Cuidados de enfermería a la persona SCA ➢ Colocar al paciente en una situación que facilite el confort, respiración y

retorno
-Observar características de dolor
venoso.
-Valorar el dolor (escala de Eva)
➢ Vigilar posibles variaciones de los signos vitales.
-Evaluar dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores
precipitadores y ➢ Observar la monitorización cardiaca para la detección precoz de arritmias.
calmantes) ➢ Observar si existen signos de alteración respiratoria: disnea, ortopnea y
-Preparación y administración de medicamentos (heparina, nitrato, morfina) cianosis.

-Monitorización cardio respiratorio (Periodos de 10 a 20 min) ➢ Vigilar cambios en el estado psíquico: desorientación, confusión, letargo,
nerviosismo
✔ Frecuencia cardiaca
y angustia.
✔ Frecuencia respiratoria
➢ Vigilar la aparición de edemas.
✔ Temperatura corporal
➢ Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos administrados.
✔ Tensión arterial
➢ Medir la ingesta y la eliminación.
-Fomentar un respiración lenta y profunda
➢ Valorar y registrar el peso diario.
-Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción
➢ Evitar el estreñimiento.
-Control de exámenes de laboratorio (Troponina T, Hematocrito, recuento de
plaquetas, Glicemia, ➢ Ayudar al paciente en las tareas básicas de la vida diaria según necesidad.

etc.) ➢ Promoción del descanso en insuficiencia cardíaca severa mediante el reposo

en cama. En pacientes menos graves fomentar la caminata progresiva según
-Preparación y administración de medicamentos (heparina, nitrato, morfina) tolerancia.
-Disminuir la ansiedad del paciente y familia
➢ Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas, tales como
-Apoyo emocional y acompañamiento enfermero lavado,cambios posturales frecuentes, uso de colchón anti escaras, masajes y
movilizacionesactivas o pasivas.

Cuidados de Enfermería IC:

2.2.7. Caso Clínico: EPOC  Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas.
Un paciente masculino de 58 años, exfumador con antecedentes de 30 años de
tabaquismo, ingresa a la emergencia del Hospital Docente las Mercedes por  Fomentar hábitos de vida saludables.
presentar tos crónica, disnea progresiva y expectoración mucopurulenta.
 Formación al cuidador directo en los cuidados básicos, fármacos, manejo de
Asimismo, se auscultan Roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares, con
inhaladores, equipos de oxigenoterapia y sistemas de nebulización.
disminución del murmullo vesicular en las bases.
Al control de signos vitales:  Proporcionar conocimientos sobre los hábitos higiénicos y dietéticos que
FR: 27 x´ F.C: 103 x´´ T: 36.7°C SatO2: 94% P.A: 140/90 mmHg. deberá adoptar para una mejor evolución de su proceso
A la entrevista manifiesta: “Señorita no puedo dejar de fumar”.
Se le realiza una radiografía de tórax, la cual revela signos de hiperinflación
pulmonar. Se realiza una espirometría que confirma el diagnóstico de EPOC con 2.1.6. Caso Clínico: NEUMONIA
un FEV1/FVC < 0,70 y un
17 FEV1 del 55% del valor predicho. Se inicia tratamiento con broncodilatadores En el Servicio de Emergencia del Hospital Docente “Las Mercedes” se encuentra
de acción prolongada y se programa seguimiento para ajustar la terapia según la al adulto Maduro de iniciales E.G.T de 55 años de edad de sexo masculino, llega a
respuesta del paciente. emergencia por presentar tos persistente hace una semana, fiebre alta de 39°C,
Diagnósticos de Enfermería dificultad para respirar y malestar general. Además, refiere dolor en el pecho al
 (00031) Limpieza ineficaz de las vías respiratorias r/c Obstrucción de la vía respirar profundamente.
aérea e/p Acumulación de abundantes secreciones. Al control de signos vitales:
 (00292) Comportamientos ineficaces de mantenimiento de la salud r/c P.A: 140/90 mmHg FC: 100 x’ FR: 29 x’ T: 39°C SatO2: 92%
Consumo de tabaco e/p No tomar medidas que prevengan el problema de salud. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular disminuido en base derecho.
A la entrevista refiere: Que tiene antecedentes de hipertensión arterial
Cuidados de Enfermería: controlada con medicación, no es alérgico a medicamentos, no fumador.
 Monitorizar los signos vitales (Frecuencia respiratoria y Saturación de oxígeno) Asimismo, refiere “Srta. he estado muy fatigado y tengo poco apetito durante los
últimos días”.
 Colocar a paciente en posición Fowler o semi Fowler.
Tratamiento:
 Administración de oxigenoterapia en caso de hipoxemia.  Antibiótico empírico: Ceftriaxona 2g IV una vez al día.

 Administración de fármacos broncodilatadores.  Oxigenoterapia nasal para mantener saturación de oxígeno >92%

 Auscultación de pulmones  Analgésicos para el dolor torácico (Paracetamol)

 Pedir se te toman gases arteriales  Hidratación y reposo en cama

Diagnósticos de enfermería
 Asistencia a toma de RX  (00007) Hipertermia r/c Agente biológico e/p T: 39°C
 (00113) Dolor agudo r/c Obstrucción Pulmonar e/p dolor en el pecho al respirar - Ap. Respiratorio: Polipneica, crepitantes en base de hemitórax izquierdo.
profundamente
- Ap. Cardiovascular: Ruídos cardíacos taquicárdicos.
Cuidados de Enfermería:
● Monitorización continua: Vigilar constantemente los signos vitales, - Neurológico: Despierta, intranquila, no signos de focalización.
especialmente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, para detectar
cualquier deterioro en la función respiratoria y de esta manera determinar su En emergencia le diagnosticaron con Insuficiencia respiratoria aguda y Neumonía.
mejoría en la enfermedad detectada.
● Posición corporal: Fomentar cambios de posición frecuentes para ayudar a Su resultado de Gasometría arterial:
prevenir la acumulación de secreciones y mejorar la ventilación pulmonar. La Diagnósticos de Enfermería:
posición semi-fowler (con la cabeza elevada) puede facilitar la respiración. ● (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c Patrón respiratorio ineficaz e/p
● Aspiración de secreciones: Realizar aspiración de secreciones en pacientes con Sensación de falta de aire, FC: 118 x´. FR: 27 x´, SatO2: 83%
dificultad para expectorar y que presenten acumulación de secreciones en las
vías respiratorias. ● (00146) Ansiedad r/c Alteración en el patrón respiratorio e/p Intranquilidad.
● Hidratación: Asegurar una hidratación adecuada, ofreciendo líquidos con
regularidad para prevenir la deshidratación y ayudar a diluir las secreciones Cuidados de Enfermería:
pulmonares. ● Vigilar constantemente los signos vitales del paciente (FR, FC, SpO2 y PA).
● Administración de medicamentos: Administrar medicamentos según Además, es importante observar cualquier cambio en el nivel de conciencia del
prescripción médica, como antibióticos, analgésicos, antipiréticos y paciente.
broncodilatadores, asegurando el cumplimiento del horario y la dosis correcta.
● Auscultar los pulmones para comprobar la permeabilidad de las vías aéreas ● Administrar oxígeno suplementario, si es que el paciente tiene niveles bajos de
para el correcto intercambio gaseoso y evitando la acumulación de secreciones oxígeno en la sangre.
● Control del estado emocional del paciente y la familia: en toda situación
relacionada a enfermedades respiratorias se le debe indicar el correcto manejo ● La enfermera debe asegurarse de que el flujo de oxígeno sea el adecuado
de las emociones para que no tenga alteraciones de sus signos vitales, en este según las indicaciones médicas y que el dispositivo de administración (mascarilla,
caso su frecuencia respiratoria. cánula nasal, etc.) esté colocado correctamente.
2.3.5. Caso Clínico: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
● Cambiar la posición del paciente regularmente para prevenir la acumulación de
Paciente mujer de 67 años sin antecedentes de importancia, refiere desde hace 5 secreciones y mejorar la ventilación pulmonar.
días malestar, alza térmica, tos con flema amarillo verdosa y desde 2 día antes de
ingreso se agrega dificultad respiratoria y sensación de falta de aire. Por lo cual es
● Técnicas de fisioterapia respiratoria, como la percusión y la vibración, para
llevada a emergencia.
ayudar a aflojar las secreciones y facilitar su eliminación.
Al control de signos vitales:
PA: 120/70 mmHg. FC: 118 x´. FR: 27 x´. T: 38.2°C. SpO2: 83%. FiO2: 21%.
● La enfermera debe proporcionar apoyo emocional, tranquilizar al paciente y ● (00093) Fatiga r/c Factores estresantes m/p falta de energía
explicarle el plan de cuidados de manera comprensible.

Cuidados de Enfermería:
● Educar al paciente y a su familia sobre la enfermedad subyacente, los signos y
● Controlar constantemente los signos vitales del paciente, incluyendo la FC, FR,
síntomas de empeoramiento, la administración de medicamentos, la terapia de
SpO2 y PA.
oxígeno en el hogar (si es necesario) y las medidas de prevención de
complicaciones.
● Monitorización de la oxigenación arterial a través de la gasometría arterial.
2.4.6. Caso Clínico: DISTRES RESPIRATORIO
En el servicio de emergencia del Hospital Regional de Lambayeque se encuentra ● Proporcionar ventilación mecánica invasiva o no invasiva según las necesidades
el paciente con iniciales P.L.S, de sexo masculino con edad de 55 años, se del paciente.
encuentra con una dificultad respiratoria aguda, ha estado experimentado tos
productiva, fiebre y fatiga durante 5 días. Además, lleva tratamiento para el ● Ajustar los parámetros ventilatorios para optimizar la oxigenación y minimizar
control de la hipertensión arterial y diabetes tipo 2 desde hace varios años. el trauma pulmonar.
Al control de signos vitales:
FC:110 x´ PA: 150/90 mmHg FR: 30 x´ SpO2: 88% T: 38.6°C ● Colocar al paciente en posición prona (boca abajo) durante períodos
Auscultación pulmonar: Roncus y crepitantes bilaterales en todos los campos prolongados para poder mejorar la oxigenación en algunos casos graves.
pulmonares.
A la entrevista paciente refiere que se encuentra asustado e intranquilo, ya que ● Controlar el balance de líquidos para prevenir la sobrehidratación o la
sospecho que puede ser Covid, pero no puedo tener muchas complicaciones por deshidratación, lo que puede agravar el edema pulmonar.
mi hipertensión y por los tipos de medicamentos que tengo.
Pruebas diagnósticas:
● Vigilar de cerca la aparición de complicaciones como infecciones nosocomiales,
● Radiografía de tórax: Revela opacidades bilaterales en vidrio esmerilado,
tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión y disfunción multiorgánica.
consolidaciones y engrosamiento de las líneas bronco vasculares, sugestivas de
neumonía.
● Implementar medidas preventivas apropiadas, como la movilización temprana
y la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
● Gasometría arterial: pH 7.32, PaO2 55 mmHg, PaCO2 50 mmHg.

Diagnóstico: Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) secundario a neumonía bilateral, ● Administrar medicamentos según las indicaciones médicas, que pueden incluir
de origen bacteriano. agentes broncodilatadores, corticosteroides, sedantes, analgésicos y agentes
Diagnóstico de Enfermería: antimicrobianos para tratar infecciones concurrentes.
● (00032) Patrón de respiración ineficaz r/c Vías aéreas obstruidas e/p FR: 30 x’,
SpO2: 88%.
● Proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a sus familiares, ya que ● (00132) Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos, e/p escala de Eva
esta enfermedad puede ser grave y potencialmente mortal que genera estrés y 8/10 al moverse
ansiedad.
Cuidados de enfermería:
● Explicar claramente la condición del paciente, el tratamiento y las expectativas
de recuperación. ● Detectar los signos y síntomas de las complicaciones médicas.
● Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal
● Brindar orientación sobre el cuidado continuo, la importancia del seguimiento (PIC), tales como:
médico y la necesidad de mantener un entorno seguro en el hogar. ○ La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbales, apertura
palpebral y motora).
○ Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso,
ICV (ICTUS CEREBRAL ) (EP2) respiración, presión arterial).
○ Examinar las reacciones oculares.
Caso clínico: ○ Monitorización del estado neurológico mediante la Escala
Canadiense.
Adulto mayor, con iniciales L. R. P., de 74 años de edad, de sexo femenino, con
○ Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de
diagnóstico ACV por isquemia hace 2 años; fue al hospital, donde le realizaron un
Barthel.
examen físico y un análisis de sangre; le diagnosticaron complicaciones del ACV; el
○ Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles
médico la evaluó y le indicó reposo absoluto, tratamiento fisioterapéutico e
(letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos
indicaciones para controlar la presión arterial La paciente refiere: «me duele la
incontrolados, cambios intelectuales, etc.).
cabeza cuando hago algún movimiento, me zumban los oídos y me siento
● Valorar signos / síntomas de estreñimiento.
chaposo, tengo mucha dificultad para hablar, no puedo moverme mucho, tengo
● Valorar la disfagia (valorar la deglución) en todos los pacientes antes de
problemas para dormir, en la mañana tuve un poco de tos con poca flema, mis
administrar cualquier alimento sólido o líquido.
pies me pican y cuando me las rasco me hago herida». escala de EV 8/10
● Comprobar la sangre oculta en heces.
signos vitales:
● Evaluar:
P/A: 140/90 mmHg FR: 25x’ T: 36,5°C
○ Los niveles bajos de sodio en plasma.

Diagnóstico de enfermería ○ Cantidad elevada de sodio en orina.

○ Densidad elevada de la orina.

● (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración poscarga e/p ● Comprobar los signos / síntomas de diabetes insípida, entre ellos:
presión arterial de 140/90 mmHg
○ Diuresis excesiva.
○ Sed. Diagnóstico de enfermería:

○ Nivel elevado de sodio en plasma. ● (00027) Déficit de volumen de líquidos r/c el sangrado activo e/p herida
○ Densidad baja. abierta en el cuero cabelludo.
● (00085) Deterioro de la movilidad física r/c la debilidad y pérdida de la
● Controlar la temperatura corporal. La temperatura >37.5 ºC se asocia con coordinación motora secundaria e/p dificultad para mover las
un peor pronóstico. El aumento de la temperatura se asocia con un daño extremidades y falta de equilibrio al caminar.
neuronal más severo.
Cuidados de enfermería:
● Control de la Tensión Arterial. En el Ictus agudo es frecuente el aumento
de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y Los cuidados de enfermería para el traumatismo encéfalo craneano (TEC) son
no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión vitales para garantizar una recuperación óptima y prevenir complicaciones.
empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada
hipertensión. ● Monitorización neurológica: Observar y registrar regularmente el estado
● Labilidad emocional. Trastorno orgánico a menudo asociado al Ictus. El neurológico del paciente, incluyendo el nivel de conciencia, respuesta
enfermo que presenta esta alteración experimentará cambios bruscos e pupilar, movimientos, y función motora y sensitiva.
inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto. ● Mantener la vía aérea permeable asegurando una adecuada ventilación
y oxigenación, y estar preparado para realizar intervenciones de
TEC ( EP2 emergencia como la intubación si es necesario.
● Monitorización de signos vitales: Vigilar constantemente la frecuencia
Caso Clínico: cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la temperatura
para detectar cualquier cambio que pueda indicar deterioro neurológico.
Adulta joven con iniciales M.P de 45 años, fue llevada a urgencias después de ● Prevención de la hipertensión intracraneal: Mantener la cabeza de la
caerse de una altura considerable en su hogar. Según su esposo, tropezó con uno paciente elevada a 30 grados, evitar la hipotensión y la hipertensión,
de los escalones perdiendo el equilibrio golpeando se gravemente la cabeza. administrar medicamentos según las indicaciones para controlar la
Cuando la encontró, su esposa estaba inconsciente con golpes y sangrado presión intracraneal si es necesario.
excesivo en la cabeza.

Al examen físico se le encontró inconsciente, pero respirando de manera

espontánea. Presentaba una herida abierta en el cuero cabelludo con sangrado
activo y múltiples hematomas en la cara y el cuello. Mostraba signos de trauma
craneal severo, como pupilas isocóricas con respuesta motora disminuida.
TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR (EP2) Cuidados de enfermería:
Caso clínico: El cuidado de enfermería en pacientes con traumatismo vertebro medular es de
vital importancia para prevenir complicaciones y promover una recuperación
Paciente de iniciales J.D.S.R sexo masculino de 45 años, con antecedentes de adecuada. Algunos de los cuidados que se deben tener en cuenta son:
dolor crónico en la zona lumbar con escala de Eva 8/10, debido a un accidente de
tráfico hace 10 años. El paciente ha estado recibiendo tratamiento con
analgésicos y fisioterapia para controlar el dolor, pero ha experimentado una ● Vigilancia neurovascular: es importante monitorear de forma continua la
progresión gradual de la debilidad pérdida de sensibilidad en las extremidades función neurológica del paciente, como la sensibilidad, la fuerza muscular y
inferiores en los últimos 3 meses, ingresó al Hospital Regional donde al examen los reflejos. También se debe vigilar la circulación sanguínea en la zona
físico: El paciente presenta paraplejía completa de las extremidades inferiores, afectada.
con ausencia de fuerza, masa muscular y falta de sensibilidad por debajo de la ● Prevención de úlceras por presión: debido a la inmovilidad del paciente,
región lumbar, enrojecimiento e inflamación. Se observa también hipoestesia en es importante realizar cambios de posición frecuentes, usar colchones especiales
la zona lumbar y ausencia de reflejos osteotendinosos en las extremidades y realizar cuidados de la piel para prevenir la aparición de úlceras por presión.
inferiores con diagnóstico: Traumatismo vertebro medular a nivel de la región
lumbar, secundario a una hernia discal y una fractura vertebral. ● Control del dolor: el dolor es una de las principales complicaciones en
pacientes con traumatismo vertebro medular. Es importante administrar
El paciente refiere: “Enfermero tengo un fuerte dolor de espalda en la parte analgésicos de forma adecuada y estar atentos a posibles signos de dolor en el
superior con hormigueo, entumecimiento y quemazón”. paciente.

● Prevención de complicaciones respiratorias: debido a la afectación de la

signos vitales:
musculatura respiratoria, los pacientes con traumatismo vertebro medular
pueden presentar problemas respiratorios. Es importante realizar ejercicios de
P/A: 100/70 mmHg FR: 23x’ T: 36,5°
fisioterapia respiratoria y mantener una buena higiene bronquial.
Diagnóstico de enfermería: ● Control de la temperatura corporal: debido a la inmovilidad, los
● (00085) Deterioro de la movilidad física r/c Disminución de la Fuerza y pacientes con traumatismo vertebro medular pueden tener dificultades para
masa muscular e/p paraplejia en miembros inferiores regular su temperatura corporal. Es importante mantener una temperatura
● (00132) Dolor agudo r/c fractura m/p respuesta verbal del paciente, adecuada en la habitación y controlar la temperatura del paciente de forma
refiere: “...tengo un fuerte dolor de espalda en la parte superior con regular.
hormigueo, entumecimiento y quemazón…” e/p escala de Eva 8/10.
● (00155) Riesgo de caídas r/c la inmovilidad y la falta de sensibilidad en ● Apoyo emocional: el traumatismo vertebro medular puede tener un gran
algunas áreas del cuerpo. impacto emocional en el paciente. Es importante brindar apoyo emocional,
información clara y empática sobre su estado de salud y promover la
participación activa del paciente en su cuidado.
● Educar al paciente y a su familia sobre la patología, el tratamiento y las  Monitorear los signos vitales
medidas de prevención de complicaciones.  Observar los déficit neurológicos con evaluaciones neurológicas
frecuentes
 Elevar las barandillas de la cama para evitar caídas.
 Administrar trombolíticos.
 Proporcione un ambiente tranquilo con la cabecera de la cama elevada.
CASO CLÍNICO: ICTUS (EP9)  Evaluar funciones superiores como el habla, la memoria y la cognición.
 Evaluar las pupilas, observando el tamaño, la forma, la igualdad y la
reactividad a la luz.
Paciente adulto mayor de iniciales M.O.N de 79 años, sexo masculino procedente
de Chiclayo ingresa al servicio de Emergencia del Hospital Regional de  Evalúe si hay rigidez de nuca, espasmos, aumento de la inquietud,
Lambayeque por presentar dificultad para hablar, entumecimiento en el lado irritabilidad y aparición de actividad convulsiva.
derecho de la cara, dificultad para caminar y fuerte dolor de cabeza, presenta  Administrar analgésicos en caso de dolor
como diagnóstico médico Ictus cerebral CASO CLINICO: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL (EP9)
Al examen físico se observa paciente desorientado, facie pálida, lado derecho de
la cara adormecida, tórax simétrico, no tiraje, movimientos respiratorios pasando Adulto joven de 20 años de edad sexo masculino de iniciales F.O.A. procedente de
bien en ambos campos pulmonares, no ruidos, abdomen blando depresible, no Túcume. Ingresa al servicio de emergencia acompañado de su padre; con
doloroso a la palpación, extremidad superior e inferior derecha rígida, débil diagnóstico de traumatismo craneoencefálico moderado y descartar edema
Al control de las funciones vitales: cerebral. Paciente somnoliento, confuso y desorientado; con escala de coma
Glasgow 9/15, se encuentra ventilando espontáneamente, presenta un
PA: 115/60 FC: 85 x’ FR: 20 x’ T°: 36,5 STAO2: 96% hematoma en región aprieto occipital izquierdo doloroso a la palpación y una
lesión abrasiva en la región frontal y en punta nasal, pupilas isocóricas reactivas,
A la entrevista hija del paciente refiere: ‘’ Señorita mi padre tiene mucha presenta sangrado nasal leve y 1 vomito aproximadamente de 60cc. Padre refiere
dificultad para hablar y moverse, a veces me resulta cansado cargarlo, mis que sufrió una caída de más o menos 2.5 metros de altura, produciendo sangrado
hermanos no se quieren hacer cargo de mi padre’’ por fosas nasales, y que perdió el conocimiento por algunos segundos, por lo que
DX DE ENFERMERIA: fue traído al hospital. A la evaluación médica continua somnoliento con Glasgow
 00123 desatención unilateral r/c lesión cerebral por problemas 9/15, somnoliento, confuso y desorientado y solo manifiesta dolor, con funciones
vasculares cerebrales m/p lado derecho de la cara adormecida; vitales:
extremidad superior e inferior derecha rígida, débil FC: 92x’ FR: 27x’ SATO2: 97% T°: 36.8 C° P/A: 102/60 mm Hg.
 00085 deterioro de la movilidad física r/c rigidez de las articulaciones
m/p extremidad superior e inferior derecha rígida, débil Por órdenes medicas se le indica una tomografía cerebral, exámenes de
laboratorio hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, examen de orina.
CUIDADOS DE ENFERMERIA: Paciente pasa a hospitalización del servicio de medicina interna a las 6 pm con
 Evaluar el estado mental y el nivel de conciencia.
indicaciones médicas e interconsultas con cirugía y neurocirugía. A las 11pm pasa  Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño de aseo
interconsultas con los especialistas y ordenan pasar al paciente a unidad de diario y la movilización en el lecho.
cuidados intermedios para mayor vigilancia. Paciente continúa con indicaciones  Viabilidad en la realización de exámenes complementarios:
médicas con evolución favorable, se muestra temeroso y sollozando.  Alimentación: se realizará según indicación médica y estado del paciente ya
sea por vía oral o parenteral.
DIX DE ENFERMERÍA:
 Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza cuantas veces sea
necesario, se debe observar las características de las mismas y realizar
 (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/v llanto, facies de dolor fisioterapia respiratoria.
 (00047) Deterioro de la integridad piel r/c caída e/v lesión abrasiva en  Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar,
región parieto occipital y en punta nasal. tipo de respiración y movilidad de los miembros.
 (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo  Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares
 (00128) Riesgo de confusión aguda r/c alteración de la conciencia
CASO CLINICO: TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR (EP9)
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

 Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo cuidado, para Paciente de iniciales E.D.G ingresa al servicio de emergencia en camilla,
evitar la exacerbación del dolor o lo que es más frecuente el compromiso acompañado por el personal de salud, quien sufrió un accidente de tránsito
medular. mientras conducía una moto lineal, ocasionando contusión en tórax y columna,
 Monitoreo electrocardiográfico y permiabilización de las vías aéreas presentando fractura dorsal a nivel de la D5-D8 con sección completa de medula,
 Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y a su ingreso paciente con saturación 84% y deterioro de la movilidad y fuerza en
respiratoria y presión arterial). miembros inferiores, portador de una sonda Foley, despierto con Glasgow 15/15
 Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. con funciones
 Observación de la coloración de piel y mucosas FC: 130x' FR: 25x' T: 37.3 C° P/A: 120/79 mm Hg.
 Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar los sitios
de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al médico. Por indicación médica se coloca cánula binasal IL, exámenes de laboratorio
 Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, rayos de X de columna y tórax
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros tomografía de columna. Paciente continua con indicaciones médicas, se muestra
parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición, quejumbroso preocupado, temeroso y callado, indican preparar para SOP.
auscultación de ambos campos pulmonares.
 Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones Paciente se realiza cirugía para estabilizar la columna: instrumentación quirúrgica
profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje de la columna dorsal más laminectomía (mielopatía compresiva dorsal, paraplejia
inadecuado de las secreciones del árbol bronquial, atelectacias y como flácida arreflexica, vejiga neurogénica) y se halla salida del líquido
consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias. cefalorraquídeo. Paciente pasa a UCI post quirúrgico, a la valoración mecánica
ruidos cardiacos ritmicos sin presencia de soplo, abdomen blando globuloso,
 Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
sistema nervioso central en sedo analgesia RASS -4 en la columna herida  Explore el tono muscular, fuerza, movimiento motor y la sensibilidad al
operatoria cubierta con apósitos el doctor indica retiro de sedación. ingreso al servicio luego c/ turno.
 Inmovilice o apoye la parte corporal afectada, si procede.
 Proporcione al paciente un colchón adecuado.
 Coloque apoyo en las zonas edematosas, si procede.
 Realice una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar
DIX DE ENFERMERÍA: pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la
 (00085) movilidad física deteriorada R/C deterioro neuromuscular: lesión extremidad).
medular m/p marcha alterada.  Observe si presenta enrojecimiento, edema drenaje en la piel y las
 (00132) Dolor agudo R/C Agente de lesiones físicas M/P Expresión facial membranas mucosas en c/ turno.
de dolor, quejumbroso.  Infórmese de patrón evacuatorio de paciente.
 (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C disfunción neuromuscular de los  Vigile la aparición de signos y síntomas de estreñimiento a diario.
músculos respiratorios: lesión de la medula espinal m/p SatO2: 84%  Compruebe eliminación fecal incluyendo frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color si procede.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:  Fomente el aumento de la ingesta de líquidos; a menos que esté
contraindicado.
 Realice valoración neurológica constantemente.  Coordine con nutrición para una dieta rica en fibra.
 Realice monitoreo de patrón respiratorio constantemente: frecuencia,  Brinde seguridad y confianza al paciente para reducir el miedo
profundidad, ritmo, simetría y esfuerzo respiratorio.  Aliente una actitud de esperanza realista como forma de manejar los
 Brinde apoyo ventilatorio cuando la SaO2 es menor a 95% utilizando sentimientos de impotencia
dispositivos de alto o bajo flujo según requerimiento de paciente.  Hacer anotaciones de enfermería.
 Observe constantemente si hay fatiga muscular diafragmática.
 Realice valoración exhuastiva del dolor: localización, características,
aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores
desencadenantes.
 Utiliza un método de valoración del dolor: Escala Visual Analógica (EVA).
 Administre analgésicos indicados según prescripción médica
 Controle periódicamente la eliminación urinaria incluyendo la
frecuencia, consistencia, olor volumen, y color si procede.
 Observe si hay signos y síntomas de retención urinaria (globo vesical).
 Inserte catéter urinario, si procede.
 Controle periódicamente la ingesta y la eliminación.
 Valore el nivel de conciencia en escala e Glasgow en cada turno.