Introducción
Los avances en el campo de la etiología y la pa togénesis de la caries dental han producido
nuevas concepciones que alcanzan diversos aspectos del diagnóstico, el control y el
tratamiento de esta enfer medad. Hoy sus terapéuticas deben estar guiadas por las
recomendaciones basadas en la evidencia, y mien tras el número de estudios crece
permanentemente, no siempre hay consonancia en la interpretación y la comprensión de los
datos que estos ofrecen.1
La cariología moderna brinda nuevos paradigmas sustentados en datos procedentes de la
investigación científica, pero ello no siempre se ha trasladado a la clínica, donde –a pesar de la
fuerte evidencia del fra caso de las estrategias tradicionales en el tratamiento de la caries
dental– un considerable segmento pro fesional mantiene prácticas que hoy se consideran
obsoletas. Son diversos los factores responsables de esta brecha, donde no están ajenas las
políticas na cionales de salud ni los sistemas de remuneración.
Con el objeto de esclarecer y acordar conceptos actualizados en cariología, la ICCC
(International Caries Consensus Cooperation) –constituida por ex pertos de doce países de
América del Norte y del Sur, Europa y Australasia– se ha reunido en grupos de tra bajo y
producido, desde 2013, documentos destina dos a la búsqueda de consenso entre las
comunidades científicas.25
Recientemente, sus publicaciones fueron inclui das en un libro bajo el título de Excavación de
las caries. Evolución en el tratamiento de las lesiones de caries cavitadas, con el propósito que
allí ex presan de que lleguen a estudiantes y graduados de todo el mundo y, así, participen,
junto con sus pa cientes, en la prevención de las restauraciones, de los tratamientos de
conducto y de las extracciones y, por ende, se prolongue una dentición sana a edades
avanzadas.6
El presente trabajo tiene como fin plantear y re visar los conceptos surgidos de esas
publicaciones.
La elaboración de un glosario es para estos au tores un punto esencial, pues cumple el objetivo
expresado de que “una comunicación exitosa entre investigadores, clínicos y educadores
necesita de un lenguaje consistente, sin términos ambiguos que con ducen a una confusión”.2
Se establecen definiciones sobre los siguientes conceptos: 1. caries dental; 2. proceso de
caries; 3. lesión de caries; 4. severidad de la lesión; 5. activi dad de la lesión; 6. evaluación del
riesgo; 7. diagnós tico (detección, evaluación); 8. manejo de la lesión; 9. abordaje de la lesión;
10. remoción de las lesiones y tratamientos.
Desarrollo
Caries dental
Tradicionalmente, la caries dental ha sido con siderada una enfermedad infecciosa, con
especies bacterianas específicas, bajo el término “hipótesis específica de placa”.6 En
consecuencia, para “curar la” era necesario remover todas las bacterias causan tes, razón por la
cual hubo períodos de gran desa rrollo de las terapias antibacterianas, incluyendo las vacunas.
De acuerdo con Black, era necesaria “la remoción de todas las bacterias cariogénicas del tejido
dental infectado y la subsiguiente colocación de una restau ración”. Este principio no es
compatible con la con cepción vigente de la caries dental: “enfermedad pro ducto de un
desequilibrio ecológico, causado por el aumento de la ingesta de carbohidratos fermentables
que lleva a un desbalance en la composición y la ac tividad en el biofilm y la pérdida mineral
causada por los ácidos bacterianos (producto del metabolismo de los carbohidratos)”.710
Proceso de caries
Es la secuencia dinámica de las interacciones diente/biofilm que pueden ocurrir en el tiempo,
so bre y dentro de una superficie dentaria.211 El proceso comprende un giro en el balance
entre factores pro tectores (que remineralizan) y factores destructivos (que desmineralizan) a
favor de la desmineralización de la estructura dentaria. Dicho proceso puede ser detenido en
cualquier momento.
Lesión de caries
También llamada “lesión cariosa”, es un cambio detectable en la estructura dentaria que
resulta de la interacción diente/biofilm. En otras palabras, es la manifestación clínica (signos)
del proceso de caries.
Severidad de la lesión
Es el estadio del progreso de la lesión según la pérdida mineral, desde la pérdida inicial a nivel
mo lecular hasta la destrucción tisular total. Lesiones ca vitadas y no cavitadas son, por
ejemplo, dos estadios específicos de la severidad de la lesión.
Actividad de la lesión
Se distinguen dos tipos: lesión de caries activa y lesión de caries detenida.23 En el caso de la
lesión de caries activa, en un período específico de tiempo hay pérdida de la trama mineral, es
decir, la lesión está progresando. Nyvad et al.12 y Ekstrand et al.13 sen taron las bases para la
organización de los criterios actuales: apariencia visual, sensación táctil y acumu lación de
placa.
En el estadio inicial, la superficie es amarillenta o blanquecina, opaca con pérdida del lustre, y
se siente áspera cuando un explorador de extremo redondo se desliza suavemente sobre ella.
La lesión se ubica en un sitio de estancamiento: entrada de surcos y fisu ras, cerca del margen
gingival, apicalmente al punto de contacto. Esta lesión puede estar cubierta de placa gruesa.
En el estadio avanzado, la dentina es blanda o co riácea a la presión de un instrumento.
El concepto de “caries activa” debería ser reem plazado por el de “lesión de caries activa”.
En la lesión de caries detenida, la pérdida de la trama mineral no avanza más. Es decir, se trata
de una “cicatriz” producida por la actividad pasada de la enfermedad.
En el estadio inicial, la superficie del esmalte es blancuzca, amarronada o negra, puede estar
brillo sa, y se siente dura y lisa cuando el extremo de un explorador romo se desliza sobre ella.
En las caras libres, la lesión se localiza a una distancia del margen gingival.
En el estadio avanzado, la dentina es brillante, dura a la presión.
Clasificación de las Caries según e lugar de asiento
Caries Oclusal
o Reblandecimiento en la base de la fisura.
o Opacidad circundante al hoyo o fisura con evidencia de socavado
desmineralización del esmalte
o Esmalte reblandecido adyacente al área que se esta explorando y que puede
ser removido.
o Evidencia radiográfica de caries.
Caries Proximal
o Son observables con visualización directa.
o Las radiografías por lo general duplican el numero de lesiones detectadas por
el examen clínico.
Caries de superficies libres
o Clínicamente no hay cavidad evidente pero la superficie se presenta mas
rugosa que el esmalte normal.
o La superficie de la lesión puede verse pigmentada.
Caries recurrente o secundaria
o Una de las mayores razones de su aparición son las re-restauraciones de las
piezas dentarias.
o Esta demostrado que este tipo de caries responde a dos caminos: 1) nueva
enfermedad y 2) fallas técnicas que incluyen tracturas en el margen o en las
cuspides adyacentes a la restauración y a las restauraciones defectuosas en
la cavidad bucal infectada.
o También se a considerado la calidad el material restaurador y la habilidad con
la que se ejecuta son igualmente importantes para prevenir fracasos.
Registro Dentario
Generalmente se utiliza la identificación de las piezas dentarias con dos dígitos.
El primer digito indica e cuadrante, y el segundo, la pieza dentaria en ese cuadrante.
Dígitos correspondientes al cuadrante en denticion permanente y primaria.
Permane Primar
nte ia
1 maxilar superior 5
derecho.
2 maxilar superior 6
izquierdo
3 maxilar inferior 7
derecho
maxilar inferior 8
izquierdo
Las piezas dentarias han recibido la numeración de ocho uno o de cinco a uno, según
se trate de dentición permanente o primaria.
Antes del examen se elimina la placa dental y el calculo y se secan con aire todas las
superficies del diente.
Generalmente, el examen empieza por el cuadrante 1, pieza dentaria 8 o ultima pieza
del cuadrante superior derecho.
Continua el análisis pieza por pieza hasta legar a la línea media.
Luego se examina el cuadrante 2 desde la pieza 2.1 a 2.8.
A continuación, se examina el cuadrante 3 a partir de la pieza dentaria 3.8 hasta la
3.1 y finaliza con el cuadrante 4 desde la pieza dentaria 4.1 hasta la 4.8 o ultima pieza
dentaria de ese cuadrante.
Los símbolos y colores utilizados para el registro suelen ser variables.
Evaluación del riesgo
El riesgo se define como la probabilidad de que un suceso perjudicial o indeseado pueda
ocurrir. A diferencia del diagnóstico clásico, el actual consenso indica que la caries dental debe
detectarse y monitorearse en sus estadios más tempranos, cuando una reversión no quirúrgica
es más factible. La necesidad de esta identificación temprana ha dado lugar a una importancia
creciente de la determinación del pa ciente en riesgo.
La evaluación del riesgo incluye un análisis de la probabilidad de un cambio en el número, el
tamaño o la actividad de las lesiones de caries. Su valor radica en la identificación de individuos
con un incremento del riesgo durante un período de tiempo específico.10
Los autores plantean que, en la literatura, desa fortunadamente no hay consenso acerca del
uso de términos como “factor de riesgo” e “indicador de riesgo”.
Tradicionalmente, el factor de riesgo es aquel que juega un rol esencial en la etiología de la
enferme dad, mientras que el indicador de riesgo está indirec tamente asociado a la
enfermedad. En otras palabras, los factores de riesgo son razones biológicas que han causado o
contribuido a la enfermedad o que con tribuirán a su manifestación futura. Por lo tanto, se ha
planteado que “factor de riesgo” debería referir exclusivamente para variables establecidas con
va lor predictivo en estudios prospectivos. Luego, los factores de riesgo responden a lo
biológico, ambien tal o de comportamiento confirmado por secuencia temporal, y el término
se emplea generalmente en estudios longitudinales; cuando un factor se halla presente,
aumenta directamente la probabilidad de la enfermedad, y su ausencia o remoción reduce la
probabilidad.
Una vez que la enfermedad aparece, la remoción del factor de riesgo puede no resultar en su
cura.
El indicador de riesgo es un factor de riesgo pu tativo o probable, establecido en estudios
transver sales, de mayor debilidad que los resultados de los estudios longitudinales.
Diagnóstico (detección, evaluación)
El proceso diagnóstico de caries involucra dos pasos: detección y evaluación. La detección de la
le sión implica un método objetivo para determinar si la caries está o no presente.
Tradicionalmente, se trata del reconocimiento (y registro) por medios ópticos o físicos de
cambios en el tejido (esmalte, dentina o cemento), causados consistentemente por el proceso
de caries. En otras palabras, comprende los hallazgos de signos (consecuencias) de la actividad
bacteriana.
La evaluación de la lesión es la caracterización o el monitoreo una vez que ha sido detectada,
es decir, la evaluación de los parámetros ópticos, físicos, quí micos o bioquímicos, tales como
color, tamaño o integridad superficial. El diagnóstico de la enfermedad de caries es la
sumatoria de todos sus signos y sínto mas para arribar a la identificación de su incidencia
pasada y presente.
Manejo de la lesión
En la actualidad, dentro del espectro terapéutico
que se extiende desde la eliminación total de la caries
hasta el extremo opuesto de dejar el tejido cariado
sin remoción en absoluto, es imprescindible aclarar
la terminología usada en la literatura para referirse a
la remoción de la caries y a cada técnica y procedimiento.23910
La primera distinción se establece entre los térmi nos “caries” (o “caries dental”) y “lesión de
caries”. La caries dental es el proceso patológico, la enferme dad, que no puede ser removida,
mientras que una lesión de caries es tejido cariado, y por ende puede ser eliminada.
Históricamente, el manejo (o tratamiento) de la caries fue usado de diferentes maneras, y a
menudo se refería a la restauración dentaria.
Los cariológos han acordado que en la actua lidad el término debería limitarse a las situaciones
que implican el control de la enfermedad a través de medios noinvasivos e invasivos, evitando
que una lesión se haga clínicamente manifiesta y que aquellas lesiones detectables
clínicamente no avancen. Esto incluye las acciones dirigidas a nivel paciente (con trol de placa,
enseñanza de cepillado, aplicación de fluoruros, asesoramiento dietético, técnicas de modi
ficación de conductas).
Luego, el término “manejo de la caries” refiere al control de la enfermedad como proceso
patológico (cuando no puede ser removida, pues solo el tejido cariado puede serlo).
Por otro lado, el manejo de la lesión de caries comprende todos los procedimientos que
implican la detención de su progreso, desde la no remoción de la caries o la remoción parcial
hasta su remoción total. Y, finalmente, controla los síntomas de la enferme dad a nivel diente.
Abordaje de la lesión
Los cariólogos consideran que un punto de espe cialísima atención, por su grado de dificultad,
radica en establecer una correlación entre los signos clínicos de la lesión de caries y la
condición histológica de la dentina. A través de investigaciones histopatológicas,
microbiológicas y ultraestructurales, diferentes pará metros –como el aspecto visual del tejido
cariado, la invasión bacteriana, el grado de desmineralización,
la consistencia de la dentina– han sido revisados con el objetivo de relacionarlos de manera
directa con lo que está sucediendo histológicamente.
En este sentido, los trabajos de Ogawa et al. per mitieron confeccionar el diagrama de
representación de la lesión de caries, hasta ahora vigente (figura 1).
Las zonas de la dentina cariada corresponden a las dentinas: necrótica, contaminada o
infectada, des mineralizada, translúcida o esclerótica, sana, tercia ria (figura 2).
De acuerdo al ICCC, la información obtenida táctilmente de la dureza de la dentina es la mejor
manera de determinar el grado de compromiso tisular, y asíestablecer diferentes estadios o
zonas de la dentina:blanda, coriácea, firme, dura. De estas cuatro zonas, solo tres son
consideradas detectables clínicamen te.23610
a) La capa externa, de dentina clínicamente blan da, es necrótica, con biofilm microbiano
adherido y zona contaminada con bacterias acidúricas anaero bias facultativas.15 Esta zona
debe ser eliminada.
b) La capa siguiente es la zona desmineraliza da, que se correlaciona clínicamente con la
dentina coriácea y se caracteriza por pocos microorganis mos por miligramo, escasos
nutrientes y atmósfera estrictamente anaerobia, condiciones desfavorables para la
multiplicación y el metabolismo microbia no. Existe consenso sobre que en lesiones profundas
que se extienden radiográficamente mas allá del ter cio interno del espesor de la dentina debe
realizarse una incompleta remoción del tejido para proteger la pulpa, evitando la eliminación
de la dentina coriácea contaminada. Los cariólogos recomiendan no utili zar el término
“infectada”, sino decir “contaminada”, pues “el término infectada lleva a la idea de la caries
dental como enfermedad contagiosa transmisible de una persona a otra”.36
c) La zona profunda, de dentina traslúcida, se ca racteriza por la desmineralización, ya que en
especial penetran ácidos. Aquí los cristales de la apatita apa rentemente disueltos y
recristalizados en una forma romboide definida como whitlockita son menos re sistentes al
corte y a los ácidos.15
Estas zonas de la dentina poseen diferente dure za y ofrecen, como se señaló, cuatro tipos de
pre sentación clínica: i) dentina blanda, que se deforma cuando un instrumento duro la
presiona y puede ser levantada fácilmente (con un excavador o cucharita afilada), con poca
fuerza; ii) dentina coriácea, que, aunque no se deforma cuando es presionada con un
instrumento, puede ser levantada sin requerir de mucha fuerza; iii) dentina firme, físicamente
resistente a la excavación manual, por lo que es nece sario ejercer cierta presión con el
instrumento para poder levantarla; iv) dentina dura, a la que solo un borde cortante agudo o
una fresa pueden levantarla. En estos casos, cuando se pasa una sonda recta o un explorador
se puede percibir un sonido chirriante o “grito dentinario”.
Remoción de las lesiones de caries y tratamientos
Hace ciento cincuenta años, se consideraba gold standard la completa eliminación del tejido
cariado, con el agregado de la “extensión preventiva” para asegurar que los márgenes de la
restauración fueran llevados a las áreas del diente menos vulnerables a la caries dental.
Los cariólogos sostienen que, en función de la profundidad, es preciso considerar dos aspectos:
en lesiones profundas (más de un tercio interno de la dentina), debe ser priorizada la
preservación de la salud pulpar, mientras que en lesiones superficiales o moderadas, la
longevidad de la restauración es de mayor importancia.
Los tratamientos considerados fueron: I) Remo ción noselectiva del tejido cariado; II) Remoción
selectiva del tejido cariado: a) hasta dentina blanda, b) hasta dentina coriácea, c) hasta dentina
firme; III) No remoción del tejido dentinario cariado; IV) Remoción en dos pasos (stept-wise
removal); V) Tra tamiento restaurador atraumático (ART).
I) Remoción no selectiva del tejido cariado.
También llamada “remoción completa”, implica la remoción de toda la dentina cariada hasta la
dentina dura o normal (donde se produce el “grito dentina rio”). Este tratamiento hoy se
considera innecesario e injustificado, y en caries profundas conduce inva riablemente a la
exposición pulpar.
II) Remoción selectiva del tejido cariado.24 A fin de utilizar una terminología más precisa, los
autores han reemplazado los términos “remoción parcial” o “remoción incompleta” del tejido
cariado por el de “remoción selectiva”, que implica diferen tes criterios de excavación según el
tipo de dureza de la dentina. Los principios generales para su realiza ción dictan que: a) el
perímetro de la cavidad debe estar rodeado por esmalte sano para permitir el sella do
hermético, es decir, la dentina periférica debe ser dura con características táctiles similares a la
denti na sana; b) sobre la pared pulpar de la cavidad debe dejarse tejido carioso firme, con una
eliminación suficiente como para permitir un volumen aceptable de material de restauración;
c) en las lesiones más profundas, que se extienden radiográficamente hasta el tercio interno de
la dentina, la remoción selectiva solo llegará hasta la dentina coriácea o blanda, para no
exponer ni irritar la pulpa (que no presente sínto mas clínicos de inflamación irreversible). Para
la re moción del piso, utiliza manualmente un excavador o cucharita afilada.
Cuando se proponen tratamientos que abogan por la eliminación selectiva del tejido cariado,
los cariólogos consideran que uno de los aspectos más cuestionados –y, por ende,
especialmente estudia dos– ha sido la participación de los microorganis mos en el desarrollo de
la caries dental. En este sentido, tres puntos son examinados: 1) A medida que la lesión avanza
en profundidad, la invasión bacteriana disminuye marcadamente. Sin embargo se reconoce
que, “una vez que los microorganismos invaden los tejidos, su eliminación completa no es
posible, siempre existirá la posibilidad de que la preparación cavitaria mantenga alguna dentina
con taminada”.8 2) Por otro lado, se ha demostrado que aun cuando toda la dentina
reblandecida haya sido eliminada, pueden permanecer microorganismos, e incluso mantenerse
viables debajo de restauraciones, sin causar ningún efecto deletéreo aparente. En la ac
tualidad, no hay evidencia de que las bacterias remanentes o sus metabolitos tengan un efecto
perjudicial sobre la pulpa a nivel subclínico.1720 3) En investi gaciones microbiológicas y
clínicas, se ha verifica do una franca disminución del número de bacterias y la detención del
proceso de caries cuando se deja un remanente bacteriano debajo de una restauración sellada
herméticamente, que las priva de nutrientes, inactivándolas.
III) No remoción del tejido dentinario caria- do. Comprende tres estrategias: uso de resinas y
io nómeros; técnica de Hall; control de la cavidad no restaurada.
Uso de resinas y ionómeros. Estudiados desde la década de los setenta, los selladores de fosas
y fisuras (resinas y ionómeros de alta viscosidad) pueden co locarse sobre lesiones de caries de
esmalte y dentina; pero debido a sus limitadas propiedades mecánicas para soportar las
fuerzas masticatorias, es posible que fracasen cuando hay una considerable cantidad de
dentina reblandecida debajo del esmalte debilita do. Para la aplicación de esta técnica, la lesión
debe estar radiográficamente confinada al tercio externo de la dentina Técnica de Hall. Se trata
de un procedimiento es pecífico para dientes primarios. Se realiza sin remo ción del tejido
cariado, con la colocación de una co rona de acero sobre el diente para sellar la lesión. Sus
autores la indican especialmente en lesiones de caries proximales y señalan “que la corona
sella eficazmen te la lesión de caries dentinaria y lentifica o previene su progreso hacia la pulpa
dental, permitiendo que el diente primario exfolie sin dolor o infección”.233
Control de la cavidad no restaurada. Consiste en no restaurar con un material, sino controlar y
evitar el progreso de la lesión generando una cavidad que pue da ser higienizada por el
paciente con cepillo y pasta fluorada o con la colocación de un barniz. Para ello, muchas veces
es necesario alterar la forma de la cavi dad abriendo los márgenes cavitarios para facilitar su
limpieza. Este método, que tiene especial aplicación en dientes primarios, puede realizarse
también en la dentición permanente para el tratamiento de lesiones cariosas radiculares.3436
IV) Remoción en dos pasos (stepwise remo- val).39 A partir de trabajos de Sowden en 1953 y
de Massler en 1955 y 1967, se desarrolló una técnica denominada “protección pulpar
indirecta”, que con una nueva mirada hoy constituye la denominada “remoción selectiva en
dos pasos” (stepwise-exca- vation).3738 El primer paso corresponde la remoción selectiva
hasta dentina blanda, y se completa con una restauración provisional hermética que
permanecerá un período no menor a los 12 meses. El segundo paso es la remoción selectiva
hasta dentina firme, después de 6 a 12 meses, y la colocación de la restauración definitiva. Los
fundamentos biológicos de este abor daje son: a) evitar la exposición pulpar, pues su expo
sición en tejido cariado compromete la capacidad de reparación del complejo dentinopulpar;
b) controlar la actividad del medio, pues si la cavidad es abierta y el biofilm removido, hay una
oportunidad para la remineralización. La descripción que Bjorndal rea liza sobre los cambios
que produce la remoción del biofilm en una cavidad de caries abierta, al cabo de 2 semanas, ha
sido corroborada en numerosos trabajos (una dentina más dura, más oscura y menos húme
da), y demuestra que el control y la eliminación del biofilm es un factor determinante para la
detención de una lesión activa de caries.39 Esta técnica está es pecialmente destinada a caries
profundas en dientes primarios y permanentes, con pulpas inflamadas re versiblemente, y se
contraindica cuando el compro miso pulpar es irreversible.
V) Tratamiento restaurador atraumático (ART).40 Esta técnica específica, desarrollada por el Dr.
Frencken para el tratamiento de la caries dental, se basa en dos pilares: selladores para
prevenir las lesiones de caries en fosas y fisuras, y restauraciones para las lesiones dentinarias
cavitadas. Utiliza solo instrumentos ma nuales para la apertura y el ensanche de la cavidad y la
remoción del tejido cariado. Con esta técnica, la cantidad de tejido cariado removido depende
fun damentalmente de la profundidad de la lesión. En cavidades de baja y mediana
profundidad, el tejido cariado es eliminado hasta la dentina firme. En ca vidades profundas,
que alcanzan el tercio interno de la dentina en las radiografías, donde no hay signos de
exposición pulpar o historia de dolor espontáneo, puede dejarse dentina blanda en el piso
pulpar. Lue go, la decisión de realizar una remoción selectiva hasta dentina firme o dentina
blanda se relaciona con la profundidad y la posibilidad de una exposi ción pulpar. La cavidad es
restaurada y las fosas y las fisuras son selladas con un material adhesivo, un ionómero de vidrio
de alta viscosidad. Esta técnica está especialmente dirigida al tratamiento de lesio nes de caries
en una superficie en dientes primarios y permanentes, y en lesiones de dos o más superficies
en dientes primarios.
