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SARAMPIÓN 503

de infección sintomática o después de abandonar una zona endémica tras una estancia prolongada. La
terapia antirrecaída presunta, también conocida como profilaxis terminal, utiliza un medicamento hacia el
final del período de exposición o inmediatamente después para prevenir recaídas o presentaciones clínicas
de aparición tardía de malaria causada por hipnozoítos. La primaquina y la tafenoquina (en pacientes de 16
años y mayores) están aprobadas para su uso para prevenir las recaídas deP [Link] pueden usarse
para prevenirovaladorecaída, pero la tafenoquina no está aprobada por la FDA para este uso. Se debe
realizar una detección de deficiencia de G6PD mediante una prueba cuantitativa antes de usar primaquina y
tafenoquina, porque ambos fármacos pueden causar hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.

Medidas de protección [Link] debe recomendar a todos los viajeros a áreas donde la malaria es endémica que
utilicen medidas de protección personal, incluidas las siguientes: (1) mosquiteros impregnados de insecticida
mientras duermen; (2) permanecer en áreas bien protegidas o con aire acondicionado al anochecer y durante la
noche; (3) ropa protectora, preferiblemente tratada con permetrina; y (4) repelentes de mosquitos. La mayoría de los
repelentes requieren reaplicaciones frecuentes para que sean efectivos (consulte Prevención de infecciones
transmitidas por mosquitos y garrapatas, p. 175).

Sarampión

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:El sarampión es una enfermedad viral aguda caracterizada por fiebre, tos,
coriza y conjuntivitis, seguida de una erupción maculopapular que comienza en la cara y se propaga
en dirección cefalocaudal y centrífuga. Durante el período prodrómico, puede estar presente un
enantema patognomónico (manchas de Koplik). Las complicaciones del sarampión, incluidas otitis
media, bronconeumonía, laringotraqueobronquitis (crup) y diarrea, ocurren comúnmente en niños
pequeños y huéspedes inmunocomprometidos. La encefalitis aguda, que a menudo resulta en daño
cerebral permanente, ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 casos. En la era posterior a la
eliminación en Estados Unidos, la muerte, predominantemente como resultado de complicaciones
respiratorias y neurológicas, ocurrió en 1 a 3 de cada 1 000 casos notificados. Las tasas de letalidad
aumentan en niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, y niños inmunocomprometidos,
incluidos niños con leucemia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
desnutrición grave (incluida la deficiencia de vitamina A). A veces, la erupción característica no se
desarrolla en pacientes inmunodeprimidos.

La encefalitis por cuerpos de inclusión del sarampión (MIBE) es una manifestación poco común de la infección
por sarampión en personas inmunocomprometidas que generalmente se presenta dentro del año posterior a la
infección por sarampión. El inicio de la enfermedad es subagudo y la disfunción neurológica progresiva ocurre
durante semanas o meses. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una enfermedad degenerativa poco
común del sistema nervioso central caracterizada por deterioro conductual e intelectual y convulsiones que ocurre
de 7 a 11 años después de la infección por el virus del sarampión de tipo salvaje, con una tasa de 4 a 11 por 100 000
casos de sarampión. En algunos estudios recientes se han observado tasas de SSPE de hasta aproximadamente
1:1000 casos de sarampión, con las tasas más altas en niños infectados antes de los 2 años de edad.

Varios estudios recientes han documentado que los niños que han tenido sarampión tienen respuestas
inmunes debilitadas a largo plazo a otros patógenos y una mayor mortalidad atribuible a los efectos
conocidos del virus del sarampión sobre los linfocitos. Este efecto es otra razón por la que la prevención del
sarampión es tan importante.

ETIOLOGÍA:El virus del sarampión es un virus de ARN envuelto con 1 serotipo, clasificado como
miembro del géneromorbilivirusen elParamixoviridaefamilia.
504 SARAMPIÓN

EPIDEMIOLOGÍA:El único huésped natural del virus del sarampión son los humanos. El virus del sarampión se

transmite por contacto directo con gotitas infecciosas o, con menos frecuencia, por vía aérea. El sarampión
es una de las enfermedades infecciosas más transmisibles; la tasa de ataque en un individuo susceptible
expuesto al sarampión es del 90% en entornos de contacto cercano. A menudo se necesita una inmunidad de
la población de hasta el 95% o más para detener la transmisión en curso. En las zonas templadas, la
incidencia máxima de infección suele producirse a finales del invierno y en la primavera. En la era anterior a
la vacuna, la mayoría de los casos de sarampión en Estados Unidos ocurrían en niños en edad preescolar y
escolar, y pocas personas seguían siendo susceptibles a los 20 años de edad. Tras la implementación de la
vacunación infantil de rutina en los Estados Unidos entre los 12 y los 15 meses de edad, El sarampión ocurrió
con mayor frecuencia en bebés menores de 1 año y en adolescentes mayores y adultos que no habían sido
vacunados adecuadamente. La susceptibilidad infantil ocurre aproximadamente en el momento en que los
anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacentaria ya no están presentes. El programa de
inmunización de niños y adolescentes en los Estados Unidos comenzó con la aprobación de la vacuna contra
el sarampión en 1963 y ha resultado en una disminución de más del 99% en la incidencia reportada de
sarampión, y en 2000 se declaró la interrupción de la transmisión de la enfermedad endémica.

De 1989 a 1991, la incidencia del sarampión en Estados Unidos aumentó debido a las bajas tasas
de inmunización en niños en edad preescolar, especialmente en áreas urbanas, y a los fracasos de la
vacuna primaria después de 1 dosis de vacuna contra el sarampión. Tras una mejor cobertura en
niños en edad preescolar y la implementación de una segunda dosis rutinaria de vacuna contra el
sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) para niños, la incidencia del sarampión disminuyó a niveles
extremadamente bajos (<1 caso por 1 millón de habitantes). Desafortunadamente, durante la última
década se ha producido un número cada vez mayor de casos y brotes de sarampión. La mayoría de
estos casos están relacionados con la importación de sarampión de países donde es endémico,
incluidos países de Europa occidental, y su posterior propagación entre personas no vacunadas,
incluidos niños no vacunados intencionalmente.
Continúa el progreso hacia el control global y la eliminación regional del sarampión, con una caída del 80 % en
las muertes por sarampión en todo el mundo entre 2000 y 2017. A finales de 2018, el 89 % de los niños en todo el
mundo habían recibido 1 dosis de la vacuna contra el sarampión antes de cumplir dos años. Todas las regiones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) han establecido objetivos para eliminar el sarampión para 2020, incluida la
adopción de una segunda dosis de una vacuna que contiene sarampión para todos los niños.

La respuesta inadecuada a la vacuna (es decir, el fracaso de la vacuna primaria) ocurre hasta en el 7% de las
personas que recibieron una dosis única de la vacuna a los 12 meses o más. La mayoría de los casos de sarampión en
niños previamente vacunados parecen ser atribuibles a fallas de la vacuna primaria, pero la inmunidad decreciente
después de la inmunización (es decir, falla secundaria de la vacuna) puede ser un factor en algunos casos. El fracaso
primario de la vacuna fue la razón principal por la que se recomendó de forma rutinaria un calendario de vacunación
de 2 dosis para niños y adultos de alto riesgo.
Los pacientes infectados con el virus del sarampión salvaje son contagiosos desde 4 días antes de la
erupción hasta 4 días después de la aparición de la erupción. Los pacientes inmunocomprometidos que
pueden tener una excreción prolongada del virus en las secreciones del tracto respiratorio pueden ser
contagiosos mientras dure la enfermedad. Los pacientes con SSPE no son contagiosos.
Elperíodo de incubacióngeneralmente es de 8 a 12 días desde la exposición hasta la aparición
de los síntomas prodrómicos. En estudios familiares, el intervalo promedio entre la aparición de
erupción en el caso índice y los casos posteriores es de 14 días, con un rango de 7 a 21 días. En SSPE,
la mediaperíodo de incubaciónde 84 casos notificados entre 1976 y 1983 fue de 10,8 años.
 SARAMPIÓN 505

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO:La infección por el virus del sarampión se puede confirmar mediante: (1) detección del ARN viral del sarampión mediante la reacción en cadena de la polimerasa con

transcriptasa inversa (RT-PCR); (2) detección de inmunoglobulina (Ig) M específica del virus del sarampión; (3) un aumento de cuatro veces en la concentración de anticuerpos IgG contra el

sarampión en muestras de suero pareadas de pacientes agudos y convalecientes (recolectadas con al menos 10 días de diferencia); o (4) aislamiento del virus del sarampión en cultivo celular.

La detección de IgM en muestras de suero mediante inmunoensayo enzimático ha sido el método preferido para la confirmación de casos; sin embargo, a medida que disminuye la incidencia

de la enfermedad, disminuye el valor predictivo positivo de la detección de IgM. Por este motivo, la detección de ARN viral en sangre; muestras de hisopos de garganta, nariz y nasofaringe

posterior; muestras de lavado bronquial; o muestras de orina (se prefieren las muestras respiratorias, y el muestreo de más de un sitio puede aumentar la sensibilidad) está desempeñando un

papel cada vez más importante en la confirmación de casos. Se debe obtener una muestra de suero y una muestra de hisopo de garganta de cualquier paciente en quien se sospeche

sarampión. Además, es ideal obtener una muestra de orina porque el muestreo de los 3 sitios aumentará la probabilidad de establecer un diagnóstico. Muchos laboratorios estatales de salud

pública y el Laboratorio de Sarampión de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) pueden realizar ensayos de RT-PCR para detectar el ARN del sarampión. No se

recomienda el aislamiento del virus del sarampión en cultivos celulares para la confirmación rutinaria de casos porque el aislamiento puede tardar hasta dos semanas en completarse.

Además, es ideal obtener una muestra de orina porque el muestreo de los 3 sitios aumentará la probabilidad de establecer un diagnóstico. Muchos laboratorios estatales de salud pública y el

Laboratorio de Sarampión de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) pueden realizar ensayos de RT-PCR para detectar el ARN del sarampión. No se recomienda el

aislamiento del virus del sarampión en cultivos celulares para la confirmación rutinaria de casos porque el aislamiento puede tardar hasta dos semanas en completarse. Además, es ideal

obtener una muestra de orina porque el muestreo de los 3 sitios aumentará la probabilidad de establecer un diagnóstico. Muchos laboratorios estatales de salud pública y el Laboratorio de

Sarampión de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) pueden realizar ensayos de RT-PCR para detectar el ARN del sarampión. No se recomienda el aislamiento del

virus del sarampión en cultivos celulares para la confirmación rutinaria de casos porque el aislamiento puede tardar hasta dos semanas en completarse.

La sensibilidad de las pruebas de IgM contra el sarampión varía según el momento de la recolección de la muestra, el

estado de vacunación del paciente y el método de prueba en sí. Hasta el 20% de las pruebas de IgM pueden tener un resultado

falso negativo en las primeras 72 horas después de la aparición de la erupción. Si el resultado de IgM contra sarampión es

negativo y el paciente tiene una erupción generalizada que dura más de 72 horas, se debe repetir la prueba de IgM contra

sarampión. La IgM contra el sarampión es detectable durante al menos 1 mes después de la aparición de la erupción en

personas no inmunizadas, pero puede estar ausente o presente sólo de manera transitoria en personas inmunizadas con 1 o 2

dosis de vacuna. Por lo tanto, un resultado negativo de la prueba de IgM no debe utilizarse para descartar el diagnóstico en

personas inmunizadas.

La detección de ARN viral mediante RT-PCR proporciona un método rápido y sensible para la confirmación de
casos. Es importante recolectar muestras para la detección de ARN lo antes posible después de la aparición de la
erupción, porque la eliminación viral disminuye con el tiempo después de la erupción. El momento y la calidad de
las muestras influyen en gran medida en los resultados de la prueba RT-PCR, por lo que un resultado negativo no
debe ser el único criterio utilizado para descartar un caso de sarampión. Otra ventaja de recolectar muestras para la
detección molecular del virus es que estas muestras también se pueden usar para genotipar el virus, lo cual es
importante para determinar patrones de importación y transmisión.

En poblaciones con una alta cobertura de vacunación, como las de Estados Unidos, las pruebas serológicas y
virológicas integrales generalmente no están disponibles localmente y requieren el envío de muestras a los
laboratorios estatales de salud pública o a los CDC. Las personas con una enfermedad de erupción febril que son
seronegativas para IgM contra sarampión y tienen resultados negativos en la prueba de RT-PCR para sarampión
deben someterse a pruebas de rubéola utilizando las mismas muestras.

TRATAMIENTO:No se dispone de ningún tratamiento antiviral específico. El virus del sarampión es susceptible

in vitro a la ribavirina, que se ha administrado por vía intravenosa y en aerosol para tratar a niños
gravemente afectados e inmunocomprometidos con sarampión. Sin embargo, no se han realizado ensayos
controlados y la ribavirina no está autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
para el tratamiento del sarampión.
Vitamina [Link], la OMS recomienda vitamina A para todos los niños con sarampión, independientemente de su

país de residencia, y muchos expertos estadounidenses están de acuerdo para todos los niños independientemente del

estado de hospitalización con sarampión en los Estados Unidos. vitamina a