CIRUGÍA VASCULAR
TEMA 1 CONCEPTOS GENERALES
Test de Allen Valora la circulación palmar
Test de Adson Se palpa la radial mientras el paciente gira la cabeza hacia el otro lado. Compresión
torácica.
Índice tobillo brazo = índice de yao isquemia crónica <0.9
- <0.4 isquemia crítica
- >1.3-1.4 calcificación arterial
Exploración del sistema venoso:
Prueba de Schwartz Valora válvulas de las safenas internas y externas
Prueba de Trendelemburg Valora la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena (unión
safena-femoral).
Prueba de Perthes Valora permeabilidad del sistema venoso profundo.
DIVAS (angiografía por sustracción digital) usos:
- Patología de troncos supraaórticos (aunque hoy está en un segundo plano tras angio-TC/RM)
- Estudio de hipertensión vasculorrenal
- Técnicas endovasculares (endoprótesis)
- Valoración de permeabilidad tras cirugía
TEMA 2. PATOLOGÍA DE LOS GRANDES TRONCOS ARTERIALES
COARTACION AORTA
Distal a la subclavia (postductal)
Asociado a TURNER, Ao bicusp, DAP, CIV
Clinica:
o Asintomática hasta 20-30a.
o HTA, cefaleas, ↑desarrollo hemicuerpo sup, diferencia de pulsos entre MMSS y MMII
Dx: ecocardio en niños, angioTC/RM en adultos
Indicación de tto HTA, >20mmHg de dif entre MM, >20mmHg de gradiente
Tto angioplastia percutánea con colocación de stent
CONTROL DE TA TRAS TTO (a veces no se normaliza)
ANEURISMAS AÓRTICOS
+frec en varones >65 años
FR rotura tamaño y veloc de crecim. Ante dx (angioTC), hacer seguim mediante ECO.
+frec Ao abd infrarrenal. En Ao torac es +frec asc.
Punto de corte Cx 55mm
Aneurismas Producido x necrosis quística de la media Raiz Ao y Ao asc Cx abierta, Cx Bentall
Torácicos (Marfan, Ehler-Dalos...). Tb: arteriosclerosis, - >55 mm
Takayasu, sifilis, trauma... - >50mm Marfan (>45mm si crecimiento
+frec hombres >65 años >3mm/año, AF disección, insuf valv,
o Ascendente (+frec) IAo deseo genésico).
o Cayado disfonía, disnea, estridor - >50 mm en válvula bicúspide si
o Descendente disfagia crecimiento >3mm/año, HTA, coartación
Ao desc preferible TEVAR (endoprótesis)
- >55 mm
- Si no se puede TEVAR, cirugía si >60 mm
Aneurismas +frec infrarrenal Sintomaticos/ruptura Cx urgente
abdominales Ateroesclerosis. TABACO. Asintomáticos:
+frec hombres >60ª HTA, DM, fumadores - Cx en >55mm o crecim >10 mm/año
Pulsaciones en el abdomen. Dolor lumbar. - ECO periódicas >30mm
Algunas guías recomiendan el screening en 30-39 mm cada 3 años
>65ª 40-44 mm cada 2 años
Dx: ECO (screening y seguim) y angioTC (dx, >45 mm cada año
planif Cx)
ANEURISMAS MICOTICOS dolor lumbar + FOD + perdida peso + RFA
SINDROME AÓRTICO AGUDO dolor torac irradiado a espalda +/- déficit NRL, perd pulso distales, IAo...
Hematoma Sangrado de los vasa vasorum sin desgarro intimal
intramural Hiperdenso sin contraste
Hipodenso con contraste
Úlcera Ulceración de una placa de ateroma más allá de la lámina elástica interna
penetrante No confundir con aneurisma (aneurismas son art dilatadas)
Disección Desgarro transversal de la íntima y de la media (sangre diseca la media)
aórtica (+frec Flap o membrana + Contraste en las dos luces
y +grave) HTA (70%) y necrosis quística de la media. Varones >50 años.
Principal causa de mortalidad en Marfan.
Asociado a aneurisma abdominal, válv bicúspide, coartación de aorta, 3T
embarazo, cocaína.
RX alterada en el 90%. ECG normal. Troponina suele ser normal. TC-Eco transesofágico.
CONTRAINDICADOS VASODILATADORES DIRECTOS diazoxido e hidralazina
Tipo A / tipo 1 y 2 BB + Nitroprusiato Cx urgente
Tipo B / Tipo 3 BB + Ca-antag o IECAS tto médico
Si Cx TEVAR
1/3 aparece tardíamente una aneurisma. Pronóstico bueno 60% a los 10a (excepto Marfan).
ENF ATEROTROMBOTICA DE CAROT INT
Mayoría de AIT/ACV isquémicos se deben a émbolos originados de las placas de ateroma de carot
int. Otras causas: estenosis carot, FA
Dx ECO de troncos supraaoticos
Tto:
- Asintom AAS
- Asintom >60% se puede considerar endarterectomía carot
- Sintom >50% se puede considerar endarterectomía carot
- Sintom >70% endarterectomía carot
Complic de endarterectomía carot ACV iatrogénico
ENF OCLUSIVA VASC-RENAL
Arteriosclerosis (+frec) Varones >60 años, lesiones proximales. SOLO 50% son bilaterales. Tto: no
está indicada la revascularización, tto farmacológico.
Displasia fibromuscular Mujeres <40 años, lesiones medio-distales. >50% bilaterales. ‘’Imagen en
hilera de cuentas’'. Tto: de elecc angioplastia percutánea con balón (a veces stent), By-pass aorto-
renal con vena safena autóloga (complic: aneurism de safena).
Dx: Eco Doppler, angioTC/RM
ISQUEMIA INTESTINAL
Isquemia intestinal La + frecuente. Tromboembolectomía
aguda +freq causa oclusiva (embolismo arterial) Necrosis, etiología no oclusiva
Dolor intenso y brusco resección intestinal y revascularización
Rx: neumatosis portal (fase tardía). Niveles (by-pass aortomesentérico con injerto
hidroaéreos. de vena safena autóloga)
Angio-TC de elección.
Isquemia intestinal Arteriosclerosis. Sintom o afectación mesentérica sup
crónica Angina postpandrial. Perdida de peso. Sitofobia. angioplastia con implante de stent.
Enema opaco: imagen en huellas dactilares.
Angio-TC de elección.
Colitis isquémica Forma + frecuente de isquemia intestinal Tto conservador hidratación y ayuno.
FR: edad avanz, Cx reciente, enf CV, DM, ERC... Si necrosis o estenosis post-isquémica
Alt microcirculación intestinal (la arteriografía no Cx de resección.
va a mostrar lesiones)
Dolor agudo tipo cólico, rectorragia, diarrea con
sangre o urgencia defecatoria.
ECO y TC. En la colonoscopia úlceras y
hemorragias submucosas.
TEMA 3. PATOLOGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA
ISQUEMIA AGUDA
+frec mujeres
Causas trombosis art (arteriosclerosis = claud intermit, bilat), embolia (FA, tras angioplastia
coronaria = brusco, unilat), traumatismos...
Lugar +frec Arteria femoral común (a nivel de su bifurcación), iliaca, area poplítea
Clinica ‘’Las 6 ps’’: Pain, Palidez, Parálisis, poiquilodermia (frialdad), pérdida pulsos, parestesias.
Dx clínico (pruebas de imagen si dudas)
Tto HBPM + analgesia + intervencionismo (embolectom/trombectom/bypass/fibrinolisis
locorregional) según clinica:
1) Viable (no alt NRL) revasc en horas tras confirmación con pruebas de imagen
2) Alt sens y/o motora revasc urgente
A. Parcialmente afectada déficit sens leve (dedos pie)
B. Amenaza inmediata déficit mod sens + motora
3) Irrev anestesia + parálisis amputación
ISQUEMIA CRÓNICA DE MMII Indice Yao <0.9 (<0.4= severa)
+frec hombres
Causas arteriosclerosis, Buerger, DM2, HTA, tabaco, dislipemia, ERC...
Sintom típico claud intermit
Dx clínico + ind Yao. ECO para confirmar lesiones.
o Prueba de esfuerzo en asintom
o AngioTC/RM (+sens lesiones iliofemorales) o arteriografía (+sens lesiones por debajo de
rodilla) si se va a revasc
Grado I Asintom (mayoría) Estatinas + ejercicio físico
Grado IIa Claud interm > 150 m Cilostazol (inh. Fosfodiesterasa 3): antiagregante y vasodilatador
II Pentoxifilina: dism viscosidad y antiagregante
IIb Claud interm <150 m Aortoiliaco:
Grado III Dolor en reposo - Cortas (<5mm): Angioplastia + stent
(nocturno) - Largas o se extiende a art renales: Bypass aorto (bi)femoral
Grado IV Trastornos tróficos, - Si afect iliofemoral: stent iliaco + endarterectomía o bypass femoral.
ulceras, gangrena - Alto riesgo Qx bypass axilobifemoral o femoro-femoral cruzado
Femoropoplíteas:
- Cortas (<25mm): Angioplastia +- stent
- Largas: bypass con vena safena autóloga.
Formas clínicas +frec de isquemia crónica:
Aorto-iliacas: SD Claudicación glúteos, muslos y pantorrillas. Impotencia.
de Leriche Ausencia de ambos pulsos femorales.
Iliacas Claudicación en glúteo y muslo. Ausencia pulso femoral de extremidad afectada.
Femoro-poplíteas Localiz +frec art femoral superficial a nivel del anillo de Hunter o del tercer aproximador.
Claudicación gemelar. Pulso femoral normal. Caída de presión >20 mmHg entre muslo alto-bajo
Tibio-peroneas Claudicación talón o en el antepié. Ausencia pulso tibial posterior y pedio.
Otras patologías:
Enf de Buerger o TABACO. Jóvenes. Arteriolas, vénulas y nervios. Trombosis y panvasculitis. Conserva la
tromboangeitis lámina elástica interna íntegra.
obliterante Dolor, claudicación, ausencia de pulsos distales.
Raynaud 50%, tromboflebitis superficial recurrente 40-50%.
Aneurismas Arteriosclerosis .
poplíteos 80% otros aneurismas aorta abdominal 65%, iliacas. Bilaterales 50%.
Rompen con POCA frecuencia y no producen edema. Claudicación y embolismo.
TTO: Bypass de safena autóloga o PTFE tras ligadura proximal y distal
NO es recomendable la escisión y extracción ni las endoprótesis
TEMA 4. PATOLOGÍA VENOSA Y LINFÁTICA
Insuf venosa crónica:
o 1º (mal fx valv o lesión parietal) o 2º a obstrucc al flujo por emb (sd posflebitico)
o Superf (=varices), prof o mixtas
o Clinica: dolor, pesadez, edema, calambres nocturnos, alt cutáneas, dilat varicosas y telang
o Complic: flebitis, ulceras
o Tto conserv: ejercicio, medias elast, farm
o Otros tto (descartar flebitis y TVP): escleroterapia, Cx
Tromboflebitis superf puede complicarse con TVP y TEP
TVP localiz +frec: musc soleos
o Clinica: dolor, edema, cianosis
o Complic: TEP, insuf venosa (sd posflebitico)
o Dx: ECO Doppler si alta sospecha / Dimero-D si baja sospecha
o Tto: anticoag min 3m (primeros 7-10d se fuerza con HBPM) o filtro vena cava sup
- Solo HBPM ca, emb
- Antivit K EM, prótesis metálicas, trombofilias, SAF
- De acción directa
TEMA 5. OTRAS PATOLOGÍAS VASCULARES
