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Universidad metropolitana de Monterrey

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA

UMM

Alumnos:
Gaspar Andres Elgueta Ávalos

Rolando Daniel Godina Hurtado

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ÍNDICE DE CONTENIDO

3
Introducción
4
Metodología y objetivo
5
Historia natural de la enfermedad
6
Historia clínica
7
Indicaciones medicas
Exámenes de laboratorio 8

Antecedentes 9
Valoración por patrones funcionales 10-11
Análisis de datos 12-13
Exploración física 14-18
Modelo de análisis 19-20
Diagnósticos 21
Tabla de validación 22
Tabla de priorización 23-24
Resultados (NOC) 25-28
Plan de intervenciones
29-32
Tabla de ejecución
33
Tabla de evaluación
34
Conclusión
35
Bibliografías
36
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INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es una herramienta utilizada por los

profesionales de la salud con el fin de que los procedimientos de atención en los pacientes
hospitalizados sean efectivos y eficaces, capaces de la erradicación del agente que altere la
salud y regenerador de la misma y completos para llenar todas las necesidades del paciente.
Es un procedimiento detallado y cada vez más completo e indispensable puesto que con el
no solo seremos capaces de corregir las situaciones presentes de daño en el organismo del
paciente a tratar si no que seremos capaces de prevenir cualquier alteración secundaria y de
diagnosticar las mismas para sus cuidados de enfermería eficaces y la intervención
oportuna.

Además, es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería

individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de
las personas o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales. Este proceso logra
delimitar el campo específico de enfermería que es el diagnóstico y tratamiento de las
respuestas humanas, así como el campo de colaboración con otros profesionales de la salud.
Al aplicar el proceso, los enfermeros emplean el pensamiento crítico, logran satisfacción
profesional, bridan una atención holística e individualizada y comprometen a los usuarios
en el cuidado de la salud.
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METODOLOGÍA

En este caso clínico se utilizará el proceso de atención de enfermería (PAE), que consiste
en un sistema de intervenciones directas de enfermería para el cuidado de la salud, tanto del
individuo, familia o comunidad, que implican el uso del método científico para identificar
las necesidades, el PAE, genera 5 etapas:

1. Valoración.
2. Diagnostico.
3. Planificación.
4. Ejecución.
5. Evaluación.

Sus etapas son sucesivas y se relacionan entre sí. El análisis de cada una se hace de forma
independiente, su ejecución permite integrar cuidados, cubrir intereses y necesidades que el
usuario manifiesta para el cuidado de su salud. Es un método adaptable y aplicable en todas
las situaciones en el proceso de perdida de salud o mantenimiento de esta. Incluye la
identificación de signos y síntomas para integrar su valoración, diagnóstico de sus
problemas y necesidades, planificación, administración de cuidados, así como evaluación
de resultados.

OBJETIVO
Se tiene como objetivo en general el conocer más acerca de todo lo relacionado con la
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intoxicación por benzodiacepinas e intervenir de manera correcta por parte del personal de
enfermería, así como el manejo de un paciente que se encuentre en un estado crítico
utilizando el modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon, así como los libros de la
NANDA Internacional para identificar los diagnósticos de enfermería más acertados, en
conjunto con las intervenciones y los objetivos esperados de cada uno con el fin de
brindarle la mejor calidad en atención al paciente.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Las benzodiacepinas son un tipo de fármaco que actúa como agente depresor del
sistema nervioso central, son más selectivos que los barbitúricos, aunque presentan
una estructura química similar. Son absorbidos en estómago y metabolizados en
hígado.

Facilitan la actuación del neurotransmisor GABA potenciando la entrada de cloro en la

neurona postsináptica, produciendo una hiperpolarización, de efectos inhibidores:
ansiolítico, miorrelajante, hipnótico y anticonvulsivante. A dosis altas llegan a producir
amnesia, sedación intensa, depresión respiratoria y cardiovascular. Las vías de
administración pueden ser oral, intramuscular o intravenosa, por vía oral la absorción
es rápida y aparece en la sangre a los pocos minutos

Los síntomas de sobredosis son somnolencia, estupor, relajación muscular, y

depresión respiratoria. Son también frecuentes otros síntomas neuropsiquiátricos
como dolores de cabeza, mareos, cansancio, apatía, irritabilidad, agresividad,
crisis de pánico, agorafobia, etc.

En caso de intoxicación, sus complicaciones principales son la hipotensión (14-51%),

el coma (17-52%), las convulsiones (6,2%) y las arritmias (2,6%), todas ellas
indicadoras de gravedad.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Paciente femenina con siglas WMIB. de 24 años de edad, con interrogatorio indirecto,
escolaridad preparatoria, ocupación ama de casa, estado civil unión libre, religión negada,
es originaria de Monterrey Nuevo León al igual que su residencia en dicha ciudad, fecha
de nacimiento el 09/08/1998.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente ingresa por ingerir cantidad no especifica de clonazepam y quetiapina.

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Paciente femenina de 24 años inicia padecimiento actual 20 horas previas a su

ingreso después de ingerir cantidad no especificada de tabletas de clonazepam y
quetiapina, refiere familiar encontrarla con perdida de consciencia en su domicilio
por lo cual es llevada a la cruz verde donde la refieren a nuestra unidad,
actualmente inestable.

TRATAMIENTO
MEDICAMENTO DOSIS VIA HORARIO

Clorhidrato de 10 mg vía intravenosa c/ 8 hrs

metoclopramida
Bromuro de 1.423 mg vía inhalada c/ 8 hrs
ipratropio
Omeprazol 40 mg vía intravenosa c/ 24 hrs

Norepinefrina 4 mg/4ml Intravenosa Infusión

continua
Metamizol sódico 1g vía intravenosa c/ 8 hrs

Ceftriaxona 10 ml vía intravenosa c/ 12 hrs

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Propofol 200 mg vía intravenosa Infusión

continua
Buprenorfina 0.3 mg vía intravenosa Infusión
continua
Paracetamol 1 g. (PRN) Vía intravenosa c/ 8 hrs

Sevofluorano 250 ml Inhalada Infusión

continua

INDICACIONES MÉDICAS

 Continuación con sonda Foley

 Cuantificar balance de egresos e ingresos
 Cuidados generales de enfermería
 Oximetría continua
 Posición supina
 Signos vitales por hora
 Glucometría capilar
 Cuidado de línea arterial
 Aspiración de secreciones
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Química ESTUDIOS DE LABORATORIO

Química clínica

Examen Resultados Valores de

referencia
Glucosa en sangre 136 mg/dL 70 – 105
Nitrógeno de la urea en 12 mg/ dL 8– 20
sangre
Creatinina en sangre 0.7 mg / dL 0.5 – 1.2
Cloro 108.0 mmol/ L 98 – 107
Sodio 141.0 mmol/ L 137 – 145
Potasio 4.8 mmol/L 3.5 – 5.1
Calcio en suero 8.8 mg/ dL 8.4 – 10.2

Gasometría Arterial

Examen Resultados Valores de referencia

PH 7.33 7.35 – 7.45
PCO2 46 mmHg 35 – 40
PO2 43mmHg 80 – 100
Sodio 141 mmoL/L 137 – 145
Potasio 3.8 mmoL/L 3.5 – 5.1
Calcio ionizado 1.21 mmoL/L 1.00 – 1.20
Glucosa 136 mg/ dL 70 – 105
Lactato 0.7 mmoL/L 0.9 – 1.9
Hematocrito 28% 37 – 50
HCO3 24.3 mmoL/L 20.0 – 28.0
Ex. Base -1.7 mmoL/L -2- +2
Sat O2 75% 90 – 100
Hemoglobina total 6.2 g/dL 12.0 – 17.4
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaco- Refiere familiar dejarlo hace 1 año
Alcohol- Negado
Toxicomanías- Negadas
Vacunas- 2 dosis Pfizer COVID

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Médicos- Depresión y ansiedad
Fármacos- Clonazepam, quetiapina, sertralina, valproato
Quirúrgicos- Negados
Fracturas-Negadas
Transfusiones- Negadas
Alergias- Naproxeno

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Negados

CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Aspiración de secreciones
 Cuantificación de ingresos y egresos
 Toma de signos vitales por hora
 Administración de medicamentos
 Toma de glucometría
 Muestras de laboratorio solicitadas

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

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PATRÓN PERCEPCION DE LA SALUD

La paciente se observa durante su internamiento en el hospital en un estado de sedación con
sevofluorano y Propofol, fuerza y reflejo sensitivo no valorable por estado actual.

PATRÓN NUTRICIONAL – METABOLICO

Se encuentra en ayuno absoluto

PATRÓN ELIMINACION

La paciente cuenta con sonda Foley con cuantificación por hora, orina 100-120 ml/hora con
olor fétido, color amarillo paja, sin presencia de evacuaciones por dos días.

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO

Paciente actualmente con apoyo ventilatorio, con indicación de reposo en posición supino,
en sedación sin actividad/reflejo por indicaciones del sedante.

CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO (ahora en su internamiento)

Capacidades 0 1 2 3 4
comer/beber X
bañarse X
vestirse X
cuarto de X
baño
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movilidad en X
cama
trasladarse X
deambular X

0. Independiente
1. Apto de ayudo
2. Ayuda de otros
3. Ayuda de personas y equipo
4. Dependiente / incapaz

PATRÓN SUEÑO Y DESCANSO

Actualmente la paciente se encuentra en sedación por lo que no presenta alteraciones para

dormir.

PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

No ha presentado actividad cognitiva por lo que no es valorable por su estado clínico actual

PATRÓN ROL –RELACIONES

Los miembros que conforman su familia son su esposo y sus papas.

PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCION

El sexo biológico de la paciente es mujer de género femenino, no presenta problemas en su

aparato reproductor y sin presencia de enfermedades de trasmisión sexual.

PATRÓN ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS

La paciente llego a presentar ataques de ansiedad antes de responder correctamente a la

sedación.

PATRÓN VALORES – CREENCIAS

Paciente de religión negada.

ANÁLISIS DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES

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Diagnóstico Médico Tipo de valoración:

Intoxicación por benzodiacepinas Indirecta

Datos Datos subjetivos

Patrón objetivos Datos de
Funcional Antecede
Datos Datos Datos ntes
Datos Actuales Históricos Actuale Histó-
s ricos
Percepción Femenina con siglas Diagnosti Diagnosticada
de la WMIB de 24 años se N/A cada con N/A anteriormente
salud/Mane jo observa durante su depresió con depresión
de la salud internamiento en el n y y ansiedad
hospital en un estado ansiedad referido por
de sedación con referido familiar
sevofluorano y por
Propofol, fuerza y familiar
reflejo sensitivo no
valorable por estado
actual.

Nutricional- Indica ayuno por indicación

Metabólico N/A N/A N/A N/A

Eliminación Sonda Foley con

cuantificación por hora, orina
100-120 ml/hora con olor N/A N/A N/A N/A
fétido sin acompañantes color
amarillo paja, sin presencia
de evacuaciones por dos
días
Actividad-
Ejercicio Paciente actualmente
con apoyo N/A N/A N/A N/A
ventilatorio, con
indicación de reposo
en posición supino,
en sedación sin
actividad/reflejo por
indicaciones del
sedante.

Sueño –
descanso Se encuentra en sedación. N/A N/A N/A N/A
Cognitivo - No es valorable por su
Perceptual estado clínico N/A N/A N/A N/A
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Auto
percepción N/A N/A N/A N/A N/A
- Auto
concepto

Rol – su familia son

Relaciones N/A N/A su esposo y N/A N/A
sus papas.
Sexualidad Sexo biológico de la paciente Sin
– es mujer de género femenino. N/A problemas en N/A N/A
reproducción su aparato
n reproductor

Afrontamie
nto – N/A N/A La paciente N/A N/A
Tolerancia al llego a
estrés presentar
ataques de
ansiedad
antes de
responder
correctamente
a la sedación.
Valores –
Creencias N/A N/A N/A N/A
N/A
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EXPLORACION FISICA

Signos Vitales 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00

FC 95 95 92 91 88
T/A 141/51 135/52 127/49 127/50 128/50
T 36.2 37.7 37.5 38 37.1
FR 27 26 26 26 29
O2 91% 90% 95% 98% 91%

PIEL
Piel color oscuro, con presencia de 2 tatuajes en el antebrazo derecho, con media
hidratación y textura suave, higiene regular, con presencia de lesiones leves debido a la
presión del estadio de la cama, con uñas color rosáceas, resistentes de tamaño medio, vello
abundante y catéter venoso central en yugular derecha.

CABEZA

Tamaño normocéfalo, tamaño mediano, sin presencia de anormalidades, cuero cabelludo

acorde.

CABELLO

Cabello con mucha implantación fuerte y abundante cantidad largo, color negro, con buena
higiene.

CARA

Tez bronceada, simetría normal, sin movimientos involuntarios, a vista no se encuentra con
facies de dolor.
15
 16

CEJAS

Poco pobladas, poca pigmentación color café oscuro y delgadas.

OJOS

Color café obscuro, presencia de cejas poco pobladas de tamaño medio color negras y
pestañas poco pobladas, inconsciente a estímulos por sedación, sin movimientos
involuntarios.

NARÍZ

Simétrica de tamaño medio, tabique nasal alineado, sin heridas visibles, sin presencia de
dolor, con secreciones moderadas mucopurulentas.

BOCA

Labios pálidos con presencia de resequedad, se observan pequeñas heridas, con dentadura
completa, con presencia de sialorrea.

OIDOS

Simétricos, pabellones auriculares con buena higiene y sin presencia de lesiones.

CUELLO

Cuello simétrico con relación al tronco, con limitación de movimiento por intubación, con
presencia del catéter venoso central en yugular derecha.

TÓRAX

Simétrico, mediano, sin cicatrices, sin presencia de masas, se palpa y no se presencia

anormalidad al igual se auscultaron por medio de un estetoscopio los ruidos intestinales y
no se observó ningún ruido fuera de lo normal.

MAMAS

Areola de tamaño medio, color café obscuro, circular y simétricas en relación con el tronco
y entre si al mismo nivel, sin masas palpables, ni nódulos.
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ABDOMEN

Blando, globoso, sin zonas de dolor, con cicatriz umbilical integro.

EXTREMIDADES SUPERIORES

Morena, con presencia de hematoma en extremidad superior izquierda, sin presencia de

movilidad por sedación, simétricas, con pulso radial, pulso braquial palpable con un acceso
periférico en la mano derecha.

EXTREMIDADES INFERIORES

Piel morena, sin cicatrices, íntegros, pulsos presentes.

GENITALES FEMENINOS

Implantación del vello púbico se puede observar sin lesiones, orificio vaginal se pudo
manipular y observar de manera correcta, tono muscular de acuerdo con el resto de

la piel.

FUNCIÓN ARTICULAR. - Amplio Limitado Ausente

D I D I D I
Temporomandibular: Cara- mandíbula (abre boca, mueve mandíbula D/I, protruye- retrae) X X
Columna cervical: (Flexión: ant.45°, post.5°, Lateral D/I 55°, Rotación 70°) X X
Columna Lumbar (Flexión lateral D/I 35°, flexión ant.90°, flexión post.30°, rotación lateral X X
D/I 30°).
Hombros: (Flexión-extensión 180°, hiperextensión 50°; abducción 180°, aducción 50°, X X
rotación interna y externa 90°).
Codo: (Flexión160°, extensión180°). X X
Mano: (Supinación y pronación 90°; flexión 90°, extensión 0°, hiperextensión 30°, X X
inversión interno 20°, eversión ext.55°, abducción 0- 30 a 40° aducción 0° (cerrar el puño).
Pulgar toca la base del meñique 60°. Pulgar se aleja de los dedos 70° - 80°).
Cadera: (Abducción 45°- 50°, Aducción 20° - 30°; rotación externa 45°, rotación interno X X
40°; hiperextensión posterior 15°, flexión de cadera con rodilla extendida 90°, flexión de
cadera con rodilla flexionada 120°).
Rodilla: (Flexión posterior 0 - 90°a 120 -130°, extensión 0-180°, hiperextensión ant.15°). X X
Tobillo: (Flexión 45°, extensión 45°, dorsiflexión10°-15°, eversión de 20°, inversión 30°). X X
Dedos del pie: (Abducción 10, aducción 20°, flexión 40°, extensión 40°). X X
Amplitud de movimientos: [Link], 2. Limitado con referencia de dolor, 3. Ausente (En respuesta 2 y 3 medir con goniómetro solo si
hay limitación reportada); Derecho (D), Izquierdo (I).
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FUNCIÓN MOTORA

ÁREA CARA- HOMBRO BRAZO/ ANTEBRAZO/ MANOS- CADERA/ PIERNA/ PIE

CORPORAL CUELLO S CODO MUÑECA DEDOS RODILLA TOBILLO /DEDOS
Der. Izq. De Izq. Der. Izq Der. Izq. Der Izq. Der. Izq. Der. Izq. De Izq
r . . r. .
Masa muscular - - - - - - - - - - - - - - - -
Tono muscular + + - - + + + + + + - - + + + +
Fuerza + + + + + + + + + + + + + + + +
muscular
Mov. voluntarios + + + + + + + + + + + + + + + +
Mov. - - - - - - - - - - - - - - - -
involuntarios
Masa = Tamaño-contorno (+), (-); Tono = Laxo - resistente; Fuerza = Resistencia a oposición – Movimiento Laxo; Movimiento
Voluntario = Flexión, extensión (anterior, posterior y lateral), abducción, aducción, inversión, eversión, supinación, pronación, rotación;
(+), (-); Movimientos Involuntarios = Tic´s, temblores, fasciculaciones, convulsiones (tónicas clónicas) Esperado (-), Inesperado (+).

COORDINACIÓN CARA - ÍNDICE MANOS PULGAR MANO/ PIERNA

ÁREA CORPORAL NARÍZ PACIENTE DEDOS

Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
Dedo Índice - - - - - - - - - - - -
Índice Clínico - - - - - - - - - - - -
Pronación-supinación - - - - - - - - - - - -

Oposición pulgar - - - - - - - - - - - -
Movimientos + + - - + + + + + + - -
alternantes

Talón - espinilla - - - - - - - - - - - -

Respuesta: [Link] (+), [Link] o Ausente (-)

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SENSIBILIDA CARA CARA CARA ANTEBRAZO MANO/ PIERNA PIE /DEDOS

D: FRENTE MEJILLA MENTÓN DEDOS
ÁREA Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
CORPORAL
Dolor - - - - - - - - - - - - - -
Temperatura + + + + + + + + + + + + + +
Postura + + + + + + - - - - - - - -
Vibración - - - - - - - - - - - - - -
Sensibilidad + + + + + + + + + + + + + +
superficial
Sensibilidad - - - - - - - - - - - - - -
discriminatoria

Respuesta: 1. Positivo (+), 2. Negativo o Ausente (-)

REFLEJO Reflejos Profundos Reflejos Cutáneos o Superficiales
S
Extremida Bicipita Tricipit Braquiorradi Rotulia Aquileo/ Mentonia Abdomin Plant Cremasteria Ana
d l al al no Calcáneo no al ar no l
Derecho 0 0 0 0 0 0 + + 0 0
Izquierdo 0 0 0 0 0 0 + + 0 0
Escala de Graduación o Calificación:
4 (++++) =Muy energético, 3 (+++) = energético, 2 (++) = Habitual o normal, 1 (+) = Disminuido, 0 = Ausente.
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MODELO DE ANÁLISIS

Ejes
Datos relevantes Agrupación Deducción Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestaciones o diagnóstico
de datos Concepto Concepto Diagnostica Relacionado características s
de riesgo definitorias

Aumento y Dominio 11 Clase 6 00008 -Inactividad -Palidez moderada 1-Desequilibrio

1-Femenina de 24 1,2,4,9,13,14 disminución de la Seguridad/ Termorregulación termorregulación -Agentes -Aumento y 2- Individuo
años Protección ineficaz farmacológicos disminución de la 3-
2-Interrogatorio temperatura Comprometido
Procesos -Sedación temperatura corporal
indirecto 4-Temperatura
3- FC-95 Ausencia de fisiológicos de Susceptible de -Deshidratación por debajo del rango corporal
4-Paciente con peligros, lesión regulación del padecer una normal 5. Adulto
apoyo de ventilación física o calor y la energía fluctuación de la 6- Agudo
5-FR-27 alteración del en el cuerpo con temperatura entre la 7- Centrado en
6-Tº ronda de 36.2 a sistema el propósito de el problema
hipertermia e
38.0 Cº. inmunitario proteger al
7-Originaria de MTY hipotermia que
organismo puede comprometer
8-Diagnostico de
intoxicación por la salud.
benzodiacepinas
9-Sedada con
AnaConDa
10-Alergias negadas -Eritema 1-Deterioro de
11-Ingreso a UCIA Dominio 11 Clase 2- Lesión 00312 -cizallamiento -Área localizada de la integridad
el 4/02/2023 Seguridad/ física lesión por presión -Fricción con la color purpura de piel cutánea
Lesiones de la piel
12-Lesiones leves Protección en adultos superficie intacta decolorada 2- Individuo
en la piel -Deterioro de la 3-
-Perdida de espesor
13-Catéter movilidad física Comprometido
venoso
Ausencia de Daño localizado en parcial de la dermis 4-Integridad de
4,11,12 peligros, lesión la piel y/o tejido la piel
central yugular
derecha. física o subyacente de un 5. Adulto
14-Actualmente en alteración del adulto, como 6- Agudo
UCIA sistema 7- Centrado en
resultado de la el problema
16Sonda inmunitario presión o la presión
Foley en combinación con
17- el cizallamiento
Hemodinámica
ente
18-Inestable.
19-Cuenta con el
medicamento
Sevofluorano
20Cuenta con tubo
orotraqueal.
21-Parámetros de
PEEP de 5.
 21

[Link] Foley.
Riesgo de contraer Dominio 11 Clase 1. N/A
[Link]ón
de ingresos y infección Seguridad/ Infección -Alteración de la 1-Riesgo de
integridad de la infección
egresos. Protección
Respuesta del 2- Individuo
00004. piel.
3-
[Link]ía Ausencia de huésped tras una Riesgo de -Disminución de Comprometido
continúa. peligros, lesión invasión patógena infección la 4-
25- Posición supina física o hemoglobina. Micoorganismo
26-Signos vitales alteración del -Procedimiento s en estancia
por hora. Susceptible de sufrir hospitalaria
sistema una invasivo
27- Diagnosticada inmunitario 5. Adulto
invasión y 6- Agudo
de ansiedad y multiplicación de 7- Riesgo
depresión organismos
patógenos, que
1,2,8,11, 22, puede comprometer
23 la salud.
Incapacidad de Dominio 11 Clase 2 -Disminución del 1-Riesgo de
respirar Seguridad/ Aspiración nivel de N/A aspiración
independientement Protección 2- Individuo
conciencia
3-
e -Incompetencia Comprometido
Ausencia de 00039 del esfínter 4-
peligros, lesión Riesgo de esofágico interior Independiente/
física o aspiración -Presencia de intubado
alteración del sonsa oral 5. Adulto
sistema Susceptible a que 6- Agudo
inmunitario penetren en el árbol 7- Riesgo
traqueobronquial
secreciones
gastrointestinales,
orofaríngeas,
solidos o líquidos,
que pueden
comprometer la
salud.
 22

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.- 00008 Termorregulación ineficaz relacionado con inactividad, manifestado por aumento y disminución de la temperatura
corporal por encima o debajo del rango normal

2.- 00312 Lesión por presión en adulto relacionado con deterioro de la movilidad física manifestado por eritema y perdida del
espesor parcial de la dermis

3.- 00004 Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad de la piel y procedimiento invasivo

4.- Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia, incompetencia del esfínter esofágico interior
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VALIDACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

TEÒRICA CLIENTE /USUARIO

1.- 00008 Termorregulación ineficaz relacionado

con inactividad, manifestado por aumento y
disminución de la temperatura corporal por encima
o debajo del rango normal.

2.- 00312 Lesión por presión en adulto

relacionado con deterioro de la movilidad física
manifestado por eritema y perdida del espesor
parcial de la dermis.

3.- 00004 Riesgo de infección relacionado con

alteración de la integridad de la piel y
procedimiento invasivo.

4.- Riesgo de aspiración relacionado con

disminución del nivel de conciencia, incompetencia
del esfínter esofágico interior.
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PLANEACIÓN
PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS

Diagnósticos De Enfermería Criterios de priorización Fundamentación de

Diagnóstico de Enfermería
1.- 00008 Termorregulación ineficaz La Pirámide de Maslow, es una teoría La termorregulación es un proceso natural del cuerpo
psicológica, formula en su teoría una jerarquía de
relacionado con inactividad, manifestado que consiste en la activación de mecanismos centrales
necesidades humanas. Las necesidades
por aumento y disminución de la fisiológicas básicas sirven para mantener la y periféricos para mantener la homeostasis corporal y
homeostasis (referente a la salud); dentro de las funciones vitales constantes. Su importancia está
temperatura corporal por encima o
estas, las más evidentes son:
debajo del rango normal  Necesidad de respirar, beber agua, y relacionada con la estabilidad de los procesos
alimentarse. cardiovasculares, respiratorios, renales, y el
 Necesidad de mantener el equilibrio del
funcionamiento de los músculos, además, presenta
2.- 00312 Lesión por presión en adulto pH y la temperatura corporal.
 Necesidad de dormir, descansar y vías complejas que permiten un vínculo estrecho entre
relacionado con deterioro de la movilidad eliminar los desechos. estímulo y respuesta donde se involucran las vías
física manifestado por eritema y perdida  Necesidad de evitar el dolor y tener
relaciones sexuales. aferentes y eferentes.
del espesor parcial de la dermis [Link]

3.- 00004 Riesgo de infección

relacionado con alteración de la -En pacientes inmovilizados con poca movilidad
integridad de la piel y procedimiento durante mucho tiempo. Tienen una tendencia
invasivo presentar lesiones en la piel como las
ulceras por presión (UPP), la cual consiste en
una necrosis de la piel y tejido subcutáneo de
una zona sometida presión en dos planos
 25

duros, los huesos del paciente y soporte (cama

Por ende, se prioriza de la siguiente manera:
o silla), que provoca una disminución en el

1.- 00008 Termorregulación ineficaz aporte de oxígeno y nutrientes en esa zona, por
4.- Riesgo de aspiración relacionado
relacionado con inactividad, manifestado por el aplastamiento de vasos sanguíneos que
con nivel disminución del nivel de
aumento y disminución de la temperatura produce. Bosch, A. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y
conciencia, incompetencia del esfínter consejos desde la farmacia. ELSEVIER,23(3), 130-134.
corporal por encima o debajo del rango normal
esofágico interior.

2.- 00312 Lesión por presión en adulto

relacionado con deterioro de la movilidad física
manifestado por eritema y perdida del espesor
parcial de la dermis
 26

RESULTADO (NOC)

Diagnostico No. 1

Código y Nivel 1 Nivel 3 Escala de Objetivos de los

Diagnóstico de Dominio Resultado medición resultados
Enfermería Nivel 2 esperados.
Clases TAXONOMIA
NOC
1.- 00008 Dominio II.- Salud 0800 termorregulación
Gravemente
Fisiológica. Regular la temperatura corporal
Termorregulación comprometido
Resultados que Equilibrio entre la del paciente ayudando a que
ineficaz relacionado describe el producción, la ganancia - No comprometido disminuya la hipotermia y la
funcionamiento y la perdida del calor hipertermia manteniendo la
con inactividad,
orgánico homeostasis
manifestado por
-Comodidad térmica
aumento y Clase I- referida
disminución de la Regulación -Temperatura cutánea
metabólica aumentada
temperatura corporal Resultados que -Disminución de la
por encima o debajo describen la temperatura cutánea
del rango normal capacidad de una -Cambios de coloración
persona la controlar cutánea
el metabolismo -Deshidratación
corporal
 27

Escala de Resultados (NOC): 0800 Termorregulación

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida del calor

Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 3 Aumentar a 5

Puntuación global del resultado Gravemente Sustancialm Moderadam Levemente No

comprometido ente ente comprometi comprometi
Indicadores: l1 comprometi comprometi do do
do do 4 5
2 3

080015 comodidad térmica referida N/

1 2 3 4 5
A
080007 cambios de coloración cutánea 1 2 3 4 5 N/
A
080014 deshidratación 1 2 3 4 5 N/
A
080018 disminución de la temperatura 1 2 3 4 5 N/
A
080001 temperatura cutánea aumentada 1 2 3 4 5 N/
A
 28

RESULTADO (NOC)

Diagnostico No. 2

Código y Nivel 1 Nivel 3 Escala de Objetivos de los

Diagnóstico de Dominio Resultado medición resultados
Enfermería Nivel 2 esperados.
Clases TAXONOMIA
NOC
00312 lesión por 1101 integridad
-Gravemente
Dominio II.- tisular: piel y Proporcionar al paciente los
presión en adulto comprometo
Salud funcional membranas mucosas cuidados necesarios para
relacionado con Resultados que Indemnidad estructural y -No comprometido mantener la integridad de la
deterioro de la describen el función fisiológica piel, evitando la aparición de
funcionamiento normal de la piel y las ulceras por presión.
movilidad física
orgánico membranas mucosas -Grave
manifestado por
-Ninguno
eritema y perdida del -Textura
Clase L -Integridad de la piel
espesor parcial de la
Integridad tisular -Lesiones cutáneas
dermis Resultados que -Eritema
describen la -Descamación cutanea
condición y función
de los tejidos
corporales de una
persona
 29

Escala de Resultados (NOC): 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas

Puntuación Diana del Resultado: Mantener a 4 Aumentar a 5

Puntuación global del resultado Gravemente Sustancialm Moderadam Levemente No

comprometido ente ente comprometi comprometi
Indicadores: l1 comprometi comprometi do do
do do 4 5
2 3

110115 lesiones cutáneas N/

1 2 3 4 5
A
110113 integridad de la piel 1 2 3 4 5 N/
A
110119 descamación cutánea 1 2 3 4 5 N/
A
110121 eritema 1 2 3 4 5 N/
A
 30

PLAN DE INTERVENCIONES
Diagnostico No. 1

Nivel 1
Campo y
Clave y Nivel 3 Actividades de
Nivel 2
Diagnóstico de Intervenciones la Fundamentación científica de las
Clases
enfermería intervención actividades

1. Comprobar la *La temperatura corporal debe ser monitoreada en todos los

. 1.- 00008 Dominio 2. 3900 regulación temperatura al menos
pacientes que sean sometidos a un hospital, con el fin de
Fisiológico: de la cada 2 horas.
Termorregulació complejo: temperatura comprobar la temperatura regular e intervenir en caso de
n ineficaz Cuidados que Consecución y que exista una anormalidad en ella.
apoyan la mantenimiento 2. Observar y registrar
(CETINA, JOSUE 2022)
Relacionado con regulación de una si hay signos y
homeostática. temperatura síntomas de hipotermia
inactividad,
corporal dentro e hipertermia
manifestado por Clase M del rango normal *Las temperaturas excesivamente altas o bajas pueden
aumento y Intervenciones modificar las tasas metabólicas, alterar la función de los
para mantener la 3. Utilizar mantas de
disminución de la temperatura agua circulante, baños órganos y provocar daños en los tejidos. Por lo tanto, la
temperatura corporal dentro tibios y compresas de temperatura corporal y la temperatura del entorno del
de unos límites agua tibia para
corporal por normales disminuir la cuerpo adquieren una importancia fundamental para la vida
encima o debajo temperatura corporal y la salud.
del rango normal (MEDICAL, DRAGER 2020)

4. Administrar
medicamentos
antipiréticos, si es
necesario.
 31

*El objetivo de estos métodos es aplicar frío o calor en un área

del cuerpo del paciente necesario para obtener un efecto
beneficioso para el
organismo y aumentar el confort del paciente.

Disminuir la temperatura corporal para evitar

complicaciones respiratorias, hemodinámicas y neurológicas
ocasionadas por la fiebre. El empleo de métodos físicos para
controlar la fiebre es controvertido debido a la estimulación y
contracción arterial periférica, la activación del sistema
nervioso simpático y la incomodidad del paciente, existen
varios métodos para el enfriamiento de la superficie, los más
utilizados son la compresa fría o caliente, el baño tibio o tibio,
las mantas de hipotermia, el aire acondicionado y la elevación
de la temperatura.
(HERNANDES, JORGE. AT 2016)

*Se recomienda la administración de antipiréticos cuando hay afectación

del estado general. El ibuprofeno y el paracetamol son los más
utilizados
(PLAZA, FERNANDO. AT. 2008)
 32

PLAN DE INTERVENCIONES
Diagnostico No. 2

Nivel 1
Campo y
Clave y Nivel 3 Actividades de
Nivel 2
Diagnóstico de Intervenciones la Fundamentación científica de las
Clases
enfermería intervención actividades

00312 lesión por Dominio 1- 0740 cuidados 1. Mantener la ropa de *Para proteger la piel de pacientes encamados es
fisiológico: del paciente cama limpia, seca y sin
presión en adulto importante que las arrugas se eviten ya que esto puede
básico encamado arrugas.
relacionado con aumentar el riesgo a la formación de úlceras u otras
deterioro de la Cuidados que Fomento de la
lesiones.
apoyan el comodidad y la 2. Colocar en la cama
movilidad física funcionamiento una base de apoyo para (BENVIURE, JT 2018)
seguridad, así
manifestado por físico. como prevención los pies
eritema y perdida de
Clase C- complicaciones
del espesor parcial Control de la en el paciente 3. Cambiar la posición al
de la dermis inmovilidad que no puede paciente, según lo * Para mantener una postura estable y mover sin problemas
levantarse de la indique el estado de la
. Intervenciones piel. al paciente, se deben colocar los pies separados y uno
cama
para controlar el ligeramente delante del otro, con una buena base de apoyo
movimiento
se evitarán lesiones porque se aprovechará el impulso
corporal [Link] al paciente
restringido y las inmovilizado al menos mecánico producido en la movilización.
secuelas cada 2 horas (MARTINEZ, F. SANTIAGO, 2009)

[Link] el estado de la
piel.
 33

*Para reducir el riesgo del individuo de desarrollar UPP, es

importante reducir el tiempo y la cantidad de presión a los que
está expuesto; por tanto, es muy importante realizar cambios
posturales, ayuda a mantener la sangre circulando,
tradicionalmente se ha recomendado realizar los cambios
posturales cada 2 horas realizándolo correctamente.
(LOPEZ, CASANOVA. AT, 2018)

* El cuidado de la piel es una parte esencial de la prevención

de UPP. Por este motivo, se debe realizar una valoración de
esta con el fin de establecer un plan de cuidados
individualizado. La inspección sistemática de la piel en busca
signos de alarma, permite instaurar precozmente medidas de
prevención que eviten la aparición de lesiones. Lo principal
que el personal de salud debe valorar de la piel en el primer
contacto con el paciente, una vez al día como mínimo y
después de procedimientos prolongados que implican una
reducción de la movilidad., en busca de:

 Eritema  Palidez al presionar  Calor localizado  Edema

 Induración  Deterioro de la piel.

(GAZTEIZ, VICTORIA 2017)

 34

EJECUCIÓN

INTERVENCIÓN CONOCIMIENTOS RECURSOS

Diagnostico 1.  Conocimiento de los rangos Nivel de formación: Licenciada en enfermería
normales de la temperatura corporal.
3900 regulación de la temperatura Tiempo requerido para la intervención:
Consecución y mantenimiento de  Saber los términos correctos para Lo necesario para lograr el objetivo
una temperatura corporal dentro del intervenir sobre lo que resulte.
Recursos (Materiales)- Termómetro digital,
rango normal
 Conocer información acerca del medicamentos antipiréticos.
dispositivo que monitorea la
temperatura.

 Conocer los remedios y

medicamentos para regular la
temperatura.

Diagnostico 2.  Cambio de posiciones en paciente

encamado
Nivel de formación: Licenciada en enfermería
0740 cuidados del paciente
 Conocimiento de la importancia de Tiempo requerido para la intervención:
encamado
mantener apoyo en pies y partes del Indefinido
cuerpo susceptibles a UPP.
Fomento de la comodidad y la
seguridad, así como prevención de Recursos (Materiales)- Colchón terapéutico, sabanas
 Estados de la piel que indiquen de apoyo, reloj postural
complicaciones en el paciente que
alguna anormalidad o lesión.
no puede levantarse de la cama

EVALUACIÓN
 35

Resultado esperado Nivel del logro Motivos por lo cual no se logró el resultado
Describir
Mantener a 3
0800 termorregulación
Aumentar a 4
Equilibrio entre la producción, la
El objetivo si se logró gracias a las
ganancia y la pérdida del calor intervenciones que se le realizo al
paciente con compresas de agua tibia
colocadas en la frente de la paciente para
regular la temperatura y verificar al igual N/A
que confirmar el estatus ya regularizado.

1101 integridad tisular: piel y Mantener a 4

membranas mucosas
Aumentar a 5

Indemnidad estructural y función El objetivo si se logro ya que se le brindaron

fisiológica normal de la piel y las cambios de posición cada 2 horas al igual que
membranas mucosas verificación de la piel para prevenir las UPP.
 36

CONCLUSION

Este proceso de atención de enfermería puso como prioritario el diagnostico de

Termorregulación ineficaz y lesión por presión en adultos ya que si no se atiende
de manera correcta puede ser trágico para la salud, ya que al estar dentro de la
escala de Maslow puede afectar más los sistemas del cuerpo humano, poniendo al
paciente en riesgo por su salud.

El proceso de atención de enfermería es de mucha ayuda para el profesional de

enfermería porque gracias a él se realiza desde la valoración, la ejecución y
evaluación de las intervenciones realizadas al paciente realizadas en el diagnostico
de enfermería para obtener los resultados esperados y lograr los objetivos
deseados,
 37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA International edición hispo americana /Diagnósticos

enfermeros/ definiciones y clasificación 2021-2023.

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) sexta edición.

Editors Gloria M. Blucher, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey
Otterman.

Clasificación de resultados de enfermería (NOC) quinta edición.

Editoras Sue Moorhead, Marion Johnson, Merodean L. Masa,
Elizabeth Swanson.

Teoría de Maslow de las jerarquías de las necesidades humanas.