UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

Caso Alma Parte 2

INTEGRANTES:
● Pablo Pérez Skarlett Kastenny
● Tamayo Magaña Monica Rocio
● Torres Hurtado Georgina Itel

Dra. Guadalupe Krystal Vazquez

 Índice

Páginas

Portada …………………………………………………………………….1
Índice…………………………………………………………………………2
Glosario ……………………………………………………………………3
Datos orientadores………………………………………………4-5
Planteamiento del problema…………………………….6
Hipótesis diagnóstica…………………………………………7
Investigación …………………………………………………………8-35
Bibliografía………………………………………………………………36-37
 Glosario
● Descontrolado: No mantener o hacer perder el control de una situación o proceso.
● Descompensado: Estado funcional de un órgano enfermo, especialmente del corazón, que no
es capaz de subvenir a las exigencias habituales del organismo a que pertenece.
● Insuficiencia respiratoria: Incapacidad pulmonar para mantener el intercambio de gases
adecuado entre la sangre y el gas alveolar. Los criterios diagnósticos se fundamentan en la
gasometría arterial: una presión arterial de oxígeno inferior a 60 mm Hg o una presión arterial
de anhídrido carbónico superior a 45 mm Hg, respirando aire ambiente, a nivel del mar y en
reposo.
● Deficiencia respiratoria: Carencia cuantitativa y casi siempre parcial de algún factor necesario
para el funcionamiento normal del organismo, que puede ser ajeno al mismo, en este caso la
respiratoria.
● Fetor urémico: Halitosis urinaria.
● Disestesia: Alteración de la sensibilidad.
 Datos orientadores
Estudios de laboratorio previos

● Gasometría arterial: pH: 7.22, PaO2: 55 mmHg, PaCO2: 40 mmHg, Saturación de

oxígeno de 65%.
● Química sanguínea: Glucosa: 200 mg/dl..
● Biometría hemática: Leucocitos 3.5 miles/μl, Hemoglobina: 14 g/dL,
Hematocrito: 42.8%, Plaquetas 180 miles/μl, Neutrófilos 38.4%, Linfocitos 14%,
Neutrófilos 1.69 miles/μl, linfocitos 0.7 miles/μl Leucocitos: 3.5 miles/μl.

Antecedentes hospitalarios

● Tres días de estancia hospitalaria

● TA de 70/40 mmHg., FC 130 x ́, FR 22 x’, T 40°C
● Mal estado general
● Ruido respiratorio disminuido de forma bilateral.
● Cianosis en mucosas y extremidades.
● Llenado capilar de 3 segundos.
Estudios auxiliares

● Química sanguínea:
Glucosa 280 mg/dl, Creatinina de 3 mg/dl, Urea 70 mg/dl, BUN 50 mg/dl..
● Gasometría arterial:
pH: 7.33, PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 20 mmHg,
● Saturación de oxígeno de 75%

Radiografía de tórax

● 1 hora después
● Muerte por paro
cardiorespiratorio
 Planteamiento del problema

● ¿De acuerdo a la saturación de oxígeno que presenta, que cantidad

seria la adecuada para administrarle a la paciente y cómo mejoraría su
saturación?
● ¿De acuerdo a su biometría hemática como podríamos considerar su
estado de salud, y que parámetros se consideran de alarma?
● ¿Cómo realizamos una intubación rápida adecuada sin generar
complicaciones?
● ¿De acuerdo a sus manifestaciones clínicas y sus estudios auxiliares
como podemos diferenciar una neumonía típica de una atípica?
● ¿Podemos considerar que su paro respiratorio fue ocasionado por una
falla orgánica múltiple?
 Hipótesis diagnóstica
1. ¿Podemos considerar que Alma tiene obesidad?
Si, de acuerdo a su IMC de 37 la paciente se encuentra en una obesidad grado 2.
2. ¿Es posible que la Paciente tenga descompensación de la Diabetes y la
Hipertensión Arterial?
Si, En cuanto a sus estudios de laboratorio sus laboratorios previos de DM2 y
HAS se encuentran en un estado descompensado.
3. ¿Se puede considerar una neumonía típica de acuerdo a sus hallazgos en la
exploración?
Si, contemplando los ruidos crepitantes, los movimientos de amplexión y
amplexación y sus estudios imagenológicos.
4. ¿ Es probable que Ana tenga COVID-19?
Si, ya que cuenta con factores de riesgo y algunas manifestaciones
características, sin embargo falta prueba PCR para dar un diagnóstico
confirmatorio.
 Dispositivos para la administración de
oxígeno y en qué cantidades se aportan

Dispositivos de Flujo Elevado

● Aportan una concentración de oxígeno baja o elevada, según lo prescrito,
con tasas que exceden la demanda del paciente; de esta manera, en cada
inspiración aportan una cantidad de oxígeno más que suiciente.
● A diferencia de lo que ocurre con los dispositivos de lujo bajo y con
reservorio, estas mascarillas controlan la mezcla de aire ambiente de
manera que la concentración de oxígeno en el aire inspirado se mantiene
constante
 Cánula nasal
● En pacientes que pueden tener una baja y no constante
concentración de oxígeno
● La concentración de oxígeno que llega en última instancia a
los alveolos oscila entre el 24 y el 44%

La tasa de lujo de oxígeno

aceptable con este dispositivo
oscila entre 1 y 6 l/mintasas de
lujo de oxígeno superiores a 4
l/min obligan a la humidiicación
del oxígeno para evitar las
molestias al paciente e impedir
que la mucosa nasal se seque
 Cánula nasal con Reservorio
● Dispositivo que almacena el oxígeno en un reservorio
mientras el paciente realiza la espiración y después
administra un bolo de oxígeno al 100% en la inspiración
siguiente.
● La cánula con reservorio nasal puede dar lugar a tasas de
FiO de 0,5 o superiores
● Este dispositivo es más cómodo y provoca menos ansiedad que
otros dispositivos, el paciente también puede mostrar una
disposición mayor a cumplir adecuadamente el tratamiento

Las cánulas nasales con reservorio capturan el

vapor de agua cuando el paciente realiza la
espiración y devuelven dicho vapor durante la
inspiración, no es necesaria la humidificación
 Mascarilla Facial Simple
● Mezcla el oxígeno con el aire ambiente.
● La mascarilla actúa en sí misma como un reservorio permite
conseguir cifras de FiO de 0,35 a 0,50 con tasas de lujo de
oxígeno de 5 a 10 l/min
● En pacientes que respiran por la boca también puede ser
más útil la mascarilla facial que la cánula nasal simple,
aunque para eliminar el dióxido de carbono es necesario
que la tasa de lujo se mantenga por encima de 5 l/min

El uso prolongado de una mascarilla facial

puede irritar la piel, dando lugar potencialmente
a lesiones cutáneas e incluso a úlceras por
decúbito
 Mascarilla con sistema de
Re-respiración parcial
● Consiste básicamente en una mascarilla facial simple con una
bolsa reservorio, representa un nivel superior a la mascarilla
facial simple y un nivel inferior a la mascarilla sin
re-respiración
● Dispositivo de lujo bajo que puede aportar oxígeno al 40-70%
con tasas de flujo de 6-10 l/min.

Mascarilla sin Re-respiración parcial

● También presenta una serie de válvulas unidireccionales.
la válvula que queda entre la bolsa reservorio y la
mascarilla evita que el aire inspirado vuelva a la bolsa
reservorio
 Mascarilla Venturi
● Característicamente en un set que incluye cinco a siete
dispositivos de conexión intercambiables para conseguir
una concentración de oxígeno en el aire inspirado del
24-50%,
● Aportan una concentración de oxígeno constante en el aire
inspirado, las mascarillas Venturi son adecuadas en los
pacientes con hipercapnia crónica y con hipoxemia de
grado moderado a intenso

Mascarilla con Aerosol

● Utiliza una mezcla de oxígeno, aire ambiente y agua para conseguir que la
concentración de oxígeno aplicada tenga el grado de humedad necesario.
● Una boquilla con flujo de chorro produce partículas de agua en aerosol; la mascarilla
con aerosol aporta una concentración especíica de oxígeno (hasta del 100%).
Complicaciones de administrar O2
de forma errónea
 Fisiopatología del COVID-19
La espiga de glucoproteína se une Ocurre la endocitosis del virión con la
El virión libera su RNA al
a la Enzima Convertidora de ayuda de la serina proteasa 2
interior de la célula.
Angiotensina 2 (ECA 2). transmembrana (TMPRSS 2).

El RNA viral se transfiere al aparato de

Son ensambladas las proteínas
El complejo de replicación produce Golgi, donde se le introducen
al RNA viral dentro de un nuevo
más RNA viral para perpetuar la poliproteínas no estructurales para su
virión que saldrá del aparato
multiplicación viral. posterior reliberación y formación del
de Golgi.
complejo de replicación.

Llegando a la membrana celular los

Los nuevos viriones liberados son nuevos viriones son liberados al la luz
endocitados para su transporte. alveolar y pueden infectar a un nuevo
neumocito tipo II o ser expulsados por
la vía respiratoria.
Clasificación de COVID-19 y su tx
 Fisiología de los movimientos de
amplexión y amplexación
● En los alvéolos pulmonares se lleva a cabo
el intercambio de oxígeno y de bióxido de
carbono, proceso que se denomina
hematosis.
● Los músculos que intervienen en la
respiración: inspiratorios y espiratorios.

Respiración torácica y abdominal

● Durante la ventilación normal, el principal

músculo para expandir la parte inferior
del tórax es el diafragma, mientras que
los escalenos y paraesternales movilizan
la parte superior. Pero durante la
inspiración forzada en varones, los
músculos torácicos imprimen mayor
fuerza, mientras que en las mujeres lo es a
nivel abdominal .
Amplexión y amplexación.
En el primer caso se coloca el explorador del lado derecho del paciente y
coloca la mano derecha sobre el esternón y la izquierda sobre la región
vertebral y le solicita al paciente que realice una inspiración profunda, el
explorador visualiza la expansión torácica, que debe ser hacia arriba y al
frente aproximadamente 2 cm en un adulto.
Si observa asimetría realiza el mismo procedimiento en cada hemitórax en
forma independiente, en este caso coloca sus manos en la región mamaria
y escapular.

La amplexación se realiza colocándose detrás del paciente y colocando los

pulgares sobre la línea medio vertebral o un poco separados sobre las líneas
paravertebrales, con las palmas en ligero contacto con las superficies
posterolaterales, se observa cómo se separan sus dedos con la inspiración
profunda y tranquila, la expansión torácica debe ser simétrica, se valora la
parte superior, media e inferior del tórax.
 Clasificación IMC
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es una enfermedad
crónica, caracterizada por el aumento de la grasa corporal, asociada a mayor
riesgo para la salud.

Se considera que un hombre adulto de peso

normal presenta un contenido de grasa en un
rango del 15 al 20% del peso corporal total, y las
mujeres entre el 25 y 30% del peso corporal total.
Interpretación de Biometría hemática
Valor de alma Valores normales

Leucocitos 3.5 miles/μl 4,000-12,000

Hemoglobina 14g/dL 12-14g/dL

Hematocrito 42.8% 41%

Plaquetas 180 miles/μl 150-350 miles/μl

Neutrofilos 38.4% 41-73%

Linfocitos 14% 19.4-44.9%

Neutrofilos 1.69 miles/μl 1500-7000

Linfocitos 0.7 miles/μl 1000-4800

Hematocrito bajo:
se mide en porcentaje y representa la
proporción de eritrocitos en el total de la
sangre.

Neutrofilos bajos
A los neutrofilos bajos se le llama neutropenia y
ocurre cuando la cifra de neutrófilos absolutos
es menor a 1500
Linfocitos bajos:
Se le llama linfopenia y ocurre cuando los
valores de los linfocitos están por debajo de mil

Leucocitos bajos:
Los valores de referencia oscilan entre 4 y 12 mil
por microlitro.
Cuando se encuentran por debajo de 4 se habla
de leucopenia.

Los valores de hemoglobina y plaquetas se

encuentran bien
 Secuencia rápida de intubación
¿Cuando intubar? Valoración de la intubación

A. Aérea: tener listos todos los dispositivos para

● Pacientes con Glasgow igual o menor de 9 el manejo de la vía aérea.
● Hematoma sofocante en cuello
B. Buena ventilación: disponer de los sistemas de
● Obstrucción de la vía aérea, trauma de la vía
aérea o maxilofacial. administración de oxígeno suplementario
● Paciente agitado que requiere sedación, trauma (ayre-rees, máscara de no reinhalación o
torácico con hipotensión, hipoxia post dispositivo BVM).
reanimación, paro cardíaco. C. Circulación: revisar y garantizar la
● Estigma de quemadura de vía aérea, quemaduras permeabilidad de los accesos venosos, tener
extensas, trauma raquimedular cervical, choque
preparados los medicamentos que se van a
severo, insuficiencia respiratoria e incapacidad
utilizar y monitorizar al paciente.
para mantener la vía aérea permeable
[Link]ícil vía aérea: examinar rápidamente si el
paciente tiene predictores de vía aérea difícil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla.
Tipos de medicamentos

Medicamentos sedantes

La sedación está indicada en todos los casos, excepto en estado de

coma con puntuaciones en la escala de Glasgow de 3o ante un paro
cardiorrespiratorio.

Midazolam

Dosis de inducción: de 0,2 a 0,3mg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: de 60 a 90 s.
Duración del efecto: de 15 a 30 min.

Diazepam

Dosis de inducción: de 0,3 a 0,6mg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: de 1 a 5 min.

Duración del efecto: de 15 a 30 min.

Analgesia
Opioides: Son los medicamentos más utilizados en situaciones de urgencia. Son sedantes y analgésicos,
debido a que actúan sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central, que pueden ser muy
útiles como adyuvantes en la intubación de pacientes con dolor intenso.

Fentanilo
Dosis de inducción: de 1 a 3 mcg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: de 2 a 3 min.

Duración del efecto: de 30 a 60 min.

Inductores

Propofol Etomidato

Dosis de inducción: 1,5mg/kg. Dosis de inducción: de 0,3 a 0,6mg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: de 15 a 45 s. Tiempo de inicio del efecto: de 15 a 45 s.

Duración del efecto: de 5 a 10 min. Duración del efecto: de 3 a 12 min.

Tiopental

Dosis de inducción: 3mg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: hasta 30 s.

Duración del efecto: de 5 a 10 min.

Derivado del ácido barbitúrico, actúa en el sistema nervioso

central activando el receptor GABA.

Relajantes musculares

Rocuronio Succinilcolina

Dosis de inducción: 1,2mg/kg. Dosis de inducción: 1,5mg/kg.

Tiempo de inicio del efecto: de 60 a 75 s. Tiempo de inicio del efecto: 45 s.

Duración del efecto: de 40 a 60 min. Duración del efecto: de 6 a 10 min.

 Criterios para falla renal
La presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta,
progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la
incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y
endocrinometabólicas.
La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona en diferentes estadios en los que se establecen basados en la
función renal medida por el filtrado glomerular estimado.
Manifestaciones clínicas

Alteraciones neurológicas
— Periféricas: polineuropatía
sensitivo motora y autonómica
(piernas inquietas, disestesias,
calambres, fatigabilidad muscular,
hipo).
— Centrales: encefalopatía urémica
(somnolencia, estupor, coma,
alteraciones cognitivas, asterixis,
mioclonías, desorientación,
agitación, confusión).
Técnicas de imagen: importantes a la hora de aportar información complementaria.
• Ecografía: considerada como la prueba de elección, permite visualizar ecogenicidad, tamaño,
asimetrías, posición, estado del sistema y diferenciación cortico-medular.
• Rx simple de abdomen: traduce tamaño, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones.
• Urografía intravenosa: aparte del tamaño y la situación, valora la vía excretora.
• TAC: visualización del retroperitoneo y aproximación diagnóstica de masas.
• RMN: alteraciones vasculares.
• Arteriografía renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal. Ocasionalmente
utilizado como método terapéutico (stent y dilataciones).
• Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronóstico como el tratamiento
Tratamiento
 Neumonías atípicas y típicas
Típica Atípica

Streptococcus pneumoniae (causa + común) Etiología Mycoplasma pneumoniae

H. influenza Chlamydophila pneumoniae

Súbita o brusco Inicio Lenta o insidiosa

Tos mucopurulenta,escalofríos y síntomas Síntomas Tos seca persistente, disnea síntomas

pulmonares: dolor pleurítico extrapulmonares: cefalea,artralgia, dolor
abdominal y mialgias

Fiebre mayor a 39ºc Fiebre Febrícula o sin fiebre

Consolidación Examen físico Sin hallazgos

Si Apariencia tóxica No

Focalizada (unilateral) consolidaciones lobares Radiografía Difusa (bilateral), sin condensación,

infiltraciones intersticiales

Estertores Auscultación Sibilancias

Leucocitosis Paraclinicos Sin leucocitosis

Neutrofilia Linfocitosis ocasional
 Bibliografía
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