Receta Médica 1
/
FOLIO
2/ ORDINARIA X MEDICAMENTOS CONTROLADOS GRUPO II y III
3/ NOMBRE Y CLAVE DE LA JURISDICCIÓN: 4/ NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD MÉDICA: 5/ DOMICILIO DE LA UNIDAD MÉDICA:
ZUMPANGO CSR SAN FRANCISCO MCSSA002505 SAN FRANCISCO ZACACALCO
7/ NOMBRE DEL SERVICIO:
6/ CONSULTA EXTERNA X URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN:
CONSULTA GENERAL
8/ No. LICENCIA SANITARIA: 9/ COBERTURA: 10/ FECHA DE ELABORACIÓN:
X SP PA OP
11/ NÚMERO DE EXPEDIENTE DE AFILIACIÓN: 19/ CLAVE Y NOMBRE GÉNERICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O CÁTALOGO): 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
12/ NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
CANTIDAD TRATAMIENTO:
SOLICITADA:
13/ EDAD: 14/ GÉNERO 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
CÁTALOGO):
MASCULINO FEMENINO
15/ NOMBRE DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD SOLICITADA: 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO:
16/ R.F.C.: 17/ No. CÉDULA PROFESIONAL: 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
O CÁTALOGO):
18/ FIRMA DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 23/ CANTIDAD SOLICITADA: 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
EL PACIENTE CUENTA CON 48 25/ FIRMA DE RECIBIDO DE CONFORMIDAD: 26/ ENTREGUÉ: 27/ RECIBÍ: 28/ FECHA DE RECIBIDO:
HORAS PARA CANJEAR LA
PRESENTE RECETA
CAJAS CAJAS
*SP= SEGURO POPULAR PA=POBLACIÓN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES NOTA
IMPORTANTE:
EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS, EL PROVEEDOR TENDRÁ 60 MINUTOS PARA SURTIR LA RECETA TOTALMENTE. 217B20000-001-16
Receta Médica 1
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FOLIO
2/ X
ORDINARIA MEDICAMENTOS CONTROLADOS GRUPO II y III
3/ NOMBRE Y CLAVE DE LA JURISDICCIÓN: 4/ NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD MÉDICA: 5/ DOMICILIO DE LA UNIDAD MÉDICA:
ZUMPANGO CSRD SAN FRANCISCO MCSSA002505 SAN FRANCISCO ZACACALCO
7/ NOMBRE DEL SERVICIO:
6/ CONSULTA EXTERNA X URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN: CONSULTA GENERAL
8/ No. LICENCIA SANITARIA: 9/ COBERTURA: 10/ FECHA DE ELABORACIÓN:
X SP PA OP
11/ NÚMERO DE EXPEDIENTE DE AFILIACIÓN: 19/ CLAVE Y NOMBRE GÉNERICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O CÁTALOGO): 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
12/ NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD SOLICITADA: 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO:
13/ EDAD: 14/ GÉNERO 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO O 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
CÁTALOGO):
MASCULINO FEMENINO
15/ NOMBRE DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL 23/ CANTIDAD SOLICITADA: 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
TRATAMIENTO:
16/ R.F.C.: 17/ No. CÉDULA PROFESIONAL: 19/ CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO 20/ CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10):
O CÁTALOGO):
18/ FIRMA DEL MÉDICO: 21/ INDICACIONES (DÓSIS): 22/ DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 23/ CANTIDAD SOLICITADA: 24/ CANTIDAD SURTIDA (LETRA):
EL PACIENTE CUENTA CON 48 25/ FIRMA DE RECIBIDO DE CONFORMIDAD: 26/ ENTREGUÉ: 27/ RECIBÍ: 28/ FECHA DE RECIBIDO:
HORAS PARA CANJEAR LA
PRESENTE RECETA CAJAS CAJAS
*SP= SEGURO POPULAR PA=POBLACIÓN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES NOTA
IMPORTANTE:
EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS, EL PROVEEDOR TENDRÁ 60 MINUTOS PARA SURTIR LA RECETA TOTALMENTE. 217B20000-001-16
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Receta Médica – 217B200000-001-16
Objetivo:
Proporcionar al paciente las indicaciones de los medicamentos y la ingesta de los mismos.
Distribución y Destinatario:
El formato se genera en original y tres copias. El original y una copia lo conserva la farmacia, una copia se queda en la unidad
médica y la otra se entrega al paciente.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 FOLIO: Anotar el número consecutivo de folio, como medida de control interno.
Marcar con una X el recuadro correspondiente, cuando se extienda una
receta médica en forma normal u ordinaria o cuando se receten
2 ORDINARIA: medicamentos controlados del grupo I y
III.
NOMBRE Y CLAVE DE LA Anotar el nombre y clave de la jurisdicción en donde se elabora la receta
3
JURISDICCIÓN: médica.
NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD Escribir el nombre y clave de la unidad médica en donde se elabora el
4
MÉDICA: formato.
DOMICILIO DE LA UNIDAD MÉDICA: Asentar el nombre de la localidad en donde se encuentra ubicada la unidad
5
médica.
CONSULTA EXTERNA,
Marcar con una “X” el recuadro correspondiente al servicio donde se
6 URGENCIAS,
genera.
HOSPITALIZACIÓN:
7 NOMBRE DEL SERVICIO: Anotar el nombre del servicio interno en el cual se genera el formato.
8 No. DE LICENCIA SANITARIA: Asentar el número de la licencia sanitaria de la unidad médica.
9 COBERTURA: Marcar con una “X” la cobertura que corresponda (Seguro Popular,
Población Abierta, Oportunidades).
10 FECHA DE ELABORACIÓN: Indicar el día, mes y año en que se genera el formato.
NÚMERO DE EXPEDIENTE Y Anotar el número de expediente y afiliación correspondiente al paciente,
11
AFILIACIÓN: en caso de pertenecer al seguro popular.
NOMBRE COMPLETO DEL
12 Escribir el nombre(s) y apellidos del paciente.
PACIENTE:
13 EDAD: Anotar los años cumplidos del paciente.
14 GÉNERO: Marcar con un “X” el género del paciente.
15 NOMBRE DEL MÉDICO: Asentar el nombre(s) y apellidos del médico tratante.
16 R.F.C.: Anotar el Registro Federal de Contribuyentes del Médico.
NÚMERO DE CÉDULA Escribir el número de la cédula profesional del médico tratante.
17
PROFESIONAL:
18 FIRMA DEL MÉDICO: Plasmar la firma autógrafa del médico tratante.
CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO
DEL MEDICAMENTO (CUADRO BÁSICO Anotar el nombre genérico del medicamento de conformidad con el cuadro
19
O básico.
CATALOGO):
CLAVE DEL DIAGNÓSTICO Registrar la clave relacionada con el
20
(CIE-10): diagnóstico dictaminado.
Anotar las indicaciones al paciente, respecto a la dosificación del
21 INDICACIONES (DÓSIS):
medicamento.
DURACIÓN DEL Indicar el tiempo en que el paciente habrá de consumir el medicamento.
22
TRATAMIENTO:
23 CANTIDAD SOLICITADA: Asentar la cantidad de medicamentos solicitados.
24 CANTIDAD SURTIDA Escribir con letra la cantidad de medicamentos surtidos.
(LETRA):
FIRMA DE RECIBIDO Colocar la firma autógrafa del paciente al momento de recibir de
25
DE CONFORMIDAD: conformidad el medicamento.
Anotar el número de cajas que corresponden al medicamento entregado al
26 ENTREGUÉ:
paciente.
Indicar con letra el número total de cajas de medicamento que le son
27 RECIBÍ:
proporcionadas al paciente.
28 FECHA DE RECIBIDO: Anotar el día, mes y año en que se surten los medicamentos al paciente.
