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44 CAPÍTULO

Pared abdominal, ombligo, peritoneo,

mesenterios, epiplón y retroperitoneo
Anna M. Privratsky, Juan Camilo Barreto, Richard H. Turnage

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Pared abdominal y ombligo Mesenterio y epiplón
Embriología Embriología y anatomía
Anatomía Fisiología
Vasos y nervios de la pared abdominal Enfermedades epiploicas
Anomalías de la pared abdominal Enfermedades del mesenterio
Neoplasias malignas de la pared abdominal Hernias intraabdominales (internas)
Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos Neoplasias malignas del mesenterio
a la pared abdominal Retroperitoneo
Peritoneo y cavidad peritoneal Anatomía
Anatomía Abordajes quirúrgicos
Fisiología Trastornos retroperitoneales
Trastornos peritoneales

PARED ABDOMINAL Y OMBLIGO y el conducto onfalomesentérico se reduce a un cordón fibroso, que

ya no se comunica con el intestino. Después de la división del cordón
Embriología umbilical, el anillo umbilical cicatriza de inmediato.
La pared abdominal empieza a desarrollarse en sus primerísimas etapas
de diferenciación embrionaria a partir de la placa lateral del mesodermo Anatomía
embrionario. En esta fase, el embrión consta de tres capas principales: La pared abdominal cuenta con nueve capas: piel, tejido subcutáneo,
una externa, protectora, denominada ectodermo; otra interna, de nutri- fascia superficial, músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno,
ción, llamada endodermo, y el mesodermo. músculo transverso del abdomen, fascia endoabdominal o transversal,
El mesodermo queda dividido por sendas hendiduras a ambos tejido adiposo y areolar extraperitoneal o preperitoneal, y peritoneo
lados de la placa lateral, que en última instancia se convierten en las (fig. 44.1).
capas somática y esplácnica. La capa esplácnica, con su endodermo
subyacente, contribuye a la formación de las vísceras diferenciándose Tejido subcutáneo
en el músculo, los vasos sanguíneos, los linfáticos y el tejido conjuntivo El tejido subcutáneo se compone de las fascias de Camper y Scarpa.
del tubo digestivo. La capa somática contribuye a la formación de La fascia de Camper es la capa superficial que contiene casi toda la
la pared abdominal. La proliferación de las células mesodérmicas en la grasa subcutánea. La fascia de Scarpa es un estrato más denso de tejido
pared abdominal embrionaria da lugar a la formación de un tubo con conjuntivo fibroso, que se continúa con la fascia lata del muslo. La
forma de U invertida que, en sus fases iniciales, se comunica libremente aproximación de la fascia de Scarpa ayuda a que la piel se alinee tras
con el celoma extraembrionario. las incisiones quirúrgicas.
Conforme el embrión aumenta de tamaño y se aproximan entre
sí los componentes de la pared abdominal, el área ventral abierta, Músculos y fascias de revestimiento
delimitada por el borde del amnios, se va reduciendo. Así se forma el Los músculos de la pared anterolateral del abdomen son los oblicuos,
cordón umbilical, una estructura tubular que contiene el conducto externo e interno, y el transverso del abdomen. Estos músculos planos
vitelino (conducto onfalomesentérico), el alantoides y los vasos san- encierran gran parte del perímetro del torso y originan, en la cara ante-
guíneos fetales que se comunican con la placenta. Al finalizar el tercer rior, una aponeurosis ancha y plana que reviste los músculos rectos del
mes de gestación, las paredes corporales se han cerrado, salvo por el abdomen (es decir, la vaina del músculo recto). Los músculos oblicuos
anillo umbilical. Como la longitud del tubo digestivo crece más deprisa externos del abdomen son los más grandes y gruesos de la musculatura
que el volumen de la cavidad celómica, gran parte del intestino en plana de la pared abdominal. Se originan en las siete últimas costillas
desarrollo protruye a través del anillo umbilical hasta situarse dentro y se dirigen de la cara superolateral a la inferomedial. Las fibras más
del cordón umbilical. Según la cavidad celómica aumenta de tamaño, posteriores descienden para insertarse en la mitad anterior de la cresta
hasta acomodar el intestino, este último retorna a la cavidad peritoneal ilíaca. Las fibras musculares dan lugar a una aponeurosis plana y robusta
en desarrollo, de suerte que solo el conducto onfalomesentérico, el en la línea medioclavicular que pasa por delante de la vaina del recto y
alantoides y los vasos sanguíneos fetales atraviesan el anillo umbilical se inserta medialmente en la línea alba (fig. 44.2). La porción inferior
decreciente. Al nacer, la sangre deja de circular por los vasos umbilicales de la aponeurosis del músculo oblicuo externo gira sobre sí misma, en

1080 © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Sergio Fernando Cruz (sergiofernandoc3@[Link]) en University Cesar Vallejo Piura de [Link] por Elsevier en septiembre 30,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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44 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1081

FIGURA 44.1 Las nueve capas de la pared anterolateral del abdomen.

(Tomado de Thorek P. Anatomy in Surgery. 2nd ed. Philadelphia: JB
Lippincott; 1962:358.)

la cara posterior y superior, creando un surco sobre el que se encuentra

el cordón espermático. Esta porción de la aponeurosis del músculo
oblicuo externo se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
el tubérculo del pubis y se denomina ligamento inguinal o de Poupart. El
ligamento inguinal es el borde libre inferior de la aponeurosis del mús-
culo oblicuo externo, por debajo del cual pasan la arteria, vena y nervio
femorales, así como los músculos ilíaco, psoas mayor y pectíneo. Las
hernias crurales se abren detrás del ligamento inguinal, mientras que las
inguinales lo hacen por delante y encima de este ligamento. El borde
inclinado del ligamento inguinal se utiliza en diversas reparaciones de
la hernia inguinal, como la reparación de Bassini y la reparación sin
tensión de Lichtenstein (v. capítulo 45).
El músculo oblicuo interno nace en la fascia del músculo iliopsoas,
bajo la mitad lateral del ligamento inguinal, a partir de los dos tercios
anteriores de la cresta ilíaca y de la fascia lumbodorsal. Sus fibras siguen
un trayecto opuesto a las del músculo oblicuo externo (es decir, de la
cara inferolateral a la superomedial). Las fibras superiores se insertan en
las cinco últimas costillas y en sus cartílagos (fig. 44.3; v. fig. 44.2A).
Las fibras centrales forman una aponeurosis en la línea semilunar que se
divide en las láminas anterior y posterior de revestimiento del músculo
recto del abdomen por encima de la línea semicircular (de Douglas).
Por debajo de la línea semicircular, la aponeurosis del músculo oblicuo
interno sigue un trayecto anterior al músculo recto del abdomen, como
parte de la vaina anterior del músculo recto. Las fibras inferiores del
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músculo oblicuo interno tienen un curso inferomedial, paralelo al

del cordón espermático, y se insertan en el pubis, entre la sínfisis y el
tubérculo púbico. Algunos fascículos musculares inferiores acompañan
al cordón espermático hasta el escroto, en forma del músculo cremáster.
El músculo transverso del abdomen es el más pequeño de los de la
pared anterolateral del abdomen. Nace en los seis últimos cartílagos FIGURA 44.2 (A) Músculos oblicuo externo, oblicuo interno y recto
del abdomen, y vaina anterior del músculo recto. (B) Visión lateral del
costales, las apófisis espinosas de las vértebras lumbares (donde forma
músculo oblicuo externo y de su aponeurosis, que se introduce en la
una parte de la fascia lumbodorsal), la cresta ilíaca y la fascia del mús- vaina anterior del músculo recto. En el recuadro se aprecia el origen de
culo iliopsoas, por debajo del tercio lateral del ligamento inguinal. las fibras del músculo oblicuo externo a partir de las últimas costillas y
Estas fibras tienen un curso transversal y dan origen a una lámina de sus cartílagos costales. *Espina ilíaca anterosuperior. (Tomado de
aponeurótica plana que pasa detrás del músculo recto del abdomen, McVay C. Anson and McVay’s Surgical Anatomy. 6th ed. Philadelphia:
por encima de la línea semicircular y por delante de este músculo WB Saunders; 1984:477–478.)

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1082 X Abdomen
(fig. 44.4A). Las fibras inferiores del músculo transverso del abdomen, • Ligamento umbilical medio (resto fibroso en la línea media del tallo
que tienen su origen en la fascia del músculo iliopsoas, siguen un tra- alantoico o uraco fetal).
yecto inferomedial, junto con las fibras inferiores del músculo oblicuo • Ligamento falciforme del hígado, que va desde el ombligo al hígado.
interno. Estas fibras crean el arco aponeurótico del músculo trans- El ligamento redondo queda contenido dentro del borde libre del
verso del abdomen, situado por encima del triángulo de Hesselbach; ligamento falciforme y representa la vena umbilical obliterada, que va
se trata de una referencia anatómica importante para la reparación desde el ombligo hasta la rama izquierda de la vena porta (fig. 44.6).
de las hernias inguinales, en particular para la técnica de Bassini y El peritoneo parietal es la capa más interna de la pared abdominal y
la reparación ligamentosa de Cooper. El triángulo de Hesselbach es se compone de un estrato fino de tejido conjuntivo denso irregular,
donde ocurren las hernias inguinales directas y está delimitado por el cubierto en su superficie interna por un estrato único de mesotelio
ligamento inguinal por abajo, el borde lateral de la vaina del músculo escamoso. La anatomía y la fisiología del peritoneo se abordan en
recto por dentro y los vasos epigástricos inferiores por fuera. El suelo profundidad más adelante en este capítulo.
del triángulo de Hesselbach es la fascia transversal.
La fascia transversal cubre la superficie profunda del músculo trans-
verso del abdomen y forma un revestimiento fascial completo, junto
Vasos y nervios de la pared abdominal
con sus diversas prolongaciones, alrededor de la cavidad abdominal Vascularización
(figs. 44.4B y 44.5). Esta capa de fascia tiene el nombre regional de La pared anterolateral del abdomen recibe su perfusión arterial de las
los músculos, a los que reviste (p. ej., fascia del músculo iliopsoas, seis últimas arterias intercostales y cuatro arterias lumbares, arterias
fascia del músculo obturador y fascia inferior del diafragma). La fascia epigástricas superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas
transversal se une a los fascículos musculares y aponeuróticos en una (fig. 44.7). Los troncos de las arterias intercostales y lumbares, junto
capa continua y refuerza las zonas débiles, donde escasean las fibras con los nervios intercostal, iliohipogástrico e ilioinguinal, se dirigen
aponeuróticas. Esta capa responde de la integridad estructural de la entre los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno. La pro-
pared abdominal; las hernias obedecen, por definición, a un defecto longación más distal de estos vasos atraviesa los bordes laterales de la
de la fascia transversal. vaina del recto en distintos planos y se anastomosa con ramas de las
Los músculos rectos del abdomen son músculos pares que surgen arterias epigástricas superior e inferior. La arteria epigástrica superior,
como cordones largos, planos y triangulares, con una extensión mayor una de las ramas terminales de la arteria mamaria interna, alcanza
en su origen, en las caras anteriores de los cartílagos costales V, VI y la cara posterior del músculo recto del abdomen a través del espacio
VII y la apófisis xifoides, que en su inserción, en la cresta y sínfisis costoxifoideo del diafragma. Desciende con la vaina del recto para
del pubis. Cada músculo se compone de fascículos largos y paralelos anastomosarse con ramas de la arteria epigástrica inferior. La arteria
interrumpidos por 3 a 5 intersecciones tendinosas (v. fig. 44.5). epigástrica inferior, procedente de la arteria ilíaca externa, proximal
Estas intersecciones tendinosas irregulares proporcionan la inserción del al ligamento inguinal, atraviesa el tejido areolar preperitoneal para
músculo recto del abdomen a la vaina anterior del recto. No se observa introducirse en la vaina lateral del músculo recto por la línea semilunar
ninguna inserción similar a la vaina posterior del recto. Estos músculos de Douglas. La arteria circunfleja ilíaca profunda, que nace en la cara
se sitúan adyacentes, y solo separados por la línea alba. Además de lateral de la arteria ilíaca externa cerca del origen de la arteria epigástrica
soportar la pared del abdomen y proteger su contenido, la contracción inferior, da lugar a una rama ascendente que penetra en la musculatura
de estos robustos músculos flexiona la columna vertebral. de la pared abdominal, justo encima de la cresta ilíaca, cerca de la espina
Los músculos rectos del abdomen están contenidos dentro de una ilíaca anterosuperior.
vaina fascial, la vaina del recto, derivada de las aponeurosis de los tres El drenaje venoso de la pared anterior del abdomen sigue un esque-
músculos abdominales planos. Por encima de la línea semicircular, la ma bastante simple, por el que las venas superficiales supraumbilicales
vaina fascial envuelve completamente el músculo recto del abdomen desembocan en la vena cava superior a través de las venas mamaria
con las láminas oblicua externa y anterior de las aponeurosis del mús- interna, intercostal y torácica larga. Las venas infraumbilicales (es decir,
culo oblicuo interno, que pasan delante del músculo recto del abdo- epigástrica superficial, ilíaca circunfleja y pudenda) convergen en el
men, y las aponeurosis de las láminas posteriores del músculo oblicuo hiato safeno en la ingle, y desembocan en la vena safena, haciéndose
interno, el músculo transverso del abdomen y la fascia transversal, que tributarias de la vena cava inferior (fig. 44.8). Las numerosas anas-
lo hacen por detrás. Debajo de la línea semicircular, todas estas capas tomosis existentes entre los sistemas venosos infra- y supraumbilical
fasciales discurren delante del músculo recto del abdomen, salvo la proporcionan vías colaterales, por las que el retorno venoso cardíaco
fascia transversal. En esta zona, la cara posterior del músculo recto del puede eludir una obstrucción de las venas cava superior e inferior. La
abdomen está cubierta únicamente por la fascia transversal, el tejido vena paraumbilical, que pasa de la rama izquierda de la vena porta a
areolar preperitoneal y el peritoneo. lo largo del ligamento redondo para llegar al ombligo, representa una
La línea alba mantiene íntimamente apuestos los músculos rectos importante comunicación entre las venas de la pared superficial del
del abdomen cerca de la línea media anterior. La línea alba se compone abdomen y el sistema porta de los pacientes con una obstrucción venosa
de una banda de fibras densas y entrecruzadas de las aponeurosis de portal prehepática o intrahepática. En estos casos, el flujo sanguíneo por-
los músculos abdominales vastos. Se extiende desde la apófisis xifoi- tal se aparta del sistema porta, con mayor presión, y se dirige por las
des hasta la sínfisis del pubis y es mucho más ancha por encima del venas paraumbilicales hacia otras venas con menor presión de la pared
ombligo que por debajo de este, lo que facilita la práctica de incisiones abdominal anterior del abdomen. En este contexto, la dilatación de las
quirúrgicas en la línea media sin interesar la vaina derecha o izquierda venas paraumbilicales se conoce como cabeza de medusa.
de los músculos rectos. La irrigación linfática de la pared abdominal sigue un patrón pare-
cido al drenaje venoso. Los vasos linfáticos de la región supraumbilical
Espacio preperitoneal y peritoneo drenan hacia los ganglios linfáticos axilares, mientras que los de la
El espacio preperitoneal se sitúa entre la fascia transversal y el peritoneo región infraumbilical lo hacen en los ganglios inguinales superficiales.
parietal y contiene tejido adiposo y areolar. Por el espacio preperitoneal Los vasos linfáticos del hígado se dirigen, a lo largo del ligamento
discurren las siguientes estructuras: redondo, hasta el ombligo para comunicarse con los linfáticos de la
• Arteria y vena epigástricas inferiores. pared anterior del abdomen. A partir de esta vía, un hepatocarcinoma
• Ligamentos umbilicales mediales (vestigios de las arterias umbili- puede propagarse a la pared anterior del abdomen, en concreto, al
cales fetales). ombligo (nódulo de la hermana María José).

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44 Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo 1083

dido entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno,
el citado nervio perfora el oblicuo interno para situarse bajo la fascia
del músculo oblicuo externo y dirigirse al anillo inguinal externo.
Sale por el pilar superior del anillo inguinal externo y proporciona
la inervación sensorial a la pared anterior del hipogastrio. El nervio
ilioinguinal sigue un trayecto paralelo al iliohipogástrico, pero más
próximo al ligamento inguinal que al iliohipogástrico. A diferencia del
nervio hipogástrico, el ilioinguinal se dirige con el cordón espermático
y sale por el anillo inguinal externo; sus ramos terminales suminis-
tran inervación sensorial a la piel de la región inguinal, así como al
escroto o los labios genitales. Los ramos ilioinguinal, iliohipogástrico
y genitales de los nervios femorales se visualizan a menudo durante
la herniorrafia inguinal.

Anomalías de la pared abdominal

Anomalías congénitas
Hernias umbilicales. Las hernias umbilicales se pueden clasificar
en tres grupos diferentes: onfalocele y gastrosquisis, hernia umbilical
infantil y hernia umbilical adquirida.
Onfalocele. El onfalocele es un defecto infundibular de la porción
central del abdomen, a cuyo través protruyen las vísceras en la base
del cordón umbilical. Se debe a un fallo en la musculatura de la pared
abdominal para fusionarse en la línea media durante el desarrollo
fetal. Los vasos umbilicales se extienden sobre las vísceras o se apartan
a un lado. Cuando el defecto es mayor, el hígado y el bazo se sitúan
dentro del cordón junto con una parte importante del intestino. Estos
defectos no están cubiertos por la piel, solo por el peritoneo y, más
superficialmente, por el amnios. La presencia de un onfalocele se asocia
en el 50-60% de los casos a otras anomalías congénitas concomitantes
del esqueleto, el tubo digestivo, el sistema nervioso, el aparato geni-
tourinario (GU) o el sistema cardiovascular.
Gastrosquisis. La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal
que se caracteriza por una rotura de la membrana umbilical que permite
la herniación del intestino fuera de la cavidad abdominal. Este defecto
FIGURA 44.3 Visión lateral del músculo oblicuo interno. Se ha extirpado ocurre casi siempre a la derecha del cordón umbilical y el intestino
el músculo oblicuo externo para mostrar el origen del músculo oblicuo no está cubierto ni por piel ni por amnios. Generalmente, el intestino no
interno subyacente a partir de las últimas costillas y cartílagos costales. ha experimentado una rotación y fijación mesentérica completa, por
(Tomado de McVay C. Anson and McVay’s Surgical Anatomy. 6th ed. lo que el lactante corre el riesgo de sufrir un vólvulo mesentérico, con
Philadelphia: WB Saunders; 1984:479.) la consiguiente isquemia y necrosis intestinales. Cerca del 10% de los
pacientes sufren anomalías congénitas asociadas. El onfalocele y la gas-
trosquisis se comentan con más detalle en el capítulo 67.
Inervación Hernia umbilical del lactante. Las hernias umbilicales de los
Los ramos anteriores de los nervios torácicos siguen un trayecto anteró- lactantes surgen unos días o semanas después de la caída del muñón
grado curvilíneo por los espacios intercostales en dirección a la línea del cordón umbilical y se deben a una debilidad en la adherencia entre
media (v. fig. 44.7). Los seis nervios torácicos superiores terminan los restos cicatriciales del cordón umbilical y el anillo umbilical. A dife-
cerca del esternón en forma de ramos sensoriales cutáneos anteriores. rencia del onfalocele, la hernia umbilical del lactante está cubierta por
Los nervios torácicos 7.° a 12.° viajan detrás de los cartílagos costales piel. En general, estas pequeñas hernias ocurren en el borde superior
y de las últimas costillas y llegan a un plano situado entre los mús- del anillo umbilical. Se reducen con facilidad y sobresalen cuando el
culos oblicuo interno y transverso del abdomen. Los nervios 7.° y 8.° pequeño llora. La mayoría de las hernias remite en los primeros 24
ascienden ligeramente o siguen un trayecto horizontal hasta el epigas- meses de vida y las complicaciones, como la estrangulación, son raras.
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trio, donde los nervios inferiores adoptan una dirección cada vez más La reparación quirúrgica está indicada cuando la hernia persiste más
caudal. En su trayectoria medial, estos nervios emiten ramos motores allá de los 3 o 4 años. Este trastorno y su tratamiento se comentan con
para los músculos de la pared abdominal. Así, perforan medialmente mayor amplitud en los capítulos 45 y 67.
la vaina del recto para suministrar la inervación sensorial a la pared Hernia umbilical adquirida. En este caso, la hernia umbilical
anterior del abdomen. El ramo anterior del 10.° nervio torácico alcanza aparece mucho después del cierre del anillo umbilical. La hernia ocurre
la piel a la altura del ombligo y el 12.° nervio torácico inerva la piel casi siempre en el borde superior del ombligo y se debe al debilitamien-
del hipogastrio. to del tejido cicatricial que normalmente cierra el anillo umbilical.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico suelen nacer en un mis- Este debilitamiento puede estar causado por una distensión exagerada
mo lugar, los ramos anteriores del 12.° nervio torácico y del primer de la pared abdominal, como ocurre durante el embarazo, un parto
nervio lumbar, y proporcionan inervación sensorial al hipogastrio y a con muchas contracciones o una ascitis. A diferencia de las hernias
la pared inferior del abdomen. El nervio iliohipogástrico sigue paralelo umbilicales del lactante, las hernias umbilicales adquiridas no remiten
al 12.° nervio torácico y perfora el músculo transverso del abdomen espontáneamente, sino que van aumentando poco a poco. El denso
cerca de la cresta ilíaca. Tras recorrer brevemente el espacio compren- anillo fibroso herniario, situado en el cuello de la hernia, explica por

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