CASO CLINICO
1.-CASO CLINICO
2.-DESCRIPCION DEL CASO
2.-DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA
Definición (normal o anormal)
Fisiopatología (anormal)
Etiología
Consecuencias
Diagnostico
Pruebas de Laboratorio (opcional)
Tratamiento
Recuperación
Rehabilitación (opcional)
Referencia Bibliográfica (mínimo 3 libros con Vancouver
EXAMEN FISICO
SOAPIE
VALORACION DE ENFERMERIA EN NIÑO
Datos Generales:
Nombre y Apellidos:………………………………………………...……………………. Fecha de Nac.: ………….Historia Clinica:……..
Direción:…………………………………………………………………………………….. Sexo: ( M) ( F) Edad:…….
Procedencia: Admision ( ) Interconsulta ( ) Visita domiciliariaotro ( )
Fuente de información: Padres ( ) Apoderados ( ) Edad:……. Grado de Instrucción:Padre:…………………………………
Nombre del padre:……………………………………………………………………….. Madre:………………………………..
Antecedentes Familiares:
TBC ( ) Alerg. medicamento ( ) Drogadicion ( )
VIH- SIDA ( ) Viole
Violen
ncia
ciaFF
aam
miliar
iliar (( )) H
Hep
epa
atitis
titisB
B (( ))
Diabetes ( ) Alcoholismo ( ) Madre Adolescente ( )
Antecedentes Personales:
APGAR: 1´( ) 5´( ) Peso al nacer:………………….. Edad Gestacional:……………….sem.
Complicaciones durante: Embarazo( ) Parto ( ) Patologia Perinatal:………………………TBC: ( ) SOBA/ASMA: ( )
Cirugia: ( ) Neorológico ( ) Alerg. medicamento ( ) Mlaformacion Congénita ( ) Otras Patologias ( )…………………….
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO1: PROMOCIONDELA SALUD COMUNICACIÓN
Expresa deseo de buscar salud para el niño:………………………. Alteracion del habla ( ) Lenguaje ( )
Conoce signos de alarma:…………………………………………….. Alteracion de la percepcion ( ) Autoestima ( )
Asiste a controles de CRED- PAI SI ( ) NO ( ) Falta de concentración ( ) No sigue Indicaciones ( )
motivo:……………………………………………………………………DOMINIO6: AUTOPERCEPCION
Cumple con las indicaciones del personal de salud: si ( ) no ( ) Cuidado del niño:………………………………………………..
motivo:..…………………………………………………………………. Poca demostracion afectiva ( ) Accidentes ( )……………
Consume medicamento:cantidad:..…….Dosis/frecuencia:…..……. Numero de hijo:………. Cuidados:…………………………….
Estilo de vida:………………………. Vivienda:………...…………….. DOMINIO7: ROL YRELACIONES
Estado de higiene:…………………………..…………………………. No coge el pecho: ( ) No agarre ( ) No succion: ( )
Comentarios adicionales:………………...……………………………. Mala posicion:( ) Poco avidez para lactar ( )
DOMINIO2: NUTRICION Ulceras del pezon ( ) Lactante insatisfecho ( )
Peso:……………Talla:………….… PC:………..….PT:……..………Destete ( ) Envenenamiento: ( )
Abdomen: Embalonado ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) DOMINIO8: SEXUALIDAD
Ruidos Hidroaéreos: Aumentando ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Identidad sexual Si ( ) No ( )Caracteristicas según sexo ( )
DOMINIO9: AFRONTAMIENTOTOLERANCIA AL ESTRES
LME: No ( ) frecuencia:………………..LMC: No ( ) Biberon ( ) Cambio de vivienda: Vivienda ( ) Colegio ( )
Alimentación Complementaria: No ( ) frecuencia:…………………. Inquieto: ( ) Agitado: ( ) Urgencia Urinaria ( ) Temor ( )
¿Que come con frecuencia su niño?:……………………………….. DOMINIO10: PRINCIPIOSVITALES
Administración de micronutrientes: Sulfato Ferroso: si ( ) No ( ) Religion:………………………………………………………….
vitamina A: Si ( ) No ( ) frecuencia:…………...………………… DOMINIO11: SEGURIDADPROTECCION
DOMINIO3: ELIMINACION Quien cuida al niño:………………Enf. Frec:……………………
Nauseas:( ) Vomito ( ) No bebe ni lacta ( ) Difultad para hablar ( ) Frenillo ( ) Labio leporino o paladar
Diarrea ( ) Nº de deposiciones dia:…………………………………. hendido ( ) Erupcion Incompleta ( ) Factores de Riesgos del
Signo de deshidratación: ( ) FR:………. lactante: posicion dormir decubito prono ( )
Estreñimiento ( ) No controla esfinter ( ) Usa pañal ( ) niño descuidado ( ) muy abrigado ( ) VIF( )
Ruidos Respiratorios:…………………………………………………. Piel:……………... Erupcion visible ( ) Prob. Cav. Bucal……….
Triaje Sub costal: ( ) signo de pliegue ( ) Tº…………………… DOMINIO12: CONFORT
Hábitos Intestinales:Caract……………………………………………. Retraimineto ( ) Relación Social y Familiar:……………………..
DOMINIO4: ACTIVIDADREPOSO DOMINIO13: CRECIMIENTOYDESARROLLO
Sueño - Descanso: Horas de sueños:Diurno……... Nocturno…….. CRECIMIENTO: Ganancia de peso: Adec. ( ) Inad. ( )
Movilidad de miembros: Andador: ( ) Edad:…………..paralisis ( ) Evaluación Nutricional: P/E:………...T/E:….…….P/T:….……...
Pie Plano: ( ) Postura Inadecuada ( ) Actividad Recreativa ( ) Riesgo Nutricional: ( )………………….
Irritable ( ) Llanto + 3h ( ) FC:………. DESARROLLO:
DOMINO5: PERCEPCION/COGNITIVO Riesgo: ( ) Retraso: ( ) en motricidad gruesa ( ) fina ( )
Desorientado: Tiempo( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Alteraciones Sesoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Tactil ( ) Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Otro: ( )………..………………………. Lesión Cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
