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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Solveria Lazarin Villa. El certificado autoriza cinco días de incapacidad a partir del 3 de junio de 2024 debido a una enfermedad general y no por un riesgo laboral.

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Incapacidad

M Página 1 de 3

UE NSS : 3397-806-8881 AGREGADO MÉDICO: 1F1984OR


NOMBRE DEL ASEGURADO:
SOLVERIA LAZARIN VILLA

CURP: LAVS840620MDJZLL05

ST
FECHA DE NACIMIENTO:04/07/1993
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SEXO: FEMENINO CVE PTAL. 081028252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DELEGACION: CHIHUAHUA TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO UNIDAD UMF:66 CD,JUAREZ

CONSULTORIO:6

Unidad Médica
Expedidora
UMF No. 66
Nivel Atención

1 Chihuahua
RA Serie yFolioRM482024

Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

RM487612
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
Chihuahua APTIV, OPERADOR
UMF No. 66

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número

INICIAL CINCO A partir del


5
Ramo de Seguro Control Maternidad NO 03/06/2024

Días acumulados Expedido el


Enfermedad general

Probable Riesgo 0
07/06/2024
Trabajo

NO

- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
NORMA ANGELICA VERGARA DURAN 99062657 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

[Link]
03/06/2024

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