Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

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ÍNDICE:

• Ley de salud mental

• Orientación
• Ideación
• Asociación de ideas
• Juicio
• Pensamiento
• imaginación
• Sensopercepción
• Razón
• Afectividad
• Actividad y voluntad
• Lenguaje
• Urgencias
• Intento de suicidio
• Consumo episódico excesivo de alcohol
• Víctima de violación
• Aparato psíquico
• Etapas vitales
• Duelo y trauma
• Trastornos neurocognitivos
• Trastornos psicóticos
• Trastornos neuróticos
• Trastornos del sueño
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Problemas de salud mental en la infancia
• Prevención en salud mental
• Modalidades de atención y dispositivos

Ley nacional de salud mental nº

26.657
Los diferentes tipos de padecimiento mental son problemas de alta prevalencia en América
Latina. En 2011, en nuestro país, el suicidio fue la segunda causa de muerte más frecuente en
el grupo etario de entre 15 y 29 años y la tercera en el grupo de entre 30 y 34 años. En 2010, el
trastorno depresivo mayor fue la tercera causa de años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD).

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Sin embargo, el acceso a la atención de las personas con padecimiento mental dista aún de ser
equitativo. Se brinda en forma centralizada, predominantemente en hospitales, muchos de
ellos dedicados sólo a la salud mental, y alejados, la mayor parte de las veces, del lugar de
residencia de los usuarios.

Con el objetivo de revertir esa situación, es sancionada el 25 de noviembre de 2010 y

promulgada el 2 de diciembre de 2010 la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657.

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 establece los derechos de las personas con
padecimiento mental, regula las modalidades de atención, la internación psiquiátrica voluntaria
o involuntaria y señala la forma en que el Estado debe controlar su cumplimiento.

Fue precedida de varias normas provinciales y sigue los lineamientos marcados por diferentes
resoluciones y declaraciones de la Organización de las Naciones Unidas (ONU); la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) surgidas a partir
de 1990 y que refieren a la salud mental y a la protección de las personas con padecimiento
mental.

En el capítulo que la ley dedica a la modalidad de abordaje, se ordena que la atención debe
realizarse preferentemente fuera del ámbito hospitalario, a cargo de un equipo
interdisciplinario y basarse en los principios de la atención primaria de la salud (APS). También
se indica que las derivaciones que se realicen fuera del ámbito comunitario “sólo corresponden
si se realizan a lugares donde la persona cuenta con mayor apoyo y contención social y
familiar”.

El MinSal de la Nación, como autoridad de aplicación de la ley, fue el encargado de elaborar, a

través de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, un Plan Nacional de Salud
Mental.

Los propósitos de dicho plan son:

1) Proteger y promover la salud mental de todos los habitantes.

2) Jerarquizar e integrar el campo de la salud mental al campo de la salud y de las políticas
sociales en general.
3) Disminuir la brecha entre necesidad y acceso.

Entre los objetivos que se plantea el Plan, se destaca el fortalecimiento del primer nivel de
atención, incorporando recursos humanos de salud mental a los centros de atención primaria
de la salud, así como capacitando en servicio a los integrantes del equipo de salud.

Es importante, además, incorporar recursos como el fortalecimiento de una red de salud

mental y garantizar el acceso a los medicamentos lo más cerca al domicilio de las personas y
sus familias.

La ley puede leerse como desmontaje de un aparato represivo: encierro. Judicialización y

medicalización.

CAPÍTULOS:
CAPÍTULO I: DERECHOS Y GARANTÍAS.

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CAPÍTULO II: DEFINICIÓN.

CAPÍTULO III: ÁMBITO DE APLICACIÓN.

CAPÍTULO IV: DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL.

CAPÍTULO V: MODALIDAD DE ABORDAJE.

CAPÍTULO VI: DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO.

CAPÍTULO VII: INTERNACIONES.

CAPÍTULO VIII: DERIVACIONES.

CAPÍTULO IX: AUTORIDAD DE APLICACIÓN.

CAPÍTULO X: ÓRGANO DE REVISIÓN.

CAPÍTULO XI: CONVENIOS DE COOPERACIÓN CON LAS PROVINCIAS.

CAPÍTULO XII: DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS.

CAP. 1-ART. 1:

La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de
todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento
mental que se encuentran en el territorio nacional.

CAP.2- ART. 3: LA SALUD MENTAL:

En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado

por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.

Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.

En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base
exclusiva de:

a) Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso.

b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores
morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la
comunidad donde vive la persona.
c) Elección o identidad sexual.
d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.

CAP.2- ART. 4: LAS ADICCIONES:

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Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las
personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y
garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.

CAP.4: DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL:

a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso
gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto
de asegurar la recuperación y preservación de su salud.
b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía
y su historia.
c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a
principios éticos.
d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más
conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la
integración familiar, laboral y comunitaria.
e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares.
Otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe.
f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso.
g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a
sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas.
h) Derecho a que, en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las
condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión.
i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o
pasado.
j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo
asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del
consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso
de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o
representantes legales.
k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento
dentro de sus posibilidades.
l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de
su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto
de su vida privada y libertad de comunicación.
m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin
un consentimiento fehaciente.
n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable.

o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados.

p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de
actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen
producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados.

CAP. 5: MODALIDAD DE ABORDAJE:

ARTÍCULO 8º: debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo
interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la
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debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología,

psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos
pertinentes.

ARTÍCULO 9º: el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de
internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado
en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o
promoción de los lazos sociales.

CAP.7: INTERNACIONES:

Voluntarias:

La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí

misma el abandono de la internación. En todos los casos en que las internaciones voluntarias
se prolonguen por más de SESENTA (60) días corridos, el equipo de salud a cargo debe
comunicarlo al Órgano de Revisión creado en el artículo 38 y al juez.

Involuntarias:

La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico

excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y solo podrá
realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente
para sí o para terceros.

Internaciones:

La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede

llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las
intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el
mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus
familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por
razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.

Toda disposición de internación, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, debe cumplir con
los siguientes requisitos:

• Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la

internación, con la forma de al menos dos profesionales de servicio asistencial donde
se realice la internación.
• Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar.

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• Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando

corresponda. Solo se considera válido el consentimiento cuando se presta estado de
lucidez o con comprensión de la situación.

INTERNACIONES:

ARTÍCULO 27: queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios,
neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso
de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún
caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los
mismos.

ARTÍCULO 28: las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal
efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios.

CAP.9-ART.31: ÁMBITOS DE APLICACIÓN:

Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que
tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.

ART.33: la autoridad de aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las

universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas
involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en
cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas
y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover
espacios de capacitación y actualización para profesionales, en particular para los que se
desempeñen en servicios públicos de salud mental en todo el país.

ÓRGANO DE REVISIÓN:

Crease en el ámbito del ministerio público de la defensa el órgano de revisión con el objeto de
proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental.

El órgano de revisión debe ser multidisciplinario, y estará integrado por representantes del
ministerio de salud de la nación, de la secretaría de derechos humanos de la nación, del
ministerio público de la defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud,
de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de organizaciones no gubernamentales
abocadas a la defensa de los derechos humanos.

PADECIMIENTO MENTAL:
Entiéndase por padecimiento mental a todo tipo de sufrimiento psíquico de las personas y/o
grupos humanos, vinculables a distintos tipos de crisis previsibles o imprevistas, así como a
situaciones más prolongadas de padecimientos, incluyendo trastornos y/o enfermedades,

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como proceso complejo determinado por múltiples componentes, de conformidad con lo

establecido en el artículo 3 de la ley nº 26.657.

SERVICIOS DE SALUD:
Entiéndase por “servicios de salud” en un sentido no restrictivo, a toda propuesta o alternativa
de abordaje tendiente a la promoción de la salud mental, prevención del padecimiento,
intervención temprana, tratamiento, rehabilitación, y/o inclusión social, reducción de daños
evitables o cualquier otro objetivo de apoyo o acompañamiento que se desarrolle en los
ámbitos públicos o privados.

Todo paciente, con plena capacidad o, sus representantes legales, en su caso, podrán disponer
directivas anticipadas sobre su salud mental, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos médicos y decisiones relativas a su salud, las cuales deberán ser aceptadas por
el equipo interdisciplinario interviniente a excepción que aquellas constituyeran riesgo para sí
o para terceros.

DIAGNÓSTICO INTERDISCIPLINARIO E INTEGRAL:

Consiste en la descripción de las características relevantes de la situación particular de la
persona y las probables causas de su padecimiento o sintomatología, a partir de una
evaluación que articule las perspectivas de las diferentes disciplinas que intervienen.

RIESGO CIERTO E INMINENTE:

Aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e
indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de
terceros.

Ello deberá ser verificado por medio de una evaluación actual, realizada por el equipo
interdisciplinario, cuyo fundamento no deberá reducirse exclusivamente a una clasificación
diagnostica.

No se incluyen los riesgos derivados de actitudes o conductas que no estén condicionadas por
un padecimiento mental.

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"La atención es una actitud mental mediante la cual es posible concentrar la actividad psíquica
sobre un objetivo, que pasa a ocupar el punto de mayor concentración en la conciencia".

Sirve para obtener información y recopilar datos.

EFECTOS DE LA ATENCIÓN:

• Aumenta la claridad del objetivo. Es un instrumento de análisis.

• Limita la actividad intelectual al reducir el campo de la conciencia.
• Favorece la memoria estimulando la fijación.
• La concentración atentiva es el primer paso hacia las elaboraciones psíquicas.

CAPACIDAD:
La capacidad de la atención (Kahneman) se refiere a la distribución de la atención de acuerdo
con los objetivos; los factores que influyen son:

1) Disposición estable: indica un sistema permanente de atención, de tipo involuntario,

relacionado con las señales de peligro y situaciones donde se necesita una respuesta
rápida del organismo.
2) Objetivos transitorios: la distribución de la atención se corresponde con necesidades
transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las señales de tránsito cuando
se está manejando. Una vez satisfechas estas acciones, dichos estímulos pasan
inadvertidos.
3) Evaluación del esfuerzo: el quantum de atención se regula de acuerdo con el esfuerzo
y la duración que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro horas requiere una
capacidad de atención distinta que mirar televisión una hora. Tampoco es igual la
atención que se presta a una tarea muy conocida que a otra que se está aprendiendo.
4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atención; como, por
ejemplo: el sueño, ciertas drogas, la fatiga, la hora del día, etcétera.

FACTORES ESTIMULANTES ATENCIÓN:

• El estímulo debe tener: una intensidad suficiente, que impresione los centros
sensoriales.
• Una magnitud determinada.
• La repetición del estímulo atrae la atención.
• Su desaparición la activa.
• La novedad, la variedad y la rareza de los estímulos atrae la atención.

GRADO DE CONCENTRACIÓN:

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El grado de concentración, depende de la energía y dedicación que la psique le dispensa. La

concentración atentativa produce la tensión de diversos grupos musculares y la adopción de
actitudes determinadas.

• Desviación de la atención: cuando es atraída por otro estímulo que acapara la

conciencia, continuando en forma automática la ejecución del acto que primero la
requirió.
• Distracción de la atención: cuando en estado de laxitud extrema el individuo no
ordena el curso de sus ideas y no repara en los estímulos, la atención se dispersa.

FORMAS O TIPOS DE ATENCIÓN:

Siguiendo a Ribot: 1º) Atención espontánea (fisiológica, automática, refleja o reactiva); 2º)
Atención voluntaria (dirigida o psicológica). Son dos aspectos diferentes de la atención.

La espontánea es la forma más natural y simple; llamada refleja o sensorial, pues es requerida
por toda la estimulación externa e interna.

La voluntaria constituye un grado más intenso y avanzado; la voluntad lleva a la concentración

psíquica sostenida sobre un objetivo.

ALTERACIONES:
Las perturbaciones son esencialmente de orden cuantitativo; la capacidad de atención se halla
supeditada a la cantidad de energía psíquica que se le dispense. Dichas perturbaciones son:

Aprosexia:

Consiste en la falta total de atención. Se en la agenesia mental; en estados de coma; en los v

estados estuporosos profundos y graves.

Hipoprosexia:

Disminución de la capacidad atentiva. En todos los casos en que hay escaso vigor psíquico:
oligofrénicos, dementes y confusos.

Hiperprosexia:

Hiperactividad de la atención. En los delirantes, con el deseo de almacenar el mayor número de

pruebas que corroboren sus afirmaciones.

Paraprosexia:

Aumento de la atención espontánea, con disminución de la forma voluntaria. Es característica

de los estados de excitación: manía.

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"La memoria es la actividad psíquica que permite fijar, conservar y evocar las vivencias que han
impresionado a la conciencia, que las reconoce como elementos registrados con anterioridad".

FASES DEL PROCESO AMNÉSICO:

Las fases del proceso mnemónico son cuatro: fijación, conservación, evocación y
reconocimiento y localización.

Memoria de fijación:

Efectúa la captación de los materiales, la elaboración perceptiva y la fijación en los centros

mnemónicos correspondientes.

Capacidad de fijación es el número de imágenes o ideas posibles de ser captadas y fijadas en

un solo acto de atención. Varía según las personas, la intensidad del estímulo, el interés
atentivo, la edad, etcétera.

Memoria de conservación:

Efectúa el almacenamiento y conservación de los elementos fijados.

Teoría materialista: todo estado mental registrado por la conciencia es almacenado y persiste
en el cerebro, en el que produce una modificación indeleble.

Teoría psicológica: todo estado psicológico, persiste como tal y pasa a formar parte de la vida
subconsciente.

Memoria de evocación:

Actualiza los recuerdos reproduciéndolos en la conciencia bajo la forma de "imágenes

mnemónicas". La evocación se hace por distintos mecanismos:

a) Evocación consciente y voluntaria: acompañada de sensación de trabajo y esfuerzo

mental, con la atención introvertida en la búsqueda del recuerdo.

b) Evocación consciente y espontánea: los recuerdos no son buscados, surgen sin

intervención de la voluntad.

c) Evocación automática e inconsciente: es la "memoria hábito" para los mecanismos

motores, necesarios para la ejecución de actos y para la elaboración perceptiva.

La fatiga y los actos emocionales dificultan o inhiben la evocación. Las emociones la favorecen,
en ocasiones, por el mecanismo asociativo.

Memoria reconocimiento e Idealización:

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Se efectúa la identificación del hecho evocado agregando a la imagen mnemónica todos los
atributos que pertenecen a la imagen real que ha sido registrada. Interviene el mecanismo
asociativo. Se localiza el recuerdo en el tiempo y en el espacio.

Olvido:

Es la desaparición o disminución de la nitidez de un recuerdo. Fenómeno normal, en

determinadas circunstancias adquiere carácter patológico. El olvido establece la diferencia
entre la imagen real y la mnemónica por la pérdida de nitidez de la primera.

Aspecto aparentemente negativo de la memoria es positivo y útil porque estimula el esfuerzo

para la evocación.

FASES TEMPORALES:
De acuerdo con el tiempo de captación amnésica, las fases temporales de la memoria son:

Almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener información sensorial no

procesada (precategorial) durante un tiempo mínimo, y que centra la atención sobre la
información relevante para su procesamiento. Si la captación es visuoespacial se llama icónica
(de ícono, imagen) y dura medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos
segundos.

Memoria de corto plazo: se llama también memoria reciente, memoria de trabajo, memoria
operativa. Es la captación de información por segundos o minutos (no hay acuerdo entre los
autores sobre la duración), que permite retener, por ejemplo, un número de teléfono nuevo,
una frase recién escuchada, la página de un libro o un nombre. Su amplitud es limitada:
número de 7 dígitos, lista de 7 números o cinco palabras silábicas. Si no se repite, esta
información se pierde.

Memoria de medio plazo: se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener

por horas un recuerdo, como es el caso de estacionar el auto en un lugar no habitual y
recordarlo horas después, o un itinerario de uso inmediato, etcétera.

Memoria de largo plazo: es la que puede durar semanas, meses o años.

Memoria permanente: de acuerdo con algunos autores, es aquella que parece continuar sin
declinar durante el resto de la vida de un organismo, siempre que conserve salud. Los
recuerdos que permanecen meses o años y luego se desvanecen, corresponden a la memoria
de largo plazo.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS:

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Amnesias:

Pérdida de los recuerdos de una época de la vida; certeza de que existieron y se han perdido.

Amnesias parciales:

Afecta aspectos muy limitados (visual, auditivo, verbal, etc.). Amnesia parcial orgánica por
destrucción de tejido nervioso. Amnesia parcial psicógena (neuróticos).

Amnesias totales:

Extensivas a todos los elementos y formas del conocimiento.

• Amnesia anterógrada o de fijación: Incapacidad para fijar los estímulos, imposibilidad

de evocar hechos recientes. Se conservan los antiguos.
• Amnesia retrógrada o de evocación: Dificultad para actualizar un viejo recuerdo, que
fue evocado fácilmente en oportunidades anteriores.
• Amnesia retroanterógrada o global: Afecta a la fijación y a la evocación. Produce
desorientación y fallas de comprensión.

Hipomnesias:

Disminución de la capacidad mnemónica por dificultad de fijación y de evocación.

Generalmente de origen psicogenético (neuróticos); congénita (insuficiencia). Presente en el
comienzo de la debilitación.

Hipermnesias:

Aumento o hiperactividad de la memoria por una mayor facilidad en la fase de evocación.

Normal por un entrenamiento especial (estudiantes, intelectuales).

Patológica cuando perturba el curso del pensamiento (maníacos y algunos delirantes).

Dismnesias:

Disminución característica de la memoria; es una falla evocativa; las vivencias se evocan en

forma caprichosa y alternante.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:
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Reciben la denominación general de "paramnesias". Son "falsos reconocimientos": recuerdos

inexactos, no ajustados a la realidad.

Fenómeno de lo ya visto:

Sensación de que una vivencia nueva ya ha sido experimentada con anterioridad.

Normalmente por la fatiga psíquica; se acompaña de sensación de extrañeza. En estados
patológicos, neuróticos y esquizofrénicos; estos últimos no experimentan extrañeza.

Fenómeno de lo nunca visto:

Impresión de no haber visto nunca algo que en realidad es bien conocido (esquizofrénicos y
algunos delirantes).

Ilusión de la memoria:

Deformación de un recuerdo por el agregado de detalles inexactos creados por la fantasía. En

personas normales por efecto de la fatiga.

En estados patológicos: (delirantes, y esquizofrénicos).

Alucinación de la memoria:

Evocación sin recuerdo. Actualización de vivencias que nunca fueron experimentadas ni

registradas por la conciencia (delirantes y esquizofrénicos).

Criptomnesia:

Recuerdo que pierde el carácter de J tal en el momento de su evocación; no se pierde porque

se puede actualizar, pero se olvida su registro anterior.

Ecmnesia:

Intensa y vívida actualización de los recuerdos de una época; el enfermo se transporta y cree
vivir en ella.

Paramnesia reduplicadora:

Proyección del presente hacia el pasado; sensación de un doble estado de conciencia que se
ubica simultáneamente en dos épocas.

Reminiscencia:

Es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece
nueva y personal. Esto se da, de buena fe, en los casos de plagio involuntario.

Está presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etcétera.

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“Aptitud para discernir, entender, comprender, interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o

advertir respecto un hecho, cosa o persona”.

CAMPO DE LA CONCIENCIA:
Comprende todo el ámbito capaz de ser abarcado por la misma.

Zona consciente:

La de mayor precisión y nitidez: centro o foco de la conciencia. Es la más reducida; sólo abarca
limitados objetivos; de tres a cinco. Las elaboraciones psíquicas alcanzan en ella su mayor
nitidez.

Zona subconsciente:

Por fuera del foco de la conciencia, la nitidez de los objetivos y de sus imágenes decrece a
medida que se alejan de su centro. Los elementos del subconsciente son requeridos para la
elaboración consciente del pensamiento. Algunas creaciones son producto de elaboraciones
subconscientes, pero deben pasar a lo consciente para ser aceptadas y registradas previo
razonamiento. En esta zona se hace también la elaboración sensoperceptiva, por el
reconocimiento mnemónico.

Zona inconsciente:

Se halla por fuera de la zona subconsciente. Su actividad no es percibida por el yo. Existen
manifestaciones imprevistas y sorpresivas que revelan su existencia. Todo lo que la conciencia
registra pasa a formar parte de la vida psicológica inconsciente. Está formado por:

• Por todo lo que ha sido vivenciado en la zona consciente.

• Por cuanto ha pertenecido al subconsciente.
• Por las vivencias originadas en el núcleo instintivo-afectivo, en relación con los instintos
y con la vida orgánica.

NIVELES DE CONCIENCIA:
Según Delay-Pichot, se pueden describir siete niveles de conciencia:

Nivel I: consiste en una vigilancia excesiva como consecuencia de emociones intensas. La

conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada y la atención no puede fijarse, es difusa,
engaña. El EEG tiene un trazado desincronizado. El comportamiento es poco eficaz y mal
controlado.

Nivel II: es la conciencia vigilante por excelencia, que corresponde a la existencia de atención
selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en función de las necesidades de adaptación,
perteneciéndole la concentración. El EEG muestra un trazado parcialmente sincronizado. El
comportamiento es eficaz, las reacciones son rápidas y óptimas en su adaptación.

Nivel III: corresponde a la existencia de una atención "flotante", no concentrada, con

producción de asociaciones libres en el pensamiento y con descenso relativo de la conciencia
del mundo exterior. El EEG muestra un trazado sincronizado, con ritmo alfa óptimo. Vigilancia

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relajada, donde se sitúan, por una parte, la actividad automática, y por otra algunas formas del
pensamiento creador.

Nivel IV: es la conciencia tal como se observa en la ensoñación. Los estímulos del mundo
exterior son percibidos de manera muy atenuada. La conciencia afecta sobre todo el desarrollo
de las ideas, que a menudo se expresan en forma de imágenes visuales. En el EEG se observa
una disminución de ondas alfa y aparición ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Hay
adormecimiento. La calidad del comportamiento es mala, con falta de coordinación, y
desordenado en el tiempo.

Nivel V: la pérdida de la conciencia de los estímulos del mundo exterior es prácticamente total,
el contenido de la conciencia es el pensamiento del sueño. En el EEG, desaparición de las
ondas alfa. Trazado de bajo voltaje, relativamente rápido. La aparición de una actividad
fusiforme indica el paso a un estado más profundo, sin actividad de soñar. Sueño ligero.

Nivel VI: la pérdida de la conciencia de los estímulos es completa. No existe ningún contenido
de conciencia del que podamos acordarnos. En el EEG, ondas lentas de gran amplitud.
Respuesta motora a los estímulos moderados. Sueño profundo.

Nivel VII: igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estímulos son débiles o no están.
En el EEG, ondas lentas irregulares que tienden a un trazado isoeléctrico. Coma.

ALTERACIONES DE LOS ESTADOS DE CONCIENCIA:

Patiño describe las siguientes alteraciones fundamentales de la conciencia:

Falta de orden en los contenidos de la conciencia:

Pérdida de sus relaciones asociativas habituales. Se presenta de preferencia en intoxicaciones

leves, fatiga y cefaleas.

Estrechamiento del campo de la conciencia:

Con predominio notorio de una representación o contenido psicológico. Se presenta de

preferencia en las crisis emocionales y existenciales profundas y en los estados de
preocupación grave.

Obnubilación de la conciencia:

Se pierde subjetiva y objetivamente la claridad de percepción, comprensión, elaboración y

respuesta. Se presenta en las confusiones mentales de cualquier tipo.

• Embotamiento o torpeza: Constituye la forma más leve, propia de los estados de fatiga
física o psíquica muy intensos, en que se produce un marcado entorpecimiento de toda
la actividad psíquica.

• Somnolencia: Constituye un grado más intenso que el simple embotamiento. Se asiste

a una perturbación mayor; la percepción, así como toda la actividad psíquica se hallan
más dificultadas debido a una gran propensión al sueño, que apaga la conciencia

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normal de la vigilia. Este fenómeno se observa en condiciones fisiológicas normales, en

los estados de transición entre el sueño y la vigilia. En condiciones patológicas se
observa en los comienzos de la confusión mental debida a procesos tóxicos e
infecciosos, que sumen al individuo en una profunda torpeza y somnolencia.
• Coma: Constituye un grado extremo de obnubilación; siempre patológico. En este caso
se produce la pérdida completa de la conciencia, la cual deja dé registrar debido a su
extinción total. Se observa entre otras afecciones, en los casos de traumatismos
craneales graves, en la uremia y en la diabetes.

Parcelación de la conciencia:

Es un tipo muy particular de obnubilación. Metafóricamente se puede describir como imagen

de espejo estrellado. Se presenta en cuadros que clínicamente corresponden al histerismo
clásico. Se conocen ahora como "cuadros disociativos".

Suspensión de la conciencia:

Como función puede tener un carácter paroxístico, episódico, breve o prolongado. Se presenta
sobre todo en las epilepsias y en las crisis paroxísticas de sueño (narcolepsia).

Apagamiento de la conciencia:

Este fenómeno se produce por somnolencia, letargia, estupor o coma. Se presenta en cuadros
orgánicos, sobre todo tóxico-infecciosos o metabólicos graves.

Distorsión funcional de la conciencia:

Se pierde por momentos la capacidad de aprehensión por alteraciones fisiopatológicas y

psicopatológicas. Esto se aprecia a menudo en los esquizofrénicos, en los maníacos y en los
melancólicos. Sin embargo, en sentido estricto, persiste la claridad de conciencia.

Amencia:

Constituye un estado patológico de la conciencia propio de los estados confusionales oniroides.

Pese a que la conciencia está obnubilada el enfermo realiza esfuerzos para percibir y
comprender lo que ocurre en torno suyo, cosa que le resulta imposible dada la incoherencia
que deriva de la interposición de las numerosas alucinaciones oníricas y representaciones
mnemónicas de naturaleza paramnésica; como consecuencia se desorienta y se sume en la
perplejidad, la intranquilidad y la angustia.

Sonambulismo:

Es un estado de conciencia parcial y muy reducida. Son sonámbulas las personas que durante
el sueño se levantan, caminan, realizan diversos actos y después vuelven a la cama
continuando con el sueño normal. Estos estados revelan que el sujeto mantiene una
percepción parcial y limitada del mundo exterior por cuanto evita sin reconocerlos, los
obstáculos y las personas que puedan interponerse en su camino. Estos episodios
generalmente no son recordados por el enfermo.

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MELINA NAVARRETE

Cuando se efectúa el estudio de la conciencia y de los estados de conciencia surge, como un

complemento necesario y lógico el estudio de la orientación.

Vallejo Nágera, denomina orientación al complejo de funciones psíquicas que nos permite
darnos cuenta, a cada instante, de la situación real en la que nos hallamos. Es fruto y resultado
de la apercepción (véase en el capítulo "Sensopercepción" más arriba) y elaboración de las
experiencias adquiridas, lo que permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona, y
de nuestra situación en el espacio y en el tiempo.

TIPOS DE ORIENTACIÓN:
Orientación autopsíquica:

Concierne al conocimiento de la propia personalidad y de su evolución a través del tiempo.

Orientación en el tiempo:

Mediante la medición convencional por períodos o lapsos establecidos por cálculos y por los
diferentes estados de conciencia, que permiten la noción del presente, del pasado y del futuro.

Orientación en el espacio:

Es la noción de las magnitudes y del ámbito o espacio en que el hombre actúa y desenvuelve
su vida.

TRASTORNO DE LA ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA:

Son los desórdenes de la orientación y de la capacidad para orientarse en el espacio y en el
tiempo. Kraepelin y Jaspers distinguen los siguientes tipos:

Desorientación apática:

El enfermo percibe con nitidez el mundo externo, pero carece de la suficiente energía psíquica
para elaborar la sensopercepción o no se interesa por el medio ambiente, como sucede en la
esquizofrenia. Es típico de este cuadro ignorar no sólo la fecha sino el tiempo que lleva
internado, el nombre de los médicos y personal que lo atiende durante años. En la depresión
melancólica puede darse también desorientación apática por inhibición psíquica.

Desorientación lagunar:

Es la pérdida de orientación para determinado espacio y tiempo, durante el cual el sujeto

padeció una grave obnubilación del sensorio.

Desorientación amnésica:

Se produce por amnesia de fijación, como ocurre en los cuadros demenciales.

Desorientación por confusión mental:

Deriva de un síndrome confusional, como en el onirismo, delirium tremens, etcétera.

Desorientación delirante:

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A pesar de estar lúcido, el paciente elabora patológicamente las sensopercepciones, de lo que

resulta un falseamiento de la situación en el espacio y tiempo. Ejemplo: un paciente delirante
dice vivir en un castillo en la Edad Media.

Mecanismo y trabajo mental mediante el cual se hace el aporte de las ideas al campo de la
conciencia para la elaboración del pensamiento.

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MELINA NAVARRETE

Las ideas acuden a la conciencia de acuerdo con un orden y con una finalidad determinados
por el tema o contenido del pensamiento.

IDEA:
Idea = conocimiento. Conocimiento razonado que permite la comprensión de todas las cosas.

Un conocimiento es siempre resultado de determinados juicios, los que intervienen en su

elaboración y comprensión.

"Idea es el conocimiento que se tiene de las cosas y de los seres del mundo objetivo y del
mundo de valores".

CAPITAL IDEATIVO:
El capital ideativo está formado por el conjunto de los conocimientos o ideas adquiridos en la
vida. La cantidad y la calidad de las ideas depende de la capacidad intelectual.

TIPOS DE IDEAS:
Ideas concretas:

Las que se originan en la fuente sensorial por observación y contacto directo con el mundo
objetivo. Se elaboran mediante la formación de imágenes anímicas de los objetos. Ideas
símbolos:

Evolución de las ideas por el paso de la individualización de la imagen anímica a la

"generalización" de la imagen genérica, que aumenta las distancias entre sujeto y objeto. El
símbolo es creado para facilitar la transición entre una y otra imagen.

• Símbolos visuales: lenguaje escrito o mímico, señales convencionales.

• Símbolos auditivos: palabra, ruidos, silbidos, sonidos también convencionales.
Ideas mágicas:

Marcan el paso de lo concreto a lo abstracto. Se basan en los principios que sustentan al

pensamiento global. Los conocimientos pueden o no ser exactos.

Ideas abstractas:

Son las de mayor jerarquía. Falta en ellas la representación mental objetiva. Se elaboran por un
razonamiento analítico que permite realizar importantes substracciones que conducen a
mayores abstracciones.

Ideas creencias:

Conocimientos aceptados como verdaderos o probables; es la confianza que se dispensa a los

conocimientos que no han sido criticados. Se hallan en suspenso y sujetos a revisión crítica en
cualquier momento. Cuando caen bajo el control crítico se transforman en creencias reflexivas;

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MELINA NAVARRETE

si son aceptados dejan de ser presunciones para convertirse en convicciones. Cuando la

creencia se admite sin crítica es una creencia irreflexiva.

Ideas intuitivas:

Conocimientos de aparición súbita, instantánea, con apariencia de verdades. Elaboración

subconsciente de los materiales del propio conocimiento.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS:
1º) Ideación normal: Sigue el ritmo propio de cada psique y de acuerdo con una ordenación
determinada.

2º) Ideación retardada: En todos los casos en que disminuye el ritmo de las elaboraciones
psíquicas: confusión mental, demencias, oligofrenias, epilepsias, estados depresivos.

3º) Ideación acelerada: En todos los casos en que se produce excitación psíquica; en los
maníacos que llegan a la fuga de ideas.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:
Ideas patológicas:

Formadas por el mismo capital de las ideas normales; éstas vigorizadas por una sobrecarga
emocional que produce estados afectivos capaces de perturbar la psique, se convierten en
patológicas.

Ideas: delirantes, obsesivas, sobrevaloradas y fijas.

Idea delirante:

Es un error patológico elaborado por un juicio perturbado; es irreductible; condiciona la

conducta; es defendida por el enfermo convencido de su realidad.

Clasificación:

1º) Por su significado: delirantes verosímiles y delirantes inverosímiles o absurdas.

2º) Por el humor que provocan:

a) Placenteras: megalómanas, místicas, eróticas y palignósticas.

b) Desplacenteras: hipocondríacas, melancólicas, de perjuicio, de persecusión, de
reinvidicación y de celos.

Idea obsesiva:

Idea errónea. Error reconocido por el enfermo. No condiciona la conducta o sólo lo hace en
parte. Tiene origen en el núcleo instintivo-afectivo donde se gestan tendencias, deseos y

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temores que determinan las reacciones emocionales primarias. Personalidad psicopática

inmadura, fragilidad constitucional. Inhibe la voluntad, de allí su persistencia.

"La idea obsesiva nace del núcleo instintivo-afectivo; arraiga en forma persistente en la
conciencia; sobrecarga su potencial con la angustia; perturba el pensamiento, pero no desvía el
juicio".

Clasificación:

1º) Ideas obsesivas impulsivas.

2º) Ideas obsesivas fóbicas:

a) Referente a enfermedades:

• Nosofobia: miedo a enfermedades.

• Bacilofobia: a microbios. Sifilofobia: a la sífilis.
• Misafobia: a la suciedad.
b) Referente a la muerte:

• Tanatofobia: miedo a la muerte. Necrofobia: a los muertos.

c) Referente a los seres vivos.

• Zoofobia: miedo a los animales.

• Ginecofobia: a las mujeres.
• Antropofobia: a los hombres.
• Miofobia: a los ratones.
• Canofobia: a los perros.
d) Referente a los elementos:

• Anemofobia: miedo al viento.

• Talasofobia: al mar.
• Nictofobia: a la noche.
e) Referente a los lugares:

• Oicofobia: miedo a la casa.

• Claustrofobia: a lugares cerrados. Agrofobia: a lugares abiertos.
3º) Ideas obsesivas puras:

a) Escrúpulos obsesivos.

b) Recuerdos obsesivos.

c) Obsesión especulativa.

Idea sobrevalorada:

Originada en sentimientos impersonales: la sobrecarga afectiva origina estados pasionales e

ideas sobrevaloradas. Está en los lindes de la idea delirante. "La idea sobrevalorada es creada

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por un juicio parcialmente interferido por estados emocionales, surgidos de las creencias y
conceptos religiosos, filosóficos, científicos, sociales", etc.

Ideas fijas:

Es una idea que persiste en la conciencia. No perturba el pensamiento. No condiciona la

conducta. Aparece como representación persistente. Al comienzo es de gran repercusión. Con
el tiempo se mitiga la carga afectiva y queda como idea parásita. Representación mnemónica
de un hecho ocurrido.

Asociación de ideas
La asociación de las ideas es el mecanismo que relaciona, conecta y encadena las ideas y
representaciones mentales. Es el primer paso importante hacia la elaboración del
pensamiento.
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En algunos casos, la asociación de las ideas se efectúa por un mecanismo puramente pasivo
entre dos o más datos del conocimiento, cuando éstos hubieran coincidido en una misma
vivencia. Se trataría de un fenómeno inconsciente y automático que, por lo general, se hace
entre las representaciones que llegan a la conciencia en un mismo acto perceptivo. Una
segunda forma de asociación está basada en la presencia de algún elemento común o
semejante entre las ideas. En este caso se trata de un fenómeno consciente y supeditado a la
elaboración mental, que puede ser o no voluntaria, y que se lleva a cabo obedeciendo a
determinadas leyes que establecen una ordenación lógica de las ideas. Estas leyes son las
siguientes:

LEYES ASOCIATIVAS:
1º) Ley de asociación por contigüidad temporal: hechos o estímulos registrados en un mismo
momento o acto perceptivo.

2º) Ley de asociación por contigüidad espacial: hechos o estímulos captados en un mismo
lugar.

3º) Ley de asociación por semejanza externa: cuando tienen entre sí alguna semejanza
relacionada con sus caracteres externos.

4º) Ley de asociación por semejanza interna: cuando tienen en común los significados de sus
cualidades o propiedades.

5º) Ley de asociación por contraste: la asociación se hace cuando un hecho o fenómeno es lo
opuesto a otro.

PSICOPATOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN DE LAS IDEAS:

La asociación de las ideas se hace de acuerdo con un ritmo y en forma ordenada siguiendo las
leyes asociativas, es decir, que son coherentes.

Alteraciones del ritmo:

a) Ritmo normal: debe tenerse en cuenta como punto de referencia. Es el que permite
seguir el curso de un pensamiento elaborado en forma lógica formal. Las variantes dependen
del tempo psíquico de cada uno.

b) Ritmo acelerado: Por aceleración del lempo psíquico. Asociaciones rápidas y fugaces.
Fuga de las ideas.

c) Ritmo retardado: Por retardo del tempo psíquico. Disminuyen las asociaciones en la
unidad de tiempo. Entorpecimiento y dificultad para hallar los términos que forman la cadena
asociativa.

Alteraciones de la coherencia:

La coherencia normal se perturba cuando se debilitan la concentración psíquica y la atención.

Se enturbia la lucidez de la conciencia y se descontrola la actividad psíquica, no se asocia de
acuerdo con las leyes lógicas normales y se cae en la incoherencia asociativa.

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"Es la actividad psíquica mediante la cual el espíritu realiza una síntesis mental que permite
llegar a una conclusión entre las ideas o conocimientos".

Un juicio es siempre la afirmación de una verdad y hace posible la aceptación y adquisición de

un conocimiento.

ELABORACIÓN DEL JUICIO:

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1) Etapa de elaboración: Se hace la relación e identificación de los conocimientos.

2) Etapa crítica: Se hacen las comparaciones y la selección de los conocimientos aportados a la

conciencia. Posteriormente se hace la valoración de todo lo seleccionado, para llegar a una
conclusión definitiva.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS:
Juicio insuficiente:

Alteración que se observa en los casos de incompleto desarrollo psíquico: síndrome

frenasténico.

Juicio debilitado:

Disminuido o deficiente con respecto a su capacidad anterior; es una alteración cuantitativa:

síndrome demencial.

Juicio suspendido:

En los casos de obnubilación de la conciencia, que se encuentra dificultada o impedida en su

función. Alteración cuantitativa, confusión mental.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:
Juicio desviado:

Alteración cualitativa; debida a la interferencia de una intensa carga afectiva: delirios, manía,
melancolía. Juicio afectado en forma parcial.

"El pensamiento es la más jerarquizada manifestación de la mente; su finalidad es la

comprensión, entendimiento y facilitación de las relaciones interhumanas y la expresión, a
través de la capacidad intelectual de cada individuo, de la sabiduría secular y universal".

Tiene un contenido formado por la idea directriz, que es el conocimiento que ha de elaborarse.
Esta es la finalidad que ha de alcanzarse a través de una serie de juicios y razonamientos entre
ideas afines; así se establece el curso. El pensamiento es resultado de una elaboración
consciente.

Características:

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• Organizado.
• Coherente.
• Elástico. Versátil.
• Plasticidad.
• Potencialidad ideopráxica.
• Ritmo
• Puede neutralizar el instinto de conservación.
Pensamiento mágico o primitivo:

Propio del niño, del hombre de escasa evolución y de los pueblos primitivos.

Se relaciona con el mundo mágico: todo lo que acontece se halla en relación y dependencia de
las fuerzas de la naturaleza.

Sus bases son:

1) Dos objetos parecidos o que presentan algún punto de semejanza se consideran

dotados de iguales propiedades.

2) Dos objetos, aunque sean totalmente diferentes, si se hallan en contacto o próximos se

consideran influenciados mutuamente, adquiriendo cada uno las propiedades del otro.

Pensamiento lógico:

Es el que se elabora mediante el razonamiento analítico que se basa en tres principios.

1) Principio de la no contradicción: sustentado por el razonamiento por deducción; "una

cosa no puede ser más que ella misma, en un mismo momento y bajo las mismas condiciones".

2) Principio del deterninismo o de legalidad; propiciado por el razonamiento por

inducción: ''toda modificación que una cosa experimenta se halla sujeta a condiciones bien
determinadas, o sea que está regida por una o más leyes".

3) Principio de finalidad; sostenido por el razonamiento por analogía: "La convergencia y

reunión de determinadas condiciones favorece un fin consciente o inconscientemente
perseguido''.

PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO:

Alteraciones del curso:

1º) Aceleración del pensamiento:

En los casos de aceleración del ritmo psíquico: excitación psicomotriz; especialmente manías.
Verborragia, fuga de ideas, atención inestable, hipermnesia por disminución del umbral de
evocación.

2º) Retardo del pensamiento:

En los casos de retardo del ritmo psíquico. Inhibición de los procesos psíquicos: deprimidos,
tristes, melancólicos, confusos mentales, dementes y oligofrénicos.

3º) Prolijidad o minuciosidad del pensamiento:

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Incapacidad de extraer los contenidos mentales esenciales para alcanzar la finalidad: débiles
mentales, epilépticos-y dementes.

4º) Perseverancia del pensamiento:

Repetición periódica y automática de palabras que se inter-calan en su curso: personas

normales por fatiga psíquica o por intoxicación por el alcohol, alcaloides, hipnóticos; débiles
mentales por su pobreza ideativa; dementes por el empobrecimiento ideativo y fallas de
evocación; epilépticos por retardo del ritmo psíquico y esquizofrénicos por disloque psíquico.

5º) Interceptación del pensamiento:

Interrupción brusca del curso que se reinicia instantes después retomando el curso anterior o a
menudo un curso diferente: esquizofrénicos.

6º) Rigidez del pensamiento:

Perturbación del curso por la persistencia de una idea a la que se dispensa preferencia, hay
resistencia para abandonarla y llega a condicionar los actos del pensamiento, pierde su
elasticidad normal: esquizofrénicos por los trastornos de la personalidad.

7º) Estereotipia del pensamiento:

Repetición continuada de palabras o frases que se intercalan en el curso del pensamiento y no

participan del tema del mismo. Esto la distingue de la perseveración.

8º) Verbigeración del pensamiento:

Repetición de las mismas palabras o frases en períodos de tiempo más o menos prolongados.
No participa del pensamiento, sin sentido ni lógica: en caso de trastornos graves de la corteza
de los dementes y confusos.

9º) Disgregación del pensamiento:

Éste pierde su finalidad lógica porque la idea directriz carece de capacidad para mantener y
condicionar el curso del pensamiento. Expresa trastornos graves de la psique: esquizofrenias y
demencias.

10º) Neologismos:

Consiste en la creación de palabras nuevas. Es utilizado con frecuencia por los esquizofrénicos
para tratar de expresar sus vivencias.

"Tengo tritia que me hace oír. Con el fleje que me hace autoimaginar en vivo una persona, un
punto o algo." Esquizofrenia.

Alteraciones del contenido:

1º) Idea fija:

Siguiendo a Bonnet, la idea fija proviene de una vivencia placentera o displacentera y se

caracteriza por los siguientes elementos:

• Guarda relación con la vivencia que atañe directamente a la persona.

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• Se refiere, en consecuencia, a un hecho vivido por el sujeto, sea en el orden familiar,

laboral, cultural, científico, sociopolítico, etcétera.
• No perturba el resto del pensamiento.
• Es voluntaria, por lo tanto, aceptada como real por el juicio crítico.
• El "Yo consciente" no lucha contra la idea fija, no la rechaza, y en consecuencia no
suscita angustia.
• La idea fija es rectificable por la sana lógica en razón de que el juicio crítico permanece
indemne.
• No condiciona la conducta del sujeto.
• La carga emocional propia de la vivencia generadora tiende a atenuarse o a disiparse
con el tiempo, sea por la desaparición de la idea fija o por la solución del hecho que la
puso en marcha.

Para Bumke las ideas fijas normales activas son las que caracterizan, por ejemplo, al científico
que va detrás de la solución de un problema, o el artista que busca plasmar en la tela o en el
mármol un motivo definido. Vemos las ideas fijas normales pasivas en la madre que
permanentemente tiene presente al hijo ausente, o en la persona cuyas penurias económicas
le impiden realizar sus proyectos.

2º) Pensamiento incoherente:

En los casos en que se produce pérdida de lucidez de la conciencia, la cual no controla el

mecanismo asociativo que escapa a las leyes lógicas normales. El contenido del pensamiento
incoherente resulta de asociaciones ilógicas que encadenan conceptos de significaciones
diferentes.

3º) Pensamiento sobrevalorado:

Fue descripto inicialmente por Wernicke como ideas sobrevaloradas. Este autor da el siguiente
concepto:

"Las ideas sobrevaloradas se diferencian nítidamente de las ideas autóctonas porque no son
consideradas por el enfermo como intrusos extraños en la conciencia: por el contrario, los
enfermos ven en ellas la expresión de su ser más íntimo y al luchar por ellas emprenden en
realidad una lucha por la propia personalidad. A pesar de eso, a menudo se la encuentra
martirizante, y los enfermos se quejan con frecuencia de que no pueden pensar en otra cosa".

Da como ejemplo de esto último el ser perjudicado en la distribución de una herencia, el

suicidio de una persona amiga, una sentencia judicial injusta, etcétera.

Para Jaspers, las ideas sobrevaloradas son convicciones acentuadas por un estado afectivo muy
fuerte, comprensible por la personalidad del individuo y por su vida, y que, a causa de esa
fuerte acentuación que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por
verdaderas.

Störring las define como "un grupo de ideas que en razón de su carga afectiva predominan
sobre las restantes y determinan un descenso del juicio crítico en relación con ellas; de ahí que
el fanatismo de cualquier naturaleza no puede ser explicado sino mediante las ideas
sobrevaloradas".

Bonnet describe los siguientes componentes del pensamiento sobrevalorado:

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• Puede ser tanto normal como anormal, según Störring. Bonnet lo considera siempre
anormal, ya que está implicando una falla del juicio crítico.
• Integra siempre un desarrollo de la personalidad, psicopático o psicógeno, ante un
determinado evento vivido.
• El evento vivido puede ser placentero, pero en la gran mayoría de los casos es
psicotraumático.
• No es compulsivo ni coercitivo del Yo, el que, por el contrario, lo asimila íntimamente.
• Perturba el juicio crítico de realidad.
• Es difícilmente accesible a la persuasión y de ahí su carácter "pasional o fanático".
• No es experimentado como extraño, inversamente a lo que ocurre con el pensamiento
obsesivo.

Este tipo de pensamiento se da en los fanáticos, sectarios, idealistas, depresivos, paranoides,

pendencieros, necesitados de estimación.

Algunos autores lo consideran como un paso anterior al pensamiento delirante. Schneider lo

designa como paradelirante, deliroso o deliroide.

4º) Contenido Fóbico:

"Fobia" deriva del griego phobos, temor. Se habla de fobia cuando la persona manifiesta un
miedo intenso, repugnancia o aversión hacia algo (por lo general siempre lo mismo): un ser, un
objeto, una situación; ese miedo es evaluado como exagerado o inadecuado por un
observador normal, y genera una conducta franca de evitación. Produce cierto grado de
incapacitación en el desempeño del individuo.

"Ataca a los enfermos de un modo increíble una angustia espantosa ante situaciones y
realizaciones del todo naturales", dice Jaspers. El DSM-IV(4) lo define como:

"Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad específica (el estímulo
fóbico) que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estímulo
fóbico o a afrontarlo con terror". Lo fóbico se relaciona siempre con algo: "Tengo miedo a
(perros, ascensores, espacios abiertos, etcétera)". En la fobia el temor está objetivado (miedo),
es distinto de la llamada "angustia flotante", donde se tiene temor, pero no se puede precisar
el objeto al cual se teme.

La conducta evitativa conlleva distintos grados de pérdida de la libertad de acción, que van
desde la pérdida de tiempo en realizar maniobras para no confrontarse con el objeto fobígeno
hasta el enclaustramiento en la agorafobia intensa.

El estado emocional varía desde el miedo controlado a la pérdida total del control emocional.

En la fobia, estímulos de baja peligrosidad pueden activar mecanismos de respuesta propios de

la reacción ante grandes peligros o catástrofes, llegando al pánico. Por eso el fóbico desarrolla
un particular sistema de alerta que consiste en anticipar el quantun de angustia que le puede
significar llevar adelante una acción; de la conclusión depende si la realizará o no.

Crea grados importantes de dependencia hacia determinadas personas que le dan la

"seguridad" que le falta (contrafóbicos), ya sean éstos familiares o amigos.

Para Marks cuatro son las características que permiten definir un temor concreto como fóbico:

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• Es desproporcionado a la situación que lo crea.

• No puede ser explicado o razonado.
• Se encuentra fuera del control voluntario.
• Conduce a la evitación de la situación temida.
5º) Pensamiento delirante:

El contenido del pensamiento está integrado por concepciones delirantes.

6º) Pensamiento obsesivo:

El contenido está integrado por las más variadas obsesiones.

7º) Contenido Fantástico:

El pensamiento fantástico, dice Bonnet, es el pensamiento creador o la aptitud para crear

imágenes; su forma máxima es la inspiración creadora.

Habitualmente se describen los siguientes tipos de fantasías:

• Ensueño, es el libre divagar de las imágenes generalmente consecuentes a un deseo.

• Mentira, es la negación de la verdad de modo conciente, voluntario, episódico; es
siempre utilitaria (Dupré). Generalmente por temor, vanidad, necesidad de estima, la
malignidad, el odio, el espíritu de venganza, el resentimiento, etcétera.
• Fabulación: Dupré llama así a la creación espontánea, imaginativa, seguida del
correspondiente relato de acontecimientos efectuados con natural aplomo, sin
finalidad utilitaria y por exclusiva vanidad.
• Fabulación patológica o mitomanía, según Dupré. Es la tendencia a la reiterada
deformación o negación de la verdad, a la mentira, a la fabulación y a la simulación con
fines de malignidad en primer término, y de provecho o lucro, en segundo término.
Para Dupré es una verdadera "arma de guerra", tanto más peligrosa cuanto más
inteligente su portador.
"A los 17 años salí Miss Mundo. Me acompañó mi tía médica. A pesar de haber sido
elegida, mis padres me ocultaron esto. Yo era muy parecida a Marilyn Monroe, casi me
confundían. Gané el concurso por un voto, que fue el que puso mi marido."

8º) Infantiloide:

Proponemos llamar contenido infantiloide del pensamiento, en una persona adulta, cuando se
infiere, por su discurso o su conducta, que se vale de algunos parámetros propios de los niños:
animismo, pensamiento mágico, concretismo, pensamiento lúdico, egocentrismo, actitud
irresponsable y despreocupada. Esto le conferirá una particular desadaptación en relación con
los individuos de su misma edad, que la valorarán generalmente como "inmadura".

Este tipo de pensamiento disminuye en relación inversamente proporcional al grado de

madurez, aunque siempre queda un quantum en el adulto, que no le impide un desempeño
normal ni su ajuste adaptativo al medio. Lo vemos de manera acentuada en las personalidades
histriónicas, dependientes, evitativas, narcisistas, obsesivo-compulsivos y borderline, según la
clasificación del DSM-IV, pero particularmente en los cuadros neuróticos histéricos, fóbicos y

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obsesivos. Encontramos también algunos rasgos de este tipo de pensamiento en los adultos
con defectos esquizofrénicos, deterioro demencial, delirantes y oligofrénicos.

Imaginación
Actividad psíquica que participa en la elaboración del pensamiento. Tiene íntima relación con
la memoria de evocación.

1) Imaginación reproductora: Es la evocación de imágenes, representaciones y elementos

del propio conocimiento que se someten a múltiples elaboraciones para reproducirse con un
mayor grado de perfección y configurar concepciones de mayor jerarquía: es la forma más
frecuente.

2) Imaginación creadora: Encauza el pensamiento hacia nuevos enfoques y

combinaciones originales del material del propio conocimiento de donde surgen creaciones
que a veces llegan hasta lo genial. Depende de la inteligencia.

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DEFINICIÓN:
"La imaginación es una forma de elaboración del pensamiento que ordena, enlaza y coordina
en múltiples combinaciones los elementos preexistentes del capital cognoscitivo personal
evocados por la memoria, para dar forma a cosas nuevas y a concepciones originales y cada
vez más perfectas, hasta culminar en las creaciones geniales de la invención y de la
inspiración".

ALTERACIONES CUANTITATIVAS:
Imaginación aumentada: En la excitación psicomotriz, especialmente en la manía; en algunos
delirios; en intoxicaciones por alcaloides, morfina y cocaína.

Imaginación disminuida: En todos los casos de inhibición psíquica: melancólicos, dementes y

oligofrénicos.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:
Cuando el juicio no controla eficazmente la imaginación se desborda y cae en la fantasía y en la
fabulación.

Fabulación: elaboración falsa de carácter patológico.

• En niños y en personas inmaduras.

• Histéricos: constitución mitomaníaca.
• Maníacos: megalomanía que satisface su vanidad.
• Melancólicos: autoacusación calumniosa.
• Algunos delirantes (mecanismo imaginativo).
• Confusión mental onírica.
• Demencia senil, por fallas de la memoria.
• Débiles mentales; con excitación, alucinaciones y delirio

Mentira: elaboración imaginativa falsa, no patológica.

• En personas normales y en enfermos mentales.

• Hiperemotivos: por conveniencia y temor al castigo.
• Alcoholistas: por vergüenza o temor de verse privados del tóxico.
• Delirantes: porque temen comprometer su situación y para ocultar sus intenciones.
• Perversos: deliberadamente para perjudicar y hacer daño.

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Sensopercepción
La sensopercepción permite adquirir todo el material del conocimiento procedente del mundo
exterior y del mundo interior físico y mental.

Se requiere la participación activa: 1) De los cinco sentidos externos: vista, oído, gusto, olfato y
tacto. 2) De los sentidos internos: cenestésico, cinético o kinestésico y el de orientación. 3) De
la percepción del mundo mental por la conciencia.

SENSACIÓN:
Constituye el elemento primario, básico de la sensopercepción.

La sensación es el registro en la conciencia, de la estimulación producida en cualquiera de los

aparatos sensoriales que, por las vías centrípetas, es conducida a la corteza".

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PERCEPCIÓN:
La percepción es la sensación registrada y elaborada en los "centros perceptivos" en los que se
efectúa su interpretación y comprensión.

IMÁGENES SENSOPERCEPTIVAS NORMALES:

Imagen:

"Es la representación psíquica de un objetivo registrado por la conciencia a través de un

mecanismo sensoperceptivo".

Imagen sensorial:

Es la imagen obtenida por la observación directa del objetivo. Caracteres: nitidez, corporeidad,
fijeza, extrayección, no influenciable.

Imagen consecutiva:

También llamada "post-imagen sensorial". Es la persistencia de la imagen sensorial después de

desaparecido el estímulo, cuando éste es muy intenso.

Imagen mnemónica:

Es la imagen del recuerdo evocada por la memoria. Muy inestable e influenciable por la
voluntad.

Imagen fantástica:

También llamada "confabulatoria". Es una creación producto de la imaginación.

Imagen eidética:

También llamada "intuitiva". Corresponde a la etapa intuitiva del desarrollo mental.

Extrayección condicionada. Doble influenciabilidad: endógena y exógena.

Imagen onírica:

Forma el contenido del ensueño de origen mnemónico o imaginativo.

Imagen pareidólica:

Creada por la fantasía y originada en imágenes reales que agrupadas de diversas maneras
constituyen una nueva imagen.

PSICOPATOLOGÍA:
Alteraciones cuantitativas:

Normalmente: en un acto de atención y en la unidad de tiempo (por segundo) se perciben

claramente cuatro unidades de percepción.

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Variaciones normales:

1) Disminuye por la fatiga de la atención. Varía en los diversos momentos del día.

2) Percepción más activa y clara por entrenamiento especial.

3) Mayor interés produce mayor concentración atentiva y mayor claridad.

Variaciones patológicas:

1) "Aceleración de la percepción": aumento de las unidades de percepción por segundo;

en los casos de aceleración del ritmo psíquico (excitación psicomotriz.

2) "Retardo de la percepción": disminución del número de percepciones por segundo; en

los casos de retardo del ritmo psíquico (depresión psicomotriz, confusión mental).

3) "Abolición de la percepción", normalmente en el sueño y en casos de lesiones del

sistema nervioso central: en zona sensorial determinada (oído, vista, etc.). "Apercepción
psíquica"; lesiones periféricas de los aparatos perceptivos, "agnosia" o falta de conocimiento.

Alteraciones cualitativas:

Ilusiones:

Ilusión es la percepción falseada o deformada de un objeto real.

Causas:

1) Debilitación de la atención por fatiga o en la transición entre el sueño y la vigilia.

2) Exaltación emocional. Más frecuente que la anterior.

Alucinaciones:

La alucinación es una alteración perceptiva producto de la elaboración de un juicio interferido y

desviado, que crea una viva representación originada en una imagen del recuerdo o de la
fantasía; proyectada al exterior y es aceptada como real, como producto de una captación
sensorial.

Clasificación:

1) "Alucinaciones sensoriales": Se producen en los cinco aparatos sensoriales externos.

• Alucinaciones auditivas: elementales, indiferenciadas: ruidos, zumbidos, silbidos. En un

grado más diferenciado: forma verbal, repetición invariable de una o más palabras. En
un grado de diferenciación perfecto, se distinguen diferentes voces con gran nitidez.
• Alucinaciones visuales: Generalmente en estados tóxicos e infecciosos. Elementales:
llamas, colores y sombras indefinidas. Más individualizadas: animales, objetos o
personas.
• Alucinaciones olfatorias y gustativas: Generalmente asociadas y desagradables; en
relación con los alimentos. En algunos casos agradables.

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• Alucinaciones tácticas y de la sensibilidad general: de contacto, térmicas y dolorosas;

"de tacto activo" sensación de tocar; "de tacto pasivo" sensación de ser tocado.

2) "Alucinaciones cenestésicas": Se refieren a los sentidos internos: hipocondríacos

melancólicos y neuróticos.

3) "Alucinaciones cinéticas o kinestésicas": sensación de movimiento parcial o total del cuerpo;

esquizofrénicos.

Pseudoalucinaciones:

Originadas en imágenes intuitivas o eidéticas; conciencia de la formación intrapsíquica;

secundariamente se proyecta y se refiere al campo sensoperceptivo.

Alucinación psíquica:

Intensa representación sin exteriorización; conciencia de que se produce en el cerebro

(palabras o pensamientos que imparten órdenes).

Alucinosis:

Estado alucinatorio persistente, que no despierta ninguna interpretación delirante: conciencia

de que se produce a consecuencia de una perturbación determinada.

Alucinaciones verbomotoras:

Más que alucinaciones es un trastorno del pensamiento: sensación de que otras personas
hablan por intermedio del sujeto.

Alucinaciones hipnagógicas:

Cuando disminuye la lucidez de la conciencia: paso de la vigilia al sueño, fatiga, surmenage, etc.

Alucinaciones extracampinas:

Cuando se captan estímulos que escapan al campo sensorial. Son visuales.

Percepción delirante:

Falsa interpretación de una percepción real; siempre precedida por una alteración del juicio.

Eco o sonorización del pensamiento:

Trastorno del pensamiento anormal. Sensación de oír los propios pensamientos.

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El razonamiento encadena los juicios entre sí en una relación de directa dependencia; su

finalidad es comprobar y demostrar una verdad.

Establece comparaciones entre los juicios cuyas similitudes permiten efectuar substracciones
de término: lo que es verdad en uno de los términos lo es también en los otros.

Comparaciones globales: El razonamiento no descompone los términos para hallar los

caracteres y cualidades de cada una de las partes. Expone a numerosos errores.

Comparaciones analíticas: Pertenecen a un razonamiento lógico: se hace el análisis de las

partes investigando sus caracteres y atributos; se facilitan delicadas substituciones.

TIPOS DE RAZONAMIENTOS:
Razonamiento por deducción:

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Acepta como verdadera una proposición llamada "consecuencia", cuando otras proposiciones
llamadas premisas también lo son.

Razonamiento por inducción:

Afirma una verdad basándose en la observación de determinado número de hechos.

Razonamiento por analogías:

Afirma una verdad cuando uno de los términos presenta caracteres semejantes a los de los
otros.

La afectividad es el engranaje que impulsa toda la vida psicológica. Los estados afectivos son
agradables o desagradables; oscilan entre dos extremos: el placer y el desplacer. La afectividad,
tiene un origen común con el instinto (núcleo instintivo-afectivo). Impregna toda la vida de la
personalidad pues participa de todas sus elaboraciones intelectuales y de la actividad general.
Condiciona, la conducta.

CONTENIDO DE LOS ESTADOS AFECTIVOS:

Constituido por las emociones, los afectos, los sentimientos y las pasiones. "La emoción es un
cambio brusco y más o menos súbito del humor o estado de ánimo". Se clasifican en:
"emociones primarias o simples" y "emociones secundarias o complejas".

Emociones:

Emociones primarias o simples:

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Tienen gran repercusión somática y psíquica; responden al imperativo del instinto. Son tres:
miedo, cólera y amor.

• Miedo: Sensación subjetiva de achicamiento o reducción del ámbito personal, que

puede llegar a la anulación completa y pérdida del conocimiento (reacción
catastrófica). Actitud correspondiente: la huida.
• Cólera: Sensación subjetiva de aumento del ámbito personal. Actitud correspondiente:
ataque y destrucción.
• Amor: También llamada emoción sexual. Sensación subjetiva de expansión y
proyección hacia el exterior. Reacciones somáticas más atenuadas que en los casos
anteriores. Actitud correspondiente: acercamiento al objetivo desencadenante de la
emoción.

Emociones secundarias o complejas:

• Angustia y Ansiedad: Emociones complejas desplacenteras. La angustia tiene un

contenido somático originado en los temores con respecto a la salud física. La ansiedad
se origina en temores de orden psíquico: preocupaciones morales, económicas,
familiares, etc. Ambas presentan un cuadro semiológico: objetivo y subjetivo.
Subjetivamente: constricción de garganta y torácica, especialmente precordial.
Objetivamente: la angustia culmina generalmente con el llanto y la ansiedad con una
des-carga motora.
• Pena: Emoción compleja desplacentera; congoja, aflicción, tristeza.
• Disgusto: Pena o aflicción con el agregado de algo de enojo, inquietud o fastidio.
• Otras emociones complejas desplacenteras: susto, horror, vergüenza, repugnancia.
• Emociones complejas placenteras: alegría, felicidad, optimismo, satisfacción.

Afectos:

El afecto es la inclinación natural que mediante el aporte emocional primario conduce el

humor hacia el polo placentero o displacentero.

a) En el desplacer priman las emociones primarias de miedo y cólera. En un plano más

elevado: pena, angustia, ansiedad, pesimismo, todo relacionado con los intereses del
individuo, sujeto al instinto de conservación. Estas manifestaciones intelectualizadas dan lugar
a las inclinaciones egoístas.

b) En el placer domina la emoción primaria de amor; en un plano más elevado, alegría,

satisfacción, optimismo. Al intelectualizarse dan lugar a las inclinaciones altruistas.

Sentimientos:

El sentimiento es un estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y

del razonamiento, que le confieren los caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad
individual, y cuyo grado de pureza depende de la capacidad comprensiva de cada intelecto y la

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tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad. Hay sentimientos:

egoístas, altruistas e impersonales.

Pasiones:

Las pasiones un estado afectivo intelectualizado, dé gran persistencia, que en ocasiones puede
hacerse permanente. Tiene gran impregnación sentimental, condicionando la vida y en parte la
conducta del individuo. Hay pasiones: egoístas, altruistas e impersonales.

PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD:
La afectividad puede presentar alteraciones patológicas de orden cuantitativo y de orden
cualitativo.

Alteraciones cuantitativas:

Son: hipertimia, hipotimia y atimia.

• Hipertimia: Exaltación de la afectividad: placentera o desplacentera.

o Hipertimia placentera: Euforia simple; moría; hipomanía; manía. o
Hipertimia desplacentera: Depresión simple.
o Hipertimia mixta: Melancolía agitada, melancolía con fuga de ideas;
furor maníaco; beatitud; éxtasis.
• Hipotimia: Disminución del potencial afectivo. Hay escasas y poco marcadas reacciones
afectivas.
• Atimia: Falta absoluta de reacción afectiva.

Alteraciones cualitativas:

• Tenacidad: Persistencia y fijación patológica de determinados estados afectivos

(epilépticos).
• Labilidad: Cambios bruscos y repentinos en el bu-' mor sin causa justificable. Se
observa en los niños, en oligofrénicos, dementes, en histéricos y distímicos.
• Incontinencia: Incapacidad de contener las reacciones emocionales, aun las
desencadenadas por estímulos pequeños (oligofrénicos y dementes).
• Ambivalencia: Sentimientos opuestos dispensados simultáneamente a la misma
persona (esquizofrénicos).
• Perplejidad: Sentimiento complejo en el que intervienen: la extrañeza, el desconcierto,
el asombro y la desconfianza (confusos, esquizofrénicos, melancólicos).
• Neotimias: Sentimientos nuevos, extraños y fuera de lo común (cambio y
transformación de la personalidad), (esquizofrénicos, melancólicos).

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• Catatimia: Estado de intenso colorido afectivo que embarga la psique provocando la

interferencia de los juicios.

Actividad y voluntad
La esfera activa comprende todas las manifestaciones de la actividad psíquica de la
personalidad humana: actos; lenguaje: oral, escrito y mímico; voluntad y conducta.

ACTOS SUPEDITADOS A LA ACTIVIDAD PSÍQUICA:

Acto instintivo:

Perfecto, sin necesidad de aprendizaje previo; resultado de una disposición hereditaria

filogenética; específico y común a la especie.

Acto habitual:

Resultado de un largo aprendizaje por repetición de los mismos movimientos que permite
alcanzar un alto grado de perfección. No pertenece a la filogenia sino al individuo.

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Acto voluntario:

Condicionado y dirigido por la voluntad y bajo estricta vigilancia de la conciencia. En su

ejecución: movimientos ya conocidos o creados en el momento.

Voluntad definición:

"Es la energía psíquica con modalidad estática o energía potencial psíquica que, de acuerdo con
las necesidades imperantes, se transforma en múltiples formas de energía cinética".

Impregna toda la psique sin localización.

PATOLOGÍA DE LA ACTIVIDAD:
1º) Alteraciones que se manifiestan en el período de elaboración.

2º) Alteraciones que se manifiestan en el período ejecutivo.

ALTERACIONES DEL PERIODO DE ELABORACIÓN:

Alteraciones Cuantitativas:

Abulia:

Falta de deseos y de decisiones.

Abulia: neurasténica, esquizofrénica, melancólica y catatónica.

Hipobulia:

Disminución de la actividad voluntaria. Es un grado menor que la abulia.

Hiperbulia:

Aumento de la actividad voluntaria. Normalmente: mayor rendimiento en las acciones.

Patológica: maníacos, excitados, delirantes.

Alteraciones Cualitativas:

Impulsos:

Actos descontrolados que escapan a la decisión. Respuesta instintiva.

Impulsos patológicos: Pica, coprofagia (instinto de nutrición). Masoquismo, fetichismo,

homosexualidad (instinto sexual). Homicidio, cleptomanía, piromanía (instinto gregario.

Compulsiones:

Estados patológicos originados en dos fuerzas opuestas: el deseo o tendencia que produce un
impulso morboso y la resistencia del individuo en su ejecución (neurosis obsesivas).

ALTERACIONES DEL PERIODO EJECUTIVO:

Apraxia:

Imposibilidad de ejecutar actos adecuados al objetivo, sin que haya parálisis, ni ataxia, ni
agnosia.

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• Apraxia ideatoria de Pick.

• Apraxia motriz de Liepmann.
Ecopraxia

Imitación de actos que realizan otras personas. (Oligofrénicos y esquizofrénicos).

Amaneramiento:

Falta de simplicidad y espontaneidad en los actos, por el agregado de movimientos

innecesarios que complican su ejecución corriente. (Esquizofrénicos, epilépticos y delirantes).

Extravagancias Estereotipias:

• Extravagancia: exageración del amaneramiento.

• Estereotipia: extravagancia repetida persistentemente.
Intercepción cinética:

Interrupción brusca de un acto o movimiento en ejecución. (Esquizofrénicos).

Negativismo:

Resistencia a cambiar de actitud o a ejecutar cualquier acto o movimiento: manifestación

catatónica. (Esquizofrénicos, melancólicos, histeria).

Obediencia automática:

Obediencia y ejecución automática y pasiva de todos los actos y movimientos sugeridos.

Flexibilidad cérea:

También llamada catalepsia. Blandura y plasticidad muscular que permite la exageración y

persistencia de la actividad postural.

Cataplexia:

Poco frecuente. Pérdida total del tono muscular. Aparición súbita y de corta duración.

De un modo general debemos entender por lenguaje a la forma de actividad psíquica que se
manifiesta por el conjunto de sonidos articulados o inarticulados y de trazos y signos
convencionales, por intermedio de los cuales se hace posible la vida de relación y el
exteriorización de los deseos y afectos. entendimiento entre los hombres, pues son el
vehículo de expresión del pensamiento y de
Cuando el hombre, para manifestar lo que piensa o siente, se vale de un conjunto de sonidos
glóticos articulados el vehículo de expresión es el lenguaje oral o hablado.

Cuando representa sus ideas o sus sentimientos valiéndose de signos gráficos convencionales,
el medio de expresión es el lenguaje escrito o escritura y cuando logra entenderse con sus
semejantes exteriorizando sus intenciones y estados de ánimo mediante ademanes y gestos,
emplea la mímica o lenguaje mímico.

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ALTERACIONES DEL LENGUAJE ORAL:

Por causas orgánicas:

Disartria:

Alteración en la articulación de las palabras. En la P.G.P., oligofrenia, intoxicación alcohólica,

etc.

Dislalia:

Trastornos de pronunciación por malformación de la lengua, velo del paladar, etc.

Afasia:

Pérdida del lenguaje hablado o escrito con conservación del sensorio y sin impotencias
musculares.

Afasia de Wernicke: "sensorial o de comprensión".

Afasia de Broca: "motriz".
Disfemia:

Alteración en la emisión de la palabra; integridad de los órganos de expresión. (Tartamudeo,

balbuceo).

Por causas psicológicas:

Disfonía:

Alteraciones del tono y timbre de la voz, por causas que radican en el aparato fonador (afonía,
voz feminoide, voz infantil, voz monótona).

Taquilalia:

Verborrea. Aceleración del ritmo de emisión de las palabras. (Excitación psicomotriz).

Bradilalia:

Disminución del ritmo de emisión de las palabras. (Depresión psicomotriz, confusión mental).

Verbigeración:

Repetición de frases sin sentido y carentes de lógica.

Mutismo:

Silencio motivado por causas múltiples. Esquizofrénicos: por negativismo. Melancólicos: por
tristeza. Algunos delirantes: por miedo de comprometerse. Simuladores.

Musitaciones Monólogos:

• Musitación: murmurar constantemente.

• Monólogo: en voz alta y gesticulando
Neologismos:

Creación o deformación de palabras sólo comprensibles para el enfermo; absurdo para el

lenguaje corriente.
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Jergafasia:

Emisión continua de palabras sin ilación lógica; lenguaje incoherente: "ensalada de palabras".

Ecolalia:

Repetición a manera de eco de palabras dirigidas al paciente. "Ecolalia de apoyo".

Estereotipia verbal:

Repetición anormal y continua de un vocablo intercalado en la con-versación.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO:

Disgrafia:

Por: trastornos de los mecanismos motores, parálisis por lesiones de centros o de fibras
nerviosas, por temblores" como en el alcoholismo, P.G.P., seniles, estados emocionales.
Agrafía alsxia:

Trastornos de los centros mnemónicos que provocan amnesia de los caracteres gráficos,
lectura y escritura, generalmente asociadas.

"Maníacos":

Escritos copiosos; reflejan la fuga de ideas y contienen ideas megalómanas. Caracteres

caligráficos grandes, desiguales y dirigidos hacia arriba.

"Melancólicos":

Escasa tendencia a la escritura: "expresan vivencias tristes e ideas de ruina y autoculpabilidad.

Caracteres caligráficos débiles, mal conformados; omisión de letras o de sílabas.

"Paralíticos generales":

Caracteres grandes, gruesos rasgos temblorosos. No adaptan el tamaño de las letras al espacio
que disponen para escribir. Omisión de letras, sílabas o palabras.

"Delirantes”:

Trazos sin mayores alteraciones. Subrayados, signos y dibujos.

"Esquizofrénicos":

Se repiten estereotipias, interceptaciones, neologismos.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE:

Alteraciones Cuantitativas:

Hipermimia:

Exageración de los rasgos fisonómicos. Depresión psicomotriz. Excitación psicomotriz. Estados

emocionales (miedo, amor, cólera).

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Hipomimia:

Disminución general de la mímica. Parálisis general progresiva (cara planchada); esquizofrenia.

Amimia:

Rasgos fisonómicos inmóviles. Estados estuporosos: melancólico, esquizofrénico y confusional.

Alteraciones Cualitativas:

Paramimias:

Expresiones que no traducen el verdadero estado de ánimo. (Simulaciones y disimulaciones).

Urgencias en salud mental

Urgencia en salud mental es toda situación transitoria que irrumpe y altera las funciones
psíquicas, el desempeño habitual y que supone un alto nivel de padecimiento, de tal manera
que la persona, el entorno y/o el personal sanitario, consideran que requiere atención
inmediata.

Puede tener causas orgánicas, psíquicas y/o sociales y constituye una ruptura del equilibrio
vital. La urgencia es un emergente del estado de malestar. No es un acontecimiento aislado
sino parte del proceso de salud-enfermedad, en el que la persona debe ser asistida de manera
integral (bio-psico-social) en el ámbito socio-sanitario y requiere de un seguimiento para evitar
la recurrencia.

MODELO COMUNITARIO DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL:

• Presunción de capacidad de todas las personas.

• Respeto de sus derechos para del bienestar mental.

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• Este modelo prioriza las poblaciones de mayor grado de vulnerabilidad psicosocial.

• Estrategia Terapéutica (ET) particularizada: deberá ser evaluada permanentemente y
modificada según la marcha del proceso.
• Implica también el trabajo conjunto con otros sectores además de los sanitarios
(justicia, educación, desarrollo social, seguridad, entre otros).
• Consentimiento informado.
• Confidencialidad.
• En caso de situación de vulneración o autovulneración (comportamiento autolesivo) en
niños/as y adolescentes se solicitará intervención a la autoridad administrativa de
protección de derechos del niño/adolescente.

MEDIDAS INICIALES DE CUIDADO:

• Brindar una atención digna, receptiva y humanitaria.

• Atender la urgencia pronto para disminuir-evitar el sufrimiento de la persona en crisis.
• Garantizar condiciones de cuidado:
o No dejar a la persona sola.
o No dejar al alcance elementos potencialmente riesgosos y prestar atención a
que no tenga consigo dichos elementos.
o Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta abierta y
con eventual acompañamiento y/o colaboración de otras personas.
o Disponer del tiempo necesario para la atención.
o Disponer de ser posible de un ambiente de privacidad / intimidad.
o Asegurar una comunicación clara, comprensiva y sensible a las diferencias de
edad, género, cultura e idioma.
o Generar un vínculo de confianza con la persona y/o con sus acompañantes. o
En el caso de que la persona llegue sola, localizar referentes vinculares.

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA Y DE LA SITUACIÓN:

Entrevistar a la persona y/o referentes vinculares.

Evaluar:

• Aspecto general y presentación de la persona.

• Examen físico general:
o Signos vitales. o Embarazo. o Signos de abuso sexual/maltrato. o Signos de
autolesión/intento de suicidio.
o Signos físicos de consumo nocivo de sustancias psicoactivas (alcohol y otras
drogas).
• Estado psíquico global. Síntomas actuales y detección de otros síntomas.
• Desencadenantes de la crisis.
• Antecedentes de episodios similares y/o tratamientos previos. Antecedentes familiares.
• Tener en cuenta las condiciones de vida (vínculos existentes, empleo, vivienda,
situación económica).
• Considerar factores protectores y factores de riesgo.

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CUADROS O MANIFESTACIONES MÁS COMUNES:

En la urgencia no es imprescindible hacer un diagnóstico psicopatológico preciso. Se debe
realizar una valoración clínica global de la crisis que permita actuar con eficacia y prudencia.

1. Excitación psicomotriz.
2. Inhibición psicomotriz.
3. Estados confusionales.
4. Crisis de ansiedad / angustia.
5. Estado delirante / alucinatorio.
6. Síndromes relacionados con el uso de psicofármacos.
7. Intento de suicidio / autolesión.
8. Trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias.
9. Situaciones de maltrato / abuso sexual.

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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS INMEDIATAS:

• Abordaje psicosocial / psicoterapéutico.

• Abordaje psicofarmacológico.
o Haloperidol: Comprimido 1, 5 y 10 mg y gotas con 0,1 mg haloperidol/gota y de
0,5 mg haloperidol/gota (VO), ampollas de 5 mg (IM).
o Lorazepam: Comprimido 1, 2 y 2,5 mg (VO) o ampollas de 4 mg (IM) (requiere
cadena de frío). Sujeción mecánica.

ABORDAJE PSICOSOCIAL / PSICOTERAPÉUTICO:

Es importante intervenir en el contexto de la persona en crisis, en la situación en la que se
produce y sobre los factores desencadenantes: factores estresantes y de riesgo para la persona
(pérdidas, desempleo, desarraigo, episodios de violencia, etc.),

Esto incluye, de ser necesario, las intervenciones en el domicilio de la persona en crisis, en la

vía pública u otros ámbitos comunitarios.

Consensuar soluciones en base a las propuestas que haga la persona y a las que puede
brindarle la institución considerando el entorno de la misma.

ABORDAJE PSICOFARMACOLÓGICO:
A través de la medicación se pretende lograr la sedación de la persona y disminuir el
sufrimiento, con el fin de poder definir una conducta efectiva para el seguimiento. La
medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud de la persona y sólo se le
administrará con fines terapéuticos o de diagnóstico.

Utilizar la vía oral en primer lugar si es posible. En caso contrario o de riesgo inminente, se
usará la vía intramuscular (de más rápida acción).

Para la elección del fármaco a utilizar es conveniente delimitar:

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1. Si la crisis corresponde primariamente a un cuadro orgánico (tóxico, metabólico, entre

otros) o psicógeno.
2. Cuáles son los síntomas preponderantes y más perturbadores, porque acorde a ellos
será el tratamiento a instaurar en la urgencia.
3. Si se conocen los antecedentes de tratamientos y la urgencia constituye una
descompensación, tener en cuenta el esquema previo y su cumplimiento.

Esquema de referencia:

Haloperidol: Comp.1, 5 y 10 mg y gotas con 0.1 mg haloperidol/, ampollas de 5 mg (IM).

Cada administración puede ser entre 2 a 10 mg VO o IM. La dosis máxima diaria no debe
superar los 20 mg. El haloperidol es una medicación segura ya que se requieren dosis muy
elevadas para provocar letalidad.

En niños/adolescentes: Niños de 3 a 12 años: 0,01 a 0,03 mg/kg/día VO en dos dosis día.

Máximo 0,15 mg/kg/día.

En mayores de 12 años: 0,5 a 5 mg dosis. Por vía IM: 0,025 a 0,075 mg/kg/ dosis ó 1 a 5 mg
dosis, repetibles cada ½ a 1 hora hasta ceder la agitación.

Lorazepam: Comp. 1, 2, 2.5 mg vía oral (VO) o ampollas de 4 mg vía intramuscular (IM)
(requiere cadena de frío).

Dosis de inicio:

• En adultos sanos 2 mg (Vo o IM), no se deben superar los 4 a 6 mg en un lapso de 1.5

hs
• En niños o ancianos de 0.5 a 1 mg (VO o IM), no se deben superar los 2 a 4 mg en un
lapso de 1.5 hs.

Las dosis pueden repetirse cada 30 a 60 minutos hasta obtener la remisión de la excitación de
la persona. La dosis máxima de lorazepam en 24 horas es de 10 a 15 mg.

SUJECIÓN MECÁNICA:
Se recurrirá a esta medida cuando haya sido imposible resolver la crisis por medio de la
intervención verbal y/o del uso de psicofármacos considerando la persistencia del riesgo cierto
e inminente. Tener en cuenta que al ser una medida restrictiva su utilización está
fundamentada en el cuidado de la salud y enmarcada dentro de un enfoque de derechos.

Es un procedimiento que permite limitar los movimientos de la persona agitada mediante

sistemas de inmovilización física, evitando un posible daño para la persona y para su entorno.

La contención física no constituye una medida terapéutica por sí sola, es principalmente un

medio para facilitar la acción de los abordajes descriptos anteriormente, en caso de
presentarse, por ejemplo, dificultad para medicar, extrema agitación motora, autolesiones
compulsivas, la manipulación de vías o sondas, entre otros.

Procedimiento:

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Las recomendaciones presentadas pueden requerir diversos grados de complejidad, de

acuerdo a cada situación presentada.

• Eliminar objetos peligrosos próximos y prever, de ser posible, un espacio físico

adecuado para dicha intervención.
• De ser posible, contar con la ayuda de 4 o 5 personas: una por cada extremidad y otra
para el control de la cabeza. Es recomendable que alguien coordine la intervención.
• Sujetar primero un brazo y la pierna contralateral, hasta sostener todas las
extremidades, así como la cabeza y, según la intensidad del cuadro, también la cintura.
• Colocar la cabeza ligeramente incorporada para evitar aspiraciones. Evitar la opresión
del cuello y abdomen.
• Las sujeciones de cuero, material de consistencia similar o silicona son las más seguras
para realizar la contención. Las vendas, sábanas o similares pueden desajustarse o
producir lesiones. Las ligaduras deben permitir movimientos amplios y no obstaculizar
la circulación.
• La persona deberá ser evaluada y acompañada en forma permanente:
o Controlar los signos vitales, hidratación, vía aérea, higiene y necesidades
básicas.
o Aflojar y rotar periódicamente las ataduras para evitar lesiones.

PLAN DE TRATAMIENTO:

A) Tratamiento ambulatorio posterior a la situación de urgencia.

Incluye la atención, la rehabilitación y la reinserción social. Integra prestaciones individuales,

familiares y grupales. Puede desarrollarse en el hospital general, centros de día y otros ámbitos
socio-sanitarios.

B) Internación.

Consideraciones generales:

La internación es considerada como un recurso más dentro de la estrategia terapéutica. Debe

ser de carácter transitorio, lo más breve posible, con el fin de cuidar a la persona y facilitar la
reorganización de los aspectos de su vida que se hayan visto gravemente alterados en la crisis.

Está indicada cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones
realizables en su entorno familiar, comunitario o social y cuando brinde cuidados y atención
que no estén garantizados por fuera de la institución al momento de la evaluación.

Evaluar al menos tres variables:

• Sintomatología de la persona.
• Respuesta de la persona al plan de tratamiento (positiva, negativa, indiferente, otras).
Grado de apoyo familiar y social como coadyuvante de la resolución de la crisis.
La internación se debe realizar en hospitales generales e instituciones polivalentes internación
involuntaria

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En caso de que la persona no brinde su consentimiento para ser internada y se evalúe la

persistencia de riesgo cierto e inminente deberá procederse a la internación involuntaria,
teniendo en cuenta que el bien superior es cuidar la vida por sobre el bien de la libertad.

En caso de internación de personas menores de edad o declaradas incapaces, con

independencia de la voluntad de internarse se debe proceder de acuerdo a las internaciones
involuntarias a fin de dotar al procedimiento de mayores garantías.

La internación involuntaria debe ser el resultado de una evaluación actual situacional, realizada
por un equipo interdisciplinario, cuyo fundamento no puede reducirse exclusivamente a un
diagnóstico clínico.

Riesgo cierto e inminente:

Se debe entender por riesgo cierto a la existencia de circunstancias graves que amenacen o
causen perjuicio a la vida, la integridad física de sí mismo o de otras personas, de bienes
propios o ajenos, en totalidad o en parte.

Se entiende por inminente a aquellas situaciones y/o conductas negativas con altas
probabilidades de suceder en un plazo cercano.

Criterios para evaluar potencial daño para sí mismo u otras personas:

• Presencia de alucinaciones que ordenan daño o amenazas.

• Estado de desesperación con riesgo suicida: ideación suicida, plan concreto, actos de
autoagresión.
• Vivencias de desesperanza: ausencia de proyectos o planes futuros, deterioro o
pérdida de vínculos afectivos/laborales/sociales.
• Enfermedad terminal o crónica incapacitante.
• Episodios autolesivos previos (son ponderados más gravemente cuanto más letal haya
sido el método elegido, sus consecuencias y cuanto más cercanos en el tiempo a la
consulta actual).
• Incidentes significativos que puedan motivar la conducta de riesgo.
• Signos de violencia inminente/nivel creciente de agitación/ sensación subjetiva de
descontrol/ impulsividad severa.

Procedimiento legal: en caso de internación involuntaria, “debe notificarse de la misma

obligatoriamente en un plazo de diez (10) horas al Juez competente y al órgano de revisión,
debiendo agregarse a las cuarenta y ocho (48) horas como máximo todas las constancias
previstas en el artículo 20.

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MELINA NAVARRETE

Intento de suicidio en adolescentes

LINEAMIENTOS 2018:
Intento de suicidio como una de las problemáticas de mayor importancia en la situación de
salud de los y las adolescentes, junto al consumo episódico excesivo de alcohol y el embarazo
no planificado.

Las defunciones en adolescentes por suicidio indican un aumento de los mismas en los últimos
veinte años y un crecimiento exponencial de las consultas por intento de suicidio en los
servicios de salud.

Es importante efectuar una atención en red, priorizando un abordaje comunitario y un

seguimiento territorial, promoviendo la accesibilidad al sistema.

Estas recomendaciones están orientadas a los adolescentes, pero también pueden ser
utilizadas para el resto de la población con las consideraciones correspondientes para cada
edad.

En la adolescencia, los cortes o autolesiones deliberadas en el cuerpo suelen ser frecuentes y

no necesariamente implican riesgo suicida. Asimismo, la ideación suicida es un tipo de
respuesta o reacción habitual en esta franja etárea; su gravedad reside en la persistencia y/o
estabilidad temporal.

Las conductas autolesivas no deben minimizarse. Exponen al adolescente a situaciones de

riesgo y dan cuenta del malestar que una persona y/o grupo humano padece. La intervención
del equipo de salud posibilita el trabajo terapéutico sobre dicho sufrimiento y la prevención de
comportamientos de riesgo en el futuro.

El suicidio es considerado un problema de salud pública grave y creciente a nivel mundial.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), por cada muerte por suicidio se registran 20
intentos. La OMS afirma que las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los últimos 50
años y ese incremento ha sido más marcado entre los jóvenes.

Resulta significativo el crecimiento progresivo de las tasas de suicidio en los/las adolescentes y

jóvenes, siendo los varones quienes contribuyen principalmente a dicho aumento. En
promedio, son las mujeres quienes cometen más intentos mientras que los varones lo
consuman en mayor medida. Actualmente, es la 2ª causa de defunción en el grupo de 10 a 19
años.

Considerando que el adolescente que comete un intento de suicidio se encuentra en situación

de vulnerabilidad o amenaza grave de derechos del niño, niña o adolescente (Ley N° 26061 –
arts. 9, 3º pár., 30 y 33)4 es obligatoria la comunicación a la autoridad administrativa de
protección de derechos del niño que corresponda en el ámbito local.

Esa información sólo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los
mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos (Ley N°

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MELINA NAVARRETE

17.132 del Ejercicio de la Medicina, art. 116). Los adolescentes pueden recibir asesoramiento
fuera de la presencia de los padres.

Prestar especial atención a entornos familiares generadores (por acción u omisión) de un

mayor marco de violencia para el/la adolescente (abuso, violencia, abandono y /o maltrato) y
que requieran una estrategia terapéutica específica.

Responsabilidad legal del profesional tratante. Es de obligación de medios/ procesos y no de

resultados, debiendo instrumentar todas las medidas de atención posible.

DEFINICIONES:
Conducta Autoagresiva/Lesiva: Acto deliberado con intención de ocasionarse dolor, agresión o
lesión, sin intención manifiesta o evidencia explícita o implícita de ocasionarse la muerte (los
más frecuentes: ingesta de medicamentos y/o de sustancias tóxicas, cortes en el cuerpo auto
infligidos para aquietar estados de angustia).

Conducta de Riesgo: Todo comportamiento que en sí mismo o por las consecuencias

inmediatas o potenciales pudiere ocasionar un daño físico (abuso problemático de sustancias,
promiscuidad sexual, etc.).

Conductas Suicidas: Toda acción producida con el propósito explícito o implícito de quitarse la
vida, incluyendo también cualquier intención, ideación o pensamiento que pudiere finalizar en
dicha acción, aún cuando no hubiere ninguna expresión manifiesta.

Ideación de Autoagresión/Lesión: Pensamiento manifiesto y/o intención explícita o implícita

de realizar un acto o conducta de auto agresión.

Ideación Suicida: Pensamiento o ideación de servirse como agente de la propia muerte, que
expresa el deseo o la intención de morir. La ideación suicida puede variar en severidad
dependiendo de la especificidad del plan suicida y del grado de intención. Es importante,
aunque no sencillo, diferenciarla de la ideación de muerte.

Ideación de Muerte: Pensamientos en cuyo contenido manifiesto se expresan fantasías de

muerte, o aquellos en los que se infiere dicha fantasía pero que no se acompañan de intención
suicida explícita o implícita. Generalmente asociados a la fantasía de finalizar con estados de
angustia. Se diferencia de la ideación suicida en que en la idea de muerte la intención de
producirse un daño no se expresa, ni se infiere, o a veces puede directamente negarse. Sin
embargo, aun cuando no se exprese o no se verifique intención de realizar un acto para
concretarlo, las ideas de muerte pueden corresponderse a fantasías inconscientes de suicidio
y/o se asocian o se continúan con ideación, intención o actos suicidas.

Intención Suicida: Expectativa y deseo subjetivo de realizar un acto autodestructivo que

finalice en la muerte. Se diferencia de la ideación suicida en que en este caso se agrega la
intención explícitamente.

Intento de Suicidio/Autolesión: Acción autoinfligida con el propósito de generarse un daño

potencialmente letal, actual y/o referido por el/la adolescente, y/o referente/acompañante.

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MELINA NAVARRETE

Letalidad del Comportamiento Suicida: Peligro objetivable para la vida asociado con un
método o acción suicida. Es importante notar que la letalidad es distinta y no necesariamente
coincide con las expectativas de un individuo acerca de lo que puede ser médicamente
peligroso. Por ejemplo, la ingestión de una cantidad importante de analgésicos (que tienen alta
toxicidad renal) y que son consumidos habitualmente en la familia considerándolos poco
tóxicos.

Suicidio Consumado: Muerte auto infligida con evidencia implícita o explícita que la persona
intentó quitarse la vida.

RECOMENDACIONES PARA UN ABORDAJE INTEGRAL DEL INTENTO DE

SUICIDIO:

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MELINA NAVARRETE

Detección del intento de suicidio:

La detección de conductas auto lesivas es siempre una urgencia.

La mejor forma de detectar si las personas tienen pensamientos suicidas es preguntándolo.

Contrariamente a lo establecido en la creencia popular, hablar del suicidio NO provoca actos de
autolesión, por el contrario, les permite hablar acerca de los problemas y la ambivalencia con
la que están luchando, percibiendo que pueden ser ayudados y en muchos casos, aliviando al
menos momentáneamente la tensión psíquica.

Aún en las situaciones más graves, es recomendable no perder de vista que se trata de una
conversación, donde urgencia no siempre es sinónimo de prisa.

Suelen ser indicadas preguntas que gradualmente profundizan el tema:

¿Te sentís triste? ¿Sentís que nadie se preocupa por vos? ¿Sentís que la vida no tiene sentido?
¿Alguien, en tu familia o entre tus amigos más queridos, intentó suicidarse o se suicidó?
¿Alguna vez realizaste un intento de suicidio?

Medidas iniciales de cuidado:

La intervención debe favorecer una atención receptiva y humanitaria, en un ambiente de

privacidad/intimidad y disponer del tiempo necesario para generar una relación de confianza,
prestando cuidado al posible malestar emocional asociado a los actos de autolesión.

La persona no debe permanecer en ningún momento sola, estará acompañada por un adulto
responsable y/o por personal sanitario.

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MELINA NAVARRETE

Identificar en el entorno acompañante, la presencia de algún referente vincular que pudiere

resultar tranquilizador y colaborar durante el proceso de atención. Al cual también es
recomendable brindar apoyo y contención.

No dejar al alcance elementos potencialmente peligrosos (armas, bisturí, elementos corto

punzantes, medicamentos), y revisar que no tenga consigo elementos riesgosos. Evitar
cercanías con puertas y ventanas.

No desestimar los relatos, ni emitir juicios morales o de valor.

Evaluación y estabilización de síntomas físicos y psíquicos:

La evaluación medico clínica completa debe efectuarse en todos los casos independientemente
del motivo específico de consulta:

• Signos vitales.
• Examen físico completo.
• Evaluar específicamente probables signos de abuso sexual y/o maltrato.
• Pesquisar signos físicos de ingestión de alcohol o drogas de abuso y otras sustancias
tóxicas.
• Embarazo.
• Estado de conciencia y estado psíquico global.
• Evaluación funciones psíquicas: estado de la conciencia, grado de orientación, evaluar
estado cognitivo global, aspecto físico, estado motriz, actitud, lenguaje, pensamiento,
alteraciones de la sensopercepción, afectividad, sueño, actitud alimentaria, juicio.

Se debe prestar especial atención y tomar medidas de cuidado necesarias frente a la persona
que presente:

• Nivel de ansiedad alto (expresada por hiperactividad motriz, y/o psíquica, desasosiego).
• Llanto incoercible.
• Actitud o conducta lesiva.
• Amenazas verbales o actitud amenazante.
• Retraimiento, hermetismo, mutismo o catatonía.
• Actitud desconfiada, temerosa o francamente paranoide.
• Estado alucinatorio franco. Confusión mental.
Estabilización:

• Tratamiento médico habitual de los síntomas físicos y/o lesiones si las hubiera.
• Tratamiento de los síntomas psíquicos que se presenten en la urgencia, priorizando la
intervención verbal. Hacer uso de intervención farmacológica y/o contención física en
caso de ser necesario.
• Se impone realizar un diagnóstico diferencial entre intoxicación por sustancias de
abuso, medicamentos u otros cuadros de causas diversas (orgánicas, metabólicas,
entre otras) y/o trastorno mental. Tener en cuenta que estos cuadros pueden coexistir
y requieren tratamiento médico causal o específico.

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• En caso de excitación psicomotriz franca que no responde a la contención verbal,

implementar contención medicamentosa y/o física, teniendo la precaución de que la
sedación no interactúe o potencie los efectos de otro cuadro.

Evaluación de riesgo:

Está indicada en todas las personas que hayan realizado algún intento, expresado ideas o
intenciones suicidas, o cuyas acciones lo sugieren, aunque lo nieguen.

¿A quiénes entrevistar?:

• Al adolescente.
• Al adulto referente y/o núcleo familiar acompañante.
• A otros referentes, pares presentes o que se considere pertinente convocar (novia/o,
amiga/o, vecino, maestro, etc.).

Se recomienda evaluar los siguientes factores:

Factores de riesgo:

• Sexo: Varón
El sexo masculino es considerado en sí mismo un factor de riesgo ya que el mayor
porcentaje de intentos graves y suicidios consumados corresponden a este género.
• Letalidad del método: Está determinada por la peligrosidad para la integridad física en
sí misma. También por la percepción que la persona tenga de ella (no siempre coincide
con la letalidad real).
• Letalidad alta: Ahorcamiento. Armas de fuego. Arrollamiento (automóviles, tren).
Lanzamiento de altura. Intoxicaciones con gas. Electrocución. Intoxicación por
elementos altamente tóxicos, aún en pequeña cantidad (órgano fosforado, soda
cáustica, medicación, etc.). Intoxicación por elementos de baja toxicidad, pero cuya
letalidad está dada por la cantidad y/o modalidad de ingestión (medicamentos en gran
cantidad). Heridas cortantes profundas o en gran cantidad (cortes profundos en los
cuatro miembros o en la cara).
• Letalidad Moderada y baja: Ingestión de sustancias o medicamentos de baja toxicidad y
pequeña cantidad (tóxico en pequeñas cantidades o cuya baja letalidad era conocida
por la persona). Cortes leves, escasos y superficiales (por ej: uno o dos cortes en
antebrazo). Cualquier otra conducta de autoagresión de características tales que no
hubieren podido ocasionar daño severo. El método utilizado siempre deberá ser
considerado en el contexto de la existencia de plan auto agresivo y del grado de
impulsividad.
• Planificación del acto: Existencia de un plan minucioso. Escribir notas o cartas que no
pudieran ser encontradas fácilmente. Existencia de un plan reiterado en el tiempo (fue
planificado antes y no concretado o fallido).
• Circunstancias en la que se concretó el plan. No amenazó ni presentó ninguna actitud
que pudiera advertir a alguien.
Estaba solo cuando ejecutó el plan y/o no avisó a nadie luego. Lo llevó a cabo en
circunstancias que hacían difícil la interrupción y/o el rescate. Procuró el tóxico o el
elemento riesgoso y lo guardó un tiempo hasta ejecutar el plan.
• Existencia de patología orgánica grave, crónica y/o terminal.

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• Existencia de un evento estresante desencadenante del acto o ideación autolesiva.

• Existencia de: - Intoxicación o consumo agudo de sustancias: alcohol o drogas. - Acción

autolesiva repetida. Intentos previos. - Presencia de trastorno mental previo:
Depresión, manía, hipomanía, impulsividad. Esquizofrenia (puede desencadenarse en
la adolescencia).

Es imprescindible evaluar y fortalecer los recursos, capacidades y potencialidades de la persona

y su entorno.

Factores de protección:

Es imprescindible evaluar y fortalecer los recursos, capacidades y potencialidades de la persona

y su entorno.

• Patrones familiares. Buena relación con los miembros de la familia. Apoyo de la familia.
• Estilo cognitivo y personalidad.
• Factores culturales y sociodemográficos.
Estrategias terapéuticas inmediatas:

A) Internación o permanencia en guardia o sala del hospital polivalente para observación.

B) Alta Institucional y tratamiento ambulatorio de Salud Mental.

Se podrá considerar la posibilidad de alta con indicación de seguimiento por el equipo de salud
mental.

Estrategia terapéutica a mediano plazo:

Evaluación posterior por equipo de Salud Mental.

Evaluar la situación global y la existencia de riesgo en esta segunda instancia. Valorar los signos
y los síntomas que no hayan sido evaluados por el estado físico de la persona (intoxicación,
obnubilación de la conciencia, etc.), profundizando en aspectos del funcionamiento psíquico y
en el efecto que ha producido la permanencia del adolescente en observación.

Considerar las modificaciones que pudieron o no haberse producido en ese breve lapso de
tiempo, teniendo en cuenta:

• Cambio de actitud o persistencia de conducta en relación al hecho.

• Disminución de síntomas psíquicos relevados en la urgencia.
• Respuesta al tratamiento farmacológico si fue indicado.
• Contexto familiar que haya podido funcionar como continente.
• Existencia de una red familiar y/o social ampliada que se haya conformado.
• Luego de realizar la evaluación específica, el equipo de salud mental determinará la
persistencia, agravamiento o disminución del riesgo y diseñará una nueva estrategia de
seguimiento inmediato y a corto plazo.
• En los casos de mayor gravedad no es esperable que la situación de riesgo se
modifique en ese corto tiempo, con frecuencia la intervención del equipo de salud
funciona como ordenadora tanto para la persona como para su familia. La institución
puede comportarse como un marco de contención.

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Consumo episódico excesivo de

alcohol en adolescentes
En la actualidad, se han producido cambios en la modalidad de consumo de alcohol que se
manifiestan en la disminución de la edad de inicio, promediando los trece años, con un mayor
consumo en los fines de semana en un período corto de tiempo.

El alcohol es una droga psicoactiva legal ampliamente consumida por las/los adolescentes en
nuestro país. Se entiende como sustancia psicoactiva cualquiera que produzca efectos sobre el
sistema nervioso central con la capacidad de cambiar la percepción, el estado de ánimo y/o el
comportamiento.

Los efectos de las bebidas alcohólicas dependen de la graduación que poseen, del contexto, del
género, de las expectativas de quien las consume, del estado de ánimo y de las características
psicológicas y corporales. También dependen de la cantidad que se ingiera y de otros factores
como baja tolerancia, presencia de otras drogas y enfermedades pre-existentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la abstinencia completa de alcohol en

menores de 18 años, debido a que el riesgo de dependencia en la edad adulta puede disminuir
cuanto más tarde sea la incorporación del joven al consumo de bebidas alcohólicas.

Todo consumo en menores y embarazadas es de riesgo.

Es la sustancia psicoactiva de mayor consumo entre las/los adolescentes y también la que

registra inicios a edades más tempranas.

El problema del consumo de bebidas alcohólicas en los adolescentes es tan grave que según la
OMS: “una de cada cinco muertes de jóvenes está relacionada con el alcohol”.

Consumo Episódico Excesivo de Alcohol CEEA: como la ingestión de gran cantidad de alcohol
(más de 5 UNEs=60 Gr/cc alcohol puro) en una sola ocasión o en un período corto de tiempo
(horas).

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA PROBLEMÁTICA DE CEEA Y OTRAS SUSTANCIAS

PSI COACTIVAS EN LA ADOLESCENCIA:

Se destaca la importancia de contar con un referente adulto que acompañe (familiar, miembro
de la comunidad y/o otras personas legalmente responsables), sujeto al consentimiento del
adolescente.

Abuso: Se establece cuando el consumo se reitera para una misma SPA (Sustancia Psicoactiva)
en similares o diferentes situaciones, o cuando se recurre a diferentes SPA.

Adicción: La dependencia se caracteriza por una adaptación psicológica, fisiológica y

bioquímica. Es consecuencia de la exposición reiterada a una SPA.

Alcohol: El alcohol etílico o etanol es una sustancia psicoactiva, presente en bebidas, perfumes
y algunos productos de uso doméstico o industrial, depresora del Sistema Nervioso Central
(SNC), que produce tolerancia, dependencia psíquica y física y un importante síndrome de
abstinencia, que en los casos graves puede llevar a la muerte del paciente.

La intoxicación aguda puede ir desde una ligera embriaguez hasta el coma, siempre en relación
con la alcoholemia. La alcoholemia es la cantidad de alcohol etílico encontrado en la sangre
humana, se mide en gramos por litro y es utilizada en pericias judiciales.

El síndrome de abstinencia aparece luego de 48 a 72 horas de la interrupción de la ingesta con

temblores, fiebre, midriasis, cefalea, hipertensión arterial, etc. El cuadro más grave de
abstinencia se denomina clásicamente Delirium Tremens y puede evolucionar fatalmente si el
paciente no recibe el tratamiento adecuado.

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Procedimientos:

Atención del paciente intoxicado (Intoxicación Alcohólica Aguda):

Clínica de la intoxicación aguda:

a) Inicial o leve:

Euforia, distimia, verborragia, desinhibición, halitosis enólica, rubicundez facial, inyección

conjuntival, vómitos.

b) Moderada/ grave:

Agresividad, impulsividad, deterioro de la atención, juicio alterado. Torpeza en los

movimientos, ataxia, somnolencia, alteraciones sensoriales, nistagmus, diplopía, hipotonía,
hiporreflexia, miosis, hipotermia, hiponatremia, hipoglucemia, convulsiones, coma.

Diagnóstico:

Se basa en los antecedentes y las manifestaciones clínicas. Se puede confirmar mediante

alcoholemia, alcoholuria o alcohol en aire expirado.

De acuerdo a los recursos con los que se cuente, se pueden arribar a los siguientes
diagnósticos:

• Diagnóstico presuntivo: se sospecha que el paciente ingirió alcohol, el paciente o algún

acompañante lo refiere, el cuadro de situación coincide con prácticas de CEEA.
• Diagnóstico clínico-toxicológico: el paciente presenta signos y síntomas de intoxicación
etílica y responde al tratamiento instaurado para tal fin.
• Diagnóstico de certeza: se realiza una toma de muestra de aire expirado, orina o sangre
que arroja presencia de alcohol en sangre.

Para el análisis de sangre el área de extracción debe limpiarse con solución jabonosa y dejar
secar. Extraer la muestra de 5 cc (no menos de 2 cc) de sangre entera en recipiente de plástico
con fluoruro de sodio, tapa hermética sin cámara de aire. Si el análisis no es inmediato
conservar a 4º C.

El alcohol etílico puede ser medido en orina. Se utiliza para confirmar diagnóstico en
intervenciones tardías.

Abordaje de la intoxicación aguda:

Los procedimientos se adecuarán a los recursos disponibles según la complejidad del efector. a)

Inicial o leve:

1. Se debe atender en un lugar tranquilo y controlado. Se requiere un ambiente de total

seguridad con restricciones claras (sin estímulos lumínicos ni sonoros).
2. Examen físico: control de temperatura y tensión arterial, exploración neurológica.
Descartar patología asociada.
3. Considerar el beneficio de realizar lavado gástrico si la ingesta ha sido masiva, muy
reciente o si se presupone ingestión múltiple de riesgo.
4. En caso de ser posible, solicitar inmediatamente Hemograma, Hematocrito,
Hepatograma con gama GT, Glucemia, Rx. Tórax.

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5. Tratamiento de sostén. Evitar hipotermia (abrigo) y broncoaspiración (cuidar el

decúbito lateral izquierdo).
6. Observar durante 6 hs. con evaluación repetida cada 2 hs. Si la evolución es favorable,
proceder a la evaluación de riesgo y consejería según lineamientos para CEEA.
7. Si la evolución es desfavorable, completar indicaciones para intoxicación
moderada/grave.

b) Moderada o grave:

1. Utilizar lineamientos de emergencia. Asegurar vía aérea permeable, ventilación y

oxigenación adecuadas. Si hay hipotensión expandir con cristaloides.
2. Colocar sonda nasogástrica con protección de la vía aérea para evitar aspiración.
3. Examen físico. Control de temperatura y tensión arterial, exploración neurológica.
4. Buscar evidencia de Traumatismo craneoencefálico (TCE), otros traumatismos y
broncoaspiración.
5. Administrar suero Glucosado Hipertónico al 25 % IV lento (Dosis 2-4 ml/kg/dosis). A
excepción de considerar riesgo de cetoacidosis.
6. Solicitar, en caso de ser posible, Hemograma, Hematocrito, Hepatograma con gama GT,
Glucemia, Ionograma, Ca – Mg, Gasometría, Creatinina, Rx. Tórax.
7. Se complementará con Alcoholemia, Dosaje de Drogas de Abuso en orina (no menos
de 50 cc).
8. Se realizarán los exámenes necesarios para descartar comorbilidades. (TAC, Ecografía).
9. En caso de ser posible, monitoreo cardíaco/ECG para descartar arritmia.
10. Compensación del medio interno. Si presenta convulsiones el tratamiento específico de
elección es lorazepam, fenitoína, etc.
11. Descartar, prevenir y tratar complicaciones:
• Hipotermia: (< 35 ºC) responde al calentamiento externo por medios físicos.
• Agitación psicomotriz: Haloperidol 5-10 mg IM.
• Síndrome de Wernicke – Korsakoff: en paciente alcoholista crónico o desnutrido.
Tiamina 50 – 100 mg IV y proseguir con 50 mg IM por día hasta que el paciente pueda
incorporar una dieta apropiada.
• Rabdomiolisis (Mioglobinuria positiva, CPK aumentada). Provocar diuresis alcalina.

Ejes a tener en cuenta sobre las prácticas de consumo (evaluar la percepción subjetiva del riesgo):

• Motivación para el consumo (con quién/es consumió, dónde, si es una situación

habitual, si en general está sólo o con amigos, si ocurre con frecuencia durante las
salidas que alguien del grupo se intoxique).
• Presencia de patrón múltiple de consumo de bebidas alcohólicas, y otras sustancias
psicoactivas.
• Ausencia o no de cuidados previos, durante y posteriores a la ingesta de alcohol
(inclusión de comida, jugos, agua).
• Conducción de vehículos bajo consumo de alcohol o si ha subido a vehículos
conducidos por alguien que ha bebido.
• Frecuencia de caídas, lesiones, peleas asociadas al consumo excesivo de alcohol.

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• Frecuencia de relaciones sexuales no protegidas luego de la ingesta de alcohol,

percepción de riesgo vinculado a la transmisión de enfermedades infecciosas y
embarazos no deseados.
• Consumo de alcohol durante el embarazo, búsqueda de embarazo y lactancia.
En todos los casos detectar y registrar:

• Black-outs: son episodios de amnesia transitoria que ocurren en estado de

intoxicación. Afecta la memoria a corto plazo, paciente consciente sin recuerdo del
periodo de intoxicación. Se considera un indicador temprano y grave de desarrollo de
dependencia al alcohol.
• Ingresos reiterados al sistema de salud relacionados a ingesta de alcohol.
• Riesgo de suicidio (antecedentes previos, verbalización de intención suicida, etc.).
Embarazo.
Seguimiento:

¿Quién lo puede realizar?:

• Integrantes del equipo de salud (profesional médico y/o integrante del equipo de salud
mental: médico, psicólogo, trabajador social, agente sanitario o enfermero),
priorizando el trabajo interdisciplinario.

Evaluación diagnóstica integral: Conformar un diagnóstico clínico básico suficiente: patrón de

consumo de alcohol y/o otras sustancias psicoactivas y estado de salud física y mental.

Consejerías: Desnaturalización del CEEA, distinguir las prácticas de consumo, instalar la

percepción del problema y reducir daños futuros.

En caso de ser necesario, realizar interconsulta con Salud Mental y/u otra especialidad
requerida.

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Atención integral de víctimas de

violaciones sexuales
Las violaciones son una de las expresiones de la violencia sexual, que incluye también la trata
de personas y toda forma de explotación sexual, el acoso sexual y el abuso incestuoso. Estos, a
su vez, son hechos que se enmarcan dentro del concepto más amplio de violencia de género,
que remite a actos de fuerza o coerción con la intención de perpetuar y promover relaciones
jerárquicas de género.

La violencia sexual abarca una multiplicidad de modalidades. Son prácticas sexuales impuestas
por una o varias personas a otra por medio de la fuerza física, el uso de armas u otras formas
de intimidación –amenazas, chantaje emocional, abuso de poder o de confianza–, o el
aprovechamiento de situaciones en las que la víctima no puede consentir libremente.

Las consecuencias de los abusos sexuales y las violaciones dependen de varios factores, como
la gravedad del hecho en sí mismo, la edad, características y experiencias previas de la víctima,
las respuestas del entorno, la posibilidad de encontrar ayuda adecuada, y los factores de
autoafirmación y resistencia que haya podido ejercer en el momento de la agresión y en los
días siguientes.

Las víctimas de violación, en la mayoría de los casos, son las mujeres y las niñas. La violación es
una de las formas de violencia de género más extendidas e invisibilizadas.

No existe un único patrón para evaluar las posibles consecuencias inmediatas y a mediano
plazo de las violaciones.

Se puede afirmar, sin embargo, que más allá de las diferencias individuales, la violación es
siempre una experiencia de fuerte impacto en la vida de una persona.

La primera obligación de las/los profesionales de la salud es garantizar el acceso a la atención

de toda persona que se encuentra bajo su cuidado. Una rápida atención médica y psicológica
reduce los riesgos para la salud física y mental de las víctimas de violación.

En algunos casos se produce, por parte de las instituciones, una auténtica revictimización. Esta
práctica está definida como el someter a la víctima a demoras, derivaciones no referenciadas o
consultas innecesarias, pedirle que vuelva a contar lo que sucedió, preguntarle cuestiones
referidas a sus antecedentes o conductas no vinculadas a esa agresión puntual, solicitar
pruebas para la atención sanitaria o someterla a exámenes físicos reiterados e innecesarios.

CÓDIGO PENAL: DELITOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL:

• Acceso carnal por cualquier vía, es decir, no solo el vaginal, sino también el anal y el
oral.

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• Abuso sexual calificado, que implica prácticas que, aunque no sean de coito, son
gravemente ultrajantes, como la penetración con objetos, la obligación de masturbarse
o de masturbar al agresor, y otros actos sádicos.
• Abuso sexual, que incluye actos como manoseos o contacto con los genitales.

REQUISITOS PARA LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO:

Cuando el embarazo es producto de una violación, los requisitos legales para realizar el aborto
son:

• La médica/o tratante debe solicitar a la mujer que realice una declaración jurada en la
que manifieste haber sido víctima de una violación.
• En casos de personas menores de 14 años y personas declaradas judicialmente
incapaces, deben firmar la mujer y su representante legal.
• En ningún caso corresponde pedir otro tipo de constancia, documentación o
información, ni realizar gestión alguna ante otras personas o instituciones.

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:

• Consolidar un equipo interdisciplinario, o designar referentes en las distintas

especialidades involucradas.
• Garantizar atención las 24 horas. La experiencia indica que el servicio de
Tocoginecología es el más indicado para esto.
• Disponer del kit de medicamentos (anticoncepción hormonal de emergencia, profilaxis
de VIH e ITS, y vacunas).
• Contar con la medicación y/o articulaciones necesarias para garantizar la ILE.
• Crear las condiciones para que la persona relate el hecho una vez y al profesional
capacitado para la intervención.
• Indicar las derivaciones intra-extrahospitalarias de forma personalizada; estas se
considerarán efectivas cuando otro profesional se haya hecho cargo de la víctima y esto
conste en la Historia Clínica.
• Informar a todo el personal del centro de salud (médico, técnico y administrativo)
sobre el servicio de atención a víctimas de violencia sexual a fin de que las personas
que llegan a cualquier servicio y a cualquier hora reciban la orientación y la
información necesaria.
• Difundir en la comunidad la necesidad de la consulta inmediata.
• Llevar un registro de casos con fichas especialmente diseñadas, ya que los datos
pueden ser requeridos por la Justicia en casos de denuncia y tienen valor legal, al igual
que la HC.
• Si la víctima así lo requiere, facilitar la atención por un profesional de su mismo sexo.
• Relevar los recursos de atención inter-extrahospitalarios para brindar un
acompañamiento integral.

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FLUJO DE ATENCIÓN HOSPITALARIA:

ABORDAJE MÉDICO:
Recepción:

La recepción de la persona víctima de una violación debe realizarse en un ambiente que

garantice la privacidad.

A su vez, la recepción de una persona víctima de violación suele ser un momento de mucha
tensión para los equipos de salud. Es recomendable utilizar la HC como guía de la entrevista y
de los pasos a seguir.

Exámenes de laboratorio:

Deben realizarse estudios citobacteriológicos, basales y toxicológicos de acuerdo a la

disponibilidad de recursos del centro asistencial.

Estudio citobacteriológico:

Las tomas dependen del lugar de violación que se haya sufrido:

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• Frotis para microscopía directa y gram.

• Cultivo endocervical y de cada sitio en que hubo penetración o intento para gonococo y
clamidia.

Análisis de sangre basales:

• Sífilis: VDRL para descartar enfermedad previa (y prueba confirmatoria si fuera

positivo).
• Test de Elisa, test rápido o aglutinación de partículas (AP) para VIH (previo
consentimiento y asesoramiento).
• AgHBs, AntiHBc (si no tienen vacunación completa), AntiHBs (si tiene vacunación
previa), hepatitis C.
• Hemograma, hepatograma y pruebas de función renal.
• Pruebas toxicológicas en caso de sospecha de intoxicación por drogas.
• Test de embarazo en orina o sangre (diagnóstico de embarazo previo). En caso de faltar
este estudio, de todas formas, deben comenzarse los tratamientos con antibióticos y
proveer la anticoncepción hormonal de emergencia.

Tratamientos: lesiones, anticoncepción, y profilaxis de VIH y otras Infecciones de transmisión sexual:

Tratamiento de lesiones corporales y genitales:

El examen médico debe identificar todas las lesiones corporales y signos clínicos, y evaluar las
posibles derivaciones. Debe realizarse un minucioso examen ginecológico (genitales internos y
externos), consignando y registrando todas las observaciones. Incluir examen perineal y anal,
en caso de que corresponda, con auxilio de un cirujano o proctólogo cuando esto sea posible y
se considere necesario.

Solicitar la autorización de la persona para el examen y brindarle un trato amable y cuidadoso.

Debe hacerse una revisación completa, porque puede haber golpes que la víctima no recuerda
haber recibido, pero que es importante detectar para su tratamiento.

Todas las lesiones que presente en cualquier parte del cuerpo, como erosiones, excoriaciones,
contusiones, lesiones equimóticas, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras,
fracturas, suturas, cicatrices, deben ser consignadas, además de en la HC, en el Libro de
Guardia, junto a las impresiones del equipo de salud. Aunque intervenga un/a médico/a legista
–lo que sucede cuando hay una denuncia– es necesario registrar en el Libro de Guardia.

Anticoncepción de emergencia:

La anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) es un método que previene el embarazo

después de un acto sexual sin protección.

La AHE se debe brindar lo antes posible y hasta 5 días después de la violación. Cuanto antes se
tome, mayor será la efectividad, ya que disminuye a medida que pasa el tiempo: si se toma
dentro de las primeras 12 horas de producido el episodio la eficacia es del 95% y se reduce al
58% cuando transcurrieron entre 49 y 72 horas.

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Si bien con la provisión de AHE se disminuyen las posibilidades de embarazo, su uso no brinda
una seguridad del cien por ciento. Por eso, hay que informar a la mujer sobre la importancia de
que se realice un test de embarazo en caso de ausencia de menstruación en la fecha que
debería tenerla. Además, hacerle saber que, en caso de verificarse un embarazo, puede
acceder a su interrupción legal, si así lo decidiera.

Embarazo producto de una violación:

Independientemente de la edad de la niña, adolescente o mujer, y de su capacidad mental, en

caso de violación debe ser informada sobre su derecho a la realización de una interrupción
legal del embarazo –también conocida como aborto no punible– y de acceder a la práctica si
así lo decide. Con respecto a la edad gestacional, ni la Corte Suprema ni la legislación vigente
establecen limitaciones para el acceso a la práctica médica.

Muchas mujeres no acuden al efector de salud inmediatamente después de sufrir una agresión
sexual, sino que lo hacen cuando descubren que, producto de ese hecho, atraviesan un
embarazo y deciden interrumpir la gestación. Esto también sucede con frecuencia entre las
mujeres con parejas violentas.

Los embarazos no deseados de víctimas de violencia de género deben considerarse abortos no

punibles por causa de violación.

En todos los casos, debe garantizarse el aborto legal sin dilaciones.

Prevención del VIH: tratamiento antirretroviral:

La prevención del VIH con tratamiento antirretroviral debe comenzar inmediatamente después
del episodio de violación, en lo posible antes de las 2 horas de producido. Pasadas las 72 horas
se deben evaluar los riesgos de transmisión de VIH y los beneficios del tratamiento.

Las dosis para el tratamiento antirretroviral son diferentes en personas adultas que en
niñas/os.

• Tratamiento antirretroviral para adultas/os:

o AZT (zidovudina) 300 mg + 3TC (lamivudina) 150 mg / comp. 300/150 mg. 1 comp.
cada 12 hs.
o LPV (lopinavir) 400 mg + RTV (ritonavir) 100 mg / comp. 200/50 mg.
• Tratamiento antirretroviral para niñas/os:
o AZT (zidovudina) 120 mg/m2 cada 8 hs.
o EFV (Efavirenz) Suministrar 1 dosis diaria nocturna según peso:
solo en mayores de 3 años:
-10-15 kg: 200 mg. -15-
20 kg: 250 mg.
-20-24 kg: 300 mg.
-25-32,5 kg: 350 mg.
-32,5-40 kg: 400 mg.
-adolescentes / adultos: 600 mg.

Profilaxis de otras infecciones de transmisión sexual:

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La profilaxis en otras ITS busca evitar la transmisión de gonorrea, sífilis, clamidia, tricomoniasis
y vaginosis bacteriana. La dosis es diferente para adultas/os y niñas/os.

Vacunación:

La vacunación involucra la profilaxis para la hepatitis B y la aplicación antitetánica.

• Profilaxis hepatitis B. Sin vacunación previa o en personas vacunadas/os sin títulos de

anticuerpos conocidos, indicar vacuna antiHBV (3 dosis: una en el primer momento, la
siguiente al mes y la última a los 6 meses).
• Vacunación antitetánica. Si la persona no ha sido vacunada en los últimos 10 años
indicar vacuna antitetánica o doble adulto.

Indicaciones de alta:

Al dar el alta, debe indicarse a la persona una nueva cita en el hospital, para el día siguiente o
el primero hábil, porque es necesario que reciba la atención completa de las prestaciones
pendientes, que generalmente son: Servicio Social, seguimiento en Infectología, Salud Mental y
Farmacia. En este recorrido, debe acompañarla alguien del equipo de salud que funcione como
referencia.

En la primera consulta, además de entregarle por escrito el dato de la fecha, hora y nombre de
quien la recibirá en la nueva cita, deben brindarse en forma clara y también por escrito, a la
víctima y a un/a acompañante, las siguientes pautas:

• Usar preservativo hasta finalizar el tratamiento.

• Es indispensable concurrir al control.
• La profilaxis para el VIH se entrega por 3 días o por el tiempo necesario hasta poder
realizar el control con Infectología. Pero la profilaxis se realiza durante cuatro semanas,
por lo cual es indispensable regresar a la cita con Infectología.
• Nunca se debe interrumpir el tratamiento antirretroviral sin comunicarse con el equipo
de salud.
• Existen servicios de apoyo psicológico, social, legal e incluso de organizaciones sociales.
Se pueden solicitar turnos y el listado de recursos si lo desea.
• Si siente fuertes mareos, sensación de no poder sostenerse en pie, debe regresar a la
consulta inmediatamente.
• Estar atenta a un posible retraso menstrual, o si presenta flujo, ardor o cualquier otra
molestia.
• Agregar el nombre y teléfono de contacto de una persona del equipo por si necesita
evacuar dudas antes del siguiente encuentro.

Obtención y conservación de pruebas:

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La Ley 26.485 especifica, en su art. 11, inc. 4 c, que los protocolos deben “asegurar la
obtención y preservación de elementos probatorios”.

Una primera medida que debe tomarse en cada hospital es registrar en una carpeta con hojas
foliadas, además de en el Libro de Guardia, todas las prácticas que se realicen y elementos que
pueden servir como prueba en caso de violación. La HC tiene valor legal y puede ser solicitada
por el juzgado. Un registro detallado y ordenado será de utilidad en caso de que la víctima
decida realizar la denuncia.

Las muestras de ADN deben preservarse siguiendo todos los recaudos que aseguren su
disponibilidad en el futuro. Una vez recolectadas, todas las muestras deben secarse antes de
ser guardadas, para evitar la contaminación con hongos.

Objetivos de la intervención:

Existen tres factores que favorecen especialmente el apoyo a las víctimas de violación:

• Recuperación: es el conjunto de medidas y cuidados preventivos o terapéuticos

relacionados con los daños físicos y psicológicos. Corresponde mayoritariamente a la
tarea de los equipos interdisciplinarios de salud.
• Protección: es el conjunto de medidas que tienen por objetivo el resguardo de la
víctima. Está a cargo de los ámbitos policial y judicial, aunque también puede ser muy
importante el papel del entorno familiar y las redes afectivas de sostén de cada
persona.
• Reparación: es el conjunto de medidas destinadas a resarcir a la persona por los daños
a la integridad, libertad, dignidad y sentido de justicia. Desde una perspectiva
institucional, la reparación está en manos del sistema judicial, aunque existen
alternativas de reparación fuera de ese ámbito que pueden resultar muy útiles para los
procesos subjetivos: la actitud de la familia de condena al agresor suele resultar parte
de la reparación, especialmente en los casos en los cuales se trata de un integrante del
grupo familiar.

Abordaje psicológico y social:

El abordaje psicológico a una víctima de violación incluye la contención inicial, la evaluación de

riesgos y la interconsulta psiquiátrica, si se considera necesario. Se debe planificar un
tratamiento breve y focalizado en las semanas siguientes a la primera consulta, destinado a
elaborar síntomas postraumáticos y que le permita a la persona reorganizar su vida cotidiana.
Debe dejarse abierta la posibilidad de prolongar el tratamiento si la situación lo requiere, por
derivación intra o extrahospitalaria, y tener en cuenta la atención de familiares y allegadas/ os
de las víctimas.

Se recomienda una entrevista diagnóstica de problemáticas familiares, sociales y laborales, y la

orientación y el asesoramiento para el fortalecimiento de la víctima en el ejercicio de sus
derechos.

En relación con los objetivos de la intervención psicológica, los saberes teórico-clínicos y la

perspectiva de género se articulan en las siguientes propuestas, que deben ser priorizadas y
seleccionadas según la situación:

• Identificar y atender los puntos más urgentes.

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• Evaluar los riesgos y asegurar los contactos con las redes de protección y apoyo.
• Dar cabida a la expresión del sufrimiento, y a que se abran nuevas significaciones para
que el hecho, aunque doloroso y traumático, pueda ser aceptado e incorporado a la
historia personal.
• Disipar inquietudes y temores, así fueran reales o producto de la fantasía, con
información clara, sencilla y precisa.
• Analizar las posibles dudas y dificultades de la persona acerca de con quién, cuándo y
cómo hablar de lo sucedido y, en el caso de que ya lo haya relatado, valorar las
respuestas que recibió, en particular de su red de vínculos significativa.

• Aportar elementos para que la persona comprenda que la violación no se relaciona con
sus características, comportamiento o historia personales, sino que forma parte de su
vulnerabilidad de género. Estos argumentos pueden contribuir de manera significativa
a aliviar los autoreproches, la vergüenza y la pregunta de “¿por qué a mí?”.
• Fortalecer su posición de sujeto. Valorar las estrategias de supervivencia y resistencia
que puso en juego durante o después del ataque. Resignificar los aspectos “fallidos” de
su autodefensa poniendo de relieve la desigualdad de fuerzas y de poder.
• Escuchar y viabilizar su reclamo de justicia y de reparación.
• Propiciar el fortalecimiento yoico y la desvictimización.
• Abrir alternativas para que pueda ir reorganizando las facetas de su vida que se vieron
afectadas.
• Propiciar la recuperación de su cuerpo y del placer sexual.
• Dar cabida a la expresión de sentimientos “peligrosos” o amenazantes como el deseo
de venganza, ya que la puesta en palabra atenúa los riesgos de un pasaje al acto. Los
efectos perniciosos de ese mismo deseo destructivo pueden volverse contra la víctima,
y en ocasiones provocan graves síntomas, como anorexia, automutilaciones o intentos
de suicidio.
• Esclarecer y reafirmar el carácter imprevisible del hecho y aportarle a la víctima
elementos que le permitan comprender que es doloroso, pero superable.

Obligaciones médico-legales:

Responsabilidades civiles y penales del efector de salud:

El equipo de salud debe ajustarse al marco normativo vigente para la atención de víctimas de
violencia sexual. La transgresión de estas obligaciones implica su incumplimiento. En caso de
ocasionar un daño, conlleva responsabilidades civiles y, si se tipifica en algún delito (lesiones,
muerte, incumplimiento de deberes de funcionario, entre otros), también penales.

Responsabilidad de denunciar:

La violación es un delito de instancia privada, por lo tanto, la decisión de hacer una denuncia
corresponde a la persona afectada y, en los casos de menores de 18 años y personas
declaradas judicialmente incapaces, a su representante legal.

Las/los profesionales de la salud están obligadas/os a denunciar los siguientes casos:

• Cuando la persona presente riesgo de vida o lesiones graves o gravísimas producto de

la violación.

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• En los casos de menores de 18 años cuando la niña/o se encuentra en estado de

abandono o llegue sola/o.
• En los casos de menores de 18 años cuando se sospeche que los padres/madres,
tutores/ as o guardadores/as pueden estar involucrados en la violación o en su
encubrimiento.

La denuncia:

La denuncia no es obligatoria ni tampoco es un requisito para la atención física y psicológica. Es

una decisión personal de quien fue víctima de violencia. Al considerarse a la violación un delito
de instancia privada, el Estado solo interviene si la persona damnificada denuncia el hecho.

La urgencia se relaciona, en gran medida, con la conveniencia de que la víctima sea revisada de
inmediato por el médico legista o forense, para que recoja las llamadas “pruebas del delito”.
Por otra parte, cuanto menos tiempo se demore en realizarla, más credibilidad tendrá la
persona denunciante. El problema reside en que esa urgencia se contradice con el tiempo
necesario –y diferente en cada persona– para reflexionar y decidir qué hacer.

Dónde y cómo denunciar:

Las denuncias penales pueden ser realizadas ante autoridades judiciales o policiales en:

• Fiscalía de turno.
• Juzgado Penal.
• Comisaría de la Mujer más próxima. Comisaría más próxima.
Para denunciar hay distintas alternativas:

• Presentarse personalmente en la oficina judicial o policial.

• Por escrito.
• Por teléfono.

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Aparato psíquico
FILOSOFÍA:
Etimología: proviene del latín: Sub + iectum (lo que está por debajo y sirve de base para algo).

Rene Descartes: (1596 - 1650) Filósofo y matemático francés. Padre de la filosofía moderna.

• Ser/Ente, no depende del otro para existir.

• Las cosas existen a partir de que el ente las piensa.
• El fundamento de la existencia de este ente es que duda. «Dudar es pensar».
«Cogito, ergo sum» (pienso, entonces existo).
Martin Heidegger: (1889 - 1976) Filósofo alemán. Filosofía contemporánea.

• Dassein (verbo) «Ser ahí».

• Ser en el mundo, que interroga, diferente a los entes (animales, objetos ..que están en
el mundo).
• Es posibilidad, podes ser…
• Es en el mundo, lo interpreta, por su disposición afectiva Lenguaje.

PSICOANÁLISIS:
Sigmund Freud: 1856 Austria – 1939 Londres.

• 1856 Nace en Freiberg, Moravia (Checoslovaquia).

• 1859-60 Se traslada con su familia a Viena (Austria).
• 1873 - Comienza la carrera de Medicina. Asistió al Instituto de Fisiología de Ernst von
Brücke, donde hizo amistad can Breuer y se dedicó a trabajos de neurofisiología.
• 1881 – Tesis.
• 1885 - Estudia con Jean Martin Charcot en París. «La Salpetriere». Histeria. Hipnotismo
y sugestión.
• 1889- Escuela de Nancy- Hippolyte Bernheim. Sugestión post hipnosis.
• 1895 - Publica sus "Estudios sobre la histeria" en colaboración con Breuer.
• 1900 - Publica "La interpretación de los sueños".
• 1905 - Publica "Tres Ensayos para una teoría sexual".
• 1909 - Viaja a Estados Unidos con su colega Carl Gustav Jung. Conferencias.
• 1910 - Fundación en Nuremberg de la Sociedad Internacional de Psicoanálisis.
• 1916 - Publica "Introducción al psicoanálisis".
• 1930 - Publica "El malestar en la cultura".
• 1938 - Se instala en Londres. 1939 - Fallece en Londres.

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Jean Martin Charcot:

Freud trabaja con el 4 meses en Francia, 1885-1886, en la clínica de la Salpêtrière. Luego de

ganar una beca, con motivo de profundizar sus estudios de neuropatología puede ver como
trabajan con hipnosis, provocando síntomas artificiales en pacientes no histéricos. Freud
trabaja en la noción de traumas psíquicos inconscientes que causan síntomas físicos como la
parálisis histérica.

Es un momento de gran entusiasmo por los descubrimientos “extremadamente asombrosos”

de la escuela francesa.

Hippolyte Bernheim:

Escuela de Nancy, en 1889, toma el método de sugestión post hipnótica, a los pacientes
sumergidos en sonambulismo hipnótico les hacía ejecutar actos para los que al despertar daba
justificaciones racionales.

Freud comienza a trabajar en la existencia del Inconsciente.

Josef Breuer:

1882-1895. Freud le adjudica a el la invención del Psicoanálisis por el caso Ana O. Publican:
«Estudios sobre la Histeria».

Comienza a utilizar el método catártico. Sienta las bases para el método de la asociación libre.

Ana O:

Denominó al tratamiento «cura por la palabra (talking cure)».

2 momentos:

1- Ausencia: estados de semiconciencia a los que entraba naturalmente y relataba

vívidamente ideas que ocupaban sus pensamientos. Luego de esto quedaba como liberada de
algo que la oprimía, haciendo desaparecer el síntoma que la aquejaba.

2- Palabra clave (Stichwort): palabra clave o palabra picadura. Palabras sueltas que
pertenecían a la paciente durante sus estados de semiconsciencia y Breuer la sumía en estado
hipnótico y reproducía dichas palabras para que Ana pudiera asociar.

Observan que no hay concomitancia temporal entre el hecho traumático y el síntoma que este
hecho provoca. Y se preguntan cuál es la relación existente entre síntomas y los hechos.

Sus síntomas se remontaban a vivencias que tuvo mientras cuidaba a su padre enfermo, tenían
un sentido. Junto al lecho de su padre había debido sofocar un pensamiento o impulso y en
reemplazo de este aparecía un síntoma

Cuando bajo hipnosis recordaba una de las situaciones, llevaba a cabo con posterioridad y en
medio de libre despliegue afectivo el acto sofocado en aquel momento, el síntoma era
removido.

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Método:

• Hipnosis.
• Catarsis.
• Coerción Asociativa.
• Interpretación- Asociación libre.
Hipnosis:

Estado parecido al sueño, al que el paciente es inducido. Histeria: se incitaba a hacer catarsis.
Método descartado por Freud, prohibido explícitamente en algunas legislaciones.

Desventajas: a) síntoma reaparecía. B) sólo un escaso porcentaje de los pacientes podía ser
sumido a estado hipnótico c) No se sentía cómodo Freud. d) Sugestión.

Método catártico:

En estado hipnótico el paciente recuerda y reproduce los sucesos traumáticos que generan sus
síntomas histéricos. Guían un monto de afecto aplicado a la conservación del síntoma –y que
había caído en falsas vías- por los caminos normales para alcanzar la descarga (abreacción).

Coerción Asociativa:

Freud ponía su mano en la frente del paciente y este debía asociar.

Asociación Libre-Interpretación:

Regla fundamental. 1892.

«Dígame todo lo que le venga a la cabeza» Que el paciente diga en sesión, todo lo que se le
ocurre: palabras, ideas, imágenes, emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos,
sueños tal cual como se le presentan, sin ningún tipo de selección, ni censura, ni estructuración
del discurso, sin restricción ni filtro. Aun cuando el material le parezca incoherente, inmoral,
impertinente o desprovisto de interés para el tratamiento.

Caso Elisabeth Von R.

En lo esencial se deja librado al paciente determinar la marcha del análisis y el ordenamiento

del material, con la presencia del analista.

¿QUÉ ES EL PSICOANÁLISIS?:

• Como teoría explicativa (procesos inc).

• Método de investigación (conducta, pensamientos, experiencias).
• Método y técnica de tratamiento psicoterapéutico (asociación libre, abstinencia,
análisis.).

«Freud, S.: (1925 [1924]) Las resistencias contra el psicoanálisis.».

Heridas Narcisísticas en la humanidad:

1. Copérnico: La Tierra no es el centro del universo.

2. Charles Darwin: El hombre es un animal más.

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3. Sigmund Freud: No somos dueños de nosotros mismos.

APARATO PSÍQUICO-METAPSICOLGÍA:
Freud: una psicología que conduzca al otro lado de la conciencia».

“Metapsicología es un término creado por Sigmund Freud en 1896 para designar el conjunto
de su concepción teórica, y distinguirla de la psicología clásica [psicología de la conciencia]. El
enfoque metapsicológico consiste en la elaboración de modelos teóricos que no están
directamente vinculados a una experiencia práctica o a una observación clínica; se define por
la consideración simultánea de los puntos de vista dinámico, tópico y económico” (Roudinesco,
1997, p 699-710)

Surge en correspondencia entre Freud y Fliess entre 1896 y 1898.

¿Qué es la metapsicología?:

Es la descripción de un fenómeno psíquico desde el punto de vista Tópico, Dinámico y

Económico

Tópico: hace referencia a lugares.

• 1er Tópica: sistemas: consiente, preconsciente e inconsciente. 2da tópica:

instancias: ello, yo, súper yo.
Dinámico: conflicto: siempre busca resolverse, por el Principio de constancia: se exige que la
energía se mantenga constante, para que no haya tensión.

Económico: energía, libido o pulsión. Como se mueve esta energía en el aparato (cuatro formas
de circulación).

1er Tópica:

SISTEMA: CONCIENTE,PRECONCIENTE E INCONCIENTE

Esquema del peine «Interpretación de los Sueños (1900)»

• P: Polo de la percepción.
• M: Polo motor.
• Mn: Huella Mnémica (lo que nosotros llamaríamos representación).

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• Icc: Inconsciente.
• Pcc: Preconciente.

2da Tópica: (1923)

INSTANCIAS: ELLO, YO y SUPERYO

Sujeto del inconsciente:

No hay diferencia entre normalidad y patología.

Formaciones del Inconsciente:

• Sueños. Chistes.
• Actos Fallidos. Olvidos.

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• Síntomas, etc.

Etapas vitales
NIÑEZ:
Historia:

“La actitud de los adultos frente al niño ha cambiado mucho en el curso de la Historia y,
ciertamente cambiado hoy día ante nuestros ojos”. Aries.

Roma:

“Infans”: del latín → aquel que no tiene voz.

• Adulto en formación.
• El padre decidía si el niño vivía.
• Si tenía alguna patología podía abandonarlo.
• Hacían una ceremonia en la que se decidía si se quedaban con el niño.
Edad Media:

Emerge el concepto de familia y educación a cargo de sacerdotes.

Siglo XVII Y XVIII:

Comienza el concepto de infancia.

• Necesitan protección, cuidados especiales y educación.

Ilustración:

Romantización de la infancia.

Modernización:

Respecto a los cuidados del niño:

• Sexualidad.
• Cuidado en lo que se le dice.
• Técnicas de concepción. Concepto de familia.
Primeros años de vida:

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¿Qué lugar para el niño? ¿la sociedad? ¿los padres?:

Para que advenga a la vida un niño, debe ser contemplado por el deseo de un otro, o de unos
otros.

Ese niño es albergado en un lugar que lo espera desde antes del nacimiento (ideales, fantasías,
historia, deseos).

• Cuando se cae el ideal del niño sano frente a alguna enfermedad, se trabaja para
realizar el duelo por ese niño que no fue y hacer lugar a este niño que nació con
determinada particularidad.

Ese otro es fundamental para la vida de ese niño. Otorga significación a los llantos y gritos de
ese niño.

¡Niños hoy!:

¿Desprotegidos o sobreprotegidos? ¿soledad o acompañamiento indiferente?:

¿De qué modo acompaña un adulto?

Se trabaja con los adultos, en ocasiones es muy difícil.

¿Cómo acompañan las otras instituciones?

Se trata de enseñar y educar a todos por igual, se trabaja con psicólogos y psicopedagogos.

ADOLESCENCIA:
¿Cómo concebirla?:

• Es una categoría social. Definida por un discurso instalado en la modernidad para

describir e interpretar el pasaje de la infancia al mundo adulto.
• Edad frágil y maravillosa. Estado de fragilidad del sujeto. 9 a 19 según SIAPA.
• Fase de mutación. Jóvenes intentando participar de la vida adulta. Satisfacción
fantasiosa.
• Relacionada con las proyecciones que los jóvenes reciben de los adultos (la
adolescencia proyecta de forma ampliada lo que la sociedad adulta es).

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¿La sociedad? ¿La familia? ¿Las redes?:

Observar y analizar la posición de los adultos respecto a los jóvenes.

No hay ritos que propicien el ingreso a la edad adulta, cada quien ensayará uno diferente.

Es fundamental el rol de la familia.

Hito: separar la realidad de la fantasía:

Primera vida imaginaria (3 o 4 años): pone en la mira a personas próximas, grupo familiar.

Segunda vida imaginaria (11 años): toma otros modelos para identificarse, exteriores a la
familia. No puede abandonar modelos familiares si no tiene otros como relevo.

Etapas de la adolescencia:

Puberal: coincide con cambios físicos. Rompimiento masivo de fenómenos infantiles.

Aislamiento del mundo externo en general.

Nuclear: primacía de lo grupal.

Juvenil: transición e instalación de comportamientos adultos.

Los adolescentes hoy:

• ¿Cuál es la red de contención? Grupo de pares.

• Estos padres ¿pueden ocuparse de los adolescentes?
• Para que un adulto pueda acompañar el proceso de la adolescencia de alguien, debe
haber resuelto ciertas cuestiones de su propia adolescencia.
• ¿El colegio actúa como red de contención y acompañamiento?
• ¿Qué función para el profesional de salud mental frente al desafío de acompañar la
vida de los adolescentes? Actividades grupales, talleres.

VEJEZ:
Medicina y sociedad:

Si la medicina consigue colocar a toda la población bajo su dependencia es porque esta

sociedad fundamentalmente patógena ha producido una población fundamentalmente
enfermiza.

Medicalizados, los individuos dejan de considerar como natural el hecho de caer enfermos y de
curarse, de envejecer y morir. En nuestros días a uno no se lo lleva la muerte sino una
enfermedad de la cual “hubiéramos podido ser salvados”.

LEOPOLDO SALVAREZZA: No toda la medicina, ni todos los médicos participan de este tipo de
prácticas, sino que la tesis que quiero sustentar aquí es que en la medida que consciente o
inconscientemente contribuye a mantener el prejuicio viejo=enfermo sin cuestionarlo ni
romperlo, se posibilitan los beneficios de los inescrupulosos, lo que secundariamente se vuelve
en contra de toda la población que envejece.

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¿Sentirse viejo, ser viejo?:

Las consecuencias que esta interpretación dominante de la realidad adquiere cuando las
propias personas así etiquetadas, los viejos en este caso, se identifican con esta mirada del otro
y la hacen suya.

“Sentirse” que son enfermos, dependientes y que sólo pueden ser ayudados por servicios de
alta tecnología y altísimo costo los lleva a que efectivamente actúen ese rol, a que se
conviertan en enfermos y dependientes

Adultos mayores: envejecer hoy:

Vejez: tiempo y muerte que se comienza a plantear en la adultez. Sociedad actual rechaza
signos de paso del tiempo, busca anularlos, los desestima.

Diferenciar Duelo de Depresión. El duelo se acompaña, no patologizar.

¿Cómo se envejece? Hay factores biológicos, psicológicos y de las diferentes etapas vitales que
marcan el transitar de la vejez. Hay aspectos sociales y políticas a pensar…

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Proceso que se produce luego de una pérdida. Reacción adaptativa natural, normal y
esperable.

Puede asociarse a pérdidas de índole muy diversa: empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.,
aunque por lo general se refiere a una pérdida afectiva (fallecimiento, separación) y a los
sentimientos y demostraciones de pesar frente a la misma.

Rasgos comunes:

• Pérdida de interés en el mundo exterior.

• Pérdida de la capacidad para escoger algún nuevo objeto de amor.
• Inhibición de la productividad.

MANIFESTACIONES DEL DUELO NORMAL:

Las personas que atraviesan un duelo pueden presentar diferentes síntomas físicos o bien
algunas sensaciones o cambios en su conducta habitual. Entre los más frecuentes se
encuentran:

• Bajo estado de ánimo, tristeza o desinterés.

• Sentimiento de soledad.
• Enojo con la persona que falleció o consigo mismo por no haber podido evitar la
muerte, o con el equipo médico. A veces es difuso y la persona se muestra de
malhumor.
• Sentimientos de culpa: centrados en lo que se podría haber hecho o no se hizo en el
momento de la muerte del ser querido. A veces este sentimiento también puede
aparecer desplazado hacia la figura del médico o la asistencia médica, que se vive como
tardía.
• Ideas de muerte: deseo de haber muerto junto con la persona fallecida o en su lugar.
• Ansiedad: leve o ataques de pánico. Puede aparecer porque la persona se siente más
insegura sin el fallecido o porque adquiere mayor conciencia sobre su propia muerte.
• Insensibilidad: en los primeros momentos del duelo, protección ante el dolor.
• Abandono de actividades sociolaborales.
• Falta de concentración.
• Hiperactividad.
• Sensación de despersonalización (“no soy yo”).
• Trastornos del sueño.
• Anorexia, pérdida de peso.
• Disnea, sensación de falta de aire, suspiros recurrentes.
• Molestias precordiales.
• Mareos.
• Sensaciones inespecíficas en el estómago (sensación de “vacío”).

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• Debilidad muscular, astenia.

• Trastornos sensoperceptivos transitorios en forma de alucinaciones en las que el
paciente refiere ver o escuchar la voz de la persona fallecida.

ETAPAS DEL DUELO NORMAL:

1. Fase de impacto, negación o conmoción e incredulidad: dura desde unos días a un

mes aproximadamente. Se caracteriza por los sentimientos derivados de la negación o
incredulidad. También el rechazo y el autorreproche. Aparece la sensación de que lo
que ha ocurrido no es verdad, que “no puede ser”. En este sentido, se debe considerar
que la negación es un mecanismo de defensa normal que aparece en el psiquismo
como un intento de defensa ante la realidad dolorosa. La negación puede presentarse
de diferentes formas: la persona en duelo puede descubrirse llamando a la persona
que ya no está.
2. Fase de duelo agudo: se caracteriza por síntomas depresivos y aislamiento, también
por sentimientos de ira o enojo. La persona se encuentra sola ante la realidad de la
pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación
inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo,
etc.
3. Fase de recuperación, curación o resolución: es imposible establecer una fecha exacta
para terminar un proceso de duelo, ya que es muy personal; sin embargo, el proceso
del duelo por lo general dura entre 1 y 2 años. En esta etapa comienza la aceptación de
la nueva situación como algo irremediable, se recupera el interés por otras actividades
y se establecen nuevas relaciones. Se retorna al nivel de funcionamiento cotidiano
esperable y se es capaz de establecer nuevos lazos afectivos.

Las 4 tareas que se dan en el duelo son:

1. La aceptación de la pérdida: la primera tarea del duelo es afrontar la realidad de que la

persona fallecida ya no está y no volverá.
2. El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida: la expresión de las emociones y
del dolor facilita el flujo de este proceso y la elaboración del duelo.
3. La adaptación a un medio en el que el fallecido está ausente: la ausencia de la
persona fallecida determina que en muchas ocasiones ciertos roles y posiciones se
tengan que redefinir.
4. La reubicación emocional del fallecido y la continuación de la vida personal: el
objetivo de esta etapa es encontrar un lugar adecuado en la vida emocional para el
recuerdo de la persona fallecida y poder seguir viviendo.

DUELO NORMAL, DUELO PATOLÓGICO Y DEPRESIÓN MAYOR:

El término duelo normal o patológico aplica al curso que toma el proceso del duelo, la
evolución temporal y el modo en que la persona va elaborando y adaptándose a la pérdida.

Tiempo de evolución: Para definir si un duelo es normal o patológico, un primer elemento a

evaluar es el tiempo transcurrido desde la pérdida, siendo aproximadamente uno o dos años el
tiempo necesario para que una persona elabore la falta; no obstante, no es posible establecer

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MELINA NAVARRETE

un tiempo exacto para elaborar la pérdida ya que es un proceso muy personal influenciado por
muchos factores.

Cuando fracasa el proceso mental de adaptación frente a una pérdida, aparece el duelo
patológico. Puede ser una intensificación de la respuesta adaptativa o un alargamiento del
tiempo de resolución o una detención en alguna de las etapas normales del duelo.

Los duelos patológicos se caracterizan por la rigidez y la falta de flexibilidad y de evolución. El

duelo patológico implica que el sujeto ha quedado fijado a la persona perdida y no puede
superar su pérdida.

Muchos de los síntomas que suelen aparecer en el duelo normal, son similares a los que se
presentan en una depresión; la diferencia entre ambas es que en el duelo no hay disminución
de la autoestima, ni autorreproches ni autoacusaciones; elementos que sí son frecuentes en la
depresión. La persona en duelo puede tener autorreproches pero siempre aparecen vinculados
al modo en que se actuó o no en relación con el fallecido, no se trata de un autorreproche
generalizado hacia su propia persona con minusvalía en cuanto a su apreciación personal.

ABORDAJE:
1º paso: asegurarse que la persona no tiene alguna de las siguientes condiciones:

• Trastornos psiquiátricos previos.

• Riesgo de autolesiones o conductas suicidas.
• Presencia de una enfermedad física que explique los síntomas actuales.
2º paso:

• No prescribir antidepresivos o benzodiacepinas.

• No tratar los síntomas con tratamientos placebo o ineficaces, por ejemplo, vitaminas.
Abordar la automedicación inapropiada, tratando de que la suspenda gradualmente.
• Reactivar las redes sociales, familiares y comunitarias para que apoyen a la persona en
duelo.
• Donde sea posible y esté indicado, considerar un programa de actividad física reglada,
promoción de la recreación y actividades sociales y culturales, métodos de relajación,
consejería para afrontar los problemas.
• Realizar seguimiento para evaluar el progreso del cuadro, los síntomas y las
necesidades eventuales de tratamiento de un trastorno mental o enfermedad física.
• Realizar interconsulta con un especialista de salud mental si la persona no tiene
mejoría.

3º paso: manejo de factores estresantes

• Ofrecer apoyo emocional básico, escuchar poniéndose en el lugar del otro, sin
presionar a la persona a que habla.
• Evaluar sus necesidades e inquietudes.
• Reactivar las redes familiares y comunitarias para proveer apoyo psicosocial.

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• Evitar desahogos emocionales prolongados (>15-30 min) dado que pueden ser
perjudiciales para la persona, trate de detenerlos con suavidad, reconociendo
verbalmente el dolor que se experimenta.

4º paso: manejo de síntomas físicos que no tienen explicación. En caso que la persona
presente síntomas físicos sin que se haya encontrado una causa biomédica después de una
evaluación:

• Comunicar a la persona las conclusiones con los resultados del examen físico y los
exámenes de laboratorio si los hubiera, diciendo que no se ha identificado ninguna
enfermedad relevante o peligrosa.
• Evitar nuevos exámenes médicos innecesarios.
• Ayude a reconocer que los síntomas no son “imaginarios”; por ningún motivo
transmitir a la persona que “no tiene nada”. Los problemas de la psiquis pueden ser
causa de enfermedad física y además son fuente de un malestar intenso para la
persona.
• Analizar con la persona los síntomas somáticos y explicar cómo se pueden relacionar
las sensaciones corporales (por ejemplo, opresión torácica, epigastralgia) con los
problemas que tiene en su vida cotidiana y las manifestaciones emocionales
consecuentes
• Intente estimular la continuación de las actividades normales, o el regreso gradual a las
mismas.
• Promover el apoyo psicosocial, ofreciendo a la persona atención de salud mental si la
requiere, recomiende que consulte nuevamente si los síntomas empeoran.

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¿A QUÉ LLAMAMOS TRAUMA? RECORRIDO DESDE EL PSICOANÁLISIS:

Desde diferentes campos disciplinares se define al trauma. Desde el Psicoanálisis: trauma es
una irrupción violenta de algo que es imposible de anticipar y de evitar. Sin embargo, queda
por precisar de qué manera lo traumático alcanza la subjetividad y, particularmente, qué papel
desempeña en la constitución subjetiva. Ej: guerras, el terrorismo de estado, abusos sexuales,
catástrofes naturales, situaciones de la vida cotidiana que pueden devenir en traumas…etc.

Freud comienza estudiando cuadros de Histeria y plantea que el individuo histérico padece de
traumas psíquicos incompletamente abreaccionados, es decir, no tramitados adecuadamente.

Introduce el concepto de sexualidad ligado al trauma y la defensa: una vivencia, ocurrida

posteriormente a la pubertad, actualiza el recuerdo de una vivencia sexual infantil, generando
displacer para el yo (suma de excitación que no puede ser tramitada) y movilizando a la
defensa. En este momento del desarrollo freudiano a tal vivencia que adquiere valor
traumático para el sujeto Freud la entiende como efectivamente acontecida en la realidad del
sujeto.

FREUD: REVISA LA TEORÍA DEL TRAUMA:

Freud En los comienzos del siglo XX, Freud sorprende y revoluciona a la comunidad científica
con la noción de inconsciente y los desarrollos sobre la sexualidad infantil.

Introduce una enmienda en la teoría sobre la etiología de las neurosis (o psiconeurosis, como
las denomina en aquel momento) y subvierte la concepción de trauma que había planteado en
sus primeros textos. Ya no se trata de una vivencia efectivamente acontecida sino de fantasías
y destaca la fantasía como un intento de defensa del recuerdo de la propia práctica sexual
infantil, ligando así el factor etiológico de la sexualidad con la fantasía. Más adelante, en el
mismo texto afirmará que “no importaban las excitaciones sexuales que un individuo hubiera
experimentado en su infancia sino, sobre todo, su reacción frente a estas vivencias”.

Así, lo que llamamos “traumático” cobra un valor específicamente subjetivo, deja de estar
anclado en algún acontecimiento empírico y está lejos de tener un valor por sí mismo.

EL ETERNO RETORNO DE LO IGUAL:

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En una Europa devastada por la primera guerra mundial y desolada por el horror que dejó a su
paso, Freud vuelve a reescribir su teoría, introduciendo lo que se conoce como el giro más
acentuado y controvertido de toda su obra: la formulación de la pulsión de muerte. ¿Por qué
se repite una vivencia displacentera y dolorosa? Es el interrogante que dispara la compulsión
de repetición en los sueños de las neurosis traumáticas (sueños de guerra): una y otra vez, el
sueño reconduce al sujeto a la situación del accidente del cual despierta con renovador terror.
Lo observa también en el juego.

¿Por qué se repite una vivencia displacentera y dolorosa? Freud lee un exceso pulsional que no
se liga al campo de las representaciones y que exige al aparato psíquico un trabajo continuo de
elaboración. Así se establece una nueva redefinición de lo traumático: volúmenes de estímulo
que inundan y desbordan al aparato psíquico, siendo la tarea primordial de éste poder dar un
cauce a los mismos.

Si bien esta formulación se aproxima a la primera concepción, en tanto lo traumático implica

un exceso para el aparato psíquico, en este momento se articula a las nociones de peligro e
indefensión: hay una situación que se discierne como “peligro”, es decir, que aumenta la
tensión y frente a la cual “se es indefenso” (Freud, 1926).

NO HAY TRAUMA SIN SUJETO Y NO HAY SUJETO SIN TRAUMA:

Colette Soler: “Hay desamparo cuando el sujeto se encuentra confrontado a una cantidad de
excitación y no tiene las fuerzas para soportarla o canalizarla o repartirla”.

El trauma implica, por un lado, un imposible de anticipar, pero, por otro lado, la repercusión de
ello en el sujeto. ¿Qué puede hacer el sujeto ante eso que se le presenta como desborde?... Lo
traumático pone a trabajar al sujeto para elaborar aquello que insiste en lo que se repite, en la
búsqueda de una ligazón y de su inscripción en el psiquismo. Se trata de la emergencia de lo
imprevisto, de la irrupción de algo no esperado por el sujeto y que es imposible de anticipar

En tal sentido, la posibilidad de integrar aquello que se presenta como traumático para el
sujeto impone un tiempo de elaboración, de espera y de trabajo del aparato psíquico, que
permita ligar y dar una inscripción a lo que se presentifica desbordando el aparato.

PABLO MUÑOZ (PSICÓLOGO- PSICOANALISIS):

TRAUMA no es una escena dura, difícil que alguien padeció en su vida, un acontecimiento
traumático, estresante, que deja algunas secuelas... Trastorno por estrés postraumático, como
describen los DSM.

Haya o no escena, lo que será decisivo, lo que dará valor de TROUME será siempre la lectura
que el sujeto haga de ello.

RODOLFO LICEAGA (MÉDICO PSIQUIATRA):

Entendemos por trauma a la presencia de signo sintomatología psíquica en el sujeto, producto
de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica.

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Cualquier hecho grave, de carácter amenazante, exige un esfuerzo importante de

afrontamiento, el cual puede manifestarse en la víctima de distintas maneras, como ser:
pesadillas o reminiscencias, apatía, irritabilidad, perturbaciones emocionales, trastornos del
sueño, entre otros.

Cuando un estresor severo desencadena un trastorno mental, no tiene que ser un TEPT en
todos los casos y tan sólo un 8% en promedio sufrirá de estrés posterior al trauma y/u otras
dificultades clínicas. Muchos de los síntomas representan, al menos en parte, alteraciones del
proceso cognitivo. Particularmente ingreso sensorial y procesamiento de la memoria.

Riesgo para TEPT:

• Características del evento.

• Características individuales.
• Características del medio de recuperación.
Los cambios cerebrales que se producen no son indelebles y la gente puede recuperarse
incluso de las huellas emocionales más horribles.

Tratamiento psicofarmacológico: según sintomatología predominante será con ISRS y/o

estabilizadores del ánimo y/o AP atípicos.

LUIS ANÍBAL GIMÉNEZ (MÉDICO PSIQUIATRA):

Para entender el trauma y sus diferentes impactos, a nivel de la subjetividad y de los procesos
sociales, resulta útil aprovechar los nuevos conocimientos provenientes de diferentes
disciplinas desde la neurobiología pasando por el psicoanálisis, hasta la sociología y las ciencias
políticas, de manera tal de poder “situar” al hombre en el actual contexto de la globalización y,
específicamente, en el actual momento histórico de nuestro país.

Neurobiología: descubrimientos notables a partir del concepto de neuroplasticidad, entendida

como la capacidad de adaptación y de modulación en relación con el medio ambiente. La
experiencia y los eventos traumáticos dejan huellas en la red neuronal de una forma específica
para cada sujeto. Se conocen los efectos deletéreos sobre zonas cerebrales y circuitos
específicos del hipocampo, sobre la neurogénesis y hasta sobre la muerte neuronal, así como
de qué forma las representaciones psíquicas modulan lo orgánico.

Psicoanálisis: el mecanismo traumático como “una piedra lanzada” que arrasa con estructuras
psíquicas. Otros plantean lo traumático como lo “no-hablado”, lo silenciado que permanece
“encriptado” y llega a transmitirse de generación en generación muchas veces sin resolverse,
produciendo un desmantelamiento psíquico, como se ha visto en nuestro país con las personas
que sufrieron terrorismo de estado.

3er nivel de análisis: el sociohistórico. Situarnos en el tiempo de la posmodernidad; tiempo en

el cual se produce el debilitamiento del Estado y del sistema democrático y sus instituciones.
Aparece un nuevo poder que, si bien al principio resultó útil para difundir el saber a través de
la socialización de la comunicación, se convirtió luego en un poder alienante que se entrama
con el poder financiero; llegando a constituirse como poder destituyente, en tanto debilitaba y
vaciaba de sentido a las instituciones del Estado que habían servido para organizar la vida

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socialmente. Este nuevo poder va produciendo un efecto traumatizante sobre los sujetos y se
van conformando sociedades, atemorizadas, apáticas, indiferentes.

LUIS SANFELIPPO (PSICOANALISIS- ENTREVISTA):

No existe “el trauma” como si fuera un objeto ahistórico, idéntico en todo tiempo y lugar, a la
espera de ser descubierto por los especialistas.

Más bien, hay traumas o, en todo caso, habría que decir que el trauma es un constructo
histórico y, por eso, diferente, múltiple, que abarca nociones disímiles. Disímiles porque se
extienden desde experiencias claramente individuales hasta experiencias colectivas.

TRAUMA: NOCIÓN RELACIONAL:

En lugar de suponer que hay hechos que en sí mismos serían traumáticos para cualquier
persona, o que el trauma sólo se produciría en personas predispuestas para ello, pensar que un
trauma se produce cuando algún elemento de una experiencia se presenta para alguien, o
para algún colectivo, como algo imposible de ser tramitado, significado, comprendido,
asimilado, etc.

ANÁLISIS DE TRAUMA:
Emergencias y desastres:

Se entiende por Emergencias y Desastres aquellas situaciones adversas que producen

alteraciones en las personas, bienes, servicios, medio ambiente y que pueden tener como
consecuencias, la pérdida de vidas humanas, daños en la salud, alteraciones en la vida laboral y
afectación del bienestar psicosocial.

Hablamos de una Emergencia cuando, la situación adversa no supera la capacidad de respuesta

de la comunidad afectada y de Desastre, cuando la situación adversa excede ésta capacidad

La amenaza: se refiere a la probabilidad de que ocurra un desastre. Las amenazas no se

pueden reducir y por lo tanto obligan a trabajar con el enfoque de manejo del riesgo.

La vulnerabilidad: hace referencia a las condiciones sociales, de infraestructura, del suelo, que
aumentan el riesgo de efectos negativos de los desastres. La vulnerabilidad se puede reducir,
con lo cual se disminuye el daño potencial de los desastres. Lo fundamental para reducir la
vulnerabilidad es la preparación específica según el tipo de amenaza a la que se está expuesto.

Según su origen, las emergencias y desastres se clasifican en:

• Naturales: es decir aquellas amenazas generadas por fenómenos naturales

(terremotos, erupciones volcánicas, maremotos, sequías, temporales, etc.).
• Antrópicas: aquellas que se producen a partir de la acción del hombre (incendios,
accidentes de transporte, terrorismo, guerras, etc.).
Desde la perspectiva de cómo se manifiestan, se clasifican en:

• Eventos de manifestación lenta que, por su duración, extensión y severidad, generan

daños materiales y/o humanos (sequías, temporales, desertificación, etc.).

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• Eventos de manifestación súbita, aquellos de desarrollo intempestivo que generan

daños materiales y humanos en un corto tiempo (terremotos, accidentes aéreos, etc.).
Cualquiera sea su origen o forma de manifestación, alrededor de un evento crítico, se
identifican dos grandes etapas fundamentales:

Etapa Preparatoria:

Esta es la etapa más importante en relación con la prevención de los efectos negativos de las
Emergencias y Desastres. Es de naturaleza permanente y está centrada en el planeamiento y
en la gestión anticipatoria. Desde el punto de vista de la protección y cuidado de la salud
mental, la etapa preparatoria permite a las personas adquirir y desarrollar la capacidad de
enfrentarse a las situaciones difíciles que traen consigo las emergencias y desastres.

Etapa de Afrontamiento de la emergencia o desastre:

Esta etapa es de carácter episódica y se inicia ante la inminencia o ante la ocurrencia de una
emergencia o desastre. Consta de cuatro sub-etapas:

• Sub-etapa Crítica: Período breve durante el cual transcurre la situación de desastre.

Tiene una duración aproximada de 72 horas y se caracteriza por el alto impacto de la
destrucción y muertes ocasionadas por el evento y por la necesidad de supervivencia.
• Sub-etapa Post Crítica: Se inicia a continuación de la etapa crítica y tiene una duración
aproximada de 30 días, en los cuales comienza un proceso lento y progresivo de
recuperación. Hay un mayor conocimiento y una evaluación más detallada de la
situación, en especial de las pérdidas. Se mantiene el temor y pueden aparecer
conductas agresivas, contra autoridades e instituciones, así como actos de rebeldía y/o
delictuales.
• Sub etapa de Reparación o Recuperación: Se inicia con posterioridad al primer mes de
ocurrido el evento y su duración es variable. En esta etapa, aún se mantienen muchos
problemas sin resolver y se tiene mayor claridad sobre las secuelas sociales y de la
salud de las personas.
• Sub etapa de Normalización: Esta etapa se superpone con la anterior y se caracteriza
por el retorno a lo cotidiano y el restablecimiento de los servicios y de los canales de
decisión y de información. Apoyo psicosocial:

El proceso mediante el cual se facilita la resiliencia (capacidad de asumir con flexibilidad

situaciones límites y sobreponerse a ellas) en las personas, familias y comunidades,
permitiéndoles hacer frente a las reacciones emocionales a eventos críticos y recuperarse de
los efectos de las crisis, además de ayudarles a hacer frente a tales acontecimientos en el
futuro. Cuando este proceso se realiza respetando la independencia, la dignidad y los
mecanismos de supervivencia de las propias personas y comunidades afectadas, se convierte
en una herramienta que promueve la restauración de la cohesión de la comunidad, elemento
esencial para la adaptación y para transformar los problemas en oportunidades para el
progreso sostenible y seguir adelante.

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Trastornos neurocognitivos
DELIRIUM:
El delirium es también conocido como síndrome confusional agudo, síndrome orgánico
cerebral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-onírico, estado confusional o reacción
exógena.

CONCEPTOS:

El delirium es un deterioro agudo y global de las funciones superiores. Sus datos más
característicos son el deterioro del nivel de conciencia y las alteraciones de la
atención/concentración. Su inicio es brusco (horas o días) y su curso fluctuante y autolimitado,
aunque en función de su origen puede dejar déficits cognitivos residuales.

Existe una disfunción cerebral generalizada, cuya causa más frecuente es extracerebral. En el
EEG se aprecia un enlentecimiento difuso, que se correlaciona con la gravedad del cuadro.

Es el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas en un hospital (5-15%), sobre
todo en unidades de alta complejidad médica, siendo especialmente frecuente en los niños, los
ancianos, los pacientes con deterioro cerebral (Alzheimer, TCE, ACVA), los pacientes
polimedicados, los que abusan de sustancias, etc. Su pronóstico depende de la causa
subyacente, asociándose a un aumento de la mortalidad.

ETIOLOGÍA:

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Suele ser multifactorial, aunque destaca la importancia de la polimedicación en el paciente

anciano. Obliga a hacer un estudio somático exhaustivo para detectar y tratar anomalías
somáticas graves.

CLÍNICA:

Al principio, sólo se detectan dificultades de atención, de concentración y desorientación

(temporal al inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensamiento, se
vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos con frecuencia delirantes (poco estructurados,
con frecuencia persecutorios, influidos por la personalidad del paciente) y se modifica la
percepción (ilusiones y alucinaciones sobre todo visuales, a veces escenográficas y fantásticas;
en ocasiones, también son auditivas o táctiles).

Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeoramiento nocturno). El

estado de ánimo del paciente oscila entre lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y
lo depresivo, por lo que puede aparecer como lábil, perplejo o asustado, no siendo raro que
muchos casos se diagnostiquen inicialmente como depresión o ansiedad. Es frecuente el déficit
de memoria con distorsiones (paramnesias) y amnesia lacunar del episodio, y en general la
conciencia de enfermedad es escasa.

Se diferencian tres patrones según la alteración de la conducta:

• Agitado: Con hiperactividad (repetitiva, sin finalidad aparente), irritabilidad, agitación,

inquietud, hiperreactividad a los estímulos externos, síntomas psicóticos,
hiperactividad simpática (taquicardia, sudoración, taquipnea); se corresponde con el
clásico delirium (por ejemplo, delirium tremens por abstinencia del alcohol).
• Estuporoso: Se produce letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso,
perseveración, no psicosis aparente, sin síntomas vegetativos; recibe también el
nombre de síndrome confusional agudo.

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• Mixto: Es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación nocturna.

En todos los casos hay que establecer un diagnóstico diferencial con causas psiquiátricas de
agitación o estupor (manía, depresión, trastornos psicóticos, ansiedad).

DIAGNOSTICO:

A. Una alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o

desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días),
constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende
a fluctuar a lo largo del día.
C. Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de
la capacidad visoespacial o de la percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración
neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un
nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen datos indicando
que la alteración es una. consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una
intoxicación o una abstinencia por una sustancia (debida a un consumo de drogas o a
un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

TRATAMIENTO:

El abordaje del delirium debe ser etiológico porque todo delirium tiene un origen orgánico, por
lo que es fundamental estudiar sus posibles causas (exploración física, pruebas
complementarias) y aplicar un tratamiento específico.

La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones (a sí mismo y a otros),

la facilitación de la orientación temporoespacial y las modificaciones del entorno para evitar
tanto la sobreestimulación, como la infraestimulación. En ocasiones puede ser necesario
recurrir a la contención mecánica, que deberá retirarse en cuanto sea posible para no
aumentar la inquietud del paciente. Se ha comprobado que la movilización precoz de los
pacientes encamados, el ajuste de las pautas de medicación a los horarios de sueño, la
limitación de procedimientos invasivos (sondas) y la restricción de medicamentos con efectos
cognitivos reduce la incidencia de delirium.

La medicación sedante cumple un papel puramente sintomático. Se prefieren los antipsicóticos

“incisivos” como el haloperidol, la risperidona o el aripiprazol, pues tienen pocos efectos
adversos cardiovasculares o respiratorios; los antipsicóticos más sedantes (clorpromazina,
olanzapina, quetiapina) tienen más efectos anticolinérgicos (aumentan la confusión) y mayor
riesgo de hipotensión; se deben evitar en lo posible las benzodiacepinas (aumentan la
confusión diurna), salvo para el delirium tremens y los secundarios a drogas estimulantes, en
donde son el tratamiento específico.

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DEMENCIA:
La demencia es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y global de las funciones
superiores. El dato típico es el deterioro intelectual, pero se suele acompañar de alteraciones
de la conducta y del estado de ánimo. La causa de la disfunción cerebral generalizada suele ser
intracerebral, siendo con frecuencia una enfermedad degenerativa.

Su prevalencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de 80 años, 20%), y es la
principal razón de incapacidad a largo plazo en la tercera edad.

CLÍNICA:

La DSM-5 diferencia entre trastornos neurocognitivos mayores o menores en función de que

las alteraciones cognitivas que producen las distintas enfermedades sean más o menos graves
y produzcan o no dependencia en las actividades de la vida diaria. En algunos casos, según
avance el proceso que causa la demencia (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer), se pasará
de un trastorno neurocognitivo menor a un trastorno neurocognitivo mayor; en otros casos
puede que el deterioro no progrese (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico) y el paciente
presente como secuela un trastorno neurocognitivo menor.

La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios de personalidad

(exageración de los rasgos previos), sin que el paciente tenga conciencia de sus cambios, que
con frecuencia niega o disimula (a diferencia del cuadro depresivo).

• La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descuidada o inquieta. Aparecen

comportamientos disociales con desinhibición sexual, robos… (sobre todo en
demencias que afectan en su inicio al lóbulo frontal).
• Se asiste a una reducción de los intereses, los pacientes muestran rutinas rígidas y
estereotipadas, con manierismos. Se describe como típica la reacción catastrófica, una
explosión emocional que presenta el paciente al tomar conciencia de su déficit. En
fases posteriores, hay una pérdida absoluta del autocuidado.
• El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. Puede haber ideas
delirantes paranoides (a veces secundarias a los problemas de memoria). Con la
progresión se califica el comportamiento como incoherente, llegando al mutismo en
fases avanzadas. En las demencias “corticales”, aparecen de forma precoz la disfasia
nominal y los errores sintácticos.
• En fases iniciales el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritable. Más adelante, se
vuelve aplanado o paradójico.
• Cognitivamente, lo primero que aparece son los olvidos (memoria reciente), las
dificultades en el pensamiento abstracto y para los nuevos aprendizajes.
Posteriormente, empeora el deterioro de la memoria reciente, con posible
confabulación y, finalmente, aparecen fallos en la memoria remota (siguiendo la ley de
Ribot: se olvida primero lo que se ha aprendido hace menos tiempo).

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• El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria inmediata) y la

desorientación son propios de fases avanzadas.
• El conjunto forma el llamado síndrome afaso-apraxo-agnósico.
CRITERIOS DSM PARA DEMENCIAS:

A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de

rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social)
basadas en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva, y
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por
otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades
cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instruméntales
complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE:

A. Evidencia de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de

rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora, cognición social)
basadas en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva, y
2. Un deterioro moderado del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por
otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las
actividades cotidianas.
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental.

FACTORES DE RIESGO:

• Edad avanzada.
• Sexo femenino.
• Familiares de primer grado con Alzheimer.
• Comorbilidad (DBTs, HTA, dislipemia, ECV).
• Depresión.

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• Deterioro cognitivo.
HISTORIA CLÍNICA:

Preguntas clave:

• ¿Desde cuándo?:
o Agudo (<1 sem) → Causas de SCA. Vascular.
o Subagudo (<1mes) → Patología infecciosa e inflamatoria.
o Crónico (>1 mes) → Degenerativo, tóxico.
• ¿Cómo evoluciona?:
o Estable o escalonado → Vascular. Lewy sin fluctuaciones.
o Lenta progresión → Degenerativas.
o Rápida progresión → Infecciosas, inflamatorias, tumorales.
• ¿Síntoma inicial o más llamativo?
o Amnesia → Alzheimer, Korsakoff.
o Alteración del lenguaje → Alzheimer, APP, DFT. o Trastorno de conducta →
DFT.
o Trastorno de la marcha → HNT, vascular.
• ¿De qué situación partía el paciente?
o Escolarización, trabajos realizados. o Soporte social.
o Repercusión funcional.
• La entrevista es el mejor examen de funciones corticales.
• Evaluar la marcha al ingresar a la consulta.

Etapa temprana:

Puede ser catalogada como normal o propio del proceso de envejecimiento.

Puede manifestarse con:

• Dificultades en el lenguaje.
• Pérdida significativa de la memoria, desorientación temporo-espacial.
• Dificultad en tomar decisiones.
• Disminución o pérdida de iniciativa y motivación.
Etapa intermedia:

Problemas más evidentes y restrictivos.

Dificultad en la vida cotidiana más:

• Puede tornarse muy olvidadiza, especialmente episodios recientes y nombres de

personas.
• Incapaz de vivir sola sin problemas.
• Puede tornarse extremadamente dependiente necesitando ayuda para higiene
personal, vestirse, etc.
• Se acentúa la dificultad con el habla, comienza a deambular. Puede tener
alucinaciones.

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Etapa tardía:

Total dependencia e inactividad. Serios problemas de memoria y deterioro físico.

La persona puede:

• Tener dificultades al comer.

• No reconocer a familiares, amigos y objetos conocidos.
• Tener dificultad en entender e interpretar situaciones.
• Perderse dentro de su propia casa.
• Tener dificultades al caminar.
• Tener incontinencia urinaria y fecal.
• Comportarse de forma inapropiada en público. Estar en silla de ruedas o
postrada en cama.
PRONÓSTICO:

Apenas un 10% de las demencias es “reversible” si se actúa a tiempo; otro 10% de los casos se
debe a causas psiquiátricas (pseudodemencias) y del 10% final puede detenerse su progresión
si se eliminan los factores de riesgo (irreversibles, pero no degenerativas).

El 70% restante es irreversible y degenerativo y no hay tratamiento más allá del sintomático
(psicosis, insomnio, agitación, depresión); los pacientes precisan de un apoyo social enorme,
consumiendo un gran volumen de recursos.

TRATAMIENTO:

Etiológico → cuando sea posible.

Sintomático:

• Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (IACE): Donepezilo, Rivastigmina, galantamina.

Antagonistas del receptor glutamaérgico NMDA: Memantina.
Principales efectos adversos:

• Náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea.

• Cefalea.
• Temblor, anorexia, pérdida de peso, astenia. Alteración del ritmo cardiaco
(BLOQUEOS).

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MELINA NAVARRETE

Memantina:

• Antagonista no competitivo del receptor NMDA del glutamato.

• Indicado en la EA fase moderada o severa.
• Dosis 10 mg/12 h.
• Bien tolerada.
• Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Tratamiento sintomático:

• Depresión: ISRS → sertralina y citalopram.

• Anorexia o insomnio: mirtazapina.
• Apatía: fluoxetina o fluvoxamina.
• Ansiedad. También ISRS.
• Evitar BZD tiempos prolongados.
• Agitación → 2 neurolépticos:
o Estar seguros que no existe un desencadenante. o Típicos: Haloperidol o,5-3
mg/día.
o Atípicos: Risperidona 0,5-4 mg/día.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE:

Orientación temporo-espacial:

• Aplique una rutina diaria → uno de los mejores estímulos para la memoria.
• Escriba un diario o haga anotaciones en una libreta de actividades o “cosas que hay que
hacer”.
• Utilice recordatorios, horarios, ideas, etc.
• Póngale etiquetas a las cosas.
• Libretas de direcciones y teléfonos.
• Dejar siempre llaves, dinero, anteojos, medicación en el mismo sitio.
• Relojes con indicación de la fecha.
• Los diarios ayudan en el contacto con las cosas y actúan como recordatorio del día en
que vivimos.

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MELINA NAVARRETE

CONSEJOS PARA LA FAMILIA:

Orientación temporo-espacial:

• Evitar cambios de domicilio rotatorios.

• Disponer de almanaques, listas de teléfonos de fácil visualización.
• Mantener un horario rutinario y hacerlo de forma metódica.
• Identificar al paciente para facilitar su retorno en caso de extravío.
Seguridad en el hogar:

• Mantener las cosas de la casa en su sitio habitual.

• Utilizar sistemas de seguridad para el gas de la cocina, etc.
• Añadir asideros en las paredes del baño, reemplazar bañera por ducha.
• Suprimir los muebles que puedan dificultar la deambulación.
• Evitar las alfombras: peligro de caídas.
• Favorecer la orientación en casa
• Simplificar el uso de los electrodomésticos y evitar el uso de nuevos modelos que
desconozca.
• Evitar las fugas, con cerrojos fuera de su alcance.
Comunicación:

• Hablar lentamente manteniendo el contacto visual.

• Evitar elementos que dificultan la comunicación.
• Darle el tiempo que necesite para pensar y responder.
• Dar respuestas y explicaciones claras y cortas.
• Evitar la discusión → intentar cambiar de tema, o seguirle el hilo.
• Utilizar el gesto, la expresión facial y el tono de voz para reforzar el sentido de una
frase.

Alimentación:

• Pocos cubiertos y de fácil manejo.

Vestimenta:

• Procurar que vista ropa cómoda, fácil de poner y sacar.

• Ayudar en la elección de la ropa, dejando que se vista solo.
• Diferenciar con claridad las prendas de distinta temporada.
Baño e higiene personal:

• Vigilar su higiene personal.

• Supervisar el baño perturbando al mínimo su intimidad.

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MELINA NAVARRETE

TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ (TDR):

REALIZACIÓN:

1. Entregar una hoja en blanco.

2. Solicitar que dibuje la cara de un reloj y que ubique los números.
3. Solicitar que señale dibujando las agujas en el reloj las 03:40h.

PUNTUACIÓN:

• Contorno: figura cerrada, no demasiado pequeña.

• Números: 1-12, representación arábiga, orden, rotación de la hoja, posición de los
números, colocados dentro del contorno de la figura.
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MELINA NAVARRETE

• Manecillas: 2, señalan números, diferente tamaño y ubicación espacial, parten de un

centro común.
• Centro: visible o supuesto desde donde parten las manecillas,

INTERPRETACIÓN: TOTAL 10 PUNTOS.

• 10 puntos: dibujo normal.

• 9 puntos: pequeños errores.
• 8 puntos: la flecha indica otro número.

T@M (TEST DE ALTERACIÓN DE MEMORIA)

MEMORIA INMEDIATA:

"Intente memorizar estas palabras. Es importante que esté atento/a".

Repita: cereza (R) hacha (R) elefante (R) piano (R) verde (R).

1. Le he dicho una fruta, ¿cuál era? 0-1 (Si 0, repetirla).

2. Le he dicho una herramienta, ¿cuál era? 0-1.
3. Le he dicho un animal, ¿cuál? 0-1.
4. Le he dicho un instrumento musical, ¿cuál? 0-1.
5. Le he dicho un color, ¿cuál? 0-1.

“Después le pediré que recuerde estas palabras”.

"Este atenta/o a estas frases e intente memorizarlas” (máximo 2 intentos de repetición):

Repita: treinta gatos grises se comieron todos los quesos (R).

6. ¿Cuántos gatos había? 0-1.

7. ¿De qué color eran? 0-1.
8. ¿Qué se comieron? 0-1 (Si 0 decirle la respuesta correcta).

Repita: un niño llamado Luis jugaba con su bicicleta (R) (máximo 2 intentos):

9. ¿Cómo se llamaba el niño? 0-1.

10. ¿Con qué jugaba? 0-1 (Si 0 decirle la respuesta correcta).

MEMORIA DE ORIENTACIÓN TEMPORAL:

11. Día semana 0-1.

12. Mes 0-1.
13. Día de mes 0-1.
14. Año 0-1.
15. Estación 0-1.

MEMORIA SEMÁNTICA (2 intentos; si error: repetir de nuevo la pregunta):

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MELINA NAVARRETE

16. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 0-1.

17. ¿Cómo se llama el profesional que arregla coches? 0-1.
18. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 0-1.
19. ¿Cuál es el último día del año? 0-1.
20. ¿Cuántos días tiene un año que no sea bisiesto? 0-1.
21. ¿Cuántos gramos hay en un cuarto de kilo? 0-1.
22. ¿Cuál es el octavo mes del año? 0-1. 23. ¿Qué día se celebra la Navidad? 0-1.
24. Si el reloj marca las 11 en punto, ¿en qué número se sitúa la aguja larga? 0-1.
25. ¿Qué estación del año empieza en septiembre después del verano? 0-1.
26. ¿Qué animal bíblico engañó a Eva con una manzana? 0-1.
27. ¿De qué fruta se obtiene el mosto? 0-1.
28. ¿A partir de qué fruto se obtiene el chocolate? 0-1.
29. ¿Cuánto es el triple de 1? 0-1.
30. ¿Cuántas horas hay en dos días? 0-1.

MEMORIA DE EVOCACIÓN LIBRE:

31. De las palabras que dije al principio, ¿cuáles podría recordar? 0-1-2-3-4-5 (esperar la
respuesta mínimo 20 segundos).
32. ¿Se acuerda de la frase de los gatos? 0-1-2-3 (un punto por idea: 30-grises-quesos).
33. ¿Se acuerda de la frase del niño? 0-1-2 (un punto por idea: Luis-bicicleta).

MEMORIA DE EVOCACIÓN CON PISTAS:

34. Le dije una fruta, ¿cuál era? 0-1 ¿Se acuerda de la frase de los gatos?
35. Le dije una herramienta, ¿cuál? 0-1.
36. Le dije un animal ¿cuál era? 0-1.
37. Un instrumento musical, ¿cuál? 0-1.
38. Le dije un color, ¿cuál? 0-1 ¿Se acuerda de la frase del niño?
(Puntuar 1 en las ideas evocadas de forma libre)
39. ¿Cuántos gatos había? 0-1.
40. ¿De qué color eran? 0-1.
41. ¿Qué comían? 0-1.
42. ¿Cómo se llamaba? 0-1.
43. ¿Con qué estaba jugando? 0-1.

Trastornos psicóticos:
esquizofrenia
DATOS DE INTERÉS:

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MELINA NAVARRETE

Psicosis → disrupción en la vida de una persona, su familia y/o entorno social.

Esquizofrenia → padecimiento psíquico, multifactorial y multicausal.

• 1-3 % de la población mundial.

• 18-30 años.
• Posible pero raro en niñez.

***Ambos deben estar presentes la mayor parte del tiempo durante al menos un mes. *** AS.
LATINOAMERICANA DE PSIQUIATRÍA

CLÍNICA:
La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por alteraciones
del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El paciente con frecuencia tiene una apariencia
extraña, descuida su aspecto físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote
psicótico) predominan los delirios y las alucinaciones, experiencias “internas” o mentales que
el paciente considera tan ciertas como la realidad “exterior”, mientras que, en las fases
prodrómica y residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un correcto juicio

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MELINA NAVARRETE

de la realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (inapropiada, aplanada) y la

preservación de la memoria y de la orientación.

ETAPAS EN LA ESQUIZOFRENIA:
Se puede distinguir una etapa anterior a la psicosis con síntomas distintos y de menor
intensidad. Distinguir estas etapas anteriores es de gran importancia puesto que es el mejor
momento para una intervención biopsicosocial.

ETAPA PRODRÓMICA:

La constituye el primer síntoma inespecífico hasta la aparición del primer síntoma positivo.
Esta etapa es variable. La persona puede vivirla dentro de un trastorno de la personalidad,
problemas con las drogas, dificultades en las relaciones interpersonales, trastornos del estado
de ánimo, problemas en la adolescencia, síndrome negativista desafiante, etc.

Esta etapa tiene un promedio de 2 a 6 años de duración.

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MELINA NAVARRETE

Síntomas:

• Miedos.
• Nerviosismo.
• Inquietud.
• Falta de energía.
• Lentitud.
• Depresión.
• Desconfianza.
• Disminución del rendimiento.
• Retraimiento social.
• Cefaleas, otras molestias.
• Pérdida de la libido.
• Irritabilidad.
• Ideas de suicidio.
• Promiscuidad sexual.
• Comportamiento autoagresivo.
• Ansiedad.
• Dificultades en el pensamiento y concentración.
• Inseguridad.
• Trastornos del sueño y apetito.
• Hipersensibilidad.
• Cambios en los afectos habituales.
• Disminución de la concentración atención.
• Falta de interés.
• Síntomas obsesivos y/o compulsivos.
ETAPA PREPSICÓTICA:

Comienza con la aparición del primer síntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera
gradual o aguda. En esta etapa el paciente puede experimentar una alucinación, un delirio, o
una depresión. En esta etapa es fácil que la persona presente comportamientos como el
aislamiento, peleas frecuentes, problemas interpersonales, dificultades en las relaciones con
los padres, profesores o iguales. Problemas de pareja, consumo de drogas o incluso delitos.

Aparece el humor delirante y las percepciones delirantes e interpretaciones del entorno de

forma autorreferencia. El mundo se vuelve amenazante para el paciente y éste lo vive de forma
angustiosa. Es por ello que el paciente comienza a dar significados a los sucesos de su entorno
cuando realmente es él el que está cambiando.

Por ejemplo, una persona comienza a creer que sus amigos y compañeros de trabajo están
contra él y realizan acciones para hacérselo saber. La persona sufre con la sensación de boicot
al que cree estar enfrentándose.

Esta etapa es corta y tiene un promedio 3 a 12 meses.

De esta etapa surgen los primeros síntomas positivos.

BROTE PSICÓTICO:

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MELINA NAVARRETE

Del estado anterior emergen la variedad y pluralidad de síntomas positivos que hacen que el
paciente pierda el contacto definitivo con la realidad y donde puede volverse peligroso para sí
mismo o para terceros.

Los síntomas positivos pueden ser:

Alucinaciones: engaños de los sentidos, percepciones que no reflejan la realidad pero que el
paciente vive como completamente reales. Por ejemplo, ver a una persona donde otros no la
ven, oler algo que otros no huelen u oír algo que los otros no oyen (estas son las alucinaciones
más frecuentes en el enfermo esquizofrénico). Las alucinaciones también pueden ser de tipo
gustativo o táctil, aunque suelen ser menos frecuentes.

Delirios: son convicciones erróneas sin base real. El paciente está convencido de algo que va en
contra de la lógica y por lo tanto estos pensamientos son irrefutables por la lógica. Los delirios
suelen ser complejos y sistematizados siendo algunas veces un entramado de ideas que
pueden formar una historia. Por ejemplo, un paciente esquizofrénico puede pensar existe un
complot en contra de él estando todos los políticos de la nación implicados en dicho complot,
estos políticos le tienen controlado por medio de la televisión de su casa. Los delirios pueden
ser:

• Pasionales: delirio celotípico (tener celos de la pareja sin razones evidentes.

• Sensitivos: se refiere a conflictos con una o más personas.
• De interpretación: pensar que existe una conspiración en contra de la persona o que
alguien quiere envenenarle.
• De imaginación (parafrenias): expansivos como por ejemplo los de grandeza, creerse
una persona importante sin serlo.

Trastornos de pensamiento y del lenguaje: las argumentaciones ilógicas, la incoherencia en lo

que la persona esquizofrénica relata, el descarrilamiento en el lenguaje, el habla rápida
(logorrea), la falta de atención a lo que ocurre a su alrededor y la inconexión en lo que dice son
algunos ejemplos de estos trastornos en los pacientes esquizofrénicos.

ETAPA POST-BROTE:

Constituye la llamada esquizofrenia residual. Tras la sintomatología propia del brote psicótico,
aparecen los síntomas negativos en grado variable. Una complicación en esta etapa es la
depresión post-brote que puede predisponer al paciente a riesgo del suicidio.

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MELINA NAVARRETE

Los síntomas negativos pueden ser:

Pobreza afectiva: en los pacientes esquizofrénicos existe un empobrecimiento emocional. Ni

las emociones positivas son intensas ni tampoco las negativas. Esa pobreza emocional se
manifiesta en los gestos poco expresivos sobre todo faciales. Los movimientos son mecánicos y
predomina una falta de espontaneidad incluso en el habla. La alegría la manifiesta de forma
artificial e inapropiada al contexto. La afectividad es plana y no ondula como en las otras
personas. Las relaciones interpersonales son por tanto distantes ya que la falta de
emocionabilidad les impide empatizar correctamente con las demás personas.

Alogia: la alogia es el empobrecimiento del pensamiento. La persona esquizofrénica muestra

una baja capacidad asociativa, un lenguaje pobre, estereotipado y repetitivo que usa
contenidos simples. Las cogniciones son lentas con muy poco pensamiento alternativo.

Apatía: también conocida como abulia, es la falta de interés en lo cotidiano que aparece
continuamente en el paciente esquizofrénico. La persona no tiene inquietudes, no muestra
curiosidad por las cosas: esto se manifiesta en todas las facetas de su vida incluso en su higiene
o en su forma de vestir.

Anhedonia: es la falta de disfrute de las cosas. Muy ligada a la apatía, no muestra interés por
algo que a otras personas les causa disfrute. Esta anhedonia difiere de la anhedonia en los
depresivos en que en los pacientes esquizofrénicos es crónica y no está acompañada de
sentimientos de tristeza.

CURSO:

• Continuo o episódico.
• Estable o con déficit progresivo
• 1 o + episodios con o sin remisión completa

CLASIFICACIÓN BÁSICA:
1. Tipo paranoide:

• Ideas delirantes o alucinaciones auditivas, con conservación relativa de la capacidad

cognoscitiva y de la afectividad.
• Ideas delirantes de persecución, de grandeza o ambas, pueden ser múltiples, pero
suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente.
• Las alucinaciones están relacionadas con el contenido de la temática delirante.
• Síntomas asociados: ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir, superioridad,
falta de naturalidad o vehemencia extrema en las interacciones interpersonales.
• Inicio más tardío.
• Deterioro mínimo o nulo.

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MELINA NAVARRETE

• Mejor pronóstico que otros tipos de esquizofrenia.

2. Tipo desorganizado o “hebefrenia”:

• Lenguaje y/o comportamiento desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada con

importante disrupción de la cotidianeidad.
• Se puede acompañar de tonterías y risas sin clara conexión con el discurso.
• Ideas delirantes y alucinaciones fragmentadas y no organizadas en torno a un tema
coherente.
• Características asociadas: muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento.
• El deterioro del rendimiento suele ser notorio.
• Se asocia a personalidad premórbida empobrecida, inicio temprano e insidioso y a un
curso continuo sin remisiones significativas.

3. Tipo catatónico:

• Característica principal: marcada alteración psicomotora (inmovilidad, actividad motora

excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario,
ecolalia o ecopraxia).
• La actividad motora excesiva carece de propósito y no está influida por estímulos
externos.
• Otras características: estereotipias, manierismos y la obediencia automática o la
imitación burlona.
• Hay riesgo potencial de malnutrición, agotamiento, hiperpirexia o autolesiones.
• Para el dx se deben cumplir todos los criterios para la esquizofrenia y no ser más
explicable por otras etiologías.

4. Tipo indiferenciado:

La característica esencial → síntomas que cumplen el Criterio A de esquizofrenia, pero que no

cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.

5. Tipo residual:

• Ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es

patente la existencia de síntomas psicóticos positivos.
• Hay manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la presencia de síntomas
negativos o dos o más síntomas positivos atenuados.
• Existen ideas delirantes o alucinaciones no muy acusadas y no se acompañan de una
carga afectiva fuerte.
• Puede persistir durante muchos años, con o sin exacerbaciones agudas.
EXISTEN OTRAS FORMAS MÁS SUJETAS A DISCUSIÓN, COMO LAS SIGUIENTES:

6. Tipo simple:
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MELINA NAVARRETE

Esquizofrenia simple. Se cuestiona su existencia. En ausencia de síntomas psicóticos positivos,

se desarrollarán de manera gradual e insidiosa síntomas negativos (retraimiento social y
laboral), con escasa respuesta emocional. Difícil de diferenciar de una personalidad esquizoide.

7. Parafrenia (y parafrenia tardía):

Su inicio tiene lugar pasados los 45 años (parafrenia) o los 65 años (parafrenia tardía) de edad;
cursan con delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso deterioro de la
personalidad; actualmente se consideran formas tardías de la esquizofrenia (paranoide);
predominan en mujeres y las formas más tardías se asocian con la existencia de deficiencias
sensoriales.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium, demencia o inducido por

sustancias.
• Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
• Trastorno depresivo o trastorno bipolar.
• Trastorno del estado de ánimo con síntomas catatónicos.
• Trastorno esquizofreniforme. Al menos 1 mes, pero menos de 6 meses sin deterioro de
la actividad.
• Trastorno psicótico breve.
• Trastorno delirante.
• Trastornos generalizados del desarrollo.

ETIOLOGÍA:
Los factores que influyen en la etiología de la esquizofrenia son:

Factores genéticos: El factor de máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar
de primer grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de tener
esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una de las enfermedades
psiquiátricas en las que la heredabilidad es más alta, a pesar de que al tratarse de una herencia
poligénica compleja no se hayan podido identificar genes con utilidad en la predicción del
riesgo.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Alteraciones bioquímicas:

• La hipótesis dopaminérgica establece que una excesiva actividad de

este neurotransmisor en el circuito mesolímbico sería la
responsable de algunos de los síntomas “positivos”, sobre todo de
los psicóticos (alucinaciones y delirios); se ha demostrado un
aumento del número de receptores dopaminérgicos con
hipersensibilidad de los mismos y una mayor concentración de
dopamina y su metabolito (ácido homovanílico) en LCR. Los
síntomas negativos se han relacionado, por el contrario, con una
disminución de la actividad dopaminérgica en el lóbulo frontal
(circuito mesocortical).
• En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata de
implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoyada
por el efecto serotoninérgico de los alucinógenos y el efecto
antiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina
o los aminoácidos como el glutamato y el GABA (hay disminución de
neuronas gabaérgicas en el hipocampo y exceso de actividad
glutamatérgica en otras regiones).

Neuropatología: Se han evidenciado alteraciones en el funcionamiento de los lóbulos

frontales, tanto en pruebas neuropsicológicas como en pruebas de neuroimagen funcional
(descenso de la perfusión en el SPECT, hipometabolismo en PET).

Los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la actividad dopaminérgica en los

ganglios basales, detectados en técnicas de neuroimagen funcional, que se revierte con el
tratamiento con antipsicóticos (antidopaminérgicos).

Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, pérdida de la asimetría
cerebral normal y cambios en la densidad neuronal.

Existe disminución del tamaño de algunas regiones cerebrales (hipocampo, amígdala,

circunvolución parahipocampal), con afectación en algunos casos de los ganglios basales.

Otros hallazgos anormales: Se encuentra desinhibición en los movimientos sacádicos oculares

e incapacidad para la persecución visual lenta en cerca del 50-80% de los pacientes, que
también se ha observado en sus familiares de primer grado no esquizofrénicos. Este hallazgo
podría emplearse en el futuro como marcador de la enfermedad, pues estos movimientos son
independientes del tratamiento farmacológico y del estado clínico. Muchos pacientes
presentan signos físicos y neurológicos “menores” que se relacionan con una posible
alteración del desarrollo intrauterino e implican un peor pronóstico.

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ABORDAJE EN PNA:

• Tratamiento farmacológico.
• Psicoeducación.
• Abordaje psicosocial.
Restablecimiento de las redes.
Incentivación. Seguimiento.

TERAPÉUTICA:
Abordaje psicológico:

• Debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento

de la enfermedad
(psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emocionales que ésta conlleva
(entrenamiento en control de la ansiedad y del estrés y técnicas de resolución de
problemas), así como terapia de familia para el aprendizaje de técnicas de
comunicación destinadas a disminuir la “emoción expresada”. Se ha demostrado un
mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico y una disminución del número de
recaídas cuando se emplean ambos abordajes.
• Las medidas de rehabilitación psicológica (técnicas de resolución de
problemas y de control del nivel de alerta) y sociolaboral (centros
de rehabilitación laboral, centros de día, pisos y talleres protegidos)
suponen uno de los pilares fundamentales en el tratamiento
psicosocial, buscando la integración del paciente en la sociedad y
permitiendo evitar la hospitalización prolongada en un buen
número de pacientes.

Fármacos antipsicóticos:

Fármacos de primera línea:

Antipsicóticos:

• Típicos → haloperidol, clorpromazina, levomepromazina.

Atípicos → risperidona, olanzapina, aripiprazol.
En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera elección un
antipsicótico atípico por sus menores efectos adversos.

Fármacos de segunda línea:

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Coadyuvantes:

• Benzodiacepinas.
• Estabilizadores del ánimo.
Principales efectos adversos:

• Sedación.
• Efectos adversos extrapiramidales agudos.
• Distonía aguda.
• Acatisia.
• Sme. Neuroléptico maligno.
• Efectos adversos extrapiramidales cróncios:
o Discinesia tardía.
o Distonia aguda.
• Efectos anticolinérgicos.
Convulsiones.
Alteraciones metabólicas.
Modificaciones ECG.
• Disfunciones sexuales.

CONSECUENCIA DEL BLOQUEO D2:

BLOQUEOS Α1, H1, M1 Y C. CA:

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

• Criterio médico.
• Solicitud del paciente o familiar.
Sintomatología compleja.
Riesgo cierto e inminente para sí o terceros.
Comorbilidades.
• Efectos adversos graves de la medicación.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Trastornos neuróticos
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
Grupo de cuadros clínicos caracterizados por diferentes manifestaciones emocionales, físicas o
conductuales, que tienen en común la sensación de miedo ante algo desconocido o que no se
sabe definir, o a situaciones u objetos que la mayoría de las personas del mismo grupo de
referencia cultural no tiene.

• Ansiedad: conjunto de manifestaciones emocionales, físicas o

conductuales que tienen en común la sensación de miedo frente a
algo desconocido o que no se pueda definir.
ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA
Contexto Duración desproporcionada
Intensidad y duración acorde al estímulo Intensidad desproporcionada
Desaparece sin el estímulo Sin motivo aparente
Decae con la persistencia sostenida del
estímulo

• Angustia: miedo sin objeto legítimo aparente.

• Miedo: temor a algo real, objetivable por mas desproporcionado que
sea el estímulo a la respuesta.

ANSIEDAD/ANGUSTIA PATOLÓGICA:

Intensidad o duración desproporcionada, ocurre en ausencia de amenaza y/o produce deterioro

funcional.

• Leve: sensación de inquietud, intranquilidad y desasosiego. Severa:

puede paralizar al individuo → pánico.
Manifestaciones:

• Crisis o ataques: crisis y trastorno de pánico.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• Persistente, fluctuante o continua: TAG.

• Consecuencia de sucesos vitales: TEPT y T. Adaptación.

Presentación clínica:

• Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, vértigo.

• Neuromusculares: tensión muscular, cefalea, dolores musculares,
temblor, nudo en la garganta, parestesias.
• Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, dolor precordial.
• Respiratorios: disnea, hiperventilación
• Digestivos: falta de apetito, dificultad para tragar, náuseas, vómitos,
dispepsia, diarrea, aerofagia, meteorismo.
• Genitourinarios: micción frecuente, problemas sexuales.
• Nerviosismo: reacciones de sobresalto, impaciencia, temblor.
• Preocupación, sensación de agobio. Inquietud o inhibición
psicomotora.
• Irritabilidad.
• Dificultad de concentración y fallas de memoria para hechos
recientes.
• Evitación de situaciones temidas.
• Miedo a perder el control o sensación de muerte inminente.
• Alteraciones del sueño, en especial insomnio de conciliación y/o
pesadillas.
• Temblor de estar fuera de casa y/o a la soledad. Obsesiones,
compulsiones.
CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PÁNICO:

Se define por la repetición de episodios agudos de ansiedad llamados crisis de angustia (o

ataques de pánico) y la aparición progresiva de diversas complicaciones psiquiátricas
(agorafobia, ansiedad anticipatoria, etc.).

Clínica:

Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máxima intensidad en unos
minutos.

Aparición temporal y aislada de miedo o de malestar intensos acompañada de 4 o más de los

siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión dentro de los
primeros 10 minutos:

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Curso:

El trastorno de angustia es un trastorno crónico, de curso episódico y recurrente.

Diagnostico:

Luego de una evaluación física, los factores de riesgo cardiovascular, el contexto del paciente y
la realización de exámenes complementarios en los casos que lo ameriten, debe considerarse la
crisis de angustia o ataque de pánico como otra posible causa de estos síntomas.

Se debe descartar:

• Ingestión de medicamentos o sustancias (ej. Cocaína)

• Otras enfermedades como el hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares, u otro trastorno mental como fobia o estrés
postraumático.

Dx de trastorno de pánico → tienen que estar presentes los ataques de pánico acompañados
de una ansiedad anticipatoria, definida como una inquietud o preocupación continua ante la
posibilidad de tener una nueva crisis o sus consecuencias y/o un cambio significativo de mala
adaptación en el comportamiento (conductas evitativas) relacionado con los ataques.

Tríada diagnóstica del trastorno de pánico:

• Ataque de pánico.
• Ansiedad anticipatoria. Conductas evitativas.
Tratamiento:

El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia, con una eficacia
notable. Se diferencian tres etapas:

• Abortivo (tratamiento de una crisis): Se puede administrar cualquier

benzodiacepina, asociada a técnicas para el control de la respiración
(por la hiperventilación).
• Profiláctico (prevención de nuevas crisis):
o Antidepresivos: Son la base del tratamiento; casi todos los antidepresivos son
eficaces para prevenir crisis, pero los ISRS se usan más por su mejor tolerancia;
no producen sedación ni dependencia; su inicio de acción es retardado
(semanas), por lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas
(que luego se retiran); algunos pacientes son hipersensibles a los efectos
activadores de los antidepresivos y deben comenzar con dosis mínimas para
evitar un agravamiento de la ansiedad.
o Benzodiacepinas: Son también eficaces, sobre todo las de alta potencia
(alprazolam, lorazepam o clonazepam), aunque la sedación asociada y el riesgo
de dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea.
• Psicológico: Psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la
ansiedad anticipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; este
tratamiento consolida la respuesta a largo plazo.

FOBIAS:
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Miedo irracional o excesivo, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o

situación. Las personas reconocen que este miedo es excesivo o irracional pero no pueden
controlarlo, por lo que las situaciones u objetos fóbicos se tratan de evitar o de lo contrario se
soportan a costa de una inmensa ansiedad o malestar.

Tratamiento solo si interfieren en el estilo de vida o causan una ansiedad constante.

Formas clínicas:

Agorafobia: Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el miedo a estar en

situaciones en las que uno se siente desprotegido o desamparado, que típicamente son lugares
de los que es difícil escapar o conseguir ayuda (transportes públicos, multitudes, grandes
almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados…).

La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia, pero puede aparecer
de forma independiente; es frecuente que exista un estado permanente de ansiedad
anticipatoria (“ansiedad libre flotante”) que no se ve en otras fobias.

Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma progresiva) y, si es secundaria a

un trastorno de angustia, éste debe además tratarse con los fármacos adecuados.

Criterios diagnósticos:

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (automóviles, autobuses, trenes,
barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento,
mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser
difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada,
miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental.

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Trastorno por ansiedad social (fobia social): Suele debutar en la adolescencia, sin diferencias
claras entre sexos (aunque los varones consultan con más frecuencia).

Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales como hablar delante de otras
personas, comer o beber en público o usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es la
ansiedad social “de ejecución”, como el miedo a hablar en público, aunque rara vez los
pacientes consultan por ello; si es generalizada, puede ser invalidante. El mutismo selectivo de
la infancia sería una forma precoz de fobia social.

Estas personas presentan riesgo de alcoholismo “social” (para animarse a hablar). Debe
diferenciarse de los trastornos de la personalidad con déficit de interacción social (evitativo,
esquizoide) y del retraimiento social propio de la depresión o de la esquizofrenia.

El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al entrenamiento en

habilidades sociales. En casos de ansiedad social muy específica (miedo a hablar en público)
muchas personas preferirán un tratamiento puntual con β-bloqueantes (propranolol) o
benzodiacepinas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demostrado eficacia en pacientes
con ansiedad social grave.

Criterios diagnósticos:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser
observado (comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (dar una charla).
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad
que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca
en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro
trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un
trastorno del espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad (enfermedad de Parkinson, obesidad: desfiguración debida a
quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no
relacionados con ésta o ser excesivos.

Fobias específicas o simples: Son muy frecuentes en niños (en los que se pueden considerar
casi normales evolutivamente) y más comunes en mujeres (2/1). Se definen por el miedo a un
objeto o a una situación concreta que no debería provocarlo:

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• Fobias simples: son aquellas en las que el miedo irracional es

desencadenado por objetos o situaciones específicas. No sufren
incapacidad, pero el estímulo fóbico puede generar crisis de ansiedad
o pánico. Más común en mujeres. No reciben en general tratamiento.
• Fobias sociales: se definen por la presencia de un temor intenso y la
evitación de situaciones en las que otras personas lo podrían
observar con mayor atención y/o criticar. Ansiedad muy importante
con sudoración, palpitaciones, disnea, temblores y aun desmayos. Se
asocia al consumo de sustancias para enfrentar estas situaciones.
Suele conducir a severos trastornos de aislamiento.

TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG):

Característica principal → ansiedad persistente y generalizada sin otro trastorno físico y sin los
síntomas característicos del trastorno por angustia.

Subtipo más común: 2,5 – 6,4%.

Enfermedad de curso crónico que comienza con síntomas de ansiedad en forma gradual y cursa
con remisiones y recaídas. Estado de preocupación constante, difícil de controlar, que se
acompaña por los síntomas generales de ansiedad. Es común que se presenten ataques de
pánico y síntomas de depresión.

El trastorno se define por la presencia de ansiedad o preocupación de difícil control durante por
lo menos 6 meses, asociado a tres o más de los siguientes síntomas:

• Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

• Fácilmente fatigado.
• Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
• Irritabilidad.
• Tensión muscular.
• Problemas de sueño.
*Causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento. No debe haber otra causa que lo justifique como consumo de
drogas, presencia de otras enfermedades.

Tratamiento:

El abordaje puede realizarse mediante psicoterapia y/o con tratamiento farmacológico. Las
drogas de primera elección para el tratamiento de este trastorno son los inhibidores de la
recaptación de serotonina. Según la evidencia actual, para el trastorno de ansiedad
generalizada, la sertralina es la más costo-efectiva. Todos los IRSS presentan una latencia en
inicio del efecto de 4 semanas aprox. Se recomienda iniciar con una dosis baja para generar
tolerancia a los efectos adversos y citar al paciente a las 2 semanas de iniciado el tratamiento
para evaluar la presencia de los mismos y su tolerancia, e ir aumentando gradualmente la dosis.
La duración del tratamiento es de un año aproximadamente si hubo remisión completa de los

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síntomas, pudiendo prolongarse o reiniciarse a criterio médico, ya que las recaídas son
frecuentes.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC):

Se caracteriza por la presencia de ideas repetitivas (obsesiones) que provocan ansiedad y/o
conductas repetitivas (compulsiones) que si no se ejecutan provocan una fuerte ansiedad.

Las obsesiones se definen por:

• Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes.

• La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por:

• Comportamientos (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o
actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que
el sujeto se ve obligado a realizar como respuesta a una obsesión.
• El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están
conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir.

Pueden ser aparentemente “lógicos” o tener un carácter “mágico”, buscando anular el peligro
de la idea obsesiva con actos complejos y estereotipados.

Criterios diagnósticos:

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
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deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar

importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (rezar, contar, repetir palabras en-silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de
aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo,
estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera
realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ocupan más de una hora
diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (

Curso y pronóstico:

Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y progresivo, con
fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Pocos casos son graves, pero, de la
misma forma, pocos desaparecen de manera espontánea. La mayoría son formas “leves” y los
pacientes nunca consultan por sus síntomas; sin embargo, los TOC graves pueden producir una
discapacidad extrema.

Tratamiento:

El TOC precisa la combinación de:

• Fármacos: Antidepresivos con acción serotoninérgica. Los ISRS son la primera opción
(mejor tolerados), mientras que la clomipramina se usa en segunda línea (más potente,
pero con más efectos adversos, se utiliza en casos de falta de respuesta a ISRS); mejoran
sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas y la respuesta tarda en
aparecer muchas semanas. Por la tendencia a la cronicidad es necesario mantener el
tratamiento de manera prolongada.
• Psicoterapia: Se recomienda el empleo de técnicas cognitivo-conductuales, como la
exposición con prevención de respuesta y se desaconsejan las terapias dinámicas
(derivadas del psicoanálisis). Mejora principalmente las compulsiones. Su eficacia
tiende a mantenerse más tiempo que la de los fármacos.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT):

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Ocurre en personas que enfrentaron una situación muy amenazante lo que les provocó, o pudo
haberles provocado, un daño psíquico o físico grave (accidente, violación sexual, tortura,
desastre natural, acto terrorista, guerra, etc). La persona presenta recuerdos ansiosos de la
experiencia con la sensación de vivirla nuevamente (reexperimentación del evento) y sueños
recurrentes sobre ella. Evitación de circunstancias parecidas a dicha experiencia traumática.
Estado de alerta exagerada. La reexperiencia persistente del cuadro traumático es el síntoma
principal de este trastorno.

Síntomas: embotamiento u obnubilación de la conciencia, perplejidad, desorientación, falta de

atención, taquicardia, sudoración, temblor, etc.

Puede aislarse o entrar en estado de agitación.

Suele haber amnesia completa o parcial para el episodio.

Diagnostico:

• Descartar que los síntomas de ansiedad se deban a una enfermedad física o a

medicamentos utilizados para su tratamiento.
• Descartar que los síntomas no sean producidos por el consumo de sustancias
psicoactivas o la privación de ellas.
• Descartar que los síntomas de ansiedad no sean producidos por una depresión o
psicosis.
• Determinar el grado de deterioro del funcionamiento de la persona en su actividad
principal habitual (trabajo, hogar o estudio).

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de
un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)
(socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático (s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño
está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se
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pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida

completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o
se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza
tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos
características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como
se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)
(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo,
los demás o el mundo (“Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es
muy peligro”, “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el Individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (felicidad,
satisfacción, sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por dos (o más) 1 las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra
personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.

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5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otra; áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Abordaje:

Los trastornos obsesivos-compulsivos, así como los trastornos por estrés postraumático y las
fobias severas deben ser interconsultadas con el especialista para su manejo y tratamiento. El
abordaje de los trastornos de ansiedad comprende la recomendación de:

• Realizar actividad física en forma regular.

• No ingerir estimulantes (café, mate) ni consumir cocaína, anfetaminas o derivados.
• Consideración de un tratamiento psicológico en sus diferentes modalidades, como la
terapia cognitivo conductual y la terapia conductual. Estas terapias son útiles tanto
como monoterapia o en combinación con tratamiento farmacológico (dependiendo del
grado de severidad del trastorno).

Se recomienda tratar farmacológicamente a todo paciente que presente síntomas de ansiedad

que interfieran en su calidad de vida o a aquellos pacientes en los que se desea prevenir el
desarrollo de complicaciones. El tratamiento farmacológico de primera elección en la mayoría
de los cuadros de ansiedad son IRSS y no los ansiolíticos (BZD).

Las benzodiacepinas se reservan para el manejo inicial de estos trastornos o para los cuadros
que se sospeche que son episódicos. No se recomiendan por más de uno o dos meses por su
potencial de provocar abuso, tolerancia y dependencia.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos, en los que la queja principal es un
síntoma o una preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o
con mecanismos fisiopatológicos conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica,
causando intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral. Por definición, la producción de
los síntomas no es voluntaria, lo que les diferencia de los trastornos facticios y de la simulación.
La DSM-5 los denomina “trastorno por síntomas somáticos y trastornos relacionados”.

TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN (SÍNDROME DE BRIQUET):

Llamado por la DSM-5 “trastorno por síntomas somáticos”, supone el trastorno somatomorfo
más habitual en nuestro medio. Es mucho más frecuente en mujeres (5/1) y se describe sobre
todo en personas de nivel socioeconómico bajo.

Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointestinales, sexuales,

neurológicos) que empiezan antes de los 30 años, persisten largo tiempo y conducen a una
búsqueda incesante de atención médica o a un deterioro significativo de áreas importantes de

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la vida del paciente. Estos síntomas no se acompañan de anomalías que los expliquen en la
exploración física o en las pruebas diagnósticas.

Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un ligero aumento del
riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante. En la familia de estos pacientes se
encuentran con frecuencia antecedentes de personalidad antisocial y abuso de sustancias, sin
que sea fácil explicar esta asociación.

No tiene un tratamiento específico, por lo que es fundamental evitar la yatrogenia médica. Los
pacientes tienden a automedicarse y a someterse a pruebas diagnósticas innecesarias. Hay
quien recomienda hacer una prueba con antidepresivos, por la posibilidad de que sea una
depresión enmascarada o encubierta (constituyendo en ese caso un “equivalente depresivo”),
relacionándose con la incapacidad para expresar en palabras las emociones (“alexitimia”).

TRASTORNO POR DOLOR:

Se considera una variante del trastorno por somatización en el que la única queja es el dolor,
que llega a ser incapacitante. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que presentan
una causa real de dolor (por ejemplo, espondiloartrosis), no se encuentra una lógica correlación
entre los hallazgos somáticos y la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele
comenzar entre los 40 y 50 años.

Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de otros fármacos. También se
asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a cronificarse y con mala respuesta a los
tratamientos.

TRASTORNO HIPOCONDRÍACO:

La DSM-5 lo llama “trastorno de ansiedad por la enfermedad”. En este trastorno el paciente

sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, mediante la
malinterpretación personal de sensaciones somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a
pesar de los resultados negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno por
somatización, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre sexos, y la edad de inicio
más común se encuentra entre los 20 y 30 años. No existe una agregación familiar.

La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter delirante (sería entonces un
trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo (sería un TOC con contenidos
hipocondríacos), aunque en la clínica se pueden encontrar casos límites, de difícil clasificación,
lo que explica que la CIE-11 proponga su inclusión en el grupo del trastorno
obsesivocompulsivo. El auténtico hipocondríaco no se calma con las explicaciones médicas,
pero es posible que reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones.

Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones hipocondríacas en un

trastorno por ansiedad o en una depresión.

Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen las pautas de tratamiento
por miedo a los efectos secundarios. Algunos de ellos tienen tanto miedo del posible
diagnóstico que evitan ir a consulta o hacerse pruebas complementarias. Es más propio de
consultas médicas que psiquiátricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionales
remisiones que pueden durar meses o años. Habitualmente este trastorno se muestra
resistente a los tratamientos psiquiátricos.

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TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (DISMORFOFOBIA):

Este trastorno está muy cercano a la hipocondría, llegando incluso la CIE a considerarlo una
variante de ésta. La DSM-5 lo ha incluido en el grupo de trastornos relacionados con el
trastorno obsesivo-compulsivo, y la CIE-11 propone lo mismo. El paciente está centrado en una
preocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante para los demás. Algunos
pacientes son conscientes de lo exagerado de su preocupación, pero otros carecen de
introspección o incluso llegan a alcanzar una creencia delirante.

Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales, a la piel, al pelo… En
ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofobia o síndrome de referencia olfatorio) o en
la masa muscular (dismorfia muscular).

Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años y es mucho más habitual en las mujeres; además, suele
coexistir con otras enfermedades mentales (depresión, ansiedad, TOC).

Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o a disforia de género,
o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes esquizofrénicos.

Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos plásticos, antes que con el
psiquiatra, con riesgo claro de yatrogenia. El inicio suele ser insidioso y con curso oscilante y,
habitualmente, se cronifica si no se trata adecuadamente.

Algunos estudios indican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clomipramina) pueden
resultar eficaces como en el TOC.

TRASTORNO CONVERSIVO:

El trastorno conversivo está caracterizado por la presencia de signos neurológicos en la

exploración física que afectan a las funciones motoras (crisis convulsivas, parálisis, movimientos
anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia) o
sensoriales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones) y sugieren una
enfermedad neurológica.

Sin embargo, los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y las pruebas complementarias
son rigurosamente normales. Además de la exclusión de su carácter orgánico, se exige una
conexión entre la aparición de la clínica y un factor psicológico precipitante. Históricamente
este cuadro se ha denominado como “histeria de conversión”. Aunque en la DSM tiene una
categoría propia, en la CIE se engloba dentro de los “trastornos disociativos”.

Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles socioeconómicos bajos, en
pacientes de menor nivel cultural y en medios culturales no occidentales. La edad de inicio más
frecuente es la adolescencia o a principios de la edad adulta.

Por definición, los síntomas (como en el resto de trastornos somatomorfos) no los está
produciendo el paciente de forma voluntaria (lo que no siempre es fácil de demostrar).

Etiología:

La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la represión, la conversión y la

disociación. Los factores sociales influyen en la aparición del trastorno conversivo y en su
cronificación (relación de pareja disfuncional, problemas laborales).

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Curso y pronóstico:

Los episodios agudos asociados con una situación estresante claramente identificada suelen
recuperarse espontáneamente (90-100%), por lo que su pronóstico es claramente más
favorable que el de los trastornos por somatización. Los pacientes con convulsiones o temblores
tienen peor pronóstico que otras formas clínicas.

Evolucionan peor si el inicio es insidioso, el nivel de inteligencia es bajo, existen trastornos

psiquiátricos asociados, la personalidad previa es patológica (dependiente, histriónica) o si
existe una posible ganancia secundaria (económica, familiar). Los casos cronificados precisan
apoyo psicoterapéutico, con escasa respuesta a los fármacos. La hipnosis resulta útil en algunos
casos.

TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIÓN:

En ambos casos el paciente se inventa síntomas o se producen signos de enfermedad de forma
voluntaria, variando la motivación última; los síntomas pueden ser físicos o psicológicos, siendo
muy típicos los neurológicos (coma, convulsiones), los dermatológicos (dermatitis artefacta),
los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias inexplicables). El diagnóstico depende
de que las pruebas médicas demuestren el carácter facticio de las lesiones o de la posibilidad
de “cazarle” provocándoselas. De todos modos, es muy sugestiva una historia de múltiples
consultas y tratamientos nunca acabados, mejorías con el ingreso (sin tratamiento específico) y
desapariciones inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.

TRASTORNO FACTICIO:

En este trastorno la motivación es psicológica: la necesidad de “ser un enfermo”, de recibir

cuidados. Se observa con más frecuencia en mujeres solteras jóvenes (menores de 40 años) con
conflictos interpersonales y en profesionales de la salud. Se suele limitar a un único síntoma,
fácil de manipular por el propio paciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros.

Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de síndrome de
Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor edad y con rasgos antisociales de
personalidad; se inventan historias clínicas muy complejas, no siendo raro que reciban
tratamientos agresivos o se sometan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia
vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes
hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más diversos problemas
de salud.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio sobre otros (“por poderes”), en el que
son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y con múltiples hospitalizaciones)

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los que refieren síntomas (p. ej., neurológicos, digestivos) o le provocan lesiones (hemorrágicas)
buscando tratamiento médico y la consideración social de
“cuidadores”. Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy difícil diagnóstico,
puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy complejos en su presentación.

El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que tienen los pacientes
de su anomalía. Así, éstos eluden cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más
importante es su manejo médico (para evitar la yatrogenia), más que intentar su curación.

En la “neurosis de renta” el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas somáticos que ha

padecido en una enfermedad ya superada para mantener el beneficio psicológico que la
situación de enfermo ha producido en su vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre
los cuadros facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter
involuntario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médicos, cuyo abordaje es
psicológico.

SIMULACIÓN:

No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta frecuencia; la persona

tiene una motivación económica (una pensión, el pago de un seguro o una indemnización) o
legal (servicio militar, condena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir
un trastorno de la personalidad asociado.

BENZODIACEPINAS:
Según cada paciente se deberá individualizar el tratamiento de mantenimiento que necesitará
luego de la crisis aguda. Se debe considerar continuar con una benzodiacepina como el
clonazepam 0.5 mg/d durante un corto plazo, iniciar IRSS, comenzar una psicoterapia o una
combinación de estos tratamientos.

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Trastornos del sueño

El tiempo ideal de sueño es aquel que nos permite realizar las actividades diarias con
normalidad, no pudiendo determinarse una cantidad exacta de horas que se necesite dormir.
Las necesidades de sueño también varían con la edad. Dentro de estos trastornos, el insomnio
es el más frecuente.

• Tiempo de sueño: 7-8 horas/noche (si son menos de 4 o más de 9,

hay mayor tasa de mortalidad).
• Ciclo sueño/vigilia: 25 horas (sincronizado luego por el ritmo
luz/oscuridad).
• Ciclo “intrínseco” del sueño: 90-110 min (4-5 ciclos/noche). Fases del
ciclo intrínseco: no-REM (sueño superficial fases 1-2, sueño profundo
fase 3) y REM.

Las variaciones con la edad son:

• Rn: 18 HS.
• Niños: 11 hs.
• Adolescentes: 9 hs.
• Adultos mayores: < horas, sueño más fragmentado, profundo, >
tendencia al despertar precoz y > latencia para conciliar el sueño.

INSOMNIO:

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo a lo largo de la noche o cuando el despertar final
se ve adelantado de manera involuntaria. Si no hay repercusión en el funcionamiento cotidiano,
entonces no debe considerarse como insomnio.

CLASIFICACIÓN:

Según la etiología:

• Insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente

identificable.
• Insomnio secundario: aparece como consecuencia, o en el contexto,
de otros cuadros clínicos o de una situación adaptativa Según el
momento de la noche en que se produce:

• Insomnio de conciliación.
• Insomnio de mantenimiento. Despertar precoz.
Según el tiempo de duración el insomnio:

• Insomnio de corto plazo o agudo: dura hasta tres semanas o un mes.

Generalmente aparece luego de situaciones estresantes menores
(una enfermedad leve, un problema, un examen, mudanza, etc.).
• Insomnio crónico: aquel que dura más de tres semanas

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:

• Dificultades para conciliar el sueño.

• Dificultades para mantener el sueño.
• Despertar final adelantado.
• Sueño no reparador.
• Fatiga o cansancio diurno.
• Síntomas de ansiedad y depresión.
• Alteraciones del humor: irritabilidad, disforia, tensión.
• Déficits leves de la atención o de la concentración.
• Déficits de memoria.
• Déficits en funciones ejecutivas.
• Excesiva somnolencia.
• Quejas somáticas (gastrointestinales, respiratorias, cefaleas y dolores
no específicos).
El interrogatorio es la herramienta más importante. Es esencial indagar sobre:

• Uso de alguna medicación, por ejemplo: descongestivos nasales,

anfetaminas, corticoides, teofilina, fluoxetina, bupropion, imipramina,
drogas de abuso como cocaína.
• Presencia de alguna patología que pueda propiciar el insomnio:
apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, trastornos mentales.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• Conocer sobre las características de los hábitos de la persona y sobre

el comienzo del trastorno del sueño y sus posibles desencadenantes.

Criterios diagnósticos:

A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o

más) de los síntomas siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño.
2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares
frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar.
3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.
B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.
E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce
exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. ej., narcolepsia, un
trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano de
sueño-vigilia, una parasomnia).
G. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga,
un medicamento).
H. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas no explica adecuadamente
la presencia predominante de insomnio.

ABORDAJE:

Será progresivo con las siguientes medidas:

Psicoeducación: suministrar al paciente y su familia información.

• Los trastornos del sueño son comunes en épocas de estrés o enfermedades orgánicas.
• La duración del sueño varía ampliamente y por lo general, es menor en personas
mayores.
• Mejorar los hábitos del sueño ayuda a mejorar el problema.
• La preocupación sobre el insomnio puede agravar el problema.
• El alcohol puede ayudar a conciliar el sueño, pero también puede provocar
fraccionamiento del sueño, sueño intranquilo y despertar precoz.
• Los estimulantes como café, té, bebidas cola, cigarrillo, pueden causar o empeorar el
insomnio.

Higiene del sueño: medidas que favorecen un mejor descanso.

• Promover una situación cómoda y calma antes de ir a dormir, libre de estímulos

sonoros y visuales.
• Acostarse sólo cuando se tiene sueño.
• Evitar la realización de ejercicios físicos vigorosos antes de irse a dormir.

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• Evitar la ingesta de abundantes líquidos antes de acostarse.

• Evitar las siestas.
• Evitar ingestas copiosas por la noche.
• Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
• Tratar de resolver las preocupaciones o problemas antes de acostarse, de modo de no
quedarse pensando en ellas al intentar dormir.

Intervenciones conductuales:

• Terapia de control de estímulos: trata de asociar el uso de la cama con el sueño.

Implica fijar una misma hora para despertarse todos los días, lo que permite estabilizar
el ritmo sueño-vigilia.
• Terapia de restricción de sueño: intervenciones destinadas a aumentar la “eficiencia”
del sueño, o sea el tiempo de sueño total respecto del tiempo que se pasa en la cama.
La persona no debe permanecer más de 20 minutos en la cama despierta. Si después
de este lapso no puede conciliar el sueño, debe levantarse y realizar alguna actividad
relajante.
• Técnicas de relajación, respiración y meditación: antes de irse a acostar.
• Intención paradójica: se trabaja con la persona para que pueda hacer lo contrario, es
decir, que se esfuerce en no dormir.

Tratamientos de reestructuración cognitiva (terapia cognitivo conductual):

Identificar las concepciones erróneas sobre el sueño y el insomnio y reemplazarlas por

creencias y actitudes más positivas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Es una medida coadyuvante dentro del modelo del abordaje integral del insomnio.

El riesgo de la terapia farmacológica incluye la aparición de efectos adversos, así como la

dependencia y tolerancia con el uso a largo plazo. Estos riesgos se ven incrementados en las
personas con enfermedades renales, hepáticas o pulmonares, apnea del sueño, adultos
mayores y en los consumidores habituales de alcohol.

La elección del fármaco se realiza en función del tipo de insomnio que presente el paciente:

• Si es de conciliación o de mantenimiento.
• Si está asociado a otras comorbilidades (por ejemplo, depresión).
Benzodiacepinas: se recomienda su uso sólo para insomnios ocasionales y a corto plazo ya que
pueden deteriorar el estado funcional causando confusión, pérdida de la memoria, mareos,
somnolencia diurna, pérdida del equilibro y depresión, entre otros.

• Lorazepam: está indicado para el insomnio de conciliación. Dosis de 0.5 a 2 mg.

Midazolam: en insomnio de conciliación. Se indica en dosis de 7.5 a 15 mg.

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Drogas Z: los efectos adversos de hipnóticos no benzodiacepínicos son: somnolencia diurna,

vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, náuseas, desorientación y confusión, ansiedad o
crisis de pánico, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia.

• Zolpidem: tratamiento a corto plazo del insomnio de conciliación. Solo está aprobado
su uso como máximo durante un mes. Presenta también una formulación de liberación
prolongada que se indica para el insomnio de mantenimiento. Dosis de 5 mg cuando se
utilizan formulaciones de liberación inmediata, y de 6,25 mg con las formulaciones de
liberación controlada.
• Eszopiclona: indicado no solo en el insomnio de conciliación, sino también en el de
mantenimiento, en los despertares precoces y en los casos de insomnio por
alteraciones psiquiátricas. Es el único aprobado para el uso a largo plazo. La dosis inicial
es de 1 mg.

Otros medicamentos y hierbas:

• Antidepresivos tricíclicos: cuando el insomnio es un síntoma del síndrome depresivo.

Difenhidramina: no están recomendados para su uso rutinario en el insomnio.
• Melatonina: su administración exógena no ha demostrado beneficios para el
tratamiento del insomnio, excepto en 2 situaciones: para el tratamiento del síndrome
de la fase del sueño retrasada y en un subgrupo de pacientes con niveles bajos de
melatonina.
• Valeriana: no se ha demostrado la efectividad de la valeriana frente al placebo en el
tratamiento del insomnio.

Trastornos del estado de

ánimo
SÍNDROMES DEPRESIVOS:
Clínica:

Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos:

Síntomas fundamentales: Hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo.

• Estado de ánimo bajo.

• Lo más específico es la llamada tristeza vital.
• En las depresiones más graves puede darse una anestesia afectiva o sentimiento de
falta de sentimientos.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad (disforia) sobre la tristeza,

sobre todo en cuadros crónicos de tipo distímico y en las depresiones que aparecen en
niños y adolescentes.
• En otros pacientes coexisten síntomas de ansiedad (nerviosismo, tensión, inquietud,
sobrepreocupación), que se asocian con un peor pronóstico (más resistencia al
tratamiento, más riesgo de suicidio, tendencia a la cronicidad).
• En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día; algunos de ellos
notan que se encuentran mucho peor por la mañana que por la tarde; este ritmo
circadiano (mejoría vespertina) se ha puesto en relación con las alteraciones de la
secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico, sobre todo cuando se
combina con el insomnio por despertar precoz (ambos formarán parte de la
melancolía). Por el contrario, los pacientes distímicos cuentan que su estado de ánimo
fluctúa en función de factores externos como el nivel de actividad o la presencia de
determinadas personas por lo que, si mejoran por la mañana, no hay que atribuirlo a
factores biológicos.
• El otro síntoma fundamental de la depresión es la disminución del interés por
actividades que anteriormente les distraían; denominado anhedonia (incapacidad para
disfrutar).

Síntomas biológicos o somáticos: Son relativamente frecuentes y fáciles de objetivar, pero su

especificidad es baja, sobre todo en aquellos pacientes que sufren además problemas médicos
o quirúrgicos.

• Alteraciones del sueño.

• Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la disminución del apetito y del
peso (si es grave es síntoma melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico.
• Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo.
• Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupaciones hipocondríacas).
• Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfunciones sexuales varias.

Alteraciones del comportamiento: Al igual que los síntomas somáticos, muestran un carácter
objetivo y una especificidad baja; se pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia,
Parkinson) y en otras enfermedades psiquiátricas.

• Disminución de la atención y de la concentración (disfunción cognitiva).

• Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con abandono de su autocuidado
(ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente una imagen típica (“aspecto depresivo”).
• Alteraciones psicomotoras (cuando son graves, forman parte de la melancolía):
o Existen depresiones inhibidas, con retardo psicomotor intenso, que a veces
alcanza el estupor catatónico, con riesgo de inanición y de deshidratación, lo
que obliga a la hospitalización del paciente y a veces al tratamiento con TEC.
o En otras depresiones se observa inquietud que llega a la agitación, sobre todo si
existen ideas delirantes.

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Pensamientos o cogniciones depresivas: Son altamente específicos, pero de nuevo su carácter

subjetivo dificulta el diagnóstico.

• El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referente al pasado, como
al presente o al futuro.
o En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter delirante (depresión psicótica o
delirante); lo más frecuente es que los delirios tengan que ver con los típicos
contenidos depresivos (llamándose indistintamente delirios congruentes,
delirios secundarios o ideas deliroides); así, se observarán delirios de culpa, de
ruina y de enfermedad.
o Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la depresión es el llamado
síndrome de Cotard o delirio de negación. En este cuadro, el paciente niega que
sus órganos internos funcionen y defiende su muerte o la de su familia; incluso
puede presentar alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; aunque
este cuadro puede verse en otras enfermedades, siendo típico de la depresión
grave.
o Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo
(delirios de persecución y de autorreferencia, lo que indica aún mayor gravedad
y plantea dudas con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
o Las alucinaciones son menos habituales que los delirios, pero cuando aparecen
suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes (“no vales nada”,
“te vas a arruinar”, “mátate”).
o La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y
suele obligar a la hospitalización (estos pacientes con frecuencia terminan por
recibir TEC).
• Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo de que la vida
termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición de planes o de intentos de suicidio;
la depresión es el principal diagnóstico psiquiátrico relacionado con el suicidio.

Duración: la duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que
los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones breves, que con frecuencia tienen
una elevada recurrencia) y otros duran años (depresiones crónicas o persistentes). Combinando
intensidad y duración, se han definido por consenso los dos diagnósticos principales:

Episodio depresivo mayor: Constituye un síndrome depresivo de al menos 2 semanas de

duración y con una intensidad importante que afecta claramente al funcionamiento de la
persona. Atendiendo a la intensidad de los síntomas se puede calificar como “leve”,
“moderado” o “grave”; en las formas más graves es posible que se presenten síntomas
psicóticos (delirios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente tenga varios episodios
depresivos a lo largo de su vida (“recurrencias”): cuando solamente se evidencian recurrencias
depresivas, se habla de un trastorno depresivo mayor mientras que, si se suceden en el tiempo
episodios depresivos y síndromes maníacos, se habla de trastorno afectivo bipolar (o depresión
bipolar).

Al menos 5 de los criterios durante 2 semanas.

• Estado de ánimo deprimido.

• Disminución del interés o placer por las actividades.

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• Pérdida o aumento importante de peso y apetito.

• Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o retraso psicomotor.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
• Pensamientos de muerte, ideas suicidas, intento de suicidio.
Trastorno depresivo persistente (o distimia): Se habla de esta entidad en los casos de
síndromes depresivos de intensidad leve y con un curso crónico de más de 2 años de duración
(en niños y en adolescentes, la DSM baja la duración a 1 año). Este diagnóstico agrupa la
mayoría de las depresiones que anteriormente se llamaban “neuróticas”. En general, se
encuentran en ellos más alteraciones de la personalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de
ansiedad, síntomas obsesivos, fobias). Puede comenzar en la adolescencia (se habla de inicio
temprano si aparece antes de los 21 años) o en la edad adulta (inicio tardío). En su curso es
posible que aparezcan episodios depresivos mayores, por lo que recibe entonces el nombre de
“depresión doble”.

Excepcionalmente, un episodio depresivo mayor se cronifica y sigue presentando síntomas

graves pasados los años (lo habitual es que los síntomas se atenúen poco a poco); esta
“depresión mayor crónica” suele haber sido resistente a todos los tratamientos empleados.

Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado aún a los 2 años de duración, se
emplea a veces el término no oficial de “depresión menor”.

Tienen que estar presentes 2 o + de los siguientes:

• Poco apetito o sobrealimentación.

• Insomnio o hipersomnia.
• Poca energía o fatiga.
• Baja autoestima.
• Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. Sentimientos de
desesperanza.

En un porcentaje importante de los episodios depresivos pueden aparecer síntomas maníacos

(síntomas mixtos, véase más adelante); su presencia obliga a veces a ajustar el tratamiento por
el riesgo de evolución hacia un trastorno bipolar.

Depresión secundaria:

Se denomina depresión secundaria al síndrome depresivo que se debe a una enfermedad

médica conocida o que está relacionado con tratamientos farmacológicos. Puede presentarse
con todos los síntomas de una depresión primaria, se establece la causalidad en función del
patrón temporal de aparición de los síntomas. La depresión también puede complicar otras
enfermedades psiquiátricas (pánico, TOC, esquizofrenia, etc.).

Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren el origen orgánico del trastorno:

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• Apatía: Significa “ausencia de sentimiento”; se suele reflejar por una pobreza de la

expresividad facial y de la corporal, con ausencia de iniciativa; es característica de los
pacientes con daño cerebral (sobre todo si se afecta el lóbulo frontal).
• Labilidad emocional: El paciente muestra una respuesta emocional excesiva ante
estímulos mínimos, así como cambios rápidos de un estado emocional a otro; se puede
observar en estados maníacos y en algunos trastornos de personalidad (histriónicos,
límites), pero también en los trastornos neurológicos como las demencias o las
enfermedades vasculares cerebrales (síndrome pseudobulbar); su grado extremo es la
incontinencia emocional.
• Moria: Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia superficial, insulsa y
pueril, con tendencia a la desinhibición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual;
es típica de las lesiones del lóbulo frontal (tumores, demencias).
• Aprosodia: Existe poca expresividad emocional a través del lenguaje (verbal y no
verbal); es característico de lesiones del hemisferio no dominante y de la enfermedad
de Parkinson.

En función del perfil de síntomas se habla de:

Depresiones con síntomas melancólicos (o endógenas):

• La presencia de estos síntomas indica gravedad, tanto en lo referente al riesgo de

suicidio como a la frecuencia de síntomas psicóticos.
• Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una mejor respuesta al
tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, es obligatorio iniciar algún tratamiento
biológico en estos pacientes).

Depresiones con síntomas atípicos:

• Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o moderadas (distimias y

episodios depresivos no graves); con frecuencia los pacientes presentan rasgos de
personalidad dependiente con mala tolerancia al rechazo por parte de los demás; se
denominó inicialmente disforia histeroide.
• Los citados síntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que a otros antidepresivos,
aunque con frecuencia estas depresiones se cronifican y evolucionan a la distimia.

Otras formas de depresión en función de sus síntomas: depresiones ansiosas, depresiones

estuporosas o catatónicas, depresiones anancásticas (complicadas con síntomas
obsesivocompulsivos), etc.

Criterios diagnósticos:

Episodio depresivo mayor:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o
de placer.
Nota: No incluye síntomas que se puedan atribuir claramente a otra afección médica

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1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del. día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (se siente triste, vacío o sin esperanza) o
de la observación por parte de otras personas (se le ve lloroso).
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (modificación
de más del 5 % del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del
apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar
decisiones, casi todos los días (a partir del relato subjetivo o de la observación
por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.

Trastorno depresivo persistente (o distimia):

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los
que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación
por parte de otras, personas, durante un mínimo de dos años.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (uno en niños y adolescentes) de la alteración, el
individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de 2
meses seguidos.

D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente

presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco. y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

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F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,

esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado
del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una
droga, un medicamento) o a otra afección médica (hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar Clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.

Tratamiento de la depresión:

Evaluación diagnostica:

• Entrevista completa, detallada, dedicada, no apresurada.

• Evaluación del estado psíquico general.
• Examen físico detallado. Evaluar enfermedades orgánicas
concomitantes.
• Laboratorio: TSH y hemograma.
• Descartar trastorno bipolar. Determinar riesgo suicida. Determinar si
tiene características psicóticas (derivar a especialista). Considerar
abuso de alcohol o drogas.

Abordaje:

Psicoterapia y tratamiento farmacológico. También psicoeducación para el paciente y la familia:

• La depresión es frecuente.
• Tienden a tener opiniones negativas e irreales sobre sí mismos.
• Transcurren 3 semanas antes de que el tratamiento reduzca los
síntomas.
• Motivar a las personas a que: continúen con las actividades que
solían ser interesantes o placenteras, mantengan ciclo de sueño
regular, realicen actividad física, participen en actividades sociales,
continúen atendiendo sus problemas de salud física.

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSS. La sertralina es la más utilizada.

EA de los IRSS: náuseas, molestias abdominales, diarrea, cefalea, insomnio, agitación e

irritabilidad y disfunciones sexuales. Disminuyen luego de la primera semana.

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Seguimiento:

Extender tratamiento con antidepresivos 6 a 9 meses luego de desaparecidos los síntomas o si

tiene, que sean mínimos y haya retomado las tareas habituales. Retirarlos gradualmente por lo
menos durante 4 semanas.

SÍNDROMES MANÍACOS:
Clínica:

Los síntomas de los síndromes maníacos también se pueden agrupar en cuatro apartados:

Síntomas fundamentales: El síntoma más característico es la presencia de un estado de ánimo

alegre, que puede alcanzar la euforia extrema y que suele calificarse como expansivo y
contagioso. Sin embargo, no es raro que los pacientes se muestren más irritables que eufóricos,
sobre todo cuando se ponen límites a su conducta (se habla entonces de manías disfóricas).

Síntomas somáticos:

• Trastornos del sueño. Típicamente son individuos que duermen muy poco sin acusar
cansancio durante el día (más que insomnio es una disminución de la necesidad de
sueño).
• Trastornos del apetito.
• Trastornos sexuales. Se produce un aumento del deseo y de la actividad sexual,
despreciándose los riesgos, con el peligro de contraer una ITS (infección de transmisión
sexual) o de embarazos no deseados.
• El paciente se nota con más energía que nunca, y se encuentra capaz de hacer esfuerzos
que antes le parecían imposibles, lo que implica un riesgo de accidentes.

Alteraciones del comportamiento:

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• Se produce un aumento de la actividad, tanto física como mental.

• Además, se muestra un desprecio del riesgo y de las consecuencias de la conducta; así,
los pacientes maníacos gastan mucho dinero, hacen regalos inadecuados, dejan sus
trabajos, abordan negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual.
• Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chillones, se arreglan en exceso),
aunque en manías graves, con mucha hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto
físico.
• La gran hiperactividad física puede llevarles hasta la extenuación física (clásicamente, se
decía que los accesos maníacos graves tenían una importante mortalidad asociada, bien
por accidentes debidos a la imprudencia, bien por agotamiento físico). Otros pacientes
maníacos llegan a bloquearse en el plano motor, presentando externamente síntomas
catatónicos.
• La hiperactividad mental se traduce en lenguaje muy rápido, como consecuencia de la
aceleración del curso del pensamiento (presentan un lenguaje verborreico, taquilálico),
pudiendo llegarse a un pensamiento desorganizado denominado fuga de ideas (pasan
de una idea a otra sin concluirla, con continuos juegos de palabras y rimas, lo que hace
su discurso incomprensible).
• Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) que conduce a una gran
distraibilidad y a un descenso del rendimiento (laboral, académico).

Pensamientos maníacos:

• El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagerada, lo que le lleva a

planificar numerosas actividades de forma simultánea; su autoestima está muy
aumentada y no es raro que crean tener un talento especial, por encima de las demás
personas:
o De hecho, en la manía, los síntomas psicóticos son más habituales que en la
depresión; son típicas las ideas delirantes de grandeza (delirios
megalomaníacos), que con frecuencia adoptan un carácter místico/religioso.
o También, con mayor frecuencia que en la depresión, los delirios pueden ser
incongruentes con el estado de ánimo (de persecución u otros).
o Es frecuente en estos pacientes un aumento de la intensidad con la que
perciben lo que les rodea (hiperestesia): la música les conmueve más, los
colores parecen más intensos.
o Las alucinaciones que presentan no son raras, suelen ser auditivo-verbales y
relacionarse con el tema delirante.
• Es muy característica la falta de conciencia de enfermedad, por lo que no suelen aceptar
ningún tratamiento y, dadas las conductas que pueden tener y lo irritables y agresivos
que se ponen si seles intenta contener, es difícil realizar un tratamiento ambulatorio,
por lo que la mayoría (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso hospitalario en contra
de su voluntad para poder instaurar el tratamiento y evitar conductas de riesgo para su
salud.
• Los adolescentes con cuadros maníacos pueden presentar tantos síntomas psicóticos y
trastornos de conducta (intentos de suicidio, agitación, abuso de tóxicos), que no es
raro que se diagnostiquen erróneamente de esquizofrenia o de trastorno antisocial de
la personalidad.

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Si se atiende a la combinación de síntomas, intensidad y duración, se definen los siguientes:

Episodios maníacos: Síntomas maníacos en intensidad suficiente para deteriorar el

funcionamiento del paciente y con una duración de, al menos, 1 semana (salvo que sean tan
graves que exijan su ingreso inmediato).

Episodios hipomaníacos: Formas leves que permiten un funcionamiento social más o menos
normal; su diagnóstico no resulta fácil, pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni
los síntomas que presentan se califican por los demás como claramente anormales. La duración
mínima se acorta a 4 días.

Síntomas mixtos: Hasta en un 40% de los episodios maníacos o depresivos pueden aparecer
síntomas del otro polo afectivo; su presencia obliga a veces a ajustar el tratamiento.

En función de la combinación de los síndromes maníacos con los depresivos se tendría:

• La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a presentar también

episodios depresivos, pero cabe la posibilidad de encontrar pacientes maníacos “puros”
(sin depresión). Ambos grupos (maníaco-depresivos y maníacos puros) se diferencian
poco y forman el trastorno bipolar tipo I, que se corresponde con el nombre clásico de
psicosis maníaco-depresiva.
• Para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo II, deben coexistir en un mismo
paciente episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos.
• En el trastorno bipolar, el equivalente a la distimia es el trastorno ciclotímico, que se
define como el síndrome afectivo de duración prolongada (al menos 2 años) en el que
se suceden periodos de síntomas depresivos y de síntomas maníacos, en intensidad
leve-moderada y con escasas semanas de normalidad. Con frecuencia estos pacientes
ciclotímicos son incorrectamente diagnosticados de trastornos de la personalidad.

Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos trastornos afectivos en
donde se cree que existe una conexión con la enfermedad maníaco-depresiva clásica; en teoría,
todos estos pacientes podrían ser candidatos a recibir tratamiento estabilizador con
estabilizadores del humor.

Al igual que en la depresión, en la manía se describen formas secundarias a otras enfermedades

médicas o a fármacos; de hecho, la aparición de un episodio maníaco en una persona mayor de
45 años, sin antecedentes de trastornos afectivos mayores, obliga a descartar una causa
orgánica.

Tanto en trastornos depresivos como en trastornos bipolares es muy frecuente la coexistencia

de otros trastornos mentales (comorbilidad), sobre todo de trastornos de ansiedad, de
alcoholismo y otros trastornos por abuso de sustancias y de trastornos de la personalidad.

Criterios diagnósticos:

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,

expansivo, o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía,
que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos
los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la

actividad existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es
sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (se siente descansado después de sólo
horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela,
o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no
dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas,
indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante, en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el
fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga,
un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.

Tratamiento de los trastornos bipolares:

Interrogatorio puede ser poco fiable ya que los pacientes no suelen registrar los episodios de
hipomanía o manía. Laboratorio: función tiroidea.

Abordaje:

Derivar a especialista en salud mental. El objetivo del tratamiento será espaciar y atenuar los
ciclos, evitar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de suicidio.

Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo:

Litio: El litio es un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de
carbonato de litio (no hay presentaciones parenterales). Tiene una latencia de acción de
entre 7 y 10 días, por lo que en el tratamiento del episodio maníaco grave hay que
ofrecer inicialmente antipsicóticos y benzodiacepinas hasta que el litio comience a ser
efectivo.
Su eficacia y toxicidad se correlacionan con los niveles plasmáticos (litemias), que
deben realizarse semanalmente al principio del tratamiento (para ajustar bien las dosis)
y luego cada 3 o 6 meses, mientras dure el mismo. Las dosis iniciales suelen ser de 400
mg/día y, una vez alcanzada la litemia adecuada, oscilan entre los 600 y los 1.800
mg/día (en ancianos, suele bastar con menos de 900 mg/día). Las litemias deben
obtenerse siempre entre 10-12 horas tras la última dosis

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Seguimiento:

El rol del médico de familia en estos casos es colaborar en la adherencia al tratamiento,

monitorear la presencia de EA a las medicaciones manteniendo una comunicación con el
psiquiatra tratante cuando corresponda.

También puede colaborar con la psicoeducación del paciente y su familia explicando las
características de la enfermedad.

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Trastornos de la personalidad
PERSONALIDAD:
Nos referimos al modo de ser de una persona, a su modo de comportarse, de expresarse, de
sentir, de pensar, de aprender, de relacionarse consigo mismo y los demás, de ver el mundo y
comprender la vida; una manera de darle significaciones, modos de sentir y actuar nuestra
existencia. Es el núcleo central del psiquismo; verdadero núcleo central de la subjetividad.

Según Theodore Millon: “La personalidad se concibe actualmente como un patrón complejo de
características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte
inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de
funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada
matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprende el patrón
identificatorio e idiosincráticode percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un
individuo”.

Serie de características → rasgos.

• Atributo estable, conductas habituales, pensamientos, emociones y

comportamientos con consistencia y estabilidad, una tendencia a
comportarse de la misma manera en situaciones diferentes, lo que
origina una conducta consistente.
• Difiere de “estado” → característica transitoria, pasajera que se da en
un momento determinado.

En la personalidad se distingue:

Temperamento:

• Sustrato biológico del que emerge la personalidad.

• Reflejo de todo lo que tiene que ver con lo constitucional.
Relacionado con lo heredado.
Carácter:

• Antiguamente asociado con características distintivas de la persona.

• Evolucionó con dos significados distintos:
a) Teóricos psicodinámicos → características del comportamiento y del
pensamiento que están muy arraigadas.
b) Adherencia de la persona a los valores y costumbres de la sociedad en que vive,
como reflejo de influencias ambientales.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD:
Modo de ser, sentir, pensar y comportarse poco adaptativo, persistente y permanente que se
aparta de las expectativas de la cultura de la persona.

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No confundir con dificultades en la adaptación a una cultura diferente.

No es producto de una situación o acontecimiento vital.

Inflexible, rígido → dificultad para la adaptación.

La adquisición de nuevas habilidades se encuentra muy limitada.

Produce malestar y sufrimiento al sujeto o a los que lo rodean, provocando interferencias en

diversos ámbitos.

• En algunos casos no producen malestar al propio individuo y no son

conscientes que su modo de ser es la causa del malestar o de los
problemas a los cuales se confronta.

Comienza a manifestarse en la juventud o principio de la adultez.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en
dos (o más) de las siguientes áreas:
1. Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras
personas y a los acontecimientos).
2. Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la
respuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de los impulsos.
B. El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
C. El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la
actividad social, laboral o en otras áreas importantes.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la
adolescencia o edad adulta temprana.
E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de
otro trastorno mental.
F. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (una
droga o un medicamento) o de otra afección médica (traumatismo craneoencefálico).

CLASIFICACIÓN:

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GRUPO A: Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las relaciones sociales.

Existe asociación (genética o familiar) con los trastornos psicóticos; son frecuentes las
alteraciones cognitivo-perceptuales.

TRASTORNO PARANOIDE:

Patrón de desconfianza y suspicacia general, donde las intenciones de los demás son
interpretadas como maliciosas y siempre malintencionadas. Para el paranoide, el mundo es un
lugar malévolo decidido a herirlo.

Desconfía de los demás y sospecha de sus intenciones, buscando en sus conductas significados
y motivos escondidos. No tiene conciencia de sus propios impulsos agresivos (que los proyecta
en los demás), pero teme, en cambio, ser atacado y tratado de manera injusta por los demás, a
los que considera como irresponsables e indignos de confianza, justificando de esta manera su
propia conducta.

Dificultades para relacionarse de una manera realista con los demás. Colecciona injusticias y no
olvida las experiencias desagradables experimentadas, desarrollando un resentimiento crónico.
La envidia y los celos también son rasgos destacados de esta personalidad. Como es incapaz de
confiar, esto bloquea sus relaciones amorosas. Tiene un deseo intenso de ser querido y un
temor igualmente acusado a la traición.

TRASTORNO ESQUIZOIDE:

Patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción emocional en el

plano interpersonal. Déficit significativo de la capacidad intrínseca para experimentar los
matices más sutiles de la vida emocional.

Es una persona reservada, introvertida y tiende al aislamiento. Desde el punto de vista

interpersonal es desvinculado. Tiene dificultades para hacer amistades, prefiere relaciones
distantes y limitadas con los demás y parece no tener ningún interés por las actividades
sociales; su restricción emocional le impide el desarrollo de relaciones íntimas y afectuosas, que
no desea ni disfruta.

Expresivamente impasible, le falta espontaneidad, resonancia y vivacidad. Es emocionalmente

inexcitable, muestra frialdad emocional o aplanamiento de la afectividad; raramente nuestra
sentimientos cálidos o intensos.

Con respecto a su sexualidad, tienen escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales
ligadas a vínculos afectivos.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO:

Este patrón se caracteriza por un notable déficit social e interpersonal, asociados a

excentricidades del comportamiento y distorsiones cognoscitivas y perceptivas.

Son los más “raros” de este grupo. Se comportan de manera rara, reservada, curiosa o extraña.
Prefieren la privacidad y el aislamiento con pocos contactos y obligaciones personales.

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Experimentando una excesiva ansiedad social que no disminuye con la familiaridad. Su área
cognitiva desorganizada, hace que presente ideas de referencia, creencias raras o pensamiento
mágico (no concordantes con la cultura de pertenencia del sujeto). Presentan pensamiento
raro, vago, metafórico y el lenguaje incluir frases o construcciones raras.

Son excesivamente perspicaces y desconfían de los demás pudiendo desarrollar ideación

paranoide.

En la esfera sexual presenta poco o ningún interés en las relaciones sexuales afectivas, y
experimenta una pronunciada ansiedad ante los contactos íntimos.

GRUPO B: Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; presentan asociación con los
trastornos afectivos, los somatomorfos y el abuso de sustancias; hay alteración del control de
los impulsos y de la regulación del afecto.

TRASTORNO DISOCIAL (ANTISOCIAL, PSICÓPATA, SOCIÓPATA):

Patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Son características centrales el
engaño y la manipulación. Fracasan en la adaptación a las normas sociales con respecto al
comportamiento legal, llevando a cabo repetidamente actos que ocasionan la detención.
Incurren en conductas deshonestas, mentiras, estafas para obtener beneficios personales o por
placer.

Las funciones de regulación del Yo son deficientes, y el individuo busca la gratificación

inmediata prestando escasa atención a otros aspectos del funcionamiento psíquico, a los
deseos o sentimientos de los demás, a los códigos o limitaciones morales o a las demandas de
la realidad externa. Se puede encontrar un patrón de impulsividad, actúa de forma precipitada,
sin capacidad de posponer la gratificación, sin capacidad de planificar su futuro. Irritable y
agresivo que se manifiesta por peleas y agresiones repetidas.

Presenta una despreocupación imprudente por su seguridad y la de los demás. Irresponsable

con respecto a lo que atañe a sus responsabilidades, ya sea con respecto a sus obligaciones
laborales, económicas o familiares. Con respecto a su propia conducta, el antisocial, puede ser
indiferente, justificarse, minimizar sus actos, culpar a la víctima indicando su falta de
remordimiento.

TRASTORNO LÍMITE:

Se caracteriza esencialmente por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la

autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad.

Sus relaciones interpersonales son inestables caracterizadas por un vínculo que alterna desde la
idealización del otro a la desvalorización o devaluación.

Presenta intensos temores al abandono real o imaginario, al rechazo, separación, como así
también a cambios del ambiente. Por lo cual realizan esfuerzos frenéticos para evitarlo,
pudiéndolo llevar a tener actos impulsivos como comportamientos de automutilación o
suicidas. Experimenta confusiones propias de un sentido de identidad inestable, nebulosa o
cambiante. Puede cambiar la manera en que se siente ante sí y ante los demás de la noche al
día. Este sentimiento inestable de sí mismo se extiende a diferentes áreas de su vida (sexual,
afectiva, laboral), que los puede llevar a cambios repentinos. La conducta impulsiva, a menudo
autodestructiva puede manifestarse en diferentes comportamientos, exponerse a riesgos,

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consumir alcohol o drogas en exceso, relaciones sexuales sin protección con personas que no
conoce.

En general su sexualidad no suele estar inhibida y por el contrario ser muy activa (con
oscilaciones), llevando a la persona a tener conductas promiscuas y de riesgo como
manifestación de su impulsividad.

TRASTORNO HISTRIÓNICO:

Se caracteriza por una emotividad generalizada y excesiva con un comportamiento de búsqueda

de atención. Debido a la intensa necesidad de afecto y atención, recurre a numerosas
maniobras para obtenerlas. Sintiéndose incómodos cuando no logran ser el centro de atención.
Por lo que desarrolla una aguda sensibilidad a los estados de ánimo y a los pensamientos de las
personas a quienes desean agradar.

Su manera de relacionarse con los demás es cordial, servicial y divertida, y considera sus
relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Está preocupado en su apariencia física,
deseoso de parecer atractivo, se muestra de manera seductora, coqueta y hasta provocativa.
Manifiesta sus emociones de una manera exagerada, dramática o teatral. Tiene un estilo
cognitivo frívolo, evita el pensamiento introspectivo, es claramente sugestionable, atento a
acontecimientos externos fugaces.

La sexualidad en este trastorno de la personalidad puede estar afectada con distintas

disfunciones. Puede implicarse en la relación sexual en búsqueda de estimulación y excitación,
que lo deja insatisfecho, se aburre con facilidad, llevándolo a la búsqueda de nuevas relaciones.

TRASTORNO NARCISISTA:

Patrón general de grandiosidad, tanto en la imaginación como en el comportamiento, una

necesidad de admiración y una falta de empatía.

El narcisista hace ostentación de sus logros, los exagera, como así también sus capacidades y
luchan por destacar y ser más influyente, fuerte, atractivo e importante que los demás. Basa su
autoestima en una presunción ciega y superficial de valía y superioridad personal. Cree que es
una persona de mérito especial, único, que merece y hasta exige una gran admiración y un trato
especial. Tiene un comportamiento arrogante y se siente por encima de las normas de
convivencia y las califica de superficiales o inaplicables a sí mismo.

En sus relaciones interpersonales carece de empatía, cree merecer y espera favores especiales y
utiliza a los otros para fortalecer el sí mismo, satisfacer sus deseos, sin importarle ni reconocer
el derecho, los sentimientos y necesidades de los demás, por lo que presenta un vínculo
interpersonal explotador. En su necesidad de reforzar su sentido de superioridad, el narcisista se
está continuamente comparando con los demás y la envidia lo acosa o piensa que lo envidian.

GRUPO C: Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos de ansiedad:

TRASTORNO EVITATIVO:

Patrón de inhibición social, sentimientos de incapacidad e hipersensibilidad a la evaluación

negativa de los demás.

La persona es hipersensible e hiperreactiva a los estímulos sociales, sentimientos y

comportamientos de los demás, en especial que puedan sugerir rechazo o humillación.

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Presenta una extrema ansiedad que invade sus pensamientos e interfiere en su

comportamiento dificultándole los objetivos placenteros y potenciadores de la vida, llevándolos
a distanciarse de los demás como un mecanismo de protección contra el sufrimiento psíquico
que anticipan. Evita actividades que impliquen relaciones personales importantes por temor a
la crítica, desaprobación, rechazo.

Tiene importantes dificultades para las relaciones interpersonales a menos que este seguro de
ser aprobado. Tiene una imagen de sí mismo como inepto socialmente, inadecuado e inferior,
se siente poco atractivo como persona y devalúa sus logros. Es un individuo tímido, callado,
inhibido por temor a exponerse al riesgo de ser criticado, rechazado o humillado TRASTORNO
DEPENDIENTE:

Se caracteriza por un patrón de sumisión y adhesión con temores de separación.

Tiene una necesidad general y excesiva de que se ocupen de su vida. Evita las
responsabilidades adultas buscando ayuda y guía en los demás, evitando la
autodeterminación. Necesitan consejo y aprobación de los demás para tomar decisiones, y que
otros se hagan cargo de sus responsabilidades. Se subordina a una figura más fuerte que le
proporcione cuidado sin la cual se siente sólo e indefenso. Tienen dificultades para mostrarse o
expresar su desacuerdo con los demás por temor a la pérdida. Cuando una relación importante
se termina, buscan rápidamente otra relación que les proporcione el cuidado y apoyo que
necesitan.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO:

Se trata de un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control

mental e interpersonal, a expensas de la espontaneidad y la eficacia.

Este sujeto, preocupado por el orden, mantiene una vida regulada, muy estructurada y
estrictamente organizada. Preocupándose por los detalles, horarios, listas y normas. Su
perfeccionismo, interfiere en la toma de decisiones y finalización de tareas. Es un individuo que
no está relajado, tenso, con aspecto solemne, que reprime los sentimientos cálidos y mantiene
sus emociones bajo control.

Se relaciona interpersonalmente de manera respetuosa, y prefiere las relaciones personales

formales, correctas y distantes, especialmente con sus subordinados. Es escrupuloso, muestra
rigidez y marcada terquedad en temas de moral y ética. Obstinado e indeciso, se altera
profundamente frente a ideas y hábitos nuevos que no le son familiares. Es una persona que se
controla y pretende controlar a los demás. Tiene una imagen de sí mismo, de disciplinado,
aplicado, digno de confianza, leal y eficiente, valorando en exceso dichos aspectos.

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Trastornos de la conducta
alimentaria
Son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento patológico frente a la ingesta
alimentaria y una obsesión por el control de peso.

Son trastornos de origen multifactorial, originados por la interacción de diferentes causas de

origen biológico, psicológico, familiar y sociocultural.

Son enfermedades que provocan consecuencias negativas tanto para la salud física como
mental de la persona.

LEY 26.396 DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TRASTORNOS

ALIMENTARIOS:
Sancionada y promulgada en septiembre del 2008. Declarando de interés la prevención y
control de los trastornos alimentarios, que comprende la investigación de sus agentes causales,
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y
rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su
propagación.

ANOREXIA NERVIOSA:
Las personas que padecen anorexia nerviosa sienten un miedo intenso a aumentar de peso o
engordar, y están excesivamente preocupadas por su silueta. Como consecuencia, presentan
conductas anómalas en cuanto a la alimentación, el peso y el volumen y la silueta corporal. La
persona puede verse gorda o desproporcionada, a pesar de tener un peso por debajo de lo
considerado normal.

Sufrir este trastorno tiene un gran impacto negativo en la vida familiar, social, laboral,
académico y emocional. Al inicio de la enfermedad es posible que no se observen excesivos
problemas. Incluso es posible que los afectados se sientan satisfechos con la pérdida de peso,
ya menudo se ven recompensados por su entorno. Pero al cabo de un tiempo aparecen los
síntomas que indican que algo no funciona. Hay que estar alerta ante determinados tipos de
comportamiento o signos que pueden hacer sospechar sobre la presencia de esta enfermedad,
ya que si se diagnostica y se trata precozmente la recuperación es más fácil y rápida.

Tipos:

Restrictivo:

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Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o
purgas. Describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida a la dieta, ayuno,
ejercicio excesivo.

Con atracones/purgas:

Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o
purgas.

Criterios:

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un

peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del
desarrollo y la salud física.
Peso significativamente bajo: peso que es inferior al mínimo normal o en niños y
adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere
en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso actual.

Establecer la gravedad actual:

IMC: indicador que permite calcular la relación entre el peso y la altura de una persona. Se
calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros (IMC = peso
(kg)/ [estatura (m)]2.

Tablas de IMC para la edad:

BULIMIA NERVIOSA:
La Bulimia Nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por episodios
de atracones (ingesta voraz e incontrolada), en los que se ingiere una gran cantidad de
alimento en poco espacio de tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas
intentan compensar los efectos de las sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y / o otras
maniobras de purga o aumento de la actividad física.

Muestran preocupación enfermiza por el peso y la figura, pero no se producen necesariamente

alteraciones en el peso, ya que tanto pueden presentar peso normal, como bajo peso o
sobrepeso.

La bulimia nerviosa suele ser un trastorno oculto, fácilmente pasa desapercibido, y se vive con
sentimientos de vergüenza y culpa. Por este motivo la persona afectada suele pedir ayuda

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cuando el problema ya está avanzado. La Bulimia Nerviosa afecta a entre el 0,4% y el 3% de la

población joven española, especialmente a las chicas.

Criterios:

A. Episodios recurrentes de atracones.

Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un periodo cualquiera
de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la
que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el. aumento de
peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Establecer la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios

inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de
discapacidad funcional.

• Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos inapropiados a la semana.

• Moderno: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
• Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
• Extremo: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.

TRASTORNO POR ATRACÓN:

El trastorno por atracón se caracteriza por episodios de ingesta compulsiva de forma
recurrente. Tiene muchas similitudes con la bulimia nerviosa. La diferencia principal es que la
persona que sufre un trastorno por atracón no realiza conductas compensatorias (vómito
autoinducido, abuso de laxantes y / o diuréticos, ayunos, ejercicio físico en exceso). También es
habitual que la persona que tiene este trastorno presente síntomas depresivos. Una de las
consecuencias más habituales del trastorno por atracón es sufrir sobrepeso u obesidad, con los
riesgos que ello conlleva para la salud: diabetes, hipertensión, colesterol, etc.

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Criterios:

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los

hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera
de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la
que la mayoría de las personas ingeriría en un período similar en circunstancias
parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que
se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres o más de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. C.
Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres
meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio
inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de
la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.

Establecer la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones.

La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

• Leve: 1-3 atracones a la semana.

• Moderado: 4-7 atracones a la semana.
• Grave: 8-13 atracones a la semana.
• Extremo: 14 o más atracones a la semana.

PICA:
Ingesta persistente (de al menos 1 mes de duración) de sustancias no nutritivas (pelo, tierra,
tiza); es frecuente en el retraso mental. Hay quien atribuye algunos casos a un déficit de
oligoelementos (hierro en embarazadas).

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Criterios:

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un periodo

mínimo de un mes (papel, pelo, tiza).
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de
desarrollo del individuo (>2 años).
C. Comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o
socialmente normativa.

D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental

(p. ej., discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), trastorno del
espectro autista, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es
suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional.

RUMIACIÓN:
Regurgitación y remasticación de los alimentos que dura más de 1 mes, en ausencia de
trastorno digestivo que lo justifique. Produce malnutrición y retraso del crecimiento. También
se asocia con el retraso mental. Se suele producir entre los 3 y los 12 meses, pero, en cualquier
caso, debe aparecer antes de los 6 años.

Criterios:

A. Regurgitación repetida de alimentos durante un periodo mínimo de un mes. Los

alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u
afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
C. El TCA no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia
nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción.
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental, son
suficientemente graves para justificar la atención adicional.

Pueden describir el comportamiento como habitual o fuera de su control.

TRASTORNO DE EVITACION/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA:

Son niños que rechazan la comida sin causa justificada; suele relacionarse con la interacción
padres-niño y supone numerosos ingresos pediátricos por falta de ganancia de peso. En adultos
el mismo comportamiento se puede deber a otros trastornos psiquiátricos (depresión,
anorexia, esquizofrenia, trastorno obsesivo).

Criterios:

A. Trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (p. ej., falta de interés

aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características
organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas
de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno o más de
los hechos siguientes:
1. Pérdida de peso significativo (o fracaso para alcanza aumento de peso
esperado o crecimiento escaso en los niños).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos
por vía oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica
asociada culturalmente aceptada.

C. El trastorno de la conducta alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de la

anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma
en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución.
D. El trastorno de la conducta alimentaria no se puede atribuir a una afección médica
concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno de la
conducta alimentaria se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la
gravedad del trastorno de la conducta alimentaria excede a la que suele asociarse a la
afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional.

ABORDAJE:
Para el tratamiento de los TCA es indispensable contar con un equipo interdisciplinario, debido
a que son trastornos de alta complejidad médica, nutricional, psicológica y psiquiátrica. Los
objetivos del tratamiento de los TCA son los siguientes:

• Restaurar y/o normalizar el peso y el estado nutricional. Es decir, conseguir una

alimentación saludable y normalizada.
• Tratar las complicaciones físicas derivadas de una alimentación inapropiada.
• Proporcionar educación sobre un hábito alimenticio saludable.
• Modificar/mejorar el malestar psicológico del TCA. Esto implica trabajar en un espacio
terapéutico y acompañado de profesionales de la salud mental, sentimientos,
emociones, sentimientos, experiencias y comportamientos que perjudican la calidad de
vida de la persona. Para lograrlo es necesario que la persona haga terapia psicológica y,
en los casos que sea necesario por el grado de sintomatología, combinarla con un
tratamiento farmacológico también.
• Favorecer el apoyo familiar y proporcionar asesoramiento y terapia a la familia cuando
sea necesario.
• Prevenir recaídas.
Los pacientes no tienen conciencia de enfermedad por lo tanto son incapaces de identificar las
consecuencias negativas ni los beneficios de un tratamiento.

Es importante el acompañamiento de la familia o de los referentes afectivos.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Problemas en salud mental en

la
infancia
Diagnósticos de la infancia → transitorios en función de lo dinámico de los cuadros y su
evolución.

El principal escenario de trabajo es el primer nivel de atención.

• Detección de dificultades del desarrollo del niño “sano”.

• Aparición de conductas de riesgo.
• Intervenciones a nivel preventivo.
Abordaje integral desde los servicios polivalentes.

Estrategias → tender a aumentar la accesibilidad a la atención específica para cada edad.

Dificultades:

• Pocos profesionales y mucha demanda.

• Baches etarios.
• Mal uso de recursos:
o Sobrediagnósticos: externalizantes, disruptivos, revoltosos.
o Subdiagnósticos: internalizantes, introvertidos, aislamiento social.
• Patologización de la infancia.

TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO:

DISCAPACIDAD INTELECTUAL (RETRASO MENTAL):

Una persona con discapacidad intelectual tiene una capacidad intelectual significativamente
inferior al promedio, que se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a
las exigencias del medio. La prevalencia es del 1%, siendo más frecuente en varones.

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Clínica:

Los déficits afectan la capacidad de comunicación, cuidado personal, habilidades sociales,

rendimiento académico y laboral, o capacidad de autocontrol. Los trastornos de la conducta son
especialmente llamativos en algunos casos, exacerbándose con los tóxicos (alcohol, BZD).

Estos pacientes presentan trastornos mentales con mayor frecuencia (3-4 veces más) que la
población general, a veces como consecuencia de la misma causa de la discapacidad intelectual,
y otras veces de forma independiente; son habituales el TDAH, los trastornos del estado de
ánimo y las estereotipias motoras (balanceo del cuerpo, giros de la cabeza, palmadas); la
discapacidad intelectual modifica la expresión de la enfermedad mental, lo que hace difícil el
diagnóstico.

El síndrome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Diagnóstico:

La discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) es un trastorno que comienza

durante el período de desarrollo y que incluye limitaciones del funcionamiento intelectual
como también del comportamiento adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico. Se
deben cumplir los tres criterios siguientes:

A. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de

problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje
académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la
evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas.
B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de
los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la
responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el
funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana, como la comunicación, la
participación social y la vida independiente en múltiples entornos, tales como el hogar,
la escuela, el trabajo y la comunidad.
C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de desarrollo.
Debe distinguirse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la comunicación, de
los trastornos generalizados del desarrollo y de las demencias que aparecen en la
infancia (en las que el niño habría alcanzado un desarrollo adecuado que más tarde
perdería).

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA:

Declarado de interés nacional → Ley de TEA 19/11/2014.

Espectro: presencia de signos, síntomas y rasgos de autismo sin lograr conformar el síndrome
completo.

Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de Kanner) y otros trastornos
afines (Asperger, Heller, Rett).

• Trastorno autista:
Triada sintomática:

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

o Interacción social → Dificultades en la conexión interpersonal.

o Comunicación → Lenguaje verbal o gestual no presenta un uso social o
comunicacional.
o Falta de flexibilidad en el razonamiento y la conducta. Conductas
estereotipadas o rutinas de movimientos no funcionales.
• Síndrome de Asperger: Es similar al autismo clásico, pero sin afectación del lenguaje ni
de las funciones intelectuales o de la capacidad de autocuidado (“autismo de buen
pronóstico”).
• Trastorno desintegrativo infantil (síndrome de Heller): Se produce un desarrollo
normal durante los 2 primeros años, con pérdida posterior del desarrollo adquirido.
• Síndrome de Rett: Tiene lugar una detención del desarrollo cognitivo tras un periodo de
normalidad de 5 meses; se asocia a disminución del perímetro craneal y retraso
psicomotor grave; se ha descrito casi exclusivamente en niñas.

Epidemiología y etiología:

Muestra una prevalencia de entre 2 y 5 casos por cada 10.000 habitantes (es 5 veces mayor en
varones).

Clínica:

Por definición, debuta antes de los 3 años, aunque las primeras manifestaciones se pueden
detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es el déficit de interacción social (autismo),
con ausencia de reciprocidad social o emocional, escasez de contacto visual, falta de sonrisa
social y tendencia al aislamiento. En estos pacientes destaca la alteración de la comunicación,
con retraso del desarrollo del lenguaje, las dificultades para iniciar o sostener una conversación,
así como el uso estereotipado del lenguaje o el empleo de un lenguaje peculiar, donde se afecta
más la comprensión que la expresión; la comunicación no verbal aparece también reducida.

La conducta es repetitiva y sin sentido aparente, sin fantasía ni juego creativo, estos pacientes
manipulan los objetos a los que se fijan de forma simple; son frecuentes las estereotipias y los
manierismos (movimientos con finalidad expresiva, pero exagerados en su forma, como
aspavientos con los brazos o gesticulaciones faciales excesivas); también manifiestan resistencia
a cualquier cambio, presentando episodios de agitación. Su respuesta a los estímulos es
paradójica, desatendiendo unos y presentando respuestas exageradas frente a otros (trastorno
de la modulación sensorial).

Es frecuente que exista discapacidad intelectual (sobre todo en las mujeres); algunos pacientes
pueden presentar ciertas facultades hipertrofiadas (lectura, memoria, música), estando las
demás gravemente afectadas. Un 25% de los pacientes presenta convulsiones.

Detección temprana y diagnóstico:

Diagnóstico temprano → posibilita intervenciones tempranas familiares y para el niño.

Muy importante la articulación entre niveles sanitarios ya que es en el control de niño sano
donde suelen encontrarse los primeros indicios de que algo en el desarrollo no está yendo
como se espera.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

¿Qué evaluar?:

• Aunque no tenga lenguaje verbal, el niño debería tener gestos

“protodeclarativos”.
o Señalar con el dedo objeto que quiere o realiza gestos para pedir o para
mostrar.
• Juego simbólico.
o juega a dar de comer a muñecos y los hace dormir Imitación > incorporan
la perspectiva ajena. o Imita gestos: aplaude, baila, saluda.
• Comunicación (interacción social y lenguaje).
o Dice al menos una palabra y responde cuando lo llaman por su nombre.

Criterios diagnósticos:

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos

con textos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes (los
ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos):
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo, desde
un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos, pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos
compartidos, hasta el fracaso en iniciar responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la
interacción social varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no
verbal poco integrada, pasando por anomalías del contacto. visual y ’del
lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una
falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las
relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales, pasando por dificultades para
compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés
por otras personas.
Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la
comunicación social y en patrones de comportamiento restringidos y
repetitivos.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se
manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes
(les ejemplos son ilustrativos, pero no exhaustivos):
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos
(estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de
los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (gran angustia frente a
cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los

mismos alimentos cada día).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad
o foco de interés (fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por
aspectos sensoriales del entorno (indiferencia aparente al dolor/temperatura,
respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva
de objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento). Especificar la
gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y
en patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.
C. Los síntomas deben de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo
(pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en
fases posteriores de la vida).

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras

áreas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del
desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual
y el trastorno del espectro autista con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de
comorbilidades de un trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual, la
comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de
desarrollo.

Abordaje:

• La estrategia terapéutica debe adaptarse a las necesidades del caso.

• Los psicofármacos deben ser la última alternativa terapéutica luego de agotadas las
instancias previas.
• A nivel educativo > fomentar la inclusión en escuelas convencionales con apoyos dentro
y fuera del aula.
• Es importante incorporar a las familias en los abordajes desde una psicoeducación
amplia.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD:

Este tipo de trastorno se observa en el 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), y
constituye el trastorno del neurodesarrollo más frecuente.

El inicio debe producirse antes de los 7 años (12 años en la DSM-5).

Clínica:

• Inatención: No presta atención en clase, comete errores por descuido, no se centra ni

termina sus tareas, parece no escuchar, pierde cosas.
• Hiperactividad: No se queda quieto en la silla, corre y salta en situaciones inapropiadas,
habla en exceso, no soporta actividades de ocio tranquilas.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• Impulsividad: Se precipita en sus respuestas, no espera en las colas, interrumpe la

actividad de otros, no toma en cuenta los posibles riesgos de sus actos. Con frecuencia
parecen irritados, agresivos y tienen fama de “mal educados”; algunos desarrollan
trastorno de conducta al llegar a la adolescencia.

Etiología:

El origen es desconocido. Se asocia con todo tipo de problemas durante el embarazo o el parto
que han podido producir alteraciones cerebrales sutiles; asimismo, se asocia con la
discapacidad intelectual, los trastornos autísticos, el trastorno por tics y otros trastornos
mentales infantiles. Hay mayor concordancia en monocigóticos.

Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los estímulos ambientales;
se involucra una hipofunción dopaminérgica y un defecto del lóbulo frontal. Los factores
psicosociales son cruciales para su cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el
trastorno, implicación en el tratamiento).

Criterios diagnósticos:

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el

funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante
al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y
que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Nota:
Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición,
desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para
adolescentes mayores y adultos (a partir de los 17 años de edad), se requiere
un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por
descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o
durante otras actividades (se pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (tiene dificultad para mantener la atención en
clases, conversaciones o la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le había directamente
(parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas
escolares, los quehaceres o los deberes laborales (inicia tareas, pero se
distrae rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades
(dificultad para gestionar tareas secuenciales, dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden, descuido y desorganización en el
trabajo, mala gestión del tiempo, no cumple los plazos).

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f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (tareas escolares o
quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos,
preparación de informes, completar formularios, revisar artículos
largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades
(materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,
papeles del trabajo, gafas, móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no
relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (hacer las tareas, hacer
las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las
llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han
mantenido durante, al menos, 6 meses en un grado que no concuerda con el
nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones.
Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere
un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce
en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que
permanezca sentado (se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar
de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su
lugar).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (en adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
inquieto.)
d. Con frecuencia es Incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un
motor” (es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto
durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los
otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil
seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya
concluido una pregunta (termina las frases de otros, no respeta el turno
de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (mientras espera en una
cola).

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i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (se mete en las

conversaciones, juegos o actividades, puede empezar a utilizar las cosas
de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y
adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los
12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más
contextos (en casa, en la escuela o en el trabajo, con los amigos o parientes, en otras
actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social,
académica o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de
otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Curso y pronóstico:

Un porcentaje importante sigue presentando problemas de falta de atención e hiperactividad

en la edad adulta. Con frecuencia, se observan conductas impulsivas, rasgos antisociales y
trastornos por sustancias.

Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento, mayor probabilidad hay de lograr la
remisión.

Tratamiento:

En su manejo se combinan los estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, lisdexanfetamina) con

las técnicas cognitivo-conductuales (intervenciones con los padres y con la escuela) y
psicopedagógicas, siendo imprescindible realizar una evaluación completa (del niño, de la
familia, del centro escolar) antes de plantear un tratamiento tratamiento. De segunda elección
son los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina, bupropion, reboxetina,
antidepresivos tricíclicos) o los agonistas α-2 adrenérgicos (guanfacina, clonidina).

Monitorizar el crecimiento y la tolerancia cardiovascular cuando el tratamiento con

estimulantes se mantenga a largo plazo. Los fármacos con efecto sedante pueden empeorar los
síntomas.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
La CIE -10 incluye dentro de las “patologías” de la infancia:

• Trastornos de ansiedad de separación de la infancia.

• Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia.
• Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
• Trastorno de rivalidad entre hermanos.
• Otros trastornos de ansiedad y de las emociones.

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La edad media de aparición de los trastornos es:

• Fobias a animales > 6-7 años.

• Trastorno de ansiedad por separación > 7-8 años.
• Trastorno de ansiedad generalizada > 10 a 12 años.
• Trastorno de ansiedad social > 11 a 13 años.
• Trastorno obsesivo compulsivo > 13-15 años.

Diagnóstico:

• Descartar patologías médicas, si los síntomas son secundarios a otra

patología psiquiátrica o a situaciones ambientales desfavorables.
• Diagnóstico de trastorno de ansiedad: cuando se manifiesten una
excesiva aprensión, inapropiada para la etapa evolutiva o para sus
circunstancias vitales actuales. La persistencia de los miedos
evolutivos normales a lo largo del tiempo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN:

Temor a la separación constituye el foco ansiógeno y la ansiedad aparece por primera vez en los
primeros años de la infancia. Debe estar presentes al menos tres de:

1. Preocupación injustificada y persistente por los posibles daños que pudieran ocurrir a
personas significativas o temor a su pérdida.
2. Preocupación injustificada y persistente a que un acontecimiento fatal le separe de
personas significativas.
3. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separación.
4. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales
figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
5. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada
importante o a ir a dormir fuera de casa.
6. Pesadillas reiteradas sobre temas relacionadas con la separación.

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7. Síntomas somáticos reiterados en situaciones que implican separación de personas

significativas.
8. Malestar excesivo y recurrente antes, durante o inmediatamente después de la
separación de una persona significativa, manifestado por ansiedad, llanto, rabietas.

Para la CIE-10:

• Aparecer antes de los 6 años y durar al menos 1 mes.

• No debe existir: TAG en la infancia, alteraciones generalizadas del
desarrollo, del comportamiento, trastornos psicóticos o por el uso de
sustancias psicoactivas.

Tratamiento:

Diseñado por un equipo interdisciplinario según los requerimientos propios de cada caso.

Primero → Medidas generales no farmacológicas:

• Regularizar horarios de las rutinas y las comidas.

• Realizar actividades recreativas.
• Descansar y mejorar las condiciones del sueño.
Dentro de las intervenciones propuestas se recomiendan:

• Psicoeducación de los padres y el niño/adolescente.

• Comunicación con la escuela.
• Psicoterapia individual, grupal y/o familiar.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN:
ENURESIS:

La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter vesical, que se manifiesta
como la emisión de orina durante el día o la noche de forma repetida e involuntaria. Sólo se
diagnostica a partir de los 5 años de edad cronológica.

Clínica:

Se diferencia entre los siguientes tipos:

• Enuresis primaria: Nunca se ha conseguido un control duradero de la

micción. Enuresis secundaria: Se consiguió al menos 1 año de
control.
Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas:

• Nocturna: Es la más frecuente y se produce con mayor incidencia en

varones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su vejiga
casi siempre.

171
Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• Diurna: Es menos habitual y tiene el aspecto de “urgencia miccional”,

con polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas
emocionales.

Etiología:

Hay agrupación familiar (antecedentes familiares en la mayoría de los casos). En ocasiones, se

encuentran alteraciones o infecciones del tracto urinario (en las formas diurnas); casi la mitad
de estos pacientes tiene un volumen funcional vesical reducido.

Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulismo); sin embargo, no se

asocia con una fase específica, aunque se suele dar más en la primera mitad de la noche.

Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay relación entre la forma
secundaria y los factores estresantes.

Criterios diagnósticos:

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea voluntaria o involuntaria.

B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una
frecuencia de al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en ¡o
social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (un
diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida,
epilepsia).

Curso y pronóstico:

Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad condiciona un peor pronóstico, y
son habituales las recaídas esporádicas.

Tratamiento:

Lo más eficaz son los sistemas de “alarma” basados en el condicionamiento. La desmopresina

(DDAVP), la oxibutinina (anticolinérgico) o los antidepresivos tricíclicos (imipramina) son
alternativas para casos resistentes.

ENCOPRESIS:

Se trata de un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control del esfínter anal).
Sólo se diagnostica a partir de los 4 años.

Clínica:

Se diferencian dos formas:

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

• Retentiva: Asociada a estreñimiento crónico; se produce deposición por rebosamiento

de heces blandas y con moco; suele deberse a alteraciones funcionales o anatómicas.
• No retentiva: Es la encopresis propiamente dicha; se producen heces normales, sin
historia de estreñimiento; un 25% de los casos presentan además enuresis. Existen los
siguientes subtipos:
o Control adecuado, pero la evacuación se produce en lugares inconvenientes (se
asocia a situaciones estresantes agudas).
o Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder controlarla (se
observa en casos de discapacidad intelectual y en las clases menos favorecidas).

Criterios diagnósticos:

A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (en la ropa, en el suelo), ya sea

involuntaria o voluntaria.
B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(laxantes) u otra afección médica, excepto por un mecanismo relacionado con el
estreñimiento.

Pronóstico:
A los 16 años se han resuelto casi todos los casos.

Tratamiento:

Consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estresantes. No hay fármacos
eficaces.

Prevención en salud mental

Programas de prevención: Intento de poner en práctica ciertas acciones destinadas a todos.

¿Cómo prevenir? Escuchando.

• Acción permanente, instituyente, que permitirá tener el timón y la

dirección, y ajustarlo a las condiciones y necesidades actuales, con la
elasticidad y dinámica que cada situación particular demanda.
• Espacios de participación y construcción.

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¿PREVENIR?
INCLUIR EL CONCEPTO DE SALUTOGÉNEISIS: El término salutogénesis define una disciplina que
centra su estudio en el origen de la salud y en los denominados activos para la salud, como
complemento al enfoque patogénico que contempla los orígenes de la enfermedad y sus
factores de riesgo.

• Permanente escucha de las necesidades de la población.

• Construcción conjunta e intercambio entre profesionales y población.
• Implementación de modelos de atención adecuados.

PROMOCIÓN Y PREVENCION DESDE LA OMS:

Promoción: actividades que implican la creación de condiciones individuales, sociales y
ambientales que permitan el óptimo desarrollo psicológico y psicofisiológico.

Prevención: es uno de los objetivos de la promoción. Tiene el objeto de "reducir la incidencia,

prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales, el tiempo en que las personas permanecen
con los síntomas o la condición de riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo
o retardando las recurrencias y disminuyendo también el impacto que ejerce la enfermedad en
la persona afectada, sus familias y la sociedad ".

PREVENIR DESDE LA OMS:

Los FACTORES DE RIESGO y de PROTECCIÓN INDIVIDUALES y relacionados con la familia pueden
ser biológicos, emocionales, cognitivos, conductuales, interpersonales o relacionados con el
contexto familiar. Pueden tener su mayor impacto en la salud mental durante períodos
sensitivos a lo largo de la vida e incluso pueden tener impacto a través de generaciones. Por
ejemplo, el abuso de menores y la enfermedad mental de los padres durante la infancia y niñez
temprana...

TENER EN CUENTA FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIÓN (ABORDAJE INTEGRAL).

MACRO ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO Y MEJORAR LA

CALIDAD DE VIDA:

• Mejorando la nutrición, la vivienda, acceso a la educación. Reduciendo la inseguridad

económica, fortaleciendo las redes comunitarias.
• Reduciendo factores de estrés y aumentando la fortaleza psíquica.
• Promoviendo una vida saludable, intervenciones con los padres, educación preescolar,
intervenciones en el hogar, reducir el abuso y abandono de menores.

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Salud Mental Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

CONCLUSIONES DE LA OMS:

1. La prevención de los trastornos mentales es una prioridad de salud pública.

2. Los trastornos mentales tienen múltiples determinantes; la prevención necesita ser un
esfuerzo de muchas ramificaciones.
3. La prevención efectiva puede reducir el riesgo de desarrollar trastornos mentales.
4. La implementación debe guiarse sobre la base de evidencia disponible.
5. Los programas y políticas exitosos deben estar ampliamente disponibles.
6. El entendimiento de la evidencia para lograr efectividad necesita mayor expansión.
7. La prevención necesita ser sensitiva a la cultura y a los recursos disponibles en los
países.
8. Los resultados basados en la población requieren inversiones de recursos humanos y
financieros.
9. La prevención efectiva requiere vínculos intersectoriales

PREVENCIÓN CUATERNARIA:
Acciones para evitar o atenuar las consecuencias de las actividades innecesarias o excesivas del
sistema sanitario.

• Salud mental: psicofarmacológicas o psicoterapéuticas.

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¿LA CUESTIÓN CENTRAL, CUÁL ES?

• Evitar medicalizar la vida.

• Evitar psicologizar la vida. No psiquiatrizar.
Se asiste a un incremento de demandas que tienen que ver con malestares vinculados a los
avatares que nos plantea la vida.

Tendencia a categorizar los problemas de la gente como enfermedades.

Diagnóstico compulsivo, se tildan como enfermedades a síntomas: tristeza, miedo, timidez,

rebeldía infantil y adolescente, fracaso escolar, cansancio, estrés, aburrimiento.

OTRAS FORMAS:
Proponer acciones simples a la población para acercar la prevención de salud mental a
cualquier sujeto predispuesto.

A veces con consejería y psicoeducación ya estamos realizando prevención.

Muchas veces como profesionales en salud mental llegamos a intervenir una vez que ocurrió el
hecho, por lo que podemos realizar intervenciones en crisis o simplemente brindar a ese sujeto
contención y escucha.

La indicación de no-tratamiento es una intervención terapéutica de gran valor.

Cuando no se sabe qué decir, mejor escuchar.

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PODEMOS HACER MÁS DE LO QUE PENSAMOS:

• No se trata de enseñar al otro, sino de escuchar cómo el otro considera su proceso

salud enfermedad y de ahí construir juntos estrategias.
• Consejerías y psicoeducación siempre es necesaria, teniendo en cuenta características
poblacionales.
• Un mito a derribar es pensar que la prevención en salud mental lleva más tiempo que la
atención propiamente dicha. Lleva más tiempo un tratamiento continuo de un trastorno
crónico que las acciones de prevención.
• PREVENCIÓN: posibilitar condiciones de vida digna posibilitan estrategias. Lo contrario,
obstaculizan.

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Modalidades de atención y
dispositivos en salud mental
¿CÓMO DEBE SER EL ABORDAJE EN SALUD MENTAL EN ARGENTINA?:
Ley Nacional de Salud Mental 26657:

• Derecho de todas las personas a la atención efectiva y oportuna de la

salud mental.
• Reconoce a la persona con padecimiento mental como sujeto de
derechos. Abordaje comunitario.
Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria:

• Componente territorial en primer nivel de atención. Se privilegia APS.

• Población atendida en los centros de salud más cercanos. Red
de salud mental con base en la comunidad.

¿CUÁL ES EL MODELO DE ATENCIÓN QUE SE PROPONE?:

• Redes integradas de salud mental con base en la comunidad. Equipos

de abordaje psicosocial en la red (equipos interdisciplinarios núcleos
y ampliados con apoyo matricial).
• Basado en la promoción de la salud y cuidados, prevención, atención
y rehabilitación psicosocial.
• Abordaje comunitario, integral, interdisciplinario e intersectorial
centrado en las personas y que entiende la complejidad de los
procesos de salud-enfermedadatención-continuidad de cuidados, en
el ámbito territorial.

EQUIPOS DE ABORDAJE PSICOSOCIAL (EAPS):

• Propone un modelo de atención centrado en la articulación de

equipos de salud familiar y comunitaria integrados por equipos
nucleares y ampliados con apoyo matricial para garantizar el acceso a
servicios de salud de calidad a las poblaciones vulnerables del país.
• Un Equipo Nuclear, es un equipo conformado idealmente por
integrantes de las disciplinas Medicina General, o Medicina Familiar, y
Enfermería, así como también de cuatro a cinco Agentes Sanitarios. El
Equipo Ampliado se conformará cada 2 Equipos Nucleares.
• Los Equipos Matriciales se conformarán a partir de diferentes
especialidades para el acompañamiento de los Equipos Nucleares.

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• Este modelo promueve la producción de cuidados integrales para la

población teniendo en cuenta la dimensión individual, familiar y
comunitaria, con perspectiva de derechos, de interculturalidad y de
género, en un marco intersectorial, basado en el trabajo en equipo, la
construcción de interdisciplina y de comunidades más saludables.

DIFERENTES EFECTORES CONFORMANDO UNA RED:

• Equipos de salud mental interdisciplinarios en los centros de salud del

primer nivel de atención.
• Servicios de salud mental en Hospitales generales, sanatorios y
policlínicos.
• Centros de día comunitarios.
• Hospitales de día y de noche.
• Dispositivos para la inclusión socio-laboral.
• Dispositivos habitacionales.
• Dispositivos de arte y salud mental.

DISPOSITIVOS DE SALUD MENTAL EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN:

• Acogimiento de la demanda.
• Taller.
• Charla informativa.
• Campañas de sensibilización.
• Sala de juegos y rincón de lectura.
• Posta de salud.
• Visita domiciliaria.
• Consultoría/consejería.
• Entrevista.
• Tratamiento psicoterapéutico.
• Tratamiento psicofarmacológico.
• Tratamiento terapéutico grupal. Grupos de reflexión.

HERRAMIENTAS PARA LOS EQUIPOS DE TRABAJO:

• Reunión de equipo.
• Ateneos, supervisión de casos, seguimiento de proyectos
terapéuticos.
• Relevamiento comunitario.
• Análisis de situación de salud.
• Registros clínicos y comunitarios.
• Sistematización de la experiencia.

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DESDE LA LEY DE SALUD MENTAL:

Entiéndase por “servicios de salud” en un sentido no restrictivo, a toda propuesta o alternativa
de abordaje tendiente a la promoción de la salud mental, prevención del padecimiento,
intervención temprana, tratamiento, rehabilitación, y/o inclusión social, reducción de daños
evitables o cualquier otro objetivo de apoyo o acompañamiento que se desarrolle en los
ámbitos públicos o privados.

Todo paciente, con plena capacidad o, sus representantes legales, en su caso, podrán disponer
directivas anticipadas sobre su salud mental, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos médicos y decisiones relativas a su salud, las cuales deberán ser aceptadas por el
equipo interdisciplinario interviniente a excepción que aquellas constituyeran riesgo para sí o
para terceros.

TIPOLOGIA DE ESTABLECIMIENTOS Y SU CATEGORIZACION:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD SIN INTERNACIÓN DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. SE
INCLUYEN EN ESTA TIPOLOGÍA LAS SIGUIENTES MODALIDADES (ESSIDT):

Consultorio de salud mental:

Servicio ambulatorio para la atención en salud mental a cargo de uno o más profesionales de
Salud Mental, con apoyo eventual de personal técnico y/o administrativo.

Prestaciones:

• Diagnóstico y/o evaluación de salud mental: elaboración de diagnóstico situacional.

• Orientación en salud mental (presencial - a distancia / individual, grupal, otros) al
usuario/a y a sus referentes vinculares.
• Elaboración de plan individualizado de tratamiento en conjunto con la persona y los
referentes vinculares que correspondan.
• Interconsultas y articulación para la atención integral de salud con perspectiva
interdisciplinaria.
• Atención clínica integral. Tratamiento en salud mental (psicoterapia y /o
psicofarmacológico).
• Seguimiento de procesos de rehabilitación psicosocial.
• Intervenciones para la inclusión educacional: inclusión y/o sostén en el sistema
educativo.
• Intervenciones para la inclusión sociolaboral: acciones para la inclusión laboral de cada
persona según sus necesidades o para el sostén de una ocupación, trabajo o empleo
que ya posee.

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• Intervenciones para el acceso al derecho al hábitat.

• Intervenciones para el acceso a la justicia en las situaciones que sean necesarias.

Componente de salud mental en centro de salud:

Servicio ambulatorio para la promoción, prevención y tratamiento del padecimiento mental,

compuesto por un equipo interdisciplinario de salud mental que se encuentre integrado en el
establecimiento de salud. Además, tiene fuerte presencia en la comunidad, incluyendo los
domicilios. Brinda atención a personas de todas las edades: niñas, niños adolescentes, adultos y
adultos mayores.

Prestaciones:

• Acciones promocionales, preventivas y de educación para la salud a la población en

general y organizaciones comunitarias en su área de referencia.
• Relevamiento de las necesidades de la comunidad para brindar tratamiento oportuno,
eficaz y sostenido que permita la atención y la inclusión social de las personas con
padecimiento psíquico. Identifica a las personas que puedan requerir cuidados en salud
mental para asegurar la atención.
• Evaluación y/o Diagnóstico de Salud Mental: elaboración de diagnóstico situacional para
cada persona.
• Orientación en salud mental para las/os usuarias/os y sus referentes vinculares.
• Elaboración de plan individualizado de tratamiento en conjunto con la persona y los
referentes vinculares que correspondan. Estos planes serán flexibles y revisados
periódicamente.

Centro de día comunitario:

El centro de día comunitario es uno de los efectores de la Red Integrada de Salud Mental con
base en la Comunidad, dedicado a la promoción, prevención, tratamiento y principalmente la
rehabilitación psicosocial.

Tiene por objetivo la inclusión social plena de las personas con padecimiento mental, mediante
el trabajo conjunto por el desarrollo de sus habilidades e intereses, la detección y desarrollo de
los recursos socioambientales y el fortalecimiento de su autonomía.

Gran parte de las personas con padecimiento mental que han sufrido procesos de cronificación
tienen como consecuencia el aislamiento, deterioro, marginalización y estigma. El centro de día
comunitario incluye entre sus objetivos evitar y/o desactivar los mencionados procesos,
identificando las variables por las cuales se han producido e implementando las intervenciones
pertinentes para revertirlos.

El centro de día comunitario (integrantes del equipo interdisciplinario, lugar de trabajo,

actividades y horarios) y el proceso de inclusión social a desarrollar, se adaptan a las

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necesidades de cada persona, detectando sus habilidades, intereses, recursos, referentes

vinculares, lugares de pertenencia y actividades significativas; actuales como potenciales.

Se diseñan planes individualizados para cada usuario/a, con su participación y la de sus

referentes vinculares, estableciendo un sistema de apoyos sociosanitarios flexible y revisado
periódicamente.

El centro de día comunitario trabaja en articulación con los otros efectores de la Red Integrada
de Salud Mental con base en la Comunidad, evitando superposiciones, garantizando los
cuidados necesarios y potenciando los recursos existentes.

Es un dispositivo de transición hasta tanto se efectivice el proceso de inclusión social.

Prestaciones:

• Elaboración de un diagnóstico situacional/integral: evaluación de la configuración de los

factores de riesgo y protección en cada situación.
• Elaboración de planes individualizados para el tratamiento y la inclusión social junto con
las/os usuarias/os y sus referentes vinculares. Estos planes serán flexibles y revisados
periódicamente.
• Implementación de los apoyos sociosanitarios necesarios para cada persona en
articulación con los otros efectores de la Red Integrada de Salud Mental intervinientes y
con los actores de la comunidad que resulten pertinentes.
• Promoción de las habilidades y potencialidades de las personas en función de sus
necesidades e intereses.
• Identificación y fortalecimiento de los recursos de cada persona, de su entorno
relacional y de la comunidad de referencia.
• Promoción de la red vincular de cada persona tanto respecto a los referentes afectivos
históricos, como a los actuales y al desarrollo de nuevas relaciones.
• Revinculación o reactivación de la red social de apoyo, en caso de corresponder.
• Apoyo y orientación a los referentes vinculares.
• Promoción de la organización de asociaciones de familiares y usuarios por los derechos
en salud mental.
• Apoyos para la inclusión laboral.
• Apoyos para la inclusión educacional.
• Apoyos para la alfabetización.
• Apoyos para la inclusión habitacional.
• Apoyos para la organización y realización de actividades significativas para cada
persona.

Centro de día comunitario – infanto juvenil:

El centro de día comunitario infanto juvenil es uno de los efectores de la Red Integrada de Salud
Mental con base en la Comunidad dedicado a la promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación.

Es un dispositivo ambulatorio y transitorio que atiende a niñas, niños y adolescentes con

problemas de salud mental de 0 hasta 18 años, su grupo familiar y/o sus referentes vinculares.
El dispositivo se ajustará a las necesidades de cada perfil etáreo.

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Se encuentra ubicado en la comunidad y asienta en Hospitales Pediátricos, en los Servicios de

Pediatría o de Adolescencia de los Hospitales Generales, en Centros de Salud del primer nivel
de atención o en centros de día comunitarios (diferenciado del sector de adultos).

Si bien sus acciones están dirigidas principalmente al trabajo con niñas, niños y adolescentes
con problemas de salud mental, también dirigen estas acciones a niñas, niños y adolescentes
con otros problemas de salud y/o en situación de vulnerabilidad psicosocial.

Tiene por objetivo la integración en la comunidad general (espacios educativos, culturales y

recreativos) de las niñas, niños y adolescentes con padecimiento mental. Implica el trabajo
conjunto por el desarrollo de sus habilidades e intereses y la detección y desarrollo de los
recursos socio ambientales que puedan contribuir a ello. El dispositivo (integrantes del equipo
interdisciplinario, lugar de trabajo, actividades y horarios) y el proceso de integración a
desarrollar, se adaptarán de manera flexible a las necesidades de cada niña, niño o adolescente,
detectando sus habilidades, intereses, recursos, referentes vinculares, lugares de pertenencia y
actividades significativas; tanto actuales como potenciales. Se diseñan planes individualizados
para cada usuario/a, con su participación y la de sus referentes vinculares, estableciendo un
sistema de apoyos flexible y revisado periódicamente.

Este dispositivo trabaja en articulación con los otros efectores de la Red Integrada de Salud
Mental con base en la Comunidad evitando superposiciones, garantizando los cuidados
necesarios y potenciando los recursos existentes. También deberá trabajar en articulación con
los organismos de niñez de cada jurisdicción y con las instituciones y organizaciones de la
comunidad que trabajen con niñas, niños y adolescentes. Trabaja en el marco de la Convención
sobre los Derechos del Niño. Se tomará como referencia la Observación General N° 15 del
Comité de los Derechos del Niño sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de
salud.

Prestaciones específicas:

• Atención clínica a la población infanto juvenil.

• Apoyo escolar para sostén e integración en el sistema educativo común.
• Apoyos para la integración en otros espacios de la comunidad general destinados a
niñas, niños y adolescentes

Hospital de día comunitario:

El hospital de día comunitario es uno de los efectores de la Red Integrada de Salud Mental con
base en la Comunidad. Es un dispositivo ambulatorio y diurno de tratamiento, a tiempo parcial.

Está destinado a personas con padecimiento mental que se encuentran antes, durante o luego
de una situación de crisis, pero sin criterio de internación. Permite evitar internaciones o
facilitar el pasaje desde una internación a la vida cotidiana en los casos en los que resulte
necesario.

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Es un dispositivo de carácter transitorio y breve que apunta a preservar el vínculo de la persona

con la comunidad hasta tanto pueda continuar su tratamiento, en caso de ser necesario, en
otros efectores de la Red Integrada de Salud Mental.

Se diseñan proyectos individualizados de atención para cada usuaria/o, con su participación y la

de sus referentes vinculares. Estos proyectos incluyen la explicitación de objetivos, actividades
y tiempo de participación diaria y semanal. Los mismos serán evaluados y revisados
periódicamente, también de manera conjunta.

El hospital de día comunitario asienta en el hospital general o en inmueble propio en el seno de

la comunidad general. En el caso de asentar en un inmueble propio tendrá vinculación, acuerdo
o convenio con institución polivalente de salud.

Prestaciones:

• Elaboración de un diagnóstico integral, incluyendo la evaluación de coordenadas de la

irrupción de la situación de crisis: evaluación de la configuración de los factores de
riesgo y protección en cada situación.
• Elaboración de planes individualizados para el tratamiento y la inclusión social junto con
las/os usuarias/os y sus referentes vinculares. Estos planes serán flexibles y revisados
periódicamente.
• Implementación de los apoyos sociosanitarios necesarios para cada persona en
articulación con otros efectores de la Red Integrada de Salud Mental intervinientes y
con los actores de la comunidad que resulte pertinente.
• Promoción de las habilidades de las personas en función de sus necesidades e intereses.
• Identificación y fortalecimiento de los recursos de cada persona, de su entorno
relacional y de la comunidad de referencia.
• Promoción de la red vincular de cada persona tanto respecto a los referentes afectivos
históricos, como a los actuales y al desarrollo de nuevas relaciones.
• Revinculación o reactivación de la red social de apoyo, en caso de corresponder.
Apoyos para la inclusión laboral.
Dispositivos de inclusión sociolaboral:

Buscan, a través de la recuperación del derecho al trabajo, fomentar y garantizar la autonomía

de las personas con padecimientos mentales, y forman parte de una estrategia de abordaje
comunitario que cambia el paradigma que asocia a la salud mental con la locura, el encierro, lo
peligroso y la incapacidad.

Dispositivos de inclusión habitacional con distintos niveles de apoyo ESCIG:

Son parte de una política integral cuyo objetivo es brindar respuestas socio-sanitarias para
aquellas personas con padecimiento mental que se encuentran realizando un tratamiento
ambulatorio, o en condiciones de ser externadas de instituciones monovalentes de salud
mental (públicas o privadas).

ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON INTERNACIÓN GENERAL (ESCIG):

Servicio de salud mental en institución de salud polivalente:

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Se define como servicio de salud mental en un hospital general o

polivalente/sanatorios/policlínicos como a aquel servicio que atiende la demanda interna y
externa de todas las problemáticas de salud mental a través de la atención ambulatoria, la
atención de las urgencias las 24 hs., la interconsulta y la internación.

La atención de la urgencia, la internación y el tratamiento ambulatorio, se desarrollará de

manera articulada.

Atiende a la población de todas las edades: niñas, niños, adolescentes, adultos y adultos
mayores. En el caso de niñas, niños y adolescentes se trabajará en el marco de la Convención
sobre los Derechos del Niño, lo establecido para niñas, niños y adolescentes en el Código Civil y
Comercial de la Nación y la Ley Nacional de Protección Integral de los Derechos de las Niñas,
Niños y Adolescentes.

El servicio de salud mental deberá estar integrado a la estructura edilicia del establecimiento de
salud, al igual que las otras clínicas básicas.

Este Servicio puede constituirse en puerta de entrada al sistema de salud en las situaciones de
atención en crisis o a través de sus servicios de consulta externa.

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