PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO EN ALTURAS
PROYECTO: REMODELACIÓN SAN MARTÍN PRADERA XELA
Departamento Ejecutor/Empresa: SEIMAR Fecha: 29/05/2024 Hora Inicial: 16:00
Local: SAN MARTÍN Ubicación del Trabajo: LOSA TÉCNICA DE EQUIPOS Hora Final 05:00
Equipos/herramientas a utilizar: ARNÉS DE SEGURIDAD, TIJERAS DE LÁMINA, MARTILLO
No. De Trabajadores: 2 Responsable: MYNOR BARRIOS
PELIGROS POTENCIALES
Productos Químicos Vapores o Gases
Productos Inflamables Descargas Eléctricas
Ruido Temperatura Extrema / Presión
Altura Verificar Instalaciones eléctricas ( tomas / Extensiones )
Radiaciones Ionizantes Otros Especificar:
EQUIPO DE SEGURIDAD REQUERIDO
Mascarilla para gases de soldadura Guantes de cuero / PVC /Alta Tensión Arnés de Seguridad
Mascara cara completa con filtro Gabacha de PVC / Cuero Casco
Lentes de protección Protector Facial / ojos Protección Auditiva
Botas con punta de acero Overol desechable Extintor
Mascarilla contra polvos Equipo de respiración autocontenido Otra:
El EPP fue verificado y se encuentra en buenas condiciones Sí No
EQUIPO A UTILIZAR
Andamios Andamios Colgantes Escaleras
Plataforma de Elevación Trabajo en azotea Silla de Suspensión
A-. LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE TRABAJO SI NO NA
El empleado está capacitado y autorizado para realizar el trabajo? X
Se elaboró la Evaluación de Trabajo Seguro? X
El área alrededor del trabajó está señalizada, delimitada y seca, evitando el paso de personas y vehículos? X
Condiciones de orden y limpieza en el área X
La base de apoyo para las escaleras, andamios, rampas, plataformas, etc, cuenta con las condiciones
adecuadas? X
Existe una red de protección cuando hay riesgo de caída de objetos? X
Las señales de advertencia son claras? X
Existen puntos de anclaje o líneas de vida para conectarse? X
Verificar la estabilidad de andamios/escaleras/andamios colgantes/sillas colgantes X
B.- LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE ANDAMIOS SI NO NA
Tipo de andamio Tubular De carga Multidireccionales
El andamio se encuentra nivelado y a plomo? X
Cuerpos de andamio completos (Crucetas, conectores, pasadores)? X
Cuenta con un medio de acceso seguro (escalera y pasamanos)? X
Se encuentra arriostrado en 4 puntos en relación 1:3? X
Plataforma de trabajo en buenas condiciones (barandas, rodapie, plataforma)? X
Utiliza el trabajador sobre la plataforma arnés fijado a un punto resistente externo? X
Las tablas del andamio están en buenas condiciones? X
Las tablas están fijadas al andamio? X
El andamio está montado en piso firme? X
Los andamios son resistentes al peso y al trabajo a los que serán sometidos? X
El área bajo el andamio está señalizada y delimitada? X
Andamio colgante cuenta con un anclaje seguro y estable? X
X
El riesgo de contacto del andamio con la red eléctrica u otro equipo energizado fue verificado?
ANDAMIO
(Cualquier respuesta negativa indica una condición fuera de los estándares, por lo tanto el andamio se califica como no apto)
APTO NO APTO
C.- LISTA DE VERIFICACIÓN - SERVICIOS EN AZOTEA SI NO NA
El estado de la lámina y su resistencia permiten trabajar sobre ella? X
Todos los materiales y equipos necesarios para la realización de los servicios fueron
X
inspeccionados y se encuentran en buen estado?
El trayecto sobre el techo está alejado de la red eléctrica? X
Ha sido autorizado el trabajo en la azotea? X
Las condiciones climáticas son óptimas para la ejecución de los trabajos? X
El trabajador se encuentra en perfectas condiciones físicas y emocionales para realizar el
X
trabajo en la azotea?
Se cuenta con un sistema anticaídas (anclaje, líneas de vida)? X
El área se encuentra señalizada y aislada para realizar los trabajos? X
D.- LISTA DE VERIFICACIÓN - PLATAFORMA DE ELEVACIÓN SI NO NA
El lugar y la posición de la plataforma son apropiados? X
Conoce la prohibición de mover la plataforma con personal en la canasta de la misma? X
Se realizó la prueba de funcionamiento del equipo? X
Las empleados
Los recomendaciones
fueron del fabricantepara
capacitados fueron observadas
trabajar y tomadas
en altura y poseenen
lascuenta?
capacidades X
necesarias para operar una plataforma de elevación? X
El área destinada a la actividad fue señalizada y aislada? X
El trabajador se encuentra en perfectas condiciones físicas y emocionales para realizar el
X
trabajo sobre la plataforma de elevación?
las condiciones del EPP (arnés, casco, línea de vida) fueron verificadas? X
E.- LISTA DE VERIFICACIÓN - SILLAS DE SUSPENSIÓN SI NO NA
Las condiciones generales de la silla fueron verificadas? X
Los cables de acero y las cuerdas están en buen estado y han sido revisadas X
El arnés está unido al sistema anticaídas y al cable guía? X
Los empleados fueron capacitados para trabajar en altura ? X
el dispositivo de movimiento tiene doble traba de seguridad? X
El cable de soporte es independiente de la línea de seguridad? X
El trabajador se encuentra en perfectas condiciones físicas y emocionales para realizar el
trabajo? X
F.- LISTA DE VERIFICACIÓN - ESCALERA MÓVIL SI NO NA
La escalera tiene zapatas antideslizantes? X
La escalera está en buenas condiciones de conservación (sin óxido, fisuras, pintada)? X
Los escalones están fijos, limpios y son uniformes? X
La escalera está fijada en la extremidad superior? X
Está prohibido el uso de las escaleras metálicas para trabajos eléctricos X
La escalera está colocada a una distancia segura de circuitos eléctricos X
Los empleados fueron capacitados sobre trabajos en altura? X
las condiciones del EPP (arnés, casco, línea de vida) fueron verificadas? X
La longitud de la escalera es menor a 7.00 metros X
El área destinada a la actividad fue señalizada y aislada? X
La escalera de mano tiene zapatas ajustables? X
La separación del punto de apoyo en el suelo a la pared es aprox 1/4 de su longitud? X
Usa el trabajador sobre la escalera arnés fijado a un punto resistente externo? X
El trabajador se encuentra en perfectas condiciones físicas y emocionales para realizar el
X
trabajo?
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIAS
Nombre de las personas que ejecutarán el trabajo Número de DPI Firma
MYNOR FLAVIO ESTUARDO BARRIOS RAMÓN 2624 71671 0101
MISSAEL LÓPEZ RODRÍGUEZ 1583 72530 0101
RESPONSABLE DEL AREA PUESTO
RESPONSABLE DEL TRABAJO PUESTO
SUPERVISOR EJECUTOR PUESTO
REVISIÓN SI&SO PUESTO
CANCELACIÓN DE PERMISO
Motivo de Cancelación
Persona que realiza cancelación Puesto
Original: personal SI&SO Copia: Personal Ejecutor
