ARTÍCULO DE REVISIÓN

Síndrome cardiorrenal: clasificación, fisiopatología, diagnóstico

y tratamiento. Una revisión de las publicaciones médicas
Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis and management.
Literature review
Jonathan S. Chávez-Iñiguez1, Sergio J. Sánchez-Villaseca1* y Luz A. García-Macías2
1Serviciode Nefrología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara; 2Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de
Ciencias de la Salud. Guadalajara, Jalisco, México

Resumen
El síndrome cardiorrenal es una entidad compleja en la que la disfunción primaria cardíaca produce daño renal (tipos 1 y 2)
y viceversa (tipos 3 y 4) y los episodios pueden ser agudos o crónicos o bien efecto de una enfermedad sistémica que
afecta a ambos órganos (tipo 5). Hasta 49% de los pacientes con insuficiencia cardíaca muestra algún grado de disfunción
renal, lo que aumenta de manera significativa la morbilidad y mortalidad. Su patogenia incluye diversos factores hemodiná-
micos, hormonales e inmunológicos que en la mayor parte de los casos producen sobrecarga hídrica, y cuyo diagnóstico y
tratamiento son la base de su atención. En la actualidad, el diagnóstico clínico es insuficiente y se requieren marcadores
bioquímicos, como péptidos natriuréticos, o el uso de ultrasonido pulmonar y cardíaco; estas herramientas, junto con la
medición del sodio urinario, también permiten vigilar la efectividad terapéutica. De modo inicial se prefieren las medidas
descongestivas con diuréticos de asa en infusión continua a dosis escalonadas para alcanzar una diuresis mínima de 3 L
por día, con la posibilidad de agregar diuréticos ahorradores de potasio, tiazidas e inhibidores de la anhidrasa carbónica de
modo secuencial para alcanzar el objetivo; como último recurso se recurre a la ultrafiltración en virtud de su mayor tasa de
complicaciones. Por último, se debe indicar tratamiento con base en la evidencia para mejorar la calidad de vida, reducir la
mortalidad y retrasar el deterioro de la función renal y cardíaca a largo plazo.

Palabras clave: Síndrome cardiorrenal. Insuficiencia cardíaca. Lesión renal aguda. Sobrecarga hídrica. Tratamiento descongestivo.

Abstract
The cardiorenal syndrome is a complex entity in which a primary heart dysfunction causes kidney injury (Types 1 and 2) and
vice versa (Types 3 and 4), being either acute or chronic events, or maybe the result of a systemic disease that involves both
organs (Type 5). Approximately 49% of heart failure cases present some grade of kidney dysfunction, significantly increasing
morbidity and mortality rates. Its pathogenesis involves a variety of hemodynamic, hormonal and immunological factors that
in the majority of cases produce fluid overload; the diagnosis and treatment of such constitutes the disease’s management
basis. Currently, a clinical based diagnosis is insufficient and the use of biochemical markers, such as natriuretic peptides,
or lung and heart ultrasound is required. These tools, along with urinary sodium levels, allow the evaluation of therapy effec-
tiveness. The preferred initial decongestive strategy is based on a continuous infusion of a loop diuretic with a step-up dosing

Correspondencia: Fecha de recepción: 26-04-2020 Disponible en internet: 14-07-2021

*Sergio J. Sánchez-Villaseca Fecha de aceptación: 03-06-2021 Arch Cardiol Mex. 2022;92(2):253-263
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/ACM.20000183 www.archivoscardiologia.com
1405-9940 / © 2021 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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regimen, aiming for a minimal daily urine volume of 3 liters, with the possibility to sequentially add potassium sparing diuretics,
thiazide diuretics and carbonic anhydrase inhibitors to reach the diuresis goal, leaving ultrafiltration as a last resource due to
its higher rate of complications. Finally, evidence-based therapy should be given to improve quality of life, decrease mortali-
ty, and delay the deterioration of kidney and heart function over the long term.

Keywords: Cardiorenal syndrome. Heart failure. Acute kidney injury. Fluid overload. Decongestive therapy.

Introducción provoca edema pulmonar, que se agrava por vasocons-

tricción de los vasos pulmonares secundaria a la acido-
La disfunción conjunta de los sistemas renal y car-
sis metabólica que ocasiona a su vez arritmias junto con
díaco se conoce como síndrome cardiorrenal (SCR).
la hiperpotasemia1. El proceso inflamatorio que acom-
Esta revisión de las publicaciones médicas se enfoca
paña a una LRA también deprime la función
en los fundamentos que subyacen a su clasificación,
miocárdica7.
su efecto epidemiológico y los principales mecanismos
SCR tipo 4: la ERC que contribuye a la afección car-
de interacción, además de analizar las medidas diag-
díaca mediante hipertrofia ventricular, disfunción dias-
nósticas y terapéuticas.
tólica e incremento de episodios cardiovasculares
(ECV)1. La mortalidad y los ECV aumentan conforme
Definición y clasificación empeora la función renal o se acentúa la albuminuria.
En un metaanálisis de 1,024,977 pacientes, la proba-
El SCR se define como un trastorno fisiopatológico
bilidad de muerte cardiovascular tuvo un cociente de
en el cual la disfunción aguda o crónica de un órgano
riesgos (HR, hazard ratio) de 1.24 para pacientes con
puede inducir disfunción del otro1 y se clasifica en cinco
tasa de filtración glomerular calculada (TFGc) de 74 a
tipos. En la Tabla 1 se resumen sus características.
SCR tipo 1: deterioro agudo de la función cardíaca 60 ml/min/1.73 m2 en comparación con un HR de 19.9
que conduce a una lesión renal aguda (LRA). Se pre- en pacientes con TFGc <15 ml/min/1.73 m2. Es
senta en un tercio de los hospitalizados por insuficien- muy interesante que la hiperfiltración (TFGc >
cia cardíaca (IC) aguda2 y puede ocurrir en el contexto 105 ml/min/1.73 m2) también se vinculó con una mayor
de enfermedad crónica de uno o ambos órganos. La mortalidad cuando se acompañaba de un cociente al-
LRA se define por los criterios KDIGO 2012 (elevación búmina/creatinina en orina de al menos 10 mg/g9.
de creatinina sérica [CS] ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h SCR tipo 5: es la alteración simultánea de la función
o ≥ 50% del valor inicial dentro de siete días)3. Tam- renal y cardíaca consecutiva a un trastorno sistémico
bién debe conocerse el término “empeoramiento de la agudo o crónico, como sepsis, lupus eritematoso sis-
función renal” (EFR) definido la mayor parte de las témico, diabetes, hipertensión, sarcoidosis, amiloido-
veces como un aumento de la CS al alta hospitalaria sis, entre otros1.
de al menos 0.3 mg/dl o 25% en relación con las cifras
al ingreso, dado que se usa en casi todos los estudios Epidemiología y factores de riesgo
como un desenlace subrogado de mal pronóstico4.
SCR tipo 2: es una IC crónica que conduce a enfer- Hasta 40% de los pacientes con IC descompensada
medad renal crónica (ERC). Se identifica en 42% de presenta SCR 12. El estudio ADHERE en pacientes
los pacientes y aumenta al doble la mortalidad5. No se hospitalizados por IC aguda encontró que sólo 9% te-
ha encontrado correlación entre la función renal basal nía una función renal normal10. Se ha notificado que la
y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo prevalencia de ERC en pacientes con IC es de 49%5.
(FEVI), lo que sugiere que esta interacción es más En general, la ERC en pacientes con IC se relaciona
compleja que la mera reducción de la capacidad de la con un aumento de más del doble de la mortalidad por
bomba cardíaca6. cualquier causa5. Los pacientes con SCR agudo tienen
SCR tipo 3: LRA primaria que lleva al daño cardíaco tres veces más riesgo de morir, en comparación con
agudo, como isquemia, arritmias o IC aguda. Los me- los que tenían IC o ERC aislada, y en aquéllos con
canismos son múltipes1,7. Las toxinas urémicas depri- SCR de tipo 4 se observa un incremento del 49%11. El
men la capacidad contráctil y causan pericarditis, efecto que tiene la ERC en la mortalidad a mediano y
aunque las sustancias específicas causantes no se han largo plazos es independiente incluso de la fase clínica
identificado del todo8. La sobrecarga de volumen según la clasificación de la NYHA12. En la IC, el
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Tabla 1. Clasificación y características del síndrome cardiorrenal

Tipo Mecanismo Marcadores Desencadenantes

SCR1 Cardiorrenal agudo: disfunción cardíaca aguda que BNP /NT-pro-BNP IAM
provoca lesión renal aguda Líneas B en USP Arritmias
USC Choque cardiogénico
NGAL Taponamiento cardíaco
Cistatina C

SCR2 Cardiorrenal crónico: disfunción cardíaca crónica que BNP/NT-pro-BNP Enfermedad coronaria
provoca enfermedad renal crónica FEVI <40% Miocardiopatía dilatada
Disfunción diastólica Valvulopatía
ACR

SCR3 Renocardíaco agudo: lesión renal aguda que provoca IC Cilindros granulosos Sobrecarga hídrica
aguda Acantocitos en orina Glomerulonefritis primaria
NGAL HT renovascular
USC

SCR4 Renocardíaco crónico: ERC que provoca IC crónica BNP /NT-pro-BNP ERC (uremia, sobrecarga
Creatinina hídrica, hipertensión)
ACR
USC

SCR5 Afección sistémica que causa disfunción renal y cardíaca Específicos de cada Sepsis
aguda o crónica enfermedad Cirrosis hepática
DM
Amiloidosis

ACR: cociente albúmina/creatinina; BNP: péptido natriurético tipo B; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo
izquierdo; HT: hipertensión; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; NGAL: lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos; NT-pro-BNP:
prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B; SCR: síndrome cardiorrenal; USC: ultrasonido cardíaco; USP: ultrasonido pulmonar.

incremento de CS tiene un efecto directamente propor- o LRA, e incluso se han registrado peores desenlaces
cional: por cada 1 mg/dl de aumento de la CS, el riesgo en IC con FEVI conservada4,5,9,16,17. Para que exista un
de muerte se eleva 7% y por cada 10 ml/min/1.73 m2 adecuado flujo renal debe mantenerse una diferencia
que disminuye la TFGc el incremento es de 23%10,13. entre la presión de la arteria renal y la presión venosa16.
Los enfermos con SCR 2 y 4 presentaron una forma Cuando decrece el flujo sanguíneo y se activa el siste-
aguda en un 16% y 20%, respectivamente. Por otro ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se eleva la
lado, los pacientes cuya primera presentación fue agu- presión intraglomerular, lo que hace posible mantener
da, de los tipos 1 y 3, desarrollaron el tipo crónico en una tasa de filtración glomerular (TFG) estable por au-
un 5% y 10%, respectivamente13. La mayor parte de mento de la fracción de filtración glomerular (FFG)18,
los estudios que evalúan factores de riesgo para desa- que se define como el volumen de filtración obtenido a
rrollar SCR se han enfocado en la incidencia de EFR partir de un volumen de plasma que entra al glomérulo
en pacientes con SCR 1 y los encontrados con más (FFG = TFG/flujo plasmático)19. Sin embargo, la sobre-
frecuencia son diabetes, hipertensión, edad avanzada activación del SRAA reduce aún más el flujo glomerular
y ERC de base2,5,11. al causar vasoconstricción eferente y aumenta la pos-
carga miocárdica y la absorción de sodio y agua, lo que
empeora la congestión vascular. Estos efectos sobre-
Fisiopatología (Fig. 1)
pasan la capacidad de regulación renal y originan una
Los factores hemodinámicos como la hipoperfusión y caída de la TFG16. La activación de mecanorreceptores
la congestión venosa son la base del mecanismo del en respuesta a la reducción del volumen latido induce
SCR, pese a lo cual la patogenia parece ser bastante una cascada neurohormonal y se estimula el sistema
más compleja. Aunque algún grado de LRA se presenta nervioso simpático (SNS) con liberación de catecolami-
hasta en el 50% de los pacientes con choque cardio- nas, tóxicas para las células miocárdicas, de tal modo
génico14, sólo el 3% de los pacientes con SCR muestra que se producen apoptosis y remodelamiento, al tiempo
presión sistólica <90 mmHg15. No se ha demostrado que contribuyen al estado congestivo al estimular al
una relación entre la disminución de la FEVI y la ERC SRAA y directamente al túbulo proximal para aumentar
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Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos del síndrome cardiorrenal: tras un episodio inicial primario de daño al corazón
o riñón se desencadenan respuestas hemodinámicas (en azul), neurohormonales (en rojo) y proinflamatorias (en verde).
AQP2, acuaporina tipo 2; BNP: péptido natriurético tipo B; CPA: célula presentadora de antígenos; ERC: enfermedad
renal crónica; FGF23: factor de crecimiento fibroblástico 23; HT: hipertensión; IAM: infarto agudo de miocardio;
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IL1: interleucina 1; IL6: interleucina 6; LRA: lesión renal aguda;
NKCC2: cotransportador de Na+-K+-2Cl-; ON: óxido nítrico; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: tasa
de filtración glomerular; TNFα: factor de necrosis tumoral alfa.

la absorción de sodio18. Aunque el principal factor re- elevación de la presión intraabdominal >8 mmHg, dado
gulador de presentar hormona antidiurética (ADH) es la que al comprimir el parénquima renal decrece su per-
osmolaridad, en pacientes con insuficiencia cardíaca fusión. Se ha observado que reducirla mejora la
están elevados sus valores, a pesar de presentar hipo- TFGc24.
natremia, probablemente debido a la disminución del La presencia de ERC o LRA lleva a una mayor ex-
volumen latido y una alteración de la regulación osmó- presión de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α)
tica20. Por otro lado, la elevación de las presiones de con efectos cardiodepresores, proapoptóticos y profi-
llenado en las cavidades cardíacas incrementa la ex-
bróticos, que contribuyen a la progresión de la IC7,16.
presión de los péptidos natriuréticos, dada la notoria
La distensión del sistema venoso por sobrecarga indu-
resistencia a su efecto en este estado patológico, la
ce en el endotelio un estado oxidativo e inflamatorio
elevación de sus valores es un marcador de mal
que inhibe la síntesis de óxido nítrico, lo que favorece
pronóstico21.
la vasoconstricción sistémica y el daño vascular25. Los
Las funciones diastólica y sistólica del ventrículo de-
recho (VD) son factores importantes para la hemodi- valores de FGF-23, altos en ERC y LRA, se correlacio-
namia renal. La presión venosa central (PVC) >6 mmHg nan con una menor FEVI y un mayor índice de masa
predice una peor TFGc y mayor mortalidad22. El au- ventricular izquierda17. Todos estos mecanismos son la
mento del grosor de la pared del VD y la reducción del base de los tratamientos actuales y en investigación,
cambio de área fraccional (que son parámetros de por lo que una comprensión más profunda de la géne-
funcionalidad) han mostrado buena relación con la pér- sis del SCR probablemente mejorará las medidas te-
dida de la función renal23. Otro mecanismo es la rapéuticas y preventivas.

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Diagnóstico para descartar o confirmar edema pulmonar cardiogénico

(un subrogado de congestión vascular), y tiene especi-
Las formas crónicas y agudas requieren los criterios
ficidad y sensibilidad de 94.1% y 92.4%, respectivamen-
diagnósticos establecidos por las guías para cada ór-
te, ante la presencia de tres líneas B en más de dos
gano: como KDIGO en nefrología26 o ESC en cardio-
espacios intercostales de manera bilateral38. Algunos
logía27. En ausencia de la CS inicial no se recomienda
parámetros ecocardiográficos pueden ayudar a calcular
utilizar las ecuaciones para extrapolar un valor basado
las presiones de llenado; el más útil para predecir una
en una TFG normal28; por otro lado, la sobrecarga di-
PAD > 7 mmHg es el diámetro inspiratorio de la vena
luye la CS por lo que se sugiere considerar este ajus-
cava inferior (VCI) < 12 mm; un tiempo de desacelera-
te29. El rendimiento de la cistatina C para el diagnóstico
ción mitral < 130 ms tiene capacidad moderada para
en este contexto no es superior al de la CS30, pero es
predecir o descartar una POAP > 18 mmHg, y un co-
mejor marcador pronóstico31. Los marcadores de daño
ciente de velocidad sistólica/diastólica de la vena pul-
tubular pueden ayudar a distinguir entre una elevación
monar < 1 posee un desempeño similar34. La
de CS por cambios funcionales. El sedimento urinario
bioimpedancia (BIVA) distingue entre pacientes con dis-
es una herramienta ampliamente disponible, barata y
nea aguda por causa cardiogénica con un área bajo la
sensible para detectar necrosis tubular aguda (NTA)32.
curva de la característica operativa del receptor de
El biomarcador más estudiado en el contexto del SCR
0.96. El establecimiento de sobrecarga al ingreso y el
es la lipocalina relacionada con gelatinasa de neutró-
alta en pacientes con IC agudizada mediante BIVA se
filos (NGAL), que predijo LRA en pacientes sometidos
correlaciona con peores desenlaces39,40.
a operación cardíaca con un área bajo la curva de
0.77533. En fecha reciente se ha propuesto la puntuación
En cuanto al estado congestivo, la norma de referen- VEXUS (Venous Excess Ultrasound Score) para deter-
cia para su determinación es el cateterismo con medi- minar la gravedad de congestión venosa a través del
ción de la presión auricular derecha (PAD > 7 mmHg) diámetro de la VCI y los patrones Doppler de ondas de
y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP la vena hepática, porta e intrarrenales. Esto presupone
> 18 mmHg)34, pero su uso está limitado a escenarios que el incremento del volumen venoso estresado o
de choque cardiogénico, hipertensión pulmonar y ano- cualquier suceso con elevación de la presión auricular
malías valvulares16. Los síntomas y la exploración física derecha hace que la VCI alcance la parte plana de la
son de escasa utilidad; por ejemplo, el edema bilateral curva de distensibilidad; con ello, la presión retrógrada
de piernas tiene una sensibilidad de 94%, pero una dilata el árbol venoso hepático y luego el renal41. En
especificidad de tan sólo 10%. El hallazgo con mejor 2020, Bhardwaj, et al. publicaron una cohorte prospec-
utilidad es el pulso venoso yugular (PVY) > 8 cm29. Los tiva de 30 pacientes con SCR en la cual el grado de
estertores, la S3 y la disnea son de muy poco valor VEXUS mostró correlación con la resolución de la LRA
diagnóstico34. La medición del BNP y el N-terminal pro- y el balance acumulado, aunque no hubo correlación
BNP (NT-pro-BNP) tiene un excelente desempeño para con los signos clínicos periféricos de sobrecarga, PVC
descartar IC aguda, con cortes <100 pg/ml y <300 pg/ y función ventricular izquierda o derecha42. Si bien este
ml, respectivamente, con sensibilidad de 90% a 99%35; método es accesible y carece de riesgo, se requiere
los puntos de corte óptimos de BNP se modifican de más evidencia que sustente los beneficios de su
manera considerable al tener ERC (<201-225 pg/ml) empleo.
debido a la disminución de su depuración, y el estado Por último, es importante realizar una valoración para
proinflamatorio36. Otro marcador que empieza a ganar descartar IC agudizada con choque cardiogénico de-
relevancia es la medición del CA-125, que muestra un bido a las diferentes decisiones terapéuticas. El diag-
buen desempeño (en ocasiones mejor que los péptidos nóstico se establece en particular con la presión
natriuréticos), sobre todo para establecer congestión sistólica < 90 mmHg o un descenso de la presión ar-
vascular renal, si bien se necesitan estudios prospec- terial media > 30 mmHg respecto de la inicial, datos
tivos con poder estadístico y desenlaces adecuados de hipoperfusión y un índice cardíaco < 1.8 L/min/m2.
para esclarecer su utilidad37. Se debe valorar un síndrome coronario agudo, ya que
Dentro de los estudios de imagen, la radiografía de hasta el 77% de los casos se debe a complicaciones
tórax es un estudio común, pero hasta 40% de los pa- de un infarto agudo al miocardio (IAM)43.
cientes revela una radiografía normal35. El ultrasonido Dadas las limitaciones de cada estudio diagnóstico,
pulmonar (USP) es mejor que la radiografía de tórax se recomienda realizar una valoración integral que
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incluya exploración física, estudios bioquímicos y de (presión sistólica < 110 mmHg, sodio sérico < 130 me-
imagen más útiles o disponibles en cada centro. q/L, FEVI <30%)51. La evidencia apoya el uso de dosis
altas, definidas como 2 a 2.5 veces la dosis diaria basal
en pacientes que no hayan recibido antes el diurético.
Tratamiento agudo
En el estudio DOSE-HF, las dosis altas tuvieron una
Una vez establecida la sobrecarga, el tratamiento tendencia a mejorar los síntomas, cambiaban más rá-
debe dirigirse a los siguientes objetivos: lograr la des- pido a administración oral y tuvieron menos efectos
congestión, asegurar presiones de perfusión y mante- adversos52. Mayores dosis de diuréticos se vincularon
ner en la medida de lo posible los fármacos para la con mejor descongestión y mejoría significativa de la
enfermedad cardíaca o renal basal, ya que pueden mortalidad a 180 días, aun cuando también se relacio-
ayudar a mantener un estado euvolémico y mejorar el nó con mayores aumentos de las cifras de CS53. Un
pronóstico34. régimen escalado tuvo mayor reducción de peso y
Existen dos formas de remover el exceso de líquido: mayor pérdida neta de líquido comparado con dosis
a través del uso intensivo de diuréticos o con ultrafil- altas fijas54. La conducta consiste en alcanzar un ob-
tración (UF). En el estudio CARRESS-HF en pacientes jetivo de > 3 L de orina en 24 horas; si no se cumple,
con SCR 1 y congestión persistente se comparó la se dobla la dosis y se agrega una tiazida44. Sin embar-
recepción de diuréticos escalados con la UF, sin en- go, existen formas más rápidas de predecir resistencia
contrar diferencia en el peso perdido, alivio de sínto- al diurético como la medición de una muestra de sodio
mas, mortalidad, ni rehospitalización a 60 días, pero sí urinario (UNa), que es sencilla e independiente de la
hubo más incidencia de elevación de CS y efectos TFGc55. Cifras de UNa < 50-70 meq/L tras dos horas
adversos graves con el uso de UF44. El estudio AVOID- del inicio de un diurético de asa se relacionan con una
HF utilizó una conducta flexible de UF, pero publicó pobre respuesta al fármaco y mortalidad a 90 días56,
hallazgos similares45. Por el momento se prefiere el por lo que debe aumentarse la dosis o agregar un diu-
uso de diuréticos como primera línea y el UF se reser- rético con diferente mecanismo de acción si no se al-
va para pacientes resistentes al tratamiento médico o canzan los valores mencionados. Una alternativa es la
con algún criterio de urgencia dialítica. medición de la diuresis a las seis horas de iniciado el
Los diuréticos de asa son el pilar del tratamiento tratamiento, la cual debe ser >100-150 ml/h para pre-
descongestivo. Hacen posible una potente diuresis al decir una buena respuesta34.
promover la eliminación de sodio y cloro y al mismo La causa principal de resistencia a los diuréticos de
tiempo provocan una disminución de la tonicidad en la asa es una adaptación del túbulo distal y colector para
médula renal, por lo que reducen la capacidad de re- maximizar la absorción de sodio y cloro57,58. La admi-
absorción de agua en el túbulo colector, incluso con la nistración de tiazidas podría mejorar la respuesta al
posibilidad de contribuir al desarrollo de hipernatre- tratamiento, ya que éstos inhiben la absorción de sodio
mia34,46. Un metaanálisis encontró que la torsemida es y cloro de manera distal al sitio de acción de los diu-
mejor que la furosemida debido a su mayor vida media, réticos de asa. No hay estudios clínicos de calidad que
biodisponibilidad oral y quizá su capacidad para blo- estudien su uso en IC agudizada; no obstante, un es-
quear al SRAA, pero falta confirmar estos beneficios tudio de emparejamiento por puntuación de propen-
en el contexto de IC agudizada47. La administración de sión mostró que la metolazona como adyuvante a bajas
furosemida debe ser intravenosa debido a la baja bio- dosis de diuréticos de asa se vincula con incidencia de
disponibilidad oral. La administración debe adecuarse hiponatremia, hipopotasemia y un mayor riesgo de
para mantener la concentración del fármaco por arriba mortalidad por cualquier causa (HR, 1.20; IC95%, 1.04-
del umbral de natriuresis, dado que entre más tiempo 1.39; p = 0.01) en comparación con dosis altas de fu-
se halle sobre este valor mayor será la natriuresis to- rosemida59; hasta que existan estudios prospectivos,
tal48. En este sentido, la infusión continua parecería ser se recomienda alcanzar dosis máximas con diuréticos
una mejor opción que los bolos. Dos metaanálisis han de asa antes de añadir una tiazida. Otro grupo de fár-
encontrado beneficio en volumen urinario y pérdida de macos son los antagonistas del receptor de mineralo-
peso a favor de la infusión sin diferencia en efectos corticoide (ARM), que ejercen su acción diurética en el
adversos49,50. El estudio DRAIN (no incluido en los túbulo colector al inhibir la síntesis y expresión apical
metaanálisis previos) demostró que la infusión lograba del canal ENaC, a la vez que inhiben la excreción de
mayor descongestión y menor fracaso en el tratamiento potasio a través de canales ROMK60. En el estudio
en pacientes con alto riesgo de resistencia a diuréticos ATHENA-HF, la espironolactona (25 mg/día) no mostró
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diferencia en síntomas o diuresis respecto del placebo; el tratamiento. De acuerdo con la misma hipótesis, la
sin embargo, el seguimiento fue de tan sólo 96 horas reducción >30% de los valores de NT-pro-BNP durante
(considérese que los ARM inician su efecto después la hospitalización se vincula con una reducción del 15%
de 48-72 horas), pero no hubo incidencia de hiperpo- de muerte, a pesar de incrementar los valores de CS,
tasemia a pesar de que el 24% de los pacientes en el por lo que este evento no debe utilizarse para indicar
brazo de dosis altas tenía ERC61. Hasta el momento una reducción del tratamiento descongestivo72. El nú-
no existen protocolos clínicos que prueben el bloqueo mero de líneas B observadas en USP cambia rápida-
secuencial completo de la nefrona y combinen desde mente a partir de las tres horas del inicio del tratamiento
el inicio diuréticos de asa, tiazidas y un ARM. Otros y la observación de más de 15 líneas B al alta se vin-
fármacos como los antagonistas selectivos del receptor cula con muerte o rehospitalización73. La combinación
V2 de vasopresina han mostrado un aumento de la de datos clínicos con el valor pronóstico de las pruebas
pérdida de volumen, pero no han demostrado mejoría con marcadores bioquímicos, y dinámicas con USP o
consistente en síntomas a corto plazo ni diferencia en ecocardiograma ofrecen importante información para
mortalidad o rehospitalizaciones en comparación con guiar el tratamiento en pacientes con SCR.
placebo o al agregarse al tratamiento con furosemida;
debido a esto y su alto costo, por ahora no se reco-
Tratamiento de largo plazo
mienda su uso como tratamiento descongestivo62-64. La
acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica El control de la presión arterial es un aspecto impor-
que bloquea la absorción proximal de sodio, ha mos- tante. Mantener presiones sistólicas (PS) > 130-
trado aumento significativo de natriuresis y pérdida de 140 mmHg eleva el riesgo de muerte y episodios
volumen65, y podría agregarse en caso de resistencia cardiorrenales graves74; disminuir la presión arterial no
a las tiazidas. La albúmina junto con furosemida, bajo interfiere con el tratamiento descongestivo por lo que
la presuposición de aumentar su biodisponibilidad (la puede iniciarse desde el episodio agudo75. Existe una
furosemida se une 90% a la albúmina), no ha demos- tendencia a reducir el tratamiento de IC (inhibidores del
trado efectividad y no se recomienda66. Por último, el sistema renina-angiotensina [iSRAA] y ß-bloqueadores)
uso de dopamina o niseritida tampoco incrementa la cuando existe deterioro de la función renal76; sin embar-
descongestión ni mejora la función renal67. El levosi- go, esto es contraproducente porque dos metaanálisis
mendán podría ser el mejor inotrópico en caso de de estudios clínicos evaluaron el uso de iSRAA en pa-
choque cardiogénico, probablemente debido a su ac- cientes con IC y FEVI baja y hallaron que, a pesar de la
ción vasodilatadora en la arteria renal y el sistema mayor incidencia de EFR, reducen la mortalidad77,78, por
venoso, lo que mejora el flujo renal68. lo que las elevaciones moderadas de la CS no deben
La decisión de reducir o intensificar el tratamiento es limitar su uso. El papel de los iSRAA tras un SCR agudo
de suma importancia, ya que mantener congestión re- no es claro; una cohorte de pacientes con LRA observó
sidual al alta del paciente se acompaña de peores que su uso al alta se relacionó con reducir el riesgo de
desenlaces69; sin embargo, es difícil determinarlo por- morir y que su interrupción en pacientes con uso anterior
que representa los mismos retos mencionados para a la hospitalización produjo mayor mortalidad79. Incre-
diagnosticar la sobrecarga. En el contexto del SCR con mentar la dosis en pacientes hospitalizados por IC me-
descongestión, el incremento de CS (0.3 mg/dl en joró la diuresis75. Estos datos apuntan a que los cambios
72 h) se relaciona con mejores desenlaces, incluidas en la TFGc y las concentraciones de creatinina observa-
mortalidad y rehospitalización68, y no se vincula con das son producto de cambios hemodinámicos y no un
elevación de marcadores de daño tubular70. La combi- verdadero daño en el parénquima renal; esta teoría se
nación de otros marcadores, como el aumento de los sustentó en un subgrupo del estudio SPRINT de pacien-
valores de albúmina y hematócrito, con el incremento tes con ERC (38% con IC) que demostró que el control
de las cifras de CS, se ha acompañado de disminución intensivo de la presión arterial y el uso de iSRAA no
de la mortalidad53. Se ha observado que los pacientes elevan los marcadores de daño tubular o fibrosis a pesar
que alcanzaban hemoconcentración (aumento de he- de la disminución de la TFGc80. Se requieren futuros
moglobina y hematócrito) y elevación de CS tenían estudios prospectivos para clarificar la mejor conducta y
mayor pérdida de líquido y 20% menos riesgo de mor- tiempo de inicio o continuación de estos fármacos en
talidad en comparación con los que no lo hicieron71, lo pacientes con SCR agudo. Los ß-bloqueadores han de-
que apoyó el concepto de que el grado de desconges- mostrado su eficacia en pacientes con SCR 2 y 4. Un
tión, y no la función renal, es un objetivo relevante en metaanálisis mostró que su administración en pacientes
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con IC de FEVI baja y ERC reduce la mortalidad cardio- Conclusiones

vascular (RR, 0.66; IC95%, 0.49-0.89; p = 0.006) y por
El SCR es una compleja entidad con un amplio es-
todas las causas (RR, 0.72; IC95% 0.64-0.80; p < 0.001),
pectro de presentación y múltiples mecanismos, y cuyo
un efecto que se mantuvo al margen de la presencia de
mal pronóstico en comparación con la disfunción indi-
ERC81. En el contexto de IC agudizada, su retiro incre-
vidual de cada órgano refleja un deterioro profundo de
menta la mortalidad por lo que se recomienda mantener-
la función vascular. Es por ello que la implementación
los siempre que las condiciones hemodinámicas del
de adecuados protocolos multidisciplinarios de diag-
paciente lo permitan82. Una promisoria alternativa es la
nóstico y tratamiento descongestivo, junto con herra-
inhibición combinada del SRAA y neprilisina. Un metaa-
mientas que evalúen de manera sensible la eficacia del
nálisis de tres protocolos clínicos en pacientes con IC y
tratamiento (como el USP y los marcadores bioquími-
FEVI reducida encontró una reducción de muerte cardio-
cos) con el posterior inicio de fármacos que modifiquen
vascular, hospitalizaciones por IC y menor incidencia de
la evolución natural de la enfermedad, podría ayudar a
aumento de CS > 0.3mg/dl en comparación con el em-
reducir la morbilidad, mortalidad y costos de esta ano-
pleo de un IECA83. También se ha identificado un menor
malía. Es importante incluir sobre todo desenlaces re-
ritmo de pérdida anual de TFGc en comparación con
nales relevantes (enfermedad renal terminal, inicio de
enalaprilo (−1.61 ml/min/1.73 m2 vs. −2.04 ml/min/1.73 m2),
diálisis, muerte renal) en el diseño de futuros estudios
y una reducción del riesgo de ERC terminal o pérdida ≥
clínicos, ya que la sola medición de la elevación de
50% de la TFGc basal84. Un estudio clínico evaluó el
creatinina no refleja de manera adecuada los benefi-
inicio de sacubitrilo/valsartán durante la hospitalización
cios o daños, así como definir e incluir de manera más
por IC aguda en comparación con enalaprilo y demostró
adecuada a la población con IC sintomática con FEVI
casi el doble de disminución de NT-pro-BNP a ocho se-
≥ 50%, de tal manera que una mayor cantidad de
manas85, mientras que un análisis secundario de otro pacientes se beneficie. Por otro lado, existe poca infor-
estudio comunicó menor riesgo de muerte cardiovascu- mación en pacientes con disfunción renal más grave y
lar y rehospitalización86. en tratamiento de sustitución renal en el contexto de
Los inhibidores del canal SGLT2 han demostrado IC debido a que esta población se excluye casi siempre
mejorar desenlaces renales y cardíacos. Al inhibir la de los estudios clínicos, lo que representa un área de
absorción conjunta de glucosa y sodio en el túbulo oportunidad para futuras investigaciones.
proximal se aumenta la carga de sodio que alcanza la
mácula densa, lo que disminuye entonces la producción
de renina y angiotensina, de tal modo que desciende Financiamiento
la presión intraglomerular. Por otro lado, la reducción Esta investigación no ha recibido ninguna beca es-
de volumen y presión arterial podría contribuir a mejorar pecífica de agencias de los sectores público, comercial
la función cardíaca87. En cuanto a los efectos renales, o sin ánimo de lucro.
un metaanálisis reciente de 48 protocolos clínicos que
incluyó a 58,165 pacientes con diabetes demostró una
disminución del riesgo de desarrollar ERC terminal, el Conflicto de intereses
riesgo de progresión del grado de albuminuria y la evo- Los autores declaran no tener conflicto de
lución de ERC en comparación con placebo y otros intereses.
fármacos antidiabéticos88. Existe preocupación sobre
algunos efectos adversos graves relacionados con es-
tos fármacos; no obstante, algunos metaanálisis de pro-
Responsabilidades éticas
tocolos clínicos y cohortes han demostrado que no Protección de personas y animales. Los autores
existe mayor riesgo de amputación por debajo de la declaran que para esta investigación no se han realiza-
rodilla ni tampoco de fracturas89-91. La mayor preocupa- do experimentos en seres humanos ni en animales.
ción procede del aumento del riesgo de infecciones Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
genitales (y del tracto urinario con dapaglifozina a dosis ran que en este artículo no aparecen datos de
de 10 mg/día)92, en especial las micóticas93, y de un pacientes.
mayor informe de casos de gangrena de Fournier94, por Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
lo que debe instituirse estrecha vigilancia en este mado. Los autores declaran que en este artículo no
aspecto. aparecen datos de pacientes.
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