TRASPLANTE RENAL

INTRODUCCION

El trasplante renal es considerado el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal debido a su clara ventaja con otras formas de terapia sustitutiva, tanto en la calidad de vida
como en la reinstalación a la vida productiva de los pacientes.

El primer trasplante renal en México se realizó el 22 de octubre de 1963 en el Hospital General del
Centro Médico Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del Seguro Social, que posterior a 1985 cambió a
Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI.

La prevalencia de ERT es 0.17% en estados unidos, se reciben mayor trasplantes cadavéricos vs vivos,
con edades entre 50-64 años. Las principales etiologías son diabetes, HAS, repetición de trasplante,
nefropatía poliquistica, esclerosis glomerular.

La principal causa de muerte es la insuficinecia cardiaca. Los receptores se encuentran en estados de

anemia, hiperlipidemia, hipertensión, índice cardiaco hiperdinamico, hipercoagubilidad, alteración
función pulmonar.

El objetivo principal de la técnica anestésica es promover la diuresis y evitar el vasoespasmo de la arteria

renal, por lo que es importante que no se registren hipotensiones, bradicardias, arritmias, acidosis o
alcalosis, ni insuficiencia cardíaca congestiva

Tipos de trasplante:

 Trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR): lazo de consanguinidad, por ejemp.:
hermano a hermano o padre a hijo, etc.
 Trasplante renal de donador cadavérico (TRDC): cuando el donador constituye un paciente con
muerte cerebral (también conocido como donador fallecido)
 Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado (TRDVER): en estos casos no
existe un lazo de consanguinidad, pero sí un compromiso emocional de llevar a cabo la
donación; por ejemplo, los trasplantes entre esposos.

Los cuidados perioperatorios permiten la sobrevida del 95% de los receptores de donador vivo
relacionado, y un 85% para los de donador cadavérico. Es de vital importancia que los anestesiólogos en
formación tengan la oportunidad de aprender un manejo anestésico integral para este tipo de cirugía, ya
que se requiere tener las mejores condiciones para que el injerto renal pueda funcionar.

ANATOMIA:

 Órgano par que retroperitoneal, entre la doceava vertebra torácica y la tercera vértebra lumbar.
 Forma de un frijol de gran tamaño, el riñón derecho se ubica en posición más baja al ser
desplazado por el hígado,
 Tienen una longitud de 12+/- 2 cmts, amplitud 6 cmts y grosor 3 cmts,
 Peso en un adulto normal es de 150 a 170 gramos. Mujeres 130gr.
Por el hilio renal a cada riñón llega una arteria y egresa una vena, la vena renal del lado izquierdo es más
larga que la del lado derecho, aspecto anatómico aprovechado por los cirujanos de trasplante.

Irrigación:

El sistema vascular del riñón inicia con la arteria renal que da lugar a una serie de
arterias y se ramifica en 6 órdenes.

Las arteriolas aferentes. dan origen a 5 a 6 capilares, los cuales forman el

glomérulo o penacho glomerular. De cada glomérulo emerge la arteriola
eferente, de quien surge una red de capilares peritubulares y vasas rectas
descendentes. El sistema venoso se inicia con las vasas rectas ascendentes,
quienes drenan a las venas interlobulares, arcuatas, interlobares y finalmente a
la vena renal.

Inervación:

La inervación renal está dada exclusivamente por fibras simpáticas

postganglionares. Las fibras eferentes proceden de los ganglios simpáticos pre y
paravertebrales

Aspecto macroscópico:

un corte sagital en el riñón podemos dividir el

parénquima renal en varias áreas:

-corteza color rojizo pardo está constituida

principalmente por glomérulos, túbulos
contorneados proximal y distal,

-medula: medula externa y medula interna. Estas últimas de forma cónica conocidas como pirámides
renales las que en su extremo más interno terminan, las asas de Henle y túbulos colectores en las
papilas.

HISTOLOGIA

La unidad funcional del riñón es la nefrona, de las cuales hay aproximadamente un millón por cada
riñón. No se vuelven a reproducir. Formado por

 Corpúsculo renal o de Malpighi: Glomerulo ((penacho de capilares interpuestos entre dos arteriolas:
aferente y eferente) y capsula de Bowman
 Túbulos renales. TCP, AH, TCD.

Funciones: filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular.

La pared capilar glomerular por la que “ se filtra”, consta de 3 capas … la célula endotelial fenestrada, la
membrana basal glomerular (MBG) y las células epiteliales (podocitos: células altamente especializadas
y diferenciadas unidas a la MBG por lo pedicelos y, conectados entre sí mediante el slit diaphragm o
diafragma en hendidura). Su principal función es la de “seleccionar” los solutos que se filtran,
consiguiendo así un “ultrafiltrado del plasma”
Fisiología
 Los riñones constituyen el 0.5% de la masa corporal, cerca del 25% del gasto cardiaco perfunde
los riñones, de ahí que para un gasto cardiaco de 5 litros por minuto el flujo sanguíneo es de 1,5
litros/minuto, equivalente a un flujo plasmático de 600 ml/minuto.
  La tasa de filtración glomerular normalmente esta cercana a 125 ml/minuto, ó 180 Litros por 24
horas, pero varia en condiciones normales con el sexo y edad.
 Solo una fracción del flujo plasmático es filtrable ello se conoce como fracción de filtración, y su
valor es del 20% (125 x 100/600). El flujo sanguíneo renal y la TFG se mantienen normalmente
en un rango muy estrecho gracias al fenómeno de autoregulacion, de tal manera que cambios
severos en la presión arterial sistémica no necesariamente se transmiten a los glomérulos.
 Se encuentran representadas principalmente en 3 hormonas: Renina, Vitamina D activa y
Eritropoyetina.

RECEPTOR RENAL
Los pacientes sometidos a trasplante renal presentan un reto para el anestesiólogo, tanto en relación
con la ERCT como con su causa subyacente. presenta alteraciones hematológicas, cambios
cardiopulmonares, alteraciones metabólicas, gastrointestinales, endocrinas, musculoesqueléticas,
dermatológicas, sexuales y reproductivas, así como inestabilidad psicosocial. El anestesiólogo debe
recibir un entrenamiento especial para el manejo intraoperatorio, depurando la técnica anestésica y
administrando los agentes anestésicos ideales.
Selección de receptor renal.
El protocolo de selección de un receptor habitualmente se lleva a cabo de forma paralela a su donador
(en el caso de tener un donador vivo). Además de la ya descrita evaluación inmunológica, deberá ser
evaluado por un grupo multidisciplinario de especialistas con la intención de descartar una infección
crónica que pudiera activarse con la inmunosupresión (por ejemplo, tuberculosis o virus de hepatitis);
también se evalúa mediante un perfil psicológico la potencial adherencia terapéutica que tendría, en
caso de recibir un trasplante renal y, finalmente, en caso de que lo amerite se descartará la presencia de
enfermedad coronaria que pudiera retrasar el protocolo de trasplante renal.

Características clínicas del paciente

 Edad idónea menor de 65 años
 Somatometría: peso seco, IMC (menor de 30kg/m2). IMC 31 a 35 kg/m2 en situaciones
especiales.
 Causa y clasificación de la ERC: tiempo de la ERC, clasificación KDIGO para establecer
riesgos de morbi-mortalidad perioperatoria.
Contraindicación absoluta para recibir un trasplante renal:
 Tener una expectativa de vida menor a un año.
 Tener una neoplasia maligna metastásica.
 Presentar una infección aguda o crónica no controlada,
 Padecer una enfermedad psiquiátrica no controlada,
 La farmacodependencia o consumo de sustancias nocivas
 Mal apego a tratamientos
 La incompatibilidad inmunológica (incompatibilidad de grupo y prueba cruzada positiva).

Contraindicaciones relativas
 Desnutrición
  Oxalasis primaria
 Hiperparatiroidismo
 Enfermedad sistémica activa que condiciones ERC. (vsculitis, LUPUS)
Valoración Preanestésica
Se debe realizar una evaluación preanestésica, cuyo énfasis va a estar dirigido a determinar el riesgo
cardiovascular, el manejo de la diabetes, los desequilibrios hidroelectrolíticos, así como la anemia y las
anormalidades de la coagulación.

Consecuencias fisiopatológicas de la IRC de importancia para el anestesiólogo.

ANORMALIDADES PRESENTACION CLINICA
Hipertensión arterial HVI, miocardiopatía hipertensiva
Alteraciones cardiovasculares ICC, pericárdica urémica, taponamiento cardiaco, arritmias (K Y CA)
Anemia Disminución de la producción de EPO, anemia normocítica normocrómica
Disfunción plaquetaria sangrado
DHL Hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipocalemia
Alteración de los líquidos Hipervolemia (hipertensión, derrame pleural, edema pulmonar, ICC
Alteraciones acido base Acidosis metabólica
Anomalías GI Gastroenteritis urémica, náuseas, vómitos, ulcera péptica, STD,
gastroparesia, reflujo.
Anomalías endocrinas Hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia
SNC Convulsiones, miodonos, irritabilidad, letargo
Problemas relacionados con la Peritonitis, anticoagulación sistémica, accesos vasculares difíciles, edema
diálisis. cerebral.
La mortalidad cardiovascular es todavía 10–20 veces más común en pacientes con uremia que en la
población general.
-Diálisis preoperatoria Debe realizarse 24 horas previas con el fin de compensar al máximo el
trastorno metabólico existente en el paciente.
-Hemodiálisis, es aconsejable realizar la sesión previa de 24 a 36 horas previo a la cirugía para
optimizar el estado de volumen y asegurar un equilibrio ácido base y equilibrio electrolítico. A menos
que exista una indicación absoluta de diálisis, se prefiere que el paciente no sea sometido a sesión de
hemodiálisis el día previo al trasplante para evitar el riesgo de hemorragia por el uso de heparina no
fraccionada durante la sesión. Se recomienda tener al paciente por arriba de 1-2 kilos de su peso seco,
para que de esta forma se disminuya el riesgo de hipovolemia e hipotensión durante la cirugía y por lo
tanto se asegure la perfusión del injerto renal. tomar en cuenta el uso de heparina (4hrs de diferencia
mínimo con el inicio de la cirugía) y un excesivo ultrafiltrado que pudiese causar depleción del volumen.
-Diálisis peritoneal pueden continuar con ella un día previo al trasplante, indicando únicamente
cavidad seca al finalizar el último recambio. Evitar diálisis 24h previas a la cirugía de trasplante, sin
embargo se basa en datos de sobrecarga hídrica e hiperkalemia (>5.5 mmol/L).
Las metas son:
 Potasio inferior a 5 mEq/l.
 Creatinina inferior a 10 mg /dl.
Prueba Observación
 Biometría hemática completa > 8g/dl
BUN, Urea, Creatinina Creatinina preferentemente < 12 mg/dl.
Electrolitos séricos K < 5.5 mml/L, Ca < 10.3 mg/dl (corregido con albúmina)
PTH > 600 pg/ml. Considerar valoración adicional.
Glicemia / HbAc1 Pacientes diabéticos (Glicemia < 180mg HbAc1 < 6.5 )
Prueba de embarazo Pacientes en edad fértil.
Antígeno prostático Pacientes > 50 años.
Gasometría. Evaluar equilibrio ácido-base

 BUN debajo de 100 mg/dl.

Optimización del estado de volumen. Mejoría de función plaquetaria alterada por la uremia. Es
importante recordar que la diálisis inmediatamente anterior a la cirugía está asociada a prolongación de
los tiempos de coagulación por el uso de heparina.
-Valoración de accesos vasculares: antecedentes de accesos vasculares, prueba de Allen.
Fístulas arterio-venosas (FAV).
-Valoración cardiovascular: EKG de 12 derivaciones, RX. de tórax, ecocardiograma transtorácico
realizarlo cada 6 meses en pacientes en protocolo de trasplante (cálculo de masa del ventrículo izq,
valoración de la función ventricular sistólica y diastólica, movilidad y engrosamiento parietal, HP,
valvulopatías, afección pericárdica,)
-Pruba de esfuerzo con mas de 3 de estos factores de riesgo: DM, Enf coronaria, 1 de diálisis,
HVI, edad mayor de 60 años, fumador, hipertensión, dislipidemia.
-Contraindicaciones de trasplante por enfermedad cardiovascular
- sintomatología previa de angina
- IAM menor de 6 meses
-Paciente sin evaluación cardiovascular adecuada
-paciente con enfermedad difusa con más atención en resultados positivo para pruebas no invasivas
- Pacientes con disfunción cardiaca no urémica irreversible

-Interconsultas: social, nutricion, psicología, psiquiatría, nefrología, oftalmo, uro, cardio, endocrino,
heamto, GI, endosco, qx colon y recto, maxilofacial, otorrino, inmuno, angio.

-Premedicación: Diazepam 5mg, omeprazol 40mg VO

Transanestesico:
Técnica quirúrgica: Riñón se implanta: Fosa iliaca (heterotópico) o fosa renal izq. (ortopica)- posición
lateral y arqueados, mayor riesgo CV.
Fases de trasplante renal:
- Fase I (Prerrenal): inducción anestésica hasta la disección en el receptor, mantener la presión
arterial media por arriba de 80 mmHg y presiones venosas centrales entre 8-10 cm H2O.
 - Fase II (Cirugía de banco): El cirujano recibe el riñón del donador e inicia la isquemia fría, se
identifica, repara y diseca la vena, la arteria renal y el uréter; aquí no hay estímulo quirúrgico,
por lo que se reducen las concentraciones anestésicas.
- Fase III / injerto del riñón
o F. Temprana o renal (Revascularización renal inmediata): inicia con la anastomosis de
la vena y arteria renal (reperfusión del injerto); previo al despinzamiento de la arterial
renal se incrementa la presión arterial media por arriba de 100 mmHg y presiones
venosas centrales entre 15-18 cm H2O una hora previa con carga de líquidos (cloruro de
sodio 0.9%, polímero de gelatina, albúmina humana, plasma fresco congelado). Quince
minutos antes del despinzamiento se administra diurético (furosemide o manitol) y
metilprednisolona. En pacientes receptores de donador cadavérico y con fracciones de
expulsión del ventrículo izquierdo menores de 40%, se inicia infusión de dopamina a
dosis dopa; se debe visualizar la uresis espontánea en el uréter entre los 3-5 minutos
después de despinzamiento.
o F. Tardía o ureteral: Anastomosis del uréter, hemostasia y cierre por planos, se
mantiene la presión venosa central entre 12-15 cm H2O y presiones arteriales medias de
100-110 mmHg. Se evalúa la uresis espontánea, la corrección de la acidosis, el potasio
sérico y la reducción de los valores de creatinina en el postoperatorio inmediato.
Tiempos de isquemia
 Isquemia caliente: solo en donante vivo. pinzamiento de la A. renal en el donador hasta el
momento del enfriamiento y perfusión completa del riñon consol de preservacion, (3 min).
Mayor duración mayor riesgo de necrosis tubular aguda.
 Isquemia fría: infusión de la sol. De preservación- desclampaje A. del receptor. Reperfusión del
injerto.
- Donador vivo = 3 horas (1 hra)
- Donador cadavérico= 18 horas

Solución de preservación (3-5 grados)

 Solución de Eurocollins (K, Po3, glucosa)
 Sol. Universal de Wisconsin/ Belzer
 Custodiol / sol. HTK/ de Bretschneider, tipo intracelular, exenta de calcio, concentración de
sodio bajo, manitol, histidina, triptófano, ketoglutarato
 Sol CElsior

Los cuidados perioperatorios permiten la sobrevida del 95% de los receptores de donador vivo
relacionado, y un 85% para los de donador cadavérico y relacionados emocionalmente.
-Profilaxis antibiótica: cefalosporinas de primera generación IV. Cefazolina 2 g <120 kg, 3g > 120 kg.
Cefalotina 1 gr IV, segunda dosis po a 4 hr. 30 min previos a la incisión, evitar clindamicina o
vancomicina. Uso en caso de alergia a cefalosporina o penicilina
-Monitorización:
- No invasivo: Electrocardiograma con 5 electrodos con derivación (DII y V5), PANI, Oximetría de
pulso. Capnografía cuantitativa e idealmente análisis de gases espirados. Monitoreo continuo de
temperatura. BIS monitoreo de BNM
- Invasivo: línea arterial, CVC (PVC), sonda foley
Los objetivos monitoreo EKG, (oximetría, PAM, FiO2, capnografia, BIS, TOF, temperatura, PCP (8-
12mmHg), SvO2, GC (2.5-4l/min/m2), IC (2.5-4 L/min/m2), RVS, IRVS (1,800-2000 dyn/s/cm2/m2), VS,
IVS (25-45ml/latm2), VVS (10-12%)
-hemodinámicos es una presión sistólica 90mmhg, PAM; mas de 60 mmhg, PVC 10mmhg, glicemia 80-
110mg/dl,
Técnica anestésica y mantenimiento
La decisión de si utilizar anestesia general o regional, debe tomarse luego de hacer el análisis de lo pros
y los contras de cada técnica. Cualquiera de las dos resultaría útil en el manejo de estos pacientes.
Depende de las características específicas del caso así como de las habilidades propias del anestesiólogo.
-Anestesia regional: no está contraindicada en el TR, sin embargo, existe un riesgo asociado a hematoma
epidural debido a las alteraciones de la coagulación que presentan estos pacientes, así como una alta
incidencia de hipotensión transoperatoria con la consiguiente disminución de la perfusión al órgano
injertado.
-Anestesia general balanceada: de elección
Inducción (secuencia rápida por gastroparesia)
-Propofol: 1-2 mg/kg, disminuir dosis en pacientes hipovolémicos o con inestabilidad hemodinamica. Se
puede usar etomidato en caso de compromiso cardiovascular.
-Fentanilo 1-5 mcg/kg
-BNM. Cisatracurio (depuración vía Hoffman, Rocuronio no está contraindicado disminuir la dosis.
0.3mg/kg.
 - Agentes inhalados. Isofloran-desflorano-
sevoflorano.

para alcanzar un CAM 0.5-0.7 guiado con el BIS

(40-60),

-La morfina y meperidina deben evitarse por su

efecto se prolonga en pacientes con ERT, hay
acumulación del metabolito de remifentanilo.

-El uso de lidocaína en infusión (10mcg/kg/min)

se asocia a menor consumo de opioides, mayor
volumen urinario.

Medicación intraoperatoria
Inmunosupresión: se divide en dos grandes grupos: Los fármacos de inducción, como su nombre lo
indica, son utilizados previo al trasplante y su objetivo se centra en reducir la tasa de rechazo agudo
humoral o celular. Los fármacos de mantenimiento son utilizados en forma de esquemas dobles o triples
con la intención de bloquear todas las señales de respuesta inmunológica y reducir también el desarrollo
de rechazos agudos y crónicos
 Metilprednisolona 8-15mg/kg/dia,
 Timoglobulina (Ac policlonal de conejo antitimocitos humanos) 1-1.5mg/kg dia),
 OKT3 (Ac monoclonal de rata anti-linfocitos tcd3) produce sx de liberación de citoquinas se
presenta con taquicardia, EAP, vomitos,
 ATG (Ac policlonal de conejo antilinfocitico t activado)
 Basiliximab (Ac monoclonal recombinante antilinfocito T activado) 40mg en dos dosis 20 mg dos
horas previo al traslpante y 20mg 4 dias después del trasplante)
Diuréticos:
El manitol y la furosemida son utilizados para estimular la producción de orina y promover una
adecuada función al nuevo riñón después de la repercusión.
Manitol dosis 0.5-1gr/kg, son utilizados 30 min. Antes de la reperfusión con el objetivo de disminuir la
incidencia de falla renal aguda (NTA). Es un azúcar inerte, que produce expansión del volumen
intravascular, disminución del potencial de obstrucción tubular e incremento del flujo a nivel tubular por
disminución de la absorción de agua a nivel del túbulo proximal. Además, produce un aumento en la
liberación de prostaglandinas a nivel renal, actuando como barredor de radicales libres, se ha visto
asociada a hiperpotasemia
-- Indicación de diuréticos de asa (furosemida) es la sobrecarga de volumen, para evitar la falla
cardiorrespiratoria.
Hiperpotasemia:
Desorden electrolítico más serio en los pacientes con falla renal crónica, se recomienda hacer una
monitore de los niveles séricos potasio y glicemia. Las concentraciones séricas de potasio pueden
reducirse con las siguientes medidas:
 solución polarizante: dextrosa al 10% 50 cc/h (5g/h de dextrosa) y por cada 5 g/h de dextrosa 1
unidad de insulina/h.
 Bicarbonato de sodio 1meq/k/h. 1g de gluconato de calcio que antagoniza directamente los
efectos del potasio en el tejido de conducción cardiaco.
 Hiperventilar (el K+ disminuye 0.3 y 0.6 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuya la presión
arterial de CO2).

La NTA es un daño por fenómeno de isquemia-reperfusión que afecta estructuralmente a cel tubulares e
insuficiencia renal: fases: iniciación, mantenimiento y recuperación; presentan proteína tamm-horsfall.

La hipotensión que puede ocurrir después de la revascularización del injerto, puede predisponer a la
falla del injerto o a alteraciones de la función renal. Manejo adecuado para asegurar una adecuada
perfusión. Los vasopresores solamente deben ser utilizados como último recurso y por corto tiempo.

Presentan hipotensión (diálisis) se utiliza dopamina 3-10mcg/kg min = en paciente FEVI mayor 45%....
pero si FEVI es menor 50% ---dobutamina o milrinona carga 50mcg/kg infusión 0.5-2mcg/kg min,
noradreanlina en caso de choque, para mantener PAS 120 y conseguir diuresis.

Fluidoterapia:
Los pacientes que se someten a diálisis con mucha frecuencia llegan hipovolémicos al quirófano, por lo
tanto un adecuado manejo del volumen intravascular repercutirá en un mejor resultado del órgano
implantado.

*Fluidoterapia con SS 0.9% (libre de K), ringer lactato, La mejor solución recomendada es el plasma -lyte,
como coloide la albumina 5% 1-1 para reponer perdida sanguinea , contraindica hidroxialmidon.

* fluidoterapia guiada por meta:s Hb mantener entre 7-8gr/dl, SvOw mayor 70% o DcvO2 mayor 65%,
lactato menor 2 mmol/lt.

Transfusión sanguínea evitar de ser posible. Hb. Menor de 7 y sangrado activo.

- Post-anestesico:
La hidratación oral debe ser comenzada 2 horas después de haber terminado el transplante
Paracetamol, Cl. Lisna por tener predilección cox 2, fentanil y la buprenorfina a (dosis ponderal de 2-4
mcg/kg/dosis o de 300-450 mcg/día en pacientes adultos por vía intravenosa). Infiltración con
anestésico local/Bloqueo del plano abdomino-transverso (TAP)

Conclusiones:
El TR en la actualidad es un procedimiento bastante seguro para los pacientes en IRCT, desde el punto
de vista preanestésico es importante que el paciente se encuentre lo más compensado posible de los
efectos de la uremia sobre los diferentes órganos y sistemas como desde el punto de vista del medio
interno. Conocer la farmacocinética de los medicamentos a utilizar puede facilitar la recuperación del
paciente más precozmente. Durante el manejo anestésico es muy importante mantener una adecuada
presión de perfusión del riñón injertado para evitar complicaciones postoperatorias que pudieran dar al
traste con el mismo.