Ficha de admisión
Fecha:
Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
DNI:
Domicilio (son de la ciudad o no):
Teléfono:
¿Primera vez que asiste a espacio terapéutico? ¿Ya han tenido otros recorridos? (Si dice que sí,
preguntar en qué año y retomarlo):
¿Por qué motivo concurrieron en esos años al espacio terapéutico?:
¿Cuál/es son los motivos por los que concurre ahora o necesita del espacio? ¿Qué más
problemas o inconvenientes, a parte de lo que ya me contaste, se están presentando en otras
áreas diferentes? Situar al paciente en aquellas situaciones emocionales que causan malestar y
hacer análisis funcionales: qué hizo en esa situación, qué pensó, qué sintió, qué emociones se
sintieron. Una descripción de la situación completa.
Psiquiatra:
Plan de medicación actual:
Comentar cuál es la función del espacio terapéutico para mí, con qué finalidad le serviría.
Empezar a hacer preguntas si no saben cómo comenzar.
Familia de origen:
Familia actual:
¿Con quién convivís?:
Preguntar los nombres, edad, qué hace, con cada miembro que nombra. Preguntar bien con
quién convive. Lo mismo si tiene pareja.
Estado civil:
¿Cómo se conocieron con la pareja?:
Estudios cursados:
¿Trabajas?:
Situación laboral:
Preguntar por la relación con los compañeros de trabajo o estudio.
Preguntar la relación con la jerarquía.
Preguntar por amistades:
Pasatiempos (qué le gusta hacer cuando está en su casa):
Historia emocional: hacer una línea de tiempo de toda la historia de la persona
Cuando eras pequeño, de 5 a 10 años, de 11 a 13 años, de 14 a 16 años, ¿con quién vivías? (Si no
hay madre o padre, reemplazar con figuras de apego)
• ¿Cómo se trataban entre ellos, si se peleaban, ¿qué se decían? (no buscamos groserías,
buscamos reglas)
• ¿Cómo era papá en su personalidad?
• ¿Cómo era mamá en su personalidad?
• ¿Cómo te trataba papá?
• ¿Cómo te trataba mamá?
Discriminado para cada uno, papá y mamá:
• ¿Cómo se enojaban? ¿Qué te decían cuando se enojaban?
• ¿Cómo te exigían?
• ¿Qué consejos daban?
• ¿Qué dichos o expresiones tenían acerca de la vida?
• ¿Quién eres para mamá?
• ¿Quién eres para papá?
• ¿Qué esperaban de ti?
• ¿Tenías hermanos? ¿Cómo los trataban?
Al finalizar preguntar qué espera del espacio terapéutico y cómo se sintió.
Contactos de emergencia:
Nombre:
Teléfono:
Aclarar el encuadre. Primer mes y medio seguro tenga que asistir todas las semanas y después
por ahí se puede pasar cada 15 días a medida que vaya teniendo una evolución.
Avisar con 1 día de anticipación, sino la consulta se debe abonar igual por una cuestión de respeto
del tiempo y el trabajo.
