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Capítulo 42

OTORRINOLARINGOLOGÍA LABORAL
M. V. González Méndez

INTRODUCCIÓN A LA OTOLOGÍA entre sí y unidos a las paredes de la caja por ligamentos

LABORAL y músculos, entre los que destacan el músculo del martillo y
el del estribo, ambos con una importante función defensiva
frente a los estímulos sonoros altos.
Anatomía del oído El oído interno, también denominado laberinto por su
El oído, importante órgano de la audición y del equilibrio, se complejidad, está formado por unas cavidades incluidas
divide en tres porciones. Este criterio se basa en los diferentes en el peñasco del temporal, las cuales tendrán, a su vez,
orígenes tanto filogénicos como embriológicos, así como en unas estructuras membranosas encargadas de dividir en
su diferenciada anatomofisiología. dos partes el oído interno: una anterior, encargada de la
En primer lugar, encontramos el oído externo, constitui- audición, llamada laberinto anterior, cóclea o caracol, y otra
do por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo estructura posterior, encargada del equilibrio, denominada
(CAE), poco relevantes tanto para la patología del oído en laberinto posterior.
general como para la audiología laboral, a excepción de los Si se analiza un corte de la cóclea o caracol (fig. 42-2),
arrancamientos traumáticos del pabellón a consecuencia de observamos las siguientes estructuras: el conducto óseo del
accidentes. El CAE presenta dos acodaduras que le confie- caracol, que presenta unas dos vueltas y tres cuartos, y que
ren la forma en «S»; mide de 2,5 a 3 cm de longitud y su se divide mediante la lámina espiral ósea y el caracol mem-
diámetro varía para cada individuo y en función de la edad. branoso en dos rampas: la superior o rampa vestibular y
Hacia el interior termina en la membrana del tímpano, la inferior o timpánica, que comunica el oído interno con la
cuya capa más externa es la continuación del propio epitelio caja timpánica. Entre ambas rampas se encuentra el órgano
del CAE. de Corti, primordial en la audición, situado sobre la mem-
El oído medio (OM) comienza en la membrana timpáni- brana basilar, en su parte inferior, y por la membrana de
ca y continúa con una cavidad irregular aérea, llamada caja Reissner en la parte superior, la cual lo separa de la rampa
del tímpano, que contiene la cadena de huesecillos, un con- vestibular. El órgano de Corti está formado por células
ducto en la parte anterior que comunica con la rinofaringe sensoriales o ciliadas de dos tipos: las externas (CCE),
llamado trompa de Eustaquio, y una estructura en la parte constituidas por tres hileras a lo largo de toda la cóclea,
posterior, la mastoides, incluida en el hueso temporal y que y las internas (CCI), que solo contienen una fila. Esta
está formada por unas celdas unidas entre sí y recubiertas estructura, que en su conjunto recibe el nombre de túnel
por la misma mucosa del OM. La membrana timpánica de Corti, en su parte superior tiene una membrana que lo
está formada por tres capas: la externa, continuación del cierra llamada membrana tectoria. Los estereocilios más
CAE, una media fibrosa y una interna, mucosa. En su largos de las CCE se adhieren a esta membrana responsable
parte central se encuentra el martillo, primer huesecillo de de su deflexión ante los estímulos sonoros (v. fig. 42-2).
la cadena, que por la parte superior tiene su continuación La irrigación arterial del laberinto membranoso1 se
con dos repliegues (timpanomaleolares) que llegan hasta el realiza en general por la arteria cerebelosa anteroinferior,
marco timpánico. Esta zona del tímpano que delimitan se mediante una rama laberíntica llamada arteria auditiva
llama pars flaccida (porción flácida); es mucho más peque- interna, la cual irriga el conducto auditivo interno (CAI),
ña que la otra parte de la membrana timpánica (pars tensa o y posteriormente se subdivide en la arteria coclear común y
porción tensa) y además carece de capa fibrosa (fig. 42-1). la arteria vestibular anterior. La primera de ellas se divide, a
Si nos adentramos en la caja del tímpano, a continua- su vez, en la arteria coclear principal y la arteria cocleoves-
ción del martillo encontramos el resto de huesecillos que tibular. Mientras que la arteria coclear irriga las tres cuartas
conforman la cadena: el yunque y el estribo; este será el partes superiores de la cóclea, la cocleovestibular forma la
último hacia el interior, y está relacionado con el oído inter- rama coclear (para el resto de la cóclea) y la vestibular ante-
no por la ventana oval. Estos huesecillos están articulados rior que se dirige al vestíbulo. Es una irrigación terminal,

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540 Tratado de medicina del trabajo

sin redes anastomóticas, lo que impide compensar las obs- externo amplifica la presión sonora (alrededor de 20dB
trucciones vasculares que puedan producirse a este nivel. para las frecuencias medias) y los sonidos llegan al tímpano,
La vía auditiva comienza en las células ciliadas del órga- que comienza a vibrar. Estas débiles vibraciones se trans-
no de Corti, y desde las observaciones de von Békésy, se miten por el martillo, el yunque y el estribo, que por su
considera que el ápex coclear se especializa en la recepción forma y disposición amplifican la presión acústica hasta
y elaboración de los impulsos de las frecuencias bajas o la ventana oval, que constituye la entrada al oído interno.
graves, mientras que las espiras basales lo están en las altas Existe un mecanismo interesante que protege el oído
o agudas. Posteriormente, la codificación de la frecuencia interno de sonidos de gran intensidad; este mecanismo
sonora y de la intensidad del sonido desempeña un papel consiste en la contracción de dos músculos diminutos,
importante en la elaboración central de las señales acús- el del martillo y el del estribo. En presencia de un sonido
ticas2. Cada neurona coclear posee una frecuencia óptima fuerte, estos músculos se contraen y permiten tensar el
que responde preferentemente a un estímulo sonoro deter- conjunto de la cadena de huesecillos para así transmitir
minado, cuya frecuencia es idéntica a la frecuencia óptima una intensidad menor.
para dicha célula sensorial (tonotopia). Los desplazamientos del estribo provocan una onda de
presión en el líquido del oído interno, el cual transmite
estas vibraciones a las células sensoriales auditivas. El oído
Fisiología de la audición humano es capaz de percibir sonidos cuyas frecuencias
oscilen entre 30 y 20.000 Hz.
El oído permite reconocer sonidos. La intensidad de estos
Todo este sistema necesita del buen funcionamiento
se mide en decibelios (dB). El oído externo y el medio
de la trompa de Eustaquio, encargada de mantener un
transmiten el mensaje sonoro al oído interno. El oído
equilibrio entre la presión en el OM y la atmosférica. La
transmisión sonora tiene una cualidad física que se conoce
como impedancia (del OM); constituye la resistencia que
opone el sistema tímpano-osicular al paso de la onda sono-
ra. En el oído interno, la energía mecánica del sonido se
transforma en energía eléctrica que se transmite al nervio
auditivo y, a modo de impulso nervioso, llega a los dis-
tintos componentes del sistema nervioso central (SNC)
expuestos anteriormente. En el punto donde se produce
la estimulación, según la longitud de onda del sonido, el
órgano de Corti oscila y sus cilios se mueven, llegando a
entrar en contacto con la membrana tectoria. Esto da lugar
a fenómenos electroquímicos en las células que generan el
impulso nervioso en las sinapsis. Actualmente se sabe que
las verdaderas células sensoriales son las internas, mientras
que las externas actúan mejorando y filtrando la respuesta
de aquellas. A medida que aumenta la edad, y de modo
inapreciable, la actividad del oído interno va disminuyendo
de una forma fisiológica, y se produce una disminución de
FIGURA 42-1. Anatomía del OM. A) CAE. B) OM. C) Oído la audición denominada presbiacusia. Otros factores que
interno. producen hipoacusia son los hereditarios, ambientales y

FIGURA 42-2. Anatomía de la cóclea. Se observa un corte de la cóclea con sus rampas y el órgano de Corti a mayor aumento.
A) Membrana tectoria. B) Túnel de Corti con CCI. C) CCE. D) Estría vascular.

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CAPÍTULO 42 Otorrinolaringología laboral 541

laborales (destaca el ruido), algunas enfermedades sistémicas el campo de la acumetría o exploración con diapasones,
(hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperglucemia), prácticamente en desuso hoy en día. La audiometría con-
determinados medicamentos y sustancias ototóxicas, etc. vencional es la prueba básica que nos da más información,
El laberinto posterior es la parte destinada al equilibrio aunque la colaboración del paciente es imprescindible.
gracias a los conductos semicirculares que informan sobre También disponemos de medios objetivos más sofisticados,
la aceleración angular, y las máculas que lo hacen sobre la en los que la colaboración no es necesaria y lo ideal es que
aceleración lineal y las fuerzas gravitatorias. El síntoma sean complementarios de los primeros.
de su alteración es el vértigo, que puede tener un origen
periférico o central; el primero es aquel en el que la lesión se Métodos subjetivos de exploración auditiva
localiza en el oído interno o el nervio auditivo, y el segundo
o central, aquel en el que la lesión asienta a partir de la Audiometría tonal liminar. Consiste en la investigación,
entrada de este en el tronco cerebral, y que, por lo tanto, mediante la emisión de tonos puros, de los umbrales míni-
se trata de un síntoma neurológico. El vértigo periférico mos auditivos, es decir, la mínima cantidad de audición
es el que suele asociarse a hipoacusia, mientras que esto no que puede percibir un oído tanto para la vía aérea (VA),
ocurre en el central. El que a nosotros nos interesa desde con ayuda de unos auriculares, como para la vía ósea (VO),
el punto de vista laboral es el periférico, que suele tener mediante un vibrador óseo colocado en la mastoides. Se
carácter rotatorio (sensación de que las cosas dan vueltas, cuantifica en decibelios. Realizaremos un registro de la VA
o de que lo hace el propio paciente). Es en realidad «una y la VO, y compararemos ambas (Rinne audiométrico),
falsa sensación de movimiento», o bien una alteración de la explorando el ensordecimiento si hiciera falta.
conciencia espacial. Siempre va acompañado de hipoacusia, Es un test audiométrico subjetivo, es decir, requiere una
acúfenos o ambos a la vez, hiperacusia y, en cualquier caso, respuesta consciente e inteligente por parte del individuo
de alguna manifestación auditiva. Tiene gran importancia explorado, pero es importantísimo para el diagnóstico topo-
como síntoma asociado a las hipoacusias de origen interno gráfico y a veces etiológico de la hipoacusia. Para este objetivo
o del nervio auditivo. empleamos el audiómetro, así como una cabina insonorizada.
Habitualmente se miden frecuencias entre 125 y 8.000 Hz
para la VA y entre 500 y 4.000 Hz para la VO. El «0» o nivel
EXPLORACIÓN AUDITIVA de referencia se corresponde con la audición normal.
Previo examen otoscópico, en el cual comprobaremos
Exploración clínica que el CAE y la membrana timpánica están normales,
comenzamos por el oído de mejor audición en la frecuencia
Se realiza en primer lugar con un otoscopio, y según las de 1.000 Hz, y le enviamos un sonido audible. Tras enviar
dificultades o la patología encontrada, se asocian otras un sonido confortable, se va disminuyendo la intensidad de
exploraciones con lupa, microscopio y actualmente, los sucesivos envíos tonales hasta que deja de percibirse el
sobre todo, mediante endoscopio. De esta forma se reali- sonido por completo, y a continuación incrementamos 5dB
za la exploración completa del CAE y de la membrana para confirmarlo (técnica descendente). Es la más empleada.
timpánica. Los valores se recogen en unas gráficas (audiogra-
mas), en las cuales se representan en el eje de abscisas las
diferentes frecuencias que se investigan (125, 250, 500,
Exploración por imagen 1.000, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz) limitadas por el tipo
de audiómetro que se utiliza, mientras que en el eje de
La radiología convencional de Schüller y Stenvers, es útil en ordenadas se especifican las intensidades. Seguidamente,
casos simples, sobre todo para estudios de neumatización y con idéntica sistemática, examinamos las frecuencias
mastoidea o para comparar patologías previas. Hoy en día agudas y, por último, las graves. Tras esto pasamos al oído
destacan la tomografía computarizada (TC) y la resonancia de peor audición, y posteriormente realizamos la misma
magnética (RM). La TC en sus proyecciones horizontal sistemática para explorar la VO.
y coronal nos informa con detalle de líneas de fractura, Existen distintos tipos de representación. El más común
lesiones de la cadena osicular, colesteatomas, etc.; por su entre nosotros consiste en unir con trazo continuo los umbra-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

parte, la RM nos es muy útil, sobre todo para los casos de les para la VA y con trazo discontinuo los recogidos en VO
lesiones de partes blandas y tumores. (fig. 42-3). El oído derecho suele anotarse en color rojo y el
izquierdo, en color azul.

Exploración funcional • Test de audiometría ósea. El umbral para la VO es muy

importante para la valoración clínica porque representa
Es preciso determinar si existe o no pérdida funcional en hasta cierto punto la función del oído interno (reserva
el paciente, cuantificar esta pérdida y averiguar su posible coclear), así como de sus conexiones centrales. El Rinne
etiología. Para llevar a cabo este propósito, disponemos audiométrico se establece al comparar la VA y la VO en
de medios clásicos, subjetivos, que dan una información el mismo oído, siendo positivo si la VA es idéntica a la
insuficiente en numerosas ocasiones y que constituyen VO, y negativo si la VA es peor que la VO.

FIGURA 42-3. Diferentes tipos de audiometrías.

• Ensordecimiento o enmascaramiento. En determinadas En lo que respecta a la valoración clínica, en las interpre-

circunstancias un sonido emitido en un oído puede ser taciones de los audiogramas es muy importante la compa-
percibido por el oído contralateral. Esto nos llevaría ración entre la VA y la VO. En la figura 42-3 se recogen los
a lo que se denominan curvas falsas o «fantasmas», distintos tipos de curvas audiométricas en las hipoacusias.
que nos hacen tomar decisiones incorrectas y hacen
indispensable completar el estudio audiométrico de un Audiometría tonal especializada o supraliminar. Para
posible diagnóstico de hipoacusia. Para eso debemos hacer un diagnóstico topográfico en las sorderas de per-
llevar a cabo el ensordecimiento que, a grandes rasgos, cepción, se recurre a una serie de pruebas audiométricas
supone emitir un ruido en el oído no explorado, siem- realizadas a niveles de intensidad más altos que el umbral
pre por VA, de forma que esa cóclea oiga este ruido y no auditivo del paciente. En ella medimos dos parámetros
pueda oír el sonido del oído que estamos explorando. fundamentales: intensidad y tiempo.
Entre los sonidos utilizados en el enmascaramiento el
que más se emplea es el ruido blanco, una mezcla de • Distorsión de intensidad: fenómeno del recruitment. Exis-
todas las frecuencias del audiómetro emitidas al mis- ten diversas pruebas supraliminares para determinar el
mo tiempo con idéntica intensidad. Se distinguen dos gran poder de discriminación que poseen los oídos con
situaciones: recruitment. La que se emplea de forma más habitual
• La VA es de 50 a 60 dB más baja que la VO del es la prueba de SISI (Short Increment Sensitivity Index),
lado opuesto. Puede tratarse de un fenómeno de que consiste en hacer oír un sonido puro continuo
lateralización por vía transcraneal. a 20 dB por encima del umbral durante 2 minutos.
• La VO del oído peor (testado) está 5-10 dB por Cada 5 segundos se aumenta la intensidad en 1dB y el
debajo de la VO del oído mejor. paciente debe señalarnos este aumento cada vez que lo
perciba. Si percibe menos del 20% de este incremento,
Además, hay que seguir el criterio de no repercusión, es se denomina recruitment negativo, y si percibe más del
decir, a la suma del sonido test dado en el oído interesado 60%, recruitment positivo. En las sorderas profesionales
por VO se suman 60 dB, que es la máxima intensidad que es típico que el porcentaje sea alto a las frecuencias
podemos enviar por VA sin que repercuta en el otro oído. agudas, propias del escotoma que se produce3.

• Distorsión de tiempo: fenómenos de fatiga y adaptación. Métodos objetivos de exploración auditiva

• Fatiga: prueba de Peyser. Es muy útil cuando se estu- No precisan la colaboración del sujeto. Entre ellos tenemos
dia a las personas que van a trabajar en un ambiente la impedanciometría, el reflejo estapedial, así como méto-
ruidoso, para saber si son candidatas a dicho trabajo. dos electrofisiológicos: electrococleografía y los potenciales
Se comentará más ampliamente cuando veamos la evocados auditivos del tronco (PEATC).
hipoacusia laboral. Trata de valorar el desplazamien-
to del umbral que existe después de someter al oído Otoemisiones acústicas (OEA). En la actualidad, en
durante un cierto tiempo (3 min) a un estímulo clínica disponemos de una técnica de estudio coclear, dise-
intenso (100dB) a la frecuencia de 1.000 Hz, com- ñada a partir del descubrimiento de Kemp; cuando llega
probando su vuelta a la normalidad tras un plazo un estímulo sonoro a la cóclea, los oídos sanos emplean
de recuperación. las contracciones activas de las CCE para intensificar la
• Adaptación (Tone-Decay Test). Se trata de una dis- sensibilidad a ese sonido, generándose en este proceso
minución de la sensibilidad auditiva en el umbral, una energía sonora retrógrada que se transmite hacia el
tras percibir un estímulo durante un cierto tiempo. oído externo en forma de otoemisión. Las OEA serían
Si el deterioro del umbral es mayor o igual de 15 un reflejo de la existencia de los mecanismos cocleares
a 20 dB en 1 minuto, se dice que el Tone-Decay es activos derivados de la contracción de las CCE que ampli-
positivo e indica clínicamente un trastorno retroco- fican la vibración de la membrana basilar y modulan la
clear, es decir, del VIII par craneal. excitación de las CCI.
El resultado de este fenómeno es la propiedad de dis-
Audiometría vocal. Además de los sonidos, permite criminación fina de frecuencias que posee la cóclea huma-
comprobar la captación de los fonemas y el enten- na. De este modo, habrá otoemisiones en los oídos con
dimiento de las palabras por el complejo auditivo, una actividad normal de la cóclea, que irán disminuyendo
incluyendo la corteza y las áreas del lenguaje. Como cuando esté dañada (fig. 42-5).
material fonético utilizamos listas de palabras mono- o Una variante de esta prueba son los productos de dis-
bisilábicas que serán pasadas en forma de test de 10 torsión acústica, basados en que el oído humano es capaz
en 10 (para cada intensidad explorada) y que el pacien de percibir tonos ausentes en el estímulo acústico, cuando
te nos va respondiendo. Se anota el resultado de aciertos este está constituido por dos o más frecuencias. En las
en porcentaje (%). En casos normales la resultante otoemisiones provocadas los estímulos son transitorios
tiene forma de «S», siendo armónica con la intensidad y no aparecen en hipoacusias mayores de 30 a 35 dB,
necesaria en la audición (fig. 42-4). mientras que en los productos de distorsión los estímulos
son continuos, suelen enviarse dos tonos puros y pueden
Audiometría automática de Békésy. La realiza el propio permanecer en algunas hipoacusias de percepción.
sujeto y se van registrando en una gráfica las respuestas.
Se caracteriza porque los umbrales auditivos son fáciles Impedanciometría. Consiste en la medida de la
de reproducir, sobre todo en los casos de las respuestas impedancia acústica del oído. El OM tiene fundamen-
dudosas. talmente la misión de compensar la pérdida de energía
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FIGURA 42-4. Audiometría vocal. Formas características desde audición normal (A) hasta una hipoacusia con falta de
inteligibilidad del lenguaje (D).

que supone para la onda sonora el paso del medio aéreo El timpanograma es el gráfico en el que se represen-
a un medio líquido (los fluidos laberínticos), es decir, tan los valores obtenidos en las distintas condiciones
la resistencia que hay que vencer al paso del sonido. El expuestas, y en ausencia de patología, adopta una forma
sistema tímpano-osicular, como sistema mecánico de triangular con el vértice superior situado sobre el 0 de
amplificación que es, tiene en esta función una pérdida presión, es decir, en el lugar donde la impedancia acús-
de energía que constituye la impedancia acústica y tica es menor (fig. 42-6). En condiciones patológicas, el
que nosotros podemos medir. La exploración se realiza timpanograma se va a modificar, y la curva timpanomé-
de modo automático, y además podemos introducir trica adopta formas características en función de la pato-
cambios de presión tanto positivos como negativos. logía del OM: efusión en la caja, disfunción tubárica,
anquilosis de la cadena (p. ej., la otosclerosis), tímpano
cicatricial o desarticulación de la cadena (v. fig. 42-6).

Reflejo estapedial. El estudio de los reflejos del OM

puede realizarse a continuación de la anterior, y general-
mente con el mismo aparato. Los músculos del estribo y
del martillo tienen un papel protector al contraerse, para
disminuir la cantidad de energía sonora que en determi-
nadas condiciones llega al oído interno. Esta contracción
va a producir un incremento en la impedancia acústica
que puede ser determinado mediante impedanciometría.
El músculo del estribo, inervado por el facial, se va
a contraer ante estímulos sonoros de poca intensidad
y con diferentes frecuencias. Es el que mejor se estudia y
se llama reflejo estapedial; su arco reflejo es el acústico-
facial e incluye la vía auditiva homolateral y contralateral
en el tronco, siendo su brazo efector el núcleo del facial
FIGURA 42-5. Otoemisiones acústicas en ausencia de res- y las fibras motoras de este nervio que lo alcanzan. Las
puesta. principales características de este reflejo son:

FIGURA 42-6. Impedanciometrías típicas. A) Normal. B) Disfunción de la trompa de Eustaquio. C) Ocupación de la cavidad
timpánica. D) Variaciones de la normalidad; 1, disminución de la movilidad de la cadena (p. ej., otosclerosis), y 2, interrupción
de la cadena osicular.

• Es bilateral, lo cual significa que la contracción de uno de latencia, y es uno de los parámetros más importantes a
de los músculos puede provocarse mediante estimula- valorar en la exploración clínica. El otro parámetro que
ción acústica del mismo oído o del contrario. estudiaremos es la amplitud, que depende de numerosos
• Si se emplean tonos puros de distintas frecuencias, la factores, entre otros, de la mayor o menor proximidad del
intensidad necesaria para que aparezca el reflejo oscila lugar donde se genere un determinado potencial y de los
entre 70 y 95 dB por encima del umbral de audición electrodos para su registro. En el campo que nos ocupa
del sujeto para dichas frecuencias. En las hipoacusias los más empleados, por orden, son los potenciales del
de transmisión, al existir alteraciones en la caja timpá- tronco, seguidos de la electrococleografía y los potenciales
nica, el reflejo puede estar ausente, o ser necesaria una de latencia media. En los potenciales evocados del tronco
intensidad muy elevada para provocarlo. En las hipo (fig. 42-7), el umbral de respuesta se separa del subjetivo del
acusias cocleares nos podemos encontrar con un hecho enfermo en tan solo 10 dB por término medio. El registro
paradójico: que el reflejo sea detectable a intensidades está constituido por cinco ondas en total, perfectamente
similares a un sujeto normal. La presencia de reflejo por reconocibles y reproducibles.
debajo de 60 dB sobre el nivel de audición empleando Desde hace unos años se utilizan también los potencia-
tonos puros se considera indicativo de la existencia les de estado estable, cuyo resultado gráfico es más similar
de recruitment, y por tanto este estudio constituye un a una gráfica audiométrica convencional.
procedimiento de primer orden para determinar la
existencia de este fenómeno. Es muy útil también en el Pruebas vestibulares. Para una completa valoración de
estudio de la parálisis facial, tanto para su topodiagnós- la disfunción del oído interno, se requiere un estudio del
tico como para valorar su evolución. sistema vestibular. A pesar de la evolución de las nuevas
tecnologías, el diagnóstico de los trastornos vestibulares
Potenciales evocados auditivos (PEA). El estudio de en ocasiones sigue siendo un problema difícil. Básicamen-
los PEA constituye sin duda uno de los aspectos más te, la observación se centra en los reflejos oculovestibula-
importantes de la audiología actual por su interés, tanto res, y sobre todo en los originados por la estimulación del
como método objetivo de exploración funcional como conducto semicircular horizontal (CSH) en los casos de
por su fiabilidad en la determinación de las alteraciones vértigo periférico. En fechas recientes, la posturografía ha
neurológicas que afectan a la vía acústica desde la cóclea agregado un grupo nuevo, los reflejos vestibuloespinales,
hasta la corteza. En esencia, los PEA constituyen la acti- que se estudian mediante la posturografía dinámica.
vidad eléctrica generada desde la cóclea hasta la corteza Una anamnesis adecuada, junto con una exploración
en respuesta a un estímulo sonoro2. mediante otoscopia, será necesaria para continuar la explo-
Los potenciales cocleares se producirán inmediata- ración específica, ya sea mediante el signo de la fístula
mente después de estimular el receptor coclear, por lo que en el caso de perforación marginal con colesteatoma, la
el tiempo de análisis será muy breve (del orden de pocos observación de nistagmo espontáneo o provocado (prue-
milisegundos). No ocurrirá lo mismo con los potenciales ba de Dix-Hallpike) para valorar el nistagmo posicional,
corticales, ya que estos deben recorrer un mayor trayecto las desviaciones segmentarias, las pruebas de equilibrio
para la llegada del mensaje auditivo a la corteza, por lo que básicas, como la de Romberg (propiocepción) o la prueba
es preciso un periodo de análisis más prolongado (nor- de la marcha (explora la función cerebelosa), etc. Depen-
malmente de cientos de milisegundos). El tiempo en que diendo de la exploración clínica y de las manifestaciones
aparece un determinado potencial evocado, después del obtenidas, iremos centrando nuestra atención hacia nuevas
estímulo medido en milisegundos, se conoce con el nombre exploraciones.
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FIGURA 42-7. PEATC. En números romanos, las ondas representativas. En esta gráfica se observan cuatro trazados consecutivos
superpuestos.

La electronistagmografía (ENG) registra los movi-

mientos oculares durante el nistagmo. Se vio que el ojo
humano tiene carga positiva en la córnea y negativa en
la retina, lo que crea un dipolo eléctrico conocido como
potencial corneorretiniano, que se traduce en variaciones
con la adaptación a la luz o a la oscuridad4. El nistagmo
vestibular es el único nistagmo espontáneo «normal» con
los ojos abiertos y fijos. Cuando se observa en la luz, es
un signo de lesión laberíntica aguda, que desaparece con
el tiempo, pero no en la oscuridad, donde puede perma-
necer durante muchos años. En la actualidad, las nuevas
tecnologías de procesamiento digital de imágenes en vídeo
aportan una exploración menos limitada, al grabar en
vídeo los movimientos oculares, los cuales son interpreta-
dos posteriormente mediante análisis computarizado: es FIGURA 42-9. Perforación en membrana timpánica.
la videonistagmografía (fig. 42-8). Imagen cedida por cortesía del Servicio de ORL del Hospital
En 1914, Robert Bárány recibió el Premio Nobel Clínico San Cecilio de Granada.
por su descubrimiento de los mecanismos del nistagmo
calóricamente inducido. El CSH, situado más cerca del
CAE, desarrolla un gradiente de temperatura a expensas útiles cuando exista una determinada patología en oídos
de la conducción de calor. Con el paciente en posición como, por ejemplo, una perforación timpánica (fig. 42-9),
supina y la cabeza inclinada 30° hacia delante, teóricamente cirugía otológica previa, etc., donde no debe irrigarse agua
el CSH queda más vertical y estudiamos mejor los des- en el CAE.
plazamientos de la endolinfa por convección (la endolinfa
enfriada «baja» y la caliente «sube»), y de esta forma se
efectúan los registros. Aplicando un estímulo frío al CAE INVESTIGACIÓN
se provoca un nistagmo horizontal con fase lenta hacia el DE LA SIMULACIÓN AUDITIVA6
estímulo y rápida en sentido opuesto. De modo inverso
sucede con el estímulo caliente5. La ENG nos ayudará Constituye una parcela de creciente importancia en el
a realizar diagnósticos de patología periférica o central. momento actual debido a sorderas provocadas por acciden-
No obstante, las pruebas calóricas se han perfeccionado tes (tráfico, etc.) y, sobre todo, en sorderas profesionales.
desde los hallazgos iniciales de Bárány, y actualmente Por este motivo se hace necesario no solamente realizar
son esenciales para descartar una lesión periférica, junto con una prueba de detección de la simulación, sino también
la prueba de Dix-Hallpike. apreciar el exacto valor funcional de un oído, dado que a
Las pruebas rotatorias, al igual que las calóricas, van veces puede tratarse de «exageraciones» de una hipoacu-
a explorar el funcionamiento del CSH mediante ENG, sia real. Los medios puestos a nuestro alcance son muy
pero a diferencia de ellas, lo hacen en los dos laberintos numerosos y gracias al progreso de la electroacústica, los
simultáneamente, ya que se hace rotar al paciente en una métodos clásicos tan solo complementan la metodología
silla mientras se registran los movimientos. Serán muy moderna objetiva.

FIGURA 42-8. Videonistagmografía. Resultado de las pruebas calóricas.

• Test de audiometría tonal. Algunos sujetos entrenados La frecuencia es una propiedad física, relacionada con
dan curvas ficticias, casi siempre horizontales, tanto el tono, aunque este es una percepción que requiere obser-
para la VA como para la VO en todas las frecuencias. vación humana. Por eso algunos pacientes con patología,
Ante la sospecha de simulación podemos investigar como el síndrome de Ménière, refieren dos tonos diferentes
alternativamente el umbral de una frecuencia aguda a un estímulo único de frecuencia, síntoma que llamaremos
y el de una grave, y en ocasiones es necesario el paso diploacusia.
rápido de un oído a otro, obteniendo a veces umbrales Los acúfenos, o tinnitus en la terminología anglosajona,
diferentes de 10 o 15 dB en la misma frecuencia. Otra son sensaciones auditivas sin estímulo, que vulgarmente
forma de investigar al posible simulador sería repitién- se conocen como «ruidos» de oídos. Son síntomas muy
dole la audiometría a los 3-4 días; una diferencia mayor frecuentes que suelen acompañar a la hipoacusia y en
de 10dB permite afirmar una simulación. muchas ocasiones son la primera manifestación de una
• Test de audiometría vocal. Es más fácil descartar al simu- alteración auditiva.
lador porque, en general, dará unas respuestas bastante El vértigo es un síntoma que con frecuencia acompaña
mejores en la vocal que en la tonal. a la hipoacusia, pues en el oído interno no hay una sepa-
• Test con sonidos enmascarantes. Entre ellos tenemos el ración entre la cóclea y el laberinto posterior.
test de Lombard, el de Doerfler-Stewart y el de Azzi,
entre otros. El test de Lombard consiste en observar
cómo el sujeto habla más alto en presencia de ruido, CLASIFICACIÓN
y para ello ponemos un sonido más bajo del umbral DE LAS HIPOACUSIAS
reconocido, y al pasarle fonemas, vemos cómo levanta
el volumen de su voz. Los otros dos test son práctica- Las hipoacusias se clasifican en dos grandes grupos: «de trans-
mente iguales, y tratan de confundir al simulador. No misión o conducción» y «de percepción o neurosensoriales».
obstante, como hemos visto en la exploración de la
audición, tenemos pruebas objetivas que estudian de
manera más exacta la audición. Hipoacusias de transmisión o conducción
La lesión se localiza en el oído externo y, sobre todo, en el OM.
FISIOPATOLOGÍA DE LA AUDICIÓN Para diagnosticarlas, es fundamental la comparación entre la
VA y la VO. En estas hipoacusias la VA cae, pero la VO se
En este capítulo se describen los conceptos y las nomencla- conserva ya que el sonido no tiene que pasar a través de esta y
turas de las distintas hipoacusias y cuadros vestibulares. La es el sistema de transmisión el que está alterado (v. fig. 42-3).
sordera es la disminución de la audición, y en terminología Las hipoacusias causadas por alteraciones en el OM
médica, la llamaremos hipoacusia. Si la sordera es total, las podemos subdividir en: lesiones del sistema timpano
la llamamos «cofosis». Se cuantifica en decibelios. Hasta osicular, anquilosis o fijaciones, y disfunciones de la trompa
25 dB de pérdida se considera una audición normal; menos de Eustaquio.
de 40 dB, una sordera leve; entre 40 y 55 dB, moderada Las lesiones del sistema timpanoosicular suelen ser secuelas
aunque evidente; por encima de 55 y hasta 70dB, modera- de las otitis medias crónicas (OMC), y sobre todo de las
damente grave; y entre 70 y 90 dB, grave. En hipoacusias supuradas. Dentro de ellas tenemos dos variedades: las OMC
muy profundas a veces se conserva la audición para algunas con perforación central y las OMC con perforación margi-
frecuencias, generalmente las más graves, y este fenómeno nal. Las otorreas centrales van acompañadas generalmente
se denomina «restos auditivos». de factores rinofaríngeos: catarros de repetición, alteraciones
Tampoco socialmente es igual su valoración; el grado tubáricas, insuficiencia respiratoria nasal, etc. Si se consigue
de hipoacusia está muy relacionado con las frecuencias la curación, suelen dejar secuelas denominadas «residuos
más afectadas; así pues, si se alteran las llamadas frecuencias cicatriciales de OM». Las OMC con perforaciones margi-
conversacionales (de 500 a 2.000 Hz aproximadamente), nales presentan en general perforaciones pequeñas situadas
la percepción del lenguaje estará más dificultada que si en la porción flácida (parte alta del margen timpánico).
se ven afectadas las más agudas. Cuando esto ocurre, el Con muchísima frecuencia (≥90%) existe un colesteatoma o
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oído recibe un lenguaje distinto, distorsionado, lo que se proliferación del epitelio escamoso del conducto que emigra
manifiesta en una mala «inteligibilidad». Estos pacientes hacia la caja. Incluso puede producirse una osteítis que dé
nos dicen que oyen, pero no entienden bien. Este déficit lugar a graves complicaciones: laberintitis, parálisis facial,
se produce sobre todo cuando hay una caída selectiva de petrositis, e incluso complicaciones intracraneales; hoy en
agudos, lo que suele suceder en la presbiacusia y en las día, aunque es muy raro que esto ocurra, no hay que olvi-
hipoacusias por traumatismos sonoros. Va a ser importante darlas. En las otitis con perforación marginal el tratamiento
para la evaluación de cada paciente. siempre será quirúrgico.
Si disminuye el umbral doloroso, tendremos una audi- Un segundo tipo de patología que dará hipoacusia de
ción molesta o dolorosa a altas intensidades, que denomi- transmisión es la anquilosis de la cadena. Es frecuente en las
namos «hiperacusia dolorosa», y suele ser expresión de un secuelas de otitis, pero sobre todo en la otosclerosis, pato-
fenómeno ligado a ciertas hipoacusias: el recruitment. logía bilateral que comienza generalmente entre los 20 y

los 30 años, es más frecuente en la mujer, y que a veces coin- Hipoacusias mixtas
cide con un embarazo. El tratamiento de la otosclerosis es
siempre quirúrgico (estapedectomía) y consiste en la extir- Se llaman así porque, aun manteniéndose la VO más
pación del estribo anquilosado. conservada que la VA, ambas están descendidas. En ellas
Las disfunciones de la trompa de Eustaquio van a dificultar se ven afectadas tanto la transmisión como la percepción
la ventilación del OM. Si la trompa no funciona bien, el aire (v. fig. 42-3).
de la caja tiende a reabsorberse y crea una presión negativa
que dificulta la movilidad de la cadena, al tiempo que faci-
lita los fenómenos de trasudación. Lo exploraremos con la TRAUMATISMO SONORO
impedanciometría. Puede quedar como secuela el «proceso
adhesivo crónico», que es el, equivalente a los residuos cica- Entendemos por traumatismo sonoro o acústico toda
triciales de las otitis supuradas. En él, la cadena está anqui- hipoacusia provocada por ruido. Históricamente, y
losada y el tímpano se retrae como consecuencia de lesiones aunque se conocía desde antes, fue Fosbrouk en 1830
fibróticas y derivadas de la cicatrización: bridas, cicatrices, quien publicó un primer trabajo sobre la sordera de los
placas calcáreas, etc. A diferencia de los residuos, en el proceso caldereros. Posteriormente, la gran expansión industrial
adhesivo el tímpano no está perforado, y se diferencia de la de la segunda mitad del siglo pasado fue la que de forma
otosclerosis por los antecedentes de otitis secretorias y factores indirecta hizo que esta entidad morbosa tomara interés.
rinofaríngeos. El tratamiento es quirúrgico (timpanoplastias). En 1906, Haberman pudo examinar la autopsia del oído
de un anciano calderero, y comprobó histológicamente
la existencia de lesiones y modificaciones degenerativas
Hipoacusias de percepción en el órgano de Corti, ganglio espiral y VIII par craneal,
o neurosensoriales y lo puso en relación con el traumatismo acústico. Hasta
entonces se creía que estas lesiones más que por el ruido
En ellas la lesión está en el oído interno, el nervio o las vías. eran producidas por la sífilis, la tuberculosis u otras infec-
Por eso podremos distinguir: cocleares o de recepción y ciones. Fue en 1911 cuando Foehne publica los resultados
retrococleares. En todas encontramos una caída simultánea obtenidos en la exploración de 61 oficiales de artillería, en
de la VA y la VO (v. fig. 42-3). A diferencia de las de trans- quienes encontró un escotoma auditivo selectivo para la
misión, estas hipoacusias son irreversibles, y cuando son frecuencia 4.096 Hz, lo cual hizo que esta afección también
profundas, en la actualidad se intervienen mediante un se conociera como hipoacusia lacunar. Desde entonces la
implante coclear. Si la causa está en la propia cóclea, van enfermedad ha ganado en interés, y actualmente el ruido
acompañadas de un síntoma característico que es el recruit- constituye un problema muy importante en el ámbito
ment o reclutamiento, que consiste en un aumento del industrial, y la sordera que sigue al traumatismo acústico
umbral de audición asociado al mismo tiempo con un des- ha tomado gran entidad como enfermedad profesional.
censo del umbral del dolor. Existe una banda deficiente de Aunque el ruido desaparece al suprimir la emisión, puede
audición y se reduce el campo de percepción. Se debe a que dañar persistentemente al órgano auditivo. Se calcula que
se pierde el filtro que suponen las CCE, e inmediatamente en España hay un 44% o más de trabajadores que soportan
entra por ellas una gran cantidad de sonidos. El recruitment ruidos en torno a 80-85 dB5.
es patognomónico de las sorderas cocleares. El traumatismo sonoro puede clasificarse en dos grandes
grupos: el agudo y el crónico. El resultado patológico de
• Hipoacusias por alteración de los líquidos laberínticos. cualquier agresión sonora es una hipoacusia. A estas hipo
Acompañan a cuadros como el «vértigo de Ménière» o acusias se las conoce universalmente bajo la denominación
el «edema endolinfático». La alteración consiste gene- de hipoacusias inducidas por ruido. En ellas, la expresión
ralmente en un exceso de endolinfa. Cuando estemos «traumatismo sonoro» se reserva para las de tipo agudo.
en el inicio de la enfermedad, la hipoacusia se recupera La crónica se confunde con la «hipoacusia profesional».
tras las crisis, aunque va empeorando cada vez que se
produce una nueva crisis de vértigo.
• Hipoacusias por lesión del órgano de Corti. Son mucho Traumatismo sonoro agudo
más graves, y generalmente son hereditarias, aunque
también pueden adquirirse en el curso de meningitis u Introducción
otras enfermedades virales. Serán irreversibles. Los primeros estudios experimentales demostraron pro-
• Hipoacusias retrococleares. Se producen por la lesión fundas anomalías en el órgano de Corti, y verdaderas des-
del nervio auditivo y de las estructuras superiores cen- trucciones y luxaciones masivas de ciertas porciones de
trales. Tienen las mismas características de las sorde- este. Dado que el sonido de una u otra forma hace vibrar
ras de percepción, pero a diferencia de ellas, falta el el elemento receptor, era lógico pensar que una violenta
recruitment. Entre las causas tenemos principalmente estimulación conduciría a vibraciones tan exageradas que
las tumorales, generalmente neurinomas del acústico, supondrían una destrucción. Etiológicamente pueden ser
donde la hipoacusia es unilateral, progresiva y suele ir simples o asociados, y estos últimos son los que conocemos
acompañada de vértigo o acúfenos. bajo el término de blast auricular.

Patogenia Factores predisponentes

Los estudios se han centrado en llegar a precisar el meca- Se ha comprobado que para que un oído resulte traumati-
nismo de acción de la onda sonora sobre el órgano de zado, es importante la susceptibilidad individual. El patri-
Corti, y tratar de justificar por qué siempre el traumatis- monio hereditario dota a cada individuo de una fragilidad
mo provoca la hipoacusia en las frecuencias entre 4.000 y coclear que le es propia. Igualmente, una patología anterior
6.000 Hz. Aproximadamente tras 1 hora de la exposición en el oído va a hacer que este reaccione de modo diferente a
al ruido aparece un edema de la estría vascular que puede los ruidos. También influyen negativamente las caracterís-
permanecer varios días. En 1976, Schuknecht (citado por ticas del puesto de trabajo.
González Méndez)5 observó modificaciones degenerativas
con desaparición de las CCE del canal coclear en la región Anatomopatología
comprendida entre 9 y 13 mm a partir de la base. Ante- Las alteraciones van apareciendo progresivamente, en fun-
riormente se habían propuesto varias teorías para explicar ción de la intensidad, en el citoplasma y en los orgánulos de
esta predilección topográfica, y Fowler, en 1939, indicó las células ciliadas dependiendo de la naturaleza de los rui-
que esta zona de la cóclea es la menos vascularizada («teoría dos y la duración de la exposición. Aparece fragmentación
de la irrigación de Larsen»). y reagrupación de los cilios, rotura de la membrana basal,
Conocemos también la hipótesis de Békésy, que pen- etc. Posteriormente se dañan las células ganglionares y,
saba que ante la onda sonora se produce un «remolino» o finalmente, toda la estructura celular del órgano de Corti.
turbulencia en determinado lugar de la cóclea, que a su vez Existen dos teorías principales:
dependerá de la frecuencia que tenga el ruido estimulante.
Ante sonidos de gran intensidad se engendran dos ondas 1. Micromecánica: el aumento de intensidad de tonos
diferentes: si el sonido es agudo, dicha onda va a ir de la puros produciría una lesión en el área de recepción;
base al vértice, y si es grave será al contrario. El punto para algunos autores sería por verdaderos remolinos
de confluencia se sitúa precisamente en la cóclea, donde de la perilinfa, que dañaría la zona donde está más
se perciben las frecuencias comprendidas entre 4.000 y fijada: la banda de frecuencia 4.000-6.000 Hz.
6.000 Hz. 2. Vascular: por disminución de flujo en la arteria cocleo-
vestibular.
Características del ruido traumatizante
La onda sonora traumatizante se va a caracterizar por varios
parámetros: intensidad, duración, espectro, percepción Manifestaciones clínicas
accidental o repetida y periodicidad. Es suficiente para El traumatismo sonoro a veces se inicia con acúfenos. El
determinar un traumatismo sonoro (p. ej., un ruido de paciente no señala la hipoacusia hasta que la frecuencia de
duración muy breve si la intensidad es muy fuerte). La fór- 2.000 Hz empieza a resultar afectada. A menudo no acu-
mula de Wheeler calcula la nocividad del ruido en función den a consulta más que cuando los efectos del traumatismo
de la intensidad (I) y el tiempo (t): se añaden a los efectos de la senectud. Su curva audiomé-
trica mostrará una hipoacusia de percepción con una caída
Déficit auditivo = I × t fuerte en la frecuencia de 4.000 Hz, que será como una «V»
en proporción directa al traumatismo (v. figs. 42-3 y 42-7).
Lo más común es que los sonidos sean complejos y que,
aunque pertenezcan a la gama de sonidos audibles, vayan Tratamiento
acompañados de componentes inaudibles en el terreno, La evolución espontánea de este daño coclear en ocasiones
ya sea ultrasonidos o infrasonidos. Los primeros son poco hace que se produzca una recuperación de la hipoacusia
nocivos, pero los infrasonidos se muestran muy trauma- y una atenuación de los acúfenos al cabo de varios meses.
tizantes a intensidades altas, y su peligrosidad aumenta En el estadio inicial puede prescribirse un tratamiento
con la duración de la exposición. Las características físicas vasodilatador, para favorecer la vascularización del oído
del ruido traumatizante dependerán de su intensidad, interno durante la recuperación y reducir los fenómenos de
frecuencia y ritmo. edema, tratamiento que debe seguirse durante varios meses.
A veces se han observado recuperaciones al cabo del año.
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Etiología Cuando persisten los acúfenos, secuela más desagradable,

Las causas más frecuentes son traumatismos en determi- podemos asociar antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
nadas actividades: tiradores aficionados (tiro con carabina, y complejo vitamínico B.
fusil, etc.). Los cazadores, aunque sea al aire libre, no suelen
llevar cascos de protección. La explosión de petardos o
cohetes de feria también puede ser una causa relativamente Blast auricular
frecuente. Existen también los traumatismos yatrogénicos,
antes producidos por los golpes del escoplo o la gubia Presenta datos comunes al traumatismo sonoro propia-
quirúrgica, y actualmente producidos por las fresas mecá- mente dicho, pero más que una enfermedad profesional
nicas, que pueden originar un traumatismo sonoro entre sería un accidente de trabajo. Fuertes explosiones pueden
110 y 120 dB. cursar con la rotura de la membrana del tímpano, e incluso

ocasionar la luxación de la cadena osicular del oído medio; Factores de riesgo

es el llamado blast auricular, donde al traumatismo sonoro Entre ellos tenemos:
se le suma la onda expansiva.
Como síntoma principal aparecerá la hipoacusia, la cual • Sexo. Se considera peor en el hombre porque en él son
es inmediata y muy intensa. Casi siempre, el paciente la más frecuentes determinadas actividades (sobre todo
nota como total durante los primeros minutos o las prime- las industriales y las laborales).
ras horas. Los síntomas que la diferencian del traumatismo • Edad. Es el factor más importante, pero el más variable.
sonoro aislado son la otorragia (por la rotura del tímpano), En general, el aparato auditivo se muestra más vulnerable
la otalgia y, sobre todo, los acúfenos, que son constantes y después de los 40 años. El oído es más frágil a partir de esta
desaparecen al cabo de varias semanas. Los trastornos del edad. La presbiacusia acelera la evolución de la hipoacusia.
equilibrio se observan en un 5% de los pacientes, pero son • Determinadas patologías. Estructura mastoidea patoló-
transitorios. En la audiometría se ven afectadas sobre todo gica, daño previo (enfermedades) del OM, etc. Existen,
las frecuencias agudas. no obstante, algunas reglas generales que se cree que
influyen, aunque actualmente sean discutibles:
Prevención • Las lesiones previas del oído interno favorecen las
En el capítulo 21 de este tratado se recogen las medidas lesiones profesionales.
fundamentales de prevención frente al ruido. Igualmente, • La otosclerosis con fuerte predominio de percepción
es preciso realizar una vigilancia regular de la función audi- u operada predispone al traumatismo sonoro. Por
tiva (v. protocolos específicos de reconocimiento, cap. 57), el contrario, las sorderas de transmisión protegen el
especialmente en aquellos sujetos con antecedentes fami- oído interno de los efectos nocivos del ruido.
liares que muestren una predisposición, realizando así un • Otros factores. Ingestión de sustancias ototóxicas, vibra-
diagnóstico precoz. ciones, sorderas traumáticas previas o acompañantes no
laborales (caza, bricolaje, iPads, etc.).

Traumatismo sonoro crónico Fatiga auditiva. Es necesario explorarla, sobre todo,

antes del inicio de la vida laboral del trabajador. Para eso
Si tras sonidos intensos, traumatizantes, el trabajador disponemos de pruebas complementarias a las audiome-
continúa en un ambiente ruidoso, habrá una pérdida trías convencionales:
temporal del umbral auditivo (PTU). Primero se producirá
una adaptación y fatiga (desde 0,5 s hasta >16 h). Pos- • Test de Peyser. Se realiza siguiendo los siguientes pasos:
teriormente se va agotando el proceso de adaptación y se • Localizar el umbral de audición en la frecuencia de
pasará a una pérdida prolongada o permanente del umbral 1.000 Hz.
(PPU). Si la adaptación puede ser considerada como un • Fatigar con 100 dB a 2.000 Hz durante 3 minutos.
mecanismo protector del aparato auditivo, la fatiga es ya la Descansar 15 segundos.
consecuencia de una alteración celular momentánea, y el • Se repite de nuevo la búsqueda del umbral: normal,
traumatismo sonoro crónico es el estado irreversible de dicho si se desplaza el umbral 0-5 dB; dudoso, si aumenta
fenómeno. El escotoma, que empieza en la frecuencia de el umbral de 5 a 10 dB, y positivo, si aumenta el
4.000 Hz, se irá ampliando a las frecuencias vecinas, y ya umbral más de 10 dB.
aparecerá una caída en todas las frecuencias agudas, con • Test de Wilson. Prácticamente igual en su forma. Consiste
inclusión de las frecuencias conversacionales, y si se deja en administrar un tono en la frecuencia de 2.000 Hz, a
evolucionar, llegará a afectar a todas. Su aparición está 100 dB, y buscar el umbral en la frecuencia de 4.000 Hz.
ligada a la influencia de las cualidades físicas del ruido Se repite a 1, 3 y 5 minutos.
traumatizante y a factores individuales. Consta de cuatro
periodos: Manifestaciones clínicas
Clásicamente se pensaba que al apartar al trabajador del
1. Durante 10-20 días: acúfenos de tonalidad aguda, ruido traumatizante cesaba la evolución de la hipoacusia,
junto con fatiga, aturdimiento, cefalea, etc. pero hemos de decir que hay formas evolutivas, que pro-
2. Durante meses a años: es solamente audiométrico, sin gresan después, aunque son excepcionales, y también hay
clínica subjetiva. diferentes formas clínicas, según sus formas audiométricas:
3. Se empieza a notar una hipoacusia leve.
4. Hay un déficit auditivo importante y los acúfenos • Forma de predominio unilateral. Se da ante todo en
son persistentes e intensos. Empieza por unos efec- los pilotos de aviación (debido a la situación física del
tos negativos, de tipo psicosocial: dificultades en la asiento del piloto) y en los cazadores.
comunicación, perturbación del reposo, del descanso • Forma sin escotoma, que se caracteriza por una alteración
y del sueño nocturno, disminución de la capacidad concomitante de frecuencias de 2.000, 4.000 y 8.000 Hz,
de concentración y sensación de malestar, ansiedad o con curva audiométrica aplanada hacia la derecha.
estrés. De esta forma se llega a un estado de costumbre • Forma con escotoma sobre la frecuencia de 1.000 Hz. Apa-
o tolerancia. rece con ciertos ruidos intensos (p. ej., con los reactores).

Diagnóstico
Frecuencia (Hz) 500 1.000 2.000 4.000 8.000
El diagnóstico se basa en los siguientes elementos: existencia
del escotoma sobre los 4.000 Hz, presencia de recruitment en Oído derecho (dB) 25 35 35 50 45
las frecuencias dadas, déficit bilateral y, a menudo, simétrico,
Oído izquierdo (dB) 25 35 40 60 50
alteración del tipo de percepción pura, mala discriminación
en la audiometría vocal, irreversibilidad de las lesiones, y
cese de la evolución una vez retirado del medio ruidoso.
Cálculo del porcentaje de pérdida unilateral
Prevención
Como se indicó anteriormente, en el capítulo 21 se expo- Porcentaje de pérdida unilateral =
nen las medidas de prevención frente al ruido, y en el capí- (promedio a 500, 1.000, 2.000 Hz) − 25 dB (límite inferior) × 1,5
tulo 57 se recoge el protocolo de reconocimiento específico
de los trabajadores expuestos al ruido. En el ámbito de Por ejemplo:
la protección de los trabajadores contra los riesgos rela-
cionados con la exposición al ruido, ha sido adoptada la Oído derecho:([(25 + 35 + 35) / 3] − 25) × 1,5 = 15%
Directiva 2003/10/CE del Parlamento Europeo. Oído izquierdo : ([(25 + 35 + 40) / 3] − 25) × 1,5 = 18, 8%
Ya la norma UNE 74-023.1991 reconoce como peli-
grosas aquellas exposiciones superiores a los 75 dB, y se
considera traumático todo ruido superior a los 80-85 dB, Cálculo del porcentaje de pérdida bilateral
durante la jornada laboral, que no debe sobrepasar las 8
horas. Generalmente los límites de las industrias ruidosas Porcentaje de pérdida bilateral =
se sitúan entre los 90 y los 135 dB, aunque se suman otras ([porcentaje de pérdida unilateral del mejor oído × 5] +
características que se exponen a continuación: [porcentaje de pérdida unilateral del peor oído]) / 6

• Los ruidos agudos son más nocivos que los graves. En Por ejemplo:
realidad, la mayoría de las industrias tienen ruidos mixtos.
• Un ruido discontinuo, intermitente, es más nocivo que ([15 × 5] + 18, 8) / 6 = 15, 6%
uno continuo, regular.
• El ruido ambiental contiene numerosos componentes Lo más importante en las hipoacusias inducidas por
de baja frecuencia. ruidos, además de los medios de protección personal e
• En España, el Real Decreto 286/2006 establece los crite- industrial, es la información al trabajador, ya que esta es la
rios de evaluación de los trabajadores expuestos al ruido piedra angular de todo programa eficaz y es la que debe lle-
(v. cap. 21). Se admite comúnmente que después de retirar var a cabo finalmente el programa de prevención al ruido.
al individuo del medio ruidoso, la hipoacusia por trauma- Ya en la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales
tismo sonoro se establece y no evoluciona más. De hecho, (LPRL), en su artículo 147, se dice:
la legislación sobre sorderas profesionales no reconoce el «[…] El empresario realizará la prevención de los riesgos laborales
derecho a esta categoría si existe una agravación en los mediante la integración de la actividad preventiva en la empresa y la
3 meses que siguen a la retirada del medio ruidoso. adopción de cuantas medidas sean necesarias para la protección de
la seguridad y la salud de los trabajadores, con las especialidades que
se recogen en los artículos siguientes en materia de plan de prevención
El Real Decreto introduce la excepción otorgada por de riesgos laborales, evaluación de riesgos, información, consulta,
la Directiva para situaciones en que la utilización de pro- participación y formación de los trabajadores, […]»
tectores auditivos pueda causar un riesgo mayor para la
seguridad o la salud que el hecho de prescindir de ellos,
en determinadas condiciones y con una serie de garantías
adicionales. También se incluyen disposiciones específicas OTOTOXIAS
relativas a los equipos de protección individual y valores
límites de exposición, y recoge dos de los derechos básicos en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Introducción
materia preventiva, como son la necesidad de formación y
de información a los trabajadores, participando en los aspec- Ciertas sustancias poseen efectos tóxicos sobre el oído. Muchas
tos relacionados con la prevención. La periodicidad de las de ellas son fármacos y algunos de uso común (antibióticos
evaluaciones, dependiendo de la intensidad de exposición, aminoglucósidos, diuréticos, antineoplásicos y salicilatos)8.
se recoge en los capítulos anteriormente mencionados. No Afortunadamente su utilización está muy limitada, pero en
obstante, cuando el trabajador está expuesto a intensidades ocasiones el problema tóxico es inevitable o accidental porque
importantes, las evaluaciones serán más continuadas o perió- coexisten factores individuales diversos (p. ej., exposición
dicas, y si en estas se detectan pérdidas de audición habrá al ruido combinada con el tratamiento con determinados
que hacer las revisiones con mayor frecuencia. El cálculo medicamentos o bien por exposición vía inhalatoria, lo que
típico de la pérdida funcional a partir de un audiograma se induciría un mayor grado de hipoacusia por efecto sinérgico,
puede ver en el siguiente ejemplo: aumentando así la fragilidad sobre todo del oído interno).

En la actualidad es difícil clasificar las sustancias oto que será de transmisión, y puede llegar hasta los 50-60 dB
tóxicas no medicamentosas, ya que en la industria apa- en los casos más graves.
recen productos químicos constantemente, por lo que Los traumatismos del pabellón y de la porción cartila-
en este momento se reconocen más de 250 sustancias ginosa del CAE pueden producir lesión del pericondrio,
ototóxicas. Las más conocidas son los gases asfixiantes (el que conducirá a una necrosis del cartílago que, si se infecta,
monóxido de carbono y el cianuro), ciertos metales pesa- puede inducir una pericondritis (fig. 42-10) con la consi-
dos (mercurio, arsénico, plomo y cadmio), los insecticidas guiente pérdida de sustancia9. En los casos de amputaciones
organofosforados, el azufre, el tetracloruro de carbono, en el pabellón se requerirá cirugía reparadora-estética, por
los derivados bencénicos (benceno y nitrobenceno) y las lo que es necesario trasladar al paciente junto con la parte
anilinas. del pabellón amputada para su reimplantación siempre que
Estas sustancias se emplean en actividades que utilizan no pase más de una hora aproximadamente. Siempre hay
pinturas, barnices, colas, combustibles, trabajos de impre- que procurar que no se produzca infección mediante una
sión, etc., y se abordan en otros capítulos, ya que además limpieza y asepsia cuidadosa asociando terapia antibiótica
de ototoxia producen otras alteraciones sistémicas. preventiva.

Otohematoma
Manifestaciones clínicas Es una herida contusa, cerrada, en la que existe un des-
pegamiento de la piel sobre la capa pericondral, quedando
El cuadro clínico de estos compuestos se estudia en los entre esta y el cartílago un hematoma. Habrá que drenarlo
capítulos destinados a la toxicología industrial. La clínica y limpiar ampliamente, evitando su reorganización. Es
audiológica será de hipoacusia en frecuencias agudas, y frecuente la aparición de pericondritis (v. fig. 42-10).
sobre todo aparecerá el vértigo, ya que hay sustancias que
son también vestibulotóxicas y provocan un síndrome Lesiones otológicas por electricidad
vertiginoso con manifestaciones vegetativas abundantes. Pueden ser de dos tipos:
Este síndrome evoluciona hacia la compensación si se retira
el desencadenante, pero suele quedar un cuadro de ines- 1. Por contacto directo: producirá quemaduras que depen-
tabilidad estática y dinámica, durante la marcha, que se derán de la intensidad de la corriente y de la capacidad
recupera más lentamente (semanas o meses). de disipación de la misma.
2. A distancia: normalmente muy intensa y capaz de
provocar daños importantes.
Profilaxis
Las medidas consisten en la retirada inmediata del pro-
ducto causante y la administración de protectores neu-
rales y del epitelio sensorial (pantotenato, dinucleótido
de nicotinamida y adenina [NAD], vitamina B, etc.) de
eficacia relativa para minimizar las secuelas8. En relación
con los agentes protectores, se han descrito muchos, pero
aunque algunos se han mostrado eficaces en la protección
ante aminoglucósidos y quimioterápicos, en el caso de oto
toxicidad industrial se barajan las vitaminas A, K y C,
aminoácidos, colina, trifosfato de adenosina, calcio, agen-
tes bloqueadores de los canales de calcio, quelantes de
hierro (deferoxamina), etc., aunque ninguno resulta defi-
nitivamente preventivo. La pérdida auditiva se convierte
entonces en estable.

TRAUMATISMOS DEL OÍDO

Oído externo
Introducción
Encontrarlos de modo aislado es raro y suelen surgir de
forma accidental, quedando en un segundo plano por
la gravedad de las lesiones acompañantes. Se producirán FIGURA 42-10. Pericondritis por otohematoma. Imagen
lesiones estéticas por pérdidas o heridas en el pabellón cedida por cortesía del Servicio de ORL del Hospital Clínico
auricular, y si se afecta el CAE, sí podría haber hipoacusia San Cecilio de Granada.

Pueden llegar a producir incluso la destrucción total o vértigos fugaces; si se tratara de un traumatismo muy
de la cóclea y del laberinto posterior. Habrá hipoacusia intenso, puede llegarse a la rotura de la membrana timpá-
definitiva o vértigo, que suele ser transitorio. nica (v. fig. 42-9).
En las lesiones por soldadura, la disposición del CAE
protege con sus acodaduras de forma que evita el impacto Tratamiento
de las partículas con la membrana timpánica. A veces hay En primer lugar debemos prevenir el posible daño, para lo cual
unas pequeñas perforaciones, pero no se describen daños es necesario restituir la función tubárica mediante tratamien-
en la cadena de huesecillos ni más hacia el interior. to médico con vasoconstrictores nasales, antiinflamatorios,
mucolíticos si hubiera patologías agudas, o bien con trata-
miento quirúrgico si se trata de patologías crónicas (desviación
Oído medio: barotraumatismos septal, sinusitis crónica, hipertrofia adenoidea, etc.).
Si ya se ha producido el traumatismo, prescribiremos
Los barotraumatismos son lesiones que se producen en el OM analgésicos, antiinflamatorios, vasoconstrictores, antibió-
como consecuencia de la acción nociva de las variaciones de ticos, etc. En algunas ocasiones el dolor es tan intenso que
presión atmosférica. Deben ser cambios intensos sin tiempo debemos realizar una paracentesis timpánica para liberar
para adecuar la presión del OM a la atmosférica, o bien por- el OM. En determinadas profesiones (pilotos de aviación),
que exista una patología previa que le impida la modificación. donde están expuestos a estos cambios de presión, estare-
Al ascender durante un vuelo, la presión atmosférica irá mos ante una enfermedad profesional.
disminuyendo, y se hará menor que la del OM, hasta que En los accidentes por inmersión, el daño suele producirse
por la trompa de Eustaquio se equiparan ambas presiones. en el ascenso cuando este es muy rápido o cuando se ha
Al contrario sucederá cuando se desciende en un vuelo o permanecido mucho tiempo en profundidad. Puede llegar
en una inmersión durante actividades subacuáticas, donde a ser muy grave si además hay una liberación de nitrógeno
la función de la trompa de Eustaquio volverá a ser la regu- en forma gaseosa que puede ocasionar una intoxicación
ladora de los cambios de presión (fig. 42-11). neurológica e, incluso, embolias gaseosas en el interior de
Desde el punto de vista fisiológico, las variaciones de la microvascularización terminal del cerebro o del oído
presión intratimpánica se van a compensar activamente interno. En estos casos será necesario recurrir a las cámaras
mediante la movilización de la musculatura peritubárica hiperbáricas de despresurización.
(maniobras de deglución, masticación, etc.), o más inten-
samente mediante la maniobra de Valsalva. Si previamente
al cambio de presión existe una disfunción tubárica (por Fracturas óticas
motivos transitorios, como inflamaciones en vecindad, res-
friados, alergias, etc., o mantenidos, como obstrucciones Las fracturas del oído se encuadran en las fracturas del peñas-
tubáricas, tumores de la cavidad, etc.), o los cambios de co y son secundarias a un traumatismo craneoencefálico, con
presión son muy intensos o bruscos, no conseguiremos la la gravedad que esto comporta. En un primer momento se
regulación adecuada y aparecerá la patología subsiguiente. dará más importancia al propio traumatismo, de forma que
la fractura ótica quedará relegada a un segundo plano; no
Manifestaciones clínicas obstante, debido a las importantes secuelas funcionales, es
Aparecerá otalgia aguda e intensa de horas de duración, necesario conocer bien las distintas fracturas óticas.
sensación de taponamiento que puede durar días, acúfenos
Causas, prevalencia y mecanismo
de las fracturas óticas
Las causas más frecuentes de las fracturas del peñasco son
los traumatismos laborales y de tráfico. Entre el 15 y el
30% dejan secuelas otológicas, y el 50%, vestibulares9,10.

Clasificación y líneas de fracturas

Las fracturas del peñasco se dividen en longitudinales, trans-
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versales y mixtas, tomando la referencia del eje del peñasco:

• Fracturas longitudinales. Representan entre el 70 y el 80%

de las fracturas del peñasco y suelen deberse a un impacto
sobre la región parietal o temporal. La línea de fractura
tiene un trayecto que puede afectar al CAE y al OM, así
como producir interrupción de la cadena osicular. En
el 20% de los casos se ve afectado el trayecto del nervio
facial. Aunque sean extralaberínticas, pueden provocar una
FIGURA 42-11. Barotraumatismo del oído. Esquema del hipoacusia neurosensorial por conmoción laberíntica. Se
OM y de los cambios de presión. reparan mediante la formación del callo óseo.

• Fracturas transversales. Representan el 20% de las fractu- coexistir síntomas de inestabilidad, por lesión de la
ras del peñasco. Suelen producirse por un traumatismo masa encefálica, y síntomas vestibulares. En las lesiones
sobre la región occipital, no suelen afectar al OM, pero periféricas unilaterales, los síntomas vestibulares suelen
sí al bloque laberíntico. La parálisis facial está presente remitir de forma paulatina en un periodo de 3-4 sema-
en el 30-40% de los casos. La reparación en el bloque nas por compensación central. Se han descrito vértigos
laberíntico se lleva a cabo mediante fibrosis. postraumáticos persistentes, por lo general, de carác-
• Fracturas mixtas. Son muy frecuentes debido a que la ter postural. La parálisis facial es mucho más frecuente
tendencia más común es que se produzcan pequeñas que en las fracturas longitudinales.
fracturas conminutas en el trayecto de la línea de frac-
tura, o bien que exista una combinación de trazos de Exploración
fractura, a causa de múltiples traumatismos. En los traumatismos craneoencefálicos es esencial realizar
una exploración neurológica completa, incluidos los pares
Manifestaciones clínicas craneales. La exploración comprende varias pruebas:
Debido a la trascendencia que pueden tener algunas
medidas inadecuadas, es importante tener en cuenta una • Otoscopia. Cuando hay hemorragia en la caja timpánica,
serie de consideraciones generales. En ocasiones la línea se observa un tímpano de color rojizo-azulado caracte-
de fractura establece una solución de continuidad entre rístico (hemotímpano); pueden observarse, asimismo,
el endocráneo y el CAE, lo cual comporta un riesgo de perforaciones o desgarros en la membrana timpánica
meningitis. El síntoma sin duda más alarmante en estos (v. fig. 42-9).
casos es la otorragia, si bien en otros casos es la salida de • Audiometría. En las fracturas longitudinales, la hipo
líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del CAE (otolicuo- acusia suele ser de transmisión y su evolución determina
rrea). El médico que atiende al paciente deberá abstenerse el pronóstico; cuando la hipoacusia disminuye, suele
de realizar maniobras intempestivas, como lavados del indicar que la inflamación y la colección hemática eran,
conducto, etc. en parte, responsables de aquella. La hipoacusia en
La exploración otológica debe realizarse con las mismas las fracturas transversas es de tipo neurosensorial y de
medidas de asepsia que se requieren en una intervención pronóstico grave. No suelen producirse cambios a partir
quirúrgica, es decir, bajo control microscópico y con tera- del mes.
pia antibiótica sistémica. El cuadro clínico detallado de • Impedanciometría. Cuando la caja se encuentra ocupa-
cada una de las fracturas es el siguiente: da, el timpanograma está aplanado. Un timpanograma
normal o con una distensibilidad muy aumentada pue-
• Fracturas longitudinales. Estas fracturas producen de ser compatible con lesiones en la cadena osicular. En
lesiones, sobre todo, en el OM. La otorragia es muy las fracturas unilaterales, la ausencia de reflejo estapedial
frecuente, aunque la hemorragia no es profusa. En otros cruzado, con timpanograma normal, puede ser indica-
casos la exteriorización de la hemorragia no se hace a tivo de una interrupción o fijación de la cadena.
través del CAE, sino desde el OM a la trompa de Eus- • Exploración vestibular. Se trata de otra exploración obli-
taquio y a la cavidad, así como por las fosas nasales y la gatoria. La prueba calórica y el registro del nistagmo
cavidad oral. mediante videonistagmografía o ENG informan sobre
La hipoacusia constituye otro de los síntomas prin- la posible arreflexia o hiporreflexia vestibular, lo que en
cipales, y generalmente es de transmisión. Cuando las fracturas transversas (bloque laberíntico) suele ser
la hipoacusia se debe a una colección hemática en el habitual. El estudio de los vértigos postraumáticos labo-
interior de la caja timpánica, suele ceder al reabsorberse rales es muy complejo, ya que a menudo los pacientes
el hematoma. No sucede lo mismo cuando hay lesiones desarrollan una neurosis de renta.
en la cadena osicular; en estos casos la hipoacusia es • Exploración de las lesiones del nervio facial. Las parálisis
permanente. Dado que el 30% de las fracturas longi- faciales, que muy a menudo acompañan a las fracturas
tudinales son bilaterales, en estos casos la hipoacusia del peñasco, hacen necesario establecer con claridad
también es bilateral. Los acúfenos son síntomas que el diagnóstico topográfico y la situación funcional del
suelen acompañar a los anteriores. La parálisis facial nervio. El nervio facial controla la secreción lagrimal
se presenta en el 20% de estas fracturas y suele ser a través de una rama que da en el interior del hueso
reversible en un tercio de los casos, sin que presenten temporal: el nervio petroso superficial. Una de las
secuelas. El vértigo no es tan frecuente como en las consecuencias de la parálisis del nervio facial es la
fracturas transversas, pero también puede presentarse disminución de esta secreción, que ocasiona seque-
con carácter transitorio. dad conjuntival y a veces conlleva la producción de
• Fracturas transversas. Los síntomas cocleovestibulares son úlceras corneales; la exploración de esta secreción se
muy acusados. La hipoacusia se instaura desde el princi- realiza mediante el test de Shirmer. El nervio facial
pio, es de tipo neurosensorial y suele ser irreversible. también interviene en la secreción de las glándulas
El vértigo está presente de forma constante. En la salivales submaxilares mediante una pequeña rama
mayoría de los casos de traumatismo craneal existen llamada «cuerda del tímpano», que atraviesa la caja
alteraciones inmediatas del equilibrio. Además, suelen de este. La posible disminución secretoria se explora

por medio de una sialometría, prueba que se realiza RINOLOGÍA LABORAL

mediante el cateterismo de los conductos de excre-
ción glandulares. Esta rama colaborará, además, en Anatomofisiología
la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua, y cuando esté afectada se producirá, por La pirámide nasal está constituida por estructuras óseas y
una parte, una disminución de la secreción salival, cartilaginosas. El tejido cartilaginoso está representado por
poco evidente si las demás glándulas salivales están los cartílagos superiores, unidos al cartílago cuadrangular
funcionantes, y por otra, una disminución o pérdida del tabique, y los cartílagos alares, que dan consistencia
de la sensibilidad gustativa de la lengua (hipogeusia o a la columela o porción blanda más anterior del tabique
ageusia), denominándose gustometría química o eléc- nasal. La parte ósea está formada por los huesos propios
trica a su exploración. o nasales y las apófisis ascendentes del maxilar superior.
• Estudio del reflejo estapedial. La rama que va a inervar El nervio facial da la inervación motora y la sensitiva la
el músculo del estribo (nervio estapedial) es una rama recibe del trigémino.
del nervio facial. Las fosas nasales están revestidas por una mucosa muy
• Estudios de imagen. Las técnicas modernas de imagen importante, fisiológicamente hablando, de epitelio cilín-
han supuesto un cambio cualitativo en el diagnóstico drico seudoestratificado ciliado, con células caliciformes y
de las fracturas del peñasco. La TC pone de manifiesto glándulas mixtas.
pequeñas fracturas con una definición extraordinaria. La pared interna, formada por el tabique nasal, no tiene
En el peñasco, en cortes axiales y coronales, reviste un gran importancia funcional, y es la pared externa, lateral,
doble interés porque permite evidenciar tanto las lesio- mucho más compleja, la que más nos interesa ya que en ella
nes recientes como las antiguas, pues los fragmentos se se encuentran los cornetes (superior, medio e inferior), que
unen mediante un callo fibroso y no óseo (fig. 42-12). son tres formaciones óseas que recorren de delante atrás
La RM es de gran utilidad para objetivar las lesiones todas las fosas. El cornete inferior es el más voluminoso y
de partes blandas. el más anterior, por lo que es el más visible por rinoscopia
anterior, y además es un hueso independiente.
Tratamiento Desde el punto de vista funcional, las estructuras más
Es necesario reparar las lesiones que se producen por frac- importantes son los cornetes inferiores, diferentes en su
turas longitudinales que afectan normalmente a la caja composición a los demás, y que están constituidos por
del tímpano y a la cadena osicular, para lo cual suele ser unas estructuras vasculares. El área olfativa, situada en la
suficiente con el abordaje de la caja timpánica por el mismo parte más superior de las fosas nasales, entre el tabique y
CAE. Para tratar el vértigo en la fase inicial de síntomas la inserción superior del cornete medio, está revestida por
agudos, se emplean sedantes vestibulares. En los vértigos un epitelio distinto, que contiene neuronas bipolares, las
postraumáticos mantenidos, la rehabilitación vestibular cuales constituyen los quimiorreceptores de la olfacción.
es muy útil. Ahí tienen que llegar los odorivectores para sentir el olfato.
La superficie de pared lateral sobre la que se proyectan
los cornetes constituye los meatos, donde drenan la mayo-
ría de los senos paranasales y el conducto nasolagrimal.
En el meato superior desembocan las celdas etmoidales
posteriores y el seno esfenoidal; en el meato medio tienen
su drenaje el seno frontal, las celdas etmoidales anteriores
y el seno maxilar.
La vascularización de las fosas nasales está a cargo del
sistema de la carótida externa, por medio de la arteria
esfenopalatina, rama de la arteria maxilar, y de la palatina
ascendente y bucal, ramas de la arteria facial. También
recibe por parte de la carótida interna, las arterias etmoi-
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dales anterior y posterior que irrigan gran parte de las fosas

nasales. En la parte más anterior e inferior del tabique se
anastomosan los vasos procedentes de ambas carótidas; a
esta zona se le denomina área de Kiesselbach, y es el lugar
donde con más frecuencia se originan epistaxis o hemo-
rragias nasales.
La inervación sensitiva la proporciona el nervio tri-
gémino, sobre todo por la segunda rama o maxilar. La
inervación vegetativa es doble: las fibras simpáticas (vaso-
FIGURA 42-12. Imagen radiológica de una fractura constrictoras) proceden del ganglio cervical superior, y las
del peñasco. Imagen cedida por cortesía del Servicio de ORL del parasimpáticas (vasodilatadoras y secretoras), del ganglio
Hospital Clínico San Cecilio de Granada. pterigopalatino.

Las fosas nasales por detrás tienen su continuación con

la rinofaringe, también denominada nasofaringe o cavum.
En su parte lateral se encuentra el orificio de entrada de
la trompa de Eustaquio. Es una zona de encrucijada cuya
patología tendrá repercusiones clínicas en el oído y la
faringe11.
Sus funciones están encaminadas a depurar y acomodar
la temperatura y la humedad del aire durante la fracción de
segundo que tarda en pasar las fosas. La humedad relativa
puede llegar a aumentar al 75-80%. Las partículas son
transportadas por los cilios de la mucosa hacia la rino-
faringe, como «un tapiz rodante». Para esta función, las
secreciones contienen factores inespecíficos (lisozimas y
lactoferrinas) y específicos (inmunoglobulina A [IgA]).
Hay funciones de respuesta inmediata, como las que se
producen frente a sensibilizaciones: rinorrea, vasodilatación FIGURA 42-13. Fractura de la pirámide nasal con des-
con congestión nasal, etc. plazamiento. Imagen cedida por cortesía del Servicio de ORL
Sensorialmente, las fosas nasales también tienen fun- del Hospital Clínico San Cecilio de Granada.
ciones importantes, como la olfacción, mediada por el
I par craneal, y la percepción de irritantes, mediada por
el V par craneal. Ambas funciones son muy importan-
tes para la protección desde el punto de vista laboral, y
actúan como señales de huida ante escapes o fugas de
sustancias tóxicas.

TRAUMATISMOS DE LAS FOSAS

NASALES
Introducción
Hay que incluirlos en los traumatismos faciales, y según
la intensidad de estos, a veces se asociarán con fracturas
del malar, fracturas del tercio medio facial (fracturas de
Le Fort) o fracturas mandibulares. Pueden ser muy graves
sobre todo en casos de traumatismos craneoencefálicos, FIGURA 42-14. Imagen radiológica de una fractura simple
pero aisladamente las más frecuentes son las fracturas de la de huesos nasales. Imagen cedida por cortesía del Servicio de
pirámide nasal, que afectarán principalmente al cartílago ORL del Hospital Clínico San Cecilio de Granada.
septal y/o a los huesos propios con o sin hundimiento
facial. si fuese necesario y, sobre todo, radiología simple lateral,
para ver si hay dehiscencia de huesos propios, con o sin
desplazamiento (fig. 42-14). Se utilizan las proyecciones
Manifestaciones clínicas de Waters y Hirtz, la ortopantomografía, etc. La TC se
emplea para valorar los daños asociados.
Suele aparecer un dolor intenso, a veces con pérdida de
conciencia, epistaxis y deformación más o menos acusada
a simple vista de la anatomía de la pirámide (fig. 42-13), Tratamiento
hematoma de partes blandas (a veces de forma típica «en
antifaz»). Si se añaden fracturas faciales, habrá edema, En las fracturas abiertas, en primer lugar se tratará de lim-
equimosis, hundimiento y escalones palpables en los hue- piar y detener la hemorragia para observar si hay luxación
sos afectados, etc. o fractura. Si no cede la epistaxis, habrá que realizar un
taponamiento nasal, generalmente anterior (en ocasiones
será suficiente para subsanar la luxación septal), o interve-
Diagnóstico nir para reducir la fractura, si la hubiera. Es preciso realizar
estos tratamientos en los primeros días (generalmente en
Se aprecia deformación y movilidad anormal de la pirámide, las primeras 48 h) para obtener buenos resultados. Si no se
con crepitación de los fragmentos al realizar presión lateral. resuelven pronto, debe recurrirse a técnicas más complejas,
Se realiza mediante rinoscopia convencional, endoscopia como las rinoplastias o las rinoseptoplastias.

TRAUMATISMOS DEL MACIZO seno maxilar) durante los cambios bruscos de presión o a
MEDIO FACIAL Y DE LOS SENOS continuación de dichos cambios. También puede haber
epistaxis, sinusitis, etc.
PARANASALES
A veces acompañan a los anteriores. Es más frecuente que
sean de tipo transversal, y en la mayoría de los casos afectan
Tratamiento
a ambas mitades faciales y prácticamente siempre a los
Siempre se tratará de permeabilizar el orificio del seno
senos maxilares. Raramente son accidentes laborales (en
mediante vasoconstrictores nasales, antiinflamatorios,
general se producen en accidentes de tráfico, aunque no
analgésicos y otros tratamientos sintomáticos. La pro-
hay que olvidar desde el punto de vista legal que muchos
filaxis se efectuará corrigiendo las anomalías del tabi-
de ellos son in itinere).
que, cornetes o patologías infecciosas, si las hubiera con
anterioridad.
Diagnóstico
Se realiza mediante palpación, movilización del maxilar OTRAS PATOLOGÍAS LABORALES
superior, mandíbula, etc., pero sobre todo será radiológico, DE LOS SENOS PARANASALES
ya que a veces la tumefacción oculta deformidades y des-
viaciones óseas. En general, todas las patologías de los senos van a provocar
un bloqueo del orificio de drenaje paranasal, que derivará
en una sinusitis o facilitará el barotraumatismo ya comen-
Tratamiento tado. Se han realizado pocos trabajos sobre la afectación
específica laboral de los senos paranasales, aunque se ha
En el mismo lugar del traumatismo lo primordial será garanti- comprobado una incidencia aumentada en peleteros, tra-
zar la permeabilidad de la vía respiratoria e impedir una aspira- bajadores de especias, cáñamo y harinas12.
ción. Igualmente se tratará de cohibir la hemorragia, combatir Parecen estar ligadas a la inflamación del aparato res-
el shock, etc. Para el tratamiento quirúrgico, lo fundamental piratorio superior e inferior, y sabemos que una hiperreac-
será la reconstrucción anatomofuncional tan pronto como tividad bronquial está exacerbada por una sinusitis o por
sea posible, ya que las fracturas del esqueleto facial consolidan un aumento de secreción mucosa superior. Otra relación
muy pronto por la formación de un callo óseo. significativa se da entre la poliposis nasosinusal, el asma
bronquial y la sensibilidad al ácido acetilsalicílico13.
Por el contrario, se han realizado más investigaciones
BAROTRAUMATISMO respecto a la relación tumoral de los senos paranasales con el
DE LOS SENOS PARANASALES trabajo. Se ha observado que aumenta con la exposición
a cromo y níquel, así como en trabajadores del cuero y de
la madera.
Concepto
Al igual que estudiamos en el oído, surge como conse-
cuencia de diferencias de presión muy considerables entre RINITIS ALÉRGICA LABORAL
el aire de los senos y la presión atmosférica cuando por
causas individuales estas presiones no pueden equilibrarse Introducción
adecuadamente. Sobre todo aparecerá en pilotos, bucea-
dores, paracaidistas, etc. Se calcula que más del 20% de la población tiene rinitis
alérgica, y un 5%, rinitis no alérgica. Por tanto, los sín-
tomas empiezan a desencadenarse cuando llega la época
Patogenia de polinización o, por el contario de forma permanente,
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cuando son de tipo ocupacional.

Será debido a la obstrucción del ostium (orificio) de drenaje
sinusal, ya sea por procesos como sinusitis o alergias, o bien
derivados de causas rinógenas: rinitis, poliposis nasosinusal, Manifestaciones clínicas
anomalías en cornetes nasales, etc.
Aparecen estornudos, rinorrea, insuficiencia respiratoria
nasal por la vasodilatación, etc. Este cuadro clínico puede
Manifestaciones clínicas potenciarse si se suman factores desencadenantes, al igual
que sucede en el asma. En las imprentas, hasta el 50% de
El paciente refiere dolor punzante, brusco (sobre todo los empleados experimentan rinitis y síntomas respiratorios
a la altura del seno frontal, seguido en frecuencia por el después de la exposición constante a goma arábiga y goma

de acacia. También pueden causar rinitis los isocianatos, aire, luz brillante, etc. Su principal síntoma será la rinorrea
que son agentes químicos que se usan ampliamente en y la insuficiencia respiratoria nasal.
industrias de pintura como aislantes y en la elaboración de Su diagnóstico incluirá una rinomanometría, que
plásticos, caucho y espuma. Los veterinarios, pescadores y permite estudiar el flujo respiratorio de forma objetiva,
manipuladores de animales en general pueden desarrollar teniendo en cuenta sus ciclos nasales, e incluso pudiendo
reacciones alérgicas a las proteínas animales, y los profesio- realizar algún test de vasoconstricción para comprobar el
nales sanitarios pueden desarrollar rinitis alérgica o asma grado de obstrucción nasal. Existe otra técnica, más sofis-
al respirar proteínas del polvo de los guantes de látex o al ticada, que es la rinomanometría acústica, que va enviando
mezclar medicamentos en polvo. Los insecticidas, usados en y recogiendo pulsos sonoros, lo cual permite realizar un
labores agrícolas, también pueden causar una rinitis alérgica. mapa de respuesta12.
El tratamiento irá encaminado a cambiar la situación
ambiental y aplicar medidas tópicas inespecíficas, como el
Diagnóstico lavado con solución salina isotónica. En casos concretos se
pueden aplicar anticolinérgicos tópicos como el bromuro
Es fácil y se basa en la anamnesis (antecedentes laborales de ipratropio. Si ya hay una patología hipertrófica impor-
y sintomatología de estornudos, rinorrea acuosa, etc.). tante, podrán realizarse desde causticaciones de cornetes
En la exploración encontramos una mucosa nasal pálida inferiores hasta turbinectomías parciales, que consisten en
y edematosa. Asimismo, se recurrirá a analítica de IgE y extirpar la parte inferior o la cola de los cornetes.
RAST (test de radioalergoabsorción).

OTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Prevención EN PATOLOGÍA NASAL
Y DE LOS SENOS
Una vez identificada la causa, deben reducirse los niveles
de exposición. Un trabajador puede ser transferido a otro Aparte de la analítica y exploración física ya comentadas
puesto dentro de la empresa, o bien realizar una selección en el apartado correspondiente a las rinitis, actualmente
previa. Es preciso tener presente que a veces se tarda cierto para hacer un diagnóstico completo y lo más exacto posible
tiempo en desarrollar los síntomas, por lo que son muy tanto de las fosas nasales como de los senos paranasales, es
útiles las medidas preventivas laborales. preceptivo realizar una endoscopia nasal, prueba inocua
que puede llevarse a cabo tanto con endoscopios de luz fría,
rígidos, como con fibroscopios flexibles. Esta exploración
Tratamiento ofrece una información del estado de la mucosa y del tabi-
que nasal, del orificio de drenaje de los senos paranasales,
Consiste en lavados nasales con suero fisiológico y, posterior- de la existencia de pequeños pólipos, de la rinofaringe, de la
mente, antihistamínicos sistémicos y corticoides tópicos. entrada de la trompa de Eustaquio, etc.; asimismo, tendrá
una importancia extrema en el diagnóstico —y biopsia
preceptiva— de tumores todavía en estado incipiente.
RINITIS IRRITATIVA LABORAL Si hubiese algún hallazgo de sospecha, podremos
realizar radiología convencional, que en general nos dará
Normalmente están causadas por humos, vapores, etc., una información básica. Hoy en día con la implantación
que producen una irritación de las mucosas ocular, nasal de la endoscopia nasal es necesario realizar un estudio
y faríngea. Gran parte de estos productos se estudiarán completo de las estructuras nasosinusales tanto explo-
con profundidad en las intoxicaciones por gases irritantes. ratorias como quirúrgicas, y la TC se ha convertido en
La sintomatología consiste en rinorrea (anterior o poste- una técnica insustituible y de uso muy frecuente por su
rior), insuficiencia respiratoria nasal, epistaxis discretas, etc. gran resolución.
A veces pueden producirse incluso perforaciones del ta
bique nasal por exposición al cromo. El diagnóstico es
sencillo en los casos leves porque se observa la relación FARINGOLOGÍA LABORAL
de la patología con el periodo laboral y la mejoría con el
periodo de descanso. En este apartado se estudiará el trayecto común del aparato
respiratorio y digestivo que corresponde a la faringe, y que
continuará con el esófago.
RINITIS VASOMOTORA
Es una patología incluida en las rinitis no alérgicas. Está Anatomofisiología
producida por una reacción nasal aumentada a consecuen-
cia de estímulos físicos, como la sequedad del aire, cambios Funcionalmente es un órgano fuerte, formado por varias capas:
bruscos a temperaturas extremas, movimiento excesivo de mucosa en su mayor parte, de tipo escamoso-estratificado,

aponeurosis intrafaríngea y músculos (constrictores, eleva- Lesiones por inhalación

dores, etc.). Esta musculatura es muy fuerte y es ella mis- Al ser la rinofaringe continuación de la respiración nasal,
ma la que da consistencia a la faringe, formando un canal y la orofaringe y la laringe continuación de la cavidad oral,
cóncavo hacia delante, suficiente como para conducir el es muy fácil que cualquiera de estas estructuras se lesione
bolo alimenticio y mantener cerrada mientras la vía res- por inhalación de vapores irritantes, polvos, cáusticos u
piratoria, es decir, hace de este órgano un canal totalmente otras sustancias tóxicas:
deformable para cumplir las funciones que le son propias.
Está irrigada por ramas de la arteria carótida externa, las • Faringolaringitis derivadas de la acción tóxica del plomo.
más importantes de las cuales son la faríngea ascendente, Se producirán en las industrias de pinturas, fábricas de
la palatina inferior o ascendente (rama de la arteria facial), la acumuladores, etc. Lo más frecuente es una irritación
palatina superior o descendente (rama de la maxilar interna), crónica, de tipo catarral, que incluye también la tráquea
la pterigopalatina, la vidiana, la tiroidea superior, así como con sintomatología de tos, parestesias y rinorrea pos-
otras de menor calibre. Esta irrigación es muy rica, razón por terior. En la cavidad oral a veces se encontrará estoma-
la cual en traumatismos y otras patologías podamos compren- titis con queilitis angular en la comisura bucal.
der la gravedad de las hemorragias. La inervación se debe casi • Estomatitis por acción del mercurio. Se acompaña a veces
en su totalidad al neumogástrico, mediante el plexo faríngeo, de faringitis que puede llegar a adoptar aspecto ulcero
aunque al ser un órgano tan amplio, algunos músculos reciben necrótico. Suele aparecer únicamente una mucosa
otras ramas concretas (p. ej., el músculo periestafilino externo pálida con zonas rojizo-azuladas14.
está inervado por una rama del maxilar inferior). • Faringitis por fósforo. Es de tipo catarral.
Se conforma así un órgano importantísimo en sus • Gingivitis por bismuto o plomo2,14,15.
funciones como son la calidad de la voz y el lenguaje, la • Lesiones por partículas en suspensión aérea. Ocasionarán
respiración, la deglución, la función inmunitaria por el a la larga una faringolaringitis crónica, sobre todo en
anillo de Waldeyer (constituido por la amígdala faríngea, los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal que
lingual y amígdalas palatinas) y la auditiva por la permea- no depuran el aire inspirado. Las sustancias nocivas
bilidad de la trompa de Eustaquio. No hay que olvidar la pueden ser vegetales, como la harina (llega a producir
función sensorial gustativa, concentrada sobre todo en la rinitis alérgica o bronquitis asmática), el lino, el algo-
lengua, pero también en el paladar duro y la orofaringe, dón, el carbón, y otros, en menor proporción, van a
cuya pérdida (ageusia) o disminución (hipogeusia) pueden producir estos cuadros, que como vemos en una escala
ser determinantes en algunas profesiones (cocineros, mani- mínima solo producirán faringolaringitis, pero que en
puladores de alimentos, etc.). personas predispuestas pueden llegar a la bronquitis
asmática.
• Enfermedad de Bowen. Es ya una lesión precancerosa,
Manifestaciones clínicas que puede manifestarse también en la piel, y que se
relaciona con la exposición al arsénico. La imagen
Estará derivada de la parte afectada. En la rinofaringe se es de placas descamativas o costrosas, rojas, persis-
producirá insuficiencia respiratoria, con las consecuencias tentes y progresivas. Se identifican células escamosas
en la audición por obstrucción tubárica. En la orofaringe atípicas en la superficie, con integridad de la mem-
y la hipofaringe habrá parestesias (molestias inespecíficas) brana basal. El tratamiento correcto será la caute-
que hemos de explorar concienzudamente ya que pueden rización, la coagulación por diatermia, la congela-
ser el inicio de una tumoración; disfagia (dificultad en ción, etc., y si no resuelven, se realizará una exéresis
la deglución), odinofagia (dolor), ronquido, amigdalitis, quirúrgica12,14,15.
disnea e incluso falsas rutas digestivas.
Lesiones traumáticas
de la cavidad oral y la faringe
Diagnóstico Como es fácil imaginar, habrá una parte más vulnera-
ble, que será la más cercana al exterior, la cavidad oral.
No podemos olvidar la importancia de la palpación cer-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El resto de la faringe está más protegida por las demás

vical para detectar posibles adenopatías y de la laringe y estructuras.
la tráquea por su proyección externa. Además, contamos
con medios de endoscopia y fibroscopia. En cuanto a la Lesiones por quemaduras
exploración radiológica, la utilidad viene dada solamente y sustancias cáusticas
para casos especiales mediante tránsito faringoesofágico No suelen ser laborales, sino más bien accidentales por
con contraste. La TC será de gran utilidad en la evaluación cambios inadvertidos de recipientes o intentos de suicidio,
de alteraciones óseas y/o tumorales. La RM suele emplearse aunque también pueden producirse por inhalación.
ante la sospecha de procesos tumorales, sobre todo en la
nasofaringe. Manifestaciones clínicas. Espectacular, con una disfagia
A continuación se describen de forma resumida las y odinofagia muy intensas; se formarán vesículas que se
principales patologías. transformarán en exudados blanquecinos con bordes rojos,

apareciendo un gran edema de la mucosa. Si se deglute la importancia ya comentada que tendrá en determinadas
sustancia, también se verá afectada la mucosa del esófago profesiones.
y puede haber lesiones secundarias (perforaciones, etc.). Otra urgencia que se nos puede presentar en trabajado-
Una vez pasada la fase aguda, comienza un proceso de res al aire libre son las picaduras de insectos, como avispas,
cicatrización y estenosis que dura unos 2 meses —ya es abejas, etc., que provocarán edemas con el consiguiente
tarde para actuar porque la lesión será permanente—, pero peligro de disnea. Se aplicarán grandes dosis de corticoides
si puede colocarse una sonda en los primeros momentos, para evitar una posible traqueotomía.
la estenosis será mucho menor.
Diagnóstico. Se realiza mediante la anamnesis y el estudio LARINGOLOGÍA LABORAL
de la sustancia hallada en el lugar.
En este apartado se estudiará el trayecto común que corres-
Tratamiento. Ingestión de gran cantidad de agua, o mejor ponde a la laringe y la tráquea.
leche (actúa como anfótera). Si son ácidos, se neutralizará
con bicarbonato sódico, y si son sustancias alcalinas, se
administrará vinagre diluido o zumo de limón. Se aplicará Anatomofisiología
hielo en la boca y la faringe, analgésicos, etc., para calmar
el dolor, y antibióticos para prevenir las infecciones. La laringe se desarrolla en su parte supraglótica a partir de
El tratamiento de las estenosis de esófago es difícil y no un mamelón bucofaríngeo, y en la parte inferior a esta,
siempre puede resolverse. Hay un tratamiento conservador de uno traqueobronquial. Está compuesta por cartílagos
y otro activo o quirúrgico. El primero consiste en dilata- como el tiroides, cricoides y aritenoides, que son de tipo
ciones por medio de sondas. Si la estenosis es grave, habrá hialino, y por el cartílago epiglotis, de tipo elástico. En el
que recurrir a la cirugía. hombre tendrán un desarrollo importante en la pubertad,
sobre todo el tiroides, que empieza a osificarse. Los demás
Cuerpos extraños se osifican en edades más avanzadas, y en la mujer lo hacen
Se producirá un enclavamiento, sobre todo en las amígdalas mucho después. Hacia abajo tienen su continuación con
o la base de la lengua, de pequeñas piezas en determinados los anillos traqueales.
trabajos, como carpintería, costura, etc., en los que resulta Todos estos cartílagos están unidos entre sí por liga-
habitual sujetar entre los labios alfileres o puntillas, y que mentos y músculos de gran interés funcional, sobre todo
ante algún acceso de tos o por inercia se produce un paso el músculo tiroaritenoideo, llamado músculo vocal por
a la boca o la faringe, llegando a veces al esófago. su función. El revestimiento mucoso es un epitelio plano
poliestratificado en las zonas altas, bandas ventriculares
Manifestaciones clínicas. Odinofagia intensa, que en y cuerdas vocales, y el resto de la laringe estará revestida
ocasiones se hace imposible. por un epitelio cilíndrico ciliado. Por debajo del epitelio
de la cuerda vocal hay un espacio de deslizamiento,
Tratamiento. Se realizará la extracción rápidamente para que en ocasiones es asiento de patologías: el espacio
evitar la perforación del esófago o la formación de flemones de Reinke.
o abscesos. Las funciones de la laringe son muy importantes: fona-
ción, respiración, protección de las vías respiratorias bajas
Otros traumatismos de faringe mediante el cierre durante la deglución y a través de la tos
No requieren sutura generalmente porque se cierran en el paso de alguna partícula por el vestíbulo laríngeo.
fácilmente. Si son heridas penetrantes en la región oral o También es fundamental la fijación del tórax frente a deter-
faríngea, se controlan y se realiza una limpieza delicada, minadas maniobras corporales (tos, defecación, vómitos,
que a veces necesita de sutura. Las mordeduras de la partos, etc.).
lengua suelen ser pequeñas, pero en accidentes impor-
tantes pueden ser penetrantes, con el consiguiente peligro
de infección o hemorragia. En algunos traumatismos Manifestaciones clínicas
cervicales puede existir parálisis del nervio hipogloso (se
desvía la lengua hacia el lado afectado), difícil de encon- El síntoma más frecuente es la disfonía, muy común a todas
trar aislada, sin asociación a otros traumatismos. Igual las afecciones laríngeas, y que implica alteración en uno o
ocurre con la parálisis del glosofaríngeo. Funcionalmente más parámetros acústicos de la voz. El síntoma más grave
no es relevante, ya que se suple con los mecanismos de la será la disnea.
laringe para llevar a cabo la deglución. La sintomatología
objetiva se evidencia por el «signo de la cortina» y la
«asimetría del velo del paladar». La faringe se desplaza Diagnóstico
hacia el lado sano. Habrá que explorar el gusto mediante
gustometría química o eléctrica para informar del estado Para comprobar su movilidad, se comenzará por una
de su función sensorial (ageusia o hipogeusia), con la inspección tanto activa en la deglución como pasiva por

palpación. El interior se explora mediante laringoscopia Laringitis crónicas inespecíficas. En su etiopatogenia

refleja por medio de un espejo, o por observación directa influirán enormemente los factores constitucionales,
mediante endoscopios rígidos (lupa) o flexibles (fibros- siendo más frecuentes en hombres adultos, que también
copios). La exploración de la laringe es de gran utilidad aumentan por factores metabólicos, como hipertensión,
por la información que ofrece sobre movilidad, lesiones diabetes, bronquitis, obesidad, alteraciones hormonales
funcionales, orgánicas, etc., y solo se sustituye por la (disgonadismos, hipotiroidismo), infecciones en vecindad,
exploración directa bajo anestesia en pacientes con gran- factores irritativos y sobre todo de origen fonatorio: fona-
des reflejos nauseosos, difíciles de examinar, o bien en la ción gritada o exageradamente baja, déficit del control
toma de biopsias. audiofonatorio («voz del sordo»), alteración del tono mus-
cular de la laringe o del organismo o respiración defec-
Laringoestroboscopia tuosa. La suma de hábitos tóxicos hace que esta afección
Con esta exploración podemos observar el movimiento tenga un mayor potencial de malignización, previo paso
de las cuerdas vocales por medio del estroboscopio, que por distintos grados de atipias citológicas en el epitelio de
permite estudiar su vibración «a cámara lenta». El estro- recubrimiento a las que llamamos displasias, y que tienen
boscopio envía flases luminosos con una frecuencia capacidad de evolucionar hasta convertirse en neoplasias.
parecida a la de la voz, lo que permite descomponer la Actualmente, estos estadios siguen la nomenclatura
imagen y verla enlentecida. Esta técnica nos permitirá que va desde displasia leve o neoplasia intraepitelial
observar con detalle las lesiones funcionales y la evo- laríngea 1 (LIN I) hasta displasia moderada (LIN II)
lución de las parálisis, los procesos malignos incipien- y displasia grave o carcinoma in situ (LIN III). Fun-
tes, etc.16. damentalmente estas laringitis hipertróficas exigen
La exploración radiológica convencional no se utiliza una prevención, que se logrará con la supresión de los
con frecuencia puesto que la TC proporciona cortes factores irritativos y tóxicos. Una vez establecidas, hare-
precisos cuando estudiamos estenosis, tumores, etc., y mos revisiones periódicas para conseguir un diagnóstico
la radiología convencional es incompleta; de ella solo precoz de las alteraciones existentes, en aras de evitar su
nos servirá la tomografía anteroposterior, que dibuja progresión.
el contorno del ventrículo de Morgagni, oculto en la
laringoscopia. Manifestaciones clínicas:

• Disfonía. Será fluctuante con estado de fatiga, sobre

Laringitis6,16 todo vespertina, ya que se produce una paresia o ago-
tamiento de los músculos vocales. Si se añaden hábitos
Cabe recordar, en primer lugar, las laringitis agudas, que tóxicos —tabaco o alcohol—, o bien ambientes de
serán secundarias generalmente a una inflamación aguda de trabajo contaminados con partículas aéreas, puede
origen infeccioso (por gérmenes de gran virulencia, o bien derivarse una laringitis crónica hipertrófica, en la que
en situaciones de inmunodepresión) o también de etiología habrá lesiones de leucoplasia, displasia, etc. Será preciso
alérgica. Los casos más graves se deben al enclavamiento de tener mucha precaución porque este tipo de laringitis
cuerpos extraños, traumatismos de la laringe, quemaduras, puede malignizarse, de ahí que sea necesario efectuar
yatrogenias, etc. laringoscopias frecuentes, y si la imagen es dudosa,
Habrá un grupo muy particular que son las disfonías se realizará microcirugía con biopsia. Las principales
funcionales, benignas, que se relacionan con determina- causas adquiridas de disfonía son:
das profesiones, como profesores, oradores, vendedores • Nódulos.
y profesiones con un ambiente de trabajo ruidoso, en las • Lesiones paranodulares.
que será necesario elevar el tono de voz de modo intenso • Edema de Reinke.
o continuado. Los trastornos de la voz pueden clasificarse • Pólipos.
de diversas formas y con diferentes criterios: agudos y cró- • Quiste de retención mucosa.
nicos, orgánicos y funcionales, etc. Se trata de cambios en • Hemorragia submucosa de cuerda vocal.
el tono de la voz originados por sobrecarga vocal, ya sea • Latigazo laríngeo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por disfunciones adquiridas de la voz, o bien por excesos en • Úlcera de contacto.

el tiempo o en el tono. Se van a sumar otros factores favo- • Granulomas postintubación.
recedores o desencadenantes, como infecciones repetidas • Parálisis recurrencial unilateral.
de las vías respiratorias, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) • Laringitis crónicas.
y alergias respiratorias. • Neoplasia de cuerda vocal (fig. 42-15).
El tratamiento será sintomático, dependiendo de los Las disfonías o laringitis funcionales mantenidas de
factores constitucionales desencadenantes, irritativos. Ade- forma crónica derivarán en lo que se conoce como seudo
más de corregir hábitos tóxicos y fonatorios, prescribiremos tumores: nódulos, pólipos y edema de Reinke. Varían
antiinflamatorios, mucolíticos, analgésicos, tranquilizan solo en su tamaño o en la topografía de su asiento.
tes, antibióticos y vitamina A. Son lesiones benignas, generalmente derivadas de una

forma simple de inflamación laríngea, produciéndose bien es cierto que la rehabilitación vocal será necesaria
un edema de apariencia tumoral, pero que en su estudio para evitar la repetición de las lesiones.
histopatológico revelan únicamente un aumento de • Nódulos vocales (fig. 42-16). Son generalmente bilate-
líquido subepitelial, en corion, que en un principio rales, en la unión del tercio anterior de la cuerda con
es fácilmente reabsorbible con tratamiento médico y los dos tercios posteriores. Suelen ser blanquecinos y
rehabilitador de la voz mediante aprendizaje de técnicas se dan con mayor frecuencia en mujeres. Se trata de
higiénico-vocales. Con el paso del tiempo se organizará la única patología de laringitis funcional recogida en
y será más complicado tratar sin el paso por cirugía, si el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el
que se aprueba el cuadro de enfermedades profesiona-
les en el sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificación y registro. El Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales, en el BOE n.° 302, de
19 de diciembre de 2006 (BOE-A-2006-22169), y
en el texto consolidado con última modificación de
19 de diciembre de 2015, los incluye en el cuadro
de enfermedades profesionales (2L0101). Describe la
enfermedad por causa de los esfuerzos mantenidos de
la voz por motivos profesionales en actividades en las
que se precise el uso mantenido y continuo de la voz,
como profesores, cantantes, actores, teleoperadores y
locutores.
• Pólipos. Aparecen de modo único, y aunque asientan
en la misma zona que los anteriores, pueden variar en
la forma ya que pueden asentar en la vertiente inferior
de la cuerda, a nivel superior, pueden ser pediculados
o situarse en la comisura anterior. Son de color rojizo
por estar más vascularizados y predominan más en
el hombre, quizá por añadirse otros factores tóxicos.
Pueden presentar un aspecto indurado por la fibrosis y
la hiperplasia epitelial reactiva2.
• Edema de Reinke. Como su nombre indica, la acumu-
lación de líquido va a asentar en el espacio del mismo
FIGURA 42-15. Carcinoma de cuerda vocal. Imagen cedi- nombre, y a diferencia de los anteriores, va a ocupar
da por cortesía del Servicio de ORL del Hospital Clínico San las cuerdas en toda su longitud, con predominio en los
Cecilio de Granada. tercios anteriores. Es bilateral y en un principio será

FIGURA 42-16. Nódulos vocales. Imagen cedida por cortesía del Servicio de ORL del Hospital Clínico San Cecilio de Granada.

de aspecto translúcido, y vibrará con la voz; luego se

fibrosa y permanece crónico hasta que se interviene
quirúrgicamente, mediante decortización, lo cual se
realiza frecuentemente en dos sesiones para evitar posi-
bles sinequias de las cuerdas. Estas lesiones adquiridas,
que llamamos seudotumores, no se malignizan, pero en
los pacientes con pólipos o edema de Reinke, donde
se suelen asociar otros hábitos tóxicos, debemos estar
atentos porque pueden añadirse lesiones de laringitis
hipertrófica que sí son precancerosas.

Diagnóstico diferencial. Se realizará con las siguientes

entidades o patologías: abuso vocal, seudotumores cor-
dales, enfermedades sistémicas (diabetes, hipotiroidismo,
alteraciones hormonales, hipovitaminosis B12), hernia de
hiato, patologías del SNC o neuropatías, tumores, asma
bronquial y bronquitis y obstrucción nasal.

Tratamiento. En las laringitis catarrales se realizará pro-

filaxis o tratamiento sintomático, o ambos. En lesiones
mucosas importantes añadiremos terapia antibiótica y aso- FIGURA 42-17. Parálisis laríngeas. Desde la línea media
ciación de corticoides. En las formas alérgicas se recurrirá hacia el exterior se pueden paralizar las cuerdas, unilateral-
al tratamiento de base del problema alérgico con vacunas mente o bilateralmente.
y antihistamínicos.
En las laringitis crónicas dependerá de los hallazgos laringe de forma abierta o cerrada, y si el traumatismo es
clínicos y la posibilidad más o menos rápida de evolución. importante, puede producir una disnea con necesidad de
Generalmente se realizará una vigilancia periódica con traqueotomía inmediata.
laringoscopia refleja cada 3 o 6 meses por la posibilidad
de malignización.
Estenosis laríngeas cicatriciales
Parálisis laríngeas Hoy en día estas lesiones son causadas por traumatis-
mos, muchas veces yatrogénicos (intubación o cirugía).
La causa más frecuente no está en la propia laringe, sino La mucosa laríngea tiende a cicatrizar, produciendo una
que es de origen tiroideo, torácico o cervical por afectación retracción que llevará a una disnea, y exigirá la práctica de
del nervio laríngeo inferior o recurrente, a consecuencia la traqueotomía.
de un traumatismo intenso. Suele ser unilateral y el único
síntoma será la disfonía. En síndromes asociados puede
haber también aspiración. BIBLIOGRAFÍA
Cuando realicemos una laringoscopia, se verá la cuerda
paralizada en la línea media, y habrá disnea, aunque al 1. Abelló P, Traserra J. Otorrinolaringología. Barcelona: Doyma; 1992.
principio no aparezca disfonía. Posteriormente, la cuerda 2. Becker W, Naumann H, Pfaltz CR. Otorrinolaringología. Barcelona:
se atrofia y aparecerá disfonía intensa (fig. 42-17). Doyma; 1986.
Si es unilateral, no serán cuadros alarmantes, mien- 3. Portmann M, Portmann C. Interés de la audiometría en medicina legal e
tras que si es bilateral se tratará de una patología grave, industrial. Audiometría clínica. 3.ª ed. París: Toray-Masson; 1972. p. 245-7.
tanto si es en la línea media por la disnea que produce, 4. Hart CW. Manual of electronystagmography. Washington DC:
susceptible de traqueotomía, como si es en abducción
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation

o separación de las cuerdas, lo que llevará implícita una Inc; 1987.
disfonía intensa. 5. González MV. Trauma sonoro agudo. Capítulo 8. En: Audiología aplica-
da a la salud laboral. Monografía n.° 22. Sevilla: Consejería de Trabajo
de la Junta de Andalucía; 1993.
Traumatismos laríngeos6 6. Ciges JM, Urquízar de la Rosa R. Exploración y evaluación básica del lesio-
nado en otorrinolaringología. En: Hernández Cueto C, editor. Valoración
Afortunadamente, la laringe está muy bien protegida por médica del daño corporal. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2001. p. 203-64.
el mentón. No obstante, en algunos accidentes de tráfico 7. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.
el cuerpo se proyecta sacudido hacia delante (whiplash o BOE 1995; n.° 269, de 10 de noviembre.
«síndrome del latigazo») y se golpea la laringe desprotegida 8. Orts M, Morant A, Marco J. Ototoxicidad. Vol. 2. Ototoxicidad de
del mentón por la hiperextensión cervical. Se lesionará la origen industrial. Profilaxis. Barcelona: Glosa; 1999.

9. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringología, Vol. 2. Buenos Aires: 13. Bascom R. The upper respiratory tract: mucous membrane irritation.
Médica Panamericana; 1982. Environ Health Perspect 1991;95:39-40.
10. Sáinz M. Malformaciones, fracturas y tumores de oído. En: Otorrino- 14. Quesada P, Vila J, Pollan C. Estomatitis. En: Ramírez Camacho R, editor.
laringología y patología cérvico-facial. Barcelona: Ars Médica; 2003. Manual de otorrinolaringología. Madrid: McGraw-Hill Interamericana;
11. Márquez F, Cenjor C, Gutiérrez R. Fosas nasales: anatomía, fisiología, 1998. p. 257-65.
embriología. Exploración. En: Ramírez Camacho R, editor. Manual de 15. Martí Mercadal JA, Desoille H. Medicina del trabajo. Barcelona:
otorrinolaringología. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 171-83. Masson; 1993.
12. Shusterman D. Enfermedades de las vías respiratorias superiores. En: 16. Ciges M, Fernández F. Inflamaciones de la laringe. En: Ramírez Cama-
La Dou J, editor. Medicina laboral y ambiental. México DF: Manual cho R, editor. Manual de otorrinolaringología. Madrid: McGraw-Hill
Moderno; 1999. p. 321-34. Interamericana; 1998. p. 341-62.

AUTOEVALUACIÓN c) A veces se acompaña de alteraciones del equilibrio

d) Todas son ciertas
e) Son ciertas a) y b)
Preguntas
10. El trauma sonoro agudo:
1. Si tenemos una hemorragia nasal (epistaxis) por traumatismo: a) Es fácil que el paciente no lo note subjetivamente
a) Hay que realizar una exploración de las fosas para ver si hay b) Se produce solamente en ubicaciones cerradas
luxación septal c) Es sencillo tratarlo audiológicamente con fármacos
b) Se puede hacer un taponamiento anterior con productos espe- d) Es siempre bilateral
ciales absorbentes e) Todas las anteriores son ciertas
c) En adultos hay que medir la presión arterial
d) Todo es cierto
e) Únicamente son ciertas a) y b)
2. En los traumatismos de laringe, sobre todo en los externos, que
cursen con dificultad respiratoria: Respuestas
a) Lo primero sería inmovilizar el cuello
b) Si se puede esperar, trasladaremos al accidentado a un centro 1. Respuesta correcta: d
hospitalario Es muy importante, además de cohibir la hemorragia, hacer un estudio
c) Si fuese necesario habría que realizar traqueotomía en el lugar de las posibles etiologías, que serán diferentes según la edad, estado
del accidente metabólico, general, o antecedentes traumáticos del paciente.
d) Todas pueden ser ciertas 2. Respuesta correcta: d
e) Únicamente son ciertas a) y c) La traqueotomía urgente o coniotomía (laringotomía intercricotiroidea) se
3. En la región orofaríngea, cuando vemos unos nódulos rojizos, realiza con dificultad en un medio extrahospitalario, ya que puede tener
pensamos que: complicaciones o dejar secuelas, pero ante la duda de la urgencia vital que
a) Es una enfermedad de Bowen y es benigna pueda presentar el paciente, se deberá hacer tomando todas las medidas
b) Es una enfermedad de Bowen y es premaligna posibles.
c) Se relaciona con el arsénico 3. Respuesta correcta: d
d) Únicamente son ciertas b) y c) Hay que recordar la gran variedad de lesiones que aparecen en la mucosa
e) Ninguna es correcta oral, para así sospechar o reconocer las lesiones cuando representan una
4. Las laringitis crónicas inespecíficas: patología grave.
a) En su etiopatogenia no influirán de forma notable los factores 4. Respuesta correcta: b
constitucionales En principio, estas laringitis inespecíficas no representan gravedad, pero
b) Se aumenta también por factores metabólicos hay que descartar posibles patologías que puedan aumentar la intensidad
c) La disfonía no será fluctuante de las lesiones.
d) Puede comenzar con leucoplasia
e) Todas son ciertas 5. Respuesta correcta: b
La misma explicación que en la pregunta 2, ya que en caso de traumatis-
5. En relación con los traumatismos laríngeos: mos intensos será una de las urgencias primeras a resolver por la disnea
a) Si se lesiona la laringe será siempre de forma abierta que presentan estos pacientes.
b) Si el trauma es importante puede producir una disnea intensa
c) No será necesario realizar traqueotomía 6. Respuesta correcta: d
d) Todas son ciertas Esta exploración, junto con otras variantes como son los productos de
e) Son ciertas a) y c) distorsión, aunque no dan una gráfica de audiograma tal y como los
conocemos, nos dan una gran información complementaria sobre el
6. Las otoemisiones acústicas están presentes en los casos: estado de las células ciliadas cocleares.
a) En que el oído medio es normal
b) En general, siempre que la audición es normal 7. Respuesta correcta: b
c) No sirven para elaborar un audiograma Es la de mayor complicación, y su evolución dejará secuelas irreversibles
d) Son ciertas todas las afirmaciones anteriores ya que la cóclea se verá afectada en todas sus funciones.
e) Son ciertas a) y b) 8. Respuesta correcta: c
7. Una fractura transversal de peñasco suele cursar con: Al tener antecedentes rinológicos, el paciente se verá más predispuesto
a) Hipoacusia de transmisión a sufrir esta otitis, ya que el ostium del seno correspondiente al estar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b) Vértigo inicial alterado hará que la ventilación sinusal no sea la adecuada y no pueda
c) Hipoacusia fluctuante realizar su función perfectamente.
d) Todas las anteriores son ciertas 9. Respuesta correcta: c
e) Ninguna de las anteriores es cierta Estas hipoacusias son características porque sabemos los antecedentes
8. En la otitis barotraumática no es infrecuente encontrar: farmacológicos del paciente, y hay que recordarlas para evitar en lo
a) Una desviación septal posible administrar fármacos ototóxicos y prevenir su patología, ya que
b) Una rinitis crónica serán bilaterales e irreversibles.
c) Una sinusitis crónica 10. Respuesta correcta: a
d) Una sinusitis aguda Es la patología más frecuente de la otología laboral, difícil de prevenirla a
e) Una rinitis aguda veces, dada su facilidad de producción por los diferentes emisores sono-
9. La hipoacusia a consecuencia de sustancias tóxicas: ros, pero también es fácil tenerla en cuenta, sobre todo en determinados
a) Será unilateral trabajos que sabemos de antemano su alta intensidad sonora. Tenemos
b) Es reversible al principio que evitar que se produzca, y en todo caso, que sea unilateral.

RECURSOS WEB DOCUMENTOS PDF

Portal para el estudio y tratamiento de la voz, Houston PDF 42.1. Real Decreto 286/2006 de protección contra la exposición
[Link] a ruido
Página de imágenes de patología de la voz, Houston [Link]
[Link] PDF 42.2. Protocolo específico frente al ruido
Página para el estudio del oído. Clínica J. Causse, Francia [Link]
[Link] PDF 42.3. Guía técnica para la exposición al ruido
Portal de Otorrinolaringología, España [Link]
[Link] cas/Ficheros/gu%C3%ADa_t%C3%A9cnica_ruido.pdf
Portal de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía PDF. 42.3. Audiología aplicada a la salud laboral.
de Cabeza y Cuello [Link]
[Link] logia_aplicada_a_salud_laboral.pdf

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