UNIVERSIDAD AUTONÓMA DE

TAMAULIPAS

Proyecto final: caso clínico de paciente geriátrico y adulto

Alumno (a): Sustaita Valdez Alondra
Asesor: L.E.I. María Alejandra Moctezuma Florencia
Lugar: Tampico Tamps.
Fecha: 23/abril/2024
 Índice

1. Genograma ………………………………………………………………………………………………….. 1

2. Historia natural de la enfermedad…………………………………………………………………………… 2-5

3. Panorama epidemiológico nacional…………………………………………………………………………. 6-7

4. Presentación del caso clínico (área de ubicación del usuario, antecedentes) ………………………………. 7

5. Redacción de 11 patrones funcionales………………………………………………………………………. 8-11

6. Cuadro de razonamiento diagnostico (priorizando necesidades) …………………………………………… 12-14

7. 3 olanes de cuidados completos (de 3 primeros diagnósticos) ………………………………………………. 15-17

8. Conclusión …………………………………………………………………………………………………… 18

9. Evaluación …………………………………………………………………………………………………… 18

10. Plan de alta………….……………………………………………………………………………………….. 18-19

11. Anexos (escalas, guías de valoración FET UAT) …………………………………………………………… 20-33

12. Bibliografía (anexar artículo en inglés) ……………………………………………………………………… 34-35

Genograma

1
 Historia natural de la enfermedad: HTA
PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

AGENTE: Muerte
Alteración de los vasos
sanguíneos, aterosclerosis, disfunción renal y Secuelas
genética.
Fallo renal Discapacidad
Accidente
cerebrovascular
Complicaciones Infarto agudo a
miocardio
HUESPED: MEDIO Daño de los vasos sanguíneos Cronicidad
Pre-disponibilidad AMBIENTE: Aterosclerosis
genética, DM, Consumo de tabaco, Formación de trombos
Adulto mayor de consumo de Aneurismas
50-59 años), alcohol, consumo Infarto Agudo al Miocardio
mujeres y obesidad de Na, Insuficiencia Lesiones cerebrales
y sobrepeso. renal, obesidad, ECV
Síntomas
aterosclerosis IRC
específicos
secundaria a Pérdida de la visión
patología, Epistaxis Recuperación
comorbilidad, Arritmias
Desequilibrio del Alteraciones de la visión
Sistema Renina- Acufenos
angiotensina- Síntomas Fosfenos
aldosterona, y falta inespecíficos Dolor torácico
de ejercicio. Mareos
Parestesias
Pródromos de la Cefalea
Etapa subclínica. enfermedad Visión borrosa
Cansancio
Cefalea Curación
Etapa clínica
espontanea

2
 NIVELES DE PREVENCION
PRIMER NIVEL DE SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIÓN TERCER NIVEL DE PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PROMOCIÓN PROTECCIÓN DIAGNOSTICO TRATAMIENTO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN
PARA LA SALUD ESPECIFICA PRECOZ OPORTUNO DAÑO
• Fortalecimiento • Control de • Reintegración a
de estilos de peso • Historia • Medidas • Orientar sobre su vida laboral y
vida saludables (Valoración, clínica higiénico- las medidas social
• Fortalecer la IMC, etc.) • Química dietéticas higiénico- • Actividad física
responsabilidad • Actividad sanguínea • Control dietéticas periódica
individual y física • EGO periódico de • Orientar sobre • Nutrición estricta
colectiva en el practicada de • Cuantificación presión arterial signos de • Grupos de apoyo
autocuidado de manera de • Bloqueadores alarma • Terapia física y
la salud regular catecolaminas beta • Control ejercicio
• Orientar sobre • Reducción del en orina de 24 • Inhibidores de periódico de la
alimentación y consumo de horas la enzima de tensión arterial
nutrición sodio conversión de • Suministrar
• Orientar sobre • Alimentación la angiotensina medicamentos
toxicomanías adecuada • Reducir el en las horas
• Prevención de • Visitar al consumo de correctas.
adicciones. médico sodio
regularmente
• Control de la
presión
arterial
• Reducción en
la ingesta de
grasas
saturadas y
alimentos
ricos en
colesterol.

3
 Historia natural de la enfermedad: Diabetes II
PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

AGENTE: Muerte
Antecedentes familiares,
hábitos alimenticios, inactividad física,
Secuelas
sobrepeso, edad superior a 45 años, HTA y
defecto en la liberación de la insulina Retinopatía Discapacidad
Neuropatía
Cardiopatía
isquémica
Ceguera arcial o total
Perdida de algún
Complicaciones miembro

HUESPED: MEDIO Coma diabético Cronicidad

Individuo >45 años AMBIENTE: Hipoglucemias
Obesidad Susceptibilidad Polineuropatías
Sedentarismo Genética Pie diabético
Síntomas
Étnico Malos hábitos Daño renal
específicos
alimentarios Hígado graso
Falta de actividad Polifagia Recuperación
física Poliuria
Síndromes Polidipsia
Síntomas
metabólicos Pérdida de peso
inespecíficos
Hiperglucemia
Pródromos de la Náuseas
enfermedad Vómito
Cansancio
Fatiga Curación
Etapa clínica
Sed espontanea
Visión borrosa
Etapa subclínica.

4
 NIVELES DE PREVENCION
PRIMER NIVEL DE SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIÓN TERCER NIVEL DE PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PROMOCIÓN PROTECCIÓN DIAGNOSTICO TRATAMIENTO LIMITACIÓN DEL REHABILITACIÓN
PARA LA SALUD ESPECIFICA PRECOZ OPORTUNO DAÑO
• Promover • Control de • Tratamiento
alimentación peso • Detección de • Régimen • Tener cuidado oportuno
sana • Nutrición anormalidades nutricional con heridas • Alimentación
• Promover adecuada en el • Plan de • Cortar uñas sin balanceada
actividad • Ejercicio metabolismo ejercicios dañar la piel • Limitar azucares
física • Detección de la glucosa • Educación • Tomar y grasas
• Orientar a la oportuna • Toma de diabetológica al puntualmente • Control de peso
oblación a • Niveles glicemia paciente los • Realizar
mejorar los controlados capilar • Tratamientos medicamentos ejercicio
hábitos en el de glucosa farmacológicos o • Abstinencia de • Grupos de ayuda
hogar • Curva de con alcohol y e integración
fomentando tolerancia de hipoglucemiantes cigarrillo como diabéticos,
un estilo de glucosa orales: • Prevención de prevención de
vida sana • Valoración -Administración exacerbaciones estrés, etc.
• Realizar un médica de antidiabéticos • Administración
examen anual periódica orales y/o de
que ermita insulina medicamentos
valorar el oportuna
estado de
salud del
individuo
• Brindar
información a
la comunidad
sobre las
enfermedades
que puede
adquirir.

5
 Panorama epidemiológico de hipertensión y diabetes mellitus II

Hipertensión

La hipertensión arterial es el aumento de la presión de la sangre en las nuestros vasos sanguíneos debido a obesidad,

sedentarismo, diabetes, consumo de tabaco, ingesta de alcohol en exceso, alimentación inadecuada, colesterol elevado, condición

genética y étnica, uso de medicamentos de tipo esteroideo y anticonceptivos que de acuerdo a la Secretaria de Salud (2023) en

México, más de 3 millones de personas padecen hipertensión arterial, es decir, una de cada cuatro tiene este padecimiento, y 46 por

ciento lo desconoce. Datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi) de 2020, señalan que 24.9% de los hombres y

26.1% de las mujeres padecen esta enfermedad, que ocasionan cerca de 5 mil fallecimientos.

En base a lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que en el mundo hay 1280 millones de

adultos de 30 a 79 años con hipertensión y que la mayoría de ellos (cerca de dos tercios) vive en países de ingresos bajos y medianos.

Según los cálculos, el 46% de los adultos hipertensos desconocen que padecen esta afección. Una de las metas mundiales para las

enfermedades no transmisibles es reducir la prevalencia de la hipertensión en un 25% en 2030 (con respecto a los valores de referencia

de 2010).

Diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre están demasiado altos, que según P. Russo et

al. (2023) se ha convertido a lo largo de los últimos años en un problema mundial de salud pública. En la actualidad, alrededor de 463

millones de adultos de entre 20 y 79 años tienen diabetes. Esto representa el 9.3% de la población mundial en este grupo de edad. Se

6
prevé que la cantidad total aumente a 578 millones (10.2%) para 2030 y a 700 millones (10.9%) para 2045. Esto podría deberse a

muchos factores, incluyendo la mejoría en las tasas de supervivencia, cambios demográficos, mejoría en la frecuencia de detección de

casos, cambios en los criterios diagnósticos y diversos factores ambientales y de comportamiento que aumentan el riesgo de incidencia

de diabetes. En Latinoamérica, la prevalencia de DM se informa entre el 8 y el 13% en los adultos de 20 a 79 años.

Presentación del caso clínico

Paciente masculino con iniciales JSG de 59 años, se le realiza una visita domiciliaria en donde se le aplica la valoración por

patrones funcionales, en donde encontramos que padece de hipertensión diagnosticada; con un valor actual de 140/90, diabetes y

problemas articulares y antecedentes que por parte de su madre son de hipertensión y problemas cardiacos y por su padre diabetes,

cardiacos y renales. Se realiza la toma de signos vitales, glicemia y somatometría, donde la glucosa se encuentra por encima de los

parámetros normales. Menciona que muy pocas veces acude a atención médica a menos que sea muy necesaria, por lo que no lleva

ningún tratamiento actualmente, y que ante sus molestias suele tratarse en casa.

7
 Redacción de patrones funcionales

PATRÓN I: PERCEPCIÓN/MANEJO DE SALUD

Paciente masculino de 59 años, que se dedica desde hace 12 años a ser chofer de camión en una trituradora, menciona que

percibe su estado de salud alterado, en rango regular. Aclara que más varias ocasiones ha faltado a su trabajo debido a mareos, dolores

de cabeza y fuertes dolores en los miembros inferiores. Refiere que desde los 14 años comenzó a fumar y con el tiempo ha ido

aumentando la cantidad de estos, por lo que actualmente consume una cajetilla y media y en tiempos de estrés hasta dos. Menciona

que anteriormente consumía seguidamente grandes cantidades de alcohol, pero que hoy en día solo ingiere en eventos especiales.

Comenta que no cuenta con cartilla de vacunación, ni visitas al dentista, así como tampoco realiza actividades preventivas a la salud.

Hace poco sufrió una lesión en la mano derecha mientras trabajaba, sin embargo, no recurrió a atención médica, por lo que la herida

no tiene tratamiento alguno. Su vivienda se encuentra en buenas condiciones y ubicación, hecha de material y cometa que, en lo

personal, siempre trata de llevar una buena higiene, así como en la familia ya que llevan un control, en su hogar de misma forma,

tienen una rutina para realizar las tareas del hogar y en caso de no poder, alguien les ayuda.

PATRÓN II: NUTRICIONAL/METABÓLICO

Usuario de 1.75cm y 103 kg maneja obesidad con un IMC de 33.60, con apetito aumentado, refiere que no tiene un horario

establecido para sus horas de comidas y que varía, ya que en su comúnmente consume dos o tres veces al día. En términos generales,

consume mayormente carbohidratos y leguminosas/cereales, de vez en cuando alimentos de origen animal, pocas frutas y verduras e

ingiere a lo largo del día un litro y medio de agua aproximadamente. Sus encías se perciben sangrantes, con lengua saburral con pinzas

8
dentales incompletas. Piel pálida, fría y deshidratada y actualmente tienen una lesión en su mano derecha la cual se encuentra

levemente infectada.

PATRÓN III. ELIMINACIÓN

Menciona que va una o dos veces al día a defecar que de acuerdo con la escala de Bristol son con forma de salchicha, pero con

grietas en la superficie y color café, pero en ocasiones presenta dolor abdominal y ruidos intestinales, que en el caso de la orina va

aproximadamente 4-5 veces al baño de color amarilla, presenta algunas alteraciones como incontinencia, nicturia y poliuria.

PATRÓN IV. ACTIVIDAD/EJERCICIO

Paciente refiere ser empleado que trabaja 12 horas al día con dificultad para desempeñar actividades en especial aquellas que

requieren que camine mucho tiempo, no realiza ningún ejercicio o actividades de esparcimiento, menciona alteraciones en las piernas,

especialmente dolor intenso en las rodillas, claudicación y limitaciones en los movimientos. Se le valoraron los signos vitales durante

la visita donde se encontró una T/A de 140/90, FC de 84 lpm, oximetría de 98% y glucemia de 142.

PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO

Usuario refiere dormir 4 horas por la noche ya que el ambiente no es el adecuado para conciliar el sueño y que despierta

aproximadamente tres veces en ese lapso por lo que nunca se siente descansado ni tiene periodos de descanso durante el transcurso del

día.

PATRÓN VI: COGNITIVO/PERCEPTUAL

Orientado en las tres esferas por lo que tomas decisiones adecuadamente sin problemas para escribir y leer así como tampoco

9
tiene dificultades para aprender ni expresarse maneja un lenguaje claro y comprensible sin embargo en algunas ocasiones suele tener

caídas por sus mareos, calambres o dolores en los miembros inferiores desde hace más de un año que al ser valorado con la escala

visual análoga refiere un nivel 7 de dolor sin embargo no tiene un tratamiento médico comentando que los que ha tenido no ha tenido

éxito con ellos.

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN/ AUTOCONCEPTO

Paciente mantiene una adecuada actitud frente a su cuerpo y se describe a sí mismo de una forma adecuada que ante su

autoevaluación y descripción de sí mismo se muestra indiferente sin embargo muestra cierta ansiedad ante las preguntas personales de

la valoración de los patrones funcionales. Mencionó que a veces siente cierta presión económica por parte de su familia ya que es la

principal fuente de ingresos de esta, pero suele tener apoyo.

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES

Refiere que vive con su esposa desempeñando en su familia el papel de padre y esposo, mencionando que para él las personas

más significativas siempre será su esposa y sus hijas de las cuales se ha distanciado últimamente ya que sus hijas estudian en otra

ciudad y es complicado visitarlas. Describe que se siente un poco solo sin embargo sigue manteniendo el apoyo emocional de su

familia, compañeros de trabajo, amigos y de las personas con quien vive.

PATRÓN IX: SEXUALIDAD

Menciona que tuvo un desarrollo de los genitales externos y pubarquia a los 11 años y una andropausia a los 51 años, el

cambio de timbre de voz a los 12 e inició su vida sexual activa a los 11-13 años aproximadamente. Menciona que nunca ha tenido

10
algún método planificación familiar, así como tampoco ha tenido algún método de planificación familiar, así como tampoco ha usado

protección durante las relaciones sexuales y que tuvo cuatro hijos.

PATRÓN X: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Menciona que anteriormente ha tenido una pérdida importante en donde hubo un estilo de vida diferente e incluso un cambio

de residencia, sin embargo, sigue buscando adaptarse a pesar de los obstáculos y usualmente suele sentir culpa, tristeza, angustia,

cefalea, preocupación y alteración del humor por lo que busca medios para distraerse, como visitar a su hermana.

PATRÓN XI: VALORES/CREENCIAS

Usuario refiere actitud religiosa en específico católico sin embargo sus valores y creencias no interfieren en su proceso de

salud de enfermedad y tratamiento.

11
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

PATRÓN DATOS PROBLEMA CAUS Factor Factor Condición Población DIAGNÓSTICO/ENFERMERO

ALTERADO SIGNIFICATIVOS IDENTIFICADO A Relaciona Riesgo Asociada en Riesgo (REDACCIÓN NANDA)
do
SI NO
Personas con Dominio: 2 Clase 4
Patrón II: nutricional IMC >30 Diabetes mellitus II Conocimientos NO Estilo de vida Diabetes antecedentes Código: 00179
metabólico Glucemia de142mg/dl deficientes sedentaria mellitus familiares de Nivel de glucemia inestable m/p aumento excesivo
Dieta inadecuada diabetes de peso, gestión personal de la diabetes
Estilo de vida mellitus
inadecuada, hábitos dietéticos de ingesta y
sedentario
conocimiento inadecuados de la gestión de la
enfermedad.
Patrón IV: 140/90mmhg Conocimientos Tabaquismo Tabaquismo NO Diabetes Personas con Dominio: 4 Clase: 4
actividad/ejercicio sedentarismo insuficientes Obesidad mellitus HTA antecedentes Código: 00204
Ingesta excesiva familiares de Perfusión tisular periférica ineficaz r/c
de sodio HTA conocimiento inadecuado del proceso salud de
enfermedad m/p dolor en las extremidades y
parestesia
Patrón II: Lesión en la mano Lesión con objeto Supresión de Personas Dominio: 11 Clase: 1
nutricional/metabólico derecha, que se punzocortante Objeto metálico Obesidad NO la respuesta expuestas a Código: 00004
percibe levemente inflamatoria un aumento Riesgo de infección m/p conocimiento inadecuado
infectada de patógenos para evitar la exposición a patógenos, vacunación
en el entorno inadecuada e higiene de entorno inadecuada

Patrón III: eliminación Dolor abdominal, Micción frecuente Incontinencia Tabaquismo NO Diabetes Adultos Dominio: 3 Clase 1
nicturia y poliuria urinaria mellitus mayores Código: 00310
Incontinencia urinaria mixta r/c sobrepeso m/p
urgencia urinaria.

Personas Dominio: 12 Clase 1

Patrón VI: Dolor en los Dolor en los Obesidad y NO Estilo de vida Enfermedades mayores de Código: 00133
cognitivo/perceptual miembros inferiores, miembros inferiores alteraciones sedentaria musculoesque 50 años y Dolor crónico r/c índice de masa corporal por
calambres a mitad de desde hace más de 1 musculoesquelé léticas con posturas encima del rango normal según la edad y el sexo
la noche e IMC >30 año ticas crónicas estáticas en m/p alteración del ciclo-sueño e informa de la
el trabajo intensidad usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor (EVA 9)

12
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

PATRÓN ALTERADO DATOS PROBLEMA CAUS Factor Facto Condición Población DIAGNÓSTICO/ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS IDENTIFICAD A Relaciona r Asociada en Riesgo (REDACCIÓN NANDA)
O do Riesgo
SI NO
Dolor Enfermedades Personas con Dominio 11 Clase: 2
Patrón IV: Calambres Sedentarismo Dolor en las NO musculoesqueléti antecedentes Código: 001303
actividad/ejercicio Ha tenido caídas extremidades cas de caídas Riesgo de caídas del adulto m/p dolor
inferiores musculoesquelético crónico, obesidad y
dificultad para realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria.
.
Patrón II: nutricional Dominio: 1 Clase 1
metabólico IMC >30 Dolor al Desapego a NO NO NO Personas con Código: 00168
Trabaja 12 hrs al día caminar y tratamiento limitaciones Estilo de vida sedentario r/c disminución de la
Se cansa al caminar obesidad significativas tolerancia a la actividad m/p la actividad física
de tiempo diaria media es inferior a la recomendada
según el sexo y edad y pérdida de la condición
física
Personas con Dominio: 1 Clase: 2
Patrón I. percepción de la Alteraciones en su estado Conocimiento Enfermedades Polimedicaci NO NO antecedentes Código: 00276
salud de salud las cuales no han ineficaz asintomáticas, ón de gestión de Autogestión ineficaz r/c preferencias de estilo
sido atendidas tiempo limitado salud de vida contradictorios m/p falta de atención a
Pocas medidas preventivas y educación personal los signos de la enfermedad y no aceptación de
para su salud ineficiente ineficaz un problema

Alteraciones en el estado Evitación del Personas con Dominio: 9 Clase: 2

Patrón X: tolerancia al de animo duelo Pérdida Vinculación NO Depresión fuerte Código: 00301
estrés Depresión significativa evitativa proximidad Duelo inadecuado r/c dificultad para tratar con
Auto culpación al fallecido crisis m/p síntomas depresivos y auto
Alteraciones del sueño culpación.
Sueño no Persistencia Problemas con Dominio 4 Clase: 1
Patrón V: sueño/descanso Fatiga reparador y Duerme 4 horas de una NO movimiento de NO Código: 00096
Alteración en el estado alteraciones higiene del las extremidades Deprivación del sueño r/c ciclo sueño-vigilia
anímico para sueño no no reparador m/p fatiga.
conciliarlo adecuada

13
RESPUESTA FISIOPATOLÓGICA ETIOLOGÍA MANIFESTACIONES PROBLEMA DE COLABORACIÓN
CLINICAS

Diabetes II Estilo de vida no saludable Dolor en las articulaciones Diabetes II s/a estilo de vida no saludable m/p Índice de Masa
Vida sedentaria Fatiga Corporal mayor a treinta, sedentarismo, glucemia de142mg/dl,
Consumo excesivo de grasas, azucares Sobreseo peso 103 kg y malos hábitos alimenticios.
y carbohidratos Grasa abdominal
Aumento de peso

Problema de colaboración: Obesidad s/a estilo de vida no saludable m/p Índice de Masa Corporal +30, sedentarismo, glucemia de142mg/dl, peso 103 kg y malos hábitos alimenticios.

Intervenciones de colaboración Fundamentación científica

• Canalización al departamento de nutrición La OMS define diabetes mellitus (DM) como síndrome de múltiples etiologías, que puede
• Interconsulta nutrición
• Antropometría resultar de la falta de insulina y/o su incapacidad para llevar a cabo sus acciones adecuadamente.
• Interconsulta fisioterapia
• Monitorización de glucemia Esta enfermedad se caracteriza por hiperglucemia crónica y cambios en el metabolismo de
• Dieta de doscientos calorías
carbohidratos, lípidos y proteínas. Polidipsia, poliuria, La visión borrosa y la pérdida de peso son
• Educación para la salud, apego al tratamiento (medico, nutricional y física)
• Solicitud de dieta
síntomas característicos. Veloso, O. (2016). DIABETES MELLITUS IN MONTES CLAROS:

SELFREPORTED PREVALENCE SURVEY. Diabetes Mellitus En Montes Claros: Averiguación

de Prevalencia Autorreferida, 1.

Conclusión:

Convencieron al paciente de mejorar su estilo de vida, demostrando apego al tratamiento implementando medidas que mejoran su estilo de vida, incluyendo tomas de control de glucemia e
ingesta de líquidos y citas de control.

14
Plan de cuidados

15
16
17
 Conclusión

El usuario ha tenido una evolución positiva de su estado de salud, puesto que ahora ha recibido información clara, detallada y

concisa sobre todos aquellos factores que estaban poniendo en peligro su estado salud, la cual el paciente ha logrado manejar y hacer

buen uso de ella, gracias a su iniciativa por mejorar, sin embargo, de forma general, aún no ha logrado toda la puntuación, debido a su

dificultad de adatarse a nuevos hábitos, pero, ha sido dirigido a otros servicios de atención; nutrición especialmente, a fin de tratar el

diagnostico prioritario y ayudarlo con su proceso.

Evaluación

Después de la visita domiciliaria el paciente es capaz de entender sobre la importancia que tiene que haya una modificación en

los cambios de estilo de vida y es consciente de como estos afectaban en su vida y estado de salud, por lo que se le crea un plan

enfocado en su alimentación, disminuyendo el consumo de carbohidratos y sodio y creando uno balanceado. el usuario muestra

dominio ante la toma e interpretación de la glucemia a fin de que lleve un control y posteriormente un tratamiento, según sea indicado.

Muestra interés en cómo mejorar el proceso de cicatrización de su herida y el cómo evitar los riesgos de infección.

Plan de alta del paciente

Al finalizar el proceso, el usuario adquiere una compresión profunda de la importancia de modificar sus hábitos para evitar

complicaciones en su salud puesto que se le ha proporcionado asesoramiento con la participación de diversos profesionales de la

salud, quienes colaboraron para establecer un plan de control acorde a sus diagnósticos específicos, resaltando la relevancia de asistir a

las citas médicas tanto para el paciente como para la familia. Se verifica que el paciente haya comprendido adecuadamente la

18
información proporcionada, solicitándole que repita para confirmar su entendimiento y se abordan todas las dudas que puedan surgir

durante el proceso, asegurándonos de así de una atención integral y efectiva.

19
 Anexos (Escalas, guías de valoración FET UAT).

VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD DE MARJORY GORDON
Iníciales: JSG Edad: 59 años Género: Masculino
Lugar de nacimiento: Aldama Tamp. Lugar de residencia: Ej. Lucero, Tamp.
Estado civil: casado Escolaridad: primaria Situación económica: Estable
Diagnóstico médico actual: DM II e HTA Servicio: Visita domiciliaria

Antecedentes Paciente Madre Padre Motivo (situación actual del problema,

de: evolución, terapéutica recibida):
Diabetes + + Niveles de glucemia e HTA encima de los
parámetros normales y
Hipertensión + + Herida con riesgo de infección
Renales +
Cardiacos + +
Quirúrgicos
Alérgicos
Otros Prob. articulares
Breve descripción de la patología:
La hipertensión arterial (HTA) enfermedad crónica en la que aumenta la presión con la que el corazón bombea sangre a las
arterias mientras que la Diabetes II es una enfermedad que ocurre cuando el nivel de glucosa en la sangre.

Exámenes de laboratorio y gabinete (Resultados alterados relevantes):

Glicemia capilar (142 mg/dl)

Interconsultas:
Dieta prescrita:
Tratamiento farmacológico

20
 PATRON 1: PERCEPCIÓN / MANEJO DE SALUD

¿Cuál es su ocupación actual? Chofer de camión de trituradora

¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? Sano_____ Regular____ Enfermo____
¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud en el último año?

Sí:  No:  Especifique: debido a mareos, dolores de cabeza y en los miembros inferiores (EVA 9)

Tiene prácticas perjudiciales para su salud

¿Fuma? Sí:  No:  Frecuencia: siempre Veces por semana 7 Cantidad: 1 1/2

¿Bebe alcohol? Sí:  No:  Frecuencia:___ veces por semana (solo en eventos) Cantidad: ___

¿Consume drogas? Frecuencia:_____ veces por semana Cantidad: _____

Sí:  No: 
Especifique el tipo de droga: __________________________________________________________
¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo (vacunas, autoexploraciones mamaria, Papanicolaou, visitas dentista),
otras?
Sí:  No:  Especifique: no suele realizar ninguna acción preventiva, menciona cartilla incompleta

¿Ha sufrido accidentes, caseros, laborales o de tráfico?Si:  No: Especifique: Lesión en la mano derecha
¿Se apega estrictamente a los tratamientos indicados por los profesionales de salud? Si:  No:  Especifique: _sin
tratamientos_
¿Es alérgico a alguna sustancia? Si:  No:  Especifique:
_____________________________________________________
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? Si:  No:  Especifique:
_____________________________________________________
Describa las condiciones de su vivienda y comunidad: en buenas condiciones y ubicación, hecha de material.
Describa la condición de sus prácticas higiénicas personales: tratan de llevar una buena higiene
Describa la condición de sus prácticas higiénicas en su vivienda: suelen tener una rutina para hacer las cosas e incluso suelen ayudarles.

21
PATRÓN 2: NUTRICIONAL / METABÓLICO
Peso: 103 kg Estatura 1.75 cm IMC: 33.60 Cintura: 119 cm Temp:36.7
Bajo peso<20  Peso normal(20-25)  Sobrepeso (25-30)  Obesidad>30 
Su apetito es: Normal  Aumentado  Disminuido  Perdido 

Horas de alimentos: Desayuno:__6-9 Media Mañana:___ Comida:__2- Merienda:___ Cena:__7-8_

_ 4_
¿Cuántas veces a la semana consumes estos alimentos?
Leguminosas(Frijol, garbanzos, habas) (5 ) Galletas, pan dulce, pasteles ( 7)

Frutos secos (Cacahuates, almendras) ( 2) Arroz, tortilla maíz ( 7)

Cereales industrializados ( 4) Pasta cocida, Tortilla Harina ( 4)
Pan de caja, bolillo, pan tostado ( 4 ) Jamón, embutidos (salchicha, chorizo) ( 5)

Carne de res ( 2 ) Frutas ( 1 ) Pescado ( 0 ) Lácteos ( 5 )

Carne de pollo ( 2 Verduras ( 3 ) Huevo ( 5 ) Helados ( 1 )

)
Carne de cerdo ( 2 ) Papas ( 4 ) Quesos ( 2) Golosinas ( 4 )

Bebidas azucaradas ( 7 ) Frituras ( 5 ) Bebidas Light ( 0) ( 4)

Café
Ingesta total de agua/día:_1 y ½ ltrs
Alimentos no tolerados: __ Preferencias alimentarias:_____

Alergias alimentos Nauseas  Vómitos:  Dificultad de deglutir:  Sólidos:  Líquidos: 



22
 Oral:  Enteral:  Parenteral  Liquida:  Blanda:  Normal: 
Indicación: Cantidad: __________ Frecuencia: __________ Calorías: __________
Tipo de sonda: ____________________ Fecha de colocación: _____________________
Encías: Normal:  Blancas:  Rojas:  Sangrantes: 
Lengua: Limpia:  Saburral:  Lesiones: 
Piezas dentales: Completas:  Incompletas:  Prótesis parcial:  Prótesis total: 
Piel: Rosada:  Pálida:  Cianótica:  Ictérica: Fría:  Húmeda: 
Flexible:  Firme:  Frágil:  Fría:  Seca: Fría:  Deshidratada: Fría: 
Presencia de lesiones: lesión en la mano derecha la cual se encuentra levemente infectada

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Frecuencia: 1 o 2 al día Cantidad: normal Consistencia: en Color: café Estreñimiento: 

forma de salchicha,
pero con grietas

Presenta alguna de las siguientes alteraciones:

Dolor al defecar: Flatulencia: Dolor abdominal:  Fisuras: 
 
Tenesmo: Incontinencia fecal: Distención abdominal:  Hemorroides 
 
Sangre en heces:  Fecalomas (Impactación) Estreñimiento:  Ruidos intestinales 

Sistemas de ayuda: Enemas: Supositorios:  Ostomias: Laxantes:
 
URINARIA: Frecuencia: 4 o 5 Cantidad:_600 Características: amarilla
veces ml__
Presenta alguna de las siguientes alteraciones:

23
Incontinencia: Disuria:  Globo vesical: Poliuria:  Nicturia: 

Retención  Hematuria:  Polaquiuria:  Oliguria: 

Sistemas de Sonda vesical: Apósito:  Pañal:  Urostomía: 

ayuda:
PIEL: Sudoración excesiva:  Heridas exudativas: Drenajes:  Edema: 

PATRÓN 4 : ACTIVIDAD / EJERCICIO

Usted es: Ama de casa:  Estudiante:  Empleado:  Jubilado:  Incapacitado: 

¿Tiene dificultades para desempeñar sus actividades? Si:  ¿Cuál? algunas del trabajo o actividades extra
No: 
Realiza actividad física periódica: Si:  No:  ¿Cuál? Frecuencia: Tiempo:
¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si:  No:  ¿Cuál? Frecuencia: Tiempo:
¿Realiza alguna actividad de Si:  No:  ¿Cuál? Frecuencia: Tiempo:
esparcimiento? ______ _____
¿Utiliza algún auxiliar para deambular? Si:  No:  ¿Cuál?
Alteraciones músculo-esqueléticas: Si:  No:  ¿Cuál? Alteraciones en las piernas, con dolor intenso en
las rodillas (EVA DE 9/10)
Bipedestación: Normal:  Anormal:  Tipo de marcha:
____________________________________________________________
Vértigos:  Claudicación: Contracturas musculares:  Limitación para el movimiento: 

Alteraciones en el Si:  No: Especifique:
equilibrio: 
Problemas de Si:  No: Especifique:
coordinación: 
Estado FR:___19__ FC: _84_ T/A: Apoyo Si:  No: Modalidad:
cardiovascular: __140/90__ ventilatorio: 
Intubación Si:  No: Traqueotomía: Si:  No:  Parámetros:
orotraqueal:  _____________________________________
Presenta Tiros intercostales:  Retracción xifoidea  Aleteo nasal:  Apnea del sueño:  Apnea: 
:

24
 Tos:  Tipo de tos: Secreciones bronquiales: Tipo de secreciones: Estertores:  Disnea: 
______  ________
Fatiga:  Ortopnea:  Paresia:  Parestesia: Hipotonía muscular:
 

Encamado:  Inmovilizado:  Deambulando: 

Resultado de: oximetría: Gasometría arterial: ________ Llenado capilar: _________
__98%______

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

¿Cuántas horas duerme diariamente? 8 hrs  De 6 a 8 hrs  De 4 a 8 hrs  > de 8 hrs 
¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la 1 a 2 veces  3 a 4 veces  > más de 4 veces 
noche?
¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el Día?
Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Tiene pesadillas? Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Toma alguna sustancia para Siempre  Algunas veces  Nunca 
dormir?
¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del Siempre  Algunas veces  Nunca 
día?
¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño?
Siempre  Algunas veces  Nunca 
¿Durante su estancia hospitalaria existe alguna dificultad para conciliar el sueño? Si:  No: 
Especifique:
____________________________________________________________________________________________________

25
PATRÓN 6: COGNITIVO / PERCEPTUAL
Toma decisiones independientemente: Si:  Está Tiempo:  Persona:  Espacio: 
No:  orientado:
Tiene pérdida de memoria: Si:  Sabe leer: Si:  No:  Sabe escribir: Si:  No: 
No: 
Dificultad para aprender: Si:  No: Dificultad de comprender: Si:  No: Dificultad de expresión: Si:  No: 
 
Lenguaje: Comprensible Incomprensible Fobias/miedos: Si:  No: Especificar:
  
Alteracione Visuales:  Auditivas: Olfatorias: Tacto:  De equilibrio: Dolores, calambres y
s:    mareos que llevan a
caídas (EVA 7/10).
Nivel de Alerta:  Apático:  Confuso:  Estuporoso:  Comatoso:  Sedado: 
conciencia:
Recuperación pos anestésica: Si:  No: Dolor: Si:  No: Localización: Escala visual análoga (EVA):
  _________ _______
Datos agregados con el dolor: Medidas no farmacológicas:
________________________________ ________________________________
Alteraciones neurológicas:
Crisis convulsivas:  Afasia:  Hiperestesia:  Hipoestesia:  Miosis :  Midriasis : 
Anisocoria:  Parestesia:  Irritabilidad :  Parálisis :  Ataxia:  Signos meníngeos:
______________
Alteración en Si:  No:  Especificar: Tono muscular:
reflejos: _____________________ ______________________________
Resultados de estudios de laboratorio / gabinete:
____________________________________________________________________________
¿Qué información tiene el paciente / familia sobre su enfermedad y cuidados?: __NINGUNO_

26
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO

Reactividad Adecuada al contexto:  Baja autoestima:  Desesperanza: 

emocional:
Percepción imagen Ajustada a la realidad:  Confusa: Equivocada: 
corporal:
Actitud frente a su cuerpo: Aceptación:  Rechazo: Ira: 

Auto descripción de si Ajustada a la realidad:  Sobre valoración: Exageración: 

mismo: 
Autoevaluación general y competencia Positiva:  Negativa:  Indiferente: 
personal:
Sentimientos respecto a auto evaluación personal: Ansiedad:  Impotencia:  Tristeza: 

Culpabilidad:  Inferioridad:  Euforia:  Inutilidad:  Otra:

_______________
Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): Si:  No:
____________________________________________________
Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos:_
Percepción de exigencias o presiones: Si:  No:  ¿Cuáles? El ser la principal fuente de ingresos de su familia

PATRÓN 8: ROL / RELACIONES

¿Con quién vive?: esposa En su familia, desempeña el rol padre y esposo

de:
¿Qué persona es más significativa para usted?: esposa e hijas Se ha distanciado de ella: Si:  No:  ¿Por qué?
Distancia ya que estudian en otra ciudad

¿Ha modificado sus actividades cotidianas en los últimos meses?

Si:  No:  Especifique: ¿Se siente solo?: Si:  No: 

27
 Personas de quien ud recibe Familia:  Compañeros de trabajo:  Amigos: De las personas con las que vive:
apoyo:  
Vecinos: Compañeros d escuela:  Otros: 

Especifique el tipo de apoyo: EMOCIONAL Y ECONOMICO
Tiene problemas con alguno de los anteriores: Si:  Especifique cuál y con quién: ________
No: 
Usted ¿A quién cuida? ¿Quién lo cuida a usted?
:_____________________________________ _____________________________________
Dificultades por cuidar o ser cuidado: Si:  Especifique:
No:  _________________________________________________
Tiene problemas por cuidados prolongados: Especifique:
____________________ _________________________________________________
Ha tenido pérdidas significativas en los últimos meses: Si:  Especifique:
No:  _________________________________________________
Presenta: Duelo:  Duelo anticipado:  Negación: Culpa:  Ira: 

En su hogar existe o ha Maltrato:  Sospecha de maltrato:  Abuso: Violencia:  Rechazo: 
existido: 
La relación entre los padres Buena:  Regular:  Mala:  Especifique:
es:
PATRON 9: SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN
Fecha de desarrollo de genitales externos: Pubarquia: 11 años Andropausia: 51 años
__11 años __
Cambios en el timbre de voz: Método de planificación familiar: Si: ¿Cuál?
__12 años  No: 
Función Fecha de IVSA: 11 Protección durante la relación: no No. de parejas: 1
sexual: a 13 años
Está satisfecho con su actividad sexual: Si: ¿Por qué?
 No: 
Número de hijos: 4 Examen de próstata: _______ Frecuencia: ________
Problemas de erección: Problemas de eyaculación Satisfacción sexual: Si:  No: 
 precoz: 

28
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha tenido algún cambio, crisis o pérdida importante recientemente? Si:  ¿Cuál?
No: 
El cambio le Amenaza:  Preocupación:  Ansiedad:  Sobreprotección: 
ocasiona:
Crecimiento:  Lo niega:  Se autolesiona:  Abuso de sustancias: 
¿Anteriormente había tenido algún otro cambio, crisis o pérdida importante? Si:  No: 

¿Éxito en la resolución de problemas? Si:  No:  ¿Se adaptó a los cambios? Si:  No: 

¿Cambios en el estilo de vida? Si:  No:  ¿Cambios de residencia? Si:  No: 

Presenta algunas alteraciones como: Agresión:  Tristeza:  Cefalea:  Desesperanza: 

Alteración del Humor:  Culpa:  Irritabilidad Preocupación:  Negatividad: 

Actitud defensiva:  Ansiedad:  Angustia:  Náusea: 
Taquicardia:  Diarrea:  Vómitos:  Otros:_
¿Qué medidas utiliza para disminuir el estrés: _visitar a su hermana
PATRÓN 11: VALORES / CREENCIAS
Actitud religiosa del usuario: Si:  No:  Especifique: católico
Se apoya usted en sus valores o creencias frente a su enfermedad: Especifique:
Si:  No: 
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: Especifique:
Si:  No: 
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Si: Especifique:
 No: 
Mitos o creencias del usuario/ familia sobre su estado de salud y cuidado: Especifique:
Si:  No: 
Mitos o creencias del usuario/ familia sobre su estado de salud y cuidado: Especifique:
Si:  No: 

29
ESCALA DE BRADEN

RESULTADO: TIPO 3

30
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

RESULTADO: TIPO 2

31
 Escala de Riesgo de Caídas

Glucemia

RESULTADO: ENFERMEDADES CRONICAS

RESULTADO: MAYOR A 3 (RIESGO DE CAIDAS)

32
RESULTADO: OBESIDAD TIPO II

RESULTADO: HTA ESTADIO II

33
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