAR la energía emocional del fallecido reconduciéndola hacia otras relaciones.

¿Cuándo finaliza el duelo?

Termina cuando las tareas del proceso han sido finalizadas. Por lo tanto, no hay respuesta
concreta. Dos años es la fecha más aceptada. El hablar de la persona desaparecida sin dolor es
un indicador de que el duelo ha terminado. Hay personas que nunca completan el duelo
reapareciendo la pena de vez en cuando.

Objetivos de orientación en el duelo

• Aumentar la realidad de la pérdida.

• Ayudar al doliente a expresar su afectividad.

• Ayudar a vencer los impedimentos que evitan el reajuste después de la pérdida.

• Estimular para decir "adiós" al fallecido y sentirse confortable en la nueva

situación.

La intensidad y duración del duelo varían en cada persona, pero suele ser proporcional al
significado de la pérdida.

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Ya hemos visto las fases y sabemos que la primera reacción es la negación para evitar el
impacto doloroso, para dar paso a la fase aguda del duelo que suele durar dos semanas y que
va seguido de un periodo de 3-6 meses de recuerdos del fallecido y elaboración de
pensamientos; posteriormente, la persona reinicia su vida y percibe la realidad de la pérdida
comenzando la aceptación emocional y la renuncia definitiva a recuperar a la persona querida,
suele durar de 1-2 años.

Los signos que indican que se ha superado son: que la persona pueda hablar del familiar
perdido sin llorar ni desconcertarse y que pueda establecer nuevas relaciones y aceptar
nuevos retos de la vida. La mayoría de las veces se elabora adecuadamente, sobre todo si se
cuenta con un buen soporte afectivo, pero puede haber duelos mal elaborados a los que habrá
que estar atentos.

Factores de riesgo:

• las circunstancias de la muerte

• la edad del fallecido

• el rol que éste desempeñaba

• la personalidad del familiar

• el soporte emocional

Signos y síntomas que indican dificultad para la elaboración del duelo:

• Síntomas de depresión clínica graves y prolongados, sentimiento persistente de

inutilidad y culpabilidad durante al menos 12-18 meses.

• Aislamiento social prolongado, retraimiento.

• Embotamiento emocional, en el que el familiar niega experimentar cualquier

reacción emocional a la pérdida.

• Incapacidad para llorar.

• Hablar como si la persona muerta siguiese viva.

• Hiperactividad compulsiva sin sentimientos de pérdida.

• Quejas múltiples de síntomas físicos.

• Fuerte identificación con el difunto y manifestación de los síntomas de

enfermedad que éste presentaba.

• Rabia extrema y persistente.

• Abuso de drogas o alcohol.

• Problemas conyugales, familiares, laborales o escolares.

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Es fundamental la disponibilidad del equipo sanitario, permitiendo al familiar hablar del
fallecido y expresar sus sentimientos. En la mayoría de los casos no habrá que realizar
estrategias especiales y en principio se debe evitar el uso de fármacos y permitir la resolución
natural del proceso, pero ante sospecha de duelo patológico habrá que realizar un
seguimiento.

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6. LA AGONÍA DEL PACIENTE

La agonía es una fase con entidad propia. Es difícil decir cuando se inicia y cuánto va a durar,
ya que hay tantas agonías como enfermos. Se refiere a la culminación de una situación de
retracción de la consciencia, que lleva consigo una desconexión con el exterior (decatexis).

Se caracteriza por un deterior físico evidente: mayor debilidad, somnolencia, en ocasiones

agitación, desorientación, desinterés, dejadez, anorexia intensa y fallo multiorgánico. La
mayor parte de las muertes se produce con un psiquismo descendido hasta el coma. No es
frecuente una agonía lúcida. La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin
lucha. Es rara una agonía con angustia ya que el moribundo por lo general demuestra mayor
tranquilidad, incluso una atenuación o cesación de las molestias y dolores.

En estos momentos es especialmente importante redefinir los objetivos terapéuticos,

tendiendo a emplear cada vez menos medios técnicos para el control sintomático del paciente,
y prestando más apoyo a la familia. En la agonía, la actividad muscular decrece y esto lleva a
una hipotonía muscular generalizada que produce el “perfil afilado” y los “estertores agónicos”
con o sin disnea acompañante. Estos estertores son debidos a la acumulación de secreción,
que el enfermo no tiene fuerza de expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos.

Los signos inminentes de muerte son:

• Ralentización de la circulación, manos y pies fríos.

• Disminución de la temperatura corporal con sensación de frío

• Palidez.

• Disminución o ausencia de movimientos oculares.

• Disminución de tono muscular y aumento de la flacidez (caída de la mandíbula).

• Respiración lenta y difícil.

• Acumulación de moco y secreciones en vías respiratorias, lo que produce un

ruido denominado estertor agónico.

• El pulso pasa a ser rápido a lento e irregular.

• A medida que el paciente empeora, disminuye el flujo de sangre al cerebro, por lo

que va perdiendo sensibilidad.

• Cuando se aproxima el momento de la muerte, la respiración se detiene y el pulso

se hace más débil hasta que no llega a palparse.

Los signos de la muerte cierta son: inmovilidad, frialdad, midriasis, arreflexia, apnea, asistolia,
ECG y EEG planos.

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7. LOS CUIDADOS POSTMORTEM

7.1. INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de muerte clínica, nos referimos al cese de todas las funciones vitales del
organismo; es decir, de la función cardiovascular, la función respiratoria y la función
cerebral. La ausencia de los signos vitales nos permitirá identificar la muerte clínica del
paciente. Los signos objetivos medibles son el pulso, la respiración, la tensión arterial y la
actividad cerebral.

Signos observables de la ausencia de signos clínicos

Los cuidados postmortem se producen una vez fallece el paciente y el médico ha notificado la
defunción. Se basan en arreglar el cadáver para su traslado a la morgue del hospital,
garantizando la dignidad de la persona fallecida, aplicando el protocolo de cada centro
sanitario sobre seguridad (referente a aplicar las precauciones necesarias para garantizar la
protección del personal que manipula y transporta al paciente) y cumpliendo los requisitos
legales establecidos.

También se incluyen en estos cuidados, la atención a los familiares, dando la información a la

que estamos autorizados como TCAE, respetando las creencias religiosas y culturales.
Proporcionar a la familia un ambiente privado y adecuado es importante en este proceso, para

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que sientan que el fallecimiento de su familiar se trata con respecto. Si el fallecimiento se ha
producido en una habitación donde se encuentran otros pacientes, es aconsejable aislar al
fallecido, sacándolo de la habitación y trasladándolo a otro lugar; o bien, separándolo del resto
de los enfermos por medio de la colocación de biombos alrededor de la cama y cerrando la
puerta de la habitación.

Antes de comenzar a preparar el cadáver, si se encuentran allí los familiares, se les indicará
que se va a realizar el amortajamiento y se les pedirá con gran delicadeza, que se retiren.

7.2. MATERIAL NECESARIO

El material necesario para realizar la preparación del cadáver se expone a continuación.

• Algodón
• Esponja, elementos para la higiene.
• Bata desechable. no estéril./ bata para protección especial de fluidos
• Bolsas para residuos
• Bolsas para la ropa
• Esparadrapo de tela
• Vendas
• Guantes no estériles
• Jeringas de 10 cc.
• Sabanas
• Sudario: Bolsa mortuoria
• Biombo
• Palangana
• Pinzas
• Tijeras
• Toalla
• Gafas de protección
• Desinfectante de manos
• Etiquetas de identificación

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7.3. PROCEDIMIENTO

El procedimiento de preparación del cadáver es función del personal de enfermería, donde el

enfermero y el TCAE realizarán diversas tareas, una vez confirmado por el médico, el
fallecimiento del paciente.

Dicho procedimiento se efectuará de la manera más aséptica posible usando bata, guantes y
mascarilla como medidas protectoras y gafas de protección si se valora que fuera preciso.

Se procederá a la retirada y desconexión de todos los dispositivos que tuviera conectados el

paciente, evitando los movimientos bruscos.

Según el protocolo del centro hospitalario, se emplearán unas normas. En algunos casos las
sondas y los catéteres no se eliminan, sino que se cortan y se fijan al cuerpo para ser valorados
posteriormente por un forense.

La cama estará en posición horizontal, sin elevación de la cabecera y de los pies de la misma.

También es necesario la correcta colocación del cuerpo, manteniendo la alineación corporal,

donde se mantendrá el decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y las
palmas hacia abajo. La cabeza y los hombros se elevarán discretamente colocando una
almohada, para evitar el acúmulo de sangre en la cara. No olvidar cerrarle los párpados,
ejerciendo una suave presión sobre ellos con los dedos o colocando unos esparadrapos.

Para mantener cerrada la mandíbula, se colocará una venda alrededor de la cabeza o una toalla
debajo de la mandíbula. Colocar previamente la dentadura postiza si la tuviera para
proporcionar un aspecto más natural.

Después, se procederá a la realización de una correcta higiene del cuerpo. Usando una pinza,
se taponarán con gasas o algodón todos los orificios naturales.

Se lavarán aquellas zonas que presenten suciedad o que estén manchadas con residuos
naturales (heces, orina o sangre) para evitar el mal olor y, si el paciente presentaba heridas, se
retirarán los apósitos sucios y se colocarán unos nuevos.

Una vez realizada la limpieza, se le colocará un pañal absorbente, ya que, con la relajación de
esfínteres, se producirá la salida de orina y de heces.

Los objetos personales del fallecido se retirarán y se entregarán a la familia. Es aconsejable

realizar un registro de los mismos en las notas de enfermería, para justificar cualquier
incidencia que se pueda presentar con ellos.

Una vez terminado dicho procedimiento, se colocarán etiquetas (generalmente dos y en

diferentes partes del cuerpo) con los datos del fallecido o una pulsera identificativa.

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En este paso se puede permitir la entrada de la familia y una vez que se hayan despedido del
familiar, se colocará el sudario, que en la actualidad suele ser un saco de PVC, con una
cremallera, que permite depositar en su interior el cadáver.

Acabado este último paso, se trasladará el cuerpo a la morgue del hospital de la manera más
discreta posible por medio de un celador. Previamente, se habrá informado al depósito de
cadáveres para que estén listos para la recepción.

Aunque el fallecimiento de un paciente en situación terminal es un suceso esperado, se genera

igualmente en las familiares situaciones de estrés y ansiedad. Es importante mostrar afecto y
respeto a la situación por la que están atravesando.

El fallecimiento de un paciente, presenta una serie de implicaciones legales, siendo las

principales las siguientes:

• Identificación del fallecido: siempre estará identificado tanto para evitar problemas
legales como ocasionar daños emocionales a la familia en caso de un error en la
identificación. Los datos que aparecerán son los relativos a nombre completo del
paciente, planta donde se encontraba ingresado, médico que asistió al paciente y el que
ha realizado la defunción, hora y día del fallecimiento.
• Certificado de defunción: es un documento legal que se rellena cada vez que se produce
un fallecimiento y que tiene que estar firmado por el médico que ha dictaminado la
muerte. Como norma general, se archiva una copia en el organismo gubernamental
correspondiente y otra se entrega a la familia para la resolución de trámites legales.
• Donación de órganos: sólo es posible cuando el fallecido ha dejado testimonio escrito
de su deseo de ser donante. En las situaciones en las que este caso se da, debe
observarse la máxima prontitud en la extracción de los órganos a donar para evitar que
éstos empiecen a deteriorarse. Se empleará aquí el protocolo específico del centro
sanitario.
• Autopsia: es el examen del cuerpo después de la muerte y sirve para determinar las
causas de la misma. Puede ser parcial (cuando se analizan los órganos relacionados con
las causas de la muerte) o total (se valorarán todos los órganos).

La autopsia puede ser solicitada por el hospital o por los familiares del fallecido en caso de que
unos u otros consideren que las causas que provocaron la muerte no están claras. También se
puede realizar por orden judicial, aunque la familia no dé su consentimiento. Este caso tendrá
lugar en el supuesto de muerte violenta o sospechosa o cuando haya posibilidad de que haya
sido producida por una enfermedad peligrosa para el resto de la población.

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