Enfermedad pelviana inflamatoria

Síndrome caracterizado por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto genital superior
y estructuras adyacentes (endometrio, miometrio, trompas, ovarios, tejido celular pelviano, parametrios, peritoneo
y vasos pelvianos). Los microorganismos responsables pueden ser transmitidos sexualmente o provenir de la
microbiota vaginal. Generalmente son bacterianas, aunque pueden ser virales. Pueden presentarse como cuadros
subclínicos o silentes hasta cuadros de peritonitis difusa que puede ocasionar la muerte.

Vías de producción de EPI:

 Exógenas: contagio sexual, contaminación por maniobras instrumentales

 Endógenas: ecografía vaginal, gérmenes facultativos, ruptura del equilibrio ecológico.

Generalmente se produce por vía ascendente pero también puede ser linfática o hematógena.

MICROORGANISMOS INVOLUCRADOS

 Clamydia Trachomatis
 Neisseria Gonorrhoeae
 organismos anaerobios mixtos (pepto estreptos)
 bacterias facultativas (Gardnerella Vaginalis, estreptococos, E. Coli, H. Influenzae)
 Mycoplasma Hominis
 Ureaplasma Urealyticum

FACTORES DE RIESGO

 Infecciones del tracto genital inferior

 Ausencia de estrógenos (mucosa atrófica)
 Instrumentación del tracto genital (raspados, histerosalpingografia, puncion-aspiracion de ovocitos en
fertilización asistida, inserción del DIU, duchas vaginales (barre la flora normal)
 Inmunosupresión
 No uso de anticonceptivos de barrera
 Aumento del número de compañeros sexuales, pareja nueva en los últimos 3 meses.
 Historia previa de ITS o EPI
 Coito durante la menstruación
 Nivel socioeconómico bajo
 Etnia
 Tabaquismo, drogadependencia

Un estudio en 2016 propone los siguientes factores de riesgo, (nivel de evidencia IIb grado de recomendación B):

 Múltiples parejas sexuales, nuevas parejas sexuales en los últimos 12 meses

 Edad < 20 años
 Raza negra
 Nivel educacional menor al universitario
 Infección por C. Trachomatis, M. genitalium y Vaginosis bacteriana
 Presencia de flujo anormal en los últimos 6 meses y dolor pelviano.

FISIOPATOLOGIA

Primero los microorganismo colonizan el endocérvix y por vía canalicular, intersticial, linfática o venosa y tras vencer
las barreras de protección alcanzan los órganos reproductores altos y estructuras vecinas. De esta manera pueden
causar endometritis, salpingitis, absceso tuboovarico, peritonitis, flemón del tejido celular pelviano o tromboflebitis
pelviana.
CLINICA

Hay una etapa localizada (síntomas que se originan en los órganos reproductores y vecinos) y otra generalizada
(afección del estado general del paciente)

Etapa local: Generalmente es silenciosa u oligosintomatica. Cuando se presente con síntomas van a ser los
siguientes:

 Flujo vaginal patológico (síntoma más frecuente)

 Sangrado anormal (por endometritis)
 Dispareunia
 Dolor pelviano (motivo más frecuente de consulta): generalmente se localiza en hipogastrio con abdomen
blando y depresible por inflamación del endometrio, útero y anexos. Cuando se transforma en abdomen
agudo, el abdomen se torna doloroso a la descompresión.
 Síndrome febril
 Examen ginecológico doloroso
 Alteración menstrual o metrorragia

Signos en el examen físico:

 Fiebre, temperatura diferencial (axilar-rectal) >0,5°C

 Dolor a la movilización del cuello uterino: SIGNO DE FRENKEL
 Flujo vaginal patológico
 Abdomen doloroso a la compresión y/o descompresión
 Anexos aumentados de tamaño (en abscesos tuboovaricos)
 Duglas ocupado (en abscesos del Douglas o anexiales)

Motivo de consulta mas frecuente en esta etapa: dolor abdominal + fiebre

Y el signo mas frecuente encontrado es el examen ginecologico doloroso

Etapa generalizada: Estado séptico

DIAGNOSTICO

Interrogatorio:

Edad, método anticonceptivo (principalmente antecedentes de DIU), fecha de ultima menstruación (diferenciar con
abdomen agudo originado por complicaciones de la gestación), antecedentes de EPI (aumenta la chance de una
nueva EPI), antecedentes inmediatos de instrumentación uterina.

Caracterizar el dolor (ubicación, forma de comienzo, momento de aparición) y otros síntomas acompañantes.

Examen físico:

Temperatura axilar y diferencial

Valorar abdomen: en general la EPI da un abdomen blando, depresible, doloroso, con descompresión positiva en
hipogastrio, que puede focalizar en algunos anexo o en ambos.

En el tacto vaginal puede encontrar un flujo patológico y signo de Frenkel positivo. La palpación del fondo uterino
también puede ser dolorosa. Pueden palparse masas anexiales aunque es dificultoso por la defensa abdominal.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

 Hematocrito: diferenciar otras causas de abdomen agudo con hemoperitoneo y descenso del hematocrito
como folículo hemorrágico, embarazo ectópico, etc.
 Leucocitos: leucocitosis pueden ser normales.
 Prueba de embarazo: descartar otras causas de abdomen agudo
  Eritrosedimentacion o proteína C reactiva: proceso inflamatorio
 Cultivos: del flujo vaginal y endocervical. No se recomienda en el cuadro agudo porque enlentece la
instauración del tratamiento.

Ecografía ginecológica y/o transvaginal: permite visualizar colecciones abscedadas en pelvis y descartar otros
diagnósticos.

Laparoscopia: permite toma de cultivos directamente desde la cavidad abdominal. Se pueden visualizar masas
abscedadas o hiperemia, congestión y edema de las trompas en salpingitis.

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Dolor abdominal hipogástrico Fiebre
Flujo vaginal patológico Masa anexial palpable o por ultrasonido
Signo de Frenkel positivo Leucocitosis
Eritro acelerada o proteína C reactiva elevada
1 mayor y 1 menor E78% 1 mayor y 2 menores E90% 1 mayor y 3 menores
E96%

GRADOS DE EPI1

Grado I: cuando la enfermedad no es complicada, sin masas ni signos de irritación del peritoneo

Grado II: enfermedad complicada (ya sea masa o abscesos que involucran ovarios y/o trompas uterinas) y tienen
signos de irritación peritoneal

Grado III: diseminada a estructuras fuera de la pelvis con respuesta sistémica.

ALGUNOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Abdomen agudo ginecológico Abdomen agudo no ginecológico

Embarazo ectópico complicado Apendicitis
Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico Pielonefritis
Torsión anexial diverticulitis
Quiste endometriosico roto

CUANDO SE HOSPITALIZA

Considerar internación para observación, estudio, tratamiento antibiótico endovenoso y/o posible intervención
quirúrgica en los siguientes casos (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C):

 Diagnostico incierto
 Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral (48 hs) o se sospecha incumplimiento o no se puede
seguir a la paciente.
 Paciente con enfermedad severa y compromiso del estado general
 Presencia de absceso tuboovarico o pelvianos
 Intolerancia al tratamiento oral
 Embarazo
 Inmunosuprimidos (HIV, trasplantados, diabéticos)
 EPI grado II y III (en el consenso de EPI 2017 dice que el grado dos puede tratarse de manera ambulatoria)

TRATAMIENTO2

Objetivos: preservar la fertilidad, prevenir el embarazo ectópico, reducir secuelas inflamatorias a largo plazo.

1
Barrantes Rodríguez, S. (2015). Enfermedad pélvica inflamatoria. Revista de Costa Rica y Centroamérica LXXII. Disponible en:
[Link]
2
Farinati, A., Galarza, P. y cols (2017) Consenso 2017: Enfermedad Pelviana Inflamatoria. Sociedad de Obstetricia y Ginecología
de Buenos Aires. Disponible en: [Link]
Esquema ambulatorio

1) Ceftriaxona 500mg UD IM + doxiciclina 100 mg c/12 hs VO por 10-14 días + metronidazol 500 c/12 hs VO por
10-14 días (nivel de evidencia Ia)
2) Ampicilina sulbactam 1 gr c/12 hs VO + doxiciclina 100 mg c/12 hs VO durante 10-14 días (la doxiciclina
puede ser reemplazada por azitromicina 500 mg, luego 250 mg del día 2° al 7° VO) + ceftriaxona 500 mg IM
UD
3) Azitromicina 500 mg, luego 250 mg del día 2° al 7° VO + metronidazol 500 mg c/8 hs VO por 10-14 días (nivel
de evidencia Ib)

Las quinolonas fluoradas no deberían utilizar por alto porcentaje de resistencia de N Gonorrhoeae (60%). Si se usa
una quinolona fluorada se asocia a metronidazol y ceftriaxona en monodosis de 500 mg.

Esquema para pacientes hospitalizados

1) Inicial: clindamicina 900 mg c/8 hs EV + gentamicina (dosis de carga 2 mg/kg, luego mantenimiento 1,5
mg/kg) c/8 hs EV + metronidazol 500 mg c/12 hs hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica.
Mantenimiento: clindamicina 450 mg c/6 hs VO o doxiciclina 100 mg c/12 hs VO + metronidazol 500 mg c/12
hs hasta completar 14 días de tratamiento. (nivel de evidencia Ia)
2) Inicial: ceftriaxona 1g/día IM o EV + metronidazol 500 mg EV c/8 hs + doxiciclina 100 mg c/12 hs hasta las
24/48 hs de mejoría clínica.
Mantenimiento doxiciclina 100 mg c/12 hs VO + metronidazol 500 mg c/12 hs hasta completar 14 días (nivel
de evidencia Ia)
3) Inicial: ampi/sulba 3 g c/6 hs + doxiciclina 100 mg c/12 hs VO hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica
Mantenimiento: doxiciclina 100 mg c/12 hs VO + ampi/sulba VO hasta completar 14 días. (nivel de evidencia
Ib)

Tratamiento quirúrgico: en abscesos pelvianos y cuando se sospecha otra patología quirúrgica o la falta de
respuesta al tratamiento. Se realiza por vía laparoscópica

Otras medidas:

Reposo en pacientes con enfermedad severa, realizar BHCG en pacientes con posibilidad de embarazo, indicar
analgésicos de ser necesarios, evitar relaciones sexuales sin protección hasta que la paciente y su pareja hayan
recibido el alta medica y se debe ofrecer estudios de ITS incluyendo VIH.

Se debe citar a la/s parejas sexuales actuales y aquellas que haya tenido hasta 6 meses antes de la aparición de los
síntomas y tamizaje de Clamidia y gonorrea.

Si no hay posibilidad de tamizaje se deberían indicar ceftriaxona 250 mg IM UD + azitromicina 1 g VO UD.

SEGUIMIENTO: realizar control a las 72 hs del alta médica, especialmente en casos moderados o severos.

COMPLICACIONES

Tempranas: abscesos tuboovaricos (5-10%), sepsis

Tardías: esterilidad involuntaria (por factor tuboperitoneal) (20%), embarazo ectópico (aumento de 6 a 10 veces),
dolor pelviano crónico, infección recidivante.